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UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE FONOAUDIOLOGIA

POTENCIAL EVOCADO MIOGÉNICO VESTIBULAR EN POBLACIÓN INFANTIL

OTOLÓGICAMENTE SANA.

INTEGRANTES: Tamara Allende V.

Camila Cáceres M.

Daniela González Q.

Alejandra Godoy Z.

Pía Suazo C.

TUTOR PRINCIPAL: Flgo. Juan Leyton Meléndez

TUTORES ASOCIADOS: Metodóloga Ilse López Bravo

Santiago – Chile, 2007.

AGRADECIMIENTOS

Después de un arduo año de trabajo, al fin tenemos en nuestras manos el fruto

de tanto esfuerzo: nuestro seminario de investigación. Sin duda que este proceso no se

podría haber llevado a cabo sin la ayuda de mucha gente que estuvo a nuestro

alrededor apoyándonos en todo momento.

Es por esta razón que agradecemos, en primer lugar, a nuestro tutor Juan

Leyton, por la confianza depositada en nosotras y por darnos la posibilidad de conocer

un campo nuevo en nuestro país, permitiéndonos ser pioneras en la investigación de

este tema. Además agradecer profundamente a la facultad de Medicina de la

Universidad de Valparaíso campus San Felipe, por prestarnos lo equipos necesarios

para la realización de este proyecto, y en especial a la Cristi, por su eterna buena

disposición y por hacernos sentir como en nuestra propia casa.

Un agradecimiento muy especial a nuestras familias y personas más cercanas

(novios, amigos, etc) por su apoyo incondicional durante todo nuestro proceso de

formación profesional y por estar siempre ahí, cuando más les hemos necesitado.

Agradecimientos a nuestra escuela, que nos brindó la formación necesaria para

enfrentarnos a este proceso, fomentando la confianza en nosotras mismas, lo que nos

permitió un acercamiento a lo que será nuestro futuro quehacer profesional.

Muchas gracias al Liceo mixto de San Felipe por confiar en nosotras, al Director

Don Mario Ángel Rodríguez y a la Srta. Julia Ibaceta, por su buena disposición, por

recibirnos, estar dispuestos a participar de esta investigación y a conversar siempre, a

pesar de todos los problemas de comunicación y de la distancia geográfica.

Y por último, y no por eso menos importante, agradecer a todos los alumnos del

liceo mixto de San Felipe, que dejaron sus clases por una mañana para permitirnos

evaluarlos, por hacernos compañía, por permitirnos conocerlos, y por que a pesar de

todo, se portaron un 7 con nosotras.

¡¡¡Muchas gracias a todos!!!

RESUMEN

El sistema vestibular está formado por receptores y vías nerviosas, que

informan al sistema nervioso central para mantener el equilibrio postural. Para

evaluarlo, se realizan distintas pruebas entre las que se encuentra el estudio del

Potencial Evocado Miogénico Vestibular (VEMP). El VEMP se obtiene mediante el

reflejo vestíbulocervical en donde la estimulación auditiva entregada al paciente genera

actividad contráctil en músculos del cuello cuando están tensos.

Actualmente no existen datos ni estudios comparativos acerca de lo que se

podría considerar como resultados normales en la población infantil de nuestro país,

por lo que el propósito de esta investigación es encontrar una aproximación a los

valores normales de este potencial.

Para lograrlo, se midió el VEMP en sujetos otológicamente sanos. Participaron

de este estudio 60 niños de entre 6 y 11 años pertenecientes a la ciudad de San

Felipe. Para asegurar la indemnidad otológica se aplicó una anamnesis, audiometría

tonal, impedanciometría y exploración vestibular. Se evaluó el VEMP siguiendo la

metodología descrita en la literatura internacional y se analizaron las curvas obtenidas,

dando énfasis a las latencias y amplitud del complejo p13- n23, que indican

indemnidad del nervio vestibular inferior.

Los resultados arrojan gran variabilidad intersujetos y al analizar cada una de

las variables en forma separada. Se observó que el VEMP no esta presente en toda la

población infantil otológicamente sana, y de los potenciales presentes, la mayoría se

presenta unilateralmente. Se plantea la posibilidad que la edad y la intensidad del

estímulo sean factores que influyen directamente en los valores del VEMP, sin

embargo, los resultados indican que antes de los 11 años de edad, el rendimiento es

muy variable entre sujetos y para cada componentes del potencial.

En conclusión, el VEMP es una prueba confiable y eficaz, para realizar el

diagnóstico diferencial en enfermedades del sistema vestibular, pero debe ser aplicada

después de los 11 años de edad.

ABSTRACT

The vestibular system consists of a series of receptors and nervous pathways,

which provide the central nervous system information to maintain balance postural.

Evaluation of its function is made through test between that is the study of Vestibular

Evoked Miogenic Potencial (VEMP). VEMP result from vestibular cervical reflex where

auditive input given to the patient generates contraction activities of neck muscles when

these are tense.

There’s no actual data, nor did studies comparatives, accounting for normal

parameters on this tests apply to children population in ours country. That’s why the

purpose of this study is to determine approximate normal values for this test in that

group.

To do so we measured VEMP in othologically healthy subjects VEMP and wave

patterns. We tested 60 children, ages between 6 and 11 years old, living in the city of

San Felipe. To asset othologic health, clinical history, tonal audiometric test,

impedanciometry y vestibular exploration was applied. VEMP testing followed protocols

described on international publications, then wave patterns were analyzed, giving

attention to complex p13-n23 latency and amplitude, which establish indemnity of the

inferior vestibular nerve.

Results showed great differences between subjects and when analyzing each

one of the variables in separated form. VEMP was not present in all otological healthy

children population and, where potential present, it was mostly unilateral. We suggest

that VEMP values were directly influenced by age and stimuli level, moreover, result

showed that before 11 years old, performance is very variable between subjects and

studied wave variables.

In conclusion, VEMP is a reliable and effective test to asses differential

diagnoses in vestibular system diseases, but to be so it must be applied in 11 years or

older subjects.

TABLA DE CONTENIDOS

INTRODUCCIÓN pág.1

MARCO TEÓRICO pág.4

OBJETIVOS.

• Generales pág 19

• Específicos pág. 19

HIPÓTESIS pág 20

MATERIALES Y MÉTODO

• Tipo de Estudio pág. 21

• Variables pág. 21

• Población y Grupo en estudio pág. 22

• Formas de selección de los participantes pág. 22

• Procedimientos de obtención de datos pág. 26

RESULTADOS pág. 28

DISCUSIÓN pág. 36

CONCLUSIONES pág. 41

BIBLIOGRAFÍA pág. 43

ANEXOS

• Nº 1 Consentimiento informado pág. 46

• Nº 2 Protocolo de Anamnesis pág. 49

• Nº 3 Protocolo de Evaluación Audiológica pág. 52

• N° 4 Protocolo de evaluación Timpanométrica pág. 54

• Nº 5 Protocolo de Evaluación Vestibular pág. 56

• Nº 6 Protocolo de Evaluación Musculatura Cervical pág. 58

• Nº 7 Protocolo de Registro del VEMP pág. 70

• Nº 8 Tablas de frecuencias para los distintos componentes del VEMP pág. 62

• N° 9 Guía para la obtención del VEMP pág. 64

POTENCIAL EVOCADO MIOGÉNICO VESTIBULAR EN POBLACIÓN INFANTIL OTOLÓGICAMENTE SANA

INTRODUCCIÓN

El ser humano efectúa su aprendizaje en base a la interacción que realiza con

el medio y su entorno, a través de los sentidos. En este contexto, el sistema vestibular

actúa como receptor de los estímulos del medio, permitiendo al hombre posicionarse

en relación al medio ambiente, entregando la estabilidad necesaria para estar

orientado en tiempo y, por sobre todo, en espacio. Por lo anterior debemos establecer

que el sistema vestibular corresponde a un sentido más del ser humano, denominado

el sentido del equilibrio (1).

El sistema vestibular está conformado por un complejo mecanismo de

receptores y vías nerviosas que, actuando en conjunto, entregan constantemente la

información requerida por nuestro sistema nervioso central para conocer la posición en

la cual nos encontramos, mantenernos de pie, o adoptar diversas posiciones de

manera voluntaria.

Para cumplir con esta función, el sistema vestibular no actúa como un sistema

aislado, si no más bien, se encuentra en constante comunicación, principalmente con

otros dos sistemas: el sistema óculo-motor y el sistema propioceptivo (13). Actuando

en conjunto y de manera armónica estos tres sistemas, el ser humano logra la

estabilidad necesaria, la cual le permite desempeñarse de forma eficiente en las

actividades comunes de la vida diaria. Del párrafo anterior se desprende la importancia

que tiene la indemnidad de estos tres sistemas y en especial del sistema vestibular, el

que puede verse afectado por distintas enfermedades o síndromes vestibulares, los

cuales tienen un gran impacto en la calidad de vida de las personas afectadas en todos

sus niveles: nivel social, laboral y psicológico.

Por lo antes descrito es que se vuelve una necesidad conocer el estado del

sistema vestibular para el diagnóstico eficaz y oportuno de cualquier disfunción que lo

este afectando.

1


Para comenzar con la evaluación del sistema vestibular se debe realizar una

anamnesis donde interesa indagar, principalmente, sobre la sintomatología vestibular

que pudiera presentar el paciente. Los principales síntomas referidos por el paciente

con lesión vestibular son: mareo, vértigo, desestabilización de la marcha, náuseas y

vómitos, siendo uno de los motivos de consulta médica más frecuente el vértigo,

asociado o no a síntomas auditivos.

Una vez concluida la anamnesis es necesario realizar una batería de exámenes

que apunten a evaluar la función auditivo- vestibular, esto debido a la complejidad,

vecindad anatómica y las múltiples interacciones entre ambos sistemas. Por lo tanto el

estudio vestibular debe contemplar los siguientes exámenes: 1) screening auditivo, 2)

estudio del equilibrio estático y dinámico, 3) estudio de la función cerebelosa 4)

presencia o ausencia de nistagmo y 4) pruebas para evaluar función otolítica (9).

Las pruebas que evalúan la función otolítica entregan información del estado de

las estructuras contenedoras de receptores vestibulares (sáculo, utrículo, canales

semicirculares). Dentro de estas pruebas el estudio del Potencial Evocado Miogénico

Vestibular (VEMP) ha experimentado un gran auge en el último tiempo como una

técnica para explorar el funcionamiento del nervio vestibular inferior (sáculo y canal

semicircular posterior).

El estudio del VEMP se realiza a través del reflejo vestíbulo cervical, en donde

la estimulación auditiva entregada a un paciente genera actividad contráctil en los

músculos anteriores del cuello cuando estos se encuentran en tensión. Utilizando un

set de electrodos de superficie, uno de ellos ubicado en el músculo

esternocleidomastoídeo, puede registrarse la actividad de dicho músculo en forma de

un gráfico.

El gráfico obtenido luego de la aplicación de la prueba corresponde al VEMP.

Este es presentado como una onda que presenta un peak positivo que se presenta a

los 13 ms después de la estimulación y un peak negativo que se presenta a los 23 ms

luego de presentado el estímulo. Ambos peaks conforman el complejo p13-n23 o p1-n2

2


que corresponden a la función vestibular. El análisis del VEMP se realiza en función de

parámetros tales como: amplitud, latencia, umbral, entre otros.

