poremecaji

NEKI OD PSIHIČKIH POREMEĆAJA PREMA DSM-IV

POREMEĆAJI HRANJENJA

ANOREKSIJA NERVOZA

Dijagnostička obilježja

Sam termin anoreksija je pogrešan jer je gubitak apetita rijedak.

Glavna obilježja Anoreksije nervoze jesu: osoba odbija zadržati normalnu tjelesnu težinu,

jako je zabrinuta da će se udebljati, pokazuje značajan poremećaj u percepciji oblika ili ve-

ličine svoga tijela.

Osobe održavaju tjelesnu težinu ispod minimalno normalne razine za dob i visinu. Gubi-

tak na težini obično je uzrokovan smanjenjem ukupnog unosa hrane u organizam. Premda

pojedinci mogu započeti isključujući iz prehrane ono za što smatraju da je visokokalorična

hrana, najčešće završavaju s vrlo restriktivnom dijetom koja je nekad ograničena i na svega

nekoliko namirnica. Dodatne metode za gubitak težine uključuju «čišćenje» odnosno sa-

moinducirano povraćanje ili zloporabu laksativa ili diuretika, odn. intenzivno ili prekom-

jerno tjelesno vježbanje.

Ako se Anoreksija nervoza razvija za vrijeme djetinjstva ili rane adolescencije, može se is-

kazati kao nemogućnost da se dosegne očekivana težina (tj. tijekom rasta u visinu), umjes-

to gubitka težine.

Osobe s ovim poremećajem imaju veliki strah od dobivanja na težini ili od toga da će pos-

tati debeli. Ovaj strah da će postati gojazni obično nije u skladu s njihovom gubitkom na

težini, nego se često briga oko dobivanja na težini povećava iako je stvarna težina u padu.

Doživljaj i značaj tjelesne težine i oblika tijela kod ovih su osoba poremećeni. Neke osobe

se osjećaju općenito predebele. Druge smatraju da su mršave, ali su ipak zaokupljene od-

ređenim dijelovima tijela, posebno trbuhom, stražnjicom i bokovima, za koje misle da su

«predebeli». Mogu se služiti raznim tehnikama za procjenu svoje tjelesne veličine ili teži-

ne, uključujući i prekomjerno vaganje, opsesivno mjerenje dijelova tijela, neprekidno pro-

matranje u ogledalu radi provjere stanja percipiranih «predebelih» dijelova tijela.

Samoprocjena osoba s Anoreksijom nervozom je visoko ovisna o njihovom tjelesnom obli-

ku i težini. Gubitak težine se doživljava kao impresivno dostignuće i znak izuzetne samo-

discipline, dok se dobitak težine doživljava kao neprihvatljivi gubitak samokontrole. Iako

neke osobe s ovim poremećajem mogu prihvatiti da su mršave, tipično je da poriču ozbilj-

ne zdravstvene posljedice koje su posljedica stanja izgladnjelosti.

U žena koje već imaju menstruaciju, ona izostaje (uslijed nenormalno niske razine sekrecije

estrogena, koji je pak posljedica smanjene pituitarne sekrecije folikulo-stimulirajućeg hor-

mona (FSH) i luteinizirajućeg hormona (LH), što je indikator fiziološke disfunkcije u Ano-

reksiji nervozi. Izostanak menstruacije obično slijedi nakon gubitka na težini, ali kod ma-

njeg broja osoba može joj prethoditi. Kod žena u pretpubertetu, menstruacija može kasniti

zbog bolesti.

Osobe najčešće dovode članovi njihovih obitelji nakon što uoče izraziti gubitak na težini

(ili nemogućnost da se dosegne očekivana težina). Kada se osoba sama obrati za pomoć, to

NEKI OD PSIHIČKIH POREMEĆAJA PREMA DSM-IV 2

je obično zbog njezine subjektivne zabrinutosti za somatske i psihološke posljedice izglad-

njivanja. Osoba s Anoreksijom nervozom rijetko se žali na gubitak težine per se. Osobe naj-

češće nemaju uvid u problem ili ga uvelike niječu i mogu biti nepouzdani izvor podataka

za anamnezu. Stoga je često neophodno zatražiti podatke od roditelja ili drugog vanjskog

izvora da bi se procijenio stupanj gubitka na težini i druge karakteristike bolesti.

Podtipovi

Da bi se u sadašnjoj epizodi Anoreksije nervoze odredilo postojanje ili odsutnost uobičaje-

nog prejedanja ili pražnjenja, koriste se sljedeći podtipovi:

- restriktivni tip. Ovaj podtip opisuje postojanje gubitka na težini prvenstveno zbog dijete,

posta ili prekomjernog tjelesnog vježbanja. U vrijeme tekuće epizode ove osobe nemaju

redovita prejedanja ili pražnjenja.

- prežderavajući / purgativni tip. Osobe koje se ubrajaju u ovaj tip redovito se prejedaju ili

prazne (ili oboje) za vrijeme tekuće epizode bolesti. Mnoge osobe s Anoreksijom nervozom

koje se prejedaju obično se prazne putem samoinduciranog povraćanja ili zloporabe laksa-

tiva, diuretika ili enemetika. Neke osobe ubrojene u ovaj podtip ne prejedaju se ali se re-

dovito prazne nakon konzumacije vrlo malih količina hrane. Čini se da najviše osoba ovog

podtipa pokazuje to ponašanje najmanje jednom tjedno, no nema dostupnih podataka da

bi se procijenio minimum učestalosti.

Popratna obilježja i poremećaji

Mnoge osobe s Anoreksijom nervozom, kada su teže pothranjene, pokazuju depresivne

simptome kao npr. depresivno raspoloženje, socijalno povlačenje, razdražljivost, nesanicu

i smanjeno zanimanje za seks. Takve osobe mogu zadovoljavati kriterije za Veliki depre-

sivni poremećaj. Budući da su ove karakteristike također uočene i kod osoba koje su po-

dvrgnute gladovanju, a nisu imale Anoreksiju nervozu, smatra se da su mnoge od depre-

sivnih karakteristika sekundarne, zbog fizioloških posljedica kod polu-izgladnjivanja. Sto-

ga treba simptome poremećaja raspoloženja ponovo procijeniti nakon djelomičnog ili pot-

punog povratka težine.

Često su upadljiva i opsesivno-kompulzivna obilježja, i ona vezana i ona nevezana za hra-

nu. Mnoge osobe s Anoreksijom nervozom stalno su zaokupljene mislima o hrani. Neki

skupljaju i gomilaju hranu. Proučavanja ponašanja udruženih s drugim oblicima izglad-

njivanja upućuju na to da opsesije i kompulzije povezane s hranom mogu biti uzrokovane

ili pojačane pothranjivanjem. Ako osoba s Anoreksijom nervozom pokazuje opsesije i

kompulzije koje nisu povezane s hranom, oblikom tijela ili težinom, opravdano je dodati

dijagnozu Opsesivno-kompulzivnog poremećaja.

Druga obilježja koja su ponekad udružena s Anoreksijom nervozom jesu zabrinutost oko

jedenja na javnim mjestima, osjećaji neučinkovitosti, jaka potreba za kontrolom vlastite

okoline, nefleksibilno mišljenje, ograničena socijalna spontanost i u velikoj mjeri smanjena

inicijativa i izražavanje emocija.

Prežderavajući/purgativni tip pokazuje drugačije probleme u usporedbi s restriktivnim ti-

pom: probleme kontrole impulsa, sklonost zloporabi alkohola i drugih droga, pokazuju

više labilnosti u raspoloženju i veću seksualnu aktivnost.


Popratni laboratorijski nalazi

Premda neke osobe s Anoreksijom nervozom ne pokazuju laboratorijske nenormalnosti,

gladovanje karakteristično za ovaj poremećaj može pogoditi većinu sustava u organizmu i

izazvati različite smetnje. Izazvano povraćanje i zloporaba laksativa, diuretika ili sredstava

za klistiranje mogu uzrokovati brojne smetnje koje dovode do nenormalnosti laboratorij-

skih nalaza.

Popratni nalazi tjelesnih pregleda i opća zdravstvena stanja

Mnogi tjelesni nalazi i simptomi Anoreksije nervoze mogu se pripisati gladovanju.

Gladovanje kod Anoreksije nervoze, i povraćanje «čišćenja» (zloporaba laksativa) koje je

nekada udruženo s Anoreksijom, mogu rezultirati poremećajima općeg zdravstvenog sta-

nja. Ovo uključuje: razvoj anemije, oštećenje bubrežne funkcije (praćeno kroničnom dehid-

racijom i hipokalijemijom), kardivaskularnim problemima (teška hipotenzija, aritmija),

dentalne probleme i osteoporozu (koja je rezultat smanjenog uzimanja i apsorpcije kalcija,

smanjene sekrecije estrogena i povećanje sekrecije kortizola).

Osebujna kulturološka, dobna i spolna obilježja

Anoreksija nervoza je daleko češća u industrijaliziranim društvima, u kojima ima obilje

hrane i u kojima posebno za žene, biti atraktivan znači biti vitak. Poremećaj je vjerojatno

najčešći u SAD, Kanadi, Europi, Australiji, Novom Zelandu i Južnoj Africi, ali malo je sus-

tavnih radova o prevalenciji u drugim kulturama. Useljenici iz kultura u kojima je pore-

mećaj rijedak, koji se usele u područje gdje je prevalencija poremećaja visoka, mogu razviti

Anoreksiju nervozu kao ideal vitkosti u procesu prilagođivanja. Kulturološki čimbenici

mogu također utjecati na iskazivanje poremećaja. U nekim kulturama na pr. poremećena

slika tijela ne mora biti izražena, pa izražavanje motivacije za smanjeno uzimanje hrane

može imati različit sadržaj, kao nelagoda u epigastriju ili kao odvratnost prema hrani.

Anoreksija nervoza rijetko počinje prije puberteta, ali postoje mišljenja da težina duševnih

smetnji može biti veća kod osoba kod kojih se bolest razvija u pretpubertetu. Ipak, podaci

također pokazuju da, ako bolest počinje tijekom rane adolescencije (između 13 i 18 god.)

prognoza može biti povoljnija. U više od 90% slučajeva poremećaj se javlja kod žena.

Prevalencija

Istraživanja prevalencije kod žena u kasnijoj adolescenciji i ranoj odrasloj dobi pokazuju

da 0.5-1.0% osoba zadovoljava sve kriterije za Anoreksiju nervozu. Ograničen je broj poda-

taka što se tiče prevalencije ovih poremećaja u muškaraca. Incidencija Anoreksije nervoze

povećana je zadnjih desetljeća.

Tijek

Prosječna dob početka Anoreksije nervoze je 17 godina, a neki podaci upućuju na dva vr-

hunca (u dobi od 14 i 18 godina). Poremećaj rijetko počinje u žena starijih od 40 godina.

Početak bolesti je često udružen sa stresnim životnim događajem, kao što je na pr. odlazak

na studij. Tijek i posljedice Anoreksije nervoze su jako raznoliki. Neke osobe s Anoreksi-

jom nervozom-potpuno se oporavljaju poslije pojedine epizode, neke pokazuju fluktuira-

jući oblik gubljenja težine a drugi razvijaju kronični pogoršavajući oblik tijekom mnogo


godina. Hospitalizacija može biti potrebna za vraćanje težine ili uspostavljanje ravnoteže

vode i elektrolita. Od osoba primljenih u sveučilišne bolnice, smrtnost za dugi period je

preko 10%. Smrt je najčešće rezultat gladovanja, samoubojstva ili neravnoteže elektrolita.

Obiteljska sklonost

Postoji povećani rizik od obolijevanja ako Anoreksiju nervozu ima srodnik prvog reda.

Povećan rizik za Poremećaje raspoloženja također je nađen kod srodnika u prvom stupnju

oboljelih od Anoreksije nervoze, osobito kod onih s tijekom bolesti prežderavajućeg / pur-

gativnog tipa. Istraživanja provedena na blizancima pokazuju značajno višu podudarnost

za jednojajčane nego za dvojajčane.

BULIMIJA NERVOZA

Dijagnostička obiljažja

Najznačajnije je obilježje Bulimije nervoze prejedanje s neodgovarajućim kompenzacijskim

metodama preveniranja porasta težine. Uz to, samoprocjenjivanje osoba s Bulimijom ner-

vozom je pod izuzetnim utjecajem oblika i težine tijela. Za postavljanje dijagnoze, prejeda-

nje i neodgovarajuće kompenzacijsko ponašanje mora biti prisutno, u prosjeku, najmanje

dvaput tjedno u vremenu od tri mjeseca.

Prejedanje se definira kao jedenje, u određenim vremenskim razdobljima, količine hrane

značajno veće od one koju bi većina ljudi pojela u sličnim okolnostima. Kliničar treba uzeti

u obzir okolnosti u kojima se uzima hrana – ono što bi se smatralo prekomjernim uzima-

njem hrane u slučaju normalnog obroka, smatra se normalnim u slučaju slavljeničkog ili

prazničkog obroka. "Određeno vremensko razdoblje" označava ograničeno razdoblje, obi-

čno kraće od 2 sata. Pojedinačna epizoda prejedanja ne mora biti ograničena na jedno

mjesto. Npr. osoba može početi s prejedanjem u restoranu i onda nastaviti po povratku

kući. Kontinuirano uzimanje malih količina hrane tijekom dana ne smatra se prejedanjem.

Iako vrsta hrane konzumirana tijekom prejedanja varira, tipično su uključene slastice odn.

visokokalorična hrana. Ipak, prejedanje je karakterizirano više nenormalnom količinom

uzete hrane, nego željom za nekim posebnim sastojkom hrane, kao npr. ugljikohidratima.

Iako osobe s Bulimijom nervozom uzimaju više kalorija tijekom epizode prejedanja od

osoba bez Bulimije nervoze koje uzimaju uobičajen obrok, sastav kalorija dobivenih iz bje-

lančevina, masti i ugljikohidrata je sličan.

Osobe s Bulimijom nervozom su tipično postiđene zbog problema s uzimanjem hrane i

pokušavaju sakriti svoje simptome. Prejedanje se odvija u tajnosti ili onoliko tajno koliko je

moguće. Epizoda se može, ali ne mora, planirati unaprijed i obično je (ali ne uvijek) karak-

terizirana brzom konzumacijom. Prejedanje se često nastavlja sve dok se osoba ne osjeti

neugodno ili čak bolno puna. Prejedanje je tipično pokrenuto disforičnim raspoloženjem,

stresom u međuljudskim odnosima, jakom gladi koja je posljedica dijete ili osjećajima ve-

zanim za tjelesnu težinu, oblik tijela ili hranu. Prejedanje može privremeno smanjiti disfo-

riju, ali ju slijedi ponižavajuća samokritika i depresivno raspoloženje.

Epizoda prejedanja je također praćena osjećajem gubitka kontrole. Osoba može biti u sta-

nju bijesa za vrijeme prejedanja, osobito u početku prejedanja. Neke osobe opisuju disoci-


jativno stanje tijekom ili nakon epizode prejedanja. Nakon što je Bulimija nervoza prisutna

neko vrijeme, osobe mogu izvještavati da njihove epizode prejedanja nisu više karakterizi-

rane akutnim osjećajem gubitka kontrole, već ponašajnim pokazateljima oštećene kontrole,

kao što su teškoće u otporu prejedanju i teškoće u zaustavljanju prejedanja. Poremećena

kontrola kod prejedanja kod Bulimije nervoze nije apsolutna; npr. osoba može nastaviti

prejedanje iako telefon zvoni, ali će prekinuti ako u sobu neočekivano uđe sustanar ili sup-

ružnik.

Drugo najvažnije-obilježje Bulimije nervoze je ponavljano korištenje neodgovarajućeg

kompenzacijskog povraćanja s ciljem prevencije porasta težine. Mnoge osobe s Bulimijom

nervozom koriste nekoliko metoda u pokušaju da kompenziraju prejedanje. Najčešća

kompenzacijska tehnika je izazivanje povraćanja poslije epizode prejedanja. Ovu metodu

pražnjenja koristi 80-90% osoba s Bulimijom nervozom koje se nalaze na kliničkom liječe-

nju od prejedanja. Neposredni učinci povraćanja uključuju ublaživanje fizikalnih smetnji i

smanjenje straha od povećanja težine. U nekim slučajevima, povraćanje postaje cilj sam po

sebi, i osoba će se prejedati da bi povraćala ili će povratiti poslije malih količina hrane.

Osobe s Bulimijom nervozom mogu koristiti različite metode izazivanja povraćanja, uklju-

čujući uporabu prstiju ili instrumenata za stimulaciju refleksa povraćanja. Osobe općenito

postaju vješte u izazivanju povraćanja i na kraju mogu povratiti kad god žele. Katkad oso-

be uzimaju sirup ipekakuane za izazivanje povraćanja. Drugi način pražnjenja je zlopora-

ba laksativa i diuretika. Otprilike jedna trećina osoba s Bulimijom nervozom zlorabi laksa-

tive poslije prejedanja. Katkad, osobe će zlorabiti sredstva za klistiranje poslije epizode

prejedanja, ali ovo je rijetko korištena kompenzacijska metoda.

Osobe s Bulimijom nervozom mogu postiti, dan ili više, ili jako vježbati u pokušaju kom-

penziranja prejedanja. Vježbanje može uzrokovati smetnje, ako se značajno preklapa s va-

žnim aktivnostima, kad se izvodi u neodgovarajuće vrijeme ili na neodgovarajućem mjes-

tu, ili kad osoba nastavlja s vježbanjem usprkos ozljedi ili drugim zdravstvenim komplika-

cijama. Rijetko, osoba s ovim poremećajem može uzimati hormone štitnjače u pokušaju da

izbjegne povećanje težine. Osobe koje imaju Dijabetes melitus i Bulimiju nervozu mogu

prekinuti uzimati ili smanjiti dozu inzulina sa svrhom da smanje metabolizam hrane uzete

tijekom prejedanja.

Osobe s Bulimijom nervozom izuzetno ističu oblik tijela i težinu u svojoj samoprocjeni, i

ovi faktori su tipično najznačajniji u određivanju samopoštovanja. Osobe s ovim poreme-

ćajem mogu jako sličiti na one s Anoreksijom nervozom u svom strahu od povećana teži-

ne, u želji za gubitkom težine, i u razini nezadovoljstva svojim tijelom. Ipak, dijagnoza Bu-

limije nervoze ne može se postaviti ako se smetnje javljaju samo tijekom epizoda Anoreksi-

je nervoze.

Podtipovi

Sljedeći podtipovi mogu se koristiti za opisivanje prisutnosti ili odsutnosti uobičajene me-

tode pražnjenja kao kompenzacija za prejedanje:

- purgativni tip. Ovaj podtip opisuje stanje kada osoba uobičajeno pribjegava samoizazi-

vanju povraćanja ili zloporabi laksativa, diuretika ili sredstava za klistiranje, tijekom sada-

šnje epizode.


- nepurgativni tip. Ovaj podtip opisuje stanje kada osoba ima neko drugo neodgovarajuće

kompenzacijsko povraćanje, kao post ili pretjerano tjelesno vježbanje, ali ne i često samoi-

zazvano povraćanje, zloporabu laksativa, diuretika ili sredstava za klistiranje, tijekom sa-

dašnje epizode.


Osobe s Bulimijom nervozom tipično se nalaze unutar granica normalne težine, iako neki

mogu lako biti ispod ili iznad normalne težine. Poremećaj se javlja, ali nije čest, među um-

jereno i jako gojaznim osobama. Postoje mišljenja da su prije poremećaja uzimanja hrane,

osobe s Bulimijom nervozom vjerojatno više debele od uobičajenog prosjeka. Između epi-

zoda prejedanja, osobe s Bulimijom nervozom tipično smanjuju svoj kalorijski unos i pre-

feriraju niskokaloričnu («dijetalnu») hranu i izbjegavaju hranu u kojoj primjećuju masnoće

ili hranu koja može dovesti do prejedanja.

Postoji povećana učestalost depresivnih simptoma (npr. nisko samopoštovanje) ili Pore-

mećaja raspoloženja (osobito Distimični poremećaj i Veliki depresivni poremećaj) u osoba

s Bulimijom nervozom. Kod mnogih ili većine osoba, smetnje raspoloženja počinju u isto

vrijeme ili slijede razvoj Bulimije nervoze, i one često pripisuju svoje smetnje raspoloženja

Bulimiji nervozi. Ipak, u nekih osoba smetnje raspoloženja jasno prethode razvoju Bulimije

nervoze. Također može biti povećana učestalost simptoma anksioznosti (npr. strah od so-

cijalnih situacija) ili Anksioznog poremećaja. Ove smetnje raspoloženja i anksioznosti često

se povlače nakon uspješnog liječenja Bulimije nervoze. Zloporaba i Ovisnost o psihoaktiv-

nim tvarima, a posebno o alkoholu i stimulansima, javljaju se u oko jedne trećine osoba s

Bulimijom nervozom. Uporaba stimulansa često počinje kao pokušaj kontrole apetita i te-

žine. Vjerojatno između trećine i polovice osoba s Bulimijom nervozom, također ima obi-

lježja koja se nalaze u kriterijima za jedan ili više Poremećaja ličnosti (najčešće Granični

poremećaj ličnosti).


Ponavljano povraćanje na kraju dovodi do značajnog i trajnog gubitka zubne cakline, po-

sebno unutarnje površine prednjih zubi. Ovi zubi mogu postati izlomljeni i izreckani kao

"pojedeni od moljaca". Također može postojati povećana učestalost dentalnih šupljina.

Kod nekih osoba, žlijezde slinovnice, osobito parotidna, mogu postati vidljivo proširene.

Osobe koje izazivaju povraćanje, rukom stimulirajući refleks na povraćanje mogu imati ka-

luse ili ožiljke na dorzalnoj površini ruke od ponavljanih trauma zubima. Ozbiljne srčane i

skeletalne miopatije mogu imati osobe koje uobičajeno koriste sirup ipekakuane za izazi-

vanje povraćanja.

