256

PHẦN III

ĐIỀU TRỊ HỌC TÂM THẦN

257

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH TÂM THẦN

Nguyễn Văn Ngân

1. Đại cương. 1.1.Đặt vấn đề:

Những thế kỷ trước đây, dưới sự thống trị của nhà thờ và chế độ phong kiến, bệnh nhân tâm thần hầu như không được điều trị mà chỉ được

nhận các hình thức cực hình tàn bạo. Từ năm 1793, bác sĩ người Pháp Pilippe Pinel (1745-1826) đã mang "hơi ấm của tình người" (chaleur

humaine) đến cho các người bệnh tâm thần ở 2 trại: Bicetre và Salpetriere. P. Pinel là người đầu tiên đã xoá bỏ xiềng xích, cải tạo hoàn cảnh, cải

tiến chế độ săn sóc cho bệnh nhân tâm thần, Ông đã đưa những bệnh nhân tâm thần về vị trí người bệnh theo đúng nghĩa của nó.

Từ sau năm 1973 đến nay, việc điều trị bệnh nhân tâm thần có nhiều tiến bộ, nhiều phương pháp điều trị khác nhau lần lượt ra đời. Đặc biệt chú ý là từ khi người ta tìm ra các thuốc hướng tâm thần (psychotrop) thì Tâm

thần học chuyển lên một giai đoạn mới - giai đoạn xác định được vị trí của mình trong sự phát triển chung của Y học.

1.2. Phân loại các phương pháp điều trị tâm thần: Cho đến nay các phương pháp điều trị bệnh tâm thần có thể chia thành 2

nhóm liệu pháp chính.

1.2.1. Các liệu pháp sinh học:

+ Liệu pháp sinh học tác động trực tiếp lên cơ thể gọi là khách thể sinh học.

+ Liệu pháp sinh học tác động lên bệnh tật gọi là các quá trình sinh học bao gồm:

- Các liệu pháp chung. - Các liệu pháp hoá dược. - Các liệu pháp chuyên biệt.

1.2.2. Các liệu pháp tâm lý - xã hội: Tác động lên nhân cách người bệnh, lên người bệnh với tư cách là

một khách thể xã hội nhằm hồi phục năng lực của người bệnh, sớm đưa người bệnh trở lại với đời sống xã hội.

1.3. Những quan điểm tiến bộ về điều trị từ thế kỷ thứ XVIII - XIX: Về phương diện điều trị bệnh tâm thần trong giai đoạn từ thế kỷ thứ

XVIII đến nửa đầu của thế kỷ thứ XIX đã đạt được nhiều tiến bộ có tính chất nhảy vọt với nhiều phương pháp phong phú rất khác nhau đã làm cho

Tâm thần học thay đổi bộ mặt một cách cơ bản..

258

+ Năm 1917, W.V.Jauregg đề xuất gây cơn sốt rét điều trị bệnh liệt tuần tiến do giang mai.

+ Năm 1934, Sakel (Áo) dùng phương pháp sốc insuline. + Năm 1935, V. Meduna (Hungari) gây cơn co giật bằng thuốc

cardiazon. + Năm 1938, U. Cerletti. L. Bini (Ý) gây cơn co giật bằng điện.

+ Năm 1949, V.A.Giliarovsky dùng máy gõ nhịp gây ngủ. + Ngoài ra còn có một số biện pháp khác được thực hiện để điều trị

bệnh nhân tâm thần như Cloetta gây ngủ bằng thuốc. + H. Laborit đề xuất phương pháp điều trị bệnh nhân tâm thần bằng

đông miên kết hợp với liều thuốc cocktailytique.

2. Các phương pháp điều trị bệnh tâm thần.

2.1. Các liệu pháp sinh học:

2.1.1. Liệu pháp hoá dược:

Lịch sử nghiên cứu thuốc hướng tâm thần: + Từ thời xa xưa, ở Ấn Độ người ta đã biết sử dụng cây "rắn cắn" để

chữa các chứng mất trí, mất ngủ, nghi bệnh,... + Vào năm 1582, Leonhard Rauwolfia - bác sĩ người Đức đã mô tả

cây "rắn cắn" và gọi là rauwolfia serpentina bentami. Ngoài tác dụng giảm đau, hạ huyết áp, thuốc này còn có tác dụng điều trị một số trạng thái hưng

phấn tâm thần . + Năm 1850, người ta sử dụng chloralhydrat chống các trạng thái kích

động tâm thần. + Năm 1903, veronal đã được sử dụng trong lâm sàng. + Năm 1912, sử dụng phenobarbital để gây ngủ kéo dài...

Ở Việt Nam, dưới sự thống trị của chế độ phong kiến và thực dân, các bệnh viện tâm thần hầu như không có, bệnh nhân tâm thần không được

điều trị. Theo các tài liệu của y học cổ truyền dân tộc, từ thế kỷ XVIII Hải

Thượng Lãn Ông đã có những quan niệm bước đầu về các rối loạn chức năng tâm thần. Ông đã giải thích co giật động kinh là "âm thuộc thủy, thủy

thuộc huyết, huyết sinh ra cơ nhục, khi huyết bị hư thì không có tác dụng vinh nhuận cho gân, xương do đó mà tay chân rời rạc" (trong Hải y cầu

nguyện). Ông đã có các bài thuốc chữa triệu chứng rối loạn tâm thần như bài

thuốc "Bá tử nhân thang" điều trị bệnh điên cuồng hậu sản; "Thanh tâm lương huyết thang" điều trị chứng mất ngủ,...

259

Hiện nay, Tâm thần học nước ta đã kế thừa được di sản quí báu của ông cha và tiếp thu được những kiến thức hiện đại của Tâm thần học thế

giới. Chúng ta đã và đang từng bước áp dụng rộng rãi các thành tựu mà ngành Tâm thần học thế giới đã đạt được trong các lĩnh vực nghiên cứu,

điều trị và giảng dạy.

Sự ra đời của các thuốc hướng tâm thần trong thế kỷ thứ XX: + Sự ra đời của thuốc an thần kinh đã đánh dấu một mốc son cho sự

phát triển của kỷ nguyên mới các thuốc hướng tâm thần. Năm 1949, Charpentier đã tổng hợp thành công chlorpromazin.

Năm 1952, các nhà tâm thần học Pháp J. Delay và J. Deniker, lần đầu tiên sử dụng chlorpromazin vào lâm sàng tâm thần cho kết quả tốt và đã mở ra một thời kỳ mới cho việc dùng thuốc chữa bệnh tâm thần như các bệnh

nội khoa khác. Từ đó, người ta liên tiếp tổng hợp được nhiều loại thuốc hướng tâm thần khác nhau.

260

+ Trên cơ sở tác dụng của thuốc hướng tâm thần, nhiều phương pháp điều trị khác nhau đã ra đời và phát huy tác dụng như: liệu pháp tâm lý, liệu

pháp lao động và các liệu pháp tái thích ứng xã hội khác. Những liệu pháp này làm cho bệnh nhân tâm thần ngày càng được điều trị toàn diện hơn.

+ Liệu pháp hoá dược là một biện pháp chữa bệnh tâm thần có tầm quan trọng đặc biệt. Nếu hành động "phá xiềng cho người bệnh tâm thần"

của P. Pinel được xem là cuộc cách mạng thứ nhất trong Tâm thần học thì sự xuất hiện chlopromazin được xem là cuộc cách mạng thứ hai. Nó đã làm

thay đổi hẳn bộ mặt của Tâm thần học. + Liệu pháp hoá dược cho phép giảm số bệnh nhân nội trú, giảm số

ngày nằm viện và đại đa số bệnh nhân có thể được điều trị ngoại trú với kết quả tốt.

+ Liệu pháp hoá dược đã thu hẹp phạm vi của liệu pháp sốc điện đến mức thấp nhất.

+ Liệu pháp hoá dược đã cải thiện mối quan hệ thầy thuốc với bệnh

nhân, bệnh nhân với bệnh nhân, bệnh nhân với gia đình và lcộng đồng. Nhờ đó, bệnh nhân tâm thần có thể được gia đình, cộng đồng chấp nhận và

dung nạp ngày càng nhiều hơn. + Liệu pháp hoá dược đã thật sự làm giảm được sự đau khổ cho người

bệnh tâm thần, duy trì được khả năng lao động, làm giảm được các hành vi nguy hại, đỡ được một phần gánh nặng cho gia đình và xã hội.

+ Về kiến trúc bệnh viện tâm thần, hệ thống mở đã thay thế hệ thống kín, xoá bỏ ấn tượng bệnh viện tâm thần là nhà tù. Có thể xây dựng bệnh

viện tâm thần ngay giữa thành phố nơi dân cư đông đúc, gần gũi với cộng đồng.

Liệu pháp co giật bằng hoá dược: + Năm 1935, Meduna người Hungari dùng camphora 25% tiêm bắp

thịt để gây co giật. Nhưng phương pháp này có nhược điểm là khó xác định được liều lượng, thời gian tiềm tàng khá lâu, có cơn co giật tái phát. Do đó,

chẳng bao lâu biện pháp này đã được thay thế bằng cardiazon 10% 4-6 ml tiêm tĩnh mạch nhanh (1ml trong thời gian /1giây). Liều gây co giật trung bình là 5-6 ml.

+ Esquibil (1958), dùng indoclon dạng khí có thể gây co giật. Như vậy, rõ ràng là tác dụng của liệu pháp gây co giật chính là tác

dụng của cơn co giật.

261

2.1.2. Liệu pháp sốc điện: + Năm 1935, một bác sĩ người Ý là U. Cerletti tình cờ phát hiện hiện

tượng sốc điện và ứng dụng để xử trí những trường hợp kích động tâm thần vận động.

+ Năm 1938, cũng một bác sĩ người Ý là L. Bini nghiên cứu sáng chế ra máy sốc điện cơ bản gồm một bộ tạo ra các dòng xung điện gọi là bộ tạo

xung Trigơ. + Sốc điện (electro-convulsive therapy - ECT), về thực chất là đưa

một dòng xung điện ngoại lai gây cộng hưởng với dòng điện não. Dòng điện này làm quá ngưỡng hoạt động của các tế bào thần kinh thùy trán hoặc

thùy thái dương, tạo ra cơn co giật kiểu động kinh và một tình trạng hôn mê ngắn, xoá đi toàn bộ

262

những chức năng hoạt động tâm thần được hình thành trong quá trình sống cũng như các rối loạn tâm thần được hình thành trong quá trình bị bệnh.