Actualmente no existen datos ni estudios comparativos acerca de lo que se

podría considerar como patrones de normalidad en la población infantil de nuestro país

en los resultados del VEMP, dado que todos los datos disponibles son en base a

literatura extranjera.

Por lo tanto el propósito de esta investigación es encontrar una aproximación a

los valores normales del VEMP en la población infantil, para determinar cuándo un

sujeto podría tener una alteración en el sistema vestibular. Además se entregará un

material referencial de ayuda para las nuevas investigaciones que se lleven a cabo,

pues, sin duda, este es un tema emergente dentro de los estudios para la evaluación y

diagnóstico de trastornos del sistema vestibular.

3


MARCO TEÓRICO

El hombre vive en un mundo de cuatro dimensiones íntimamente relacionadas

entre sí. Las tres primeras corresponden al espacio, y la cuarta al tiempo. El hombre

sano debe estar permanentemente orientado en el espacio y en el tiempo para

mantenerse en equilibrio y desarrollar sus actividades (1).

El sistema vestibular es un conjunto de órganos, vías y núcleos nerviosos cuya

función es, junto con el sistema visual, propioceptores musculares y tendinosos,

participar en la regulación del equilibrio, del tono muscular, la posición y postura del

cuerpo (3).

El sistema vestibular se ubica en el oído interno, estructura anatómica que es la

encargada de alojar los órganos del equilibrio y la audición (13).

El oído interno se encuentra formado por el laberinto óseo y el laberinto

membranoso. El laberinto membranoso es un complejo saco situado dentro del

laberinto óseo, que se ubica en el peñasco del hueso temporal (8, 13).

El laberinto membranoso se subdivide en la cóclea membranosa y el utrículo, el

sáculo y los canales semicirculares membranosos; en estas estructuras se ubican los

órganos receptores cocleares y vestibulares, respectivamente.

Entre los laberintos óseo y membranoso circula perilinfa y por el interior del

laberinto membranoso circula endolinfa. La composición de los líquidos laberínticos es

diferente; pues la endolinfa es rica en potasio y pobre en sodio, en cambio la perilinfa

se compone principalmente de sodio; sin embargo ambos desempeñan un rol

importante en la transmisión del estímulo, en la excitación de las células sensoriales y

en la transducción del estímulo mecánico en señales eléctricas. Desde los

componentes del laberinto membranoso se prolonga el conducto endolinfático, el cual

termina en una dilatación denominada saco endolinfático. Será en este saco en donde

4


se producirá la reabsorción de la endolinfa que circula por el laberinto membranoso (1,

8).

Anatomía y fisiología del sistema vestibular periférico.

El aparato vestibular periférico capta los estímulos de aceleraciones lineales,

angulares y de gravedad (3), dándonos una constante información de la posición de

nuestro cuerpo en el espacio, en movimiento o en reposo.

El sistema vestibular periférico se encuentra ubicado en la región posterior del

oído interno, y se compone del sáculo, el utrículo y los canales semicirculares; todas

estas estructuras con sus respectivos sistemas sensoriales.

En el interior del sáculo y el utrículo se encuentran células sensoriales en un

área denominada mácula (sacular y utricular). Las células sensoriales son

mecanorreceptores que transforman la energía mecánica del estímulo físico en

excitación de la propia célula sensorial y después en la excitación nerviosa prolongada.

Sobre los estereocilios de las células sensoriales descansa la membrana otolítica, la

cual tiene cristales cálcicos u otolitos, sensibles a cambios de gravedad (1). Cuando

hay una aceleración lineal, la membrana otolítica se desplaza más que la endolinfa y

se desliza tangencialmente a la superficie del epitelio sensorial (fuerza de

cizallamiento), en uno u otro sentido. El movimiento hacia el kinocilio -estereocilio único

de mayor tamaño - producirá una despolarización de las membranas de las células, y

el movimiento en contra del kinocilio producirá una hiperpolarización que disminuye la

frecuencia de descarga (8).

Las dos máculas tienen diferencias en relación a su posición y tamaño. La

mácula sacular esta orientada en plano vertical y la mácula utricular en plano

horizontal, formando un ángulo de 90º entre ellas. En un sujeto que se encuentra de

pie y con la cabeza erguida, actuará la fuerza de gravedad sobre la membrana otolítica

de la mácula sacular, produciéndose la excitación de las células ciliadas

correspondientes a esta mácula. Por otro lado, la mácula horizontal no se ve afectada

5


por la gravedad, por lo que se va a encontrar con una descarga basal que solo entrega

el tono vestibular (1, 3, 8).

Los conductos semicirculares (CSC) nacen y desembocan en el utrículo y están

orientados en los tres planos del espacio, por lo tanto reciben el nombre de CSC

horizontal o externo, vertical anterior o superior y vertical posterior o inferior. Son

perpendiculares entre sí. En el extremo posterior, los CSC verticales se fusionan

desembocando juntos en el utrículo formando así la cruz común. En su extremo

anterior tienen una dilatación o ampolla, la cual contiene al órgano receptor del

equilibrio o cresta ampular. Esta cresta posee las células sensoriales receptoras

ciliadas las cuales se encuentran recubiertas por una membrana gelatinosa que recibe

el nombre de cúpula (1, 13).

Los CSC son sensibles a las aceleraciones rotacionales resultantes de giros de

la cabeza o del cuerpo. Al realizar un movimiento rotacional, la endolinfa contenida

dentro del conducto tiende a quedarse estática dentro de las paredes de este, debido a

su inercia, ocasionando presión sobre la cúpula, la cual es deformada de su posición

de reposo. Cuando el movimiento se realiza en dirección de la ampolla, el movimiento

se denomina ampulípeto, mientras que en el CSC del oído contrario el movimiento se

realiza en contra del ámpula, denominándose movimiento ampulífugo. El movimiento

ampulípeto es excitatorio, mientras que el movimiento ampulífugo es inhibitorio (1, 3,

13).

La información que se reciba tanto de los receptores saculares y utriculares,

como de los canales semicirculares, informarán a centros superiores acerca del

movimiento del cuerpo y la posición en que se encuentra, todo esto a través del nervio

vestibular.

El nervio vestibular se encuentra dividido en nervio vestibular superior y nervio

vestibular inferior. El nervio vestibular superior recibe aferencias desde el ganglio

vestibular superior, donde llegan las fibras desde la cresta ampular superior, la cresta

ampular horizontal, la mácula utricular y la porción ántero-superior de la mácula sacular

6


(4). El nervio vestibular inferior recibe aferencias desde el ganglio vestibular inferior,

donde llegan las fibras desde la cresta ampular posterior y la mácula sacular. En el

nervio vestibular superior se distinguen dos tipos de fibras; las fibras gruesas que se

ubican en la región central del nervio, y las fibras delgadas que se ubican rodeando a

las anteriores. Este orden es de igual manera en las crestas ampulares (13).

Estos dos nervios se unen para formar un solo nervio vestibular en cada oído.

Además, este nervio se une al nervio coclear (rama auditiva) el cual sale del oído

interno por el conducto auditivo interno hacia los núcleos vestibulares ubicados en el

tronco cerebral (12).

Anatomía y Fisiología del Sistema Vestibular Central

En el tronco encefálico el nervio vestibular se divide en una rama ascendente y

otra descendente, formando el tracto vestibular. Cada fibra da origen a ramas

secundarias y terciarias que van hacia los núcleos vestibulares. Las fibras finas

descargan continuamente sobre neuronas pequeñas que controlan el tono, mientras

que las fibras grandes dan lugar a reflejos que mantienen el equilibrio y la mirada.

El Sistema Vestibular Central está formado por los núcleos vestibulares localizados en la unión de la protuberancia y la parte superior del bulbo, sobre el piso

del IV ventrículo. En general se reconocen 4 núcleos (18):

- Núcleo vestibular superior o de Bechterew (NS): Este núcleo recibe aferencias

desde las ampollas de los canales semicirculares y envía fibras a los núcleos

oculomotores por el fascículo longitudinal ascendente; por lo tanto su principal

función es regular el reflejo vestíbulo-ocular.

- Núcleo vestibular lateral o de Deiters (NL): En este núcleo se distinguen dos

regiones; una rostro-ventral que recibe aferencias de las máculas del utrículo y

el sáculo, y que envía proyecciones hacia los núcleos oculomotores; y una

región dorso-caudal que recibe aferencias desde el cerebelo y la médula

7


espinal y que a su vez envía eferencias a través del fascículo vestíbuloespinal

lateral a las astas laterales de esta última. Participa como estación de las vías

que median influencias cerebelosas sobre la médula espinal (13).

- Núcleo vestibular medial o de Schwalbe (NM): Este núcleo forma el fascículo

vestíbuloespinal medial y se conecta con el cerebelo y la médula espinal

bidireccionalmente, su función más importante es en la coordinación de

movimientos cervicales y oculares.

- Núcleo vestibular descendente de Roller (ND): Este núcleo recibe aferencias

desde los canales semicirculares, el utrículo y el sáculo, y se proyecta hacia el

núcleo fastigio del cerebelo y a la médula a través del fascículo vestíbulo

espinal medial. La función principal de este núcleo es coordinar los núcleos

vestibulares contralaterales (8, 13, 18).

Existe una red de fibras que conectan los núcleos vestibulares NS, NM y el ND

de ambos lados, lo cual explica la compensación vestibular central tras una lesión

periférica.

En el cerebelo se procesa toda la información proveniente desde los núcleos

vestibulares, médula espinal, formación reticular, etc. dando una representación

tridimensional a los movimientos corporales (18).

El Sistema Nervioso Central mantiene la postura corporal en forma automática

e inconsciente, y lo hace integrando la información proveniente desde tres sistemas

sensoriales: el propioceptivo, que informa a través de sus aferencias -provenientes de

las articulaciones, ligamentos vertebrales y músculos de los pies- de la posición de la

cabeza y de las distintas partes del cuerpo; el sistema visual, que informa la

disposición de las distintas partes del cuerpo respecto a los objetos que lo rodean,

respecto a la velocidad, cambios de sentido de nuestros desplazamientos y de los

objetos de nuestro entorno; y finalmente el sistema sensorial vestibular que detecta la

8


aceleración y desaceleración de los movimientos tanto angulares como lineales y la

posición de la cabeza respecto al eje de gravedad (3, 18).

Conexiones oculomotoras Desde las crestas ampulares salen impulsos hacia los núcleos vestibulares, los

cuales proyectan fibras hacia los núcleos oculomotores a través de dos circuitos: uno

directo monosináptico y otro indirecto multisináptico.

Como consecuencia de las conexiones entre los núcleos vestibulares,

oculomotores y las astas anteriores de la médula, se produce una desviación corporal y

de la mirada hacia el lado contrario; gatillándose los reflejos vestibuloocular y

vestibuloespinal (18).

Conexiones espinales El fascículo vestibuloespinal originado en el NL, desciende ipsilateralmente

hacia la médula cervical y lumbar, desde ahí emergen fibras colaterales hacia las

motoneuronas de los músculos extensores cervicales, lo cual favorece el tono de la

musculatura extensora.

El fascículo vestibuloespinal medial se origina del NM, NL y ND. Cada axón

emite colaterales que van a los músculos cervicales los cuales realizan movimientos

compensatorios de cabeza en el plano del conducto semicircular estimulado. Por otro

lado, muchas neuronas vestibulares proyectadas sobre los núcleos oculomotores dan

colaterales que se incorporan al fascículo vestibuloespinal medial, y participan en el

control de los movimientos cérvico-oculares para mantener la orientación espacial.