Neuredne menstruacije ili amenoreja javljaju se katkad u osoba s Bulimijom nervozom; je-

su li ove smetnje povezane s fluktuacijom težine i prehrambenim deficitima ili su povezani

s emocionalnim stresom, nije moguće jednoznačno zaključiti. Osobe koje kronično zlorabe

laksative mogu postati ovisni o njima za stimulaciju pokreta crijeva. Poremećaji ravnoteže

tekućine i elektrolita rezultat su pražnjenja i katkad su dostatno teški da dovedu do ozbilj-

nih zdravstvenih problema. Rijetke, ali potencijalno fatalne komplikacije jesu: napuknuća

jednjaka, ruptura želuca, srčana aritmija. Osobe s Bulimijom nervozom, purgativnog tipa

imaju vjerojatno više fizikalnih poremećaja, kao npr. poremećaj ravnoteže tekućina i elek-

trolita u odnosu na osobe s nepurgativnim tipom.


Posebna kulturološka, dobna i spolna obilježja

Prema izvješćima, Bulimija nervoza javlja se s otprilike sličnom učestalošću u većini in-

dustrijaliziranih zemalja, uključujući SAD, Kanadu, Europu, Australiju, Japan, Novi Ze-

land i Južnu Afriku. Malo je istraživanja o prevalenciji Bulimije nervoze u drugim kultu-

rama. U kliničkim studijama o Bulimiji nervozi u SAD, osobe s poremećajem su primar-

no bijele, ali se poremećaj također pojavljuje i u drugim etničkim skupinama. U klinič-

kom i populacijskom uzorku, najmanje 90% su žene. Neki podaci pokazuju da muškarci

s Bulimijom nervozom imaju veću prevalenciju premorbidne gojaznosti od žena koje

imaju Bulimiju nervozu.

Prevalencija

Prevalencija Bulimije nervoze među ženskim adolescentima i među ženama mlađe odra-

sle dobi je otprilike 1-3%; stupanj pojavljivanja ovog poremećaja u muškaraca je otprilike

1/10 onog kod žena.

Tijek

Bulimija nervoza obično počinje u kasnoj adolescenciji ili u ranoj odrasloj dobi. Prejedanje

često počinje tijekom ili poslije epizode dijete. Ponašanje sa smetnjama hranjenja traje naj-

manje nekoliko godina u visokom postotku kliničkih uzoraka. Tijek može biti kroničan ili

intermitentan, s periodima remisije koji se izmjenjuju s povratnim prejedanjima. Dugotraj-

ne posljedice Bulimije nervoze nisu poznate.

Obiteljska sklonost

Nekoliko studija pokazuje povećanu učestalost Bulimije nervoze, Poremećaja raspoloženja

i Zloporabu i Ovisnost o psihoaktivnim tvarima kod bioloških srodnika prvog stupnja u

osoba s Bulimijom nervozom. Porodična sklonost prema gojaznosti može biti prisutna, ali

nije definitivno potvrđena.


SOMATOFORMNI POREMEĆAJI

Zajedničko je obilježje Somatoformnih poremećaja prisutnost tjelesnih simptoma koji go-

vore u prilog općem zdravstvenom stanju (odatle i izraz somatoformni) ali se ne mogu u

potpunosti objasniti općim zdravstvenim stanjem, neposrednim učinkom psihoaktivnih

tvari ili drugim duševnim poremećajem (npr. Paničnim poremećajem). Simptomi moraju

uzrokovati klinički značajne smetnje ili oštećenja u socijalnome, radnome ili u drugim po-

dručjima djelovanja. Nasuprot Umišljenome poremećaju i Simuliranju, tjelesni simptomi

nisu namjerni (tj. nisu pod voljnom kontrolom). Somatoformni poremećaji razlikuju se od

Psiholoških čimbenika koji utječu na zdravstveno stanje po tome što ne postoji opće

zdravstveno stanje koje bi se moglo dijagnosticirati, a koje bi u potpunosti moglo objasniti

tjelesne simptome. Skupljanje ovih poremećaja u jedinstvenu kategoriju temelji se na kli-

ničkoj svrsishodnosti (tj. potrebi da se isključe nejasna opća zdravstvena stanja ili psihoak-

tivne tvari kao uzroci tjelesnih simptoma) više nego na pretpostavci o zajedničkoj etiologiji

ili zajedničkim mehanizmima. Ovi poremećaji često se susreću u općoj medicinskoj praksi.

SOMATIZACIJA


Osnovno je obilježje Somatizacije slika povratnih, multiplih, klinički značajnih tjelesnih te-

goba. Tjelesne tegobe smatramo klinički značajnim, ako zahtijevaju medicinsko liječenje

(npr. uzimanje lijekova) ili izazivaju značajno oštećenje u socijalnom, profesionalnom i

drugim važnim područjima funkcioniranja. Somatske tegobe moraju početi prije 30. godi-

ne života i trajati nekoliko godina. Brojne tjelesne tegobe ne mogu se objasniti zdravstve-

nim stanjem ili neposrednim učinkom psihoaktivne tvari. Ako se javljaju u prisutnosti tje-

lesne bolesti, tegobe ili posljedično oštećenje socijalnog ili radnog funkcioniranja pretjerani

su u odnosu na ono što pokazuju anamneza, fizički status ili laboratorijski nalazi. Mora

postojati anamnestički podatak o bolovima na najmanje četiri različita mjesta (npr. glava,

abdomen, leda, zglobovi, ekstremiteti, prsa, rektum) ili funkcijama (npr. menstruacija,

spolni odnos, mokrenje). Također mora postojati anamnestički podatak o dva druga gas-

trointestinalna simptoma osim boli. Većina osoba s poremećajem navodi mučninu i nadu-

tost. Povraćanje, proljev i gađenje na hranu manje su učestali. Gastrointestinalne tegobe

često upućuju na rentgenske pretrage, a mogu rezultirati i kirurškim zahvatom koji je zap-

ravo nepotreban. Uz bol, u anamnezi mora biti prisutan barem još jedan simptom koji se

odnosi na spolni odnosno reproduktivni sustav. Kod žena to može biti neredovita men-

struacija, menoragija, povraćanje u trudnoći. Kod muškaraca, disfunkcije erekcije ili ejaku-

lacije. I žene i muškarci mogu biti seksualno indiferentni. Osim toga, anamnestički, osim

boli potreban je barem jedan simptom koji sugerira neurološki poremećaj (konverzivni

simptomi kao oštećena koordinacija ili ravnoteža, paraliza ili lokalizirana slabost, teškoće

gutanja, "knedla" u grlu, afonija, retencija urina, halucinacije, gubitak osjeta dodira ili boli,

sljepoća, gluhoća, napadi grčeva; disocijativni simptomi kao amnezija ili drugi gubici svi-

jesti, osim nesvjestice). Simptomi iz svake skupine navedeni su prema učestalosti. Sim-


ptomi kod Somatizacije nisu simulirani ili izazvani (kao kod Umišljenog poremećaja ili

Simuliranja).


Osobe sa Somatizacijom obično opisuju svoje tegobe slikovito, uz preuveličavanje, a speci-

fični podaci obično su nedostatni. Prilikom davanja anamnestičkih podataka nedosljedni

su, a često istodobno posjećuju više liječnika tražeći terapiju, što može pridonijeti kompli-

kacijama u liječenju. Istaknuti anksiozni simptomi i depresivno raspoloženje, vrlo su česti i

mogu biti razlog za psihijatrijsko liječenje. Moguće je impulzivno i antisocijalno ponašanje,

prijetnje i pokušaji samoubojstva i bračno neslaganje. Životi osoba s ovim poremećajem,

posebice onih s pridruženim Poremećajem ličnosti često su kaotični i komplicirani, kao i

njihove povijesti bolesti. Učestalo uzimanje lijekova može dovesti do nuspojava i Poreme-

ćaja vezanih uz psihoaktivne tvari. Osobe se često podvrgavaju brojnim liječničkim odno-

sno dijagnostičkim pregledima, zahvatima i hospitalizacijama, što povećava rizik od mor-

biditeta vezanog za te pretrage. Veliki depresivni poremećaj, Panični poremećaj, Poreme-

ćaj vezan uz psihoaktivne tvari često su vezani uz Somatizaciju. Najčešći Poremećaji lič-

nosti vezani za Somatizaciju jesu Histrionični, Granični i Antisocijalni poremećaj ličnosti.


Laboratorijski nalazi pokazuju izostanak rezultata koji bi poduprli subjektivne tegobe.

Popratni nalazi tjelesnih pregleda i opća zdravstvena stanja. Tjelesne pretrage pokazuju

izostanak objektivnih nalaza koji bi mogli objasniti subjektivne tegobe osoba sa Somati-

zacijom. Kod takvih se osoba može postaviti dijagnoza tzv. funkcionalnog poremećaja

(npr. sindrom iritabilnih crijeva). Kako su takvi sindromi bez objektivnih ili laboratorij-

skih nalaza, njihovi simptomi upućuju na dijagnozu Somatizacije.

Osebujna kulturološka i spolna obilježja

Oblik i učestalost tjelesnih simptoma može se razlikovati među kulturama. Npr. žarenje

dlanova i stopala ili nesumanuti osjećaj crva u glavi ili mrava koji gmižu ispod kože preds-

tavljaju pseudoneurološke simptome koji su češći u Africi i južnoj Aziji nego u Sjevernoj

Americi. Simptomi vezani za mušku reproduktivnu funkciju rašireniji su u kulturama u

kojima je široko rasprostranjena briga oko gubitka sjemena (npr. «dhat» sindrom u Indiji).

Dakle, procjenu na temelju simptoma treba prilagoditi i kulturi. Simptomi navedeni ovdje

najčešće se susreću u SAD. Somatizacija je rijetka kod muškaraca u SAD, ali podaci o većoj

učestalosti kod Grka i Portorikanaca sugeriraju da kulturološki čimbenici mogu utjecati na

omjer između spolova.

Prevalencija

Studije su pokazale varijacije u prevalenciji Somatizacije koje se kreću između 0.2 i 2%

među ženama i manje od 0.2% kod muškaraca. Razlika u procjeni može ovisiti o tome, je li

ispitivač / liječnik, o metodama procjene, demografskim razlikama proučavanog uzorka.

Kad ispitivači nisu liječnici, dijagnoza Somatizacije rjeđe se postavlja.


Tijek

Somatizacija je kronični, fluktuirajući poremećaj koji se rijetko povlači u potpunosti. Rijet-

ko prođe godina dana, a da osoba ne potraži medicinsku pomoć zbog neobjašnjivih tjeles-

nih tegoba. Dijagnostički kriteriji obično su zadovoljeni prije 25. godine života, iako se po-

četni simptomi javljaju s adolescencijom. Menstruacijske tegobe mogu biti među najrani-

jim simptomima kod žena. Seksualni simptomi često su vezani uz bračno neslaganje.

Obiteljska sklonost

Somatizacija je vidljiva u 10-20% krvnih srodnica prvog stupnja, ženskih osoba sa Somati-

zacijom. Muški srodnici žena s ovim poremećajem pokazuju povišen rizik za Antisocijalni

poremećaj ličnosti ili Poremećaj vezan uz psihoaktivne tvari. Adoptivne studije upućuju

na to da i genetički i okolinski čimbenici doprinose riziku za razvoj Antisocijalnog pore-

mećaja ličnosti, Poremećaja vezanog uz psihoaktivne tvari i Somatizacije. Bez obzira na to

jesu li roditelji biološki ili adoptivni, ako imaju neki od ovih poremećaja raste rizik za raz-

voj Antisocijalnog poremećaja ličnosti, Poremećaja vezanog uz psihoaktivne tvari ili Soma-

tizacije.

KONVERZIVNI POREMEĆAJ


Glavno je obilježje Konverzivnog poremećaja prisutnost simptoma ili deficita voljne, mo-

toričke ili osjetilne funkcije koje upućuju na neurološki ili neki drugi poremećaj. Procije-

njeno je da su psihološki čimbenici vezani za simptom ili deficit, jer je zamijećeno da poja-

vi ili egzacerbaciji simptoma ili deficita prethodi konflikt ili drugi stresor. Simptomi nisu

namjerni ili hinjeni kao kod Umišljenog poremećaja ili Simuliranja. Ako su simptomi ili

deficit objašnjeni neurološkim ili nekim drugim poremećajem, neposrednim utjecajem

psihoaktivnih tvari, kulturološki prihvatljivim ponašanjem ne postavljamo dijagnozu

Konverzivnog poremećaja.

Konverzivni simptomi vezani su za voljno, motoričko ili osjetno funkcioniranje i smatraju

se «pseudo-neurološkim». Motorički simptomi ili deficiti uključuju oštećenu koordinaciju

ili ravnotežu, paralizu ili lokaliziranu slabost, afoniju, otežano gutanje ili osjećaj "knedle" u

grlu i retenciju urina. Senzorički simptomi ili deficiti uključuju gubitak osjeta dodira ili bo-

li, dvoslike, sljepoću, gluhoću i halucinacije. U simptome ubrajamo i napade grčeva ili

konvulzije. Što je osoba skromnijeg medicinskog znanja, to su prikazani simptomi neuvjer-

ljiviji. Intelektualci nastoje prezentirati rafiniranije simptome i deficite koji mogu djelovati

kao neurološki ili neki drugi poremećaj.

Konverzivni simptomi obično se ne javljaju u skladu s poznatim fiziološkim mehanizmi-

ma i anatomskim regijama, već prema poimanju pojedine osobe. "Paraliza" može preds-

tavljati nemogućnost da se izvede određeni pokret ili da se pomakne određeni dio tijela, a

ne deficit odgovarajuće motoričke inervacije. Konverzivni simptomi često su nepostojani.

«Paralizirani» ekstremitet će se neadekvatno pomaknuti prilikom odijevanja ili kad je paž-

nja usmjerena nekamo drugamo. Ako se «paraliziranu» ruku podigne i ostavi iznad glave,

ona će zakratko ostati u tom položaju, a zatim pasti postranično, bez da okrzne glavu.


Mogu biti prisutni intaktni refleksi, kao i normalan tonus mišića. Elektromiogram će biti

normalan. Teškoće gutanja jednake su i kod tekuće i kod krute hrane. Konverzivna "anes-

tezija" stopala ili dlana može slijediti tzv. čarapa-rukavica distribuciju s jednakim (bez pre-

laska od proksimalnog prema distalnom) gubitkom svih osjetnih modaliteta (tj. dodira,

topline, boli), oštro ograničenih na temelju određenih anatomskih regija, a ne prema der-

matomima. Konverzivni "napad grčeva" varirat će od konvulzije do konvulzije, ali parok-

sizimalne aktivnosti neće biti zabilježene na EEG-u.

Iako osoba može izvući sekundarnu dobit iz konverzivnih simptoma, za razliku od Umiš-

ljenog poremećaja ili Simuliranja simptomi nisu namjerno proizvedeni da bi se stekla ko-

rist. Procjena da simptomi nisu namjerno stvoreni ili hinjeni može biti teška. Općenito, za-

ključivati se mora na temelju pažljive procjene konteksta n kojem se razvijaju simptomi,

osobito vezano za potencijalne odštete ili pretpostavke o glumljenju bolesti. Korisno je po-

datke koje osoba daje o sebi nadopuniti informacijama "sa strane" (npr. od suradnika ili iz

medicinske dokumentacije).

Podtipovi

Odabrati dijagnostičku šifru na temelju podtipa koji najbolje opisuje prirodu prisutnih

simptoma ili deficita:

- s motoričkim simptomom ili deficitom. Ovaj podtip uključuje takve simptome kao što je

oštećenje koordinacije ili ravnoteže, paraliza ili lokalizirana slabost, otežano gutanje ili

"knedla" u grlu, afonija i retencija urina.

- sa senzornim simptomom ili deficitom. Ovaj podtip uključuje simptome kao što su gubi-

tak osjeta dodira ili boli, dvoslike, sljepoća, gluhoća i halucinacije.

- s napadima grčeva ili konvulzijama. Ovaj podtip uključuje napade grčeva ili konvulziie s

voljnim, motoričkim ili osjetilnim komponentama.

- s miješanom kliničkom slikom. Ovaj se podtip koristi ako su prisutni simptomi više od

jedne kategorije.


Popratna mnogoznačna obilježja i duševni poremećaji. Osobe s konverzivnim simptomi-

ma mogu pokazati la belle indifference (tj. relativni nedostatak zabrinutosti za prirodu ili

implikacije simptoma) ili mogu nastupiti u teatralnom ili histrioničnom stilu. S obzirom na

to da su ove osobe često sugestibilne, njihovi simptomi mogu biti modificirani ili mogu

nestati ovisno o vanjskim utjecajima; ipak treba biti oprezan jer to nije specifično za Kon-

verzivne poremećaje i može se javiti i kod općih zdravstvenih stanja. Simptomi mogu biti

češći nakon ekstremnog psihosocijalnog stresa (tj. nakon ratovanja ili nedavne smrti bliske

osobe). Ovisnost i prihvaćanje uloge bolesnika može jačati tijekom liječenja. Česte su druge

nekonverzivne tjelesne tegobe. Dodatni duševni poremećaji uključuju Disocijativne pore-

mećaje, Veliki depresivni poremećaj i Histrionični, Antisocijalni i Ovisni poremećaj ličnos-

ti.


Nema specifičnih laboratorijskih nalaza vezanih za Konverzivni poremećaj. Zapravo, izos-

tanak očekivanih nalaza podržava i upućuje na dijagnozu Konverzivnog poremećaja. Ipak,


laboratorijski nalazi u skladu s postojećim zdravstvenim stanjem ne isključuju dijagnozu

Konverzivnog poremećaja jer je važno da simptom nije u potpunosti objašnjen postojećim

stanjem.


Simptomi Konverzivnog poremećaja, tipično, ne slijede uobičajene anatomske putove i fi-

ziološke mehanizme. Prema tome, rijetki su očekivani objektivni znakovi (npr. promjene

refleksa). Ipak, osobe mogu razviti simptome koji nalikuju simptomima viđenim kod dru-

gih ili samog sebe (npr. epileptičari mogu simulirati "napade" koji nalikuju onima koje su

oni vidjeli kod drugih ili onako kako su njima opisali njihove napade). Općenito, pojedini

konverzivni simptomi su ograničeni i ne vode u tjelesne promjene ili onesposobljenost. Ri-

jetko se mogu razviti tjelesne promjene kao atrofija i kontrakture, bilo kao posljedica neko-

rištenja ili dijagnostičkih odnosno terapijskih postupaka. Važno je spomenuti da se kon-

verzivni simptomi mogu javiti kod osoba s neurološkim poremećajima.


Primijećeno je da se Konverzivni poremećaj češće javlja u ruralnoj populaciji, u osoba s ni-

žim socioekonomskim statusom i osoba slabijih medicinskih i psiholoških znanja. Veći

stupanj konverzivnih simptoma prisutan je u područjima u razvoju, s tendencijom općeg

pada s većim razvojem. Padanje s gubitkom ili promjenom svijesti je obilježje različitih

kulturnospecifičnih sindroma. Oblik konverzivnih simptoma odražava lokalne kulturolo-

ške ideje o prihvatljivim i uvjerljivim načinima izražavanja smetnji. Promjene koje nalikuju

konverzivnim simptomima (kao i disocijativnim simptomima) česti su aspekti nekih kul-

turološki prihvatljivih religioznih i iscjeljujućih rituala. Kliničar mora utvrditi jesu li sim-

ptomi u potpunosti objašnjeni određenim socijalnim kontekstom i da li rezultiraju klinički

značajnim smetnjama, onesposobljenošću ili oštećenjem uloge.

Konverzivni simptomi kod djece mlađe od 10 godina obično su ograničeni na probleme

hodanja ili napade grčeva. Čini se da je Konverzivni poremećaj češći kod žena nego kod

muškaraca; pronađeni omjeri variraju od 2:1 do 10:1. Osobito su kod žena simptomi mno-

go češće prisutni na lijevoj nego na desnoj strani tijela. Žene (rijetko muškarci) s konver-

zivnim simptomima mogu kasnije pokazati potpunu kliničku sliku Somatizacije. Osobito

je kod muškaraca prisutna povezanost s Antisocijalnim poremećajem ličnosti, te se kod

njih Konverzivni poremećaj često vidi u kontekstu nesreća u tvornicama ili vojske, pa ga

treba pažljivo razlikovati od Simuliranja.

Prevalencija

Poznata stopa Konverzivnog poremećaja široko je varirala od 11/100.000 do 300/100.000 u

uzorku opće populacije. Postoje podaci da je 1-3% posto ambulantnih pacijenata upućeno

na kliničko liječenje.

Tijek

Početak Konverzivnog poremećaja može biti od kasnog djetinjstva do rane odrasle dobi,

rijetko ispod 10. godine života, odnosno nakon 35., ali je evidentiran i kasni početak u de-

vetom desetljeću života. Kad se očigledan Konverzivni poremećaj razvije tek u srednjoj ili


starijoj dobi, visoka je vjerojatnost da se radi o skrivenom neurološkom ili nekom drugom

zdravstvenom poremećaju. Početak Konverzivnog poremećaja je općenito akutan, ali se

simptomatologija može razviti i postupno. Tipično je da su pojedini konverzivni simptomi

kratkog trajanja. Kod hospitaliziranih osoba s konverzivnim simptomima, u većini sluča-

jeva doći će do remisije unutar dva tjedna. Vraćanje simptoma je često, javlja se u jedne pe-

tine do jedne četvrtine osoba unutar jedne godine, a jedna povratna epizoda pretkazuje

buduće epizode.

Čimbenici vezani uz dobru prognozu uključuju akutni početak, prisutnost stresa na po-

četku koji se može jasno identificirati, kratak interval između početka i liječenja u bolnici i

iznadprosječnu inteligenciju. Simptomi paralize, afonije i sljepoće vezani su za dobru pro-

gnozu, za razliku od tremora i napada grčeva.

Obiteljska sklonost

Ograničeni podaci sugeriraju da su konverzivni simptomi češći u rođaka osoba s Konver-

zivnim poremećajem. Zapažen je povećani rizik od Konverzivnog poremećaja kod jedno-

jajčanih, ali ne i dvojajčanih blizanaca.

