RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA RESPIRATORIA POR LOS EQUIPOS DE EMERGENCIAS EN PERIODO DE

PANDEMIA COVID-19

Ante la situación de pandemia por COVID-19 en la que estamos inmersos, el grupo de proceso respiratorio de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES), ha querido realizar una guía para el manejo de pacientes con sospecha/confirmación de infección por COVID-19.

Estas orientaciones han sido realizadas adaptando las últimas recomendaciones a un entorno extrahospitalario en el que se manejan casos con amplias dosis de incertidumbre que en ocasiones no son contempladas en su totalidad por los procedimientos oficiales.

Se ha realizado con el objetivo de prestar la mejor atención sanitaria posible a los pacientes protegiendo la salud de los intervinientes, evitando la propagación y teniendo en cuenta la previsible escasez de material. Dadas las circunstancias, puede estar sujeto a modificaciones, según evolucione la situación.

Todos debemos ser conscientes de la dificultad del contexto en el que nos encontramos, y debemos tomar todas las precauciones a nuestro alcance, para evitar posibles contaminaciones.

1. ACTUACIÓN DESDE CCUE DURANTE EL PERÍODO DE PANDEMIA POR CORONAVIRUS------------------------------------------------------------------------------------

A. ATENCIÓN TELEFÓNICA AL PACIENTE CON SOSPECHA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA (disnea, fiebre, catarro, malestar general...).

Cualquier paciente con sospecha de patología respiratoria, en la situación actual, será considerado como alto riesgo de COVID-19 y precisaría el uso del EPI completo. Imprescindible filiar:

-Identificación del paciente, teléfono de contacto -Edad -Antecedentes personales. Factores de riesgo -Dónde y con quién vive -Dotación de mascarilla y guantes -Clínica y cronología. Importancia de la toma de temperatura -Valoración del grado de disnea al teléfono, si es posible -Impacto: Sospecha de CORONAVIRUS -Resolución:

Ante motivo de consulta “disnea”, en la situación actual se evitará la utilización del “plan experto”, y se requerirá la escucha por parte de un médico coordinador desde el inicio.

! Consejo telefónico por DUE. Si observación domiciliaria, indicando derivación a APS no urgente para seguimiento. Derivar Salud Responde para alertas epidemiológicas personal sociosanitario. ! Envío de RTU: advertir uso de EPI establecido y alertar a hospital.

! Asistencia por EM/EE: advertir uso de EPI establecido, y alertar a hospital si se traslada.

En el caso de precisar envío de algún recurso, indicar desde CCUE la necesidad de que cuando llegue al domicilio, el paciente debe llevar su propia mascarilla y guantes si los tuviera, y que puede estar acompañado como máximo por una sola persona si así fuera necesario, portando también su propia mascarilla y guantes. Así mismo se deberá informar al alertante del tiempo de espera si el equipo que atiende al paciente tiene que usar EPI completo según el riesgo.

B. ATENCIÓN TELEFÓNICA AL PACIENTE CON PATOLOGÍA NO RESPIRATORIA.

-Identificación del paciente, teléfono de contacto -Edad -Antecedentes personales. Factores de riesgo -Dónde vive y si está con alguien enfermo o con patología respiratoria -Dotación de mascarilla y guantes -Clínica y cronología. IMPORTANCIA DE INTERROGAR ACERCA DE SÍNTOMAS CATARRALES Y TOMA DE TEMPERATURA siempre que se vaya a enviar recurso al domicilio.

------- En caso de ser un paciente inconsciente y/o del cuál no haya información previa, se avisará el EM/EE para que adecuen EPI, ya que se aumenta el nivel de protección dada la dificultad para obtener datos.

------- Si el paciente está en PCR, se recomienda que ante la mínima sospecha se use EPI completo por todo el equipo.

