[ppt]tumor traktus urogenital - fk uwks 2012 c | … · web viewtumor traktus urogenital i. tumor...
TRANSCRIPT
1
TUMOR TRAKTUS UROGENITAL
I. Tumor GinjalA. Tumor GrawitzB. Tumor Wilms
II. Tumor UrotelIII.Tumor TestisIV. Karsinoma ProstatV. Karsinoma Penis
2
I. TUMOR GINJAL
A. BENIGNA:1. Adenoma2. Oncocytoma3. Angiomyolipoma4. Leiomyoma5. Hemangioma
B. MALIGNA1. Adeno Karsinoma: R.C.C.
“GRAWITZ Tumor”2. NEPHRO BLASTOMA: Tumor WILMS
B1. ADENO KARSINOMA GINJAL=Renal Cell Carcinoma (R.C.C)= Grawitz Tumor= Hypernephroma
3
EPIDEMIOLOGI
- USA: 1999 ditemukan ± 30.000 kasus baru
- Kematian ± 11.900 penderita- 3% dari cancer penderita dewasa- 85% tumor ganas ginjal- Usia: terbanyak 50-60 tahun- Sex: / = 2/1
ETIOLOGI- Unknown (tidak diketahui)- Hipotesa:
# Aberasi kromosom gangguan pada tumor suppresor
genes# Pengaruh lingkungan & pekerjaan (environment & Occupational) - Smoker resiko RCC 2x > - Pabrik asbes insiden RCC - Pabrik “tan” insiden RCC
4
• ETIOLOGI (CON’T)Herediter /familiair
Penyakit von Hippel – Lindau
Mutasi genetik RRC
• PATOLOGIDengan pemeriksaan E.M. & I.H.K RCC berasal dari epitel tubulus proksimal di daerah Cortex ginjal, makin > bulging tampak pada pemeriksaan rontgen.
Jenis Histologik:- Clear cell- Granular cell- Sarcomatoid
5
PATOGENESIS
Tubulus proksimal tumor > INVASI langsung ke sekitar
# Menembus capsul ginjal# Menembus PCS Hematuria# Vena Renalis METASTASE jauh
ke:- Paru (paling sering)- Liver, tulang, adrenal, ginjal kontralateral, dll# Penyebaran Limfogen:- ke Lnn para aortal
6
• STADIUMTujuan membagi dalam stadium:- Memilih cara terapi- Mengevaluasi hasil terapi- Menentukan prognosa
Stadium ditentukan berdasarkan hasil dari :
- Anamnesa- Pemeriksaan fisik- Pemeriksaan laboratorium- Pemeriksaan rontgen : X-thorax, IVP, CT Scan, Radio Nukler
7
STADIUM MENURUT ROBSON (1969)
Stadium I: T terbatas di ginjal N (-), trombus vena (-)
Stadium II: Menembus fat perirenal, belum mengenai fascia
GEROTAStadium IIIA: Vena renalis (+)
INF V cava (+)Stadium IIIB: N (+)Stadium IIIC: Vena & Lnn (+)Stadium IVA: Organ sekitar (+)
Colon, pankreas dll (+)
Stadium IVB: Metastase jauh (+)
8
Gambar Stadium Menurut Robson
9
Stadium Menurut TNMClassification Definition
TX Primary tumor cannot be assessedT0 No Evidence of primary tumorT1 Tumor 7.0 cm limited to the kidneyT2 Tumor more than 7.0 limited to the
kidneyT3 Tumor extends into major veins or
invades adrenal gland or perinephric tissues but not beyond Gerota’s fascia
T3a Tumor invades adrenal gland or perinephric tissues but not beyond Gerota’s fascia
T3b Tumor grossly extends into renal ven=in(s) or vena cava
T3c Tumor grossly extends into vena cava above diaphragm
T4 Tumor invades beyond Gerota’s fascia
N-Reginal Lymph NodesNX Regional lymphodes cannot be
assessedN0 No regional lymph node metastasisN1 Metastasis in a single regional
lymph node 2 cm or lessN2 Metastasis in more than a single
regional lymph nodeM-Distant MetastasesMX Distant metastasis cannot be
assessedMO No distant metastasisM1 Distant metastasis
10
MANIFESTASI KLINIS
# TRIAS TUMOR GINJAL- Gros hematuria 60%- Nyeri pinggang 40% (+) hanya pada 10-15%- Tumor abdomen penderita
Stadium sudah lanjut