POREMEĆAJ OSJETA BOLI


Glavni simptom Poremećaja osjeta boli je bol koja je najvažniji dio kliničke slike i dovoljno

je teška da opravda kliničku pažnju. Bol izaziva značajne poremećaje ili oštećenja u soci-

jalnim, radnim i drugim važnim područjima funkcioniranja. Psihološki čimbenici igraju

važnu ulogu u javljanju, jačini, egzacerbaciji ili trajanju boli. Bol nije izazvana namjerno

kao kod Simuliranja niti je lažna kao kod Umišljenog poremećaja ili simptoma koji su iza-

zvani namjerno. Primjeri lošeg funkcioniranja koji su posljedica boli uključuju radnu spo-

sobnost, sposobnost pohađanja škole, česte odlaske kod liječnika, bol postaje glavni prob-

lem osobnog života, dovodi do česte upotrebe lijekova a stvara i probleme u bračnom i

obiteljskom životu.


Postoje razlike u odnosu na bolnu stimulaciju u različitim etničkim i kulturološkim skupi-

nama po tome kako reagiraju na bol. Ipak, budući da ima puno razlika od pojedinca do

pojedinca ti su čimbenici od ograničene vrijednosti pri prosudbi i vođenju osoba s Pore-

mećajem osjeta boli.

Poremećaj osjeta boli može se pojaviti u bilo kojoj dobi. Kod žena iskustvo govori o kroni-

čnom Poremećaju osjeta boli, najčešće u vidu glavobolja, bolova u području mišićno-

koštanog sustava, češće nego u muškaraca.

Prevalencija

Poremećaj osjeta boli javlja se relativno često; npr. svake je godine 10-15% odrasle popula-

cije na bolovanju zbog lumbaga.


Tijek

Najviše akutnih bolova nestane u kratkom vremenskom razdoblju. Široko je područje vari-

jabilnosti u pojavljivanju kroničnih boli. U najvećem broju slučajeva simptom postoji dugo

vremena prije nego se zatraži medicinska pomoć. Važni čimbenici koji djeluju na oporavak

od Poremećaja osjeta boli jesu sudjelovanje pojedinca u uobičajenim aktivnostima (npr.

radu) usprkos boli i nedopuštanje da bol utječe na način života.

Obiteljska sklonost

Depresivni poremećaji, Ovisnost o alkoholu i kronična bol češće se javljaju u srodnika pr-

vog stupnja s kroničnim Poremećajem osjeta boli.

HIPOHONDRIJA


Glavno je obilježje Hipohondrije zaokupljenost strahom od obolijevanja ili misao da se ima

ozbiljna bolest temeljena na pogrešnom tumačenju jednog ili više tjelesnih znakova ili

simptoma. Tijekom medicinske procjene ne može se identificirati opće zdravstveno stanje

na koje se osoba žali ili fizikalni znaci ili simptomi. Neopravdani strah ili misao o postoja-

nju bolesti traje usprkos negativnim nalazima. Ipak vjerovanje nije sumanutog intenziteta

(npr. osoba može prihvatiti mogućnost da pretjeruje u svom strahu od bolesti i da možda

bolesti uopće nema). Vjerovanje također nije ograničeno na brigu oko tjelesnog izgleda kao

što je to u Poremećaju sheme vlastitoga tijela. Zaokupljenost tjelesnim simptomima uzro-

kuje klinički značajnu promjenu ili oštećenje u socijalnom, radnom ili drugim važnim pod-

ručjima funkcioniranja i traje najmanje šest mjeseci.

Kod Hipohondrije moguća je preokupacija tjelesnim funkcijama (lupanje srca, preznojava-

nje ili peristaltika); malim fizikalnim nenormalnostima (npr. "mala bol" ili povremeni ka-

šalj); ili s nejasnim fizikalnim senzacijama (npr. "umorno srce"). Osoba pridodaje ove sim-

ptome ili znakove suspektnim bolestima i vrlo je zabrinuta zbog njihova značenja, vjero-

dostojnosti i etiologije. Zabrinutost može biti vezana uz više tjelesnih simptoma u različito

vrijeme ili istovremeno. Druga mogućnost je zaokupljenost specifičnim organom ili samo

jednom bolešću (npr. strah od bolesti srca). Ponavljanje fizikalnih ispitivanja, dijagnostič-

kih testiranja i uvjeravanja liječnika ne pomažu puno kako bi se otklonila zabrinutost zbog

tjelesne bolesti ili patnje. Na primjer, preokupiranost oboljelošću od srčane bolesti neće ne-

stati usprkos ponavljanju pretraga i fizikalnih pregleda, EKG, ili čak srčane angiografije.

Osoba s Hipohondrijom može se uznemiriti čitajući ili slušajući o bolesti, poznajući neko-

ga tko je obolio ili zapažajući fenomene, osjete ili pojave koje se pojavljuju na vlastitom ti-

jelu. Briga zbog bolesti koja pacijenta plaši često postaje osnovna značajka slike o samome

sebi, tema razgovora i odgovor na životne stresove.

Specifična kulturološka i spolna obilježja

Bez obzira na to postoji li nerazumna preokupiranost bolešću usprkos točno provedenoj

medicinskoj procjeni i razuvjeravanju sa strane liječnika, ocjena treba biti relativna i treba

voditi računa o kulturološkoj dimenziji i mogućim pojašnjenjima unutar kulturalnog ozra-


čja. Dijagnozu Hipohondrije treba donijeti oprezno ako su ideje pojedinca potkrijepljene

tradicionalnim liječenjem, što može biti u suprotnosti s nalazima klasične medicine. Pore-

mećaj se podjednako često ustanovljuje kod muškaraca i kod žena.

Prevalencija

Prevalencija Hipohondrije kod opće populacije je nepoznata. Izvještaji iz opće medicinske

prakse govore o prevalenciji između 4 i 9%.

Tijek

Hipohondrija može početi bilo kada, a najčešće se pojavljuje u ranoj odrasloj dobi. Tijek je

obično kroničan, s jačanjem i slabljenjem simptoma, a ponekad se pacijent i potpuno opo-

ravi. Neki smatraju da ovaj poremećaj, zbog svoje kroničnosti, ima upadljive karakteristi-

ke, slične crtama ličnosti (tj. dugogodišnja preokupacija sa žaljenjem na tjelesne smetnje i

fokusom na tjelesne simptome).

POREMEĆAJ (PERCEPCIJE) SHEME VLASTITOGA TIJELA


Bitno obilježje Poremećaja sheme vlastitoga tijela (koji je povijesno poznat kao Dizmorfo-

fobija) jest zaokupljenost manom u tjelesnom izgledu. Mana je ili umišljena ili, ako postoji

blaža tjelesna anomalija, brige dotične osobe oko mane značajno su pretjerane. Zaokuplje-

nost mora uzrokovati značajne smetnje ili oštećenja u socijalnom, radnom ili drugim važ-

nim područjima djelovanja. Zaokupljenost se ne može bolje objasniti nekim drugim du-

ševnim poremećajem (npr. nezadovoljstvo tjelesnim izgledom i tjelesnom težinom u Ano-

reksiji nervozi).

Nezadovoljstva izgledom obično čine umišljene ili male mane na licu ili na glavi, kao što

su: rijetka kosa, bore, ožiljci, krvožilne tvorbe, bljedoća ili crvenilo kože, otoci, nejednoli-

kost ili disproporcije lica ili pojačana dlakavost po licu. Druge česte zaokupljenosti uklju-

čuju oblik, veličinu ili neki drugi aspekt nosa, očiju, vjeđa, obrva, ušiju, usta, usnica, zuba,

čeljusti, brade, obraza ili glave. Ipak, i bilo koji drugi dio tijela može biti u središtu zabri-

nutosti (npr. trbuh, ruke, šake, stopala, noge, bokovi, ramena, kralješnica, spolovilo, grudi,

stražnjica, veći dijelovi tijela ili sveukupna tjelesna veličina). Zaokupljenost može postojati

istovremeno za nekoliko dijelova tijela. Premda je zaokupljenost obično određena (npr.

"krive" usnice ili "kvrgav" nos), ponekad je i nespecificirana (npr. "udubljeno" lice ili "neo-

dgovarajuće preizražene" oči). Zbog neugode u vezi s manom, neke osobe s Poremećajem

sheme vlastitoga tijela izbjegavaju opisivati svoju "manu" u potankostima, te umjesto toga

govore jedino o svojoj općoj ružnoći.

Većina osoba s ovim poremećajem doživljava značajne smetnje u vezi s pretpostavljenim

manama, često opisujući svoju zaokupljenost kao "jako bolnu", "mučilačku" ili «razaraju-

ću». Smatraju je teško kontrolirajućom i imaju malo ili nimalo volje da joj se odupru. Kao

rezultat toga, često provode sate i sate u razmišljanju o svojim «manama», do razmjera ka-

da te misli mogu dominirati njihovim životima. Obično se javljaju značajna oštećenja u


mnogim područjima djelovanja. Zaokupljenost vlastitim "manama" može dovesti do izbje-

gavanja zapošljavanja ili javnih zbivanja.


Česta provjeravanja u zrcalima i provjeravanja "mane" na drugim dostupnim reflektiraju-

ćim površinama (npr. izlozi trgovina, branici na automobilima, staklo sata) mogu trajati

satima. Neke osobe rabe posebna osvjetljenja i lupe da bi pomno ispitali vlastite "mane".

Mogu obavljati prekomjerne radnje dotjerivanja (npr. prekomjerno češljanje, uređivanje

kose,-obredno nanošenje šminke ili nabiranje kože). Premda provjeravanja i uljepšavanja u

nekih osoba imaju za cilj da smanje anksioznost u vezi s «manom», ona obično pojačavaju

zaokupljenosti i popratnu anksioznost. Zato neke osobe izbjegavaju zrcala, ponekad ih

prekrivajući ili uklanjajući iz svoga okružja. Kod drugih se čini da izmjenjuju ponašanja –

od razdoblja pretjeranog provjeravanja u zrcalima do izbjegavanja promatranja. Mogu po-

stojati česte potrebe za ponovnim provjeravanjem svoje "mane", ali takve ponovne provje-

re dovode (samo) do privremenog olakšanja. Osobe s ovim poremećajem mogu često us-

poređivati svoj "ružni" dio tijela s odgovarajućim dijelovima tijela drugih ljudi. Česte su i

ideje odnosa koje se odnose na umišljenu manu. Osobe s ovim poremećajem često misle da

drugi pomno promatraju njihovu umišljenu manu, ponekad o njoj govore ili je ismijavaju.

Mogu pokušavati sakriti "manu" (npr. puštanjem brade da bi sakrili umišljeni ožiljak na

licu, nošenjem šešira da bi sakrili umišljeni gubitak kose, punjenjem gaća da bi povećali

«mali penis»). Neke osobe pretjerano su zaokupljene strahom da njihov «ružni» dio tijela

neće djelovati kako treba ili da je posebno osjetljiv i u stalnoj opasnosti od ozljeđivanja.

Izbjegavanje uobičajenih aktivnosti dovodi do izražene socijalne izolacije. U nekim sluča-

jevima, osobe napuštaju svoju kuću jedino noću, kada ih se ne može vidjeti, ili postaju ku-

ćni zarobljenici, ponekad godinama. Osobe s ovim poremećajem mogu napustiti školova-

nje, izbjegavati razgovore o zapošljavanju, raditi na poslu ispod vlastitih mogućnosti, ili

uopće ne raditi. Imaju malo prijatelja, izbjegavaju sastanke i druge skupne aktivnosti, ima-

ju bračnih poteškoća ili se razvode zbog svojih simptoma. Smetnje i poremećaji povezani s

ovim stanjem, premda raznolike, mogu voditi ponavljanim hospitalizacijama i samoubi-

lačkim idejama, pokušajima samoubojstava i izvršavanju samoubojstava. Osobe s Poreme-

ćajem sheme vlastitoga tijela često traže i obavljaju opće zdravstvene, stomatološke ili ki-

rurške postupke da bi popravili svoju umišljenu manu. Takvi zahvati mogu prouzrokovati

pogoršanje stanja, vodeći tako pojačavanju postojećih, ili pojavi novih zaokupljenosti, koji

ponovno vode novim bezuspješnim postupcima; tako da osoba može na kraju posjedovati

"umjetne" nosove, uši, grudi i bokove, s kojima je i dalje nezadovoljna. Poremećaj sheme

vlastitoga tijela može biti povezan s Velikim depresivnim poremećajem, Sumanutim po-

remećajem, Socijalnim fobijama i Opsesivno-kompulzivnim poremećajem.

Posebna kulturološka i spolna obilježja

Kulturološki uvjetovana briga oko tjelesnoga izgleda i važnost dobrog izgleda može uzro-

kovati ili pojačati zaokupljenost oko umišljenog tjelesnog nedostatka. Dosadašnji dokazi

upućuju na to da se Poremećaj sheme vlastitoga tijela dijagnosticira s jednakom učestaloš-

ću u žena i u muškaraca.


Prevalencija

Pouzdani podaci manjkaju, ali čini se da je Poremećaj sheme vlastitoga tijela češći nego što

se to ranije mislilo.

Tijek

Poremećaj sheme vlastitoga tijela obično počinje u adolescenciji, ali se ne mora dijagnosti-

cirati dugo vremena, često zato što osobe s tim poremećajem nerado govore o tome. Poče-

tak može biti bilo postupan ili iznenadan. Poremećaj često ima prilično dosljedan tijek, s

malo razdoblja bez simptoma, premda se izraženost simptoma može pojačavati i smanji-

vati tijekom vremena. Dio tijela na koji se zabrinutost odnosi može tijekom cijelog vreme-

na biti isti ili se može mijenjati.


ANKSIOZNI POREMEĆAJI

Ovo poglavlje sadrži nekoliko poremećaja. Evo kratkih opisa njihovih simptoma.

Panični napad je kratkotrajan period u kome se, s iznenadnim početkom, javljaju inten-

zivno: bojažljivost, strah ili užas. često praćeni osjećajem nadolazeće propasti. Tijekom

ovih napada prisutni su sljedeći simptomi: kratkoća daha, palpitacije, bol ili nelagoda u

grudima, osjećaji gušenja i strah «da će se poludjeti» ili «strah od gubitka kontrole».

Agorafobija je strah od mjesta ili situacije ili izbjegavanje mjesta ili situacije iz kojih bi bi-

jeg mogao biti težak (ili spriječen), ili kod kojih pomoć ne bi mogla biti dostupna u slučaju

dobivanja Paničnog napada ili simptoma sličnih panici.

Panični poremećaj bez agorafobije karakteriziran je ponavljanim i neočekivanim Panič-

nim napadima oko kojih postoji stalna zabrinutost.

Agorafobija bez prethodne anamneze Paničnog poremećaja karakterizirana je prisutnoš-

ću Agorafobije i simptoma sličnih paničnim, ali bez neočekivanih Paničnih napada u

anamnezi.

Specifična fobija je karakterizirana klinički značajnom anksioznošću koja je izazvana iz-

laganjem osobe specifičnom objektu ili situaciji koja djeluje zastrašujuće, što često dovodi

do izbjegavajućeg ponašanja.

Socijalna fobija je karakterizirana klinički značajnom anksioznošću koja je izazvana izla-

ganjem osobe određenim vrstama socijalnih situacija ili situacijama gdje osobe moraju iz-

vesti neku aktivnost, što često dovodi do izbjegavajućeg ponašanja.

Opsesivno-kompulzivni poremećaj je karakteriziran prisilnim mislima (koje uzrokuju

upadljivu anksioznost ili smetnje) i/ili prisilnim radnjama (koje služe neutralizaciji anksio-

znosti).

Posttraumatski stresni poremećaj je karakteriziran ponavljanim doživljavanjem izrazito

traumatičnih događaja, udruženih sa simptomima povišenog uzbuđenja i s izbjegavanjem

podražaja koji podsjećaju na traumu.

Akutni stresni poremećaj je karakteriziran simptomima sličnim onima kod Posttraumats-

kog stresnog poremećaja koji se pojavljuju neposredno ili kratko poslije izrazito traumati-

čnog događaja.

Generalizirani anksiozni poremećaj je karakteriziran najmanje šestomjesečnom, trajnom i

izraženom anksioznošću i zabrinutošću.

Anksiozni poremećaj zbog općeg zdravstvenog stanja je karakteriziran izraženim anksi-

oznim simptomima za koje se smatra da su neposredna fiziološka posljedica općeg zdrav-

stvenog stanja.

Anksiozni poremećaj prouzročen psihoaktivnim tvarima karakteriziran je izraženim an-

ksioznim simptomima za koje se smatra da su neposredna fiziološka posljedica zloporabe

droge, lijeka ili izlaganja toksinima.


PANIČNI NAPAD

Obilježja

Najznačajnije obilježje Paničnog napada je kratkotrajno razdoblje intenzivnog straha ili ne-

lagode koja je udružena s najmanje 4 od 13 somatskih ili kognitivnih simptoma. Oni su:

palpitacije, znojenje, drhtanje ili trešnja, osjećaj nedostatka zraka, osjećaj gušenja, bol ili ne-

lagoda u prsima, mučnina ili želučane tegobe, vrtoglavica ili ošamućenost, derealizacija ili

depersonalizacija, strah od gubitka kontrole ili strah da će se poludjeti, strah od smrti, pa-

rastezije i navala osjećaja topline ili hladnoće. Napad počinje iznenada i razvija se brzo do

vrhunca (obično za 10 minuta ili manje), te je često praćen osjećajem bliske opasnosti ili

nastupajuće propasti i osjećajem potrebe za hitnim bježanjem. Napadi koji zadovoljavaju

sve ostale kriterije, ali imaju manje od 4 somatska ili kognitivna simptoma označavaju se

kao napadi s graničnim simptomima.

Osobe koje traže pomoć zbog neočekivanih Paničnih napada obično opisuju strah kao in-

tenzivan i kazuju da misle da su bile blizu smrti, gubitka kontrole, da su imale srčani na-

pad ili udar, ili da su mislile da će poludjeti. One također iskazuju želju da brzo pobjegnu

s bilo kojeg mjesta gdje se napad javlja. S ponavljanjem napada neki od intenzivnih stra-

hova mogu nestati. Nedostatak zraka je čest simptom Paničnih napada kod Paničnog po-

remećaja sa ili bez agorafobije. Navala senzacija je česta u Paničnim napadima ograniče-

nim na određene situacije koje su u vezi sa socijalnom anksioznošću ili s anksioznošću uz-

rokovanom izvođenjem neke aktivnosti. Anksioznost koja je karakteristična za Panični

napad može se razlikovati od opće anksioznosti jer je isprekidana, skoro paroksizimalne

prirode i tipično je jako teška.

Panični napadi mogu se javiti u različitim Anksioznim poremećajima (npr. Panični pore-

mećaj, Socijalna fobija, Specifična fobija, Posttraumatski stresni poremećaj, Akutni stresni

poremećaj). U određivanju diferencijalno-dijagnostičkog značaja Paničnog napada važno

je uzeti u obzir kontekst u kome se Panični napadi javljaju. Postoje tri karakteristična tipa

Paničnih napada s različitim odnosima između početka napada i prisutnosti ili odsutnosti

situacijskih okidača:

a) neočekivani (bez povoda) Panični napadi, u kojima početak Paničnog napada nije pra-

ćen situacijskim okidačem (tj. pojavljuje se spontano);

b) situacijski ograničeni (s povodom) Panični napadi, u kojima se Panični napad skoro

bez varijacija pojavljuje neposredno po izlaganju ili predmnijevanju određene situacije ili

okidača (npr. ako osoba ugleda zmiju ili psa, to je uvijek okidač za trenutačni Panični na-

pad); i

c) situacijski predisponirajući Panični napadi, koji se češće javljaju nakon izlaganja osobe

određenoj situaciji ili okidaču, ali nisu nepromjenjivo vezani za situaciju i ne javljaju se

obavezno trenutačno po izlaganju osobe situaciji (npr. napadi će se vjerojatno javiti tije-

kom vožnje, ali se događa da osoba vozi a ne dogodi se Panični napad ili se dogodi pola

sata poslije vožnje).

Kriteriji za Panični napad

Kratkotrajno razdoblje intenzivnog straha ili nelagode, u kome se 4 (ili više) od sljedećih

simptoma razvijaju brzo i dostižu vrhunac unutar 10 minuta: 1) palpitacije, lupanje srca ili


ubrzan puls; 2) znojenje; 3) drhtanje ili tresenje; 4) osjećaj nedostatka zraka; 5) osjećaj gu-

šenja; 6) bol ili nelagoda u prsima; 7) mučnina ili želučane tegobe; 8) osjećaj vrtoglavice,

nesigurnost, ošamućenost ili nesvjestica; 9) derealizacija (osjećaj nestvarnosti) ili deperso-

nalizacija (osoba je odvojena od same sebe); 10) strah od gubitka kontrole ili osjećaj da će

se poludjeti; 11) strah od smrti; 12) parestezije (osjećaji umrtvljenosti ili bockanja); 13) na-

vale osjećaja topline ili hladnoće.

AGORAFOBIJA


Najvažnije obilježje Agorafobije je anksioznost koja se javlja na mjestima i u situacijama s

kojih bi bijeg mogao biti težak (ili spriječen) ili u kojima pomoć ne bi mogla biti dostupna

u slučaju Paničnog napada, ili simptomi slični panici (npr. strah od iznenadnog napada vr-

toglavice ili iznenadnog napada dijareje).

Anksioznost tipično dovodi do prožimajućeg izbjegavanja različitih situacija koje mogu

uključivati sljedeće: osoba ostaje sama izvan kuće ili osoba ostaje sama kod kuće; osoba se

nalazi u masi; putovanje automobilom, autobusom ili avionom; osoba je na mostu ili u lif-

tu. Neke osobe su u mogućnosti izložiti se situacijama koje kod njih izazivaju strah, ali trpe

ove doživljaje sa značajnom bojazni. Često se osoba bolje suočava sa situacijom koja izazi-

va strah kad je u društvu. Izbjegavanje situacija može smanjiti sposobnost osoba da putuju

na posao ili smanjiti sposobnost u izvršavanju kućnih poslova (npr. kupovanje, vođenje

djece liječniku).