3. ACTUACIÓN IN SITU POR EQUIPO ASISTENCIAL------------------------------------------

MEDIDAS GENERALES DE PACIENTES RESPIRATORIOS:

En cada caso deberemos individualizar según el estado de nuestro paciente y administrarle la medicación o procedimientos que necesite o estimemos oportunos.

A continuación detallaremos la asistencia de un paciente con fracaso respiratorio e infección por COVID-19 probable o confirmada (Alta probabilidad).

Durante la asistencia, se seguirán las recomendaciones presentes en la “Guía de actuación asistencial frente a coronavirus en EPES, en el apartado Fase III y IV: asistencia sanitaria”.

Importante realizar anamnesis dirigida preguntando por: antecedentes, fecha de inicio de los síntomas (según últimas guías, se ha visto que los pacientes con infección por COVID-19, suelen empezar con disnea al 7-8 día); síntomas previos a la aparición de disnea (tos, fiebre, dolor costal, síntomas catarrales, edemas en miembros inferiores)…

DUE colocará pulsioxímetro portátil (de dedo a ser posible) previa limpieza de mano del paciente con solución hidroalcohólica, y tomará temperatura (termómetro con funda). Si el paciente tiene en domicilio, le indicaremos al familiar que se lo coloque.

Según el grado de disnea y saturación de oxígeno aplicaremos oxigenoterapia

según las siguientes recomendaciones:

OXIGENOTERAPIA CONVENCIONAL: Gafas nasales, mascarilla Venturi y mascarilla reservorio.

Se considera un procedimiento generador de aerosoles de bajo riesgo. Para su aplicación, en pacientes con sospecha o confirmación de infección con COVID-19, colocaremos una mascarilla quirúrgica sobre el dispositivo siempre.

GAFAS NASALES: con ellas podremos administrar hasta 4-5 lpm de flujo de O2, consiguiendo una FiO2 de hasta el 36%, pero para esto sería preciso que el paciente realice respiraciones nasales, con boca cerrada.

MASCARILLA CON RESERVORIO: En el caso de pacientes con insuficiencia respiratoria grave, o mayoritariamente respiración bucal, con probable/confirmación COVID-19 sería preferible pasar directamente a mascarilla con reservorio a un flujo bajo e ir subiendo (p.e. empezar con 8 lpm e ir viendo tolerancia hasta 15 lpm), ya que con la mascarilla venturi los flujos administrados son mayores y la probabilidad de diseminación de gotículas también es mayor.

La oxigenoterapia convencional se considerará insuficiente si junto con el tratamiento farmacológico no se consigue mejoría clínica y/o SpO2 en torno al 90% en adultos y precisará soporte respiratorio no invasivo o invasivo si cumple alguno de estos criterios:

- Criterios clínicos: o Disnea moderada-grave con signos de trabajo respiratorio (uso de

musculatura accesoria y/o respiración abdominal) o Taquipnea >30 respiraciones por minuto en pacientes crónicos y >25 en

sanos. - Criterios gasométricos:

o Necesidad de administrar FiO2 >0,4 para conseguir una SpO2 de al menos 90%

o Fallo ventilatorio agudo (pH<7,35 con PaCO2>45 mmHg)

A la hora de la realización de analítica point of care POC, tendremos especial cuidado a la hora de la inyección de la muestra, así como a la hora de desechar la tarjeta analizadora y la jeringa usada (preferiblemente de gasometría), que deberán ser eliminadas en bolsa de residuos altamente contaminantes. En la medida de lo posible, utilizaremos fungible de capnografía de paciente no

intubado, que nos aportará información acerca de la retención de CO2, que nos ayudará a la toma de decisiones así como a monitorización. Desechar en bolsa roja. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (CPAP Y BILEVEL): Consideraciones:

- Según bibliografía consultada, en casos de SARS y otras epidemias virales previas, se han visto tasas de fracaso de la VMNI que van del 40% al 70%. Por experiencia de otros países y otras comunidades del territorio español, esto se confirma también en pacientes con infección por COVID-19. Cuando se

produce un fracaso de esta técnica, la mortalidad se ve aumentada exponencialmente, debido al retraso de la IOT.