El fascículo vestibuloespinal caudal se origina en el NM y el ND y termina en el

engrosamiento lumbar.

9


La formación reticular a través de sus conexiones con los núcleos vestibulares y

médula espinal, es una vía indirecta para el control vestibular de los mecanismos

espinales, ejercido a través del fascículo reticuloespinal (18).

Conexiones superiores

La vía vestibular hacia la corteza cerebral es a través del centro talámico que

corresponde a un área de éste llamada núcleo ventral posterior inferior. Los impulsos

vestibulares llegan al tálamo a través de vías indirectas, probablemente con fibras que

van desde los núcleos vestibulares hacia la formación reticular y a partir de ésta con

fibras reticulotalámicas, las cuales se proyectarían al área cortical vestibular primaria,

ubicada en el lóbulo parietal a nivel de la circunvolución postcentral en el extremo

inferior del surco intraparietal. Su representación es bilateral y se relaciona con la

orientación consciente en el espacio y la regulación o coordinación motora superior de

las extremidades (13).

Ambos centros vestibulares, talámico y cortical, reciben impulsos laberínticos

junto a otros procedentes de la sensibilidad propioceptiva. Funcionalmente ambos tipos

de estímulos informan sobre la posición y los movimientos del cuerpo.

Es importante evaluar, a través de diversas pruebas, el funcionamiento

vestibular para poder clasificarlo como normal o anormal, según los valores

referenciales con los que se cuente. Existen pruebas clásicas para la evaluación de la

función vestibular, como son las pruebas de equilibrio, función cerebelosa, nistagmo, y

la prueba calórica; reunidas todas estas en la prueba del octavo par (4).

Un aspecto a evaluar en relación al sistema vestibular es la función otolítica,

que refleja el estado funcional del sáculo y utrículo. Dentro de este marco, en la

actualidad existen principalmente cuatro pruebas que intentan evaluar la función

otolítica: A) estudio de la percepción de giro inclinación durante centrifugación, B)

evaluación del impulso de traslación de la cabeza, C) evaluación de la horizontal visual

subjetiva y por último, D) el estudio del potencial evocado miogénico vestibular (9).

10


Potencial Evocado Miogénico Vestibular

El Potencial Miogénico Vestibular (VEMP) es una prueba objetiva no invasiva,

que evalúa la generación del reflejo disináptico vestíbulo-cervical (RVC). El propósito

de esta prueba es determinar el funcionamiento del sáculo, laberinto posterior y nervio

vestibular inferior, principalmente (9, 10).

Existen dos razones principales que llevan a pensar que el VEMP se origina por

estimulación del sáculo, la primera de ellas es que éste constituye el órgano terminal

vestibular más sensible al sonido, ya que por estar más cercano a la ventana oval, la

perilinfa se mueve con mayor intensidad, produciéndose una mayor estimulación de los

receptores saculares. La segunda razón es que la mayoría de las neuronas del nervio

vestibular sensibles a clicks, que además responden a inclinaciones, se encuentran en

la mácula sacular y de ahí se dirigen por las fibras aferentes del nervio vestibular al

núcleo vestibular lateral, inferior y a otras estructuras (9).

El potencial evocado miogénico vestibular permite cuantificar el reflejo vestíbulo

cervical que se produce mediante la estimulación acústica, y que se basa en la relación

existente entre el sistema cócleo-vestibular y la musculatura cervical anterior. Esto se

debe a que un estímulo auditivo breve (click o tono burst), a alta intensidad produce un

potencial inhibitorio ipsilateral de gran amplitud (60-300 μv) y breve latencia en el

músculo esternocleidomastoídeo (ECM) cuando este se encuentra contraído de forma

tónica (9). El reflejo vestíbulo cervical comienza cuando el estímulo sonoro activa la

mácula sacular generando un potencial eléctrico que baja por el nervio vestibular

inferior hasta llegar al núcleo vestibular lateral, desde allí la información sigue el curso

del tracto vestíbuloespinal (porción intermedia) hasta hacer sinapsis con la

motoneurona (ubicada en el cuerno posterior a nivel de C2) ipsilateral que estimulará al

músculo esternocleidomastoídeo (9, 10)

El VEMP es generado por la descarga sincrónica de las células musculares,

siendo éste entre 500 y 1000 veces mayor al potencial evocado de tronco cerebral. La

literatura nos muestra que la amplitud del VEMP se encuentra linealmente relacionada

11


con la intensidad de la activación esternocleidomastoidea y con la intensidad del

estimulo utilizado (10).

a) Metodología del VEMP

“El Potencial Miogénico vestibular es generalmente rápido y fácil de obtener

porque es un potencial de gran amplitud y requiere solamente alrededor de un minuto

de estímulo para conseguir 100 presentaciones” (19).

Para realizar esta prueba se puede utilizar cualquier equipo que registre

potenciales evocados auditivos de tronco y que tenga presente la función que permita

explorar el VEMP. Además de esto se utiliza un grupo de electrodos para el registro de

la actividad eléctrica, fonos que envían estimulo auditivo, un preamplificador, un filtro, y

por último; un computador que permita amplificar, promediar, almacenar e imprimir los

datos obtenidos (9).

Durante esta prueba el paciente se debe encontrar consciente, ubicándose en

posición decúbito supina sobre una camilla con la cabeza levantada (flexión cervical

anterior), permitiendo la activación tónica del músculo esternocleidomastoídeo. En

caso de dolor en el cuello, se permite que la cabeza descanse sobre una almohada

girando la cabeza hacia un lado para medir la actividad del ECM. En personas con

alteraciones serias a nivel cervical no es posible realizar este examen (9).

Para el registro de la actividad electromiográfica se colocan tres electrodos de

superficie. El electrodo negativo o de registro se ubica en la parte superior del ECM, el

positivo o de referencia en el vértex y el de tierra es ubicado en la frente baja1.

Luego de asegurar que el equipo y paciente se encuentran en condiciones

apropiadas para el desarrollo de la prueba, se procede a entregar la estimulación

auditiva. Los estímulos que desencadenarán el RVC, se entregan generalmente

usando rarefacción, aunque en algunos casos se utiliza la polaridad alternada, pueden 1 Manual del equipo de potenciales evocados ICS CHART

12


ser clicks o tonos burst que se encuentren sobre el umbral auditivo (generalmente se

utilizan para esta prueba 95-100 dB HL). El estímulo elegido se repite, presentándose

en cada oído de forma alternada en intervalos de 200 milisegundos. La frecuencia

óptima de estimulación se encuentra entre los 500 y 1000 hz. Se amplifican y limpian

los trazados del Potencial Miogénico, con un filtro de banda (pasa alto 100 Hz y pasa

bajo en 3 KHz.), La respuesta electromiográfica evocada en el cuello se promedia con

al menos 100 presentaciones y se presenta como VEMP (19).

Cabe destacar que esta prueba no genera vértigo al realizarla, como las otras

pruebas otolíticas que evalúan la función vestibular (19).

Las respuestas obtenidas son entregadas a través de un gráfico de ondas de

tiempo v/s intensidad, ya que buscamos conocer la latencia del potencial y la amplitud

de estos, más que los umbrales, ya que buscarlos produce mucha fatiga en el

paciente. Es así como en el gráfico observaremos dos crestas: una positiva que

aparece a los 13 ms y otra negativa que se observa a los 23 ms, estos peaks

conforman el complejo p13-n23 o p1-n2; que es el que tiene que ver con la función

vestibular, ya que también puede existir un componente más tardío, n34-p44, el cual no

aparece siempre y se presenta cuando el nervio coclear y la cóclea están intactos (9,

10, 17).

b) Estudios previos acerca del VEMP

En la actualidad la investigación en torno a las pruebas de función otolítica ha

proliferado de forma importante. En el caso particular del VEMP, diversos autores -

tanto europeos como americanos- han estudiado parámetros como latencia, amplitud y

umbral del VEMP, entre otros, con el fin de poder establecer parámetros de normalidad

y probar su utilidad en la clínica.

En este contexto, Pérez Guillén y cols (2005) en su estudio, buscaron

establecer parámetros de normalidad y evaluar algunos factores que influyan en la

obtención de la respuesta del VEMP tales como la edad, sexo, o intensidad del

13


estímulo. Con este fin se estudiaron 40 sujetos sanos los cuales se distribuyeron en 4

grupos diferenciados por rango de edad. En cada participante se evaluó el VEMP

utilizando un click a 100 y 85 dB en cada oído por separado. Los resultados

demuestran que no existen diferencias significativas entre ambos oídos ni ambos

sexos, pero sí existen diferencias en cuanto a los valores promedios de latencia y

amplitud entre los sujetos mayores a 11 años y aquellos menores a dicha edad.

Además de lo anterior se estableció que los valores absolutos de la amplitud se

encuentran influidos por factores tales como la contracción muscular, edad y la

intensidad de estimulación; por lo que resulta más representativo considerar las

diferencias entre las respuestas de los dos oídos en un mismo sujeto (17).

En relación a lo anterior, un estudio llevado a cabo por Yi-Ho Young y Shih-Wei

Kuo (2004) en el cual se compararon el umbral, latencias y amplitudes de los VEMPs

obtenidos en ambos canales (derecho e izquierdo) en 14 sujetos sanos, usando un

estímulo acústico binaural con grabación bilateral en una secuencia de tono burst de

95-95, 85-95, 95-85, 85-85 dB (oído derecho- izquierdo); evidenció que el promedio de

latencias del complejo p13-n23 no presenta diferencias significativas entre ambos

lados, independiente de la intensidad utilizada. En contraste con lo anterior, 9 de los 14

sujetos (64%) mostraron diferencias significativas por lado en la amplitud absoluta del

complejo p13-n23 dominando el lado derecho en 5 sujetos y el lado izquierdo en 4. Sin

embargo no se registró diferencia significativa entre las amplitudes relativas a pesar de

usar estímulo acústico binaural. Además la amplitud relativa o la diferencia interaural

entre los cocientes de la amplitud de p13-n23, con y sin diferencia de amplitud

absoluta, no mostraron diferencias significativas. Por todo lo anterior se propone un

método de ajuste de la diferencia, por lado, de las amplitudes de p13-n23 usando el

ajuste de la amplitud relativa (20).

D. Basta y cols. (2005) evocaron Potenciales Miogénicos Vestibulares a través

de una estimulación eléctrica directa al nervio vestibular inferior, durante una

intervención quirúrgica , en primer lugar se estableció al presencia del VEMP , en siete

sujetos, tanto por vía aérea como por vía ósea, los 7 sujetos presentaban el VEMP a

latencias normales (x p13: 12.8 y x n23: 22.7), luego en la cirugía se estimuló

14


directamente el nervio vestibular superior y luego inferior, y se observó que sólo al

estimular el nervio vestibular inferior se producía una respuesta semejante a la pre-

operatoria (p13: 9.1 y n13: 22.3), lo que demuestra que el reflejo vestibulocervical se

puede generar al estimular directamente al nervio vestibular inferior, convirtiéndose de

esta manera en una herramienta para medir la integridad del nervio

intraoperativamente (2).

Además se ha comprobado que este método de evaluación sirve de apoyo en el

diagnóstico de enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple (EM). R Chade

y Fabio Suzuki estudiaron el comportamiento de este potencial en 15 pacientes con EM

y en 15 sujetos control, en ambos grupos se aplicó el examen de la misma forma (200

estímulos clicks repetidos por dos ciclos). Se obtuvo lo siguiente: tanto la latencia como

la amplitud fue mayor en el grupo con EM en comparación con el grupo control

(diferencia significativa) y en un 30 % de los individuos con EM no se observó

respuesta y más aún cuando algunos de estos pacientes presentaba síntomas

otoneurológicos (5).