Kriteriji za Agorafobiju

A. Anksioznost kad je osoba na mjestu ili situaciji iz kojih bi bijeg bio težak (ili spriječen) ili

u kojima pomoć ne bi mogla biti dostupna, u slučaju neočekivanog situacijski predisponi-

rajućeg Paničnog napada ili simptoma sličnih panici. Agorafobični strahovi tipično se jav-

ljaju u karakterističnim situacijama koje uključuju: osoba je sama izvan doma; osoba je u

gužvi ili u redu; osoba je na mostu; i osoba putuje autobusom, vlakom ili automobilom.

B. Situacije se izbjegavaju (npr. putovanja se smanjuju) ili ih osoba trpi sa značajnim tego-

bama ili sa strahom da će dobiti Panični napad ili simptome slične panici, ili osoba zahtije-

va prisutnost drugih ljudi.

C. Anksioznost ili fobično izbjegavanje ne može se bolje objasniti u sklopu nekog drugog

duševnog poremećaja, kao što je Socijalna fobija (izbjegavanje je ograničeno na socijalne si-

tuacije zbog straha od neugodnosti), Specifična fobija (izbjegavanje je ograničeno na poje-

dinačnu situaciju, npr. lift), Opsesivno-kompulzivni poremećaj (izbjegavanje prljavštine

kod osoba s opsjednutošću kontaminacijom), Posttraumatski stresni poremećaj (izbjegava-

nje podražaja koji asociraju na teški stres) ili Anksiozni poremećaj zbog separacije (izbje-

gavanje napuštanja doma ili srodnika).


PANIČNI POREMEĆAJ


Najznačajnije obilježje Paničnog poremećaja je prisutnost ponavljanih, neočekivanih Pani-

čnih napada koji se javljaju najmanje jedanput mjesečno, zabrinutost oko mogućih poslje-

dica Paničnih napada ili značajno promijenjeno ponašanje povezano s napadima. Panični

napadi nisu posljedica neposrednih fizioloških učinaka uzimanja psihoaktivnih tvari (npr.

Intoksikacija kofeinom) ili općeg zdravstvenog stanja (npr. hipertiroidizam). Panični na-

padi se ne mogu bolje objasniti u sklopu nekog drugog duševnog poremećaja (npr. Speci-

fična ili Socijalna fobija, Opsesivno-kompulzivni poremećaj, Posttraumatski stresni pore-

mećaj ili Anksiozni poremećaj zbog separacije).

Neočekivani (spontani, bez povoda) Panični napad se definira kao onaj koji nije praćen si-

tuacijskim okidačem (tj. pojavljuje se bez povoda). Potrebna su najmanje dva neočekivana

Panična napada za postavljanje dijagnoze, ali većina osoba ima ih značajno više. Osobe s

Paničnim poremećajem, također često, imaju situacijski predisponirajuće Panične napade

(tj. oni se češće javljaju, ali ne i neizostavno, nakon izlaganja situacijskom okidaču). Situa-

cijski ograničeni napadi (tj. oni koji se javljaju skoro nepromjenljivo i trenutačno nakon iz-

laganja situacijskom okidaču) mogu se javiti, ali su manje česti.

Učestalost i težina Paničnih napada široko varira. Na primjer, neke osobe imaju umjereno

učestale napade (npr. jednom tjedno) koji se javljaju mjesecima, iznenada. Druge osobe

imaju kratke, eksplozivne, učestalije napade (npr. svakodnevno u tjednu) a zatim slijede

tjedni ili mjeseci bez napada ili s rjeđim napadima (npr. svaka dva mjeseca), i to traje go-

dinama. Većina osoba koje imaju napade s graničnim simptomima imala je katkad pune

Panične napade tijekom trajanja poremećaja.

Osobe s Paničnim poremećajem pokazuju karakterističnu zaokupljenost ili vezanost za

implikacije i posljedice Paničnih napada. Neki se plaše da napadi upućuju na prisutnost

nedijagnosticirane, po život opasne bolesti (npr. bolest srca, poremećaj s napadima grče-

va). Usprkos ponavljanom medicinskom testiranju i uvjeravanju, oni mogu ostati prestra-

šeni i uvjereni da imaju neku po život opasnu bolest. Drugi se boje da su Panični napadi

znak da će oni poludjeti ili izgubiti kontrolu ili da su emocionalno slabi. Neke osobe s po-

navljanim Paničnim napadima značajno mijenjaju svoje ponašanje (npr. ravnodušnost

prema poslu) kao odgovor na napade, ali poriču strah od ponovnog napada ili brigu za

posljedice Paničnih napada. Briga oko sljedećeg napada ili njegovih implikacija često je

praćena razvijanjem izbjegavajućeg ponašanja koje može zadovoljiti kriterije za Agorafobi-

ju i tada treba postaviti dijagnozu Panični poremećaj s agorafobijom.

Osobita kulturološka i spolna obilježja

U nekim kulturama Panični napadi mogu uključivati intenzivan strah od čarobnjaštva ili

magije. Panični poremećaj kao što je opisan ovdje nalazi se (po epidemiološkim studija-

ma), u cijelom svijetu. Neke kulturološke ili etničke skupine ograničavaju sudjelovanje že-

na u javnom životu, te ovo mora biti razlikovano od Agorafobije. Panični poremećaj bez

agorafobije dijagnosticira se dva puta češće a Panični poremećaj s agarofobijom tri puta če-

šće kod žena nego kod muškaraca.


Prevalencija

Epidemiološke studije širom svijeta pokazuju da je prevalencija Paničnog poremećaja, tije-

kom životnog vijeka (sa ili bez agorafobije) između 1.5 i 3%. Jednogodišnja prevalencija je

između 1 i 2%. Otprilike jedna trećina do jedna polovica osoba dijagnosticiranih kao Pani-

čni poremećaj u općoj populaciji također ima Agorafobiju, iako se u kliničkom uzorku sus-

reće mnogo veća stopa.

Tijek

Dob pojavljivanja Paničnog poremećaja značajno varira, ali se tipično najviše javlja između

kasne adolescencije i sredine tridesetih. Može postojati bimodalna distribucija, s jednim

vrhom u kasnoj adoloscenciji i s drugim, manjim vrhom, u kasnim tridesetim. Mali broj

slučajeva počinje u djetinjstvu, a početak u dobi od 45 godina je neuobičajen, ali moguć.

Retrospektivni opisi osoba viđenih u kliničkim uvjetima pokazuju da je uobičajeni tijek

kroničan, ali rastući i opadajući. Neke osobe mogu imati epizodične prekide s godinama

remisije između, a druge mogu imati trajnu tešku simptomatologiju. Iako se Agorafobija

može razviti na bilo kojoj točci, njeno pojavljivanje je obično unutar prve godine od nastu-

panja ponavljanih Paničnih napada. Tijek Agorafobije i njezin odnos prema tijeku Paničnih

napada su varijabilni. U nekim slučajevima, smanjenje ili remisija Paničnih napada mogu

biti usko praćeni odgovarajućim smanjenjem agorafobičnog izbjegavanja ili anksioznosti.

U drugim slučajevima Agorafobija može postati kronična bez obzira na prisutnost ili od-

sutnost Paničnih napada. Neke osobe kazuju da one mogu reducirati učestalost Paničnih

napada izbjegavanjem određenih situacija.

Empirijske studije praćenja osoba liječenih u tercijarnoj zaštiti (koje se smatraju skupinom

s lošom prognozom) pokazuju da je, 6-10 godina poslije liječenja, oko 30% osoba dobro,

40-50% je u boljem stanju, ali se simptomi i dalje javljaju, dok ostalih 20-30% ima simptome

koji su isti ili nešto teži.

Obiteljska sklonost

Biološki srodnici u prvom stupnju osoba s Paničnim poremećajem imaju 4-7 puta veće iz-

glede da razviju Panični poremećaj. Ipak u kliničkom okruženju, tri četvrtine osoba s Pani-

čnim poremećajem nema oboljelih bioloških srodnika u prvom stupnju. Studije na blizan-

cima pokazuju genetski doprinos u razvoju Paničnog poremećaja.

OPSESIVNO-KOMPULSIVNI POREMEĆAJ


Osnovna su obilježja ovog poremećaja povratne opsesije ili kompulzije koje osobu okupi-

raju vremenski (tj. oduzimaju više od 1 sat dnevno) ili izazivaju očite smetnje ili značajno

oštećenje. Bolesnik tijekom poremećaja spoznaje pretjeranost i nerazumnomt prisilnih

misli i radnji. Smetnje nisu posljedica neposrednog fiziološkog utjecaja psihoaktivnih

tvari (tj. zloporabe droga, upotrebe lijekova) ili općeg zdravstvenog stanja.

Opsesije su perzistentne ideje, misli, poticaji, predodžbe koje se doživljavaju kao namet-

ljive i neprimjerene i izazivaju anksioznost i nelagodu. Intruzivnost i neadekvatnost opse-


sija opisani su kao «ego-distonični». To odgovara bolesnikovu osjećaju da mu je sadržaj

opsesija stran, da nema kontrolu nad njima i da to nisu misli koje bi trebao imati. Ipak

osoba je sposobna prepoznati opsesije kao svoje misli, tj. da nisu nametnute izvana (kao

kod nametanja misli).

Najčešće opsesije su ponavljajuće misli o zarazi (npr. mogućnost zaraze rukovanjem s

drugom osobom), ponavljajuće sumnje (npr. da li su vrata ostala otključana), potreba za

određenim rasporedom stvari (npr. intenzivna nelagoda ako su stvari u neredu ili su asi-

metrično raspoređene), agresivni i zastrašujući poticaji (npr. da se udari nečije dijete ili iz-

vikivanje prostota u crkvi), seksualne maštarije (npr. povratna pornografska maštanja).

Misli, poticaji, predodžbe ne predstavljaju uobičajenu brigu oko svakodnevnih problema

(npr. problemi na poslu, u školi, financijski problemi) i nisu vezani za realne životne prob-

leme.

Osoba s opsesijama obično pokušava ignorirati ili potisnuti takve misli, neutralizirajući ih

drugim mislima ili radnjama (tj. kompulzijama). Npr. osoba preplavljena sumnjama da ni-

je ugasila štednjak, pokušat će ih neutralizirati stalnim provjeravanjem štednjaka.

Kompulzije su ponavljane radnje, tj. ponašanje (npr. pranje ruku, pospremanje, provjera-

vanje) ili pak mentalni čin (tiho ponavljanje riječi, moljenje, brojenje) s ciljem sprečavanja

ili smanjenja anksioznosti ili nelagode, a ne da bi se ostvarila ugoda ili gratifikacija. U ve-

ćini slučajeva osoba se osjeća natjeranom da izvrši radnju kako bi smanjila nelagodu koja

prati opsesiju ili da spriječi neki opasni događaj ili situaciju. Npr. osobe s opsesijom od za-

raze reduciraju psihičku napetost pranjem ruku, sve do ozljeđivanja; one koje strahuju da

su ostavile otključana vrata, neprestano provjeravaju bravu; one koje osjećaju nelagodu

zbog neželjenih bogohulnih misli nalaze olakšanje brojanjem do 10 (i unatrag) 100 puta za

svaku misao. Ponekad pojedinci čine rigidne, stereotipne radnje prema idiosinkratičkim

pravilima, bez objašnjenja zašto to rade. Prema definiciji kompulzije su očito pretjerane ili

realno nepovezane s razlogom zbog kojeg se čine. U najčešće kompulzije ubrajamo pranje,

čišćenje, brojenje, provjeravanje, pospremanje.

Prema definiciji, odrasle osobe s Opsesivno-kompulzivnim poremećajem na neki način

shvaćaju da su opsesije ili kompulzije pretjerane ili nerazumne. Ovo se ne odnosi na djecu,

jer kod njih može postojati nedostatak kognitivnih spoznaja koje bi omogućile spomenutu

prosudbu. Ipak i kod odraslih osoba postoji različit uvid u razumnost njihovih opsesija i

kompulzija i može varirati ovisno o vremenu i mjestu. Npr. osoba koja se nalazi u "sigur-

noj situaciji" (npr. u liječničkoj ordinaciji) može svoju kompulziju vezanu uz zarazu smat-

rati nerazumnom, ali imati suprotno mišljenje kad je prisiljena brojati novac. U situacijama

kad osoba prepoznaje opsesije i kompulzije kao nerealne, može im se pokušati oduprijeti.

Odupiranjem kompulziji, pojačava se osjećaj anksioznosti i napetosti, koji se smanjuje pre-

puštanjem kompulziji. Tijekom poremećaja, nakon bezuspješnih pokušaja odupiranja op-

sesijama i kompulzijama, osoba im se može prepustiti, više ne osjećati potrebu za odupi-

ranjem i može uključiti kompulzije u svoju svakodnevnicu.

Opsesije ili kompulzije moraju izazvati značajnu nelagodu, oduzimati vrijeme (više od je-

dnog sata dnevno) ili značajno ometati rutinske djelatnosti pojedinca, socijalne aktivnosti i

kontakte s drugim osobama. Prisilne misli i radnje mogu potisnuti korisno i zadovoljava-

juće ponašanje i unijeti razdor u cjelokupno funkcioniranje. S obzirom na to da opsesije

mogu biti uznemiravajuće, često rezultiraju neadekvatnim radom pri kognitivnim napo-


rima koji zahtijevaju koncentraciju, kao npr. čitanje ili računanje. Također, mnoge osobe

izbjegavaju stvari ili situacije koje provociraju opsesije ili kompulzije. Takva izbjegavanja

mogu postati učestala i teško narušiti opće funkcioniranje pojedinca.


Sumnju na Opsesivno-kompulzivni poremećaj postavljamo kad se krše kulturne norme,

kad se radnje javljaju u vrijeme i na mjestima neprikladnim prema shvaćanju drugih oso-

ba, pripadnika iste kulture ili se ometa socijalno funkcioniranje. Važni životni prijelazni

periodi i žalovanje mogu voditi u intenzivno ritualno ponašanje, koje može djelovati kao

opsesija liječniku koji nije upoznat s kulturološkim okružjem.

Klinička slika Opsesivno-kompulzivnog poremećaja kod djece je gotovo ista kao kod od-

raslih. Često se javljaju rituali pranja, provjeravanja, pospremanja. Djeca obično ne traže

pomoć, a simptomi ne moraju biti ego-distonični. Najčešće, smetnje uočavaju roditelji, koji

potom i zatraže pomoć. Kao problem se navodi popuštanje u školi, što je posljedica oslab-

ljene koncentracije. Slično odraslim osobama, djeca su sklonija ritualne radnje činiti kod

kuće nego u društvu vršnjaka, nepoznatih ili pred nastavnicima.

Poremećaj je jednako zastupljen u oba spola.

Prevalencija

Iako se smatralo da je Opsesivno-kompulzivni poremećaj relativno rijedak među općom

populacijom, nedavna su istraživanja pokazala da prevalencija tijekom života iznosi 2.5%,

a jednogodišnja prevalencija između 1.5-2.1%.

Tijek

Iako Opsesivno-kompulzivni poremećaj obično počinje u adolescenciji ili ranoj odrasloj

dobi, može započeti i u djetinjstvu. Nešto ranije se javlja u muškaraca, nego u žena. Kod

muškaraca se javlja između 6. i 15. godine, a kod žena između 20. i 29. Početak poremećaja

je postupan, iako je u nekoliko slučajeva zabilježen i akutan razvoj bolesti. Kod većine

osoba poremećaj ima kroničan tijek, s egzacerbacijama simptoma koji mogu biti vezani uz

stres. 15% osoba pokazuje progresivno propadanje u profesionalnom i socijalnom funkci-

oniranju. 5% ima epizodični tijek bolesti s minimalnim simptomima (ili bez njih) između

epizoda.

Obiteljska sklonost

Stupanj podudarnosti za Opsesivno-kompulzivni poremećaj veći je za jednojajčane nego

za dvojajčane blizance. Kod osoba koje su biološki srodnici u prvom koljenu osoba s Opse-

sivno-kompulzivnim poremećajem i osoba s Tourettovim poremećajem spomenuti je po-

remećaj učestaliji nego u općoj populaciji.


POSTTRAUMATSKI STRESNI POREMEĆAJ


Glavno je dijagnostičko obilježje Posttraumatskog stresnog poremećaja razvoj simptoma

nakon izloženosti ekstremnom traumatskom stresoru u događaju u kojem je osoba izravno

ili potencijalno bila ugrožena smrću ili ranjavanjem, ili je na drugi način bio ugrožen njen

fizički integritet; prisustvovala je smrti, ranjavanju ili ugrožavanju fizičkog integriteta

druge osobe; saznala o iznenadnoj ili nasilnoj smrti, ranjavanju, smrtnoj ugroženosti člana

obitelji ili bliske osobe. Reakcija na događaj mora uključiti intenzivan strah, osjećaj bespo-

moćnosti i užasnutost (ili kod djece, odgovor mora uključivati smeteno ili agitirano pona-

šanje). Posljedica izloženosti traumi jesu karakteristični simptomi koji uključuju stalno po-

novno proživljavanje traumatskog doživljaja, stalno izbjegavanje poticaja vezanih uz tra-

umu, otupljenost opće reaktivnosti i trajne simptome povećane pobuđenosti. Klinička slika

sa svim simptomima mora biti prisutna dulje od mjesec dana, a smetnje moraju izazvati

klinički značajne smetnje ili oštećenje u socijalnom, radnom i drugim oblicima funkcioni-

ranja.

Traumatski događaji koji su neposredno doživljeni uključuju (ali nisu samo na njih ograni-

čeni) vojnu borbu, nasilje (seksualno nasilje, fizički napad, pljačku), otmicu, teroristički

napad, mučenje, zatočeništvo vojnih zarobljenika u koncentracijskim logorima, prirodne

katastrofe, teške automobilske nesreće, dijagnosticiranu po život opasnu bolest. Kod djece,

u seksualne traumatske događaje mogu se uključiti i razvojno neodgovarajuća spolna is-

kustva bez nasilja ili ozljeđivanja. U viđene događaje uključujemo (bez ograničavanja sa-

mo na njih): promatranje teškog ranjavanja ili nasilnu smrt druge osobe uslijed nasilnog

napada, nesreće, rata, katastrofe ili pogled na leševe ili dijelove tijela. Događaji koje su

proživjele bliske osobe, a o kojima pojedinac saznaje jesu (među ostalima): nasilje, teška

nesreća, teška ozljeda člana obitelji, bliskog prijatelja; ili saznanje o fatalnoj bolesti vlasti-

tog djeteta. Poremećaj može biti osobito težak ili dugotrajan ako je stresor uzrokovan od

čovjeka (npr. mučenje, silovanje). Vjerojatnost za razvoj poremećaja može rasti porastom

intenziteta stresora i fizičke bliskosti stresoru.

Traumatski doživljaj može se proživljavati na različite načine. Često se javljaju povratna i

nametljiva sjećanja na događaj ili se ponavljaju neugodni snovi u čijim se sadržajima po-

novno odigrava događaj. Rjeđe se javljaju disocijativna stanja koja traju od nekoliko se-

kundi, sati do nekoliko dana u kojima se proživljavaju dijelovi događaja, a osoba se pona-

ša kao u vrijeme događaja. Intenzivan psihološki distres ili psihološka reaktivnost česti su

kad je osoba izložena događajima koji podsjećaju na, ili simboliziraju, traumatski događaj

(npr. godišnjica traumatskog događaja, hladno, snježno vrijeme ili uniformirani čuvari,

kod preživjelih iz koncentracijskih logora u hladnim krajevima; toplo, vlažno vrijeme, kod

vojnih veterana; ulazak u lift, za ženu koja je bila silovana u liftu).

Poticaji vezani uz traumu se neprestano izbjegavaju. Osoba često ulaže napor kako bi iz-

bjegla misli, osjećaje ili razgovor vezan za traumatske događaje kao i aktivnosti, situacije

ili osobe koje pobuđuju sjećanje na traumu. Ovo izbjegavanje podsjetnika može uključiti

amneziju za važne aspekte traumatskog događaja. Smanjenje odgovora na vanjski svijet

nazivamo "emocionalna zaravnjenost" ili "emocionalna anestezija", a obično se javlja ubrzo

nakon traumatskog događaja. Osoba se može žaliti na izrazito smanjenje interesa ili udjela


u prijašnjim aktivnostima koje je voljela, osjećati se izdvojenom ili otuđenom od drugih

ljudi, osjećati se značajno emotivno reducirana (pogotovo kad je riječ o intimnosti, nježnos-

ti, seksualnosti). Javlja se i osjećaj besperspektivnosti (npr. bojazan da se osoba neće oženi-

ti, imati djecu, karijeru).

Pojedinac ima stalan osjećaj anksioznosti ili povećane pobuđenosti, što nije bio slučaj prije

traume. To uključuje otežano usnivanje i prosnivanje, zbog mogućih noćnih mora putem

kojih se traumatski doživljaj ponovno proživljava, ponovno doživljenu reakciju pretjerane

zapanjenosti. Neke osobe navode osjećaj razdraž1jivosti, izljeve bijesa, teškoće koncentri-

ranja ili ispunjavanja zadataka.

Odrednice

Sljedeće odrednice mogu se upotrijebiti kako bi se odredio početak i simptomi Posttrau-

matskog stresnog poremećaja:

A. akutni. Upotrijebiti kad je trajanje simptoma kraće od 3 mjeseca.

B. kronični. Upotrijebiti kad je trajanje simptoma 3 i više mjeseci.

C. s odgođenim početkom. Upućuje na to da je najmanje 6 mjeseci prošlo između trau-

matskog događaja i pojave simptoma.


Osobe s Posttraumatskim stresnim poremećajima mogu opisivati težak osjećaj krivnje jer

su preživjeli, za razliku od ostalih, ili zbog stvari koje su morali učiniti da bi preživjeli. Fo-

bično izbjegavanje situacija i aktivnosti koje podsjećaju na, ili simboliziraju, traumu mogu

ometati međuljudske odnose i prouzročiti bračne konflikte, rastavu braka ili gubitak rad-

nog mjesta. Mogu se javiti sljedeći simptomi, koji se češće viđaju kod tzv. interpersonalnih

stresora (npr. seksualnog ili fizičkog zlostavljanja djece, obiteljskih svađa, osoba koje su bi-

le taoci, ratnih zarobljenika u logorima, mučenja): oštećenja emocionalne modulacije; auto-

destruktivno i impulzivno ponašanje; disocijativni simptomi; tjelesne tegobe; osjećaj nes-

posobnosti, stida, očaja, beznadnosti; osjećaj trajne oštećenosti; gubitak prije podržavanih

uvjerenja; neprijateljstvo, povlačenje iz društva; osjećaj stalne ugroženosti; narušeni odnosi

s drugim osobama; karakterne promjene ličnosti.

