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Méningite bactérienne ou paludisme grave:

Comment faire la différence?

07.09.16

Prof Alain Gervaix Dre Noémie Wagner

1. Définitions

2. Méningite bactérienne

3. Neuropaludisme

4. Points communs et différences

5. Cas cliniques

6. Message à retenir

Plan de la présentation

• Méningite bactérienne de l’enfant: o Infection des méninges (fines membranes qui

enveloppent le cerveau et la moelle épinière)

o Principalement dû à N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenza tybe b, Salmonella sp.

• Neuropaludisme: o Forme de paludisme grave avec présence de signes

neurologiques secondaires à la séquestration de globules rouges dans les vaisseaux sanguins avec cythoadhérence et production importante de cytokines inflammatoires.

o Principalement dû à Plasmodium falciparum

Définitions

Présentation clinique

• Les convulsions, la léthargie et le coma peuvent être des présentations cliniques de la malaria ET de la méningite.

→ Un diagnostic

différentiel doit

systématiquement

être conduit !!!!!!

OMS – Mémento de soins hospitaliers pédiatrique, 2 ème édition (2013)

NOTE: Malaria sévère:

Glycémie < 2.2 mmol/L

Enfants

Méningite bacterienne: signes cliniques principaux

Nouveau-nés/nourrissons

Fièvre d’apparition brutale

Symptômes aspécifiques

o Céphalées (81-100%)

o Nausées

o Vomissements (70-92%)

Symptomes neurologiques

o Raideur nucale (39-70%)

o Photophobie

o Convulsions

o Coma

Autres

o Signes de Kernig et Brudzinski

o Purpura

Fièvre d’apparition brutale

Symptômes aspécifiques

o Instabilité thermique

o Difficulté alimentaire

o Vomissements

o Diarrhées

o Eruption cutanée

Symptômes neurologiques

o Aucun

o Cris aigus

o Irritabilité et léthargie

o Raideur nucale

o Fontanelle bombante

o Convulsions

Fontanelle bombante

Rigidité nucale

Méningite bacterienne: signes cliniques principaux

Méningite bactérienne: Diagnostic

Une leucorachie < 100 leucocytes/mm3 permet d’écarter une méningite bactérienne chez le patient immunocompétent

LCR Valeurs normales Méningite bactérienne

Pression

d’ouverture < 8cm H2O Augmentée ++

Aspect Eau de roche Jaune, trouble

Cellularité

(cell/mm3) < 5 leuco > 100 leuco

(Nouveau-nés < 25 leuco) (dont > 80 % neutrophiles)

Protéinorachie < 0.4 g/L 0.5 - 6.0 g/L

neonate < 1.5 g/L

Glycorachie

Rapport glucose

LCR /sang

> 2.2 mmol/L

> 60%

basse

< 60%

Coloration gram négative Gram: positive

Culture negative positive

Pour le diagnostic d’une méningite bactérienne, une

ponction lombaire est nécessaire

Cause: Plasmodium falciparum (très rarement P vivax)

Neuropaludisme

Montgomery ,Blood (2016)

• Paludisme sévère à P falciparum avec troubles de l’état de conscience

– Glasgow < 11 chez les enfants ≥ 2 ans

– Score de Blantyre < 3 chez les enfants <2 ans

ET

• En cas de malaria associée à des convulsions: coma persistant > 30 min après la convulsion

Systématiquement exclure les autres causes de coma (par exemple, hypoglycémie, méningite bactérienne) avant de poser le diagnostic de neuropaludisme.

Neuropaludisme

Présentation clinique

• Symptômes et signes cliniques

• Test malaria positif – Microscopique (frottis ou goutte épaisse)

– Test diagnostique rapide (antigène)

• Toujours rechercher/traiter les autres causes de prostration/coma/convulsion!