Así vemos que tanto las amplitudes como las latencias del VEMP tienen un

valor diagnóstico en muchas enfermedades. Toshihisa Murofushi y cols. estudiaron

también este aspecto en 134 pacientes con variadas enfermedades tales como

Enfermedad de Meniere, Neurinoma del Acústico, Neuronitis Vestibular Esclerosis

Múltiple y también en participantes sanos, con el objetivo principal de determinar el

valor diagnóstico de la latencia del VEMP, encontrando efectivamente que los

potenciales estaban ausentes o disminuidos en los sujetos con enfermedades y que

existía una latencia prolongada, en estos sujetos, del complejo p13-n23 en su totalidad

o en algunos de sus componentes. Indicando así que latencias prolongadas del VEMP

sugieren lesión en el laberinto posterior y especialmente en el tracto vestíbulo espinal

(15).

c) Aplicaciones Clínicas

15


El reflejo vestíbulo cervical nos aporta una vía más de aproximación a la

fisiopatología vestibular. En la actualidad se reconoce su importancia en el estudio de

la función sacular, pudiendo diferenciar entre la afectación de la vía vestibular superior

e inferior, debido a que la inervación del sáculo se realiza a través del nervio vestibular

inferior. Lo anterior resulta de gran utilidad, por ejemplo, en la evaluación de los

neurinomas del acústico, donde el estudio de los VEMPs puede utilizarse para suponer

el nervio que originó el tumor y por lo tanto facilitar una mejor aproximación quirúrgica.

Por otra parte puede orientarnos al diagnóstico de algunas otras patologías tales como

el fenómeno de Tullio, la enfermedad de Menière, entre otras, en las cuales la

respuesta del VEMP sigue un patrón distinto al normal (17).

Patología de sáculo – Hipoacusia de conducción

Tanto en las patologías que afecten la función sacular, como en pérdidas

auditivas de tipo conductiva, el VEMP se encuentra por encima de los umbrales

normales o con una amplitud baja respecto a la norma (19).

Dehiscencia del canal semicircular superior

Los pacientes que presenten una apertura ósea o dehiscencia del CSC superior

hacia la fosa craneal media tienen nistagmo vestibular inducido por sonido y por

presión, además de VEMPs anormalmente intensos y de bajo umbral (14). En este tipo

de pacientes, a diferencia de los sujetos normales, el umbral del VEMP es de unos 20

dB inferior a lo normal y la amplitud al nivel habitual de estimulación de 100-105 dB

puede ser anormalmente alta (>300 µV). Por lo tanto, si de manera consistente se

logra demostrar un VEMP presente a 70 dB, ello indica que el paciente tiene

dehiscencia del CSC superior (9).

Fenómeno de Tullio

Esta patología se caracteriza por la existencia de vértigos inducidos por el

sonido. En estos pacientes el VEMP se encuentra bajo los umbrales normales (menor

16


umbral de excitación) presentando, además, amplitudes mayores o asimétricas (17,

19).

Enfermedad de Menière

En la enfermedad de Menière podemos encontrarnos con VEMPs demasiado

pequeños o, por el contrario, demasiado grandes, apreciándose una variación del

registro del RVC al realizar una deshidratación con glicerol. En los pacientes con dicha

enfermedad se pueden utilizar los VEMPs para guiar el tratamiento con gentamicina

intratimpanica (9, 17).

Neurolaberintitis vestibular y vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)

Tras un ataque de neuritis vestibular un paciente de cada tres va a verse

afectado por VPPB, habitualmente después de tres meses (14). En aquellos pacientes

que van a desarrollar VPPB luego de la neuritis vestibular se encuentra en VEMP

normal o intacto, mientras que en aquellos que luego de la neuritis no desarrollaran

VPPB no se pueden detectar VEMPs. La posible explicación de los resultados

obtenidos en estos pacientes, es que en aquellos pacientes que se verán afectados por

VPPB sólo se encuentra dañado el nervio vestibular superior -que inerva el CSC

superior, el CSC horizontal y el utrícul - encontrándose el nervio vestibular inferior

intacto por lo que los resultados del VEMP son normales (9).

Neurinoma del acústico

Aunque la mayoría de los pacientes con neurinoma del acústico debutan con

sordera unilateral, algunos comienzan con ataxia vestibular, esto se debe a que la

mayoría de estos tumores se originan en uno de los nervios vestibulares,

habitualmente el inferior (14).

El VEMP en cuatro de cada cinco pacientes con neurinoma del acústico es de

baja amplitud o ausente. Incluso aunque no se puedan medir los PEAT o el resultado

de la prueba calórica sea normal, el VEMP puede resultar anormal (9).

17


Se puede preservar el VEMP después de la correcta intervención quirúrgica del

neurinoma del acústico (9).

Esclerosis múltiple

El VEMP puede resultar anormal en aquellas enfermedades que afecten la

sustancia blanca de las vías vestibulares centrales, como es el caso de la esclerosis

múltiple que afecta el tracto vestíbuloespinal medial -continuación del fascículo

longitudinal medial- comúnmente afectado por la desmielinización (9).

En este tipo de pacientes se pueden observar latencias prolongadas de p13,

aunque se observan muy raramente en la práctica (5, 19).

18


OBJETIVOS Objetivos Generales

1. Describir el comportamiento del Potencial Evocado Miogénico Vestibular

(VEMP) en niños de 6 a 11 años otológicamente sanos.

2. Determinar el comportamiento del VEMP según la edad.

3. Determinar el comportamiento del VEMP según la intensidad del estímulo.

4. Determinar el comportamiento del VEMP según oído estimulado.

Objetivos Específicos

1.1. Describir la latencia del VEMP en niños de 6 a 11 años.

1.2. Establecer la amplitud del VEMP en niños de 6 a 11 años.

2.1 Comparar el comportamiento del Potencial Evocado Miogénico Vestibular

según grupo de edad.

3.1. Contrastar las características del Potencial Evocado Miogénico Vestibular

según el nivel de intensidad del estímulo.

4.1. Comparar el comportamiento del Potencial Evocado Miogénico Vestibular

según oído estimulado.

19


HIPÓTESIS

1. El comportamiento del Potencial Evocado Miogénico Vestibular en los niños de

6 a 11 años es diferente según la edad.

2. El comportamiento del Potencial Evocado Miogénico Vestibular cambia según

la intensidad del estimulo.

3. Las características del Potencial Evocado Miogénico Vestibular no varían según

el oído que se estimula en cada niño.

20


MATERIAL Y MÉTODO Tipo de estudio:

• No experimental.

• Descriptivo.

• Transversal.

Variables:

• Independientes:

Edad: La edad se estima como variable, dividiendo la muestra en dos grupos de edad;

Grupo 1 correspondiente a niños de 6 a 8 años de edad y Grupo 2 de niños entre 9 a

11 años de edad.

Intensidad del estímulo: Los estímulos corresponden a tonos Burst de frecuencia 500

Hz. Estos estímulos son entregados en primera instancia a 85 dB y en una segunda

estimulación a 95 dB de intensidad.

Oído estimulado: La estimulación se realiza en primer lugar en el oído izquierdo y luego

en el oído derecho de cada niño, registrando los resultados por separado.

• Dependientes: Reflejo vestíbulo cervical: Reflejo disináptico originado en el sáculo que se transmite

por el fascículo vestibuloespinal medial ipsilateral a las neuronas motoras del músculo

esternocleidomastoideo (ECM). Se consigna como (+) presente o (-) ausente. Este

reflejo desencadena el VEMP, o Complejo p13-n23. Este complejo de ondas (positiva y

negativa), se genera fundamentalmente por las aferencias ipsilaterales del oído

estimulado y depende de la integridad del laberinto posterior y del nervio vestibular. Se

determina por la morfología de las ondas. Se consignan los siguientes componentes:

21


1. Latencia del VEMP: Tiempo que transcurre desde la estimulación

acústica hasta que aparece el valor más positivo y negativo de las ondas

(valores de p y n, respectivamente). Se mide en milisegundos (ms).

2. Amplitud del VEMP: Diferencia de valores entre el punto más positivo de

una onda y el más negativo de otra. Se mide en microvolts (mV).

Población: La población de este estudio incluye a todos los alumnos 6 años a 11 años 11

meses de edad otológicamente sanos, pertenecientes al Liceo Mixto de la ciudad de

San Felipe, Región de Valparaíso en el año 2007.

Grupo en estudio: El grupo en estudio lo componen 60 niños de 6 a 11 años de edad

otológicamente sanos, pertenecientes al Liceo Mixto de San Felipe, V Región,

seleccionados al azar Se dividen en dos grupos; 30 niños de 6 años a 8 años 11

meses correspondiente al GRUPO 1; y 30 niños de 9 años a 11 años 11 meses

correspondiente al GRUPO 2, equiparados en género.

Selección de los participantes del estudio:

En primer lugar, y antes de comenzar cualquier procedimiento, el representante

legal de cada niño perteneciente a la población a estudiar debió firmar un

consentimiento informado en que se explicitaban las condiciones del estudio (Anexo 1).

Luego de esto se citó en una única oportunidad a los sujetos de la población en

estudio para realizar un screening auditivo en donde se aseguró la condición de

normalidad otológica para poder ser incluidos dentro de la muestra. Este proceso se

llevó a cabo en la Unidad de Audiología, en la carrera de Fonoaudiología de la

22


Universidad de Valparaíso, sede San Felipe. Los criterios ha aprobar fueron los

siguientes:

• Anamnesis:

Entrevista, que tiene como objetivo la recopilación de antecedentes

audiológicos y vestibulares de los sujetos a evaluar, además de antecedentes de su

actividad muscular cervical. Esta entrevista se realizó de forma individual, cuidando la

confiabilidad y confidencialidad de los datos, los cuales fueron registrados en un

Protocolo (Anexo 2). Los sujetos no debían presentar ningún antecedente de patología

auditiva, vestibular y/o cervical durante, al menos, los últimos 12 meses.

• Evaluación Audiológica:

Fue necesario confirmar tanto los parámetros audiométricos como

impedanciométricos de los niños, para así asegurar la indemnidad otológica de estos.

Los resultados que debían obtener en cada apartado fueron los siguientes:

- Otoscopia: Pabellón auricular presente sin alteraciones estructurales,

CAE penetrable sin alteraciones anatómicas en su trayecto, membrana

timpánica con coloración normal e indemnidad morfológica. Estos datos

se registraron en el Protocolo Audiométrico (Anexo 3).

- Audiometría: Umbrales auditivos para las frecuencias 250–500–1000–

2000–4000 Hz inferiores o igual a 25 dB2 y PTP dentro de este umbral

de intensidad. Estos datos fueron registrados en el Protocolo

Audiométrico (Anexo 3). Este examen se llevó a cabo con el audiómetro

Madsen Orbiter 922, con fonos TDH-39, en cámara silente.

- Impedanciometría: Curva tipo A, con reflejo estapedial presente para la

frecuencia 1000 Hz a 95 dB de intensidad. Para realizar esta prueba se

utilizó el impedanciómetro Madsen Zodiac 901. Los resultados obtenidos

fueron registrados en el Protocolo Impedanciométrico (Anexo 4).