- En pacientes sin patología previa (IRA de novo) con insuficiencia respiratoria hipoxémica, no se recomienda soporte respiratorio no invasivo (SRNI) salvo casos excepcionales, y se intentará NO DEMORAR lOT.

- En cuadros de edema agudo de pulmón, que precisen VMNI modo CPAP, utilizaremos la CPAP de Boussignac/Vygon, CON FILTRO DE ALTA EFICACIA de filtración SIEMPRE, para minimizar la dispersión de gotículas.

Es muy importante en estos casos minimizar las fugas perimascarilla.

- En la medida de lo posible, EVITAR en casos de sospecha de infección por COVID-19, el uso de CPAP+PS de respirador o modo BILEVEL. Habrá que valorar su uso exclusivamente en los siguientes supuestos, siempre que se garanticen medidas preventivas:

o Pacientes con fallo respiratorio hipoxémico con orden de no intubar y fracaso de ventilación con CPAP de Boussignac.

o Paciente con exacerbación grave de su EPOC con fallo respiratorio hipercápnico agudo.

En caso de uso, se recomienda PEEP alta y presión de soporte baja, con el objetivo de alcanzar VTe<9 ml/kg.

Si se utiliza AirMix deberemos CAMBIAR EL FILTRO DE HIGIENE tras la asistencia, según indicaciones en el anexo, no será necesario si utilizamos FiO2 de 1, por lo que, en la medida de lo posible, y sobretodo en trayectos cortos, en estos casos, se recomienda utilizar FiO2 de 100%, si no supone un detrimento en la asistencia a nuestro paciente.

Ver anexo diagrama de flujo de “Uso de VMNI Extrahospitalaria” al final del documento.

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA:

En un paciente con sospecha o confirmación de infección por COVID-19, que

precise intubación endotraqueal y/o manejo de la vía aérea, es necesario uso de mascarilla FFP3 y gafas de protección. El uso de pantalla protectora también está recomendado en estos casos. Ante la situación de pandemia de COVID-19, en un paciente subsidiario de aislamiento de la vía aérea y VM, aunque la causa no sea de origen respiratorio, será necesario el uso de mascarilla FFP3 y gafas de protección.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: 1 operador, 1 asistente.

1. Preparación del material: escoger el tubo de mayor calibre posible, a destacar el uso de aspiradores con filtro de alta eficacia, con accesorios desechables si es

Mascarilla clásica – codo -- filtro de alta eficacia-- anillo regulador de FiO2 –

CPAP de Boussignac – anillo reductor de ruido.

Orden colocación componentes CPAP Boussignac/Vygon

posible, al igual que las palas del laringoscopio y fiadores. Si fueran reutilizables, se desinfectarán siguiendo las recomendaciones establecidas.

En algunas guías más recientes, se está viendo que el uso de FROVA como elemento facilitador de la intubación, podría ser una buena opción con objeto de minimizar la aproximación al paciente y la exposición a secreciones.

El uso de mascarilla i-gel, no está indicado de primera línea, por aumento de fugas, y será utilizada solo en casos excepcionales, siempre con EPI completo.

2. Preoxigenación: mascarilla reservorio a 15 lpm con mascarilla quirúrgica encima durante 3 minutos. Además, si es posible, mantener unas gafas nasales a 5 lpm de O2 durante todo el procedimiento.

Si tuviera que usarse el balón autohinchable (con sellado en V), éste debe ser preferiblemente desechable y con válvula PEEP. 3. Premedicación: se recomiendan pautas de secuencia de intubación rápida

(SRI), se usará la ketamina (1-2 mg/kg) como sedante de elección, salvo contraindicación, y se pueden asociar dosis bajas de midazolam (3mg).