Može se javiti povišeni rizik za Panični poremećaj, Agorafobiju, Opsesivnokompulzivni

poremećaj, Socijalnu fobiju, Specifičnu fobiju, Veliki depresivni poremećaj, Somatizaciju,

Ovisnost o psihoaktivnim tvarima. Nije poznato u kojoj mjeri ovi poremećaji prethode ili

slijede nakon početka Posttraumatskog stresnog poremećaja.


Pojačana pobuđenost može se mjeriti praćenjem autonomnih funkcija (npr. praćenjem ra-

da srca, elektromiografijom, mjerenjem aktivnosti žlijezda znojnica).


Opće zdravstveno stanje može biti posljedica traume (npr. ozljeda glave, opekline).


Osebujna kulturološka i dobna obilježja

Osobe koje su nedavno emigrirale iz područja velikih socijalnih nemira i konflikata mogu

imati povišenu stopu Posttraumatskog stresnog poremećaja. Takve osobe mogu osobito

nevoljko otkrivati iskustva o mučenju i traumi zbog svog osjetljivog statusa političkog

imigranta. Kod takvih osoba potrebna je specifična procjena traumatskih iskustava i pop-

ratnih simptoma.

Kod mlađe djece ružni snovi o događajima mogu se kroz nekoliko tjedana promijeniti u

noćne more o čudovištima, spašavanju drugih osoba, o osobnoj ugroženosti ili ugroženosti

drugih. Mala djeca obično nemaju osjećaj da ponovno proživljavaju prošlost; prije se pro-

življavanje traume može javiti kroz ponavljanu igru (npr. dijete koje je sudjelovalo u teškoj

automobilskoj nesreći oponašat će nesreću igrajući se autićima). S obzirom na to da će dje-

ca sama teško navesti smanjeni interes za značajne aktivnosti ili emotivnu osiromašenost,

trebali bi ih pratiti roditelji, učitelji ili druge osobe iz njihove blizine. Kod djece je osjećaj

uskraćene budućnosti vidljiv iz uvjerenja da je život prekratak da bi odrasli. Može se javiti

i «fenomen pretkazivanja» odnosno vjerovanje u mogućnost predviđanja budućih događa-

ja. Djeca često navode i različite fizičke simptome, kao trbobolju i glavobolju.

Prevalencija

Prema studijama provedenim u općoj populaciji prevalencija tijekom života Posttraumats-

kog stresnog poremećaja kreće se od 1 do 14%, ovisno o metodama prikupljanja podataka i

uzorku. Studije rađene na rizičnom uzorku (npr. vojni veterani, žrtve vulkanskih erupcija,

kriminalnog nasilja) pokazale su prevalenciju od 3 do 58%.

Tijek

Posttraumatski stresni poremećaj se može javiti u bilo kojoj dobi, uključivši djetinjstvo.

Simptomi se obično javljaju u prva tri mjeseca nakon traume, iako se simptomi mogu javiti

i s odgodom od nekoliko mjeseci, čak i godina. Često, u početku, smetnje zadovoljavaju

kriterije Akutnog stresnog poremećaja. Simptomi poremećaja i relativna predominacija

ponovnog proživljavanja, izbjegavanja i pojačane pobuđenosti mogu varirati tijekom vre-

mena. Trajanje simptoma varira, s potpunim oporavkom unutar 3 mjeseca od traume u

otprilike pola slučajeva, odnosno perzistirajućim simptomima dulje od 12 mjeseci kod

mnogih drugih.

Težina, trajanje i bliska izloženost traumi najvažniji su čimbenici u mogućem razvoju po-

remećaja. Postoje podaci da socijalna potpora, obiteljska anamneza, iskustvo u djetinjstvu,

razlike u ličnosti i prijašnji duševni poremećaji mogu utjecati na razvoj Posttraumatskog

stresnog poremećaja. Ovaj se poremećaj može razviti u pojedinaca i bez ikakvog predis-

ponirajućeg čimbenika, osobito ako je stresor izrazito ekstreman.


AKUTNI STRESNI POREMEĆAJ


Glavno je obilježje Akutnog stresnog poremećaja razvoj karakterističnih anksioznih, diso-

cijativnih i drugih simptoma koji se javljaju 1 mjesec nakon izloženosti ekstremnom trau-

matskom stresoru. Ili prilikom proživljavanja traumatskog događaja ili nakon njega osoba

ima najmanje tri od navedenih disocijativnih simptoma: subjektivni osjećaj tuposti, ravno-

dušnosti ili odsutnost emocionalnog odgovora, reduciranu svjesnost o svojoj okolini, dere-

alizaciju, depersonalizaciju ili disocijativnu amneziju.

Nakon traume, traumatski događaj se neprestano ponovno proživljava, osoba vidljivo nas-

toji izbjeći poticaje koji mogu pobuditi sjećanja na traumu, ima očite simptome anksioz-

nosti i povišenog uzbuđenja. Simptomi moraju izazvati klinički značajne smetnje i ometati

normalno funkcioniranje ili oštetiti sposobnost pojedinca da obavi potrebne poslove. Po-

remećaj traje najmanje 2 dana, ali ne dulje od 4 tjedna nakon traumatskog događaja. Sim-

ptomi nisu posljedica neposrednog fiziološkog učinka psihoaktivne tvari (zloporaba dro-

ga, upotreba lijekova) ili općeg zdravstvenog stanja, ne mogu se bolje objasniti Kratkim

psihotičnim poremećajem i nisu egzacerbacija prijašnjeg duševnog poremećaja.

Kao odgovor na traumatski događaj osoba razvija disocijativne simptome. Osoba s Akut-

nim stresnim poremećajem ima sniženi emocionalni odgovor, često ne uživa u prijašnjim,

rado prakticiranim aktivnostima i često se osjeća krivom zbog obavljanja uobičajenih pos-

lova. Također može imati poteškoće u koncentriranju, osjećati se odvojenom od tijela, do-

življavati svijet kao nestvaran ili kao iz snova, otežano se prisjećati pojedinih detalja trau-

matskog događaja (disocijativna amnezija). Uz to, prisutan je barem jedan simptom iz

svake skupine simptoma potrebnih za dijagnozu posttraumatskog stresnog poremećaja.

Kao prvo, traumatski događaj se stalno ponovno proživljava (prisjećanja, slike, misli, sno-

vi, iluzije, flashback epizode, osjećaj uzbuđenosti kod izloženosti podsjetnicima na doga-

đaj).

Drugo, izbjegava se sve što podsjeća na traumu (mjesta, ljudi, aktivnosti).

Konačno, prisutna je pretjerana uzbuđenost u odgovoru na podsjetnike traume (smetnje

spavanja, razdražljivost, slaba koncentracija, hipervigilitet, motorički nemir, pretjeran od-

govor na iznenadne podražaje).

Popratna obilježja i duševni poremećaji

Osjećaji očaja i beznadnosti mogu se javiti kod Akutnog stresnog poremećaja i mogu biti

dovoljno teški i trajni da zadovolje kriterije Velike depresivne epizode, pa je u tom slučaju

potrebna dijagnoza Velikog depresivnog poremećaja. Ako je trauma dovela do smrti ili te-

škog ranjavanja druge osobe, preživjeli može osjećati krivnju, jer je ostao živ ili nije pružio

dovoljnu pomoć drugima. Osobe s ovim poremećajem često uveličavaju svoju odgovor-

nost za posljedice traume. Problemi mogu nastati jer pojedinac zanemaruje svoje osnovno

zdravlje i potrebe vezane za posljedice traume. Kod pojedinaca s ovim poremećajem pove-

ćan je rizik za razvoj Posttraumatskog stresnog poremećaja. Nakon traume može se javiti

impulzivno i povišeno rizično ponašanje.


Osebujna kulturološka obilježja

Iako se čini da se neki događaji općenito smatraju traumatskim, težina i način reakcije mo-

gu biti modulirani kulturološkim različitostima shvaćanja gubitka. Također postoje i uobi-

čajeni obrasci ponašanja karakteristični za određene kulture. Npr. disocijativni simptomi

mogu biti naglašeniji dio akutnog stresnog odgovora u kulturama u kojima je takvo pona-

šanje prihvatljivo.

Tijek

Simptomi Akutnog stresnog poremećaja javljaju se odmah nakon traume, traju najmanje 2

dana i povlače se 4 tjedna nakon traumatskog događaja ili se dijagnoza mijenja. Kad su

simptomi prisutni dulje od mjesec dana, prikladna je dijagnoza Posttraumatskog stresnog

poremećaja, naravno ako su zadovoljeni kriteriji za tu dijagnozu. Težina, trajanje i bliska

izloženost traumatskom događaju najvažniji su određujući čimbenici razvoja Akutnog

stresnog poremećaja. Prema postojećim podacima, socijalna podrška, obiteljska anamneza,

djetinjstvo, osobnost i postojeći duševni poremećaji mogu utjecati na razvoj Akutnog stre-

snog poremećaja. Ovaj se poremećaj može javiti u osoba bez ikakvih predispozicijskih uv-

jeta, osobito ako je stresor bio ekstreman.


SHIZOFRENIJA I DRUGI PSIHOTIČNI POREMEĆAJI

Poremećaji su ove skupine predstavljeni kao psihotični. Sam je izraz «psihotični», tijekom

povijesti dobivao brojne, različite definicije od kojih nijedna nije postala općeprihvaćena.

Najuža definicija psihotičnoga ograničena je na sumanutosti i upadljive halucinacije, s ha-

lucinacijama koje se javljaju u odsutnosti uvida u njihovu patološku prirodu. Nešto manje

ograničena definicija još uključuje upadljive halucinacije za koje osoba shvaća da su to ha-

lucinacijski doživljaji. Još je šira definicija koja dodatno uključuje druge pozitivne simpto-

me Shizofrenije (tj. smeteni govor, upadljivo smeteno ili katatono ponašanje), prije svega

oštećenja koja se odnose na djelatnost odn. upadljivo umanjenje sposobnosti zadovoljava-

nja uobičajenih životnih zahtjeva.

Konačno, izraz je pojmovno bio definiran kao gubitak granica ega ili upadljivo oštećenje

prosudbe realnosti.

Sljedeći poremećaji obuhvaćeni su ovim poglavljem:

Shizofrenija je poremećaj koji traje najmanje šest mjeseci i uključuje simptome aktivnoga

stadija koji traju barem jedan mjesec (tj. dva /ili više/ od sljedećih: sumanutosti, halucinaci-

je, smeteni govor, očigledno smeteno ili katatono ponašanje, negativni simptomi). Definici-

ja za shizofrene podtipove: paranoidni, dezorganizirani, katatoni, nediferencirani i rezidu-

alni.

Shizofreniformni poremećaj označen je iznošenjem simptoma koji odgovaraju onima u

Shizofreniji, osim po trajanju (tj. poremećaj traje od jednog do šest mjeseci) i odsutnošću

zahtjeva za smanjenom djelatnošću.

Shizoafektivni poremećaj je poremećaj u kojemu se zajedno javljaju epizode promjene ra-

spoloženja i simptomi aktivnoga stadija Shizofrenije, a prethode im, ili slijede nakon njih,

sumanutosti ili halucinacije u trajanju od najmanje dva tjedna, a bez upadljivih simptoma

sa strane raspoloženja.

Sumanuti poremećaj obilježen je nebizarnim sumanutostima, bez drugih simptoma ak-

tivnoga stadija Shizofrenije koji traju barem jedan mjesec.

Kratki psihotični poremećaj je psihotični poremećaj koji traje duže od jednog dana i pov-

lači se unutar mjesec dana.

Inducirani psihotični poremećaj je poremećaj koji se razvija u osobe na koju je utjecao

netko drugi, tko ima utvrđenu sumanutost sličnoga sadržaja.

Psihotični poremećaj zbog općega zdravstvenog stanja za psihotične simptome prosuđu-

je se da su neposredna fiziološka posljedica općega zdravstvenog stanja. Psihotični pore-

mećaj prouzročen psihoaktivnim tvarima - za psihotične simptome prosuđuje se da su ne-

posredna fiziološka posljedica zloporabe droga, lijekova ili izloženosti otrovima.


SHIZOFRENIJA

Klinička obilježja

Bitna su obilježja Shizofrenije zajedništvo osebujnih znakova i simptoma (i pozitivnih i ne-

gativnih) koji su prisutni u značajnom udjelu vremena tijekom jednomjesečnoga razdoblja

(ili u kraćem vremenu ako su uspješno liječeni), s nekim znakovima poremećaja koji traju

barem šest mjeseci. Ovi znakovi i simptomi praćeni su značajnim socijalnim i radnim sme-

tnjama. Osebujni simptomi Shizofrenije obuhvaćaju niz spoznajnih i emotivnih smeteni

koje uključuju opažanje, zaključivanje, govor i sporazumijevanje, nadzor nad ponašanjem,

osjećaje, lakoću i izdašnost misli i govora, sposobnost uživanja, volju i nagone, te pažnju.

Nijedan pojedinačni simptom nije patognomoničan za Shizofreniju; dijagnoza obuhvaća

prepoznavanje skupa znakova i simptoma popraćenih oštećenjem socijalnog i radnog dje-

lovanja.

Osebujni simptomi mogu se shvatiti kao da pripadaju dvjema širokim skupinama-

pozitivnoj i negativnoj. Pozitivni simptomi odraz su suviška ili iskrivljenosti normalnih

djelatnosti, dok su negativni simptomi odraz sniženja ili gubitka normalnih djelatnosti.

Pozitivni simptomi uključuju iskrivljavanje ili preuveličavanje u zaključivanju (sumanu-

tosti), opažanju (halucinacije), govoru i sporazumijevanju (smeteni govor) i nadzoru nad

ponašanjem (grubo smeteno ili katatono ponašanje). Ovi pozitivni simptomi sadrže dvije

odijeljene dimenzije koje mogu, naizmjence, biti u vezi s različitim neuralnim mehani-

zmima koji im leže u podlozi i odgovarajućim kliničkim slikama: psihotična dimenzija

obuhvaća sumanutost i halucinacije, dok dimenzija smetenosti obuhvaća smeteni govor

i ponašanje. Negativni simptomi sadrže suženje raznolikosti i jakosti osjećajnog izraža-

vanja (osjećajna zaravnjenost), lakoće i izdašnosti misli i govora (alogija), te započinja-

nja k cilju usmjerenoga ponašanja (avolicija).

Sumanutosti su pogrešna uvjerenja koja obično obuhvaćaju pogrješna tumačenja opažaja

ili iskustva. Njihov sadržaj može uključivati različite teme (npr. ideje proganjanja, odnosa,

somatske ideje, religijske ili ideje veličine). Sumanutosti proganjanja su najčešće: osoba vje-

ruje da je muče, prate, varaju, uhode ili ismijavaju. Također i Sumanutosti odnosa budu

česte: osoba vjeruje da su određeni pokreti, primjedbe, odlomci iz knjiga, novina, pjesama

ili drugi znakovi iz okoline upućeni neposredno njoj. Razlikovanje između sumanutosti i

ideja kojih se osoba čvrsto drži ponekad je teško i ovisi o stupnju uvjerenosti u istinitost

ideje usprkos jasnim proturječnim dokazima.

Premda se bizarne sumanutosti smatraju posebno osebujnima za Shizofreniju, bizarnost je

teško prosuditi, osobito u različitim kulturama. Sumanutosti se smatraju bizarnima ako su

jasno neuvjerljive i nerazumljive i ne proizlaze iz svakodnevnoga životnog iskustva. Prim-

jer bizarne sumanutosti je pacijentovo uvjerenje da je neka strana osoba odstranila njegove

unutrašnje organe i zamijenila ih organima neke druge osobe, a da nije ostao ožiljak ili ra-

na. Primjer nebizarne sumanutosti je pacijentovo pogrešno uvjerenje da je pod nadzorom

policije. Sumanutosti koje se očituju gubitkom nadzora nad mišljenjem ili tijelom općenito

se smatraju bizarnima; one obuhvaćaju pacijentovo uvjerenje da su mu misli oduzete iz-

vanjskom silom (oduzimanje misli), da su mu nametnute strane misli (nametanje misli), ili

da na njegovo tijelo i aktivnosti ima utjecaja i njima upravlja izvanjska sila (sumanutosti

utjecaja).


Halucinacije se mogu javljati u bilo kojemu osjetilnome modalitetu (npr. slušne, vidne,

mirisne, okusne ili opipne), ali su slušne halucinacije znatno najčešće i tipične za Shizofre-

niju. Slušne halucinacije obično se doživljavaju kao glasovi, bilo poznati ili nepoznati, koji

se opažaju kao različiti od vlastitih misli. Sadržaj im može biti različit, premda su glasovi

koji grde i prijete osobito učestali. Određeni oblici slušnih halucinacija (tj. dva ili više gla-

sova koji razgovaraju jedan s drugim ili glasovi koji daju stalne primjedbe na pacijentove

misli ili na njegovo ponašanje) smatraju se posebno osebujnima za Shizofreniju.

Halucinacije se moraju javljati u trenucima čistoga senzorija; one koje se javljaju tijekom

uspavljivanja (hipnagogne) ili tijekom buđenja (hipnopomne) smatraju se da su unutar

normalnoga iskustva. Pojedinačna iskustva čujenja dozivanja vlastitoga imena ili doživljaji

s gubitkom kvalitete izvanjskog opažanja (npr. zujanje u ušima) također se ne smatraju ha-

lucinacijskim obilježjima Shizofrenije. Halucinacije mogu biti uobičajeni dio religijskih is-

kustava u određenim kulturnim okružjima.

Smeteno mišljenje (formalni poremećaji mišljenja, gubitak asocijacija) neki smatraju za

najznačajnije pojedinačno obilježje Shizofrenije.

Govor osobe sa Shizofrenijom može biti poremećen na različite načine. Osoba se može

prebacivati s jedne teme na drugu (iskakanje ili gubitak asocijacija); odgovori mogu biti

neizravno vezani ili potpuno nevezani na pitanja (divergentnost); i, rijetko, govor može bi-

ti tako jako poremećen da je gotovo potpuno nerazumljiv (zbog nelogičnosti odn. pogre-

šaka u sintaksi rečenice) i sliči zamjedbenoj afaziji po svojoj lingvističkoj poremećenosti

(inkoherencija ili salata od riječi). Budući da je blaže poremećen govor čest i neosebujan,

simptomi moraju biti dostatno jaki da bitno oštete učinkovito sporazumijevanje.

Snažno smeteno ponašanje očituje se na različite načine, od dječje "ludosti" do nepredvid-

ljive uzbuđenosti. Problemi se mogu javiti u bilo kojem obliku k cilju usmjerenog ponaša-

nja, vodeći teškoćama u izvođenju aktivnosti svakodnevnoga života, kao što su priprema-

nje obroka ili održavanje osobne higijene. Osoba može izgledati jako prljava ili se odijeva

na neuobičajen način (npr. noseći veći broj kaputa, šalova i rukavica u vrućim danima), ili

može pokazivati jasno neodgovarajuće seksualno ponašanje (npr. samozadovoljavanje u

javnosti) ili nepredvidljivo i nepotaknuto uzbuđenje (npr. vikanje ili psovanje).

Katatono motoričko ponašanje obuhvaća značajno smanjenje u reaktivnosti na okolinu,

koje ponekad doseže značajan stupanj potpune nesvjesnosti (katatoni stupor), održavanja

nepomičnoga položaja i opiranje pokretanju (katatoni rigiditet), aktivan otpor zahtjevima

ili pokušajima za pokretanje (katatoni negativizam), zauzimanje neodgovarajućega ili bi-

zarnoga položaja (katatoni položaj), ili besciljna i nepotaknuta pojačana motorička aktiv-

nost (katatona uzbuđenost).

Negativni simptomi Shizofrenije odgovorni su za značajan stupanj pomora koji je prid-

ružen ovome poremećaju.

Tri negativna simptoma: 1. osjećajna zaravnjenost, 2. alogija i 3. avolicija.

Osjećajna zaravnjenost posebno je učestala, i obilježena je pacijentovim licem koje je ne-

pokretno i nepodražljivo, sa slabim kontaktom očima i smanjenim govorom tijela. Premda

se osoba sa osjećajnom zaravnjenošću može povremeno nasmijati ili oduševiti, njezin op-

seg osjećajnog izražavanja jasno je smanjen većinu vremena. Može biti korisno promatra-

nje osobe kada je u doticaju sa svojim vršnjacim i sebi ravnima da se odredi je li osjećajna

zaravnjenost dostatno trajna da zadovolji kriterij.


Alogija (siromaštvo govora) očituje se kratkim, lakonskim, ispraznim odgovorima. Osobe

s alogijom imaju usporeno mišljenje koje se odražava u smanjenoj fluentnosti i produkciji

govora. Ovo se mora razlikovati od nevoljnosti govorenju, tako da klinička prosudba mora

obuhvaćati promatranje u dužem vremenskom razdoblju i u različitim okolnostima.

Avolicija je obilježena nesposobnošću započinjanja i održavanja k cilju usmjerenoga pona-

šanja. Osoba može dugo sjediti i pokazivati malo zanimanja za sudjelovanje u radu ili soci-

jalnim aktivnostima.

Shizofrenija uključuje smetnje u jednom ili više važnih područja djelovanja (npr. među-

ljudski odnosi, rad i školovanje, briga o samome sebi). Obično, djelovanje je jasno ispod

onoga koje je postizavano prije početka simptoma. Ako je poremećaj započeo u djetinjstvu

ili u adolescenciji, može postojati nesposobnost u postizanju onoga što se očekuje za tu

osobu, više nego smanjenje u djelovanju. Usporedba pacijenata sa zdravom braćom i ses-

trama može pomoći pri donošenju ove odluke. Školski napredak često je oštećen, i osoba

može biti nesposobna da završi školovanje. Mnoge su osobe s ovim poremećajem nespo-

sobne zadržati posao za duže vrijeme i zapošljavaju se na nižim razinama od svojih rodite-

lja (strujanje naniže). Većina (60-70%) osoba sa Shizofrenijom neoženjeni su, i većina ima

relativno ograničene socijalne veze. Smetnja traje značajno dugo tijekom poremećaja i ne

javlja se kao neposredna posljedica samo jednog obilježja. Na primjer, ako žena napusti

svoj posao zbog opisane sumanutosti da je njezin šef pokušava ubiti, to samo po sebi nije

dostatan dokaz za zadovoljenje ovoga kriterija ako ne postoje uvjerljiviji oblici teškoća

(obično u višestrukim područjima djelovanja).