# Pada 30% penderita manifestasi klinis sebagai akibat dari adanya M:- sesak- batuk M paru- nyeri kepala- nyeri tulang
# Diketemukan secara kebetulan:- saat USG- saat CT Scan untuk tujuan lain stadium lebih dini
11
SINDROMA PARA NEOPLASTIK (3-10%)
- Eritrosit- Hiperkalsiema- Hipertensi- Liver disfunction
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Hb , LED , ERY , Ca- Hematuria- Tumor maker: tdk ada yg spesifik
12
PEMERIKSAAN X-RAY
X-Thorax: ada Mcoin lessionBOF: kontur ginjal > / kesuramanIVP: AKURASI dalam mendiagnosis:75%
Tanda tumor intrarenal:- sumbu ginjal arahnya tetap- distorsi PCS
USG: Keuntungan:- noninvasive- inexpensive (relatif)- membedakan kistik & padat
Abd. CT Scan: - lebih sensitif dibanding USG/IVP dlm menDx RCC - penting utk menentukan kriteria T invasi ke sekitar dan operabilitas
Angiografi Renalis:- neovaskuler- AV Shunt Tanda malignansi
13
Gambar pemeriksaan X-ray
14
MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) CT Scan- Lebih baik untuk menilai ekstensi
tumor ke vaskular- Tidak memerlukan kontras
BIOPSI- tdk dibenarkan
menyebarkan sel tumor- dapat dikerjakan bila tumor in
operable dan hasil PA merupakan syarat mutlak untuk dapat diberikan terapi, misal: radiasi
INSTRUMENTASI# Sistoskopi saat terjadi hematuria
menentukan asal darah
15
PENANGANAN- Treatment of choice: Radikal
NephrektomiYang dibuang:* ginjal* Lnn hilus/ para aortal* Adrenal* Peri renal fat & ureter sampai vena
lliaca
Specimen PA
PATHOLOGIC SURGICAL
STAGING
16
Cara Terapi Lain tdk ada yang efisien- Radiasi hanya paliatif- Chemo resisten- Immuno terapi ? interferon 2a ?
PROGNOSIS: 5y.s.r.T188-100% 5y.s.r.T2-T3a 60%T3b 15-20%
17
TUMOR WILMS
18
Tumor ganas ginjal yang berasal dari sisa jaringan embrional
Sinonim :NephroblastomaEmbrioma GinjalAdenosarkoma GinjalKarsinosarkoma GinjalTumor ganas campuran ginjal
BATASAN :
19
SEJARAH TUMOR WILMS
1899 : - Penyakit ini di tulis secara lebih lengkap oleh
MAX WILMS.- Pragnosa jelek hampir selalu fatal.
1938 : - LADD menganjurkan pembedahan → 25% dapat
disembuhkan.1950 : Gross dan Neuhauser : Tumor ini
RadiosensitifOperasi + Radiasi → 47,3% sembuh.
1956 : Faber : Tumor sensitif terhadap Actinomycin D.
Operasi + Radiasi + Khemoterapi → 80 – 90% sembuh
1969 : Di Amerika dibentuk : National Wilms Tumor Study
(NWTS) group.
20
EPIDEMIOLOGI : Amerika :
- Insiden TW : 7,8/1 juta populasi usia 1-14 tahun.
- Setiap tahun terdapat 500 penderita baru
- 77% usia penderita ≤ 5 th- 90% usia penderita ≤ 7 th- Penderita ♂∽♀- Faktor Ras ⊝- Faktor lingkungan ⊝
RS. Dr. Sutomo:- 4 tahun 20 penderita- usia < 5 th : 17 penderita- ♂ : ♀ = 13 : 7- Kanan 14 ; Kiri 6
21
GAMBARAN HISTOLOGI :
1978 : Beckwith dan Palmer, membagi histologik TW menjadi :
I. Favourable → prognosa lebih baikII. Unfavourable → prognosa lebih
jelek A. Anaplastik : - Inti besar, sp 3 x N. - Hiperkromatik
- Mitosis ↗B. Rhabduid : - Sel besar, uniform - Inti besar
- Nukleoli prominenC. Sarkomatoid: - Sitoplasma sedikit
dan jernih
22
KELUHAN UTAMA :
Terdapat/ teraba masa padat di perut (80%) Nyeri perut (30%) → biasanya karena perdarahan intra tumor Mual dan muntah (20%) Dapat dibawa ke dokter karena menderita akut abdomen karena tumor ruptur. Pada 50% penderita disertai hipertensi Pada 12% penderita telah terdapat M.