2 Según los parámetros de normalidad de la O.M.S.

23


• Evaluación vestibular:

También fue necesario confirmar los parámetros vestibulares de los niños, para

así asegurar la indemnidad otológica de estos. Se realizó una prueba de octavo par

reducida en donde se debían obtener los siguientes resultados para la inclusión:

Equilibrio:

- Equilibrio estático: Se realizó la prueba de Romberg, en donde Romberg

(-) indica normalidad con posición estable.

- Equilibrio dinámico: Se realizaron las pruebas de marcha con ojos

abiertos, prueba de Babinsky-Weill, prueba de Romberg-Barré, prueba

de Utemberger-Fukuda; en todas estas se consignó como normalidad la

marcha sin desvío ni lateropulsiones tanto con ojos abiertos como

cerrados.

- Equilibrio segmentario: Se realizó la prueba de indicación, en donde se

consignó como normalidad, la no desviación del tronco durante la

duración de la prueba.

Exploración Cerebelosa:

- Metría: Se evaluó la capacidad de realizar movimientos segmentarios

desde un punto a otro en el espacio de manera adecuada y voluntaria.

Se consignó como normalidad la realización sin imprecisiones ni

dificultad en la prueba de “índice – nariz”.

- Diadococinesias: Se evaluó la capacidad de realizar movimientos

secuenciados a través de la prueba “contacto pulgar-dedo”, se

consideró normal cuando el paciente logró realizar la prueba totalmente

sin dificultad.

- Sinergia: Se evaluó la capacidad de realizar movimientos con control

adecuado de músculos agonistas y antagonistas. Se consideró normal

la realización de la prueba de “aleteo de brazos” cuando los

movimientos circulares fueron adecuados en fuerza y amplitud.

24


- Hipotonía: se evaluó la fuerza muscular que presenta el participante. Se

consideró normal cuando realizó una oposición al movimiento adecuada

a su edad.

- Temblor posicional: Se consignó como presente o ausente,

considerando la ausencia como normalidad.

- Temblor de reposo: Se consignó como presente o ausente,

considerando la ausencia como normalidad.

Nistagmo Espontáneo: Se exploraron las siguientes miradas:

- Central

- Lateral a izquierda a 30º

- Lateral a derecha a 30º

- Superior a 30º

- Inferior a 30º

Se debe disminuir al máximo la fijación ocular al realizar esta prueba, ya

que puede llevar a resultados erróneos. Se observó la presencia o ausencia

de nistagmo (movimientos oculares rápidos) en cualquiera de las miradas

mencionadas, estableciéndose la normalidad, como la ausencia de

movimientos oculares. Todos los resultados de la Exploración Vestibular

fueron registrados en el Protocolo de Evaluación Vestibular (Anexo 5).

• Evaluación Musculatura Cervical:

Fue necesario verificar la ausencia de algún problema cervical antes de realizar

el examen del VEMP, pues éste necesita que la musculatura cervical funcione

correctamente. Para verificar esto, se le pidió a cada niño que realizara una serie de

movimientos cervico-cefálicos (flexión lateral, anterior y rotación cervical) para

determinar la ausencia de dolor o tensión, considerando así la normalidad. Los

resultados se registraron en el Protocolo de Exploración Cervical (Anexo 6).

25


Procedimientos para obtención de datos:

Una vez seleccionados los participantes se procedió a la realización del examen

del Potencial Evocado Miogénico Vestibular a cada niño (en ambos oídos). Este

examen se llevó a cabo en el laboratorio de audiología de la carrera de

Fonoaudiología (Facultad de Medicina, U. de Valparaíso, Sede San Felipe).

El instrumento que se utilizó para obtener el VEMP, fue el equipo de potenciales

evocados ICS CHART EP. Además para este procedimiento se utilizaron los siguientes

materiales: - Electrodos desechables - Camilla

- Alcohol y algodón

• Selección del estímulo apropiado.

Se realizó un pilotaje para determinar qué características debía tener el

estímulo para entregar un VEMP nítido, confiable y fácil de registrar. Este pilotaje fue

realizado en 5 sujetos otológicamente sanos, llegando a la conclusión de que el

estímulo apropiado corresponde a un tono burst de 500-1000 Hz, que no sobrepase los

97 dB HL y con polaridad alternada.

• Procedimientos para realizar el Potencial Evocado Miogénico Vestibular:

Para comenzar el estudio del VEMP fue necesario verificar la actividad y estado

de la musculatura cervical y registrar todos los datos personales del participante en el

Protocolo del VEMP (Anexo 7).

El primer paso del procedimiento fue acomodar al niño en la camilla, al cual,

frente a la orden del examinador, se le indicó la posición en la que se realizaría el

examen (flexión cervical antero-lateral). Se debió seguir los siguientes pasos:

26


1. Limpiar muy bien la zona en donde se colocan los electrodos con gel abrasivo y

luego con alcohol.

2. Colocar los electrodos y fijarlos con cinta adhesiva si es necesario. El electrodo

negativo o de registro (azul) se ubica en la parte media del ECM, el positivo o de

referencia (amarillo) en el vertex y el de tierra (negro) es ubicado en la frente baja. El

electrodo de registro se ubica en el esternocleidomastoídeo del lado estimulado.

3. Colocar los fonos de estimulación.

4. Seleccionar la función en el equipo de Potenciales Evocados.

5. Seleccionar el oído a estimular. Al existir reflejo vestíbulo-cervical, tanto por

estimulación ipsi como contralateral, se comenzó estimulando arbitrariamente el oído

izquierdo.

6. Seleccionar el estímulo con las características ya mencionadas.

7. Comenzar la estimulación con 85 dB HL y luego con 95 dB HL en cada oído.

8. Cambiar el electrodo de registro hacia el músculo esternocleidomastoídeo derecho.

9. Estimular el oído derecho.

10.Registrar y almacenar los resultados obtenidos.

11.Retirar los electrodos.

12.Término del examen.

Para una mayor confiabilidad de los datos registrados, solo una examinadora

era la encargada de estimar los valores de las latencias de p13 y n23, además de los

valores de la amplitud. Sólo si existían dudas frente a la presencia o ausencia de algún

complejo p13–n23 se realizaba una reunión entre examinadoras para determinar si

existía o no complejo VEMP.

27


RESULTADOS

Como no existe referencia acerca de la distribución del comportamiento del

VEMP en la población chilena infantil, se utilizó la comparación de la media versus la

mediana para establecer si existe una distribución normal de esta variable. La

comparación arroja que no existe diferencia entre estás dos medidas descriptivas para

las latencias de p13 y n23, por lo que se distribuirían normalmente en la población

infantil. De este modo, para analizar estas variables cuantitativas, se utilizó la prueba

estadística t-student, con el fin de averiguar si las diferencias en el comportamiento del

VEMP entre los dos grupos de edad, según intensidad de estimulación y según oído

estimulado en cada sujeto, son significativas. Sin embargo al comparar la media y

mediana de la variable amplitud, existió una gran diferencia entre ambas, indicando

así, que esta variable no se distribuye normal en la población infantil de 6 a 11 años;

por lo tanto, para comparar está variable se aplicó la prueba no paramétrica, Mann-

Whitney, para hacer las mismas comparaciones. (Tabla de distribución, ver Anexo 8)

El análisis se realizó utilizando el programa estadístico SPSS versión 11.0 en

español. Se obtuvieron medidas descriptivas, tales como: media, mediana, desviación

stándar, varianza y porcentaje. Y los valores de la t student y la U de Mann Whitney.

Se evaluaron a 75 sujetos, de los cuales 60 fueron seleccionados para

participar, el promedio de edad para el GRUPO 1 fue de 7 años 8 meses y para el

GRUPO 2 fue de 10 años 4 meses. Ninguno de los participantes presentaba

antecedentes de salud que indicaran daño otológico, todos los sujetos en la evaluación

vestibular obtuvieron resultados negativos (sin daño vestibular) y con un adecuado

tono y movimiento de la musculatura cervical. En la evaluación audiológica, todos los

participantes presentaban umbrales de audición dentro de límites normales, con un

PTP promedio para el oído izquierdo de 13,72 dB y para el oído derecho de 15,67 dB.

(GRUPO 1 OI:13,64 dB, OD:15,37 dB; GRUPO 2 OI:13.80 dB, OD:15,98 dB)

Al hacer un análisis cualitativo de los datos obtenidos observamos que el VEMP

no esta presente en todos los sujetos de la muestra (Gráfico1).

28


Gráfico Nº1 Porcentaje de niños con VEMP presente, según grupo de edad.

30%

50% 50% 46,60%

63,30%

83,30%

66,60%

93,30%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

OI 85 dB OD 85 dB OI 95 dB OD 95 dB

G 1G 2

Tabla I. Porcentajes de aparición del VEMP según rango de edad.

Bilateral Unilateral No presenta Total

Grupo 1 10,00% 36,66% 3,33% 50% Grupo 2 13,33 % 35,00% 1,66% 50%

Total 23,33% 71,66% 5,00% 100% Bilateral: VEMP presente en ambos oídos; Unilateral: VEMP presente en un solo oído; No presenta: VEMP ausente para ambos oídos

En la Tabla 1 se observa que el mayor porcentaje de niños, en ambos grupos

de edad, presenta VEMP en sólo un oído (grupo 1=36,66%; grupo 2=35%). A este

porcentaje le siguen los niños que presentan VEMP en ambos oídos, siendo mayor

para el grupo 2 (13,33%) que para el grupo 1 (10%). Por último se observa que el 5%

de los menores no presenta VEMP en ninguno de los dos oídos, siendo mayor el

número de niños que no lo presenta en el grupo 1 (3,33%).

Así, de la misma forma, cuando se quiere analizar la presencia del VEMP

considerando variables como la intensidad y el oído estimulado en los participantes se

obtiene lo siguiente:

29


Tabla II. Porcentaje de presencia del VEMP según edad, intensidad y oído estimulado.

85 dB 95 dB 0ído Izq. Oído Der. 0ído Izq. Oído Der. Grupo 1 30% 50% 63,3% 66,6% Grupo 2 50% 46,6% 83,3% 93,3%

La Tabla II muestra el porcentaje de menores en los que el VEMP se encuentra

presente, según las distintas intensidades y oído estimulado. Se observa que la mayor

cantidad de niños presenta el VEMP en el oído derecho, excepto en el caso de 85 dB

en el grupo 2, donde la mayoría está en el oído izquierdo.

El análisis de cada uno de los componentes del VEMP se realizó considerando

el total de VEMPs presentes en cada uno de los oídos, valor que es inferior al total de

niños contenidos en la muestra. El n para el oído izquierdo a 85 dB es de n=24 y para

el oído derecho es de n=29. En cambio el n para el oído derecho e izquierdo a 95 dB

es de un n=44 y un n=50, respectivamente.

Tabla III. Descripción de latencias y amplitud del complejo p13-n23 en oído izquierdo.

85 dB 95 dB Oído izquierdo 6-11 años X D.S M.D X D.S M.D

Latencia p13 14.96 0.85 14.83 15.07 1.51 15.08

Latencia n23 21.04 1.80 20.59 21.76 2.03 21.67

Amplitud p13-n23 132.91 112.01 107.79 185.50 142.12 128.05 X:promedio; D.S:Desviación Estándar; M.D:Mediana.

