POLIMIALGIA POLIMIALGIA REUMÁTICAREUMÁTICA

Juan Manuel Díaz. R1 MFyCJuan Manuel Díaz. R1 MFyC

IntroducciónIntroducción

La Polimialgia Reumática (PMR) es la condición inflamatoria La Polimialgia Reumática (PMR) es la condición inflamatoria reumática caracterizada clínicamente por dolor en ambas cinturas reumática caracterizada clínicamente por dolor en ambas cinturas y en el cuello, con rigidez matutina. y en el cuello, con rigidez matutina.

Puede asociarse a arteritis de células gigantes (Arteritis de la Puede asociarse a arteritis de células gigantes (Arteritis de la temporal)temporal) Del 5-30% de pacientes con PMR experimentan ACG. Ambas Del 5-30% de pacientes con PMR experimentan ACG. Ambas

enfermedades no tienen porqué estar activas a la vez.enfermedades no tienen porqué estar activas a la vez. Se cree que hay similitudes en el proceso patogénico de ambas entidades.Se cree que hay similitudes en el proceso patogénico de ambas entidades.

Buena respuesta al tratamientoBuena respuesta al tratamiento

EpidemiologíaEpidemiología

PMR es casi exclusiva de adultos > 50 años, con pico de PMR es casi exclusiva de adultos > 50 años, con pico de prevalencia entre 70 y 80 años.prevalencia entre 70 y 80 años.

Mujeres se afectan 2-3 veces más que los hombresMujeres se afectan 2-3 veces más que los hombres Enfermedad común, segunda enfermedad reumática sistémica en Enfermedad común, segunda enfermedad reumática sistémica en

adultos ( tras A.R.)adultos ( tras A.R.) Pueden existir casos de agregación familiarPueden existir casos de agregación familiar Aunque todos los grupos raciales pueden verse afectados, es más Aunque todos los grupos raciales pueden verse afectados, es más

frecuente en poblaciones escandinavas y de Europa frecuente en poblaciones escandinavas y de Europa septentrional, menos frecuente en Europa meridional , y poco septentrional, menos frecuente en Europa meridional , y poco común en poblaciones asiáticas, afro-americanas y latino-común en poblaciones asiáticas, afro-americanas y latino-americanas.americanas.

PatogeniaPatogenia

Causa desconocida. Se cree que intervienen factores ambientales Causa desconocida. Se cree que intervienen factores ambientales y genéticos.y genéticos.

Asociación PMR y arteritis de células gigantes: similitudes en Asociación PMR y arteritis de células gigantes: similitudes en mecanismo patogénicos: asociadas a HLA- DR4 , HLA DRB1mecanismo patogénicos: asociadas a HLA- DR4 , HLA DRB1 Estudios limitados, requerido mayor nº pacientes para validaciónEstudios limitados, requerido mayor nº pacientes para validación

Sinovitis moderada con macrófagos, linfocitos T CD4+Sinovitis moderada con macrófagos, linfocitos T CD4+ Aumento linfocitos Th 17 circulantesAumento linfocitos Th 17 circulantes

Estudios muestran variabilidad estacional ( ¿gatillo ambiental?); Estudios muestran variabilidad estacional ( ¿gatillo ambiental?); estudios acerca de posibles virus desencadenantes no han sido estudios acerca de posibles virus desencadenantes no han sido concluyentes.concluyentes.

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Dolor en ambas cinturasDolor en ambas cinturas: : hombros (70-95%) y hombros (70-95%) y caderas (50-70%). Menos caderas (50-70%). Menos frecuente zona lumbar. frecuente zona lumbar. Empeora con actividad y Empeora con actividad y puede interrumpir sueño. puede interrumpir sueño. Inicio uni o bilateral, luego Inicio uni o bilateral, luego bilateral.bilateral.

Manifestaciones clínicas IIManifestaciones clínicas II Rigidez matutina, mayor a 30Rigidez matutina, mayor a 30´, causa problemas con al ´, causa problemas con al

vestirse/asearse. Ocasionalmente no permite girar / levantarse de vestirse/asearse. Ocasionalmente no permite girar / levantarse de la cama.la cama. Hallazgo típico: no pueden elevar / separar brazos por encima de 90ºHallazgo típico: no pueden elevar / separar brazos por encima de 90º Fenómeno Gel: rigidez tras inactividad, durante el día. En PMR severas Fenómeno Gel: rigidez tras inactividad, durante el día. En PMR severas

puede recrudecer la clínica en paciente sintomáticopuede recrudecer la clínica en paciente sintomático

Rango de movilidad limitadoRango de movilidad limitado en cinturas y cuello (activa y pasiva) en cinturas y cuello (activa y pasiva)