Usar relajantes musculares SIEMPRE, el rocuronio a 1,2 mg/kg logra un inicio de efecto muy rápido (similar a succinilcolina).

Valorar administrar coadyuvantes como antiemético (Metoclopramida 10 mg IV) y antisialogogo (Atropina 0,6 mg IV), junto al inicio de la preoxigenación, 3 minutos aproximadamente antes de la IOT.

4. Posicionamiento del tubo: lo hará el médico del equipo. 5. Comprobación del tubo: auscultación (fonendoscopio preferiblemente con

protección), capnografía, conectar a respirador previa colocación de FILTRO HIDROFÓBICO DE ALTA EFICACIA.

OTRAS MEDIDAS: -Desinfección correcta del material NO desechable. -Se recomienda el uso de respiradores siempre con filtros de alta eficacia y con

uso de tubuladuras desechables (Weinmann Medumat Standard 2/Easy, Oxilog 3000 y Hamilton). -Como se ha comentado anteriormente, se cambiará el filtro de higiene después de utilizarlo en un paciente con sospecha de COVID-19 con una FIO2 inferior a 1. En el caso de utilizarse respiradores con tubuladuras reutilizables (Oxilog 2000 y Ambumatic) se procederá a la desinfección de las mismas

siguiendo las indicaciones establecidas. -En caso de fuga aérea por disfunción ó rotura del manguito, se debe realizar un

taponamiento faríngeo con compresas para minimizar la producción de aerosoles,y utilizar FIO2 del 1 hasta que se realice el intercambio del tubo. Cuando se proceda a la desconexión del circuito para el recambio, hay que pausar previamente el respirador para evitar la generación de aerosoles. En el momento de la desconexión, hay que camplar u obstruir tanto el TET como la tubuladura.

-Si se encontrara dificultad para la intubación, se debe proceder según las guías habituales de Vía Aérea Difícil y fallida con la peculiaridad de las medidas de protección necesarias.

*Parámetros iniciales del respirador para ventilación mecánica invasiva:

Modo A/C VC ó IPPV:

La mayoría serán pacientes con SDRA, presentando mala distensibilidad pulmonar, lo que hace aumentar sus presiones y el riesgo de barotrauma.

1. Se recomiendan volúmenes bajos, VT: de 6 ml/kg como máximo, PEEP 10 cm H2O (e ir aumentando), para el mayor reclutamiento alveolar. Presión plateau (meseta) igual ó inferior a 30 cm H2O.

Presión máxima 40 cm de H2O. FR altas, incluso de 20 rpm o más. Relación I:E: 1:2. Vigilar presión del neumotaponamiento. 2. Para los traslados se recomienda uso de FIO2 de 1, siempre y cuando no sea

perjudicial para el paciente. 3. Objetivos: Oxigenación: 88-92% Ventilación PaCO2 < 60 mmHg y pH > 7,20. La ventilación de decúbito prono debe dejarse para ámbito hospitalario, pasadas

4-6h de haber iniciado la VM si no somos capaces de conseguir los objetivos de protección pulmonar y oxigenación. MEDIDAS ESPECÍFICAS POR PATOLOGÍA:

Tras la auscultación, que realizaremos POR LA ESPALDA, preferiblemente con el fonendoscopio protegido y con los datos recabados, podremos ver si nos encontramos ante un cuadro compatible con broncoespasmo/reagudización EPOC, o Edema agudo de pulmón. A. CUADRO COMPATIBLE CON BRONCOESPASMO/ REAGUDIZACIÓN EPOC -ANTITÉRMICOS: si el paciente presenta fiebre Paracetamol 1g IV o Metamizol (5ml con 2g) IV lento, no en bolo. No retrasar su administración. -BRONCODILATADORES: En pacientes con sospecha de infección por COVID-19, se recomienda NO UTILIZAR fármacos nebulizados, aunque en determinados casos será preciso su uso. En su lugar se recomienda la utilización de cartuchos presurizados con cámara espaciadora. Se han introducido, de manera provisional en los estocajes de las UVIS:

-Salbutamol (SABA) (100 mcg/puff), bromuro de Ipratropio (20 mcg/puff) y budesonida (200 mcg/puff), en cartuchos presurizados (MDI).