La Tabla III muestra el comportamiento del oído izquierdo en niños de 6 a 11

años. El promedio para p13 a 85 dB fue de 14.96 ms, mientras que a 95 dB el

promedio fue de 15.07 ms. El promedio para n23 fue de 21.04 ms a 85 dB y de 21.76 a

95 dB. La amplitud promedio de éste complejo fue de 132.91 mV a 85 dB y de 185.50 a

95 dB; presentando una gran desviación stándar.

30


Tabla IV. Descripción de latencias y amplitud del complejo p13-n23 en oído derecho

85 dB 95 dB Oído derecho 6-11 años X D.S M.D X D.S M.D

Latencia p13 15.38 1.21 15.08 15.50 1.35 15.58

Latencia n23 20.82 1.35 20.59 22.23 1.80 21.84

Amplitud p13-n23 139.81 114.54 113.04 219.43 181.83 172.97 X:promedio; D.S:Desviación Estándar; M.D:Mediana.

La Tabla IV muestra el comportamiento del oído derecho en niños de 6 a 11

años. El promedio para p13 a 85 dB fue de 15.38 ms, mientras que a 95 dB el

promedio fue de 15.50 ms. El promedio para n23 fue de 20.82 ms a 85 dB y de 22.23 a

95 dB. La amplitud promedio de éste complejo fue de 139.81 mV a 85 dB y de 219.43 a

95 dB; presentando una gran desviación stándar.

Tabla V. Comparación de latencias y amplitud por grupo de edad en oído izquierdo a

85 dB.

GRUPO 1 GRUPO 2 Oído izquierdo 85 dB X D.S M.D X D.S M.D

t

Latencia p13 14.65 0.85 14.25 15.14 0.83 15.25 -1.39

Latencia n23 20.23 0.94 20.09 21.53 2.03 21.26 -1.78

Amplitud p13-n23 103.60 71.14 88.70 150.50 129.75 114.26 47.001

X:promedio; D.S:Desviación Estándar; M.D:Mediana. 1 Mann Whitney (U)

La Tabla V muestra los valores de t para las latencias del oído izquierdo a 85

dB, indicando que no existe diferencia significativa entre el grupo 1 y 2 (p≥0.05). El

valor de U para la amplitud del oído izquierdo a 85 dB, tampoco muestra diferencia

significativa entre ambos grupos de edad.

31


Tabla VI Comparación de latencias y amplitud por grupo de edad en oído derecho a

85 dB.

GRUPO 1 GRUPO 2 Oído derecho 85 dB

X D.S M.D X D.S M.D t

Latencia p13 15.49 1.22 15.25 15.26 1.23 14.91 0.51

Latencia n23 20.64 1.22 20.93 21.02 1.50 20.59 -0.73

Amplitud p13-n23 96.99 55.94 110.11 187.72 142.43 159.79 51.001 *

X:promedio; D.S:Desviación Estándar; M.D:Mediana. 1 Mann Whitney (U); * diferencia significativa p≤ 0.05

La Tabla VI muestra los valores de t para las latencias del oído derecho a 85


valor de U para la amplitud del oído derecho a 85 dB muestra diferencia significativa

entre ambos grupos de edad (p≤0.05).

Tabla VII. Comparación de latencias y amplitud por grupo de edad en oído izquierdo a

95 dB.

GRUPO 1 GRUPO 2 Oído izquierdo 95 dB X D.S M.D X D.S M.D

t

Latencia p13 14.86 1.20 15.08 15.23 1.72 15.25 -0.79

Latencia n23 21.04 1.67 21.26 22.31 2.13 22.09 -2.14 *

Amplitud p13-n23 147.33 89.86 116.46 214.52 167.64 163.82 198.001

X:promedio; D.S:Desviación Estándar; M.D:Mediana. 1 Mann Whitney (U); * p≤0.05

La Tabla VII muestra los valores de t para las latencias del oído izquierdo a 95

dB, indicando que existe diferencia significativa sólo para n23 entre el grupo 1 y 2

(p≤0.05). El valor de U para la amplitud del oído izquierdo a 95 dB no muestra

diferencia significativa entre ambos grupos de edad (p≥0.05).

32


Tabla VIII. Comparación de latencias y amplitud por grupo de edad en oído derecho a

95 dB.

GRUPO 1 GRUPO 2 Oído derecho 95 dB

X D.S M.D X D.S M.D

t

Latencia p13 15.50 1.30 15.58 15.49 1.42 15.58 0.01

Latencia n23 22.04 1.70 21.76 22.37 1.90 22.76 -0.63

Amplitud p13-n23 259.51 216.91 200.44 176.02 124.55 148.80 226.001


La Tabla VIII muestra los valores de t para las latencias del oído derecho a 95


valor de U para la amplitud del oído derecho a 95 dB no muestra diferencia significativa

entre ambos grupos de edad (p≥0.05).

Tabla IX. Comparación del VEMP en oído izquierdo según intensidad del estímulo.

85 dB 95 dB Oído izquierdo (G1-G2) X D.S M.D X D.S M.D

t

Latencia p13 14.96 0.85 14.83 15.07 1.51 15.08 -0.33

Latencia n23 21.04 1.80 20.59 21.76 2.03 21.67 -1.44

Amplitud p13-n23 132.91 112.01 107.79 185.50 142.12 128.05 408.001


La Tabla IX muestra los valores de t y de U para las latencias y la amplitud

respectivamente, en el oído izquierdo según intensidad. No se observa diferencia

significativa para ninguno de los componentes del VEMP en este oído (p≥0.05).

33


Tabla X. Comparación del VEMP en el oído derecho según intensidad del estímulo.

85 dB 95 dB Oído derecho (G1-G2) X D.S M.D X D.S M.D

t

Latencia p13 15.38 1.21 15.08 15.50 1.35 15.58 -0.39

Latencia n23 20.82 1.35 20.59 22.23 1.80 21.84 -3.62 **

Amplitud p13- n23 139.81 114.54 113.04 219.43 181.83 172.97 512.001 * X:promedio; D.S:Desviación Estándar; M.D:Mediana. 1 Mann Whitney (U); *p≤0.05; **p≤0.001

La Tabla X muestra los valores de t para las latencias en el oído derecho,

mostrando diferencia significativa para n23 (p≤0.001), no así en p13. Además entrega

el valor de U para la amplitud indicando que sí existe diferencia significativa (p≤0.05) al

estimular con distintas intensidades en el oído izquierdo.

Tabla XI. Comparación de los componentes del VEMP según oído estimulado a 85 dB.

Oído izquierdo Oído derecho 85 dB (G1-G2) X D.S M.D X D.S M.D

t

Latencia p13 14.96 0.85 14.83 15.38 1.21 15.08 -1.41

Latencia n23 21.04 1.80 20.59 20.82 1.35 20.59 0.51

Amplitud p13-n23 132.91 112.01 107.79 139.81 114.54 113.04 331.501

X:promedio; D.S:Desviación Estándar; M.D:Mediana. 1 Mann Whitney

La Tabla XI compara los valores obtenidos para las latencias y la amplitud,

estimulando a 85 dB cada oído. Se observa que la prueba t no muestra diferencia

significativa para p13 ni para n23 (p≥0.05). El valor de U no muestra diferencia

significativa entre las amplitudes de cada oído (p≥0.05).

34


Tabla XII. Comparación de los componentes del VEMP según oído estimulado a 95 dB

Oído izquierdo Oído derecho 95 dB (G1-G2) X D.S M.D X D.S M.D

t

Latencia p13 15.07 1.51 15.08 15.50 1.35 15.58 -1.43

Latencia n23 21.76 2.03 21.67 22.23 1.80 21.84 -1.17

Amplitud p13-n23 185.50 142.12 128.05 219.43 181.83 172.97 981.501

X:promedio; D.S:Desviación Estándar; M.D:Mediana. 1 Mann Whitney

La Tabla XII compara los valores de t y U obtenidos para las latencias y la

amplitud, estimulando a 95 dB cada oído. Se observa que la prueba t no muestra

diferencia significativa para p13 ni para n23 (p≥0.05). El valor de U no muestra

diferencia significativa entre las amplitudes de cada oído (p≥0.05).

35


DISCUSIÓN El VEMP es una metodología de estudio relativamente nueva, descrita por

primera vez como método de evaluación de la función vestibular en la década de los

90’ por Colebatch y cols. Desde que estos autores plantearon la existencia de este

potencial, se han llevado a cabo un sin número de estudios que pretenden definir los

procedimientos necesarios para su obtención y establecer normas de estandarización

en las distintas poblaciones (6,7).

El estudio del VEMP se enmarca dentro de los métodos de evaluación

objetivos. Tiene la ventaja de ser no invasivo, de bajo costo, fácil y rápido de realizar,

transformándose en una herramienta clínica muy útil en la verificación de patologías

del laberinto posterior, complementando la exploración otoneurológica tradicional (6)

Pese a que los estudios realizados demuestran empíricamente el aporte de este

potencial a la valoración vestibular, su utilización en clínica aún no ha sido

generalizada. Esto, porque todavía no se han definido parámetros de normalidad que

reflejen el estado saludable de la vía vestibular sobre los cuales, posteriormente,

detectar resultados patológicos (5,7).

Establecer el comportamiento normal de este potencial, se ha convertido hoy en

día en el objetivo de investigación más urgente en esta materia y los últimos estudios

se orientan hacia esa dirección (6).

Siguiendo la línea de la investigación, este estudio tuvo como propósito

describir el comportamiento del Potencial Evocado Miogénico Vestibular en la

población infantil otológicamente sana de nuestro país.

En la literatura existente, diferentes estudios (5, 7, 17) describen que el VEMP

se encuentra presente con todos sus componentes, en la totalidad de sujetos

estudiados. Esta presencia es bilateral; es decir, para ambos oídos y no existen

diferencias según género ni edad en población adulta.

36


Lo descrito anteriormente, no concuerda con los resultados obtenidos en este

estudio. Aquí, el VEMP no estuvo presente en todos los sujetos incluidos en la

muestra. De la totalidad de la muestra, sólo el 23,33 % presentó el VEMP en ambos

oídos, el 71,66 % lo presentó en forma unilateral y el 5% no lo presentó en ninguno de

los dos oídos, independiente de las características de la estimulación.

La cantidad de sujetos que presentaron el VEMP, tanto unilateral como

bilateralmente, suman un 95%. De ellos el 12,28% presentó el complejo p13-n23 en

forma invertida, donde p13 fue el peak negativo y n23 el peak positivo. Esta variable

fue sorpresiva en la investigación y por lo mismo, no estaba considerada como objeto

de análisis. Cabe destacar que de este 12,28%, un 85,7% pertenecía al GRUPO 1.

La literatura revisada, sobre la cual se sustenta el marco teórico de esta

investigación, no describe VEMP invertidos. Por lo mismo, nos surge la inquietud de si

esta inversión del complejo p13-n23 tendría un significado patológico o simplemente se

trataría de una variante individual en el comportamiento del VEMP, para la población

infantil de nuestro país.

Lo anterior deja una puerta abierta, a que futuras investigaciones diluciden el

significado de este fenómeno, y que se establezca la fisiología detrás de la inversión de

un potencial que debiera darse con características similares en todos los sujetos.

Con respecto a lo planteado en la literatura, en cuanto a que no existen

diferencias en el comportamiento del VEMP según edad y género para la población

adulta, podemos decir que, esta aseveración no fue posible de comprobar en su

totalidad con la realización de este estudio en la población infantil. La variable género

no fue analizada y por lo tanto, desconocemos si hubo diferencias entre ambos sexos.