Sau một liệu trình gây sốc thì chỉ có các chức năng hoạt động tâm thần bình thường được phục hồi trở lại vì đó là các định hình khó làm thay đổi được

trong quá trình sống. + Nhiều nhà tâm thần học cho rằng phải hạn chế sử dụng ECT. Lý do

chính là do việc sử dụng ECT không hợp lý, nó gây ra một cơn co giật, làm cho gia đình và bệnh nhân rất lo ngại, nhiều khi còn hoang mang, thiếu tin

tưởng vào phương pháp điều trị này. + Các tác giả đã dùng cura làm thuốc giãn cơ dự phòng gãy xương.

Năm 1951, succinylcholine (là loại thuốc giãn cơ ngắn) đã chính thức được sử dụng làm thuốc giãn cơ cho ECT.

+ Năm 1957, indokolon đã xuất hiện như một thuốc mới làm giảm co giật.

2.1.3. Liệu pháp sốc insuline:

Năm 1935, một bác sĩ người Áo là Sakel khi điều trị bệnh đái tháo đường bằng insuline, đã nhận thấy người bệnh giảm cả trạng thái hưng

phấn tâm thần. Từ đó Ông đã đi sâu nghiên cứu và áp dụng insuline vào lâm sàng tâm thần. Đến nay việc điều trị bệnh tâm thần bằng sốc insuline

còn có nhiều ý kiến khác nhau, nhất là về cơ chế tác dụng. Có một số giả thuyết về cơ chế tác dụng của insuline trong lâm sàng tâm thần như sau:

+ Giả thuyết về phản ứng toàn thân: gây sốc là gây cho cơ thể một stress, bắt buộc cơ thể phải huy động các cơ chế tự vệ chống lại các stress

đó đồng thời cũng điều chỉnh các rối loạn trong hoạt động tâm thần. + Giả thuyết về sự tiêu tan và tái tạo: gây sốc là làm tiêu tan các yếu

tố bệnh lý mới được hình thành, không bền vững, đồng thời tái tạo trở lại các chức năng tâm thần bình thường được hình thành trong quá trình sống đã bị lấn át trong khi bị rối loạn tâm thần.

+ Giả thuyết về sự tăng tiết các hormone: gây sốc là tạo ra các yếu tố tác động đến vùng dưới đồi và tuyến yên, có tác dụng điều chỉnh hoạt động

của toàn bộ các tuyến nội tiết trong cơ thể, làm tăng cường các yếu tố bảo vệ, qua đó làm tăng sự bảo vệ của tổ chức não, chống lại tác động của các

yếu tố bệnh lý. Insuline gây sốc là loại insuline tác dụng nhanh và đào thải nhanh.

Insuline không có tác dụng trực tiếp lên tế bào thần kinh mà tác dụng điều trị chủ yếu của nó là tình trạng hôn mê do giảm glucose máu.

263

2.1.4. Liệu pháp bơm khí não: Năm 1918, một nhà phẫu thuật người Anh là Dandy đã đề xuất

phương pháp chụp não bơm khí (pneumoencephalography). Phương pháp này nhanh chóng được áp dụng vào lâm sàng thần kinh-tâm thần với mục

đích chẩn đoán bệnh. Năm 1926, Fischer nhận thấy phương pháp chụp não bơm khí còn có

tác dụng điều trị một số trạng thái rối loạn tâm thần. Năm 1939, Paulian và Chilimal đã đưa ra thuật ngữ "liệu pháp khí

não" (pneumoencephalotherapy).

264

Ở Việt Nam, từ năm 1964, Khoa Tâm thần - Bệnh viện 103 đã áp dụng phương pháp này để điều trị cho một số trạng thái rối loạn tâm thần.

Sau khi bơm không khí, ở bệnh nhân xuất hiện một loạt phản ứng tâm-sinh lý và thần kinh thực vật giống như hiện tượng "sốc". Do vậy, bác sĩ Lê Hải

Chi đề nghị dùng thuật ngữ "sốc không khí" (pneumoshock). Năm 1979, Khoa Tâm thần - Bệnh viện 103 đã thống nhất gọi là "liệu pháp bơm khí

não" (pneumoencephalotherapy). Về cơ chế tác dụng: hiện nay chưa rõ ràng mà mới chỉ là những giả

thuyết. Một trong những giả thuyết được nhiều người đồng ý là giả thuyết của Rey-Ardid. Theo giả thuyết này thì tác dụng của bơm khí não là:

+ Dẫn lưu các chất độc có chứa trong DNT. + Bóc tách các chỗ dính trong màng não và trong hệ thống não thất.

+ Kích thích tuyến yên và thông qua đó điều chỉnh lại hệ thống nội tiết trong cơ thể.

+ Với áp lực không khí cao thì oxy có thể thấm qua hàng rào máu

não, cải thiện thêm cho các tổ chức não bị thiếu oxy. + Kích thích các trung khu thực vật ở thành não thất và gian não nhất

là vùng dưới đồi thị, điều chỉnh lại hoạt động của hệ thống thần kinh-thực vật, hệ thần kinh-nội tiết.

Thông qua 5 tác dụng trên mà bơm khí não có khả năng làm ổn định trở lại một số trạng thái rối loạn tâm thần.

2.2. Liệu pháp tâm lý: Từ thời xa xưa, con người đã biết cách tác động lên tâm lý nhằm mục

đích chữa bệnh. Nhưng trong một thời gian dài, liệu pháp tâm lý lại không được thừa nhận trong giới y học.

Liệu pháp tâm lý (LPTL) chỉ thực sự phát triển từ cuối thế kỷ thứ XIX trở lại đây. Cho đến nay, LPTL không chỉ dừng lại trong lĩnh vực Tâm thần học mà nó còn thâm nhập vào tất cả các bộ môn lâm sàng khác.

Người ta đã thành lập các trung tâm liệu pháp tâm lý để tư vấn cho các hoạt động tâm lý-xã hội khác nhau như tư vấn về hôn nhân, gia đình, giáo

dục con cái, người cao tuổi, ... Hiện nay, ở nước ta chưa có bác sĩ chuyên khoa liệu pháp tâm lý và

việc tổ chức các hoạt động TLLP cũng chưa được chú ý đúng mức. Dù có sự khác nhau, song ở tất cả các nước đều có những yêu cầu cao,

nghiêm ngặt về hành vi và đạo đức của người thực hiện LPTL, không được phép làm nặng thêm chấn thương tâm thần của bệnh nhân.

Một số liệu pháp tâm lý thường gặp như giải thích hợp lý, ám thị, thôi miên, tự ám thị, tâm lý nhóm, tâm lý gia đình, liệu pháp nghệ thuật, ... đã

265

trở nên quen thuộc với các bác sĩ chuyên ngành Tâm thần cũng như các bác sĩ đa khoa.

2.3. Liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần: Liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần là một trong những liệu pháp

vô cùng quan trọng trong Tâm thần học cũng như trong các chuyên ngành Y học lâm sàng khác. Đây là những liệu pháp nhằm phục hồi cả chức năng

sức khoẻ thể chất lẫn chức năng sức khoẻ tinh thần và tâm lý cho người bệnh.

Người bệnh có thể tham gia liệu pháp này một cách chủ động, tích cực hoặc tham gia một cách bị động. Hiệu quả của liệu pháp phụ thuộc rất

nhiều vào điều kiện môi trường, vào kinh nghiệm của thầy thuốc, vào trang bị vật chất của mỗi cơ sở phục hồi chức năng và nhất là phụ thuộc vào tình

trạng bệnh tật của người bệnh. Liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần gồm có nhiều loại, nhiều

phương pháp như lao động liệu pháp, văn hoá liệu pháp, nghỉ ngơi và giải

trí, tập luyện thân thể, ...

3. Những quan niệm mới trong điều trị bệnh tâm thần.

Từ những năm 60, Tâm thần học có một bước chuyển biến quan trọng về xây dựng mô hình tổ chức cứu chữa bệnh tâm thần và chăm sóc sức

khoẻ tâm thần (CSSKTT) trên cơ sở lồng ghép với Y tế cộng đồng. Không xây dựng các bệnh viện tâm thần lớn và tập trung mà xây

dựng các bệnh viện tâm thần cỡ nhỏ và trung bình 100-500 giường bệnh ở gần các khu vực dân cư.

Giải toả các cơ sở nội trú gò bó, đưa tối đa bệnh nhân tâm thần trở về với gia đình, giảm giường bệnh nội trú, ...

3.1. Khu vực tâm thần học: Ở Pháp năm 1960 qui định khu vực tâm thần học, tương ứng với một

khu vực địa lý và dân số là 67.000 dân.

+ Khu vực tâm thần học được xác định: - Về địa lý, là khu vực quản lý một số dân cư nhất định.

- Về bệnh tật các bệnh tâm thần, nghiện rượu, nghiện ma túy. - Về chính sách y tế phát hiện sớm, phòng bệnh và chăm sóc sau khi

ra viện. + Thực hiện CSSKTT do nhiều bộ môn tham gia như bác sĩ tâm thần,

cán bộ tâm lý lâm sàng, cán sự xã hội, y tá điều dưỡng viên tâm thần. + Mỗi đơn vị tâm thần có một khoa nội trú 50 giường tại một bệnh

viện tâm thần gần nhất. + Xây dựng các khu vực tâm thần nhằm 3 mục đích:

266

- Làm cho mọi công dân được chăm sóc có chất lượng ở gần nhà mình nhất.

- Tránh việc nằm viện hay tái nhập viện bằng cách tích cực phòng bệnh và điều trị củng cố, duy trì kết quả điều trị sau đợt nằm viện.

- Cải thiện các điều kiện nằm viện và nhất là chuyển các nhân viên canh giữ bệnh nhân thành những y tá làm việc chuyên môn.

+ Tương đương với 2 khu vực tâm thần chung lại có một khu vực tâm thần dành cho trẻ em.

3.2. Khu vực dịch tễ học (ECA): + Được thành lập ở Mỹ năm 1963, quản lý một khu vực địa lý với

200.000 dân. Nhiệm vụ cũng tương tự như của khu vực tâm thần của Pháp. + Đây là mô hình CSSKTT tiên tiến nhưng chỉ có thể áp dụng cho các

nước kinh tế phát triển.

267

3.3. Về tổ chức mạng lưới CSSKTT trong nhà trường phổ thông: + Theo tài liệu của Mỹ, các trường học đang nhận ra rằng: việc cộng

tác với các ngành khác trong cộng đồng là cần thiết trong việc CSSKTT cho học sinh trong nhà trường.

