posicionamiento tubo doble luman

Nuevo Método de Posicionamiento del TDL

Dr. Roger Albornoz Esteban

Dep. Anestesiología Y Reanimación

Hospital Guillermo Almenara I.

Indicaciones de Ventilación Unipulmonar

AbsolutasProtección de

pulmón sanoInfecciónHemorragiaLavado unilateralControl de la

distribución de la ventilación (fistulas)

RelativasResección PulmonarLobectomíasNeumonectomíasCirugía toracoscópicaCirugía de esófago

Que es una mala posición de TDL?

Tubo endotraqueal colocado en un lugar que puede conducir a problemas clínicos si no es corregido– Hipoxia– Atelectasia– Aumento de Presión de Vías aéreas– Aumento de secreciones– Incremento de infecciones

Desviación del lugar óptimo (0.5cm) Mala posición crítica. Cuando la posición del TDL

puede afectar la seguridad del paciente o la cirugía

Técnicas de Posicionamiento de TDL

Broncofibroscopía

Método Clínico Auscultatorio

Técnicas de Separación Pulmonar

Tubos doble luz (derecho/izquierdo)Tubos de goma roja (Carlens)Tubos de PVC (Mallinckrodt)

Bloqueadores bronquialesCatéter de embolectomía (Fogarty)Catéter de arteria pulmonarUniventARDNT

Tubos endobronquiales luz única

Tubo de Carlens

MÉTODO INDICACIÓN TAMAÑODOBLE LUZ IZQ De elección en la mayoría de

los procedimientos torácicosAnchura traqueal en la radiografía

DOBLE LUZ DCHDistorsión anatómica del bronquio izquierdoNeumonectomía izquierda

UNIVENT Via aérea difícilAislamiento lobar selectivo

WEB BLOCKERS

Pacientes críticos intubados que requieren aislamiento pulmonar Intubación nasotraquealAislamiento lobar selectivo

Tubo endotraqueal standard > 8 mm

FOGARTYPacientes críticos intubados que requieren aislamiento pulmonarBronquios pequeñosIntubación nasotraqueal

Tubo endotraqueal standard >6 mm

Técnicas de Separación Pulmonar

Tubo doble luz Tubo traqueal y Bloqueador bronquial

Bronquio dchBronquio izq

ANATOMÍA ARBOL BRONQUIAL.

12 cm

2 cm5cm

Menor margen de seguridadColapso lóbulo superiorContraindicación → bronquio derecho por encima de

carina.Indicaciones:

– Bronquio izquierdo con anatomía distorsionada– Neumonectomía izquierda.– Disrupción del árbol traqueobronquial izquierdo.– Transplante unipulmonar izquierdo.

Consideraciones en el uso de TDLD

Selección del TDL DIÁMETRO35F 37 F 39FCircunferencia externa

del tubo se correlaciona con:– Luz traqueal

interclavicular. Rx tórax AP

– Anchura bronquio izquierdo. TAC

PROFUNDIDADEstatura

– 170cm altura→29 cm desde los incisivos

– Cada 10 cm de altura→1 cm de profundidad

Distancia borde cefálico C6-carina

TUBOS DE DOBLE LUZ. TAMAÑO

LUZ TRAQUEAL (mm Rx toráx AP)

DIÁMETRO BRONQUIAL

(mm TAC)TUBO DOBLE LUZ

IZQUIERDO(French)

>18 >12 41 (6,5 mm)

>16 12 39 (6 mm)

>15 11 37 (5,5 mm)

>14 10 35 (5 mm)

>12.5 <10 32

>11 ND 28

ND ND 26

FIBROSCOPIO

(mm DE)

3,5-4,2

2,4

ND=no disponible

Diámetro bronquial izq (mm)= (0,45)x (luz traqueal interclavicular)+ 3,3mm

Métodos de aislamiento pulmonar.

BLOQUEADORES ENDOBRONQUIALES

INDICACIONES: Dificultad para colocar un DLTVía aérea superior difícilIntubación prolongada postoperatoriaNecesidad imprevista de aislamiento pulmónResecciones pulmonares previas y necesidad de colapso pulmonar.TIPOSCATETER FOGARTY

– 8 French. 0.5-3 ml aire– A través tubo simple (>6 mm Ø)– Guiado por fibrobroncoscopio– No agujero central, no permite aspiración.

UNIVENT

WIRE-GUIDED ENDOBRONQUIAL BLOCKER (WEB) (ARDNT)

UNIVENT

BLOQUEADORES BRONQUIALES

UNIVENT BLOQUEADORES BRONQUIALES

UNIVENT

CARACTERÍSTICAS Tubo luz simple con canal

para bloqueador bronquial

Indicado en pacientes con vía aérea difícil

En intubación despierto, fácil colocación

Alta eficiencia para bloqueo lobar selectivo

Tamaño: 6-9 mm, con 2 mm diámetro que permite CPAP o aspiración de aire.

