politraumatisme curs 2.pdf

7/23/2019 POLITRAUMATISME CURS 2.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/politraumatisme-curs-2pdf 1/69

POLITRAUMATISMELE

‐ curs‐

Sef Lucr. Dr. Eduard Catrina



DefinițieSindrom rezultat din

•acţiunea (uneori concomitentă) a unei multitudini de agenţivulneranţi (mecanici, fizici, chimici)

•ce depasesc o severitate definita (ISS>17)

•reactie sistemica consecutiva (SIRS pentru cel putin o zi)

•asupra mai multor zone anatomice ale organismului,

•ce poate conduce la disfunctia/insuficienta unor organe/sisteme

vitale aflate la distanta, netraumatizate direct.

Traumatism cu afectarea a minimum două regiuni anatomice dintre care cel puţin o leziune este ameninţătoare de viaţă.



Etiologie1) Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim)

2) Accidente de muncă (în industrie, agricultură, construcţii, comerţ, altele)3) Auto‐ şi heteroagresiuni4) Precipitări (accidentale sau ca urmare a unor auto‐ sau

heteroagresiuni)5) Accidente casnice (căderi accidentale, loviri cu sau de un corp dur)

6) Accidente recreaţionale sau de sport

7) Traume de război8) Catastrofe naturale (cutremur, inundaţii, erupţii vulcanice,

avalanşe, tsunami, alunecări de teren)



Patogenie

Agentul vulnerant: agenţi fizici;

barotraume;

electricitate;

leziuni termice;

Leziuni:

Contuzii – tegumente sau mucoase integre Plăgi(traume deschise)‐ sol de continuitate a teg, mucoasei,



Clasificarea Plagilor1. Agentul traumatic: Mecanic Termic

Chimic Electric

2. Profunzime3. Complexitate

4. Topografică5. Vechime (6 ore)6. Circumstante

Casnice Muncă Rutiere – principalul factor etiologic al politraumatismelor



Clasificare (II)1. Atitudinea terapeutică impusa: foarte mare urgenţă ( fractura laringiană cu obturarea

completă a căilor respiratorii superioare) urgente: implică intervenţii după cel mult câteva minute

(pneumotoraxul sufocant) critice: impun intervenţia în cursul primei ore după accident

(majoritatea situaţiilor de hemoperitoneu) Ascunse: nu sunt imediat vizibile (ex.:plăgile de uretră)1. Gradul de contaminare Curate (rata infectie <2%)

Contaminare minima (rata infectie <3%) Contaminate (rata infectie <5%)

Infectate (>50%)



Organele abdominale afectate

splina (32%)

ficatul (19%)

intestinul subtire (11%) vasele mari (11%)

diafragmul (5%)

vezica urinara (4,8%)

mezenterul (4,1%) rinichiul (3,4%)

duodenul (3,4%)

colonul (2,7%) rectul, stomacul, colecistul (0,7%)

7



Modele lezionale1. Accidente rutiere

Sofer (centura/fara centura)

Ocupant auto

Pieton lovit din lateral (fractura tibie/peroneu+ fracturi costale, ruptura splina+ traumatism craniocerebral)

2. Caderile • de la aceeasi inaltime

• precipitarile (de la inaltime)

3. Plagile prin impuscare

4. Strangularea5. Lovitura de ghidon in abdomen



Modele lezionale

Factori ce influenteaza modelul lezional: Varsta

Sex

Particularitati anatomice Consum alcool si droguri

Mijloacele de protectie (centuri, casca, airbag)



Scoruri de triajScoruri clinice

Scoruri fiziologice (status circulator, respirator,neurologic):

Index de traumă

Index de triaj

Scala GlasgowScor traumatic

Scor traumatic revizuit RTS

Scoruri anatomice (tipul şi gravitatea leziunilor:

craniene, cervicale, toracice, abdominale)Scoruri mixte

10



Scor fiziologic

11



Explorări paraclinice

Evaluarea inițială:

grupul sangvin şi compatibilitatea sangvină

pulsoximetria continuă

Gazele sanguine, EAB (echilibrul acido ‐ bazic)