+ Người ta cũng đề nghị tăng cường các dịch vụ CSSKTT trong nhà trường và có thể tư nhân hoá các dịch vụ này.

+ Có các cơ cấu của mô hình mạng lưới nêu ra như: đội CSSKTT gồm các thành viên như nhà trường, gia đình và cộng đồng.

3.3.1. Mô hình ở Australia: + Đã đưa ra những dự án quốc gia về một số khu vực nhà trường trong

các cấp học ở những vùng nông thôn và thành phố khác nhau. Mục đích của dự án là gắn kết sự tiếp cận của nhà trường để tăng cường CSSKTT và

phòng chống tự sát ở các nhà trường PTTH. + Bên cạnh đó người ta cũng thiết kế chương trình sức khoẻ ở trường

tiểu học và trung học cơ sở.

3.3.2. Mô hình ở Thái Lan: + Có hình thức hội CSSKTT học đường, bao gồm các thành phần

tham gia: - Bệnh viện hoặc khoa tâm thần thanh, thiếu niên hoặc khoa tâm thần

cộng đồng, có nhiệm vụ giảng dạy, nghiên cứu và phục vụ học sinh ở các trường học.

- Nhà trường gồm hiệu trưởng, giáo viên tham vấn và giáo viên trực tiếp hướng dẫn học sinh, đặc biệt là giáo viên giảng dạy cho các trẻ em có

khuyết tật về tâm thần. + Về nhà trường, để thực hiện những công việc cụ thể cho CSSKTT,

họ thành lập các đội công tác bao gồm giáo viên sư phạm, nhà Tâm thần học và cha mẹ học sinh.

268

ĐẠI CƯƠNG VỀ LIỆU PHÁP HOÁ DƯỢC TÂM THẦN (Psycho-pharmaco therapy)

Nguyễn Văn Ngân

1. Nhắc lại khái niệm về điều trị học trong các bệnh tâm thần.

1.1. Về mặt lý luận: Người ta chia các phương pháp điều trị rối loạn tâm thần ra làm hai

nhóm:

1.1.1. Các liệu pháp sinh học:

Người ta quan niệm cơ thể con người là một khách thể sinh học và bệnh tật của con người là một quá trình sinh học. Vì vậy tất cả các phương

pháp tác động trực tiếp lên cơ thể, lên bệnh tật đều được coi là liệu pháp sinh học (biological therapy). Các liệu pháp sinh học rất đa dạng, nhưng

người ta thường quan tâm đến các liệu pháp hoá dược tâm thần và một số liệu pháp chuyên biệt như sốc điện, sốc cardiazone, sốc insuline, bơm khí não, sốc atropine, sốc frenolone,...

1.1.2. Các liệu pháp tâm lý - xã hội: Con người sống thành xã hội, có nhiều mối liên hệ mật thiết với nhau.

Vì vậy ngoài khách thể sinh học, con người cũng là một khách thể xã hội. Các phương pháp tác động lên nhân cách con người, các phương pháp phục

hồi khả năng hoạt động xã hội của con người nhằm đưa con người về với đời sống xã hội đều được coi là các liệu pháp tâm lý-xã hội (psycho-

sociological therapy). Các liệu pháp tâm lý-xã hội cũng rất đa dạng và phong phú như các liệu pháp tâm lý (tâm lý cá nhân, tâm lý nhóm, tâm lý

gia đình, lứa tuổi, âm nhạc, văn hoá thể thao,...), các liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần (lao động giản đơn, lao động có kỹ thuật, nghỉ ngơi, du

lịch,...).

1.2. Về mặt thực hành lâm sàng: + Người ta coi liệu pháp hoá dược là liệu pháp quan trọng bậc nhất.

Bởi vì liệu pháp hoá dược tạo thành một nền tảng vững chắc cho việc điều trị bệnh, trên cơ sở đó các liệu pháp khác phát huy được tác dụng.

+ Liệu pháp hoá dược làm thay đổi về "chất"của mối quan hệ giữa bệnh nhân tâm thần với thầy thuốc.

+ Liệu pháp hoá dược đã mang lại sự bình đẳng với bệnh nhân tâm thần như các bệnh nhân khác. Có nghĩa là bệnh phải được điều trị bằng

thuốc và phải được theo dõi, chăm sóc chu đáo.

269

+ Liệu pháp hoá dược làm thay đổi bộ mặt của chuyên ngành Tâm thần học, làm thay đổi quan niệm về bệnh tâm thần và nhiều khi còn gợi

mở những ý tưởng mới khi xem xét cơ chế bệnh sinh một số bệnh tâm thần. + Liệu pháp hoá dược tâm thần còn làm thay đổi những quan điểm

trong điều trị toàn diện cho các bệnh nhân tâm thần. + Liệu pháp hoá dược tâm thần tuy đứng ở vị trí chủ đạo, nhưng vẫn

chịu sự chi phối, tác động của các liệu pháp điều trị khác trong mối liên hệ hữu cơ, hỗ trợ lẫn nhau làm tăng thêm hiệu quả điều trị của mỗi phương

pháp.

270

1.2.1. Các liệu pháp hoá dược bao gồm: + Các thuốc neuroleptic.

+ Các thuốc antidepressive. + Các thuốc tranquilisants.

+ Các thuốc dysleptic. + Các thuốc an thần kinh mới.

1.2.2. Các liệu pháp chuyên biệt bao gồm: + Năm 1917, W.V.Jauregg gây cơn sốt rét điều trị bệnh liệt tuần tiến

do giang mai. + Năm 1934, Sakel (Áo) dùng phương pháp sốc insuline.

+ Năm 1935, V. Meduna (Hungari) gây cơn co giật bằng thuốc cardiazon.

+ Năm 1938, U. Cerletti (Ý) gây cơn co giật bằng điện (sốc điện). + Năm 1948, H. Laborit điều trị bệnh nhân tâm thần bằng đông miên

kết hợp với liều thuốc cocktailytique.

+ Năm 1949, V.A. Giliarovsky dùng máy gõ nhịp gây ngủ.

1.2.3. Các liệu pháp tâm lý bao gồm:

+ Tâm lý trực tiếp, ám thị, thôi miên, tự ám thị. + Thư giãn luyện tập.

+ Tâm lý nhóm. + Tâm lý gia đình.

+ Tâm lý bằng sự qui định và học tập. + Tâm lý gián tiếp.

+ Tâm lý môi trường, hoàn cảnh. + Cấu trúc cơ sở quản lý và điều trị bệnh nhân.

+ Tác phong công tác và trình độ chuyên môn của cán bộ chuyên khoa tâm thần.

1.2.4. Các liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần bao gồm:

+ Liệu pháp lao động. + Liệu pháp thể thao văn hoá.

+ Liệu pháp âm nhạc. + Tham quan, vui chơi, giải trí.

271

Tác động

trực tiếp

Tác động trực tiếp

Hình 1: Sơ đồ lí luận về điều trị tâm thần

Liệu pháp sinh học

- Hoá dược

- Chuyên biệt

Khách thể sinh học (cơ thể con người)

Quá trình sinh bệnh (bệnh tật)

Liệu pháp tâm lý-xã hội - Tâm lý trực tiếp

- Tâm lý môi trường

- Tâm lý gia đình

- Thư giãn luyện tập

- Lao động

- Văn hoá thể thao

- Thăm quan, giải trí

Nhân cách người bệnh (các đặc điểm nhân cách , các kỹ năng

cuộcc sống...)

Các liệu pháp chuyên biệt

Các liệu pháp hoá dược

Các liệu pháp tâm lý Các liệu pháp thích ứng xã hội

272

Hình 2: Mối quan hệ giữa các liệu pháp điều trị tâm thần

273

2. Lịch sử phát triển liệu pháp hoá dược tâm thần. Lịch sử của việc điều trị các bệnh tâm thần bằng thuốc gắn liền với

lịch sử phát triển của chuyên ngành Tâm thần học. Đó là lịch sử của các cuộc đấu tranh không ngừng để giải phóng người bệnh tâm thần, cải tiến

chế độ chăm sóc, cải thiện hoàn cảnh và tạo mọi điều kiện sinh hoạt thuận lợi cho người bệnh. Đồng thời từng bước áp dụng các liệu pháp điều trị từ

khí công, Yoga đến các thảo dược, các liệu pháp gây sốc, gây sốt và cuối cùng là các loại thuốc hướng tâm thần được tổng hợp từ các phòng thí

nghiệm. Năm 1952, 14 tháng sau, khi Charpentier tổng hợp được

chlorpromazin thì H.Laborit đề xuất ý kiến sử dụng thuốc này vào lâm sàng tâm thần, dựa trên cơ sở kinh nghiệm sử dụng chlorpromazin trong ngoại

khoa. Cũng trong năm 1952, có 2 nhóm nghiên cứu ứng dụng chlorpromazin

vào điều trị các bệnh tâm thần:

+ Nhóm thứ nhất do Hamon (thiếu tướng quân y Pháp) đứng đầu cùng với Pataire, Velluz đã sử dụng chlorpromazin với liều 2,5-5 mg/ngày trong

4 tuần. Sau khi không thấy có kết quả rõ rệt, các tác giả đã kết luận là thuốc ít có tác dụng trong điều trị tâm thần.

+ Nhóm thứ hai do J.Deley và P.Deniker sử dụng chlorpromazin với liều 100mg/ngày. Sau một thời gian thấy có kết quả rất khả quan.

Sau khi J.Deley; P.Deniker công bố kết quả điều trị bệnh tâm thần bằng chlorpromazin thì việc điều trị bệnh tâm thần bằng thuốc mới chính

thức trở thành một phương pháp điều trị. Các tác giả khác đã nghiên cứu và hàng loạt thuốc hướng tâm thần

mới được công bố: + Năm 1958, Jansen (Bỉ) đã chế tạo ra haloperidol, T.Kuhn (Thụy Sĩ)

tổng hợp được imipramin từ gốc phenothiazin và N.Kline công bố tác dụng

của IMAO. + Năm 1960, S.Bach tổng hợp được chlordiazepoxide.

+ Năm 1956, ngành Dược lý học tâm thần (psychopharmachology) ra đời nhằm đáp ứng những yêu cầu nghiên cứu cơ chế tác dụng và phân loại

các thuốc hướng tâm thần . Cho đến nay có hàng trăm loại thuốc hướng tâm thần được sử dụng.

