place de la corticothérapie dans la méningite bactérienne de ladulte desc réanimation médicale...
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Place de la corticothérapie dans la méningite bactérienne de
l’adulte
DESC Réanimation Médicale
06/2004
Laurent Chiche
infections et cortisone ?
• Indications « reconnues »:
– Typhoïde compliquée– Tuberculose cérébrale et péricardique– Choc septique (hydrocortisone)– Pneumocystose pulmonaire hypoxique– BPCO surinfection– Sinusite…
méningite bactérienne, des corticoïdes… quels arguments ?
• Épidémiologiques• « pédiatriques »• Historiques• « septiques »• Physiopathologiques
• E.B.M. ?
Argument épidémiologique:
• 85% PN(pneumocoque) et MG(méningocoque)
• mortalité de 26% et 10% respectivement
• séquelles neuropsychiatriques importantes
• peu de traitements adjuvants !
Argument « pédiatrique »:
• Utilisation dexamethasone avant/pdt antibiothérapie
• Bénéfice sur les séquelles neurologiques– SURDITE +++
• Haemophilius influenzae b
• Tendance favorable pour le pneumocoque…
Argument historique ?
• Syndrome de Waterhouse-Friderichsen
• Insuffisance surrénalienne aiguë
Argument « septique »…
• Prise en charge du choc septique
• Insuffisance surrénalienne relative
• Intérêt de l’hydrocortisone sur la mortalité
Argument physiopathologique ??
E.B.M. ?
NEJM 2002 • Double aveugle• Randomisée• Multi-centrique• Intention de traiter• Adulte• 1993-2001
•Age > 17 ans
•Suspicion MB
•Lcr trouble
•Gram bactéries
•Leuco > 1000
•Consentement écrit
•CI: BK, UGD, grossesse……
randomisation
15 min. avant ou pendant 1ere injection AB
Résistances locales / adapatation secondaire...
objectifs
• Glasgow outcome scale ( 8 semaines )– 1 décès 2 végétatif 3 pas autonomie 4 pas W– 5 favorable (reprend le W)
• Mortalité
• Anomalies neurologiques focales, surdité
• Effets secondaires : saign.digestifs,infections,hyperglycémies
NEJM : conclusions
• Gain sur la mortalité et le devenir neurologique globale à 8 semaines sans effets secondaires
• Groupe pneumocoque +++
• Pas d’avantages sur séquelles focales ?– Moins de décès dans groupe DEXA…
• Pas d’avantages pour le méningocoque?– Sous-groupe trop petit…
NEJM : critiques
• Trop loin de la pratique
• Séquence Diagc/Trt?– AB et DEXA AVANT la P.L.– DELAI augmenté par consentement…
• Antibiothérapie empirique.– PAS de résistance !!– Utilisation de la vancomycine / passage???
Lancet Infectious Disease 2004
• Méta-analyse
• > 16 ans
• Méningites bactériennes
• Stéroïdes Vs placebo
• Méthode Jadad Scale
•Randomisation 0-2
•Double blinding 0-2
•Withdrawals 0-1
Modalités:
• Objectifs:
– Mortalité
– Séquelles neurologiques (surdité,épilepsie)
• Corticoïdes?
– Durée 3 à 7 jours
– Type Dexaméthasone 16-40 mg/j• Hydrocortisone dans une étude
– Administration avant/pdt 2 après 2
CONCLUSION:
• Arguments forts pour une corticothérapie dans les méningites bactériennes de l’adulte
• Gain en Morbi-Mortalité bénéficiant surtout au groupe pneumocoque
• Pas d’augmentation des effets secondaires
• Dexamethasone 10 mg x 4 /j pdt 4 jours à débuter avant ou avec la 1ere injection d’AB
LIMITES :• Résistances bactériennes et l’utilisation de
la vancomycine…
• Prise en charge pré-hospitalière?– Antibiotique à domicile….DEXA à domicile !!