-CÁMARA de inhalación Optichamber Diamond con mascarilla Lite Touch Diamond en tres tamaños: neonato (0-18m), infantil (18m-6a) y adulto.

En el caso de precisar nebulización, deberemos extremar las medidas de prevención. Para ello elegiremos el espacio menos confinado, preferiblemente que no sea dentro de la UVI móvil, con ventanas abiertas si es en domicilio, y limitando el número de profesionales en la habitación. Una opción, que disminuye la dispersión de gotículas sería utilizar la nebulización con la CPAP de Boussignac con filtro de alta eficacia, y dispositivo de aerosolterapia, siempre y cuando se considere imprescindible y no como primera opción.

* PASOS PARA USO DE CARTUCHO PRESURIZADO MDI CON CÁMARA DE INHALACIÓN:

Mascarilla- dispositivo nebulizador de CPAP- filtro- anillo regulador de FiO2- Válvula de Boussignac- reductor de ruido

-Preferiblemente el paciente debe encontrarse en sedestación incorporado a 90º.

-Explicar al paciente que vamos a administrarle “una medicación para ayudarle a respirar mejor, por lo que tendrá que hacerlo dentro de la mascarilla unos segundos, intentando llenar los pulmones”: Con esto intentaremos evitar o minimizar la sensación de agobio. Lo ideal sería que el paciente pudiera realizar una espiración profunda previa a la aplicación, pero en situaciones de insuficiencia respiratoria moderada-severa, esto puede ser difícil.

- Quite la tapa de la boquilla de la cámara.

- Conecte la mascarilla a la boquilla de la cámara.

- Inserte el cartucho del fármaco en el adaptador universal.

- Agite el conjunto mascarilla-cámara-fármaco.

- Coloque la mascarilla sobre la cara del paciente, de forma que quede cubierta la nariz y la boca; autosellado por inspiración, no es necesario administrar presión.

- Deje que el paciente respire con normalidad.

- Accione el fármaco cuando el indicador de flujo muestre que se va a iniciar la inspiración y mantenga la cámara en la misma posición hasta que el paciente haya realizado 5 o 6 respiraciones. No se recomienda dar varias pulsaciones seguidas para una misma inhalación (las partículas chocarían entre sí).

- Retirar la cámara.

- Si es necesario administre una nueva dosis, espere unos 20-30 segundos y repita la operación. En casos de broncoespasmo grave, Salbutamol podrá utilizarse de 4 a 8 puffs (separados por 30 segundos) cada 20 minutos en la primera hora. La utilización de Bromuro de Ipratrorio de forma simultánea a un SABA, se asocia a un incremento mayor de la función pulmonar.

En casos de broncoespasmo severo, podremos añadir también puff de budesonida.

-Tras su uso, colocaremos la cámara con la mascarilla dentro de una bolsa para su limpieza. Se trata de un producto altamente contaminante.

-La limpieza se realizará sumergiendo durante 30 minutos en una solución al 3% de peróxido de hidrógeno en un volumen en el que la cámara quede cubierta (se estiman unos 1,5 l por lavado).

-CORTICOIDES SISTÉMICOS (CTC) no están aconsejados de primera línea, aunque podrán utilizarse si el paciente lo precisa, y en guías recientes ya aparece su uso. En caso de ser necesarios, utilizaremos Hidrocortisona 200 mg (viales de 100 mg) IV en bolo lento como primera opción debido a su rápida acción y vida media ó Metilprednisolona 40 mg IV.