Việc sử dụng các thuốc hướng tâm thần trong lâm sàng đã làm thay đổi hẳn bộ mặt chuyên ngành Tâm thần học:

+ Sử dụng thuốc đơn giản, thuận tiện, an toàn đối với bệnh nhân điều trị nội trú cũng như ngoại trú.

274

+ Tạo điều kiện phát triển rộng rãi các liệu pháp tâm lý và tái thích ứng xã hội khác.

+ Thay đổi quan niệm về kiến trúc xây dựng bệnh viện tâm thần, chuyển từ kiểu cũ (cửa kín) sang kiểu mới (cửa mở).

+ Thay đổi quan niệm điều trị, chuyển dần từ tập trung bệnh nhân tâm thần trong các bệnh viện lớn sang điều trị tại gia đình, tại cộng đồng và gắn

liền với việc phát triển Y tế cộng đồng.

275

+ Thay đổi tích cực các mối quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân tâm thần, làm giảm và xoá bỏ mặc cảm của xã hội đối với bệnh nhân và

nhân viên y tế phục vụ ở các cơ sở chữa bệnh tâm thần. + Việc sử dụng các thuốc hướng tâm thần làm cho quan điểm nhân

đạo, tiến bộ và khoa học đối với bệnh nhân tâm thần ngày càng được thể hiện rõ.

3. Một số vấn đề về cơ chế tác dụng của thuốc hướng tâm thần. Cho đến nay, người ta chưa có đầy đủ các yếu tố để giải thích cơ chế

tác dụng của các thuốc hướng tâm thần. Nhiều tác giả đã đầu tư nghiên cứu, song chưa có kết quả thuyết phục mà còn đang dừng lại ở những giả

thuyết khác nhau. Bởi vì cơ chế tác dụng của các thuốc hướng tâm thần cực kỳ phức tạp, nó có liên quan chặt chẽ với sinh lý và hoá sinh của các hoạt

động tâm thần lúc bình thường cũng như lúc có bệnh. Sự hiểu biết chưa đầy đủ về những vấn đề cơ chế của thuốc hướng

tâm thần đã làm cho người ta chưa thể hiểu biết được cơ chế bệnh sinh của

nhiều bệnh tâm thần khác nhau. Các giả thuyết về tác dụng các thuốc hướng tâm thần đã bổ sung cho

nhau và làm rõ một số vấn đề này hay vấn đề khác, từng bước mở ra những hiểu biết mới. Việc nghiên cứu các cơ chế tác dụng của thuốc hướng tâm

thần còn mở ra những khả năng mới khám phá các bí mật của cơ chế bệnh sinh các rối loạn tâm thần .

Các thuốc hướng tâm thần đều có tác dụng lên hệ thần kinh trung ương (TKTW), điều đó được khẳng định. Song các thuốc tác dụng đầu tiên

vào vị trí nào của hệ TKTW thì hiện nay vẫn còn đang là vấn đề phức tạp và chưa được làm sáng tỏ.

Có thể khái quát bằng 3 nhóm các giả thuyết sau:

Các giả thuyết về hoá sinh: - Giả thuyết về catecholamin ở cấu trúc xinap. - Giả thuyết của Brodi và Heath.

- Giả thuyết về receptor.

Các giả thuyết về phản xạ có điều kiện: - Giả thuyết của Anokhin về neuroleptic ức chế vỏ não.

- Giả thuyết của Kamensky về neuroleptic ức chế vỏ não-dưới vỏ. - Giả thuyết của Upensky về neuroleptic ức chế vỏ não-dưới vỏ-thân

não.

Các giả thuyết về điện sinh lý não: - Aminazin tác động lên thể lưới.

276

- Haloperidol tác động lên hồi hải mã và nhân amidal. - Reserpin tác động lên đồi thị và hệ limbic.

3.1. Các nghiên cứu về rối loạn tâm thần thực nghiệm: Khi tiêm các chất có nhân indol như adrenochrom và adrenolutin cho

những người tình nguyện thì ở những người này xuất hiện rối loạn tâm thần giống như các triệu chứng của TTPL. Đó là cơ sở để các tác giả nêu giả

thuyết "indol" về bệnh sinh của bệnh TTPL. Heath và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu khá công phu và nhận thấy

trong máu bệnh nhân TTPL có chất protit không bền vững là chất teraxein.

Chất này được tách ra từ globulin có chứa đồng (Cu) của ceruloplasmin. Akerfeldt và Markowitz nhận thấy ceruloplasmin làm tăng khả năng

oxy-hoá của huyết thanh bệnh nhân TTPL. Khi tiêm taraxein cho người

khoẻ mạnh và bệnh nhân TTPL ở giai đoạn thuyên giảm thì nhận thấy rằng: ở người khoẻ mạnh xuất hiện bệnh giống các triệu chứng của bệnh

TTPL. Với liều taraxein tiêm cho người khoẻ mạnh thì chưa đủ để gây ra các phản ứng bệnh lý nhưng ở nhóm bệnh nhân TTPL thì làm tăng các triệu

chứng của bệnh lên. Các nghiên cứu hoá sinh trong rối loạn tâm thần chưa cắt nghĩa được

những biến đổi chuyển hoá là nguyên phát hay thứ phát. Tuy nhiên, theo quan điểm Dược lý học tâm thần, vai trò chủ đạo thuộc về mối liên quan

giữa các yếu tố nội sinh với các thuốc hướng tâm thần được đưa vào cơ thể người bệnh.

3.2. Giả thuyết về catecholamin ở cấu trúc xinap: Hiện nay, người ta công nhận một điều mà không thể bàn luận được là

các thuốc hướng tâm thần, trong một chừng mực nào đó, có ảnh hưởng đến

bệnh sinh các rối loạn tâm thần. Nhưng chúng tác dụng lên các mắt xích nào của quá trình bệnh sinh các rối loạn tâm thần thì còn đang là câu hỏi

chưa được giải đáp. Ngành Dược lý học tâm thần ngày càng có nhiều khám phá mới về cơ chế tác dụng phức tạp của các thuốc hướng tâm thần.

Đặc điểm của các thuốc hướng tâm thần là sự tương tác với các enzym của hệ TKTW để làm hồi phục các hoạt động tâm thần bị rối loạn hoặc gây

ra các rối loạn tâm thần thực nghiệm ở người khoẻ mạnh. Các thuốc hướng tâm thần là cơ sở hình thành các quan niệm hoá sinh

về các rối loạn tâm thần nội sinh. Trong đó người ta quan tâm nhiều đến quá trình rối loạn chuyển hoá các catecholamin, serotonin và các chất

chuyển hoá trung gian khác của chúng trong hệ TKTW.

277

Các quan niệm hoá sinh trong rối loạn tâm thần đã được đề cập tới từ trước Công Nguyên. Hypocrate cho rằng: bệnh sinh của các rối loạn tâm

thần có liên quan đến các yếu tố dịch thể-nội tiết tố. Cuối thế kỷ thứ XVIII, L. Levin cho rằng: cơ chế phát sinh các rối

loạn tâm thần có liên quan đến chất peyote là một alcaloid của mescalin. Các rối loạn tâm thần này không có mù mờ ý thức như trong sảng rượu và

trong dùng các thuốc dạng opiode. Ngày nay, người ta đã xác định được rối loạn tâm thần do mescalin có

các điểm tương đồng với các triệu chứng của TTPL. Orbeli và các nhà sinh lý học Nga đã chứng minh rằng: những lệch lạc

trong hệ thống thần kinh thể dịch rất đa dạng. Có thể xuất hiện những thay đổi chức năng của hệ TKTW và các cơ chế điều hoà, tổng hợp và tích hợp

tinh vi của nó mà các nhà nghiên cứu trước đó chưa quan tâm đến. Nhiều tác giả đã nghiên cứu thấy rằng thuốc hướng tâm thần có tác

dụng ức chế sự tổng hợp metyl-tyrosin, metyl-dopa và đề xuất giả thuyết

hoá sinh về cơ chế tác dụng các thuốc hướng tâm thần. Giả thuyết này dựa trên quan niệm về sự

278

chuyển hoá các catecholamin ở mức cấu trúc xinap của hệ TKTW. Việc ức chế tổng hợp các chất chuyển hoá nói trên đồng thời với sự ức chế chuyển

hoá tyrosin thành dopa và ức chế chuyển hoá dopa thành dopamin. Bình thường dopa biến đổi thành dopamin được xúc tác bởi enzym dopa-

decarboxylaza có trong não giữa (mesencephalon). Thiếu hụt dopamin dẫn đến hạn chế tổng hợp nor-adrenalin và adrenalin ở não làm cho nồng độ các

catecholamin ở thể lưới giảm (tác nhân gây hưng phấn của thể lưới giảm). Vì vậy, làm cho hệ thống lưới lên bị ức chế và các xung động hoạt hoá của

vỏ đại não cũng như các hệ thống lưới-lưới bị giảm. Các tác giả cho rằng đó là đặc tính của các thuốc trấn tĩnh.

Cơ chế tác dụng của các thuốc ức chế enzym MAO (monoaminoxydaza) là chúng tham gia vào quá trình chuyển hoá

monoamin, làm giảm khả năng tích lũy của monoamin, giải phóng một số lượng lớn monoamin để kích thích mạnh mẽ các hệ thống hoạt hoá của đại não bằng cách ức chế trực tiếp enzym MAO.

279

Ức chế

(haloperidol)

Ức chế (haloperidol)

Tổng hợp Ức chế (reserpin)

Kích thích Aminazin Phóng bế receptor

Hoạt hoá IMAO

a. pyruvic

Phenylalanin

Vỏ não

Thể lưới

Tyrosin

metyl- dopa

Dopamin

Nor-adrenalin

adrenalin

Metyl-tyrosin

Dopa

280

Hình 3: Sơ đồ về giả thuyết các catecholamin ở cấu trúc xinap

281

3.3. Giả thuyết của Brodi và Heath: Để giải thích cơ chế tác dụng của các thuốc hướng tâm thần, Brodi và

cộng sự đã giả thiết rằng: trong hệ TKTW có hai hệ thống đối kháng là trophotrop và ergotrop. Các tác giả cho rằng: một hiệu ứng nào đó có thể

đạt được bằng cách hoạt hoá hệ thống này hay ức chế hệ thống kia. Bằng cách đó, các tác giả giải thích sự giống nhau trong tác dụng

trung ương của reserpin và aminazin, vốn được thể hiện bởi các cơ chế khác nhau. Reserpin thì kích thích hệ trophotrop, còn aminazin thì ức chế

hệ ergotrop. Người ta đã xác định được là reserpin có tính chất đặc biệt phong toả

lâu dài khả năng chứa đựng serotonin của tế bào não nhưng không ảnh hưởng đến quá trình tổng hợp của nó.