Manifestaciones clínicas IIIManifestaciones clínicas III

Sinovitis y bursitisSinovitis y bursitis: 50% pacientes. : 50% pacientes. Articulaciones periféricasArticulaciones periféricas: : rodillas, muñecas, metacarpofalángicasrodillas, muñecas, metacarpofalángicas.. Moderadas. No erosivas. Pueden ser asimétricas. Moderadas. No erosivas. Pueden ser asimétricas. Pueden ocurrir también en hombros y caderas, pero son difíciles de Pueden ocurrir también en hombros y caderas, pero son difíciles de

diagnosticar al examen físico por la cantidad de músculo.diagnosticar al examen físico por la cantidad de músculo. Edema: Manos, muñecas, tobillos y empeine. Ocasionalmente debut. Edema: Manos, muñecas, tobillos y empeine. Ocasionalmente debut.

Probablemente se debe a tenosinovitis subyacente.Probablemente se debe a tenosinovitis subyacente.

Pérdida de fuerzaPérdida de fuerza: el paciente se queja de pérdida de fuerza, pero : el paciente se queja de pérdida de fuerza, pero las pruebas y exploración son normales. Puede ser difícil si el las pruebas y exploración son normales. Puede ser difícil si el paciente tiene dolor activo a la movilización. En casos avanzados paciente tiene dolor activo a la movilización. En casos avanzados sí podemos encontrar atrofia muscular secundaria al dolor que sí podemos encontrar atrofia muscular secundaria al dolor que produce el movimiento.produce el movimiento.

Manifestaciones clínicas IVManifestaciones clínicas IV

Pueden aparecer Pueden aparecer síntomas-síntomas-signos sistémicos:signos sistémicos: FatigaFatiga DepresiónDepresión AnorexiaAnorexia Pérdida de pesoPérdida de peso Fiebre moderadaFiebre moderada

OJO: fiebre alta suele OJO: fiebre alta suele acompañar a Arteritis de acompañar a Arteritis de células gigantes, no a PMR células gigantes, no a PMR aislada.aislada.

LaboratorioLaboratorio

VSG elevadaVSG elevada > 50mm/h > 50mm/h 25% >100mm/h. 25% >100mm/h. 5-20% casos no se eleva o es inferior a 40.5-20% casos no se eleva o es inferior a 40.

ElevaciónElevación PCRPCR ( >5 mg/L) ( >5 mg/L) Anticuerpos, Factor reumatoide, péptido cíclico citrulinado: Anticuerpos, Factor reumatoide, péptido cíclico citrulinado:

normalmente negativos.normalmente negativos. Recordar: FA y ANA aumentan con la edadRecordar: FA y ANA aumentan con la edad

Anemia normocítica puede estar presenteAnemia normocítica puede estar presente Recuento leucocitario normal, a veces elevado (inflamación)Recuento leucocitario normal, a veces elevado (inflamación) Elevación enzimas hepáticos, especialmente FA ( más común en Elevación enzimas hepáticos, especialmente FA ( más común en

ACG)ACG)

Pruebas de imágenPruebas de imágen

RadiografíasRadiografías: no alteraciones. NUNCA EROSIVAS: no alteraciones. NUNCA EROSIVAS

Ultrasonidos, RMN, PET: Generalmente no necesarias. Ultrasonidos, RMN, PET: Generalmente no necesarias. Muestran inflamación sinovial de predominio extraarticularMuestran inflamación sinovial de predominio extraarticular

Bursitis subacromial / subdeltoideaBursitis subacromial / subdeltoidea Sinovitis glenohumeralSinovitis glenohumeral Tenosinovitis bicipitalTenosinovitis bicipital Tenosinovitis en manosTenosinovitis en manos Bursitis interespinosa cervical y lumbarBursitis interespinosa cervical y lumbar

DiagnósticoDiagnóstico

Sospecha clínica ( Edad + rigidez y dolor + duración >1 mes)Sospecha clínica ( Edad + rigidez y dolor + duración >1 mes) HistoriaHistoria y y exploraciónexploración físicas: características rigidez y dolor, físicas: características rigidez y dolor,

edemas, inflamación articular, dolor muscular /debilidad…edemas, inflamación articular, dolor muscular /debilidad… Síntomas sistémicosSíntomas sistémicos (pérdida de peso, fiebre, depresión…) (pérdida de peso, fiebre, depresión…) Clínica que sugiera ACG: Cefalea -cte o pulsátil-, claudicación Clínica que sugiera ACG: Cefalea -cte o pulsátil-, claudicación

mandíbula, hipersensibilidad cuerpo cabelludo, alteración mandíbula, hipersensibilidad cuerpo cabelludo, alteración visual.visual.