Valja uvijek uzeti u obzir kulturne različitosti. Naime, ideje koje u jednoj kulturi mogu iz-

gledati sumanute (npr. vračanje ili čaranje) mogu biti široko prihvaćene u drugoj. U nekim

kulturama vidne ili slušne halucinacije s religijskim sadržajem mogu biti normalan dio re-

ligijskoga iskustva (npr. prikazanje Djevice Marije ili pričini slušanja Božjega glasa). Osim

toga, prosudba smetenoga govora teško se može donijeti zbog jezičnih razlika u govornim

stilovima u različitim kulturama, koji pogađaju logiku jezičnoga izražaja. Prosudba osjeća-

ja zahtijeva osjetljivost na razlike u oblicima čuvstvenoga izražavanja, kontakta očima i

govora tijela, koji se razlikuju od kulture do kulture.

Postoje dokazi da dijagnostičari imaju sklonost prečestom dijagnosticiranju Shizofrenije u

nekim etničkim skupinama. Kulturološke razlike zabilježene su u kliničkoj slici, tijeku i is-

hodu Shizofrenije. Katatono ponašanje zabilježeno je kao relativno rijetko među osobama

sa shizofrenijom u Sjedinjenim Državama, ali je češće u ne-zapadnim zemljama. Osobe sa

Shizofrenijom u zemljama u razvoju sklone su akutnim tijekovima i boljem ishodu nego

osobe u industrijaliziranim zemljama.

Vrijeme eskalacije

Shizofrenija obično započinje između dvadesetih i srednjih tridesetih godina, rjeđe prije

adolescencije (premda su opisani i slučajevi s početkom u petoj ili šestoj godini). Bitna obi-

lježja Shizofrenije ista su i u djece, ali je u toj dobnoj skupini posebno teško postaviti dijag-

nozu. U djece su sumanutosti i halucinacije slabije razrađene od onih opisanih u odraslih,

a vidne su halucinacije češće. Smeteni govor vidi se kod brojnih poremećaja koji počinju u


djetinjstvu (npr. Poremećaj komuniciranja, Pervazivni razvojni poremećaji), kao i smeteno

ponašanje (npr. Deficit pažnje/Hiperaktivni poremećaj, Poremećaj sa stereotipnim pokre-

tima). Ti se simptomi ne trebaju pripisati Shizofreniji bez razmatranja ovih mnogo češćih

poremećaja dječje dobi. Shizofrenija može početi i kasnije u životu (npr. nakon 45. godine

života). Slučajevi s kasnim početkom sličniji su Shizofreniji s ranim početkom, osim po vi-

šem udjelu žena, boljoj radnoj anamnezi i većoj učestalosti oženjenih. Kliničke slike češće

uključuju paranoidne sumanutosti i halucinacije, a rjeđe uključuju smetene ili negativne

simptome. Tijek je obično kroničan, premda osobe obično dobro reagiraju na antipsihotič-

ne lijekove u nižim dozama. Među slučajevima s početkom u starijoj dobi (tj. nakon 60.

godine života), smetnje osjetila (npr. gubitak sluha) pojavljuju se mnogo češće nego u op-

ćoj populaciji odraslih. Njihova osebujna uloga u patogenezi zasad je nepoznata.

Spolna obilježja i prevalencija u tijeku poremećaja

Žene češće imaju kasniji početak, upadljivije simptome sa strane raspoloženja i bolju prog-

nozu. Premda se dugo držalo da su muškarci i žene pogođeni otprilike u istom broju, pro-

cjene spolnoga udjela zbunjujuće su zbog problema ustanovljavanja i definiranja. Istraži-

vanja bolničkih pacijenata upućuju na veći udio Shizofrenije u muškaraca, dok pregledi

opće populacije uglavnom upućuju na jednak udio među spolovima.

Prevalencija

Postoje razlike u prijavljenim prevalencijama Shizofrenije zbog toga što su u različitim is-

traživanjima rabljene različite metode ustanovljavanja (npr. gradske nasuprot seoskima,

opći nasuprot bolničkima ili kliničkima) i različite definicije Shizofrenije (uska nasuprot ši-

rokoj, temeljena na kriterijima nasuprot kliničkoj). Procjene prevalencije razlikuju se od 0.2

do 2% među brojnim opsežnim istraživanjima. Stopa prevalencije slična je svuda u svijetu,

no postoje i područja s višom prevalencijom. Uzimajući u obzir sve ove izvore podataka,

prevalencija Shizofrenije tijekom života obično se procjenjuje između 0.5 i 1%. Budući da je

Shizofrenija sklona kroničnome tijeku, stope incidencije znatno su niže od stopa prevalen-

cije i procjenjuju se na otprilike 1 na 10,000 na godinu.

Tijek

Srednja dob početka prve psihotične epizode Shizofrenije su rane ili srednje dvadesete za

muškarce i kasne dvadesete za žene. Početak može biti nagao ili podmukao, no većina

osoba pokazuje spor ali postupan razvoj različitih znakova i simptoma (npr. socijalno pov-

lačenje, gubitak zanimanja za školu ili posao, pogoršavanje u održavanju higijene i izvanj-

skoga izgleda, neuobičajeno ponašanje, provale srdžbe). Članovi obitelji nalaze da je takvo

ponašanje teško objašnjivo i pretpostavljaju da osoba "prolazi kroz fazu". Konačno, ipak,

pojava nekih od simptoma aktivnoga stadija označuje poremećaj kao Shizofreniju. Dob

početka može imati i patofiziološko i prognostičko značenje. Osobe s ranim početkom češ-

će su muškarci i slabije su premorbidno prilagođeni, nižega školskoga dostignuća, s više

dokaza strukturnih moždanih nenormalnosti, upadljivijih negativnih znakova i simptoma,

s više dokaza spoznajnih oštećenja koja su procijenjena neurofiziološkim ispitivanjima, te

lošijim ishodom. Nasuprot tome, osobe s kasnijim početkom obično su žene, imaju manje

dokaza strukturnih moždanih nenormalnosti ili spoznajna oštećenja i pokazuju bolji ishod.


Brojne studije o tijeku i ishodu Shizofrenije upućuju na to da tijek može biti različit, jer ne-

ke osobe pokazuju egzacerbacije i remisije, dok druge ostaju kronično bolesne. Zbog razli-

ka u definiranju i utvrđivanju, točan zaključak o dugotrajnom ishodu Shizofrenije nije mo-

guć. Potpuna remisija (tj. povratak na potpuno premorbidno djelovanje) vjerojatno nije

česta kod ovog poremećaja. Od onih koji ostanu bolesni, neki imaju relativno stabilan tijek,

dok kod drugih vidimo napredujuće pogoršanje popraćeno snažnom nesposobnošću.

Obiteljska sklonost

Biološki rođaci prvoga stupnja osoba oboljelih od Shizofrenije imaju deset puta veći rizik

za pobol od Shizofrenije od onoga u općoj populaciji. Stope podudarnosti za Shizofreniju

u jednojajčanih blizanaca veće su nego u dvojajčanih. Istraživanja posvojenja pokazala su

da biološki rođaci osoba sa Shizofrenijom imaju značajno viši rizik za Shizofreniju, dok

usvajatelji nemaju povećan rizik. Premda mnogobrojni dokazi upućuju na važnost genets-

kih čimbenika u etiologiji Shizofrenije, postojanje značajne stope nepodudarnosti u jedno-

jajčanih blizanaca također upućuju na važnost okolinskih čimbenika.

Tipovi Shizofrenije

Tipovi Shizofrenije određuju se prema prevladavajućoj simptomatologiji u vrijeme pro-

sudbe. Premda je teško predvidjeti prognozu i rezultate liječenja različitih tipova shizofre-

nije, Paranoidni tip sklon je najblažem, a Dezorganizirani tip najtežemu tijeku. Dijagnoza

specifičnih tipova temelji se na kliničkoj slici koja se javlja u vrijeme posljednje prosudbe ili

prijema na kliničku skrb i stoga se može mijenjati tijekom vremena.

a) Paranoidni tip. Bitno je obilježje Paranoidnog tipa Shizofrenije prisutnost upadljivih

sumanutosti ili slušnih halucinacija u okružju relativnoga očuvanja spoznajnih djelatnosti i

osjećaja. Nisu upadljivi simptomi specifični za Dezorganizirani i Katatoni tip (npr. smeteni

govor, osjećajna zaravnjenost, neodgovarajući osjećaji, katatono ili smeteno ponašanje).

Sumanute su ideje obično ideje proganjanja ili veličine, ili oboje, ali se mogu javiti i ideje s

drugim temama (npr. ljubomore, religijske ideje ili somatizacijske ideje). Sumanutosti su

obično višestruke, ali su ustrojene oko jedinstvene teme. Halucinacije su također obično

povezane sa sadržajem sumanutih ideja. Popratna obilježja uključuju anksioznost, srdžbu,

suzdržanost i svadljivost. Osoba se može ponašati nadmoćno ili pokroviteljski, ili pak

ukočeno i svečano ili s jakim žarom u međuljudskim susretima. Ideje proganjanja mogu

osobu učiniti sklonom samoubilačkome ponašanju, a zajedništvo ideja proganjanja i veli-

čine učinit će osobu sklonu nasilništvu. Obično se javlja kasnije nego drugi tipovi Shizof-

renije, a razlikovna obilježja postojana su tijekom vremena. Te osobe pokazuju obično ma-

lo ili nimalo oštećenja na neuropsihološkim i drugim spoznajnim ispitivanjima. Postoje

dokazi koji upućuju na to da je prognoza Paranoidnog tipa značajno bolja od one kod

drugih tipova Shizofrenije, posebno kad se uzme u obzir radna djelatnost i sposobnost

samostalnoga življenja.

b) Dezorganizirani tip. Bitna obilježja Dezorganiziranog tipa Shizofrenije jesu smeteni go-

vor, smeteno ponašanje i osjećajna zaravnjenost ili neodgovarajući osjećaji. Smeteni govor

može biti popraćen ludošću i smijehom koji nisu jasno povezani sa sadržajem govora.

Smetnje ponašanja (tj. gubitak usmjerenja k cilju) mogu voditi snažnim smetnjama u spo-

sobnosti izvođenja dnevnih aktivnosti (npr. tuširanje, odijevanje ili pripremanje obroka).


Popratna obilježja uključuju kreveljenje, osebujnost u ponašanju ili druga čudna ponaša-

nja. Oštećenja se mogu zabilježiti na različitim neuropsihološkim i spoznajnim ispitivanji-

ma.

c) Katatoni tip. Bitno su obilježje Katatonog tipa Shizofrenije značajne psihomotoričke

smetnje koje uključuju motoričku nepokretnost, pojačanu motoričku aktivnost, izraženi

negativizam, mutizam, neobične voljne pokrete, eholaliju i ehopraksiju. Motorička nepok-

retnost očituje se katalepsijom (voštana savitljivost) ili stuporom. Pojačana motorička ak-

tivnost očito je besciljna i nije uzrokovana izvanjskim podražajima. Može biti prisutan

snažan negativizam koji se očituje održavanjem stalnoga položaja unatoč pokušajima pok-

retanja ili otporom svim naredbama. Neobični voljni pokreti očituju se voljnim zauzima-

njem neodgovarajućih ili bizarnih položaja ili upadljivim kreveljenjem. Eholalija je patolo-

ško, očito besmisleno ponavljanje, poput papige, riječi ili izraza koji je upravo izgovorila

neka druga osoba. Ehopraksija je ponavljajuće oponašanje pokreta druge osobe. Dodatna

obilježja uključuju stereotipije, osebujnosti u ponašanju i automatsku poslušnost ili opona-

šanje. Tijekom izraženog katatonog stupora ili uzbuđenja, osobi može biti potrebno pažlji-

vo nadgledanje da bi se izbjeglo samoozljeđivanje ili ozljeđivanje drugih. Moguće su opa-

snosti: slaba ishrana, iscrpljenost, hiperpireksija ili samoozljeđivanje.

d) Nediferencirani tip. Bitno je obilježje Nediferenciranog tipa Shizofrenije prisutnost sim-

ptoma koji ne zadovoljavaju kriterije za Paranoidni, Dezorganizirani ili Katatoni tip.

e) Rezidualni tip. Rezidualni tip Shizofrenije treba se rabiti kada se dogodila barem jedna

epizoda Shizofrenije, ali je sadašnja klinička slika bez upadljivih pozitivnih psihotičnih

simptoma (npr. sumanutosti, halucinacije, smeteni govor ili ponašanje). Postoje trajni do-

kazi poremećaja koji se vide kao prisutnost negativnih simptoma (npr. osjećajna tupost, si-

romaštvo govora ili avolicija) ili dva ili više oslabljenih pozitivnih simptoma (npr. čudno

ponašanje, slabije smeten govor ili čudna uvjerenja). Ako-su prisutne sumanutosti ili halu-

cinacije, one nisu upadljive i nisu popraćene snažnim osjećajima. Tijek Rezidualnoga tipa

može biti vremenski ograničen i očituje se izmjenjivanjem razdoblja potpuno razvijenih

simptoma i razdoblja potpunog povlačenja simptoma. Ipak, također može biti trajno pri-

sutan tijekom mnogo godina, sa ili bez akutnih,egzacerbacija.


POREMEĆAJI RASPOLOŽENJA

Ovo poglavlje uključuje poremećaje koji imaju smetnje u raspoloženju kao dominirajuća

obilježja. Od njih ćemo izdvojiti samo dva, i to one koji opisuju epizode poremećenog ras-

položenja:

- Velika depresivna epizoda

- Manična epizoda

VELIKA DEPRESIVNA EPIZODA

Obilježja epizode

Bitno obilježje Velike depresivne epizode jest razdoblje od najmanje dva tjedna tijekom ko-

jega su prisutni bilo depresivno raspoloženje ili gubitak zanimanja ili uživanja u gotovo

svim aktivnostima. U djece i adolescenata raspoloženje je više razdražljivo nego tužno.

Osoba mora također doživljavati najmanje četiri dodatna simptoma iz popisa koji uključu-

je promjene apetita i tjelesne težine, spavanja, te psihomotoričkih aktivnosti; smanjenje ži-

votne energije; osjećaj bezvrijednosti ili krivnje; teškoće u mišljenju, koncentraciji, ili dono-

šenju odluka, te ponavljajuće misli o smrti ili razmišljanje o samoubojstvu, planiranje ili

pokušaj samoubojstva. Da bi govorili u prilog Velike depresivne epizode, simptomi mora-

ju ili biti prisutni tek odnedavno ili moraju biti znatno pogoršani u usporedbi sa stanjem

osobe prije epizode. Simptomi moraju trajati gotovo cijeli dan, gotovo svaki dan, najmanje

dva uzastopna tjedna. Epizoda mora biti popraćena klinički značajnim smetnjama ili ošte-

ćenjima socijalnoga, radnoga ili drugih važnih područja djelovanja. Za neke osobe s bla-

žim epizodama, djelovanje može izgledati normalno, ali zahtijeva značajno pojačane napo-

re.

Raspoloženje u Velikoj depresivnoj epizodi obično osobe opisuju kao depresivno, tužno,

beznadežno, obeshrabreno ili utučeno. U nekim slučajevima tuga može ispočetka biti ne-

girana, ali se kasnije ona prepoznaje tijekom uzimanja anamneze (npr. isticanjem da osoba

izgleda kao da će zaplakati). U nekih osoba koje se tuže na osjećaj "ispraznosti", kao da

nemaju osjećaja ili se osjećaju anksiozno, o prisutnosti depresivnog raspoloženja može se

zaključiti po izrazu lica i ponašanju te osobe. Neke osobe naglašavaju tjelesne tegobe (npr.

bolovi u različitim dijelovima tijela), radije nego osjećaj tuge. Mnoge osobe kazuju ili po-

kazuju povećanu razdražljivost (npr. trajna srdžba, sklonost da se na događaje reagira iz-

ljevima bijesa ili okrivljujući druge, ili pretjeranim osjećajem frustriranosti zbog sitnica).

U djece i adolescenata prije će se razviti razdražljivo ili hirovito raspoloženje nego depre-

sivno ili snuždeno. Ovakva se klinička slika mora razlikovati od "razmaženog djeteta" koje

je razdražljivo kad je frustrirano.

Gubitak zanimanja ili uživanja gotovo je uvijek prisutan, bar donekle. Osobe mogu opisi-

vati osjećaj gubitka zanimanja za svoje hobije, "više ih nije briga", ili ne osjećaju zadovolj-

stvo u aktivnostima koje su se ranije smatrale ugodnima.

Članovi obitelji obično primjećuju socijalno povlačenje ili zanemarivanje ugodnih razono-

dnih aktivnosti (npr. ranije strastveni igrač tenisa više ne igra, dijete koje je uživalo u no-


gometu pronalazi razloge da više ne igra). Prisutno je značajno smanjenje seksualnog za-

nimanja ili želje.

Apetit je obično smanjen, i mnoge osobe osjećaju da se moraju prisiliti da jedu. Druge oso-

be, osobito one na ambulantnom liječenju, mogu imati povećan apetit i mogu žudjeti za

određenom hranom (npr. slatkišima ili drugim ugljikohidratima). Kada je promjena apeti-

ta značajna (u jednom ili u drugom smjeru), može biti prisutno značajno gubljenje ili dobi-

vanje na težini, ili, u djece, nemogućnost dostizanja očekivane tjelesne težine.

Najčešća smetnja spavanja povezana s Velikom depresivnom epizodom jest insomnija.

Osobe obično imaju središnju insomniju (tj. bude se tijekom noći i zatim imaju teškoće s

ponovnim usnivanjem) ili terminalnu insomniju (tj. bude se prerano i zatim više ne mogu

usnuti). Može se javiti i inicijalna insomnija (tj. teškoće s uspavljivanjem). Rjeđe, osobe

predugo spavaju (hipersomnija) u obliku epizoda produženog noćnog spavanja ili pove-

ćanog dnevnog spavanja. Ponekad je razlog zbog kojeg se osoba obraća liječniku upravo

smetnja spavanja.

Psihomotoričke promjene uključuju agitaciju (npr. nesposobnost da se mirno sjedi, kora-

čanje, "kršenje ruku"; ili čupkanje ili trljanje kože, odjeće ili drugih predmeta) ili retardaci-

ja (npr. usporeni govor, mišljenje, te pokreti tijela; produžene stanke između odgovora;

govor je smanjen glede opširnosti, gube se promjene intonacije, smanjena je količina izgo-

vorenih riječi, sve su ograničeniji sadržaji razgovora, gotovo do nijemosti). Psihomotorička

agitacija ili retardacija mora biti dovoljno teška da bude primijećena od strane promatrača

i da nije tek subjektivni osjećaj.

Slabljenje životne energije i umor su česti. Osoba može govoriti o stalnom umoru bez tjele-

snoga napora. Čak i najmanji zadaci čini se da zahtijevaju znatan napor. Učinkovitost ko-

jom se zadaci obavljaju je smanjena. Na primjer, osoba se može tužiti da je jutarnje umiva-

nje i odijevanje iscrpljuju i treba joj dvostruko više vremena nego prije.

Osjećaj bezvrijednosti ili krivnje povezan s Velikom depresivnom epizodom može uklju-

čivati nerealistične negativne prosudbe vlastite vrijednosti ili zaokupljenost krivnjom ili

ruminacije o nevažnim ranijim neuspjesima. Te osobe obično pogrešno interpretiraju neut-

ralne ili beznačajne svakodnevne događaje kao dokaze osobne nevrijednosti i imaju pretje-

rani osjećaj odgovornosti za nepovoljne događaje. Na primjer, posrednik za prodaju nek-

retnina može postati zaokupljen samooptuživanjem jer nije uspio prodati robu čak i kad

tržište u cjelini loše stoji i kad i drugi posrednici isto tako ne mogu prodati svoju robu. Os-

jećaj bezvrijednosti ili krivnje može biti i sumanutih razmjera (npr. osoba je uvjerena da je

ona osobno odgovorna za siromaštvo u svijetu). Samookrivljavanje zbog bolesti i neispu-

njavanja radnih ili međuljudskih zadataka kao posljedica depresije česti su i, ako nisu su-

manutih razmjera, obično se ne smatraju dovoljno izraženima da zadovolje ovaj kriterij.

Mnoge osobe govore o oštećenoj sposobnosti razmišljanja, koncentracije i donošenja odlu-

ka. Lako ih je omesti u poslu i žale se na gubitak pamćenja.

Oni na intelektualno zahtjevnim akademskim ili radnim zadacima često nisu sposobni dje-

lovati na odgovarajući način, čak i kad se pojave samo blagi problemi u koncentraciji (npr.

kompjutorski programer koji više ne može rješavati komplicirane, ali ranije rješive zadat-

ke). U djece, naglo zaostajanje u školskome radu može biti posljedica slabe koncentracije.

U starijih osoba s Velikom depresivnom epizodom, teškoće s pamćenjem česte su tegobe i

mogu se pogrešno smatrati ranim znacima demencije (pseudo-demencija).


Velika se depresivna epizoda uspješno liječi, problemi s pamćenjem u cijelosti se povuku.

Ipak, u nekih osoba, posebno starijih, Velika depresivna epizoda može ponekad biti poče-

tni znak ireverzibilne demencije.

Često su prisutna razmišljanja o smrti, samoubilačke ideje ili pokušaji samoubojstava. Ova

razmišljanja variraju od uvjerenja da bi drugima bilo bolje da je ta osoba mrtva do prolaz-

nih, ali ponavljajućih razmišljanja o izvršenju samoubojstva, te na kraju do stvarnih plano-

va o tome kako počiniti samoubojstvo. Učestalost, intenzitet i fatalnost ovih razmišljanja

jako su različiti. U osoba sa slabije izraženim samoubilačkim idejama takva razmišljanja

javljaju se prolazno (na jednu do dvije minute), ali ponavljajuće (jednom ili dvaput tjedno).