Permite cambio a tubo endotraqueal

INCOVENIENTES Neumotapón de presión

alta

Dificultad para aspirar secreciones por BB. La luz del tubo no permite sondas gruesas

Riesgo de paso de material al deshinchar el neumotapón

Diámetro externo grande Desplazamiento mas fácil

que DLT ???

Silicona rígida Más caro que DLT

BLOQUEADORES BRONQUIALES


BroncofibroscopíaMétodo Clínico Auscultatorio

– 40% de mala posición– Método cualitativo– Método subjetivo


BroncofibroscopíaMétodo Clínico Auscultatorio

Posicionamiento del TDL por MGV


Broncofibroscopía

Posicionamiento del TDL por MGV

Método Clínico Auscultatorio

Auscultar o no auscultar?

En que consiste el Monitoreo Grafico de la Mecánica

Ventilatoria?

Monitoreo Gráfico Ventilatorio

Implica la vigilancia y evaluación de las constantes básicas de la mecánica ventilatoria.– Presión.– Volumen.– Flujo.

Estas constantes y sus asociaciones están representados en forma gráfica y pueden permitir el cálculo de algunos parámetros de la mecánica ventilatoria.

Sensor De Flujo

Tipos De Sensores De Flujo

Objetivos del MGV

Optimizar los diferentes parámetros del ventilador, asegurando una adecuada oxigenación

Evitar la injuria inducida por el ventilador

Descripción del Método

Regla de los 5 pasos: Posicionamiento de TDL

Paso Previo

Configuración previa de parámetros ventilatorios

VT: 6-8ml/Kg FR: 12-14 Compliance Esperada

– O.5-1 ml/cmH2O/Kg Relación I:E 1:2 Pausa: 25%

Paso N.-1: Determinar lado intubado

Cuff Bronquial y amplexación manual

2-3 cc de aire Ventilación manual

– Asimetría en la ventilación

– Determina lado intubado


Observar!!!!

Asimetría en la ventilación!!


Amplexación Manual Mantener una mano en

contacto permanente con el TDL para evitar desplazamientos involuntarios

Punto Fijo!!

Paso N.- 2: Verificaciòn de Lado bronquial

Aproximadamente 50% de compliance esperada

Ppico: menor de 30 Curva PV:

– Desviación a la derecha

– No aplanada

Paso N.-3 Verificación de Lado traqueal

Insuflar Cuff Traqueal 2-3 cc de aire Cambiar corrugado a

lado traqueal No es necesario

amplexar Pasar a ventilación

mecánica

Paso N.- 3 Verificación de Lado Traqueal

Parámetros– Compliance– Presión de vías

aereas– Forma de curva PV

Paso N.- 3 Verificación de Lado Traqueal

Compliance: 50% del valor total calculado

Ppico: menor de 30 Curva PV:

– Desviación a la derecha

– No aplanada

Paso N.- 4 Verificación Bilateral en DD

Conectar la unión en Y Pasar a ventilación

mecánica. Compliance:

aproximadamente la suma aritmética de los dos valores anteriores

Ppico: Menor de 30 Curva:

– No aplanada– Desviación a la izquierda


Conectar la unión en Y Pasar a ventilación

mecánica. Compliance:

aproximadamente la suma aritmética de los dos valores anteriores

Ppico: Menor de 30 Curva:

– No aplanada– Desviación a la izquierda

Regla N.- 5 Verificación Bilateral en DL

Verificar nuevamente cuando el paciente este en decúbito lateral.

Regla N.- 5 Verificaciòn Bilateral en DL

Trazados anormales

Curva aplanada Verificar:

– Profundidad de tubo– Presión de vías aéreas– Secreciones– Broncoespasmo– Tipo de Patología

pulmonar

Trazados anormales

Fuga de Aire

Trazados anormales

Desviación a la derecha– Compliance

disminuida

Trazados anormales

Secreciones en TET

Beneficios Clínicos Del MGV

Provee una información objetiva del estado respiratorio del paciente– Severidad de la injuria pulmonar– Broncoespasmo– Condición alveolar– Hiperinflación (PEEPi)


Controla el circuito respiratorio y la funcionabilidad de la vía aérea– Obstrucción– Desconexión– Fugas de aire


Orienta las decisiones terapéuticas– Cambio en los parámetros del ventilador

Mejores PEEPs y Volúmenes– Rapidez en la respuesta

Broncodilatadores– Aspiración de secreciones en el momento

oportuno


Ayuda en la predicción del destete– Observación del patrón respiratorio– Cuantifica el Vm de la respiración espontánea– Indica los factores que elevan el trabajo

respiratorio Baja compliance Alta resistencia Presencia de autoPEEP


Brinda seguridad al paciente– Previene las injurias inducidas por el ventilador

Barotrauma Volutrauma Neumotórax Atelectasia

“Ventilación Con Protección Pulmonar”

Auscultar o no auscultar?

posicionamiento tubo doble luman

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