Sin embargo, encontramos diferencias al analizar la variable edad, en donde se

observa una mayor presencia del VEMP en el grupo de niños de 9 a 11 años.

37


Al comparar las características propias del VEMP (latencia p13, n23 y amplitud

del complejo p13-n23) con lo descrito en diversos estudios, podemos ver que sólo

algunos de nuestros resultados concuerdan con ellos.

En primer lugar, la gran variabilidad entre las amplitudes del complejo p13-n23

que arroja este estudio coincide con lo que sucede según la literatura (6, 7, 17). Debido

a lo anterior, Pérez Guillén y cols (2005) argumentan que este valor por si solo no es

de importancia para el diagnóstico de patologías, debido a que la gran variabilidad

descrita hace imposible contar con valores de normalidad. Por lo tanto, estos autores

proponen un método de evaluación orientado a la comparación de las amplitudes de

respuesta entre ambos oídos en un mismo sujeto, encontrando en su estudio que una

asimetría mayor al 30% se debe considerar patológica (17). En este estudio, se pudo

comprobar la gran variabilidad de la amplitud absoluta, independientemente del tipo de

estimulación, pero no se realizó la comparación interaural para un mismo sujeto.

Los resultados obtenidos por Pérez Guillén y cols (2005), por otra parte,

demuestran que no existen diferencias significativas en el comportamiento del VEMP

entre un oído y otro, concordando con los resultados obtenidos en este estudio.

Además, estos autores concluyen, que los valores absolutos de la amplitud se

encuentran influidos por la intensidad de estimulación, lo cual coincide parcialmente

con la diferencia de amplitud del complejo p13-n23 obtenida en este estudio, al

estimular con distintas intensidades, ya que sólo el oído derecho mostró diferencia

(17).

Que no se produjeran diferencias en las latencias al cambiar la intensidad de

estimulación coincide con los hallazgos de Yi-Ho Young y Shih-Wei Kuo (2004),

quienes en su estudio concluyen que el promedio de latencias del complejo p13-n23 no

presenta diferencias significativas, al estimular con distintas intensidades (20).

En nuestro trabajo, si bien hemos podido corroborar muchos de los resultados

encontrados en investigaciones anteriores, existen algunos que llaman profundamente

la atención. En estas investigaciones, la presencia del VEMP bilateral era de un 100%

38


para menores de 11 años, mientras que para nuestra muestra era de sólo un 23%.

Además de lo anterior, encontramos más niños con VEMP presente en el grupo con

edades entre los 9 y los 11 años. Y al comparar por oído, el VEMP es mas frecuente

en el oído derecho, aunque esta diferencia no es estadísticamente significativa. Lo

descrito, plantea la necesidad de realizar nuevas investigaciones en este campo,

ampliando el tamaño de la muestra, con la finalidad de corroborar si estos resultados

se mantienen y si la diferencia logra significancia estadística; con lo cual se podría

pensar que este potencial sigue un patrón evolutivo en las edades estudiadas y que

además, se establece primero en el oído derecho, o bien, que el predominio del VEMP

en oído derecho se debió al azar, debido a la cantidad de niños considerados en la

muestra.

Otro factor a considerar en futuras investigaciones, es el tiempo de descanso

que debe existir entre la estimulación de un oído y el otro. En este estudio, el VEMP se

obtuvo con el paciente realizando ante flexión de cuello y rotación de cabeza

contralateralmente al oído estimulado, por lo que al realizar una estimulación en un

oído y sólo unos pocos minutos después en el otro, el esfuerzo muscular puede traer

como consecuencias un aumento de tensión en la zona cervical que puede influenciar

los siguientes registros, además de provocar molestias e incluso dolor. En este campo,

no se encontraron estudios que propongan un tiempo mínimo entre cada estimulación,

por lo que hasta el momento es decisión del clínico cuanto tiempo se debe esperar,

factor que pudiera influir negativamente sobre los resultados, sobre todo si estos se

quieren comparar con una norma.

Es importante destacar, que un hallazgo de suma importancia es la gran

variabilidad que existe en los componentes del VEMP en niños menores de 11 años,

por lo que es recomendable realizar esta prueba en sujetos mayores a esta edad, con

la finalidad de obtener resultados más confiables, por lo menos hasta contar con una

mayor cantidad de estudios respecto al tema.

Si bien, falta mucho por hacer en el campo de los potenciales evocados

miogénicos vestibulares en nuestro país, este estudio es una importante aproximación

39


a la evaluación de éste en la población infantil, y nos ha permitido conocer un a forma

rápida y eficaz de obtener registros limpios y claros que muestren los componentes del

VEMP y permitan su análisis. Es por esta razón que proponemos una Guía para la

obtención del VEMP, para sentar un precedente que pueda ser utilizado en futuras

investigaciones en la población infantil de nuestro país y porque no, de cualquier otro.

(Anexo 9)

40


CONCLUSIONES

Luego de realizar el análisis estadístico de la muestra, es posible ver que la

aparición del VEMP es muy inconsistente, ya que sólo el 23,33% de la muestra posee

VEMP en ambos oídos. Los valores de la D.S fueron muy amplios -112.01 y 142.12 mV

para estimulaciones a 85 y 95 dB, respectivamente- lo que muestra también una gran

variabilidad en su comportamiento. Sin embargo, las latencias de p13 y n23 mantienen

un comportamiento más estable en el grupo de niños de 6 a 11 años, que presentaron

D.S bastante menores (inferiores a 2.03).

En relación a la edad, podemos decir que el VEMP se presenta con mayor

frecuencia en el Grupo 2, correspondiente a niños entre 9 y 11 años. Al comparar los

componentes del VEMP entre los grupos de edad, se concluye que existe diferencia

significativa en la amplitud del oído derecho a 85 dB y en la latencia de n23 en el oído

izquierdo a 95 dB, siendo mayores los promedios en el Grupo 2. En general, el

comportamiento del VEMP según edad es similar, puesto que en la mayoría de los

parámetros medidos no hubo diferencia significativa. En relación a la hipótesis

planteada: “El comportamiento del Potencial Evocado Miogénico Vestibular en los

niños de 6 a 11 años es diferente según la edad”, es válida sólo para algunos

componentes del VEMP, encontrándose efectivamente una diferencia significativa en la

amplitud a 85 dB para el oído derecho y en la latencia n23 a 95 dB en el oído izquierdo.

En relación a la intensidad para toda la muestra, existe mayor frecuencia de

aparición del VEMP a 95 dB. En cuanto a la comparación de los componentes del

VEMP según la intensidad de estimulación, se observan diferencias significativas sólo

en el oído derecho, en la latencia de n23 y la amplitud del complejo p13-n23. Cabe

destacar que para la latencia de n23, la diferencia fue estadísticamente más

significativa (p≤0.001 frente a p≤0.05). Estos datos corroboran la hipótesis planteada:

“El comportamiento del Potencial Evocado Miogénico Vestibular cambia según la

intensidad del estímulo”, pero sólo para el oído derecho.

41


Al comparar las respuestas del VEMP entre ambos oídos, es posible validar la

hipótesis planteada: “Las características del Potencial Evocado Miogénico Vestibular

no varían según el oído que se estimula en cada niño”, ya que no existen diferencias

significativas al comparar el comportamiento del VEMP, estimulando en ambas

intensidades. Además, cabe destacar que la aparición del VEMP es similar en ambos

oídos, a las distintas intensidades de estimulación.

En síntesis, se puede concluir que el estudio del VEMP es una prueba

confiable, siempre y cuando sea medido en las condiciones ideales de aplicación, y

tomando en cuenta que los niños menores de 11 años presentan resultados más

variables en este examen de funcionamiento otolítico.

42


BIBLIOGRAFÍA

1. BARTUAL, J. Anatomía y Fisiología del sistema vestibular periférico. En su: El

Sistema Vestibular y sus Alteraciones. Tomo I. Fundamentos y Semiología. 1ª

ed. Barcelona, 1998. pp. 21-51.

2. BASTA, D., TODT I. y EISENSCHENK, A. Vestibular evoked myogenic

potentials induced by intraoperative electrical stimulation of the human inferior

vestibualr nerve. Hearing research 204(1-2): 111–114, 2005.

3. BENITEZ, L. Sistema Vestibular. En: NIROMIYA, J. Fisiología Humana:

Neurofisiología. México DF, 1991. pp. 324-336.

4. CÁRDENAS, J.L. Exploración clínica vestibular. En: MORALES, C.

Otoneurología Clínica. Santiago, Ed. Universitaria, 1992. pp: 93-107

5. CHADE, R., y SUZUKI, F. Potencial evocado miogénico vestibular: novas

perspectives diagnósticas em esclerose múltipla. Revista brasileira de

otorrinolaringologia 71(1): 48 - 58, 2005.

6. DAVID, R., y COLAFÊMINA, J. Potenciais Miogênico Evocados Vestibulares

(VEMP): uma revisão bibliográfica. Revista Brasileira de Otorrinolaringología 68

(1): 113-117, 2002.

7. GONZÁLEZ GARCÍA, E. y COLS. Reflejo vestíbulocervical. Valoración y

características de los Potenciales Vestibulares Miogénicos Evocados

analizados por tramos de edad. Revista de Neurología 44 (6): 339-342, 2007.

8. HAINES, D. Sistema Vestibular. En su: Principios de Neurociencia. Madrid,

2003. pp. 340-357.

43


9. HALMAGYY, G.M., CURTHOYS, I.S. Pruebas de función otolítica. Revista

Medicina Universidad de Navarra 47(4): 29-37, 2003.

10. HERDMAN, Susan J. Otolith function test En su: Vestibular Rehabilitation, 2º

ed., Filadelfia, Davis, 2000. pp. 204 – 213.

11. LEYTON J.L. Estudio Funcional Vestibular: Manual de consulta. Material de

apoyo para pre-grado. Santiago, Chile, Universidad de Chile, Facultad de

Medicina, Escuela de Fonoaudiología, 2005.

12. MOORE, K.L. Cabeza. En: Anatomía con orientación clínica. Médica

Panamericana. Cuarta edición, 4° edición, 2002. pp. 847-1011.

13. MORALES C. Anatomía y fisiología vestibular. En su: Otoneurología Clínica,

Santiago, Ed. Universitaria, 1992, pp. 27-59.

14. MUROFUSCHI, T., MATSUZAKI, M., MIZUNO, M. Vestibular evoked myogenic

potentials in patients with acoustic neuromas. Archives Otolaryngology Head

Neck Surgery 124(5):509-512,1998.

15. MUROFUSCHI, T., SHIMIZU, K., TAKEGOSHI, H., y CHENG, PW. Diagnostic

value of prolonged Latencies in the vestibular evoked myogenic potential.

Archives Otolaryngology Head Neck Surgery 127: 1069-1072, 2001.

16. OCHI, K. y OHASHI, T., Age-related changes in the vestibular-evoked myogenic

potentials. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 129: 655-659, 2003.

17. POTENCIAL Vestibular Miogénico Evocado: un aporte al conocimiento de la

fisiología y patología vestibular. Patrones cuantitativos en al población normal

por V Perez “et al”. Acta Otorrinolaringológica Española (56): 349-353, 2005.

44


18. SUAREZ, C., DIAZ, C. Anatomía y Fisiología del sistema vestibular central. En:

BARTUAL, J. El Sistema Vestibular y sus Alteraciones. Tomo I. Fundamentos y

Semiología. 1ª ed. Barcelona, 1998. pp. 53-65.