Hypoglycémie

Méningite

Neuropaludisme

Diagnostic

Ressemblances-différences

Méningite bactérienne Neuropaludisme

Coma

Convulsions

Prostration

Vomissement(s)

Raideur de nuque*

Bombement de la

fontanelle

Ponction lombaire:

Leucocytes >

100/mm3

Tests paludisme

positifs (goutte

épaisse, frottis, test

diagnostique rapide)

Hypoglycémie

* Très fréquent dans la méningite chez l’enfant > 18 mois - rare dans le neuropaludisme

Neuropaludisme Méningite bactérienne

Faiblesse généralisée Toujours Toujours

Prostration Frequent Frequent

Coma Toujours Possible

Vomissement Possible Possible

Convulsions Frequent Possible

Raideur de nuque Rare Fréquent

Purpura Très inhabituel Rare

Bombement de la fontanelle (enfants < 1 an)

Très inhabituel Possible

Ponction lombaire (LCR) Leucocytes > 100/mm3

Très inhabituel Toujours

Goutte épaisse/frottis ou test

diagnostique rapide: positif Toujours

Rare (seulement si malaria

concomitante)

Hypoglycémie Frequent Rare

En pratique…

• Si la présentation clinique ne permet pas de différencier une méningite bactérienne d’un neuropaludisme, des examens complémentaires doivent absolument être effectués, en suivant les guidelines nationaux.

1) Goutte épaisse/frottis ou test rapide pour la malaria:

Négatif : pas de neuropaludisme rechercher un autre diagnostic (cf diapositive 4)

Positif : possible neuropaludisme mais une méninigte bactérienne n’est pas exclue Effectuer une ponction lombaire

2) Ponction lombaire (PL) s’il n’y a pas de contre-indication

o Examen direct:

Leucocytes < 100 mm3 : méningite bactérienne exclue

Coloration gram: négative / Protéinorachie < 0.4g/L/ Glycorachie > 2.2mmol/L risque de méningite très faible chez l’enfant immunocompétent

o Culture

En attendant le résultat de la PL, débuter un traitement de ceftriaxone et artésunate. Chaque minute compte!

Ponction lombaire: rappel

Contre-indications à la ponction lombaire

• Signes d’hypertension intracranienne

- Inégalité du diamètre des pupilles

- respiration irrégulière

- Paralysie localisée d’un des membres

- Rigidité posturale

- Œdème papillaire

• infection cutanée dans la zone

de ponction

OMS – Mémento de soins hospitaliers pédiatrique, 2 ème édition (2013)

Si la PL est contre-indiquée, traiter le

patient contre une méningite

bactérienne et un neuropaludisme

Traitement de la méningite bactérienne

Aussi vite que possible:

• Ceftriaxone : 100 mg/kg une fois par jour pendant 7 a 10 jours (IM ou IV)

ou

• Cefotaxime : 50 mg/kg par dose par voie IM ou IV toutes les 6 heures pendant 7 a 10 jours.

Méningite bactérienne

OMS – Mémento de soins hospitaliers pédiatrique, 2 èm3 édition (2013)

• Artesunate 2,4 mg/kg IV ou IM

A répéter à 12h, à 24h, puis 1x/ jusqu’a ce que l’enfant soit capable de prendre le traitement par voie orale

– Rechercher une hypoglycémie, et la corriger le cas échéant

– Diazepam en cas de convulsions

Traitement

Traitement du neuropaludisme

La PL peut-elle être anormale en cas de neuropaludisme?

OUI

- Rarement, nombre légèrement augmenté de leucocytes dans le LCR en cas de neuropaludisme

• LCR en cas de neuropaludisme:

Leucocytes < 100/mm3

• LCR dans la méningite bactérienne

Leucocytes ≥ 100/mm3

Questions fréquentes

Peut on avoir simultanément une méningite bactérienne ET un paludisme?

OUI

• Infection bactérienne et paludisme grave concomitants possible (méningite, bactériémie, fièvre typhoïde)

• En zones d’endémie palustre, bcp d’enfants avec test paludisme positif. Un test paludisme positif ne permet pas d’exclure une méningite

Questions fréquentes

Cas cliniques

• Zackaria, garçon de 18 mois

– Depuis la veille:

• Fièvre (40.5°C)

• Vomissements

– Depuis le jour même:

• 2 épisodes de convulsion

• Coma (score Blantyre: 2/5) pendant 45 min.

– Pas de raideur de nuque, pas de purpura

Cas clinique: Zackaria


Symptômes/signes Méningite bactérienne

Neuro-paludisme

Fièvre

Convulsion (>1)

Faiblesse généralisée

Troubles de l’état de conscience

vomissements

Examens complémentaires pour différencier la méningite bactérienne (MB) du neuropaludisme !