Serotonin được bài tiết không ngừng, chủ yếu đi vào gian não (diencephalon). Theo Heath đó là nơi tập trung các hệ thống tích hợp và kích thích các xinap của hệ trophotrop, làm giảm hoạt tính vận động, gây

yên tĩnh, buồn ngủ, ... Đáng lưu ý là chỉ có các alcaloid của rauwolfia mới có khả năng giải phóng serotonin từ các tế bào đại não.

Khác với reserpin, aminazin không tham gia vào giải phóng serotonin mà có tác dụng ức chế hoạt hoá trung ương của adrenalin và nor-adrenalin,

do đó mà ức chế cấu trúc adrenergic trung ương, làm giảm khả năng hoạt động của hệ ergotrop và tạo điều kiện cho hưng phấn hệ trophotrop làm yên

tĩnh, buồn ngủ, vô lực, ... Sự khác biệt về cơ chế tác dụng của reserpin và aminazin ở đại não,

được minh hoạ và xác nhận bằng thí nghiệm tiêm dopa vào tĩnh mạch tai thỏ. Chất này thấm dễ dàng qua hàng rào máu - não và được khử carboxyl

ở trong đại não để thành dopamin, có khả năng gây ra hiệu ứng với hệ ergotrop điển hình, làm hưng phấn và tăng hoạt tính tâm thần vận động.

Các hiệu ứng trên dễ dàng bị ức chế bởi aminazin, nhưng reserpin thì

không ức chế được. Từ quan điểm này mà Brodi và cộng sự giải thích cơ chế tác dụng của LSD, bufotenin, mescalin, amphetamin, ritalin và các chất

ức chế enzym MAO. Trong đó tác dụng của các chất có dẫn xuất indol là LSD và bufotenin, hoạt hoá gián tiếp hệ ergotrop và ức chế chức năng

serotonin trong các xinap trophotrop. Cơ chế tác dụng của mescalin và amphetamin cũng giống như LSD và

bufotenin thì lại được giải thích ngược lại, bằng sự kích thích mạnh mẽ hệ thống ergotrop, giống như nor-adrenalin trên hệ ergotrop.

Khả năng của ritalin có tác dụng điều trị giảm hoạt động, buồn ngủ và trầm cảm cũng được các tác giả giải thích bằng cơ chế kích thích trực tiếp

lên hệ ergotrop.

282

Các tác giả giải thích tác dụng chống trầm cảm của các thuốc ức chế enzym MAO là do ảnh hưởng của chúng lên hoạt động tích hợp của gian

não và tạo nên kích thích hệ ergotrop. Maskovsky và cộng sự đã nghiên cứu và đưa ra sơ đồ về định khu tác

dụng của các thuốc hướng tâm thần trên các cấu trúc adrenergic trung ương. Khi phân tích các quan niệm hiện đại về cơ chế tác dụng adrenergic

của thuốc chống trầm cảm, các tác giả đã nhấn mạnh vai trò của catecholamin trong cơ chế xuất hiện các rối loạn cảm xúc.

Trạng thái trầm cảm xuất hiện là do thiếu hụt nor-adrenalin ở các vùng não khác nhau chủ yếu là vùng hypothalamus và hệ limbic. Ngược lại sự

tăng nồng độ của nor-adrenalin trong các vùng não này gây ra trạng thái hưng phấn cảm xúc.

Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại chứng minh vai trò của hệ cholinergic và serotoninergic trong bệnh sinh của bệnh lý trầm cảm và tác dụng của các thuốc chống trầm cảm. Thí dụ: tăng nồng độ serotonin trong

não thì gây ra căng thẳng cảm xúc, tăng nồng độ adrenalin thì gây ra buồn ngủ.

Các tác giả khác cho rằng rối loạn cân bằng giữa serotonin tự do và nor-adrenalin trong hệ TKTW là cơ sở của trầm cảm, cùng với các thuốc

hướng tâm thần tác động lên hệ limbic làm thay đổi mối tương quan giữa serotonin và catecholamin.

Trong trạng thái trầm cảm suy nhược và ức chế nói chung thì các thuốc gây trầm cảm có tác dụng lên quá trình adrenergic. Trong trạng thái

lo sợ và trầm cảm thì các thuốc chống trầm cảm tác dụng lên quá trình serotoninergic.

Nhiều nghiên cứu khác đã chứng minh các quá trình cholinergic trong bệnh sinh bệnh trầm cảm có một vai trò nhất định của tác dụng các thuốc chống trầm cảm.

Tất cả những nghiên cứu trên đã xác nhận cơ chế hoá sinh trong các rối loạn tâm thần không chỉ có liên quan đến một chất hoá học mà còn có

liên quan đến rất nhiều quá trình hoá sinh khác nhau của não. Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng xác nhận vai trò đặc biệt quan trọng

của nor-adrenalin trong cơ chế phát sinh trạng thái trầm cảm. Do đó mà giả thuyết về catecholamin vẫn được nhiều người thừa nhận hơn cả.

Giả thuyết này đã tạo ra một cơ sở tốt để hiểu biết về cơ chế hoá học thần kinh của các rối loạn tâm thần. Nó cho phép giải thích cơ chế tác dụng

của các thuốc chống trầm cảm đã biết, cho phép lập luận về nguyên tắc và phương pháp tìm kiếm, chọn lựa các thuốc có hiệu lực mới.

283

Các thuốc ức chế enzym MAO nhóm hydrazid (iprazid, nialamid, fenelgin, izocarboxazin) cũng như các thuốc transamin tác dụng cơ bản ở

cấu trúc trước xinap là nơi định khu chủ yếu của enzym MAO. Khi ức chế enzym MAO, các thuốc đó làm giảm sự phân hủy nor-

adrenalin bên trong các neuron, thúc đẩy sự tích lũy các chất này trong bao dự trữ không bền. Do đó, nor-adrenalin tự do được tăng cường bài tiết,

nồng độ của nó tăng cao trong khe xinap và tác dụng lên các adrenoreceptor rất mạnh mẽ.

Cơ chế adrenergic không chỉ giải thích tác dụng của các thuốc ức chế enzym MAO mà còn giải thích tác dụng của các thuốc chống trầm cảm

khác có cấu trúc phân tử 3 vòng như imipramin. Các tác giả đã chứng minh thuốc chống trầm cảm 3 vòng có khả năng

ức chế quá trình bất hoạt nor-adrenalin tự do ở khe xinap do ức chế quá trình tái hấp thu nor-adrenalin vào các tận cùng trước xinap và ảnh hưởng đến vận chuyển qua màng của các mediator. Do vậy, ở khe xinap nồng độ

nor-adrenalin tăng rất cao. Các thuốc chống trầm cảm này không chỉ ức chế tái hấp thu nor-

adrenalin mà còn ức chế tái hấp thu cả dopamin và serotonin qua màng trước xinap, tương tự như tác dụng các thuốc chống trầm cảm 3 vòng trong

quá trình bất hoạt các catecholamin và serotonin. Trong đó imipramin ức chế tái hấp thu serotonin mạnh hơn, còn các hợp chất monometyl hoá của

chúng như dezipramin, nortriptylin thì ức chế tái hấp thu nor-adrenalin mạnh hơn.

Hơn nữa, gần đây người ta đã xác định được là các chất ức chế enzym MAO ngoài ảnh hưởng cơ bản ức chế lên các enzym của chúng ra, còn ức

chế tái hấp thu nor-adrenalin vào tận cùng trước xinap. Cơ chế tác dụng của phelamin đa dạng hơn, chúng bao gồm khả năng

giải phóng nor-adrenalin ra khỏi các nang dự trữ và tích tụ chúng trong khe

xinap và phần nào còn ức chế cả tái hấp thu nor-adrenalin. Ngoài ra còn có tác dụng ức chế không đáng kể hoạt tính của enzym MAO, cũng không loại

trừ một số tác dụng trực tiếp của nó lên các thụ cảm thể. Các thuốc chống trầm cảm có khả năng tăng cường hiệu lực của

phelamin, điều đó phù hợp với các quan niệm hoá sinh về cơ chế tác dụng của chúng.

Cơ chế tác dụng của reserpin khá phức tạp, thuốc có tác dụng khác nhau lên quá trình adrenergic của các neuron. reserpin ngăn cản dopamin đi

vào trong nang và chính vì thế mà ngăn chặn sự tổng hợp nor-adrenalin, phá hủy phức hợp của nor-adrenalin với ATP và tạo điều kiện giải phóng

nor-adrenalin tự do chịu tác dụng phá hủy enzym MAO, ngăn cản tái hấp

284

thu nor-adrenalin vào nang. Tất cả những tính chất ấy của reserpin dẫn đến hạ thấp nồng độ amin hoạt hoá ở khe xinap.

Sự đối kháng của các thuốc ức chế enzym MAO với reserpin và các thuốc tương tự (tetrabenzamin) được giải thích do tăng nồng độ nor-

adrenalin tự do bằng cách ức chế quá trình khử amin của nó. Sự đối kháng giữa các thuốc chống trầm cảm 3 vòng và reserpin chủ

yếu liên quan đến ức chế tái hấp thu nor-adrenalin. Có thể cơ chế này cũng đóng một vai trò nhất định trong tác dụng của các thuốc ức chế enzym

MAO. Cơ chế tác dụng của aminazin theo giả thuyết adrenergic được giải

thích bằng quan niệm cho rằng: aminazin phong bế các adrenoreceptor và ngăn cản giải phóng nor-adrenalin vào khe xinap từ các nang chứa không

bền vững. Các nghiên cứu khác, khi giải thích cơ chế tác dụng của các thuốc

hướng tâm thần đã gán cho serotonin một ý nghĩa đặc biệt. Theo các tác giả

này thì serotonin đóng một vai trò to lớn trong dẫn truyền xung động ở vùng thể trai (corpuscallosum).

Họ xác nhận rằng: các chất gây loạn thần (LSD, mescalin, bufotenin, ...) có liên quan về hoá sinh với serotonin. Chúng phong bế dẫn truyền của

các xung động qua thể trai, còn các thuốc trấn tĩnh (aminazin, propazin, reserpin,...) thì ngược lại, chúng ngăn ngừa khả năng ức chế serotonin của

các chất gây loạn thần. Vì vậy, chúng có tác dụng điều trị các rối loạn tâm thần.