Cuando usemos el primero, se recomienda añadir un antihistaminérgico tipo Dexclofeniramina maleato (ampollas de 1 ml 5 mg) IV en un minuto, con objetivo de minimizar prurito que ocasiona en algunos pacientes y reducir el estrés. -Protección gástrica si utilizamos CTC: Pantoprazol 40 mg IV (bolo lento o diluido en SSF o SG5% 100 ml a pasar en 10-15 min u Omeprazol 40 mg IV. -Limitar fluidoterapia.

-Sulfato de Magnesio (ampollas de 10 ml con 1,5g) . Dosis de 1,5 g IV en 15 minutos en casos refractarios. B. CUADRO EDEMA AGUDO DE PULMÓN:

El edema agudo de pulmón cardiogénico (EAP) es una emergencia médica y, como tal, requiere siempre ingreso hospitalario, por lo que serán enfermos que SIEMPRE TRASLADAREMOS EN UVI MÓVIL.

El prototipo de paciente es aquel con antecedentes de cardiopatía de cualquier etiología (no hay que olvidar que puede tener lugar en pacientes sin enfermedad cardíaca conocida), que se presenta refiriendo todos o alguno de los siguientes síntomas y signos: piel pálida o de color pardo, sudoración excesiva y frialdad en las extremidades, disnea, ortopnea, taquicardia, taquipnea y estertores crepitantes inspiratorios en ambos campos pulmonares.

Medidas generales: Se realizan las siguientes actuaciones simultáneas, que no deben retrasar el tratamiento farmacológico:

• Colocar al paciente a 90 grados, o en sedestación, con las piernas colgando, para disminuir el retorno venoso.

• Canalizar una vía venosa periférica, e iniciar la infusión de solución glucosada al 5% a un ritmo de 21 ml/h (de mantenimiento).

• Medición de la presión arterial con periodicidad, intentando poner gasa tocológica entre el manguito y el paciente.

• Si existe hipoxemia grave (SpO2 <90% o PaO2 <60 mmHg) se administra oxígeno mediante mascarilla con reservorio preferiblemente.

Tratamiento farmacológico. La utilización de unos u otros fármacos depende de las cifras de presión arterial (normotensión, hipertensión o hipotensión)

Si broncoespasmo inicial: Salmutamol 2 puffs , bromuro de Ipratropio 4 puffs y budesonida 2 puffs en cámara espaciadora con cartuchos presurizados.

Normotensión: (PAS) oscilan entre 90 y 160 mmHg. En esta situación se utilizan los fármacos que se describen a continuación.

Nitroglicerina: La nitroglicerina en perfusión a dosis inicial de 10-20 µg/min, hasta dosis máxima de 200 mcg/min.

Furosemida: La furosemida (ampollas con 20 mg) se administra en dosis inicial de 20 a 40 mg (2 ampollas) por vía intravenosa en pacientes que no tomaban previamente. Si lo tomaban, como mínimo habrá que tomar la dosis habitual.

Morfina: (ampollas de 1 ml con 10 mg) en dosis inicial de 3 a 5 mg por vía intravenosa.

Digoxina: si coexiste FA rápida.

Hipertensión: PAS es superior a 160 mmHg o la presión arterial diastólica es mayor de 110 mmHg.

El tratamiento se basa en la administración de los mismos fármacos, en las mismas dosis y por la misma vía, que en el EAP con normotensión. Sin embargo,

cuando a pesar de la administración de nitroglicerina y furosemida por vía intravenosa persistan cifras de presión arterial elevadas, debe administrarse captopril (comprimidos de 25 mg) en dosis inicial de 25 mg por vía sublingual. Esta dosis puede repetirse al cabo de 10-20 minutos si fuera necesario.

Hipotensión: PAS es inferior a 80 mmHg. En estas circunstancias está contraindicada la administración de nitroglicerina y dobutamina, y hay que tener precaución con la utilización de diuréticos, como la furosemida.

