fracturi bazin/politraumatisme

Download Fracturi Bazin/Politraumatisme

Post on 06-Dec-2015

144 views

Category:

Documents

7 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Ortopedie

TRANSCRIPT

Physical Exam:

20Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped19 Curs studeni: Fracturile bazinului

Fracturi bazinIntroducereLa nivelul bazinului ntlnim dou tipuri de fracturi, diferite ca mecanism de producere, evoluie, complicaii, prognostic i tratament.

Din punct de vedere didactic, mprim fracturile de la acest nivel n:

Fracturile bazinului, ce nu intereseaz articulaia coxofemural, rezult de obicei n urma unor traumatisme de mare energie, sunt asociate cu hemoragii masive i mortalitate ridicat;

Fracturi acetabulare, care intereseaz componenta acetabular a articulaiei coxo femurale, prognosticul acestora fiind n primul rnd prognosticul articular.

Aceast terminologie este discutabil, acetabulul fcnd parte integrant din bazin i existnd i posibilitatea ca cele dou tipuri de fracturi s se asocieze n cazul leziunilor foarte grave.

Ea s-a ncetenit ns n limbajul ortopedic datorit diferenelor existente ntre cele dou tipuri de fracturi din punct de vedere al mecanismului de producere, evoluiei, complicaiilor, prognosticului i tratamentului, diferene ce ne vor obliga i pe noi s facem o permanent pendulare ntre cele dou tipuri de fracturi, atunci cnd vom discuta fiecare din aspectele enumerate mai sus.

Inciden

Fracturile de bazin sunt un apanaj al timpurilor moderne, al motorizrii i vitezei excesive. Pentru a sublinia aceast idee putem aminti c n secolul trecut, Malgaine, un chirurg celebru al acelor timpuri, a tratat la Spitalul Hotel Dieu din Paris 10 fracturi de bazin n decurs de 11 ani.

Hotel Dieu pe la 1860 i astzi.Fracturile de bazin reprezint astzi ntre 0,3 i6% din totalul fracturilor i apar cu o inciden de 20% n cazul politraumatismelor. In cea mai mare parte, sunt rezultatul unor traumatisme de mare energie, prima cauz constituind-o accidentele de circulaie, fie c este vorba de ocupani ai vehicolului sau de pietoni. Mai sunt implicate leziunile prin zdrobire, cderi de la nlime, accidente industriale, etc.

Fracturile de bazin afecteaz cu precdere brbaii aduli tineri, cu o frecven maxim ntre 15 i 30 de ani i un al doilea vrf de frecven ntre 50 i 70 de ani. Copii prezint o oarecare elasticitate a bazinului, n timp ce femeile i btrnii, prin stilul lor de via sunt mai puin expui traumatismelor de mare energie.

Mortalitatea global a acestor fracture este ntre 6% i 30%, ajungnd la cifre impresionante de 50% n cazul fracturilor de bazin deschise.

Elemente de anatomie

Bazinul este alctuit din cele doua oase nenumite, unite anterior prin intermediul simfizei pubiene si posterior cu sacrul, la nivelul celor doua articulaii sacro-iliace.

Stabilizarea dintre oasele care alctuiesc bazinul este n primul rind ligamentar, ntr-o mica msur muscular, cele trei oase neavnd suprafeele aflate n apoziie, conformate pentru a asigura o stabilitate osoas intrinsec.Elementul stabilizator ligamentar principal este complexul sacro-iliac posterior. Acesta este alctuit din ligamentele sacro-iliace posterioare lungi i scurte, ligamentele sacro-iliace interosoase, ligamentele ilio-lombare, ilio-sacrale i ligamentele sacro-iliace anterioare.

Anterior, simfiza pubian este alctuit din cartilaj hialin i fibrocartilaj, nconjurate ntr-un manon gros de esut fibros. Ligamentul arcuat i ataele musculare inferioare, stabilizeaz suplimentar simfiza.

Planeul pelvin, mpreun cu ligamentele sacro-spinale i sacro-tuberozitare pe care le nglobeaz, i aduce i el contribuia la stabilizarea bazinului.

Pe ling funcia de sprijin i de transmitere a greutaii corpului, bazinul este i un contintor al viscerelor de la nivelul respectiv precum i un loc prin care trec importante structuri vasculo nervoase. Datorit contactului intim pe care l realizeaz cu oasele bazinului, virtual orice parte a plexuriler nervoase lombosacral i coccigian, precum i vasele de snge, att arteriale ct i venoase, por fi lezate cu ocazia unei fracturi de bazin.

Elementele tractului urinar inferior sunt deosebit de susceptibile la leziuni n cadrul fracturilor de bazin. Vezica urinar este un organ att intra ct i extra peritoneal, putnd fi lezat n oricare din aceste poriuni.Structura bazinului

n plan transversal, bazinul are o structur de inel ce nu este extensibil. Consecina este c existena unei leziuni cu deplasare n partea anterioar a inelului face obligatorie existena unei leziuni posterioare. Pe radiografii vedem doar ceea ce cunoatem, de aceea, avizai de existena leziunii posterioare trebuie s o cutm pentru a o descoperi ntre structurile suprapuse din partea posterioar a inelului pelvin.

Chiar i n cazuri n care leziunea posterioar nu este evideniabil radiografic, efectuarea scintigrafiei arat hipercaptarea de la nivelul leziunii posterioare.