Osobe s jače izraženim samoubilačkim idejama mogu nabavljati predmete (npr. uže ili piš-

tolj) koje će upotrijebiti prilikom izvršenja samoubojstva i mogu odrediti mjesto i vrijeme

kada će biti izolirani od drugih tako da mogu izvršiti samoubojstvo. Premda su ovakva

ponašanja statistički značajno povezana s pokušajima samoubojstava i mogu biti od po-

moći pri utvrđivanju visokorizičnih skupina, mnoga su istraživanja pokazala da nije mo-

guće točno predvidjeti hoće li i kada određena osoba s depresijom izvršiti samoubojstvo.

Motivacija za samoubojstvo može uključivati želju da se odustane zbog zapreka koje oso-

ba vidi kao nesavladive ili snažna želja da se prekine mučno i bolno emocionalno stanje

koje se osobi čini da je bez kraja.

Pažljiva anamneza bitna je da se prepoznaju simptomi Velike depresivne epizode. Prepo-

znavanje može biti otežano teškoćama u koncentiranju, oštećenjem pamćenja ili sklonošću

da se negiraju, umanjuju ili obrazlažu postojeći simptomi. Podaci dobiveni iz drugih izvo-

ra osobito su od pomoći pri razjašnjavanju tijeka sadašnje ili ranije Velike depresivne epi-

zode i pri prosudbi jesu li ikada bile prisutne Manična ili Hipomanična epizoda. Budući da

Velika depresivna epizoda može početi postupno, ponovni pregled kliničkih podataka koji

su usmjereni na najgori dio sadašnje epizode daje najveće izglede da se otkrije prisutnost

simptoma. Prosudba simptoma Velike depresivne epizode osobito je teška ako se oni jav-

ljaju u osobe koja ima i neko opće zdravstveno stanje (npr. tumor, moždani udar, infarkt

miokarda, dijabetes). Neki od zahtjeva u kriterijima za Veliku depresivnu epizodu istovje-

tni su karakterističnim znacima i simptomima općega zdravstvenog stanja (npr. gubitak

na težini prilikom neliječenog dijabetesa, umor kod tumora). Takvi simptomi govore u pri-

log Velikoj depresivnoj epizodi, osim ako se jasno i u potpunosti mogu pripisati općem

zdravstvenom stanju. Na primjer, gubitak na težini u osobe s ulceroznim kolitisom koja

osjeća mnogobrojne pokrete crijeva i koji unosi malo hrane ne govori u prilog Velikoj dep-

resivnoj epizodi. S druge pak strane, ako se tuga, osjećaj krivnje, nesanica ili gubitak na te-

žini jave u osobe s nedavnim infarktom miokarda, svaki od simptoma govori u prilog Ve-

likoj depresivnoj epizodi jer se ne mogu jasno i u potpunosti pripisati fiziološkim učincima

infarkta miokarda. Slično tome, ako je jasno da simptomi nastaju zbog sumanutosti ili ha-

lucinacija koje nisu sukladne s raspoloženjem (npr. gubitak na tjelesnoj težini povezan s

ne-jedenjem zbog sumanutosti da je hrana otrovana), takvi simptomi ne govore u prilog

Velikoj depresivnoj epizodi.

Popratna obilježja i duševni poremećaji

Osobe s Velikom depresivnom epizodom često pokazuju žalost, razdražljivost, prepušta-

nje crnim mislima, opsesivne ruminacije, anksioznost, fobije, pretjerane brige o tjelesnom


zdravlju, te tuženje na bolove (npr. glavobolje ili bolove u zglobovima, u abdomenu ili na

drugim mjestima). Tijekom Velike depresivne epizode, neke osobe imaju Panične napade

koji se javljaju u takvom obliku da zadovoljavaju kriterije za Panični poremećaj.

U djece, može se javiti anksioznost zbog separacije. Neke osobe imaju teškoće u uspostav-

ljanju intimnih veza, manje zadovoljavajuće socijalne veze ili teškoće u seksualnom fun-

kcioniranju (npr. anorgazmija u žena ili smetnje erekcije u muškaraca). Mogu postojati

bračni problemi (npr. rastave), problemi na poslu (npr. gubitak posla), akademski proble-

mi (npr. izostajanje iz škole, loš uspjeh), Zloporaba alkohola ili drugih psihoaktivnih tvari

ili povećano korištenje medicinskih usluga.

Najteža posljedica Velike depresivne epizode jest pokušaj ili izvršenje samoubojstva. Ri-

zik od samoubojstava osobito je visok u osoba sa psihotičnim obilježjima, anamnezom ra-

nijih pokušaja samoubojstava, obiteljskom anamnezom izvršenih samoubojstava ili istov-

remenom uporabom psihoaktivnih tvari. Također može biti prisutna povišena stopa pri-

jevremene smrti zbog općih zdravstvenih stanja.

Velike depresivne epizode često slijede nakon psihosocijalnih stresora (npr. smrt voljene

osobe, razdvojenost bračnih drugova, rastava). Rođenje djeteta može pospješiti pojavu Ve-

like depresivne epizode, u kojem se slučaju bilježi odrednica – s početkom poslije poroda.


Nijedan od laboratorijskih nalaza nema dijagnostičku vrijednost za Veliku depresivnu

epizodu. Ipak, različiti laboratorijski nalazi imaju nenormalne vrijednosti u skupine osoba

s Velikom depresivnom epizodom u usporedbi s ostalom populacijom. Laboratorijski tes-

tovi su češće nenormalni u epizoda s melankoličnim ili psihotičnim obilježjima i u teže de-

presivnih osoba.

Nenormalnosti EEG-a tijekom spavanja uočljivi su u 40-60% osoba na ambulantnom lije-

čenju i u do 90% hospitaliziranih bolesnika s Velikom depresivnom epizodom. Najčešće

prisutni polisomnografski nalazi jesu:

1) smetnje u kontinuitetu spavanja, kao što su produžena latencija spavanja, povećano in-

termitentno buđenje, te rano jutarnje buđenje;

2) smanjenje NREM stadija 3 i 4 spavanja (sporovalno spavanje), s izmjenama sporovalnih

aktivnosti izvan prvog NREM razdoblja;

3) smanjenje latencije REM-a (tj. skraćeno trajanje prvog NREM razdoblja);

4) povećana fazična REM aktivnost (tj. broj stvarnih pokreta očiju tijekom REM-a); i

5) produženo trajanje REM spavanja rano tijekom noći.

Neki dokazi upućuju na to da ove nenormalnosti spavanja mogu trajati i nakon kliničke

remisije ili mogu prethoditi početku inicijalne Velike depresivne epizode.


Kulturološka pripadnost može utjecati na doživljavanje i komuniciranje simptoma depre-

sije. Nedostatno dijagnosticiranje ili pogrešno dijagnosticiranje mogu se suzbiti pripravno-

šću na etničke i kulturološke osobitosti izraženih simptoma Velike depresivne epizode. Na

primjer, u nekim se kulturama depresija može doživljavati pretežito somatiziranjem, a ne

osjećanjem tuge ili krivnje. Pritužbe na "živce" i glavobolju (u latinoameričkim i medite-

ranskim kulturama), na slabost, umor ili "neuravnoteženost" (u kineskoj i azijskim kultu-


rama), na probleme sa "srcem" (u srednjoeuropskim kulturama). Kulture se mogu razliko-

vati i u prosudbi jakosti doživljene ili izražene disforije (npr. razdražljivost može izazvati

veću zabrinutost od tuge ili povlačenja). Kulturološki različita iskustva (npr. bojazan od

proklinjanja ili vračanja, osjeti «vrućine u glavi» ili osjeti puzanja crva ili mrava, te živopi-

sni osjeti da je osobu posjetio netko tko je mrtav) moraju se razlikovati od stvarnih haluci-

nacija ili sumanutosti koje mogu biti dio Velike depresivne epizode, sa psihotičnim obiljež-

jima.

Tvrdokorni simptomi Velike depresivne epizode jednaki su u djece i adolescenata, premda

postoje podaci koji upućuju na to da se izraženost karakterističnih simptoma mijenja s do-

bi. Određeni simptomi kao što su somatske pritužbe, razdražljivost, te socijalno povlačenje

posebno su česti u djece, dok su psihomotorička usporenost, hipersomnija i sumanutosti

rjeđi u pubertetu nego u adolescenciji ili odrasloj dobi.

U pretpubertetske djece, Velike depresivne epizode javljaju se češće u vezi s drugim du-

ševnim poremećajima (osobito s Poremećajem s nasilničkim ponašanjem, Poremećajima s

deficitom pažnje, te Anksioznim poremećajima) nego same. U adolescenata, Velike depre-

sivne epizode češće su povezane s Poremećajem s nasilničkim ponašanjem, Poremećajima

s deficitom pažnje, Anksioznim poremećajima, Poremećajima vezanim uz psihoaktivne

tvari, te Poremećajima hranjenja.

U starijih odraslih osoba, kognitivni simptomi (npr. dezorijentacija, gubitak pamćenja, te

rastresenost) mogu biti posebno izraženi.

Značajan dio žena spominje pogoršanje simptoma Velike depresivne epizode nekoliko da-

na prije početka mjesečnice. Istraživanja upućuju na to da se depresivne epizode javljaju

dvostruko češće u žena nego u muškaraca.

Tijek

Simptomi Velike depresivne epizode obično se razvijaju tijekom nekoliko dana ili tjedana.

Prodromalno razdoblje koje može uključivati anksiozne simptome i blage depresivne sim-

ptome može trajati nekoliko tjedana ili mjeseci prije početka pune Velike depresivne epi-

zode. Trajanje Velike depresivne epizode može isto tako varirati. Neliječena epizoda obič-

no traje šest mjeseci ili duže, bez obzira na dob u kojoj je započela. U većini slučajeva, do-

lazi do potpune remisije simptoma, te se djelovanje vraća na premorbidni stupanj.

U značajnom broju slučajeva (možda 20-30%), neki od depresivnih simptoma koji su ne-

dostatni da u potpunosti zadovolje kriterije za Veliku depresivnu epizodu mogu trajati

mjesecima ili godinama i mogu biti u vezi s određenim stupnjem nesposobnosti ili smetnji.

Djelomična remisija koja slijedi nakon Velike depresivne epizode čini se da je prediktivna

za slične obrasce nakon kasnijih epizoda. U nekih osoba (5-10%), u potpunosti su zadovo-

ljeni kriteriji za Veliku depresivnu epizodu trajno tijekom dvije ili više godina.


MANIČNA EPIZODA

Obilježja epizode

Manična epizoda definirana je određenim razdobljem tijekom kojega postoji nenormalno i

trajno povišeno, ekspanzivno ili razdražljivo raspoloženje. Ovo razdoblje nenormalnoga

raspoloženja mora trajati barem tjedan dana (ili kraće, ako je bila potrebna hospitalizacija).

Smetnja je u raspoloženju praćena simptomima kao: napuhnuto samopoštovanje ili gran-

dioznost, smanjenu potrebu za spavanjem, potrebu da se stalno govori, bijeg ideja, rastre-

senost, povećanu uključenost u aktivnosti usmjerene k cilju ili psihomotoričku agitaciju, te

povećano uključivanje u ugodne aktivnosti s velikom mogućnošću bolnih posljedica.

Povišeno raspoloženje u Maničnoj epizodi može se opisati kao euforično, neuobičajeno

dobro, radosno ili visoko. Premda raspoloženje dotične osobe može ispočetka imati zara-

zan učinak na neuključene promatrače, ono se prepoznaje kao pretjerano od strane onih

koji dobro poznaju tu osobu. Ekspanzivni karakter raspoloženja obilježen je neprekidnim i

nekritičnim entuzijazmom za međuljudske, seksualne ili radne interakcije. Na primjer,

osoba može spontano započeti duge razgovore s nepoznatim ljudima na javnim mjestima,

ili prodavač može nazivati nepoznate ljude telefonom u rane jutarnje sate da bi ostvario

prodaju. Premda se povišeno raspoloženje smatra tipičnim simptomom, dominirajuća

smetnja raspoloženja može biti razdražljivost, osobito kada su osujećene želje dotične oso-

be. Česta je Nestabilnost raspoloženja (npr. izmjenjivanje euforije i razdražljivosti).

Napuhnuto samopoštovanje obično je prisutno, a varira od nekritične samouvjerenosti do

upečatljive grandioznosti, i može doseći sumanute razmjere. Osobe mogu davati savjete o

stvarima o kojima nemaju posebna znanja (npr. kako voditi Ujedinjene narode). Usprkos

nedostatku nekih posebnih iskustava ili talenata, osoba se može prihvatiti pisanja romana

ili komponiranja simfonija ili tražiti priznanje za neki nepraktični izum. Česte su sumanu-

tosti veličine (npr. da je u posebnoj vezi s Bogom ili nekom od osoba iz javnoga života iz

političkog, vjerskog ili zabavljačkog miljea).

Gotovo uvijek postoji smanjena potreba za spavanjem. Osoba se obično budi nekoliko sa-

ti ranije nego što je to obično činila, i osjeća se puna elana. Ako je poremećaj spavanja jače

izražen, osoba može provesti više dana bez spavanja a da se ne osjeća umornom.

Manični govor obično je glasan, brz i teško ga je prekinuti. Osobe mogu govoriti bez pres-

tanka, ponekad satima, bez obzira žele li drugi ljudi komunicirati ili ne. Govor je ponekad

obilježen šalama, igrama riječima te zabavljanjem sporednim stvarima. Osoba može posta-

ti teatralna, s dramatičnim ponašanjem i može pjevati. Riječi se odabiru na temelju njihove

zvučnosti, a ne na temelju pojmovnih veza među njima (tj. «zvučanje»). Raspoloženje je

osobe više razdražljivo nego ekspanzivno, govor je pun pritužaba, neprijateljskih komen-

tara ili izljeva ljutnje.

Mišljenje osobe može brzati, često do stupnja da je brže no što se može izgovoriti. Neke

osobe s Maničnim epizodama izvješćuju da ovo iskustvo podsjeća na gledanje dva ili tri

televizijska programa u isto vrijeme. Često je prisutan bijeg ideja koji se vidi kao gotovo

neprekidno ubrzano govorenje, s iznenadnim prebacivanjem s teme na temu. Na primjer,

dok govori o mogućem poslovnom ugovoru o prodaji kompjutora, prodavač se može pre-

baciti na razgovor, s najvećim potankostima, o povijesti kompjutorskih čipova, industrij-


skoj revoluciji ili primijenjenoj matematici. Ako je bijeg ideja jako izražen, govor može pos-

tati smušen ili inkoherentan.

Rastresenost se vidi kao nesposobnost odbacivanja nevažnih izvanjskih podražaja (npr.

kravata osobe s kojom razgovara, buka ili razgovor u pozadini, ili namještaj u sobi). Može

biti prisutna smanjena sposobnost razlikovanja misli koje su u vezi s temom od misli koje

su u neznatnoj vezi ili uopće nisu u vezi s temom. Intenziviranje aktivnosti usmjerenih k

cilju često uključuje pretjerano planiranje i pretjerano sudjelovanje u mnogobrojnim aktiv-

nostima (npr. seksualne, radne, političke, vjerske). Pojačanje seksualnog nagona, fantazija i

ponašanja često je prisutno. Osoba može istovremeno biti uključena u mnogobrojne nove

poslovne pothvate ne obazirući se na vidljiv rizik, a vrlo je čest izostanak potrebe dovršiti

na zadovoljavajući način takve pothvate.

Gotovo uvijek, postoji povećana socijabilnost (npr. obnavljanje starih poznanstava ili na-

zivanje prijatelja ili nepoznatih osoba u bilo koje doba dana ili noći), bez obzira na namet-

ljivu, dominirajuću i zahtijevajuću prirodu tih interakcija. Osobe često pokazuju psihomo-

toričku agitaciju ili nemir što se vidi kao koračanje ili vođenje mnogobrojnih razgovora is-

tovremeno (npr. razgovaranje telefonom i s drugom osobom u isto vrijeme). Neke osobe

pišu mnogobrojna pisma s različitim temama prijateljima, javnim osobama ili sredstvima

javnoga priopćavanja.

Ekspanzivnost, neopravdani optimizam, grandioznost i loše prosuđivanje često vode nep-

romišljenim uključivanjima u ugodne aktivnosti, kao što su kupovanje svega i svačega, ne-

smotrena vožnja, nepromišljene poslovne investicije, te seksualno ponašanje koje je neuo-

bičajeno za tu osobu, čak i kad postoji velika vjerojatnost da će ove aktivnosti završiti s

bolnim posljedicama. Osoba može ugovoriti kupnju većeg broja nepotrebnih predmeta

(npr. dvadeset pari cipela, skupe antikne predmete) a bez potrebnog novca da ih plati.

Neuobičajeno seksualno ponašanje može uključivati preljub ili spolne odnose sa stranci-

ma, bez razlike.

Osebujna dobna obilježja

Manične epizode u adolescenata češće uključuju psihotična obilježja i mogu biti povezana

s bježanjem iz škole, antisocijalnim ponašanjem, neuspjehom u školi ili uporabom psihoa-

ktivnih tvari. Tek mali broj adolescenata čini se da u anamnezi ima dugotrajne probleme

ponašanja koji prethode početku jasne Manične epizode.

Tijek

Prosječna dob početka prve Manične epizode jesu rane dvadesete, premda u nekim sluča-

jevima Manična epizoda može započeti i u adolescenciji, a također i nakon pedesete godi-

ne. Manične epizode tipično počnu iznenada, s brzim razvojem simptoma u nekoliko da-

na. Često se javljaju nakon psihosocijalnih stresora. Epizode obično traju od nekoliko tje-

dana do nekoliko mjeseci i kraće su i naglije završavaju nego Velike depresivne epizode. U

velikom broju slučajeva (50-60%), Velika depresivna epizoda neposredno prethodi ili ne-

posredno slijedi nakon Manične epizode, bez među-epizodnoga razdoblja eutimije.

Ako se Manična epizoda javi u razdoblju nakon poroda, može postojati povećan rizik po-

navljanja u kasnijim postpartalnim razdobljima.


POREMEĆAJI U DJETINJOJ DOBI I ADOLESCENCIJI

Ovo poglavlje upućuje na neke poremećaje koji se po prvi put dijagnosticiraju u djetinjoj

dobi, dok njihova prisutnost može potrajati i daleko izvan njega.

AUTISTIČNI POREMEĆAJ


Bitna obilježja Autističnog poremećaja su izrazito abnormalni ili oštećeni razvoj socijalnih

interakcija i komuniciranja, te izrazito smanjen repertoar aktivnosti i interesa. Manifestaci-

je poremećaja razlikuju se prilično: ovisno o razvojnom stupnju i kronološkoj dobi osobe.

Autistični poremećaj ponekad se naziva rani infantilni autizam.

Oštećenje recipročnih socijalnih interakcija veliko je i trajno. Može postojati izrazito ošte-

ćene neverbalnih načina ponašanja (npr. pogled oči u oči, izraz lica, držanje tijela i geste)

kojima se uspostavljaju socijalna interakcija i komunikacija. Može izostati razvoj odnosa s

vršnjacima koji bi bio primjeren razvojnom stupnju, što se u različitoj dobi može odraziti

na različite načine. Mlađe osobe mogu pokazivati malo ili nimalo zanimanja za uspostav-

ljanje prijateljstava. Druge pak mogu biti zainteresirane za uspostavljanje prijateljstava, ali

ne razumiju pravila socijalnih interakcija. Može izostati spontana podjela uživanja, intere-

sa ili dostignuća s drugim ljudima (npr. ne daju do znanja, ne donose ili ne pokazuju pre-

dmete koje smatraju zanimljivima). Može izostati socijalna ili emocionalna uzajamnost

(npr. ne sudjeluju aktivno u jednostavnim društvenim igrama, više vole aktivnosti nasamo

ili uključuju druge u aktivnosti samo kao oruđe ili "mehaničku" pomoć). Često je izrazito

oštećena svijest o drugima. Osobe s ovim poremećajem mogu biti zaboravne u odnosu

prema drugoj djeci (uključujući braću i sestre), mogu ne poimati potrebe drugih ili ne

primjećivati smetnje kod drugih.

Oštećenje komuniciranja također je izrazito i trajno, a utječe na verbalne i neverbalne vješ-

tine. Može kasniti, ili potpuno izostati, razvoj govornog načina komuniciranja odn. izraža-

vanja. Kod osoba koje govore, sposobnost započinjanja i održavanja konverzacije može biti

znatno oštećena, ili se može pokazati kroz stereotipnu i repetitivnu upotrebu jezika. Tako-

đer mogu izostati različiti spontani oblici igara pretvaranja ili socijalnog oponašanja prim-

jerenih razvojnom stupnju. Kad se govor razvije, visina, intonacija, brzina, ritam ili nagla-

sak mogu biti abnormalni (npr. ton može biti monoton ili na kraju rečenice povišen kao u

pitanju). Gramatičke strukture često su nezrele i uključuju stereotipnu i repetitivnu upora-

bu jezika (npr. ponavljanje riječi ili fraza bez obzira na značenje; ponavljanje "jinglova" ili

reklama) ili metaforični jezik (tj. jezik koji mogu razumjeti samo oni koji blisko poznaju stil

komuniciranja osobe). Smetnje razumijevanja jezika mogu se očitovati nesposobnošću ra-

zumijevanja jednostavnih pitanja, uputa ili gala. Imaginativne igre često se uopće ne javlja-

ju ili su izrazito oštećene. Ove osobe ne teže uključivanju u jednostavne igre oponašanja ili

rutine u dojenačkoj dobi ili ranom djetinjstvu, ili to čine izvan konteksta ili samo mehanič-

ki.

Osobe s Autističnim poremećajem imaju restriktivne, repetitivne i stereotipne modele po-

našanja, interesa i aktivnosti. Može postojati zaokupljenost jednim ili s više stereotipnih i


restriktivnih modela interesa koja je abnormalna ili intenzitetom ili usmjerenošću; uočljivo

nefleksibilno priklanjanje specifičnim, nefunkcionalnim rutinama ili ritualima; stereotipni i

repetitivni motorički manirizmi; ili trajna zaokupljenost dijelovima predmeta.