• Recherche de malaria (goutte épaisse + frottis et/ou test rapide) • Hémocultures • Ponction lombaire si pas de contre-indication


Numération sanguine Leucocytes: 15 500 /mm3 Hémoglobine: 8.2 g/dl

Glycémie Non réalisé

Goutte épaisse / frottis malaria Positive +++ (P falciparum)

Hémoculture Non réalisé

Ponction lombaire (LCR) Aspect: clair Leucocytes: 0

Glucose: 3.7 mmol/L

Coloration Gram: négative

Culture: négative

Résultats:

Diagnostic:


Diagnostic: Neuropaludisme

Attitude:

• Artesunate IV • Exclure une hypoglycémie

Résultats: Numération sanguine Leucocytes: 15 500 /mm3 Hémoglobine: 8.2 g/dl

Glycémie Non réalisé



Ponction lombaire (LCR) Aspect: clair Leucocytes: 0

Glucose: 3.7 mmol/L


Culture: négative

• Ambroise, garçon de 13 mois – Traité pour une méningite et un paludisme grave il y a 3 mois

(Artesunate, ampicilline, metronidazol, co-trimoxazol, diazepam, artemether-lumefantrine)

– Depuis 2 jours:

• Fièvre

• Baisse de l’état général


• 2 épisodes de convulsions généralisées

• Coma > 1h (score Blantyre: 2/5)

• Prostration

– Pas de raideur de nuque, pas de purpura

Cas clinique: Ambroise



Neuro-paludisme

Fièvre

Convulsion (>1)

Faiblesse généralisée

Troubles de l’état de conscience

Examens complémentaires nécessaires pour différencier les 2 pathologies!

• Recherche de malaria (goutte épaisse + frottis et/ou test

rapide) • Hémocultures • Ponction lombaire si pas de contre-indication


Numération sanguine Leucocytes: 12 000 /mm3 Hémoglobine: 9.0 g/dl

Glycémie Non réalisée


Hémoculture Non réalisée

Ponction lombaire (LCR) Aspect : clair Leucocytes: 3/mm3

Glucose: non réalisé


Culture: négative

Résultats:

Diagnostic:


Résultats: Numération sanguine Leucocytes: 12 000 /mm3 Hémoglobine: 9.0 g/dl




Ponction lombaire (LCR) Aspect : clair Leucocytes: 3/mm3



Culture: négative

Diagnostic: Neuropaludisme

Attitude:

• Artesunate IV • Exclure une hypoglycémie

• Thérèse, fille de 16 mois – Traité pour un neuropaludisme, une entérite et une candidose il y a 4 mois

(Quinine, metronidazol, diazepam, nystatine)

– Depuis 5 jours:

• Etat fébrile (38.2°C)


– Le jour même:

• Plusieurs épisodes de convulsion généralisées

• Coma > 1 heure

• Asymétrie pupillaire

– Pas de raideur de nuque, pas de purpura, pas de vomissement

Cas clinique: Thérèse



Neuro-paludisme

Fièvre

Convulsion (>1)

Examens complémentaires nécessaire pour différencier les 2 pathologies!


rapide) • Hémocultures • PAS DE PONCTION LOMBAIRE (contre-indication: asymétrie

pupillaire)


Numération sanguine Non réalisé

Glycémie 5.0 mmol/l

Test rapide malaria (antigène) Positif


Ponction lombaire Non réalisé

Diagnostic:

Résultats:


Numération sanguine Non réalisé

Glycémie 5.0 mmol/l

Test rapide malaria (antigène) Positif


Ponction lombaire Non réalisé

Résultats:

Diagnostic: Neuropaludisme Méningite bactérienne non exclue

Attitude:

• Artesunate IV • Ceftriaxone

• Omar, garçon de 36 mois

Depuis 2 jours:


Le jour même:

• Etat fébrile (max 39.8°C)

• Vomissement

• Raideur de nuque

• 1 épisode de convulsion < 5 min

Pas de purpura

Cas clinique: Omar

Cas clinique: Omar


Neuro-paludisme

Fièvre

Convulsion (1)