285

Tăng vận động tăng

hưng phấn tăng kích

thích

Ức chế Ức chế aminazin

LSD, bufotenin Kích thích IMAO

Kích thích Kích thích

reserpin amphetamin, mescalin

ĐỐI KHÁNG CÂN BẰNG

Hình 4: Sơ đồ về giả thuyết Brodi và Heath

Tác nhân hoạt hoá

nor-adrenalin

Adrenalin

Tăng số lượng

Tăng thời gian

Giảm vận động gây yên

tĩnh

buồn ngủ

serotomin

trophotrop

ergotrop

286

3.4. Giả thuyết về các receptor: Khi đề cập đến một số vấn đề Dược lý học tâm thần, Green cho rằng:

ngoài quá trình hoá sinh liên quan đến biến đổi chuyển hoá của chu trình serotonin và nor-adrenalin thì diện tác dụng của các thuốc hướng tâm thần

còn bao gồm cả những quá trình điện sinh lý trong tế bào do hiện tượng phân cực và khử cực màng tế bào và cả những tiểu thể của tế bào

(mitochondria, lyzosome, ...), các mối liên quan giải phẫu và các quá trình sinh lý trong hệ lưới đi lên, trong hệ limbic, khứu não, dưới đồi và các vùng

khác của não. Một số tác giả khác, trên cơ sở nghiên cứu mối liên quan lẫn nhau

giữa cấu trúc đại não và các thuốc hướng tâm thần, đã cố gắng giải thích về phương diện lý thuyết các phương thức tương tác của thuốc với những yếu

tố nội sinh của cơ thể. Các công trình này đang thu hút sự chú ý của nhiều nhà khoa học và

họ đưa ra những quan niệm mới nhằm mở rộng các hiểu biết về cơ chế tác

dụng của các thuốc hướng tâm thần vốn đang bị bó hẹp bởi các quan niệm cũ bế tắc. Các quan niệm đó có thể trình bày như sau:

Giả thuyết về các receptor được xây dựng trên cơ sở các thuốc hướng tâm thần có khả năng tranh chấp với các amin sinh học có cấu trúc gần

giống nhau để giành lấy thụ cảm thể (hệ thống phản ứng) trong các cấu trúc của tế bào nhất định và phát huy hoạt tính của mình. Thí dụ như một số

thuốc hướng tâm thần có chứa vòng indol giống như serotonin (reserpin, LSD, dimetyltriptylin, psylochylin, ...) có thể thấy được tác dụng tranh

chấp ở các vùng thụ cảm thể của hệ thống serotoninergic. Mỗi loại thuốc có tác dụng chọn lọc trên các hệ thống khác nhau hoặc

là ức chế hệ thống này hoặc hoạt hoá hệ thống khác. Các thuốc có tác dụng đến các nang chứa mediator có tác dụng đến

màng trước xinap và tăng cường giải phóng hoặc ức chế tái hấp thu của các

mediator. Sau đó tác dụng vào màng sau xinap để ức chế hoặc tranh chấp trên các receptor.

Sơ đồ về giả thuyết receptor. Hệ thống dopaminergic có dopamin và dopaminoreceptor.

Hệ thống cholinergic có acetylcholin và cholinoreceptor. Hệ thống adrenergic có adrenalin và adrenoreceptor.

Hệ thống serotoninergic có serotonin và serotoninoreceptor.

287

288

Tận cùng trước xinap

Nang chứa các mediator

IMAO giải phóng adrenalin khỏi nang và ức chế tái hấp thu vào nang

Khe xinap imipramin

Ức chế tái hấp thu

Các receptor sau xinap

aminazin tranh chấp với mediator

trên các receptor

Hình 5: Sơ đồ xinap thần kinh và receptor

3.5. Giả thuyết về oxy hoá-khử:

Nhờ có sự phát triển của khoa học mà người ta ngày càng hiểu biết sâu sắc hơn về cơ chế sinh bệnh các rối loạn tâm thần và cơ chế tác dụng

của các thuốc hướng tâm thần. Theo Feldstein, Heath, Hoffen, Osmond và Smithies thì rối loạn quá

trình oxy hoá adrenalin tạo ra các sản phẩm trung gian như adrenochrom,

adrenolutin, mà tác dụng của các chất này giống như mescalin. Trong các điều kiện như vậy, adrenalin mất vai trò sinh lý của mình và

thay thế vào đó là các rối loạn tâm thần. Trong cấu trúc của adrenochrom

289

và adrenolutin có nhân indol thay thế cho nhân tyrozin của adrenalin. Cấu trúc đó là cơ sở của phân tử serotonin và các đồng phân của nó như

bufotenin, psylosybin, dimetyltryptamin, thietyltryptamin, axit dietyl amid lisergic, ...

290

Theo các quan điểm hoá sinh thì bệnh TTPL được coi là hậu quả của rối loạn quá trình oxy hoá-khử và các phản ứng sinh tổng hợp trong mô

não. Bằng các kết quả nghiên cứu, nhiều tác giả đã xác định rằng: bệnh

TTPL có rối loạn quá trình oxy hoá dẫn đến thiếu oxy não trường diễn. Rối loạn quá trình oxy hoá-khử đã tạo ra các chất độc gây tự nhiễm độc cho cơ

thể. Người ta cũng rất coi trọng rối loạn quá trình oxy hoá các amin sinh

học như adrenalin, nor-adrenalin, serotonin và các chất chuyển hoá của chúng.

Trong hoạt động chức năng của các neuron, theo nhiều ý kiến của các tác giả thì vai trò quyết định thuộc về lớp điện tích kép của màng tế bào:

mặt trong màng tập trung một lớp điện tích âm, còn điện tích dương thì ở mặt ngoài màng.

Đặc tính thu nhận điện tử sẽ được mô tả theo những điều kiện sau:

+ Đa số các thuốc hướng tâm thần dùng trong lâm sàng là các muối bậc 3 của gốc amonium có tính chất cho điện tử. Phân tử thuốc tiến tới gần

mặt ngoài của màng tế bào làm di chuyển điện tử, gây khử cực lớp điện tích kép cho nên gây ra hưng phấn. Phân tử thuốc tiến đến mặt trong của

màng tế bào làm tăng phân cực và gây ức chế hoạt động chức phận của các neuron.

+ Dạng oxy hoá của thuốc thì có tính chất cho điện tử yếu, do vậy mà không có hiệu quả trên lâm sàng.

3.6. Giả thuyết về photphoryl - oxy hoá: Các thuốc hướng tâm thần dựa trên cơ sở là hoạt động của các neuron

có đặc điểm làm tăng các quá trình oxy hoá và có nhu cầu sử dụng oxy rất cao. Quá trình hô hấp tế bào thì chuỗi enzym photphoryl-oxy hoá đóng một vai trò quyết định.

Các dẫn xuất phenothiazin có khả năng tương tác với những thành phần trong chuỗi enzym hô hấp tế bào, với những kim loại có hoá trị dễ

thay đổi và với các flavinadrenin-nucleotid, cytochromoxydaza và catalaza đã tạo thành phức hợp với chúng và tác dụng với tư cách là một chất cho

điện tử. Đồng thời, phenothiazin còn có khả năng phá hủy liên kết giữa phản ứng oxy hoá và phản ứng phosphoryl hoá. Ngoài ra, người ta còn thấy

chúng có khả năng ức chế hoạt tính enzym adrenozin-triphosphataza . Người ta cho rằng: những tính chất đã mô tả ở trên là cơ sở cho việc bình

thường hoá đối với chuyển hoá năng lượng trong các neuron của thuốc hướng tâm thần.

291

Đó là một số giả thuyết hoá sinh cơ bản về cơ chế tác dụng của các thuốc hướng tâm thần. Tuy nhiên cũng chưa có giả thuyết nào được chấp

nhận hoàn toàn. Bởi vì, mỗi giả thuyết chỉ giải thích được một vài khía cạnh nào đó, trong khi thực tế phức tạp hơn nhiều.

Các thuốc hướng thần có lẽ ảnh hưởng đến nhiều khâu của quá trình não trong các hoạt động tâm lý. Vì thế, khi muốn nghiên cứu một khâu bất

kỳ nào, người ta cũng đều phát hiện được sự tham gia (ở một chừng mực nào đó) của các thuốc hướng tâm thần vào trong quá trình phản ứng chung

của cơ thể.

3.7. Giả thuyết về phản xạ có điều kiện:

Việc nghiên cứu cơ chế tác dụng của các thuốc hướng tâm thần không chỉ dừng lại ở các phương pháp hoá sinh mà người ta còn tiến hành nghiên

cứu trên một quy mô lớn bằng các phương pháp phản xạ có điều kiện và điện sinh lý não.

Nếu như ở hướng hoá sinh, các nhà nghiên cứu cố gắng tìm một cơ

chất hoá học mà các thuốc hướng tâm thần có khả năng tương tác với nó, thì những phương pháp phản xạ có điều kiện và điện sinh lý não lại cho

phép phát hiện ra những phần phản ứng chủ chốt của hệ TKTW đối với việc dùng thuốc.

Tuy nhiên, cũng cần phải ghi nhớ rằng: + Chính các phản ứng hoá sinh xác định trạng thái hoạt động thần

kinh cao cấp lại làm cơ sở cho các quá trình điện sinh lý não và phản xạ có điều kiện.

+ Những cơ chế tác dụng của các thuốc hướng tâm thần cũng như các vấn đề bệnh căn, bệnh sinh của rối loạn tâm thần hình như có liên quan rất

nhiều với những quá trình hoá sinh trong hệ TKTW. Kết quả nghiên cứu về phản xạ có điều kiện và điện sinh lý não còn là

những đóng góp có giá trị để giải quyết các vấn đề còn tồn tại. Chúng

hướng sự chú ý của các nhà nghiên cứu đến những phần não có thể có quá trình bệnh lý hoặc là nơi phát triển tác dụng của các thuốc hướng tâm thần.

Ví dụ vấn đề aminazin tác dụng ức chế lên tất cả các phần của hệ TKTW thì hiện nay không còn phải nghi ngờ gì nữa. Nhưng vấn đề có tính

nguyên tắc về phản xạ đầu tiên và sớm nhất của phần não nào đối với aminazin thì còn phải bàn luận cho rõ ràng hơn.