Hemoglobina, hematocritulSumarul de urină

Teste toxicologice urinare şi alcoolemia,

Glicemia




Evaluarea ulterioară (după stabilizare):

Leucograma

Test de sarcină din urină sau ser (dacă este cazul)Transaminazele

Electroliţii, ureea, creatinina

Trombocitele, testele de coagulare Amilazemia şi lipazemia

Creatinkinaza



Monitorizarea pacientului intr și

postoperatorMijloace neinvazive

electrocardiogramă , pulsoximetrie,

capnografie, măsurarea diurezei/or ă , temperatura)

Metode invazive cateter venos central,

cateter arterial, cateter Swan – Ganz



Explorări paracliniceRADIOLOGIA CLASIC Ă

EXAMENUL ULTRASONOGRAFIC (ECHOGRAFIA)

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT Ă(TOMODENSITOMETRIA, EXAMENUL CT)

ANGIOGRAFIA

PUNC Ţ IA ABDOMINAL ĂLAPAROSCOPIA

LAPARATOMIA




RADIOLOGIA CLASIC Ă:

Radiografia toracică

Radiografia abdominal ă pe gol

Radiografia craniană şi de coloană cervical ă.

Radiografia de bazin




Radiografia toracică:

!!! cea mai frecventă investigaţie imagistică efectuată la

traumatizaţi,

Fracturi

Pneumo/hemo/pneumohemo…toraxuluiRuptura de diafragm (poziția sondei ng)

Neregularități ale umbrei cardiace

Plasarea corectă a tuburilor (pleurostomii, intubație)




Radiografia abdominal ă pe gol:

Pneumoperitoneulruptură de organ cavitar

penetraţia peritoneală (în plăgile toracoabdominale)

Aer retroperitoneal ruptură duoden

Fracturi transverse ale corpurilor vertebrale lombareasociere de leziuni viscerale




Radiografia craniană şi de coloană cervical ă:Fracturi craniene

Fracturi coloană vertebrală

Radiografia de bazin:Fracturi de bazin

sediul hemoragiilor necesită fixare externă +

angioembolizare



EXAMENUL ULTRASONOGRAFIC(ECHOGRAFIA)

FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma):

Lichid în peritoneu (înlocuiește lavajul periotneal diagnostic‐

doar în centrele de traumă) Traumatismele org. parenchimatoase Lichid în sinusurile costodiafragmatice Lichid în pericard

Limite:

Nu detecteaza leziunile organelor cavitare Nu detecteaza hemoragia retroperitoneala Rezultate fals negatove in hemoperitoneul masiv Obezitate, Aerocolie Emfizem subcutanat



TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂIndicații:

leziunile craniocerebrale (prima intenție) decelarea rapidă a unui rev ărsat pleural, diagnosticul leziunilor organelor intra‐ şi

retroperitoneale,

identificarea hemoragiilor retroperitoneale şi pelvine

Contraindicații:

plăgile abdominale penetrante pacienţii cu hipotensiune arterială refractară



RUPTURA RENALA CU EXTRAVAZARE SC



ANGIOGRAFIADiagnostic:excluderea rupturii de aortă toracicăidentificarea şi controlul hemoragiei arteriale secundare fracturilor de bazin sau retroperitonealecând examenele radiologice clasice sau CT toracice

relev ă posibilitatea unei sângerări mediastinale

Investigarea cauzei unei hematurii / rinichiului mut urograficPulsații absente la arterele periferice.

Terapeutic:

embolizarea angiografică (arterial > venos)Sursă majoră absentă – embolizarea a. hipogastrice)



Extravazare extrarenala de s.c.