23
Kelainan lain yang dapat menyertai Tumor WILMS : Aniridia Hemihipertrofi Anomali Genital :
- Kriptorkhismus- Hipospadia- Varicocele
Anomali Tr. Urinarius :- Duplikasi- Ginjal Tapal Kuda- Ginjal Ektopik
Frekwensi kelainan tersebut : 15%
24
PEMERIKSAAN RADIOALOGI :
USG : - Membedakan kistik atau solid - Melihat ginjal kontralateral
IVP : Foto polos : ukur bayangan massa/suram → lewat garis tengah ?
Foto kontras :- Detorsi/pendesakan PCS. - Delatasi kaliks.
- Dapat non visualized(7-30%) - Perhatikan ginjal
kontralateral.CT Scan abdomen (dengan kontras) : - Lebih preferable daripada IVP - Dapat untuk melihat hubungan dengan adjacent structure → operabilitasMRI : Mungkin lebih baik karena soft tissue tumor.X-thoraks → M ?
25
STADIUM TUMOR WILMS :( menurut NWTS tahun :……….)
Stadium BatasanI Tumor terbatas dalam ginjal,
dapat dieksisi in toto tanpa spillage/robekan kapsul.
II Tumor telah menembus kapsul ginjal tetapi dapat dieksisi semua atau ada spillage tetapi hanya di dalam fossa renalis.
III Ada sisa tumor (non hematogenik) terbatas dalam rongga perut.
IV Terdapat metastase hematogen, misalnya :di otak, di paru atau ekstra abdominal.
V Tumor bilateral.
26
TERAPI TUMOR WILMS :
Penanganan multimodal : operasi, kemoterapi dan radiasiPada stadium dini : kesembuhan dapat 100%
1. Pembedahan : Nephrektomi transperitoneal Bila N ⊕ → Remove Bila tumor besar atau
operabilitasnya meragukan → kemoterapi preoperatif → me
↓ spillage intraoperatif
27
TERAPI TUMOR WILMS 2. Kemoterapi : Obligatory untuk semua
kasus Untuk stadium I &II diberi :
- Vincristine & Actinomycin D
Untuk stadium III, IV, V, ditambah - Doxorubicin
- Siklophosfamide- Etoposide atau carboplatin
3. Radioterapi Indikasi : 1. Favourable histology; stadium III, IV,V,2. Unfavourable histology, stadium II,III,IV,V.
PROGNOSA : Stadium dini (I&II) dengan terapi multimodal → 100% sembuh.
28
TUMOR UROTEL
UROTEL: Epitel / mukosa yang melapisi permukaan mulai kaliks renalis sampai dengan urethra bagian proksimal termasuk BULI-BULI
JENIS EPITEL: TRANSISIONAL (TRANSISIONAL CELL)
29
TUMOR BULI-BULI
• TUMOR BULI-BULI merupakan tumor urotel yang paling banyak dijumpai ?