Theo Anokhin, Tolmaskaia và cộng sự thì aminazin có tác dụng ức chế chọn lọc sơ cấp lên cơ chất adrenergic của thể lưới, gây ức chế thụ

động vỏ não và các phần khác của não.

292

Ngược lại, theo Kamensky và cộng sự thì tác dụng của aminazin biểu hiện chủ yếu ở vỏ đại não, còn những thay đổi của những vùng dưới vỏ thì

chỉ là hậu quả của sự ức chế và phong bế hoạt động của vỏ não. Upensky và cộng sự cho rằng: aminazin có ảnh hưởng lên cả vỏ não

và các cấu trúc dưới vỏ. Trong đó, đầu tiên là vỏ não phản ứng, sau đó là dưới vỏ có biểu hiện với các phản ứng nổi bật hơn.

Các tác giả làm thí nghiệm phản xạ có điều kiện trên chó và khẳng định: tác dụng ức chế của aminazin lên các phần não khác nhau, phát triển

một cách trình tự khi tăng liều và phụ thuộc vào đặc tính của các loại hình thần kinh.

Theo các tác giả này thì tác dụng trấn tĩnh của aminazin được biểu hiện bằng 3 giai đoạn:

Giai đoạn I ( giai đoạn vỏ não): Là giai đoạn ức chế trên vỏ não, không tạo được các phản xạ có điều

kiện và khi có tình trạng mệt lử, bất động toàn thân thì xuất hiện các cơn hưng phấn vận động có hành vi tấn công. Điều đó diễn ra do hiện tượng

cảm ứng dương tính từ vỏ não. Đặc biệt là từ vùng vận động đến các vùng dưới vỏ não và do đó mà tăng hưng phấn ở các vùng này.

Giai đoạn II (giai đoạn vỏ não-dưới vỏ): Là quá trình hưng phấn giảm và quá trình ức chế chiếm ưu thế ở vỏ

não so với giai đoạn I. Các ức chế thụ động lan toả từ vỏ não xuống dưới vỏ và gây ra ức chế tuần tự các vận động tùy ý, làm giảm hoặc biến mất các

phản xạ có điều kiện tự nhiên và phản xạ không điều kiện. Trong giai đoạn này thì bắt đầu ngủ.

293

Giai đoạn III (giai đoạn vỏ não-dưới vỏ-thân não): Các quá trình lan toả và cảm ứng được lan rộng theo những đường dẫn

truyền đặc hiệu từ vỏ và dưới vỏ đã ức chế chức phận của thân não và các

trung tâm quan trọng của sự sống ở hành não; đặc biệt là khi dùng aminazin liều cao.

Các nghiên cứu tác dụng của stelazin (triphtazin) lên sự thay đổi phản xạ có điều kiện đã chứng minh là stelazin ảnh hưởng đến những chức năng

dưới vỏ, làm giảm hưng phấn chung của đại não, giảm khả năng kích thích, thúc đẩy quá trình ức chế phân biệt và ức chế dập tắt, giảm hoạt tính của

quá trình thần kinh, ức chế bài tiết nước bọt (có điều kiện và không điều kiện) và tăng ức chế nội.

Tác dụng của haloperidol lên quá trình hoạt động thần kinh cao cấp rất

độc đáo và khác biệt với tác dụng của aminazin và stelazin ở chỗ: nó không có tác dụng ức chế lan toả đối với hệ TKTW, mà lại làm thay đổi chọn lọc

và phân biệt trên các loại phản xạ riêng biệt, có ảnh hưởng không đều lên các cấu trúc khác nhau của đại não. Haloperidol ảnh hưởng lên các loại ức

chế nội khác nhau, làm tăng ức chế phân biệt, tăng cường tác dụng của brome, làm tăng ức chế dập tắt và làm chậm lại các phản xạ tự vệ cục bộ

(những phản xạ này rất mẫn cảm với tác dụng ức chế của haloperidol). Nó làm chậm lại các phản xạ vận động, phản xạ nắm ở giai đoạn tiềm tàng, ức

chế rất yếu các phản xạ tư thế, hầu như không ức chế các phản xạ phối hợp vận động và thăng bằng.

Tofranil (melipramin) có tác dụng chống trầm cảm rõ rệt. Đặc tính tác dụng của nó lên các hoạt động phản xạ với liều tương đối thấp, nó làm tăng hưng phấn vỏ não và ức chế dưới vỏ não. Cường độ tác dụng phụ thuộc vào

liều tofranil, vào trạng thái của hệ TKTW và phương thức sử dụng thuốc. Do biến đổi thăng bằng của quá trình hưng phấn và ức chế (theo hướng

hưng phấn trội hơn là ức chế) trong hoạt động của não, tofranil không những chỉ có tác dụng chống trầm cảm, mà còn làm tăng các quá trình liên

tưởng và trí tuệ.

3.8. Giả thuyết về điện sinh lý não:

Nhiều nghiên cứu điện não đồ (EEG) về tác dụng của các thuốc hướng tâm thần lên hoạt động điện sinh học của đại não đã chứng minh rằng: các

loại thuốc hướng tâm thần có tác dụng lâm sàng giống nhau nhưng lại có tác động khác nhau lên các cấu trúc của đại não. Ví dụ như các thuốc

neuroleptic có tác dụng chống loạn tâm thần và giảm đau nói chung, tuy nhiên mỗi thuốc ở liều khởi đầu lại gây các phản ứng sơ cấp từ những cấu

trúc dưới vỏ khác nhau.

294

Các phản ứng này được phân chia thành 2 giai đoạn: + Giai đoạn đầu là hưng phấn dưới vỏ.

+ Giai đoạn sau là ức chế cả các cấu trúc dưới vỏ và vỏ não. Thời gian, mức độ xuất hiện và thời hạn của một pha này hay pha kia

do đặc điểm tác dụng riêng của từng thuốc qui định. Như khi dùng aminazin, các cấu trúc adrenergic của thể lưới có phản ứng trước tiên, gây

ức chế đồng bộ trên vỏ não. Triphtazin gây biến đổi mạnh ở các nhân không đặc hiệu của thalamus

và ở các nhân giữa của phức hợp hạnh nhân. Haloperidol có tác dụng ưu thế lên hồi hải mã và các nhân hạnh nhân.

Reserpin trong giai đoạn đầu gây hưng phấn các cấu trúc không đặc hiệu của thalamus, hệ limbic và thể lưới. Giai đoạn sau thì có tác dụng

chung của các thuốc neuroleptic là quá trình ức chế cả các cấu trúc dưới vỏ lẫn vỏ não đặc biệt là diện cảm giác-vận động và trước vận động của vỏ não.

Sự biến đổi phản ứng các cấu trúc khác nhau của đại não phát sinh khi có những kích thích đi vào, cũng có thể là tiêu chuẩn để đánh giá định khu

tác dụng của các thuốc hướng tâm thần. Các biến đổi này dẫn đến sự thay đổi trên EEG.

Các biến đổi nhịp nền lan toả ở dạng các phản ứng thức tỉnh biểu hiện bằng sự mất đồng bộ chiếm ưu thế ở vỏ não. Theo nhiều tác giả thì sự biến

đổi này là do hưng phấn thể lưới và chỉ ghi được trong quá trình lan toả của các kích thích hệ TKTW.

Người ta đã xác định aminazin có khả năng phong bế phản ứng mất đồng vận vỏ não, khi có các kích thích nội thụ cảm. Còn khi có các kích

thích ngoại thụ cảm (xúc giác, thị giác, thính giác, ...) thì ảnh hưởng của aminazin đến phản ứng mất đồng vận bị yếu nhưng nó vẫn được bảo toàn.

Trong giai đoạn tác dụng đầu tiên của triphtazin và haloperidol cũng

ghi được các biến đổi phản ứng của vỏ não đối với các kích thích ngoại thụ cảm.

Trong pha âm tính, dưới ảnh hưởng của aminazin thấy có biến đổi đáp ứng sơ cấp ở vỏ não khi có các kích thích đơn độc đến ngoại thụ cảm.

Người ta cho rằng: pha âm tính trên sóng điện não được tạo ra bởi các hoạt động của cấu trúc không đặc hiệu.

Điều đó phù hợp với các kết quả nghiên cứu trong điều kiện sinh lý bình thường là đáp ứng sơ cấp của vỏ não được hình thành do phóng kích

thích kép. Lần phóng đầu tiên phát triển sớm hơn và đi từ các cấu trúc không đặc hiệu của đại não tới lớp lưới của vỏ não và dendrit của đỉnh các

295

neuron vỏ não. Còn lần phóng thứ hai đi từ những nhân không đặc hiệu của đồi thị tới các xinap sợi trục-thân của lớp thứ tư vỏ não.

Tóm lại: các phương pháp nghiên cứu tác dụng thuốc hướng tâm thần khác nhau không cho kết quả tương đồng mà nó hoàn toàn phụ thuộc vào

định khu của hệ TKTW và phụ thuộc vào từng loại thuốc riêng biệt. Nhưng các phương pháp nghiên cứu về hoá sinh, phản xạ có điều kiện và điện sinh

lý não gắn liền với tác dụng lâm sàng của các thuốc hướng tâm thần và đã được thực tế xác nhận. Điều đó đang củng cố niềm tin của các tác giả cố

gắng khám phá ra qui luật tác dụng phức tạp của các thuốc hướng tâm thần.

296

PHÂN LOẠI CÁC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN

Nguyễn Văn Ngân

Hiện nay, người ta đã tổng hợp được hàng ngàn loại thuốc hướng tâm thần khác nhau. Tùy thuộc vào các khuynh hướng, các trường phái khác

nhau mà người ta đưa ra cách phân loại các thuốc hướng tâm thần khác nhau. Mỗi cách phân loại đều dựa trên cơ sở lý luận và thực tiễn nhất định.

1. Phân loại của các nhà Tâm thần học Mỹ. Trong dược điển của Mỹ, các thuốc hướng tâm thần được phân chia 3

nhóm chính:

Các thuốc an thần bao gồm: + Các thuốc an thần mạnh. + Các thuốc an thần nhẹ hay thuốc giải lo âu.

Các thuốc kích thích bao gồm: + Các thuốc kích thích thần kinh. + Các thuốc chống trầm cảm.

Các thuốc gây loạn tâm thần.