UIV-secventa la 10 min

Angiografie la 1 h dupa UIV



PUNCŢIA ABDOMINALĂ‐LAVAJUL PERITONEAL DIAGNOSTIC

Cadranul inferior stâng

Puncția în 4 cadrane:

Puncție negativ ă

periviscerită, leziune recentă în altă zonă a abdomenului



LAVAJUL PERITONEAL DIAGNOSTIC

Indicații:Contuziile abdominale, la pacienţi:

1. cu hipotensiune inexplicabil ă;

2. cu durere sau apărare muscular ă , 3. fracturi costale în zona rebordului,

4. anumite fracturi de bazin, 5. fracturi sau contuzii de coloană toracică sau lombar ă , 6. paraplegie sau tetraplegie,

7. politraumatism la care examenul fizic nu este concludent din cauza unei conştiente alterate

Plăgi penetrante la pacienţi stabili hemodinamic:

1. plagă înjunghiată abdominal ă f ăr ă semne peritoneale; 2. plagă înjunghiată sau împuşcată toracică sub nivel mamelonar

3. plagă înjunghiată la nivelul flancurilor sau dorsal;




Tehnică:Deschis

subombilical

Incizia tegument, aponevroza, peritoneu

Semideschis:

Incizie tegument

Trocar

Ac Verres

Inchis (morbiditate mare‐ prohibită)




Criterii de pozitivitate( 1000ml SF):20 mL sânge la aspiraţie liberă (10 mL la copii)număr de hematii >100 000/mm3

număr de leucocite > 500 / mm3 (dacă sunt obţinute la < 3 ore de la traumă); fecale, fibre alimentare sau bilă; prezenţa lichidului de lavaj pe drenul toracic, tubul

nazogastric, sonda urinarăamilaze > 175 U/100 mL; Incapacitatea returnării lichidului de lavaj

LAPARATOMIE EXPLORATORIE IMEDIAT Ă !!!!!




Criterii lavajului intermediar:

Fluid aspirat liber de culoare roz

număr de hematii: 50 000 ‐ 100 000/mm3număr de leucocite: 100 ‐ 500 / mm3

Amilaze: 70 ‐ 175 U/100 mL;

Observația pacientului

Eventual LAPAROSCOPIE EXPLORATORIE!!!!!

LAPARATOMIE EXPLORATORIE OPȚIONAL




Criterii lavajului negativ:

Fluid aspirat liber clar

număr de hematii: < 50 000 /mm3

număr de leucocite :< 100 / mm3

Amilaze: < 70 U/100 mL;



Explorări paraclinicePUNCŢIA TORACIC Ă :

Diagnostic‐indică necesitatea pleurostomei (aer, lichide)

Terapeutic – ameliorează insuficiența respiratorie

FEREASTRA PERICARDIC Ă :

Diagnostic: tamponada cardiacă



TAMPONADA CARDIACA

-CONSTATATA LA INTERNARESAU DEZVOTATA IN PRIMELEORE

-CRESTE PVC

-DEPRESIUNEA PULSULUI

-CIANOZA

-ZGOMOTE CARDIACE ASURZITE-HIPOTENSIUNE ARTERIALA

-DIAGNOSTIC PRIN PUNCTIEPERICARDICA/ECHOGRAFIE

-TRATAMENT: TORACOTOMIE CUEVACUAREA SANGELUI DINPERICARD SI REZOVAREACAUZEI SANGERARII



Explorări paracliniceUROGRAFIA, URETROCISTOGRAFIA RETROGRAD Ă :

Diagnosticul leziunilor sist urogenital:

Urografie IV Cistografie retrogradă (diferentiază sediul

intra/extraperitoneal al rupturilor)

SCINTIGRAFIA:

Diagnosticul leziunilor organelor parenchimatoaseRar utilizată în traumatisme



RUPTURA A

JONCTIUNII PIELO-URETERALE



Explorări paracliniceLAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC Ă INDICA ȚII:

plăgi toracoabdominale stangi pentru depistarea penetraţiei si evidenţierea leziunilor diafragmatice

Plagi abdominale tangentiale

inventarul lezional intraperitoneal

evitarea laparotomiilor nenecesare sau non‐terapeutice.