• Penderita Pria 3X Wanita
• Tumor bersifat:# Multifocal# Sering Residif# Progresiv
30
JENIS TUMOR UROTEL:
1. Transitional Cell Carsinoma (TCC)2. Squamous Cell Carsinoma3. Adenocarcinoma
TCC paling banyak 90%
31
RISK FAKTOR
1. Merokok2. Terpapar bahan karsinogen
misal: zat pewarna: ANILINE3. Infeksi / inflamasi kronis:
misal: *Batu buli-buli besar Squamous Cell
Carsinoma*SCHISTOSOMIASIS
4. Analgetik abuse Phenacetin
32
GEJALA KLINIS
• HEMATURIA: dialami oleh 85-90%• SIFAT HEMATURIA:
- GROSS- PAINLESS- INTERMITTEN
• Kadang-kadang disertai:- FREKWENSI- URGENSI (sering pada karsinoma INSITU)- DISURIA- RETENSIO BEKUAN DARAH
33
PEMERIKSAAN FISIK
*DINI : Tidak ada kelainan
*LANJUTAN : - Massa di perut bawah- Kaki bengkak- Hepatomegali- Nodule Supra Klavikular
34
PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
• MUTLAK HARUS DIKERJAKAN• KAPAN ? :
# ELEKTIF : - setelah ada hasil IVP - setelah ada hasil Lab. : * Sitologi * Marker Test - dilanjutkan Reseksi T # EMERGENCY : Bila terjadi Retentio
BEKUAN DARAH
EVAKUASI BEKUAN
SISTOSKOPI
KOAGULASIBIOPSI / RESEKSI
35
LABORATORIUM
• Urine:- Hematuria (+)- Sitologi : sel ganas (+)- Imunologi : BTA test
NMP 22 test
MARKER SENSIT
(%)
SPECIFITY
(%)
PPV NPV
BTA 28-65 73-96 33-80 52-94NMP 22 48-
10061-85 29-58 66-100
36
PEMERIKSAAN RONTGEN:
• IVP: - Harus dikerjakan, bila syarat-syarat terpenuhi- Harus dinilai dengan teliti T bersifat multifocal- T tampak sebagai FILLING DEFECT atau OCCUPYING LESSION
• X – THORAX: Untuk persiapan operasi & melihat M di paru
• ABD. CT-SCAN: hanya kadang-kadang diperlukan, untuk:- melihat invasi ke jaringan sekitar secara lebih akurat- menilai N
37
STADIUM TUMOR BULI-BULI:
38
STADIUM TUMOR BULI-BULI:
N: NODULE M: METASTASE JAUH
No. : Lnn regional Mo : Tidak ada Tidak membesar
N1 : Lnn membesar, M1 (+): M (+) single
N2 : Lnn membesar - Paru Multiple / bilateral
- HeparN3 : Lnn yuxta regional
membesar - Otak
39
STADIUM TUMOR BULI-BULI:
B. SISTEM JEWETT & STRONG (1946)
A : Hanya mengenai mukosaB : Susah invasi ke otot detrusorC : Sudah menembus ke
perivesikalD : Sudah terdapat M
STADIUM A dan B : M (+) pada 0 – 13 % kasus
STADIUM C : M (+) pada 87% kasus
40
TERAPI TUMOR BULI-BULI:
I. Tumor Superficial: Tis, Ta, T1
TUR BULI
INSTALASI CHEMOINTRAVESIKAL
BCG MITOMYCIN C THIOTEPADOXORUBICIN
11-27% Recuren VS70% Recuren(tanpa BCG)
41
TERAPI TUMOR BULI:II. Tumor Dalam (Loccally advance) (T2 – T4)
Radikal Sistektomi * Chemoterapi & Radiasi
• Pre op Chemo• Pre dan post op Chemo * kp post
radiasi Chemo R/
42
III. N+ , M(+) (Metastase Regional / Jauh)
CHEMO R/ diikuti: SALVAGE
SURGERY
Atau
RADIASI
43
TERAPI TUMOR BULI:
• SISTEKTOMI PARTIAL
Indikasi: T1 – T3, SOLITAIR, terletak di FUNDUS BULI atau di POSTERIOR BULI
44
• RADIASI
- DOSIS: 5.000-7.000 CGY (RAD)- WAKTU: 5-8 MINGGU
(±200 CGY/HARI)- E.S : 15% - BLADDER & BOWEL
HABIT terganggu- HASIL: T2 – T3 5 Y.S.R: 18-41%- LOKAL RECUREN: 33-68%
45
• CHEMO TERAPI SISTEMIK:
INDIKASI: Tumor buli dalam / lanjut
KOMBINASI yang sering diberikan:MVAC: Methotrexate, Vinblastine, Adriamysine/Doxorubicin,
Cisplatin
CMC: Cisplatin, Methotrexate, Venblastine
CISCA: Cisplatin, Cyclophosphamid, Adriamycin/Doxorubicin
46
Terima Kasih