Raideur nucale

Vomissement


• Recherche de malaria (goutte épaisse + frottis et/ou test rapide) • Hémocultures • Ponction lombaire si pas de contre-indication

Cas clinique: Omar

Numération sanguine Leucocytes: 18.200 /mm3 Hémoglobine: inconnu

Chimie sanguine Glycémie: non réalisée

Goutte épaisse / frottis malaria / Test rapide

Test rapide positif

Hémoculture Pas faite

Ponction lombaire (LCR) Aspect: trouble Leucocytes: 900/mm3

Glucose: 1.5 mmol/L

Gram: positif (diplocoques gram nég)

Culture: pas fait

Diagnostic:

Résultats:

Cas clinique: Omar

Diagnostic: Méningite bactérienne Paludisme/malaria Attitude:

• Poursuite ceftriaxone • Artesunate IV • Exclure hypoglycémie

Résultats: Numération sanguine Leucocytes: 18.200 /mm3 Hémoglobine: inconnu

Chimie sanguine Glycémie: non réalisée

Goutte épaisse / frottis malaria / Test rapide

Test rapide positif

Hémoculture Pas faite

Ponction lombaire (LCR) Aspect: trouble Leucocytes: 900/mm3

Glucose: 1.5 mmol/L

Gram: positif (diplocoques gram nég)

Culture: pas fait

• Abdel, garçon de 2 ans


• Etat fébrile (40.3°C)

• Convulsions (3 épisodes)

– Pas de raideur de nuque, pas de purpura, pas de vomissement

Cas clinique: Abdel

Cas clinique: Abdel


Neuro-paludisme

Fièvre

Convulsion (>1)



rapide) • Hémocultures • Ponction lombaire si pas de contre-indication

Cas clinique: Abdel

Numération sanguine Leucocytes: 15 700 /mm3 Hémoglobine: 2.6 g/l


Goutte épaisse / frottis malaria Positif +++ (P falciparum)


Ponction lombaire (LCR) Leucocytes: 11/mm3



Culture: non réalisée

Diagnostic:

Résultats:

Cas clinique: Abdel

Diagnostic: Paludisme sévère Anémie sévère

Attitude: • Artesunate IV • Transfusion sanguine • Exclure hypoglycémie

Résultats: Numération sanguine Leucocytes: 15 700 /mm3 Hémoglobine: 2.6 g/l




Ponction lombaire (LCR) Leucocytes: 11/mm3



Culture: non réalisée

• Les symptômes/signes cliniques d’une méningite bactérienne et d’un neuropaludisme se ressemblent

• La présence de convulsions, d’une léthargie ou de troubles de l’état de conscience nécessite un diagnostic différentiel, incluant le neuropaludisme, la méningite bactérienne et l’hypoglycémie

• Le score de coma doit être évalué après correction de l’hypoglycémie et une fois la phase post-ictale passée.

Message à retenir

• La ponction lombaire (PL) permet de différencier le neuropaludisme de la méningite bactérienne et doit donc être réalisée dans la mesure du possible, en l’absence de contre-indication

• La PL ne doit pas retarder la mise en route du traitement (antibiotique et antipaludéen) qui doit être débuté en attendant les résultats

Message à retenir

Références

• Organisation Mondiale de la Santé, « Mémento de soins hospitaliers pédiatrique » – 2ème ed.(2013)

• Organisation Mondiale de la Santé , « Guide pratique pour la prise en charge du paludisme grave » – 3eme ed. (2013)

Pour en savoir plus:

• Jakka SR and Al, Characteristic abnormalities in cerebrospinal fluid biochemistry in children with cerebral malaria compared to viral encephalitis. Cerebrospinal Fluid Research 2006, 3:8

• Laman M, Manning L, Siba P, and Davis T. Am. J. Trop. Med. Hyg., 89(5), 2013, pp. 866–868

• Laman M and al., Predictors of Acute Bacterial Meningitis in Children from a Malaria-Endemic Area of Papua New Guinea. Am. J. Trop. Med. Hyg., 86(2), 2012, pp. 240–245

• Berklay and al, Cerebral malaria versus bacterial meningitis in children with impaired consciousness. Q J Med 1999; 92:151–157

Merci!

Prof Alain Gervaix Dre Noémie Wagner

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