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Politraumatizado: Pelvis, raquis y
extremidades inferiores
Colegio de Médicos de Valladolid 11 Marzo 2012
Dr. León Andrino
COT Hospital Clínico Universitario de Valladolid
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Definición PTM
Herido que presenta diversas lesiones de las que al menos una es potencialmente letal.
3ª causa de muerte en España, 1ª en menores de 45 años.
50% son por accidentes de tráfico.
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Atención inicial al PTM
ATLS, 1978 . 3 fases. 2 premisas. Fase secundaria Cuello Pelvis Extremidades Raquis
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Atención inicial al PTM
Reevaluación Signos de alerta de lesión medular: Insensibilidad o incapacidad para movilizar
extremidades asociada a dolor en raquis Priapismo Déficit motor y/o sensitivo (flácida y arreflexia)
progresiva y disminución o abolición del tono del esfínter anal
Ileo paralítico, dilatación gástrica, retención urinaria o incontinencia vesical.
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Tratamiento en lesionados medulares Inmovilización NASCISS III Metilprednisolona 30mgr/kg en 15´ en bolo Metilprednisolona 5´4mgr/kg/hr en perfusión
durante 23h si se inicia en las 3 primeras horas o durante 48 horas si se inicia entre las 3 y 8 horas postlesión
Contraindicado: Embarazadas Lesiones cola de caballo Heridas por arma de fuego < 13 años
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Atención inicial al PTM
Shock neurogénico: Hipotensión y bradicardia por lesión del
simpático. Lesiones proximales a T6. Fluidoterapia y vasoconstrictores o
inotrópicos Shock medular: Shock neurogénico asociado a parálisis
flácida arrefléxica, respiración diafragmática, priapismo y disfunción autonómica
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Atención inicial al PTM
Maniobras complementarias de la evaluación secundaria Sondaje vesical, excepto
Sangre en meato Hematoma en escroto Ascenso de próstata
Sondaje gástrico Pruebas radiológicas. Obligatorio:
AP Tórax AP Pelvis Lat raquis cervical Transoral de odontoides
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Atención inicial al PTM
Rx Lateral Cervical Adecuación y de la
radiografia y Alineación
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Atención inicial al PTM
Rx Lateral Cervical Adecuación y de la
radiografia y Alineación
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Atención inicial al PTM Rx Lateral Cervical
Adecuación y de la radiografia y Alineación
Bone. Cuerpo macizo articular Pedículo Lámina Apófisis espinosa
Cartílago. Espacio periodontoideo Disco Espacio interarticular
Disability. Aumento de partes blandas
indica hematoma y posible lesión medular
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Tratamiento Definitivo
4 fases 1. Asistencia aguda (3 primeras horas)
• Reducción de la fractura y articulación • Estabilización esquelética temprana FE para pelvis Clavo endomedular para huesos largos
• Control de la hemorragia y lavado de heridas
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Tratamiento Definitivo
2. Período de estabilización primaria (1 -72 horas) Reanimación y optimización de la situación
clínica del pacientes antes del tratamiento definitivo
Desbridamiento de áreas de necrosis y cierre diferido de las heridas si procede
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Tratamiento Definitivo
Criterios de estabilidad en PTM
Hemodinámicamente estable, caliente y bien perfundido
Saturación de oxígeno estable Nivel de lactato <2mmol/l Ausencia de coagulopatía Diuresis > 1ml /kg/ hora
Ausencia de necesidad de soporte inotrópico
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Tratamiento Definitivo
3. Estabilización secundaria (3-8 dia) Paso de fijación externa a interna o enclavado
endomedular Bajo riesgo de infección si se realiza en la primera
semana 4. Estabilización terciaria (> 8 dia) Rehabilitación
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Control de daños en COT en el PTM Proporcionar la rápida estabilización
para disminuir el riesgo de la tríada de hipotermia, acidosis y coagulopatía Heridas y extremidades amputadas:
lavar y desbridar. Reducir las fracturas abiertas y
estabilizarlas provisionalmente con FE para dismunuir el tiempo quirúrgico y de sangrado y así poder trasladar al paciente a la unidad de cuidados tan pronto como sea posible
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Control de daños en COT en el PTM
Conclusiones de la Eastern Association for the Surgery of Trauma sobre el momento elegido para la fijación en pacientes con múltiples lesiones traumáticas.