LaboratorioLaboratorio: Hemograma, VSG, PCR. : Hemograma, VSG, PCR. Ampliar según Hº y EF: tiroides, anticuerpos, etcAmpliar según Hº y EF: tiroides, anticuerpos, etc

Diagnóstico IIDiagnóstico II

NO HAY TEST PATOGNOMÓNICO, NO HAY PATRÓN NO HAY TEST PATOGNOMÓNICO, NO HAY PATRÓN OROORO

Excluír otras patologías. Diagnóstico clínico.Excluír otras patologías. Diagnóstico clínico. Criterios: Criterios:

Mayor 50 añosMayor 50 años Dolor bilateral proximal hombros / pelvis o cervical.Dolor bilateral proximal hombros / pelvis o cervical. Duración mayor a un mesDuración mayor a un mes VSG > 40 mm 1ª horaVSG > 40 mm 1ª hora Rápida respuesta a corticoterapiaRápida respuesta a corticoterapia

Diagnóstico complejo: presentaciones atípicas: unilateral, VSG Diagnóstico complejo: presentaciones atípicas: unilateral, VSG <40, edad 40-50 años.<40, edad 40-50 años.

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial ARAR: poliartritis simétrica, persistente, articulaciones pequeñas : poliartritis simétrica, persistente, articulaciones pequeñas

manos/pies. Respuesta parcial a dosis bajas de prednisona. AC manos/pies. Respuesta parcial a dosis bajas de prednisona. AC típicamente positivos (FR, APCC)típicamente positivos (FR, APCC)

AR seronegativaAR seronegativa

Sd. RS3PESd. RS3PE: Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with : Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema: edema distal MMSS en región extensora + Pitting Edema: edema distal MMSS en región extensora + poliartralgias súbitas de predominio distal y FR negativo.poliartralgias súbitas de predominio distal y FR negativo.

Enfermedades musculoesqueléticasEnfermedades musculoesqueléticas: Bursitis subacromial : Bursitis subacromial /subdeltoidea, manguito rotadores etc.: rigidez matutina, no sd /subdeltoidea, manguito rotadores etc.: rigidez matutina, no sd sistémicos, no elevación RFAsistémicos, no elevación RFA

Diferencial IIDiferencial II Enf. HuesoEnf. Hueso: Mieloma múltiple (proteína monoclonal en suero / orina): Mieloma múltiple (proteína monoclonal en suero / orina) HiperparatiroidismoHiperparatiroidismo: Aumento parathormona + hipercalcemia: Aumento parathormona + hipercalcemia OsteomalaciaOsteomalacia FármacosFármacos: Miositis / mialgias por estatinas (no rigidez): Miositis / mialgias por estatinas (no rigidez) MiopatíaMiopatía inflamatoriainflamatoria: dermatomiositis, polimiositis. Dolor menos acusado, : dermatomiositis, polimiositis. Dolor menos acusado,

electromiografía anormal. Biopsia alterada.electromiografía anormal. Biopsia alterada. FibromialgiaFibromialgia: Generalmente larga duración, en FM no alteración al exámen : Generalmente larga duración, en FM no alteración al exámen

físico (excepto puntos dolorosos), VSG y PCR normalesfísico (excepto puntos dolorosos), VSG y PCR normales EndocarditisEndocarditis infecciosa: Fiebre + soplo = cultivos / ecocardiograma infecciosa: Fiebre + soplo = cultivos / ecocardiograma HipotiroidismoHipotiroidismo: baja T4, elevada TSH: baja T4, elevada TSH ParkinsonParkinson: signos rueda dentada, rigidez con temblor fino distal.: signos rueda dentada, rigidez con temblor fino distal. VasculitisVasculitis: muchas veces se confunden antes de la elevación ANCA: muchas veces se confunden antes de la elevación ANCA EspondiloartropatíaEspondiloartropatía: sacroileítis, uveítis, entesitis; alta prevalencia HLA B27: sacroileítis, uveítis, entesitis; alta prevalencia HLA B27 DepresiónDepresión: no rigidez, no limitación rango de movilidad: no rigidez, no limitación rango de movilidad

TratamientoTratamiento

AINEAINE: control parcial a corto plazo en menos del 20% casos, : control parcial a corto plazo en menos del 20% casos, generalmente transitorio. Empleo sólo si lo requieren otras generalmente transitorio. Empleo sólo si lo requieren otras circunstancias. Asociar IBP.circunstancias. Asociar IBP.