Como primer paso usaremos Noradrenalina en dosis 0,2 a 1 mcg/kg/min. Si a partir de 0,5 mcg/kg/min, no conseguimos aumento de cifras tensionales, añadiremos Dopamina a dosis de 5 mcg/kg/min e iremos subiendo de forma progresiva hasta 20 mcg/kg/min.

La ventilación no invasiva, que en estos casos dejaremos para pacientes que no responden a tratamiento farmacológico, utilizaremos la CPAP de Boussignac/Vygon con FILTRO DE ALTA EFICACIA SIEMPRE para evitar la dispersión de partículas (ver en oxigenoterapia).

Si a pesar de todas las medidas antes citadas el enfermo no mejora, necesitará Ventilación mecánica invasiva (ver VMI).

PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN PACIENTE CON ALTA PROBABILIDAD COVID-19

Si desde el CCUE nos indican que el paciente se encuentra en PCR, acudiremos los tres componentes del equipo con EPI completo.

En caso de ocurrir PCR en el curso de la asistencia:

Tener en cuenta que la RCP es una técnica de Alto Riesgo de transmisibilidad vírica por lo que se recomienda que ante mínima sospecha usar EPI completo. En este caso MED y DUE tendrán el EPI completo puesto por lo que pasaremos a iniciar compresiones torácicas y monitorización/desfibrilación. TES acudirá a UVI móvil para vestido.

Poner al paciente máscara de O2 con reservorio (100% oxígeno) y encima mascarilla quirúrgica. NO VENTILAR CON BALON RESUCITADOR. En caso de precisar su uso, usaremos desechable con válvula de PEEP en la medida de lo posible.

Realizar aislamiento de la vía aérea con el menor personal posibles (ver IOT y VMI).

4. TRASLADO DE PACIENTE

Se derivarán al hospital, siguiendo indicaciones de la “Guía de actuación asistencial frente a coronavirus en EPES” tras la valoración, aquellos pacientes que presenten alguna de estas características:

-Embarazadas con clínica sugerente.

-FR>30 rpm

-SpO2<92% sin antecedente de patología respiratoria

-FC >125 lpm.

-Hipotensión (PAS<90 mmHg o PAD<60 mmHg)

-Disnea de mínimos esfuerzos o reposo.

-Signos de compromiso respiratorio (cianosis, uso de musculatura accesoria).

-Hemoptisis

-Alteración del estado de alerta (confusión, letargia, desorientación).

-No tolerancia de vía oral por vómitos o más de 10 deposiciones al día (deshidratación).

-Importante afectación del estado general.

-Elevada sospecha clínica de neumonía:

-Empeoramiento de la disnea

-Persistencia de fiebre más de 7 días o reaparición tras periodo afebril.

-FR>22 rpm

-Auscultación con alteraciones.

Será preciso alertar al hospital de tiempo aproximado de llegada, estado del paciente y soporte ventilatorio.

5. TRANSFERENCIA

El acceso de los pacientes se realizará siempre por el Servicio de Urgencias, que habrá sido previamente alertado de la llegada (ver circuitos hospitalarios).

Personal de este Servicio recepcionará y guiará al personal del EE al destino establecido, donde se efectuará la transferencia al personal sanitario correspondiente.

SÍ NO

Criterios de Exclusión:

-Indicación IOT inmediata -Inestabilidad Hemodinámica -Incapacidad para proteger vía aérea. -Imposibilidad para adaptarse a la interfase.

SÍ

NO

VMNI EXTRAHOSPITALARIA PANDEMIA COVID-19

Administrar O2 con mascarilla quirúrgica encima, vía venosa

monitorización cardíaca, TA, SpO2

Criterios de Inclusión (>1):

-Disnea moderada-severa -Uso de musculatura accesoria -Frec respiratoia > 24 rpm en IRA o > 30 rpm en IRCA -SatO2 < 90% con FiO2 > 0,5 -PaCO2 > 45mmHg -ph< de 7,35 Hemodinámica -Incapacidad para proteger vía aérea. -Imposibilidad para adaptarse a la interfase.