Ausencia de evidencia de mejora en la temprana fijación en
pacientes con TCE o torácico severo asociado La estabilización temprana puede reducir la morbilidad de ciertos
pacientes El momento de la fijación debe ser individualizado de acuerdo a
las características de cada paciente debiendo retrasarse si hay: Daño pulmonar grave Situación hemodinámica inestable Incremento de la PIC
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Control de daños en COT en el PTM
FE temporal Vs enclavamiento
programado
FE disminuye el tiempo quirúrgico y el sangrado
FE temporal seguida de EP disminuye la respuesta inflamatoria aunque con significación clínica incierta
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Principios generales tratmiento de las fracturas Urgencia en PTM Luxaciones Abiertas Compromiso
neurovascular Si el tratamiento
diferido dificulta su resultado
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Principios generales tratmiento de las fracturas Reducción Estabilización
No quirúrgico Yesos Tracción contínua
Gravedad TPB Transesquelética
Quirúrgica Percutánea Implantes especiales
Compresión interfragmentaria estática o dinámica
Intramedular no encerrojada Fijación en puente
Clavos intramedulares encerrojados Placas Fijador externo
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Fracturas abiertas
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Fracturas abiertas
> 8 horas = fractura infectada 1. Profilaxis antibiótica 2. Profilaxis antitetánica 3. Lavado por arrastre 4. Friedrich 5. Valoración amputación
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Amputaciones traumáticas Lesión ósea de tejidos de partes blandas Baja energia. Fracturas estables. Heridas armas civiles Mediana energía fracturas expuestas. Multiples fracturas Alta energia. Aplastamiento. Heridas de arma de guerra Muy alta energía. Igual que anterior pero con alta contaminación
1 2 3 4
Isquemia de la extremidad Pulso periferico disminuido o ausente con perfusión normal Pulso periférico ausente con relleno capilar enlentecido Extremidad fría e insensible
1* 2* 3*
Schock Presión sistólica >90mmHg Presión sistólica transitoriamente <90mm Hg Presión sistólica permanentemente <90mmHg
0 1 2
Edad Menor de 30 años Entre 30 y 50 años Mayor 50 años
0 1 2
Escala de MESS
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Fracturas abiertas 6. Estabilización
Grados I y II: Como fracturas cerradas
Grados IIIA y IIIB : FE provisional (< 2 semanas) a Clavo o FE definitivo
Grado IIIC: FE definitivo 7. Cobertura de la herida
Cierre primario si Friedrich< 8 horas, limpieza suficiente, bordes sin tensión y < de 8 horas sin cobertura Ab o <16hrs con cobertura Ab.
8. Revisión de la herida a las 72hrs.
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Facturas de Pelvis
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Facturas de Pelvis
Examen Clínico Déficits neurológicos por lesión del plexo lumbo-
sacro Equímosis, abrasiones o contusiones en región
pélvica y perineal Sangre en meato uretral Sangre alrededor ano Dismetría o alteraciones rotacionales de las EEII Movilidad anormal a la compresion lateral y vertical
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Facturas de Pelvis
Estudio radiográfico Rx AP Obligatoria. Si
alteraciones: Rx outlet e inlet Rx ¾ alar y ¾ obturatriz si
se sospecha fractura en acetábulo
TAC . Sensibilidad . Luxacion sacroilíaca Fracturas de la pala Fracturas del sacro Fracturas-luxación
sacroilíaca
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Facturas de Pelvis
Lesiones asociadas 1. Hemorragia.
La más frecuente. Intima relación con la arteria ilíaca interna sus ramas y
venas en la proximidad de la sacroilíaca. Descartar otros puntos de hemorragia ( abdomen, torax,
extremidades...). FE para cerrar el anillo pélvico.Además, angiografía-
embolización, reparación vascular directa, empaquetado pélvico,sistemas neumáticos antishock (PASG) para el transporte y por tiempo limitado, 2 litros de cristaloides o transfusión
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Facturas de Pelvis 2. Rotura vesical.