CorticoidesCorticoides: Prednisona en dosis bajas – moderadas: Prednisona en dosis bajas – moderadas 10-20 mg prednisona/24 horas (Controversia dosis inicio)10-20 mg prednisona/24 horas (Controversia dosis inicio)

Mejoría en días Mejoría en días Reducir hasta dosis mínima que controle síntomasReducir hasta dosis mínima que controle síntomas Muchos pacientes podrán retirar corticoides tras 1-2 añosMuchos pacientes podrán retirar corticoides tras 1-2 años

Si no mejoría, aumentar 5-10mg /día la dosis. Si persiste la clínica, Si no mejoría, aumentar 5-10mg /día la dosis. Si persiste la clínica, buscar diagnóstico alternativo.buscar diagnóstico alternativo.

Tratamiento IITratamiento II Ejercicio moderado: ayuda a conservar peso y aliviar rigidez. Con Ejercicio moderado: ayuda a conservar peso y aliviar rigidez. Con

corticoterapia la gran mayoría vuelve a niveles de actividad corticoterapia la gran mayoría vuelve a niveles de actividad movilidad previos sin limitaciones.movilidad previos sin limitaciones.

Dieta rica en calcio. Dieta rica en calcio. Calcio y vitamina D, y si estuviera indicado, bifosfonatos.Calcio y vitamina D, y si estuviera indicado, bifosfonatos.

MonitorizaciónMonitorización

Respuesta clínica: síntomas PMRRespuesta clínica: síntomas PMR Control rutinario para descartar ACG.Control rutinario para descartar ACG.

Biopsia no necesaria en ausencia de síntomasBiopsia no necesaria en ausencia de síntomas

Se suele emplear para control grado de inflamación: PCR + Se suele emplear para control grado de inflamación: PCR + VSG + Hemograma:VSG + Hemograma:

Tras 2 meses de tratamientoTras 2 meses de tratamiento Cada 3-6 mesesCada 3-6 meses

Control osteoporosis inducida por corticoides (pero no retrasar Control osteoporosis inducida por corticoides (pero no retrasar inicio del tratamiento), intolerancia HdC e HTAinicio del tratamiento), intolerancia HdC e HTA

Recaídas comunes si bajada rápida de tratamiento. Volver al Recaídas comunes si bajada rápida de tratamiento. Volver al punto de control.punto de control.

Algunos consejos S.E.R.Algunos consejos S.E.R.

En el caso de que presente PMR (con o sin arteritis asociada) es En el caso de que presente PMR (con o sin arteritis asociada) es importante seguir el tratamiento a las dosis establecidasimportante seguir el tratamiento a las dosis establecidas

Se recomienda realizar ejercicios de tonificación muscularSe recomienda realizar ejercicios de tonificación muscular Dieta adecuada al tipo de vida, con alimentos ricos en calcioDieta adecuada al tipo de vida, con alimentos ricos en calcio Si encontrándose bien tras el tratamiento, nota que reaparecen Si encontrándose bien tras el tratamiento, nota que reaparecen

síntomas, contacte con su médicosíntomas, contacte con su médico Si comienza con dolor de cabeza persistente, de uno o ambos Si comienza con dolor de cabeza persistente, de uno o ambos

lados, dolor mandibular o anomalías en la visión, contacte con su lados, dolor mandibular o anomalías en la visión, contacte con su médico.médico.

Si ya tiene un diagnóstico de ACG y reaparece el dolor de Si ya tiene un diagnóstico de ACG y reaparece el dolor de cabeza, contacte con su médico.cabeza, contacte con su médico.

BibliografíaBibliografía Up To date: Clinical manifestations and diagnosis of polymialgia rheumatica. Up To date: Clinical manifestations and diagnosis of polymialgia rheumatica.

William P. DockenWilliam P. Docken Up to date: Treatment of polymialgiarheumatica . William P. DockenUp to date: Treatment of polymialgiarheumatica . William P. Docken Sociedad Española de Reumatología (SER)Sociedad Española de Reumatología (SER) Polimialgia reumática y AR. M.J. López Higuera, B. Alonso , JM Saníger. Polimialgia reumática y AR. M.J. López Higuera, B. Alonso , JM Saníger.

Centro de salud Palacio de Segovia, MadridCentro de salud Palacio de Segovia, Madrid Reumatología clínica ( Elsevier, Reumatología clínica.org)Reumatología clínica ( Elsevier, Reumatología clínica.org) Protocolo diagnóstico de poliartritis de reciente comienzo. A. Pérez, I. Protocolo diagnóstico de poliartritis de reciente comienzo. A. Pérez, I.

Rodríguez, F. Albarrán y A. Movasat. HU Príncipe de Asturias, Centro de Rodríguez, F. Albarrán y A. Movasat. HU Príncipe de Asturias, Centro de salud Veredillas. Madridsalud Veredillas. Madrid

Gracias por su atenciónGracias por su atención