La pacienții cu traume majore în secțiile de ATI‐ ”bedside laparoscopy” când e necesar un diagnostic rapid,



Scor anatomic

Scala lezional ă abreviat ă (AbbreviatedInjury Scale, AIS)

36

1 = leziune minoră2 = leziune moderată

3 = leziune severă, neameninţătoare de viaţă

4 = leziune severă, ameninţătoare de viaţă

5 = status critic, supravieţuire nesigură

6 = leziune (aproape) fatală.

SCOR de SEVERITATE LEZIONALĂ (ISS)



Evaluarea si îngrijirea politraumatizatuluiSe face în prespital si in spitalPrincipii:1. evaluare funcţională şi tratarea imediată a

insuficienţelor vitale (respiratorie, circulatorie)

2. diagnostic anatomoclinic complet al leziunilor traumatice dar şi al statusului biologic preexistent

3. ierarhizare a tratamentului leziunilor în funcţie de (gravitatea leziunilor, teren, posibilităţi terapeutice



Îngrijirea politraumatizatuluiFAZA PRESPITALCEASCA Începe în urgență, chair de la locul accidentului ‐ Protocol

ATLS (Advanced Trauma Life Suport)

1. ÎNGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) PRIMAR Ă ,(2‐ 5 min) 2. . ÎNGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) SECUNDAR Ă ( la locul accidentului /în salvare pt pac. Critici)

FAZA SPITALICEASCA

1. ÎNGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) PRIMAR Ă ,(2‐ 5 min) (2‐ 5 min)

2.ÎNGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) SECUNDAR Ă SI TERAPIE (5‐ 10 min)

3.ÎNGRIJIREA DEFINITIV Ă



ÎNGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) PRIMARĂ

Principii ABCDE

A irway= căi aerieneBreathing = respiraţie

Circulation= circulaţieDisability=status neurologic

Exposure=dezbrăcare




1. PREVENIREA APARI Ţ IEI DE NOI VICTIME

2. IDENTIFICAREA ALTOR VICTIME 3. EVALUAREA C ĂILOR AERIENE, NIVELULUI

CON Ş TIEN Ţ EI Ş I CONTROLUL COLOANEI CERVICALE.

4. EVALUAREA RESPIRAȚ IEI Ș I CIRCULAȚ IEI



III. EVALUAREA CĂILOR AERIENE, NIVELULUI

CONŞTIENŢEI ŞI CONTROLUL COLOANEICERVICALE.

Incepe inainte de descarcerare!!!

Se verifica pozitia limbii‐ ridiacrea mandibulei

Permeabilizarea cailor aeriene (secreții, sânge, corpi st

Ventilatie pe masca

Intubatie orotraheala sau nazotraheala

Oxigenoterapie si hiperventilatie (24 resp/min)

Traheostomia

Cricotiroidotomia

d /



Indicatii IOT/INT

apnee

hipoxie

hematom cervical expansiv traumatis craniocerebral cu scor Glasgow <11

soc

traumatisme maxilofaciale ce ameninta sa obstrueze caile resp

insuficienta respiratorie de cauza toracica

42



IV. EVALUAREA RESPIRAȚIEI si CIRCULATIEIa. pacientul nu respira ‐ 2 respiratii gura la gura si se verifica pulsul la carotida

b. pacientul nu are puls ‐ manevrele de resuscitare cardiovasculara



IV. EVALUAREA RESPIRAȚIEI si CIRCULATIEIa. Evaluarea respiratiei:

• normala/anormala• tahi (>24/min)/ bradi (<12/min)normala/anormala

ventilatie cu volum normal de aer?

alte anomalii ale respiratiei

Se aplica masca cu oxigen



IV. EVALUAREA RESPIRAȚIEI si CIRCULATIEI

b. Evaluarea circulatiei: Puls periferic – artere mari

Culoarea tegumentului Reumplerea capilara

Ritmul cardiac

Se monitorizeaza ritmul cardiac si se decide daca e nevoie de intubatie



IV. EVALUAREA RESPIRAȚIEI si CIRCULATIEIc. Evaluarea traheei (pe linia mediană, fracturi cervicale)

evaluarea venelor gatului (plate sau turgescente) edem sau modificari de culoare

Se aplica guler Minerva!!!