Osobe s Autističnim poremećajem pokazuju izrazito ograničen raspon interesa i često su

zaokupljene jednim uskim područjem (npr. prikupljanjem podataka o meteorologiji ili sta-

tistikom bejzbola). Mogu neprekidno na isti način slagati isti broj igračaka ili oponašati

mimiku televizijskog glumca. Mogu insistirati na identičnosti i pružati otpor ili pokazivati

smetnje zbog najobičnijih promjena (npr. malo dijete može pokazati katastrofičnu reakciju

na malu promjenu u okolini kao što je novi par zavjesa ili promjena mjesta za stolom).

Često postoji interes za nefunkcionalne rutine ili rituale ili nerazumno insistiranje na pra-

ćenju rutina (npr. uvijek isti put do škole).

Stereotipni pokreti tijela uključuju ruke (pljeskanje, kuckanje prstima) ili cijelo tijelo (nji-

hanje, naginjanje i svijanje). Mogu postojati abnormalnosti držanja (npr. hodanje na vršci-

ma prstiju, čudni pokreti ruku i držanje tijela). Ove osobe pokazuju trajnu preokupaciju

dijelovima predmeta (dugmad, dijelovi tijela). Može se zamijetiti i fascinacija pokretom

(npr. okretanje kotača na igračkama, otvaranje i zatvaranje vrata, električni ventilator ili

drugi predmeti koji se brzo okreću). Osoba se može jako vezati za neki neživi predmet

(npr. komad konopca ili gumenu traku).

Smetnja se mora pokazati zakašnjenjem ili abnormalnim funkcioniranjem na barem jed-

nom od sljedećih područja prije dobi od 3 godine:

- socijalne interakcije,

- jezik kao sredstvo socijalne komunikacije,

- simboličke ili imaginativne igre.

U tipičnom slučaju nema razdoblja nesumnjivo normalnog razvoja, iako se u nekim sluča-

jevima navodi 1 do 2 godine normalnog razvoja. U manjem broju slučajeva roditelji navo-

de pogoršanje razvoja jezika, koje se obično izražava prestajanjem govora nakon što je dije-

te usvojilo 5 do 10 riječi. Prema definiciji, ako postoji razdoblje normalnog razvoja, ne traje

nakon dobi od 3 godine.

Popratna mnogoznačna obilježja i duševni poremećaji

U većini slučajeva postoji popratna dijagnoza Mentalne retardacije, obično umjerenog stu-

pnja (IQ 35-50). Otprilike 75% djece s Autističnim poremećajem funkcionira na zaostaloj

razini. Mogu postojati abnormalnosti razvoja kognitivnih vještina. Profil kognitivnih vješ-

tina obično je nejednolik, bez obzira na opći stupanj inteligencije (npr. 4.5-godišnja djevoj-

čica s Autističnim poremećajem može čitati, tj. hiperleksija). Kod mnogo djece s Autistič-

nim poremećajem koja funkcioniraju na višoj razini, razina jezičnog razumijevanja (tj. jezi-

čnog shvaćanja) ispod je razine jezičnog izražavanja (npr. rječnika). Osobe s Autističnim

poremećajem mogu imati raznolike simptome u ponašanju, uključujući hiperaktivnost,

kratko trajanje pažnje, impulzivnost, agresivnost, samoozljedujuće ponašanje, te posebice

kod mlade djece, ispade bijesa. Mogu se pokazati neobične reakcije na senzorički podražaj

(npr. visoki prag za bol, preosjetljivost na zvukove ili dodir, pretjerane reakcije na svjetlo

ili mirise, fascinacija određenim podražajima). Mogu postojati abnormalnosti hranjenja

(npr. uzimanje samo nekoliko vrsta jela, Pika) ili spavanja (npr. opetovano buđenje tije-

kom noći s njihanjem). Mogu se javiti i abnormalnosti raspoloženja ili afekta (npr. hihota-


nje ili plakanje bez jasnog razloga, očiti izostanak emocionalne reakcije). Može izostati

strah u slučaju stvarne opasnosti, i postojati pretjerani strah od neškodljivih predmeta.

Mogu se pokazati i razni oblici ponašanja sa samo-ozljeđivanjem (npr. udaranje glavom,

grizenje prstiju, šake ili ručnih zglobova). U adolescenciji ili ranoj zrelosti, osobe s Autisti-

čnim poremećajem koje imaju intelektualnih sposobnosti za uvid, mogu postati depresiv-

ne kad shvate ozbiljnost oštećenja.

Specifična dobna i spolna obilježja

Priroda oštećenja socijalnih interakcija može se u Autističnom poremećaju tijekom vreme-

na mijenjati i može varirati ovisno o razvojnom stupnju. Kod dojenčadi može izostati pot-

reba za tetošenjem; javlja se ravnodušnost ili averzija prema iskazivanju naklonosti ili tje-

lesnom kontaktu; nema kontakta oči u oči; odgovora na licu, ili socijalno usmjerenih smije-

šaka; nema odgovora na glasove roditelja. Kao posljedica toga, roditelji su u početku zab-

rinuti da je dijete gluho.

Mlađa djeca s tim poremećajem mogu se ponašati prema odraslima kao da su zamjenjivi

ili se mogu mehanički prikloniti nekoj posebnoj osobi. Tijekom razvoja dijete može poka-

zati više želje da bude pasivno uključeno u socijalne odnose ili se pak samo u njima spora-

dično aktivirati. Ipak, čak i u takvim slučajevima dijete teži tretiranju drugih ljudi na neo-

bične načine (npr. očekuje da drugi ljudi odgovaraju na ritualizirana pitanja na posebne

načine, imaju malo razumijevanja za granice kod drugih ljudi, neprimjereno su nametljivi

u socijalnim interakcijama).

Kod starije djece, rezultati u zadacima koji zahtijevaju dugotrajno pamćenje (npr. red vož-

nje vlakova, povijesni datumi, kemijske formule, ili točno prisjećanje riječi pjesama koje su

čuli prije više godina) mogu biti odlični, ali teže neprekidnom ponavljanju informacije, bez

obzira na prikladnost informacije socijalnom kontekstu.

Zastupljenost poremećaja je četiri do pet puta veća u muškom spolu. U ženskom spolu ve-

ća je vjerojatnost da će se uz poremećaj pojaviti i teža Mentalna retardacija.

Prevalencija

Prema epidemiološkim studijama Autistični poremećaj javlja se u 2-5 slučajeva na 10 000

osoba.

Tijek

Prema definiciji, početak Autističnog poremećaja je prije 3. godine života. U nekim sluča-

jevima roditelji navode da su bili zabrinuti za dijete još od rođenja ili kratko nakon rođe-

nja, jer nije pokazivalo zanimanje za socijalne interakcije. Manifestacije poremećaja u doje-

načkoj dobi su suptilnije i teže za definiranje od onih koje se vide nakon 2. godine života.

U manjem broju slučajeva navodi se da se dijete normalno razvijalo tijekom prve (ili čak

prve dvije) godine života.

Autistični poremećaj ima stalan tijek. Kod djece školske dobi i adolescenata razvojno nap-

redovanje na nekim područjima je uobičajeno (npr. povećano zanimanje za socijalno fun-

kcioniranje kad dijete dostigne školsku dob). Kod nekih osoba ponašanje se tijekom adole-

scencije pogoršava, kod nekih poboljšava. Jezične vještine (npr. postojanje vještina govor-


ne komunikacije) i opća intelektualna razina su najvažniji čimbenici vezani uz krajnju pro-

gnozu.

Prema dostupnim studijama praćenja samo mali postotak osoba s tim poremećajem u od-

rasloj dobi živi i radi samostalno. U jednoj trećini slučajeva moguć je neki stupanj djelomi-

čne nezavisnosti. Odrasli s Autističnom poremećajem koji su na najvišoj razini funkcioni-

ranja, u tipičnom slučaju nastavljaju pokazivati probleme u socijalnim interakcijama i ko-

municiranju kao i znatno ograničenje interesa i aktivnosti.

Obiteljska sklonost

Povećan je rizik pojave Autističnog poremećaja kod braće i sestara osoba koje imaju pore-

mećaj.

MUCANJE


Bitno obilježje Mucanja je smetnja u normalnoj fluentnosti govora i vremenski model govora

koji nije u skladu s dobi osobe. Ova smetnja karakterizirana je čestim ponavljanjima ili odu-

govlačenjima glasova ili slogova. Ova smetnja karakterizirana je čestim ponavljanjima ili

odugovlačenjima glasova ili slogova. Mogu postojati i razni drugi tipovi smetnje u

fluentnosti govora, kao što su interjekcije, prekinute riječi (npr. stanke unutar riječi), čujno ili

tiho blokiranje (ispunjene ili neispunjene stanke u govoru), cirkumlokuciie (tj. zamjene riječi

kako bi se izbjegle problematične), produkcija riječi uz jaku tjelesnu napetost, te ponavljanje

jednosložnih riječi (npr.: "Ja-ja-ja sam ga vidio"). Smetnje u fluentnosti govora utječu na

akademsku ili profesionalnu uspješnost odnosno socijalnu komunikaciju. Uz to postoji mo-

torički ili senzorički govorni deficit, govorne teškoće znatno su veće od onih koje se obično

javljaju uz te probleme. Jačina smetnje razlikuje se od situacije do situacije i obično je teža

kad postoji poseban pritisak za vrijeme komunikacije (npr. odgovaranje u školi, razgovor

glede posla). Mucanja često nema za vrijeme glasnog čitanja, pjevanja ili govora neživim

predmetima odnosno kućnim ljubimcima.

Popratna stanja i poremećaji

U početku pojave Mucanja govornik ne mora biti svjestan problema, iako se svijest, pa čak i

anticipacija problema uz strah, može razviti kasnije. Govornik može pokušati izbjeći muca-

nje lingvističkim mehanizmima (npr. promjenom brzine govora, izbjegavanjem nekih go-

vornih situacija kao što je telefonski razgovor ili govorenje u javnosti, ili izbjegavanjem od-

ređenih riječi odnosno glasova). Mucanje mogu pratiti motorički pokreti (npr. treptanje, ti-

kovi, tremor usnica ili lica, trzanje glavom, pokreti disanja ili stiskanie šake). Stres ili anksio-

znost pogoršavaju Mucanje. Može se javiti oštećenje socijalnog funkcioniranja kao posljedica

popratne anksioznosti, frustracije ili slabog samopoštovania. Kod odraslih Mucanje može

ograničiti izbor posla ili mogućnosti napredovanja. Fonološki poremećaj i Poremećaj jezič-

nog izražavanja češće se javljaju kod osoba s Mucanjem nego u općoj populaciji.


Prevalencija

Prevalencija Mucanja kod djece prije puberteta je 1% i pada na 0.8% u adolescenciji. Zastup-

ljenost muškog u odnosu na ženski spol je otprilike 3:1.

Tijek

Retrospektivna istraživanja pokazala su da se Mucanje javlja tipično u dobi od 2. do 7. godi-

ne (s vrhuncem oko 5. godine). U 98% slučajeva počinje prije 10. godine. Početak je obično

šuljajući, tijekom mnogo mjeseci epizodična, neprimijećena disfluencija postaje kronični

problem. U tipičnom slučaju, smetnja počinje postupno, ponavljanjem početnih suglasnika,

riječi koje su obično prve riječi neke fraze, ili dugih riječi. Dijete općenito nije svjesno Muca-

nja. Kako poremećaj napreduje, tijek oscilira. Disfluencija postaje češća, a Mucanje se javlja

kod najbitnijih riječi ili fraza u govoru. Kad dijete postane svjesno teškoća u govoru, mogu

se javiti mehanizmi izbjegavanja disfluencija i emocionalni odgovori. Neka istraživanja

pokazuju da se do 80% osoba s Mucanjem oporavlja, od čega do 60% spontano. Do opo-

ravka dolazi obično prije 16. godine.

Obiteljska sklonost

Obiteljske i blizanačke studije pružaju jaku potporu genetskom čimbeniku kao mogućoj

etiološkoj podlozi Mucanja. Postojanje Fonološkog poremećaja ili razvojni tip Poremećaja

jezičnog izražavanja, ili njihovo postojanje u obiteljskoj anamnezi, povećavanju vjerojat-

nost pojave Mucanja. Rizik pojave Mucanja kod bioloških rođaka u prvom stupnju tri je

puta veći nego u općoj populaciji. Ako muškarac ima Mucanje u anamnezi, u otprilike 10

% slučajeva njegove će kćeri (20% sinovi) mucati.

PIKA


Bitno obilježje Pike je perzistentno jedenje nejestivih tvari u razdoblju od najmanje jednog

mjeseca. Tipične tvari koje se uzimaju razlikuju se prema dobi. Dojenčad i mlađa djeca

obično jedu boju, žbuku, špagu, kosu ili odjeću. Starija djeca mogu jesti životinjski izmet,

pijesak, insekte, lišće ili šljunak. Adolescenti i odrasli mogu jesti ilovaču ili zemlju. Nema

averzije prema hrani. Ako se takvo ponašanje javlja isključivo u tijeku nekog drugog du-

ševnog poremećaja, zasebnu dijagnozu Pike treba postaviti samo ako je to ponašanje do-

voljno ozbiljno da opravda posvećivanje posebne pažnje kliničara.


Pika je često povezana s Mentalnom retardacijom. Iako se nedostatak vitamina ili minerala

navodi u nekim slučajevima, obično se ne nađu nikakva specifična biološka odstupanja.

Pika privlači pozornost liječnika samo kad se pojavi neka od raznih općih zdravstvenih

komplikacija koju ona može uzrokovati (npr. trovanje olovom kao posljedica jedenja boje

ili bojom natopljene žbuke, mehanički problemi s probavom, opstrukcija crijeva kao pos-

ljedica stvaranja nakupina kose, perforacija crijeva, ili infekcije kao posljedica jedenja na

primjer prljavštine).


Siromaštvo, zanemarivanje, nedostatak roditeljskog nadzora, i zakašnjeli razvoj povećava-

ju rizik pojave ovog stanja.


U nekim kulturama, jedenje prljavštine ili drugih naoko nejestivih tvari smatra se vrijed-

nim. Pika se češće vidi kod mlade djece, i povremeno kod trudnica.

Prevalencija

Epidemiološki podaci o Piki su ograničeni. Stanje se ne dijagnosticira često, ali ne mora biti

rijetko kod predškolske djece. Kod osoba s Mentalnom retardacijom, čini se da prevalenci-

ja poremećaja raste s težinom zaostalosti.

Tijek

Pika može početi u dojenačkoj dobi. U većini slučajeva, poremećaj vjerojatno traje nekoliko

mjeseci i onda se povlači. Ponekad se može nastaviti do adolescencije ili, rjeđe, do odrasle

dobi. Kod osoba s Mentalnom retardacijom, taj oblik ponašanja može oslabiti u odrasloj

dobi.

ANKSIOZNI POREMEĆAJ ZBOG SEPARACIJE (ODVAJANJA)


Bitno obilježje Anksioznog poremećaja zbog separacije je pretjeran strah vezan uz separa-

ciju od kuće ili onih za koje je osoba bila vezana. Ova anksioznost daleko je jača od očeki-

vane za razvojni stupanj osobe. Smetnja mora trajati najmanje 4 tjedna, početi prije 18. go-

dine, te uzrokovati klinički značajan distres ili oštećenje socijalnog, akademskog (radnog)

ili drugih važnih područja funkcioniranja.

Osobe s ovim poremećajem mogu osjećati povratni pretjerani distres prilikom separacije

od kuće ili osobe za koju su bili jako vezani. Kad se separiraju od osoba za koje su bili ve-

zani, često žele znati kuda se one kreću i imaju potrebu ostati s njima u vezi (npr. telefon-

skim pozivima). Neke osobe postaju željne doma do te mjere da se osjećaju bijedno kad ni-

su kod kuće. Mogu čeznuti za povratkom kući i biti zaokupljeni fantazijama o ponovnom

ujedinjenju. Kad se odvoje od osoba za koje su bile vezane, često su zaokupljeni strahovi-

ma da će nezgode ili bolesti zadesiti osobe za koje su bili vezani ili njih same. Djeca s ovim

poremećajem često pokazuju strah da će se izgubiti i nikad neće ponovno biti s roditeljima

(da će se roditeljima dogoditi prometna nesreća, doći će lopovi i ubiti ih itd.). Često se os-

jećaju neugodno kad samostalno putuju dalje od kuće ili poznatih mjesta i mogu izbjega-

vati samostalne odlaske. Mogu se nećkati ili odbiti ići u školu ili kampirati, posjetiti prija-

telje i kod njih prespavati odn. obavljati koje druge poslove koji bi ih odveli iz blizine oso-

be na koju su navezani. Takva djeca mogu biti nesposobna ostati sama u sobi i mogu se

«prilijepiti», odnosno biti blizu i pratiti roditelja po kući «kao sjena».

Simptomi se poremećaja mogu javljati osobito kad dođe vrijeme za spavanje i mogu insis-

tirati da netko ostane s njima dok ne zaspu. Tijekom noći, mogu otići u krevet roditelja (ili

druge osobe za koju su se vezali, kao što su brat ili sestra), a ako ne mogu ući u spavaću


sobu roditelja, mogu spavati ispred vrata. Mogu doživljavati noćne more čiji sadržaj izra-

žava njihove strahove (npr. stradanje obitelji u požaru, ubojstvu ili kojoj drugoj katastrofi).

Pritužbe na tjelesne tegobe, kao što su bolovi u trbuhu, glavobolje, mučnina i povraćanje

česte su kad se događa ili predviđa separacija. Kardiovaskularni simptomi kao što su pal-

pitacije, vrtoglavice i nesvjestica rijetke su kod mlađe djece, ali se mogu javiti kod starijih.

Odrednica

Rani početak. Ova odrednica može se upotrijebiti kako bi se označio početak poremećaja

prije 6. godine života.

Popratna obilježja i duševni poremećaja

Djeca s Anksioznim poremećajem zbog separacije obično dolaze iz obitelji snažnih (obitelj-

skih) veza. Kad se separiraju od kuće ili osoba za koje su bila vezana mogu pokazivati

povlačenje iz društva, apatiju, tugu ili poteškoće s koncentracijom u radu ili igri.

Ovisno o dobi, te se osobe mogu bojati životinja, čudovišta, mraka, lopova, provalnika,

otmičara, automobilskih nesreća, putovanja avionom i drugih situacija koje se percipiraju

opasnima po cjelovitost obitelji ili njih same. Misli o smrti i umiranju su česte. Odbijanje

škole može dovesti do teškoća u školi i socijalnog izbjegavanja. Djeca se mogu žaliti da ih

nitko ne voli ili se ne brine za njih i da bi htjela umrijeti. Kad su krajnje uzrujana predviđa-

jući separaciju, mogu pokazivati bijes ili povremeno udariti nekoga tko ih prisiljava na

odvajanje. Kad su sama, posebice uvečer, mlada djeca navode neobična perceptualna isku-

stva (npr. vide ljude koji se naviruju u njihovu sobu, strašna stvorenja koja ih žele zgrabiti,

osjećaju da netko bulji u njih).

Djecu s tim poremećajem često opisuju kao zahtjevnu, nametljivu, sa stalnom potrebom za

pažnjom. Dječji pretjerani zahtjevi često postaju izvorom frustracije roditelja, te dovode do

neraspoloženja i konflikta u obitelji. Ponekad, djecu s tim poremećajem opisuju kao neobi-

čno savjesnu, uslužnu i željnu da zadovolje. Ta djeca mogu imati tjelesnih pritužbi radi ko-

jih budu podvrgnuta pretragama i medicinskim postupcima.

Depresivno raspoloženje se često javlja i može postati perzistentnije tijekom vremena. Po-

remećaju može prethoditi razvoj Paničnog poremećaja s agorafobijom.


Važno je razlučiti Anksiozni poremećaj zbog separacije od visokog vrednovanja međuza-

visnosti članova obitelji koja postoji u nekim kulturama.

Manifestacije poremećaja mogu se razlikovati prema dobi. Kod male djece ne moraju biti

izraženi specifični strahovi od prijetnji kući, roditeljima ili njima samima. Kako djeca pos-

taju starija brige i strahovi obično su uzrokovani specifičnim opasnostima (npr. kidnapira-

nje, pljačka).

Anksioznost i predviđanje odvajanja postaju uočljivi u srednjem djetinjstvu.

Iako adolescenti s tim poremećajem, posebice oni muškog spola, mogu poricati strah zbog

separacije, ona se može odraziti ograničavanjem samostalnih aktivnosti i nećkanjem da se

boravi izvan kuće.

Kod starijih osoba, poremećaj može ograničiti sposobnost osobe da se nosi s promjenama

prilika (npr. seljenje, brak, gubitak posla ili njegova promjena).


Odrasli s poremećajem su tipično previše zabrinuti za potomstvo i partnere i osjećaju izra-

zitu nelagodu kad su od njih odvojeni. U kliničkim uzorcima, poremećaj je uočljivo jedna-

ko čest u muškom i ženskom spolu.

Prevalencija

Anksiozni poremećaj zbog separacije nije rijedak, prevalencija je procijenjena na otprilike

4% djece i mladih adolescenata.

Tijek

Anksiozni poremećaj zbog separacije može se razviti nakon nekog životnog stresa (npr.

smrti rođaka ili kućnog ljubimca, bolesti djeteta ili rođaka, promjeni škole, selidbi u novo

susjedstvo, emigraciji). Početak može biti već u predškolskoj dobi, ili u bilo koje vrijeme

prije 18. godine života, premda je početak u adolescenciji neuobičajen. U tipičnom slučaju

postoje razdoblja pogoršanja i remisije. I strah zbog mogućeg odvajanja i izbjegavanje situ-

acija u kojima dolazi do separacije (npr. odlazak na školovanje) mogu trajati godinama.

Obiteljska sklonost

Ovaj je poremećaj uočljivo češći kod bioloških rođaka prvog stupnja nego u općoj popula-

ciji, a može biti češći kod djece majki s Paničnim poremećajem.

poremecaji

Documents