19. TIMOTHY C. HAIN, Vestibular Evoked Myogenic Potential (VEMP) Testing [en

línea] <http://www.dizziness-and-balance.com/testing/vemp.html> [consulta: 15

abril 2007].

20. YOUNG, Y., KUO, S. Side-difference of vestibular evoked myogenic potentials

in healthy subjects. Hearing Research 198(1-2): 93-98, 2004.

45

http://www.dizziness-and-balance.com/


Anexo 1

46


Señor(a) apoderado:

Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Fonoaudiología

Somos estudiantes de Fonoaudiología de la Universidad de Chile.

Estamos participando en una investigación para nuestra carrera donde

evaluaremos el sistema auditivo. De esta manera abarcaremos la audición

propiamente tal y el sistema vestibular (sistema del equilibrio) en menores entre

6 y 11 años de edad.

Con este estudio pretendemos obtener un acercamiento a estándares de

normalidad en la población infantil de nuestro país, a través de la toma de

exámenes otoneurológicos en la Facultad de Medicina de la Universidad de

Valparaíso, sede San Felipe.

Cabe destacar, que los exámenes a realizar no son de carácter invasivo,

no tienen indicaciones especiales y no producen efectos adversos en la salud

de los niños.

Nuestra intención es que usted permita la participación de su hijo en esta

investigación, para lo cual debe firmar este documento. Su decisión es

completamente voluntaria. También puede cambiar de parecer y no permitir que

su hijo sea examinado, aún cuando haya aceptado previamente.

En el caso de que usted acepte la toma de exámenes a su hijo, se le

entregará al colegio un informe del estado auditivo de los niños participantes al

cual podrá tener acceso.

Saluda atte. a Ud.

Estudiantes de Fonoaudiología, Universidad de Chile

47


Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Fonoaudiología

Yo ..................................................................................., RUT ..............................., en mi calidad de representante legal del menor................................................................................................... RUT.................................................., doy mi consentimiento para que participe en el seminario de investigación “ Potencial miogénico vestibular en menores de 6 a 11 años”, realizado por alumnas de Fonoaudiología de la Universidad de Chile, y autorizo que mi pupilo asista a la Facultad de Medicina de la Universidad de Valparaíso en San Felipe, para ser examinado el día que el colegio estime conveniente.

Firma Apoderado

48

http://www.veterinaria.uchile.cl/img/logo.jpg


Anexo 2

49


ANAMNESIS.

1. Identificación Personal: Nombre: __________________________________________ Edad:_______________

Fecha de Nac.:___________ Nombre del cuidador: ____________________________

Teléfono: _____________ Dirección: _______________________________________

Fecha de Evaluación: _____ Nombre del Evaluador:___________________________

2. Antecedentes de Salud general: - ¿Ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades? Si No

Diabetes

Meningitis

Traumatismos encéfalo craneanos

Papera

Sarampión

Enf. Neurológicas

Resfríos frecuentes con síntomas auditivos (más de 4 por año)

Hipertensión

Enf. Pulmonares

Infecciones renales (infección urinaria, cistitis, nefritis, etc)

3. Antecedentes de salud auditiva-vestibular - ¿Presenta o ha presentado dentro de los últimos 12 meses alguno de los siguientes síntomas?

50


Si No

Otalgia

Prurito

Otorrea

Tinnitus

Sensación de hipoacusia Otitis Vértigo Síntomas Vegetativos ( vómitos, náuseas) Exposición a ruido

Ototóxicos (aspirina, paracetamol, gentamicina, aminoglucósidos)

Cirugía de oído Tapón de cerumen

4. Antecedentes de salud músculo-cervical -¿Se considera una persona tensa o nerviosa? Sí____ No____

¿Por qué?_____________________________________________________________ - ¿Ha sufrido fractura o esguince cervical? Sí____ No_____ ¿Cuándo?_________

-¿Presenta o ha presentado durante los últimos 12 meses algunos de los siguientes síntomas? Sí No

Tensión excesiva/ estrés Dolor muscular general

Dolor cervical

Tortícolis

Bruxismo

7. Observaciones _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

51


Anexo 3

52


EXAMEN AUDIOMÉTRICO

NOMBRE: ___________________________________________ EDAD : ___________ EXAMINADOR: ________________________________________________________

Promedio Tonal Puro O.I O.D

dB dBV. Aérea

dB dBV. Ósea

Discriminación de la Palabra.

% a dB dB Mkg O.DO.I. % a dB dB Mkg O.I O.D.

RINNE 250Hz 500Hz

1000Hz

WEBER 250Hz 500Hz

1000Hz

Pabellón auricular derecho: _normal _microtia _anotia otros: ____________

Pabellón auricular izquierdo: _normal _microtia _anotia otros: ____________

CAE derecho (forma): _normal _estenosis _agenesia otros: ____________

CAE izquierdo (forma): _normal _estenosis _agenesia otros: ____________

Mb. Timpánica der.: _normal _cicatrizal _inflamada _perforada otros:_________

Mb. Timpánica izq.: _normal _cicatrizal _inflamada _perforada otros:_________

53


Anexo 4

54


IMPEDANCIOMETRÍA NOMBRE: ___________________________________________ EDAD : ___________

XAMINADOR: ________________________________________________________

.M. Da

E

PaPresión O

C. Peak ml C. Base ml

C.Estática ml

55


Anexo 5

56


EXPLORACIÓN VESTIBULAR.EXPLORACIÓN VESTIBULAR.


57

NOMBRE: __________________________________________ EDAD : __________ XAMINADOR: ________________________________________________________

NEUROLÓGICO

rueba de Romberg:………………...………………………………………………………….. o:………………………………………………………………………….

rueba de Romberg-Barré (marcha sobre una línea):…..………………………………….. kuda (marcha sobre el lugar):……………………………………

quilibrio segmentario ndicación:…………………………………………………………………………

isdiadococinesia :........................................................................................................ ipotonía :…....................................................................................................

NISTAGMO ESPONTÁNEO

E EXAMEN OTO EQUILIBRIO Equilibrio estático PRomberg sensibilizad Equilibrio cinético Marcha con ojos abiertos:………………………………………………………………………. Prueba de Babinski-Weil (marcha ciega hacia adelante y atrás):………………………….. PPrueba de Unterberger-Fu EPrueba de la i CEREBELO Temblor intencional :........................................................................................................ Dismetría :….................................................................................................... Disinergia :….................................................................................................... DH

Con fijación ocular …………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Sin fijación ocular …………………………………………………………………………………………………………

57


Anexo 6

58


EXPLORACIÓN MUSCULATURA CERVICAL.

XAMINADOR: ________________________________________________________

ONICIDAD

PALPACIÓN

decuado ipertónica ipotónica

NOMBRE: __________________________________________ EDAD : ___________ E

T

•

A H H

Trapecio

ECM

Cervical Gral

• DINAMICA

decuado suficiente ulo olor rujido

A In N D C

Extensión

Flexión

Flexión lateral

Rotación

59


Anexo 7

60


PROTOCOLO REGISTRO VEMP

NOMBRE: ___________________________________________ EDAD : ___________ XAMINADOR: ________________________________________________________

Oído izquierdo Oído derecho

E

Tono 500 Hz a 85 dB

O.D.: Latencia ................... Amplitud ....................

ono 500 Hz a 95 dB

O.D : Latencia ................... Amplitud ....................

O.I.: Presente ................... Ausente ..................... O.D.: Presente ................... Ausente ..................... O.I: Latencia .................... Amplitud .................... T O.I.: Presente.................... Ausente .................... O.D.: Presente ................... Ausente .....................

O.I. : Latencia .................... Amplitud ....................

61


Anexo 8

62


Tablas de frecuencia

cia 5 Db Latencia a 95 dB

Amplitud a 85 dB Amplitud a 95 dB

O.I O.D

Laten a 8

O.I O.D Rango P1

Rango 0-50 4 5

51-100 7 6 101-150 5 8 151-200 5 4 201-250 2 2 251-300 - - 301-350 - 2 351-400 - -

> 400 1 2 TOTAL 24 29

N N 1 P1 111,0 -11,9 1 - - - 12,0 -12,9 3 - 1 - 13,0 -13,9 5 - 5 - 14,0 -14,9 11 - 10 - 15,0 -15,9 15 1 21 - 16,0 -16,9 6 - 9 - 17,0 -17,9 2 - 3 1 18,0 -18,9 - 3 - 1 19,0 -19,9 - - - 4 20,0 -20,9 1 12 1 5 21,0 -21,9 - 10 - 15 22,0 -22,9 - 9 - 8 23,0 -23,9 - 4 - 9 24,0 -24,9 - 2 - 4 25,0 -25,9 - 2 - 2 26,0 -26,9 - 1 - 1

TOTAL 50 50 44 44

O.I O.D Rango P1 N1 P1 N1

13,0 -13,9 3 - 3 - 14,0 -14,9 10 - 10 - 15,0 -15,9 9 - 6 - 16,0 -16,9 2 - 8 - 17,0 -17,9 - - 1 - 18,0 -18,9 - 2 1 2 19,0 -19,9 - 5 - 5 20,0 -20,9 - 7 - 9 21,0 -21,9 - 4 - 8 22,0 -22,9 - 4 - 3 23,0 -23,9 - 1 - 1 24,0 -24,9 - - - 1 25,0 - ∞ - 1 - - TOTAL 29 29 24 24

Rango O O.D .I0-50 2 5

51-100 13 11 101-150 9 5 151-200 6 9 201-250 3 7 251-300 3 2 301-350 1 1 351-400 2 3

> 400 5 7 TOTAL 44 50

63


Anexo 9

64


Guía para la obtención del Potencial Evocado Miogénico Vestibular (VEMP) Car t ado claro del VEMP se recomienda utilizar un estímulo acú siguientes características:

ono Burst. • Frecuencia: 500 Hz. • • Intensidad: 95 dB.

Proced

1. e y alcohol el centro de la frente y el tercio medio de los músculos esternocleidomastoídeos de ambos lados en el cuello.

la, recostado, y medir la impedancia de los electrodos, la cual debe ser inferior a 5 kΩ. En caso que la impedancia sea superior a los 5 kΩ, se deben repetir los pasos anteriores en el o los electrodos

4.

5. Pedir al paciente que levante la cabeza de la camilla (flexión anterior de cabeza) y la gire al lado opuesto del oído a estimular. Se debe aclarar al

. Enviar el estímulo que se ha seleccionado previamente en el equipo.

7. Realizar el mismo procedimiento p ra el otro oído, con la cabeza flectada y

rotada en dirección opuesta al oído estimulado. 8. Una vez registrados los VEMP que se deseaba obtener, retirar los electrodos y

limpiar los restos de gel en la frente y cuello del paciente.

ac erísticas del estímulo

Para obtener un trazstico que cumpla con las

• Estimulo: T

Polaridad: Alterna.

imientos

Para la obtención del VEMP se deben seguir los siguientes pasos:

Limpiar con gel exfoliant

2. Situar el electrodo activo en el vertex, el de referencia en el tercio medio del

músculo esternocleidomastoídeo ipsilateral al oído evaluado, y el electrodo tierra en la frente baja.

3. Ubicar al paciente en una camil

que corresponda.

Poner los audífonos al paciente.

paciente que debe mantener esta posición hasta que el clínico se lo indique.

6

a

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potencial evocado miogÉnico vestibular en … · reflejo vestíbulocervical en donde la...

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