La nivelul bazinului ca de altfel la nivelul ntregului schelet, esutul osos este organizat n travee osoase orientate dup liniile de for ce acioneaz la nivelul respectiv. Aceast organizare este dictat de cerina de a realiza maximum de rezisten cu minimum de material.

S-au descris trei sisteme trabeculare:

1. sistemul sacro ilio cotiloidian (SIC) cu dou fascicule: a anterior, ce se continu la nivelul capului femural cu traveele evantaiului de compresiune i b posterior, ce se continu la nivelul capului femural cu traveele evantaiului de traciune;

2. sistemul sacro ischiatic (SI), suport greutatea corpului n poziie eznd;

3. sistemul sacro pubian (SP), neutralizeaz forele asimetrice la nivelul simfizei pubiene.La nivelul acetabulului, aceste travee osoase sunt condensate n dou mase osoase pe care din punct de vedere chirurgical le denumim coloana anterioar sau ilio pubian i coloana posterioar sau ilio ischiatic.Fracturile de bazin

Mecanism de producere, Clasificare O clasificare didactic, n funcie de mecanismul de producere i gradul de stabilitate al fracturilor de bazin este cea propus de Tile (Tile, M.: Pelvic Ring Fractures: Should They Be Fixed? J. Bone Joint Surg., 70B:1-12, 1988), care mparte aceste fracturi n urmtoarele categorii: Clasificarea Tile Tipul A StabileA1Fracturi ale bazinului ce nu afecteaz inelul pelvin. Sunt reprezentate de diverse smulgeri apofizare n urma unor contracii musculare violente, fracturi de arip iliac sau fracturi transverale de sacru. Caracteristica acestor fracturi este c nu intereseaz structura de inel a bazinului i nu afecteaz posibilitile biomecanice de susinere i transmisie a greutii corpului.

A2Fracturi ale inelului pelvin, cu minim deplasare ce nu afecteaz stabilitatea inelul pelvin. Sunt fracturi ale ramului ilio ischio pubian, survenite de regul la vrstnici, n urma unor traumatisme de foarte mic energie (cderi n cas) i care nu compromit capacitatea bazinului de a-i ndeplini n continuare funcia de susinere a greutii corpului. Pacienii cu acest tip de fractur nu trebuiesc condamnai la repaus la pat sau diverse imobilizri gipsate ci li se va permite reluarea activitilor, pe msur ce linitirea durerilor permite acest lucru.

Tipul B - Rotaional instabile, vertical stabile

B1 Fractura n carte deschis (open book fracture)

SHAPE \* MERGEFORMAT

Este o fractur produs prin mecanism de compresiune antero posterioar. Bazinul care are o structur de inel puin deformabil cedeaz anterior, continuarea aciunii agentului traumatic duce la producerea fracturii sau luxaiei sacro iliace posterioare, realiznd acest tip de fractur dubl vertical.

B2 Fractura cu pelvisul ce se suprapune de aceeai parte (overlaping pelvis) Este o fractur produs prin mecanism de compresiune latero lateral, rezultnd de regul o fractur dubl vertical, hemibazinul fracturat suprapunndu-se peste restul bazinului.

B3 Fractur n mner de gleat- contralateral (bucket handle) Este o fractur produs tot prin mecanism de compresiune antero posterioar, la care ns leziunea posterioar este de parte contralateral leziunii anterioare.

TIPUL C Rotaional i vertical instabile C1Fractura prin forfecare vertical (vertical shear fracture) Rotaional i vertical instabile

Sunt fracturi care n mecanismul de producere cuprind i o for de forfecare vertical. Se produc n cazul aterizrilor asimetrice.

C2Bilateral Aceeai fractur la care ns leziunea este bilateralC3Asociat cu o fractur acetabularn cazul fracturilor de tip C, bazinul i-a pierdut nu numai stabilitatea rotatorie ci i pe cea n plan vertical. Determinarea stabilitii este important prin prisma tratamentului ce trebuie aplicat.O alt clasificare ceva mai complicat i mai puin didactic (nu trebuie memorat pentru examen) dar se pare mai acceptat de cei ce se ocup cu tratamentul fracturilor de bazin, este cea propus de Young i Burgess n 1990. n aceast clasificare, stabilitatea fracturilor este judecat n funcie de tipul de fractur, direcia de aciune a forei traumatice i cunoaterea anatomiei ligamentare a bazinului.

Clasificarea Young i Burgess (J Trauma. 30:848-56. 1990)

Fracturi prin compresiune lateral

Fracturi unilaterale de ram ilio iscio pubian cu sau fr leziuni ale simfizei pubiene i fracturi bilaterale de ram ilio ischio pubian cu sau fr leziuni ale simfizei pubiene. Aceste fracturi sunt produse printr-un mecanism de compresiune latero lateral a inelului pelvin.

LC1

Fractura ramului ilio-ischio pubian unilateral i fractur prin compresiune de aceeai parte a sacrului

Apar n urma unei fore ce comprim inelul pelvin latero- lateral i sunt de obicei stabile

LC2

Ram ilio ischio pubian unilateral i fractura posterioar a aripii iliace de aceeai parte.

Apare n urma unor fore ce comprim inelul pelvin latero-lateral i sunt de obicei stabile