20% casos . Hematuria franca e indica gravedad. Diagnostico por urografía retrógrada con
uretrograma inicial 3. Lesión uretral
casi exclusiva del hombre sangre en meato, próstata ascendida,
hematoma perineal e incapacidad para micción.
Diagnóstico por uretrografía 4. Lesión genital 5. Lesión gastrointestinal 6. Fracturas abiertas
• Compresión directa • Desbridamiento agresivo sin cerrar • Colostomía de descarga si asocia lesión
rectal o lesiones en periné • Estabilización de la fractura
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Facturas de Pelvis
Criterios de inestabilidad
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Facturas de Pelvis
Opciones de tratamiento 1. Sistemas de compresión neumáticos y arnes
• Limitan el acceso al paciente y su movilidad. En ciertas fracturas inestabilizan
• Limitan la ventilación pulmonar • Escaras en arnés prolongados
2. Fijación interna • Tratamiento programado habitual
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Facturas de Pelvis
3. Fijación externa • Estabiliza aperturas anteriores del anillo
y algunas lesiones posteriores. No inestabilidades posteriores y verticales.
• Tratamiento temporal para la hemorragia o definitivo para lesiones con ligamentos sacroilíacos posteriores intactos.
• Preferible la localización de pines supraacetabulares
4. Tracción • Inestabilidades verticales, de forma
temporal 5. Conservador
• Reposo y marcha según tolerancia
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Lesion raquis cervical Exploración, palpación y movilidad activa indolora Si hay dolor se contraindica la movilización sin un
estudio radiográfico previo. Rx. Transoral, Lateral, AP y nadador Inestabilidad según White y Panjabi, (>4 puntos)
Destrucción de elementos anteriores o posteriores. 2 puntos Desplazamiento lineal>3.5mm. 2 puntos Desplazamiento angular
<11º en raquis cervical. 2 puntos. >15º 0 4.5mm en raquis lumbar. 2 puntos.
Lesión en cola de caballo. 3 puntos Inestabilidad según Denis
Afectación de dos de las tres columnas Otros criterios a nivel cervical
Mala alineación de las espinosas en AP Rotación facetaria en Lateral Inclinación lateral del cuerpo en AP Aumento espacio retrofaríngeo C2 >2mm ó C6> 6mm
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Lesion raquis cervical
TAC: Muy útil para valoración morfológica
RMN: Fractura odontoides Elementos medulares Discos Lesiones ligamentosas y fracturas ocultas
Rx dinámicas Descartada inestabilidad previa A partir de los 10 días del traumatismo
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Lesiones raquis toraco-lumbar Lesiones proximales T7: CTLSO
Lesiones distales T7: TLSO
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Fracturas diafisarias extremidades inferiores Embolia grasa Periodo de latencia de 12 a 72 horas tras
traumatismo; 90% en primeras 24hrs En segunda y tercera decada de la vida Mortalidad entre el 5 y el 33% Factores pronósticos de gravedad
Coma SDRA Neumonía ICC asociada
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Fracturas diafisarias extremidades inferiores
Diagnóstico. Criterios de Gurd. Criterios mayores (al menos uno)
Hipoxemia (PO2 < 60mm Hg. FiO2<0.4) Depresión SNC desproporcionada al edema pulmonar y la
hipoxemia Petequias axilares o subconjuntivales
Criterios menores (al menos cuatro) Taquicardia >110lpm Pirexia (>38.5ºC) Embolos en la retina en examen de fondo de ojo Grasa en orina Caída subita e inexplicable del hematocrito o las plaquetas Grasa en esputo Aumento de la VSG
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Fracturas diafisarias extremidades inferiores
Tratamiento Soporte respiratorio
Si en pulsi < 90 gasometria . Si PO2<90 O2. Si no recuperación intubación endotraqueal y UVI
Estabilización fractura Precoz inestable: FE
Temperatura <33ºC Presión sanguínea< 90mmHg Plaquetas< 90.000 Lesiones importantes de partes blandas o aplastamiento
Estable: Enclavado IM
Shock Fluidoterapia agresiva Con fallo ventrículo derecho: Dobutamina mejor que norepinefrina
Terapia adicional Metilprednisolona a 10 mg/kg cada 8 horas i.v. No heparinas, dextrano... Albúmina para captar ácidos grasos libres y restaurar volumen
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ANDRINO
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