Mascarilla con reservorio comenzando con 6-8 l titulando

según evolución

VMNI CPAP Boussignac

SOLO SI: Si fracaso+orden no IOT

ó Exacerbación grave EPOC

con fallo respiratorio Hipercápnico agudo

CPAP+PS PEEP Alta

PS baja (VTe<9ml/kg)

La VMNI no esta indicada de primera línea en Insuficiencia Respiratoria por Covid 19. Es una técnica de alto riesgo que precisa de EPI completo y se recomienda

mantener distancia de 2 metros del paciente. No debe nunca retrasar la IOT precoz que es lo recomendable

particularmente en IRA. Excepcinalmente podría utilizarse pero en nuestro medio se

aconsejaría el uso de la CPAP de Boussignac y muy excpcionalmente modo bilevel.

IOT

ANEXO SOBRE CAMBIO DE FILTRO DE HIGIENE EN RESPIRADOR MEDUMAT STANDARD 2.

BIBLIOGRAFÍA ---------------------------------------------------------------------------------------------

- Manejo de la Vía Aérea en paciente con COVID-19. Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR). 9 febrero 2020. - Flores J, Álvarez J. Recomendaciones para el manejo de la vía aérea en el paciente COVID-19. - Procedimiento Asistencial en EPES ante pandemia por coronavirus SARS- CoV-2. 17 marzo 2020. - Actualización Científica SCOVID-2019 SAMUR Madrid 18 marzo 2020. - Guia EPES para la Prevención y Protección frente al nuevo Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID 19)

- Coronavirus.Orientaciones para actuación en avisos primarios de las UME del SAMU Asturias. Propuestas desde UME3 Avilés (17 de Marzo 2020). - Center for Disease Control and Prevention. Interim Guidance for Emergency Medical Services (EMS) Systems and 911 Public Safety Answering Points (PSAPs) for COVID-19 in the United States (updated March 10, 2020) - Consejería de Salud. Servicio de vigilancia epidemiológica. Procedimientos de actuación frente al COVID-19 en Asturias. Protocolo general (Revisión: 15 de marzo de 2020). - Generalitat Catalunya. Émergencies mediques. Actuació davant febre o clínica respiratòria 2020 - Generalitat Catalunya. Émergencies mediques. Actuació davant sospita d´infecció per COVID-19 2020. - Ministerio de Sanidad. Recomendaciones para la prevención de la infección por coronavirus COVID-19 en los profesionales sanitarios, 2020 - Resuscitation Council UK. Resuscitation Council UK Statement on COVID-19 in relation to CPR and resuscitation in healthcare settings. 4 March 2020 - SAMUR-Protección Civil Ayuntamiento de Madrid. Procedimiento de Actuación ante posibles casos de Pacientes infectados por Coronavirus (13 de marzo de 2020). -Murillo, L. J. (20180724). Medicina de urgencias y emergencias, 6th Edition [VitalSource Bookshelf version]. Retrieved from vbk://9788491134404 -Mini guía práctica SEMERGEN. Asma. Manejo de agudizaciones asmáticas. -R. Burgarín González y J.B.Martínez Rodríguez- La oxigenoterapia en situaciones graves. -Kampf, G. Et al. Persistence of coronavirus on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. Journal of Hospital Infection. March 2020, Volume 104, Issue 3, 246-251. -Criterios de atención clínica y de derivación hospitalaria de pacientes diagnosticados como casos probables de infección por SARS-CoV-2. semFYC REALIZADO POR: María Ángeles Cano Alcaide, médica 061 SP Granada María del Mar Carricondo Avivar, médica 061 SP Almería. Susana Gómez Parra, médica 061 SP Córdoba. Cristina López López, médica 061 SP Almería Álvaro Sánchez Alcalá, médico 061 SP Jaén.