IV. EVALUAREA RESPIRAȚIEI si CIRCULATIEId. Examinarea toracelui: dificulatati de respiratie

Respiratie paradoxala Plagi toracice cu traumatopnee

Instabilitate

Crepitatii

Murmur vezicular si vibratii vocale transmise




Pansament ocluziv al pneumotoraxului deschis

Fixarea voletului mobil

Oxigen

Punctie cu ac gros pentru hemo/pneumotorax sufocant

Stabilizarea obiectelor penetrante in torace (NU SE SCOT !!!!!)




Se monteaza 1‐2 linii venoase pt reechilibrarea volemica

Se opreste singerarea activ ă prin:

Compresie manuala directa Pansament

Bandaj elastic

Garou

Pantaloni antisoc

ÎNGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA)




SECUNDARĂ Verificarea semnelor vitale Istoricul accidentului

Examen fizic complet Se decide transport imediat dacă în timpul supravegherii secundare se constată: abdomen dureros şi destins, instabilitate a bazinului, fracturi

de femur bilaterale.





SECUNDARĂScurt examen neurologic:statusul constientei pacientului

status motor

status senzitivexamenul pupilelor

Bandajarea şi imobilizarea fracturilor. Monitorizarea şi reechilibrarea fluidicăGesturi exceptionaledenudare venoasa

clampare vase

amputatie de urgenta

(NU INDEPARTAREA CORPILOR PENETRANTI, REPOZITIONAREA

VISCERELOR prolabate, DRENAJUL TORACIC CU TUB !!!!!!)

TRANSPORTUL SI ALEGEREA SPITALULUI



TRANSPORTUL SI ALEGEREA SPITALULUITRANSPORTambulanta

mijloace navale

mijloace aeriene

ALEGREA SPITALULUIcentru de trauma:

echipe de desocare

labrator

banca de sangedepartament TC

posibilitatea interventiilor neurochirurgicale de urgenta

departament de urgenta

echipa multidisciplinara

52



FAZA SPITALICEASCA

1. ÎNGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) PRIMAR Ă ,(2‐ 5 min)

2.ÎNGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) SECUNDAR Ă SI

TERAPIE (5‐ 10 min)

3.ÎNGRIJIREA DEFINITIV Ă



Faza spitaliceasca ‐ principii Supoziţia de cea mai sever ă leziune (supraevaluarea leziunii)

Tratamentul este prioritar diagnosticului paraclinic

Examinare sistematică care trebuie facută dupăstabilizarea pacientului.

Reexaminare frecventă

Investigarea paraclinică şi monitorizarea pacientului




Mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii

Asigurarea respiratiei si ventiatiei

Circulatie

Status neurologic

I. Mentinerea permeabilitatii cailor



I. Mentinerea permeabilitatii cailor

respiratorii

Permeabilizarea cailor aeriene (secreții, sânge, corpi st

Ventilatie pe masca

Intubatie orotraheala sau nazotraheala

Oxigenoterapie Traheostomia

Cricotiroidotomia

VENTILATIE MECANIC Ă !!!!!



INDICATII PENTRU IOT SI VM ABSOLUTE

1. Obstrucţie acută a căilor aeriene (corpi străini, secreţii

2. Apnee (leziune craniană, hipoperfuzie cerebrală,

leziune a coloanei cervicale deasupra C4, leziune toracică)

3. Hipoxie;

4. Plăgi penetrante ale gâtului cu hematoame expansive;



INDICATII PENTRU IOT SI VM FERME

1. Trauma craniocerebrala cu GCS <11 2. Soc

3. Insificienta respiratorie de cauza toracica (volet

mare, plaga penetranta, ruptura de diafragm)4. Hemoragie retroperitoneala masiva

5. Pacienti agitati (drog, alcool, psihopati)



INDICATII PENTRU IOT SI VM RELATIVE:

1. Traume maxilofaciale

2. Contuzie pulmonară

3. Contuzie miocardică severă cu insuficienţă ventriculară stângă,

4. Menţinerea funcţiilor viscerale la pacienţi candidaţi

pentru prelevare de organe



II. Asigurarea respiratiei si ventilatiei

oxigenoterapie;

intubaţie orotraheal ă + ventilaţie mecanică;

rezolvarea pneumotoraxului sufocant (pleurostomie in spatiul II ‐III IC pe linia medioclaviculara)

Hemotoraxul (pleurostomie in spatiul V ‐VI ic pe linia axilara medie sau posterioara)

Pansamentul etans al pneumotoraxului deschis, apoi

pleurostomie

III Evaluarea circulatiei



III. Evaluarea circulatiei

1. controlul hemoragiilor externe

2. eficienta pompei cardiace

3. statusul volemic




III. Evaluarea circulatiei

!!!!!! Aprecierea instabilităţii hemodinamice

TA<100 mmHg,

PVC<10 cm apă ,

tahicardie>120/min.

se va face după ce se perfuzează 1000‐ 1500 de soluţie cristaloid ă.




III. Evaluarea circulatieiPrinciplele cauze de hipotensiune‐soc A. Hipovolemia prin singerare – cauze:

Toracică (în torace se pot pierde până la 3 l sânge)

Peritoneală

Fracturi ale extremităţilor (în fracturile de femur 1‐1,5 l sânge)

Retroperitoneu

ExternăB. Ischemia Miocardica acuta (embolia gazoasa la pac cu plagi toracice penetrante si IOT cu pres pozitiva)

C. Hipotermia

D. Cvadriplegia

IV Statusul neurologic



IV. Statusul neurologic

Diagnosticul leziunilor focale Reactivitatea pupilara

Inegalitate pupilara sau midriaza Raspunsul Cushing : Bradicardie,

Hipertensiune Diminuarea frecvenţei respiratorii Convulsii Nelinişte

Hipertermie

ÎNGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) SECUNDARĂ SI



( )

TERAPIE

Examenul coloanei vertebrale

Leziuni maxilofaciale Examenul toracelui

Examenul abdomenului

Leziuni rectale – singerare Examen perineu , vagin

Cateter urinar (prostata integra)

Alte fracturi Leziuni parti moi

ÎNGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) SECUNDARĂ SI



TERAPIE

Ex. Radiologic

Ecografii TC

Aortografie, fereastra pericardica

Lavaj peritoneal diagnostic Urografie, cistografie

Embolizarea angiografica

+ consulturi (ORL, neurochirurgie, oftalmo, urologie)

ÎNGRIJIREA TERTIARA (DEFINITIVA)



ÎNGRIJIREA TERTIARA (DEFINITIVA)

O NOUA REEVALUARE

TRATAMENTUL DE SPECIALITATE AL LEZIUNILOR prezenţa unor elemente imediat ameninţătoare de viaţă

prezenţa unor condiţii ce ameninţă pierderea unui membru starea fiziologică a pacientului

resursele spitalului

posibilitatea de a transfera bolnavul pentru tratament de specialitate.

STRATEGIA CONTROLULUI LEZIONAL



(DAMAGE CONTROL)

IN SITUATII CU INSTABILITATE FIZIOLOGICA

INSTALAREA TRIADEI LETALE: ACIDOZA

HIPOTERMIE

COAGULOPATIE

STRATEGIA CONTROLULUI LEZIONAL



(DAMAGE CONTROL)1. Intervenţie chirurgicală de scurtă durată ‐ o laparotomie

exploratorie cu controlul hemoragiei şi al contaminării

peritoneale utilizând tehnici simple‐ sutura teguentuui/laparostomie

2. Continuarea resuscitării în STI caracterizată prin

maximizarea hemodinamicii, încălzire centrală, corectarea coagulopatiei, suport ventilator

3. Reinterv. chirurgicală pentru demeşare, reparare definitiv ă a leziunilor abdominale, închiderea cavităţii

abdominale dacă este posibil şi eventual repararea leziunilor extraabdominale.

politraumatisme curs 2.pdf

Documents