2. Phân loại của Kalain (1959). + Các thuốc an thần mạnh gọi là các thuốc ức chế tâm thần.

+ Các thuốc an thần vừa gọi là các thuốc trấn tĩnh. + Các thuốc an thần nhẹ gọi là các thuốc an tĩnh hay còn gọi là các

thuốc thư giãn trương lực tâm thần.

+ Các thuốc có tác dụng giảm đau.

3. Phân loại của Delay (1961).

Các thuốc hướng tâm thần được chia làm 3 nhóm chính:

3.1. Các thuốc an thần (psycholeptic):

+ Các thuốc gây ngủ (hypnotic), cloral hydrat, barbiturate. + Các thuốc trấn tĩnh (neuroleptic) như phenothiazin, reserpin,

butyrophenon và các thuốc khác. + Các thuốc an tĩnh (tranquilisants) như meprobamate,

benzodiazepam,...

3.2. Các thuốc hưng thần (psychoanaleptic):

+ Các thuốc kích thích hoạt hoá. + Các thuốc kích thích khí sắc. + Các thuốc kích thích khác.

297

3.3. Các thuốc gây loạn tâm thần (psychodysleptic): Bao gồm, các thuốc gây ảo giác, các thuốc gây rối loạn ý thức,...

4. Phân loại của A.V. Xnhegiơnhepxky (1961): Bao gồm 3 nhóm thuốc chính:

298

4.1. Các thuốc an thần (giảm quá trình hưng phấn): Bao gồm, các thuốc trấn tĩnh và các thuốc an tĩnh.

4.2. Các thuốc tăng trương lực tâm thần: Bao gồm, các thuốc kích thích hoạt hoá và các thuốc chống trầm cảm.

4.3. Các thuốc gây loạn tâm thần: Bao gồm, các thuốc gây ảo giác.

5. Phân loại của V.V. ZaKuxov (1967). Dựa vào tác dụng dược lý và cấu trúc hoá học của các thuốc hướng

tâm thần mà tác giả phân chia thành 2 loại chính:

5.1. Các thuốc thuộc loại điều hoà:

5.1.1. Các thuốc an thần:

Các thuốc an thần mạnh: + Các dẫn xuất của phenothiazin (aminazin),... + Các dẫn xuất của butyrophenon (haloperidol),...

+ Các dẫn xuất của benzoxinolyzin (tetrabenazin),... + Các alcaloid của rauwolfia (reserpin),...

+ Các alcaloid của vinca (vincamin),...

Các thuốc an thần yếu: + Các dẫn xuất của propandiol (meprotan),...

+ Các dẫn xuất của diphenylmetal (amizin),... + Các dẫn xuất của benzohydrylpyperazin (hydroxyzin),...

5.1.2. Các thuốc chống trầm cảm:

+ Các thuốc ức chế men monoaminoxydaza (IMAO). + Các thuốc hydrazid (iprazid, nialamid),...

+ Các chất không phải hydrazin (indopan),... + Các chất iminodibenzin (imizin),...

+ Các dẫn xuất của amitriptylin (elavil, laloxyl),...

5.2. Các chất thuộc loại kích thích:

+ Các thuốc kích thích tâm thần. + Các thuốc gây loạn tâm thần.

6. Phân loại của I. Temkov và K. Kirov (1969) Các tác giả phân chia các thuốc hướng tâm thần thành 5 nhóm:

6.1. Các thuốc trấn tĩnh (neuroleptic): + Các phenothiazin.

+ Các thioxanten.

299

+ Các butyrophenon. + Các alcaloid của rauwolfia.

+ Các benzoxinolyzin. + Các neuroleptic khác.

6.2. Các thuốc chống trầm cảm: + Các dẫn xuất 3 vòng.

+ Các thuốc ức chế MAO.

6.3. Các thuốc an tĩnh (tranquilisants):

+ Các diphenylmetal. + Các benzodiazepin.

+ Các dẫn xuất của glyxerin. + Các carbinol.

+ Các glicol không xác định. + Các thuốc an tĩnh khác.

6.4. Các thuốc kích thích tâm thần:

+ Các thuốc kích thích vỏ não tác dụng như các mediator của hệ adrenergic.

+ Các thuốc khác có tác dụng bằng con đường gián tiếp đến chuyển hoá hoặc bằng các cơ chế khác.

6.5. Các thuốc gây loạn thần: + Các thuốc có dẫn xuất từ indol.

+ Các thuốc có tác dụng hủy cholin.

7. Phân loại của K. Stax và V. Pieldinher

Chia các thuốc tâm thần thành 3 nhóm:

7.1. Các thuốc tâm thần không được xếp vào loại thuốc chống loạn tâm

thần: + Các thuốc ngủ. + Các thuốc kích thích hệ thống TKTW.

+ Các thuốc an tĩnh (tranquilisants).

7.2. Các thuốc tâm thần được xếp vào loại chống rối loạn tâm thần:

Các thuốc trấn tĩnh (neuroleptic): Là các thuốc có tác dụng giảm đau không gây ngủ, thường sử dụng

trong để điều trị bệnh tâm thần phân liệt .

Các thuốc chống trầm cảm: + Các thuốc cải thiện khí sắc (thymoleptic). + Các thuốc kìm hãm quá trình ức chế (thymeretic).

300

7.3. Các thuốc tâm thần được xếp vào loại gây rối loạn tâm thần:

8. Phân loại các thuốc hướng tâm thần của G.A. Burnazian (1985).

Chia thuốc hướng tâm thần thành 3 nhóm chính:

8.1. Các thuốc an thần(psycholeptic):

8.1.1. Các thuốc trấn tĩnh (neuroleptic): Có tác dụng làm giảm hưng phấn tâm thần vận động và chống rối loạn

tâm thần rõ rệt.

Các dẫn xuất của phenothiazin:

+ Các dẫn xuất aliphatic của phenothiazin: Có tác dụng giảm đau biểu hiện rõ hơn cả: - Aminazin,largactyl, megaphen, clopromazin.

- Propazin, levomepromazin, nozinan, sinagon. - Diprazin, pipolphen, promethazin, phenergan.

+ Các dẫn xuất piperidin của phenothiazin:

Có tác dụng trung bình so với các dẫn xuất aliphatic và pyperazin của

phenothiazin. - Mepazin, lacumin, pacatal, pecazin.

- Melleril, mellaril, sonapax, thioridazin. - Neuleptyl, aolept, properixiazin.

Các dẫn xuất piperazin của phenothiazin có tác dụng chống rối loạn tâm thần mạnh hơn cả:

- Triphtazin, stelazin, terfluzin, trifluperazin, escazin. - Metarazin, compazin, proclorperazin, stemetil, clormeprazin. - Aethaperazin, dexentan, perphenazin, trilafon, clorpiperazin.

- Fluphenazin, permitil, perlixin, liogen, moditen. - Frenolon, metophenazin.

- Mazeptyl, sunfamidophenothiazin, thioperazin, thioproperazin. - Randolectil, butaperazin, butyrilperazin, megalectil, tyrilen.

- Thiopropazat, artalan, dartal, dartalan, dartylen. - Perazin, taxilan.

+ Các alcanoid của rauwolfia có tác dụng giảm đau: - Reserpin, rausadin, roxinoid, sandryl, serpazin, escaserp.

- Dezerpidin, garmonil, conesxin, raunorin. - Resxinamin, moderil, reserpinin, rescanoid.

301

+ Các dẫn xuất của thioxanten: Là loại neuroleptic có tác dụng điều hoà:

- Clorprotixen, tarazan, taratan, truxal, clorprotixin. - Sordinol, clopentixol, clorperphetixen, xiatil.

- Thiotixen, navan.

+ Dẫn xuất của butyrophenon:

Có tác dụng chống rối loạn tâm thần, chủ yếu là các rối loạn vận động. - Haloperidol, aloperidin, haldol, sereans, chaloperidol.

- Trisedil, psychoperidol, tripenidol, trifluoperidol. - Metylperidol, luvatren, moperon.

- Benzperidol, frenactil. - Spiroperidol.

- Haloanizon, sedaland, fluanizon. - Droperidol, dihydrobenzperidol, inapxin. - Clofluperidol, clufluperol.

+ Các neuroleptic khác: - Dicarbin, carbidin.

- Ocxipertin, interpin, opertil, forit. - Pimozid, ORAP-24, R-6238.

- Fluspirilen, IMAP-7, R-6218, fluxpirilen. - Leponex, clozapin, clozepin

- Sulpirid, dogmatil, eglonil. - Tetrabenazin, nitoman.

- Octoclotepin, clotepin.

8.1.2. Các thuốc an tĩnh (tranquilisants):

Có tác dụng yếu lên hệ thống thần kinh, tác dụng chống rối loạn tâm thần thì rất yếu:

+ Dẫn xuất của propandiol:

Meprobamat, andaxin, meprotan, miltaun, ecvanil.

+ Dẫn xuất của axit trimetoxybenzoic:

Trioxazin, trimetoxin, trifenoxazin.

+ Dẫn xuất của benzodiazepin:

- Elenium, librium, napoton, radepur, clodiazepoxid. - Seduxen, apaurin, valium, diazepam, diapam, phaustin.

- Nitrazepam, mogadan, mogadon, radedorm. - Medazepam, nobrium.

+ Dẫn xuất của diphenylmetan:

302

- Amizin, benactizin, diazil, luxidil, suvatil. - Metamizil, metyldiazil.

- Hydroxyzil, atarax, vistaril, neurolax, parenteral. - Azaxivlanol, ataractan, psychozan, frenvel, frenoton.

+ Các carbinol: - Metylpentinol, anifor, dalgol, dormizol, oblivan, pentinol.

- Phenprobamat, acatizin, gamavil, istonil, profomiphen.

+ Các thuốc có tác dụng an tĩnh khác:

- Arvinol, reridorm. - Oxylidil.

- Noxyron, glutetimid, doriden. - Mydocalm, mydeton.

- Chlormezanon, banabin, trancopal. - Cvietidin. - Teralen, alimemazin.

8.1.3. Các thuốc điều chỉnh khí sắc:

+ Các muối lithium:

- Lithiumcarbonat - Lithiumgluconat

+ Các thuốc khác: - Valpromid, depamid, deparkin.

- Carbamazepin, tegretol.

8.2. Thuốc hưng thần (psychoanaleptic):

Bao gồm các thuốc chống trầm cảm, thuốc điều hoà, thuốc kích thích tăng cường hoạt động và trương lực hệ TKTW:

8.2.1. Các thuốc chống trầm cảm (antidepressants): Có tác dụng chống các trạng thái trầm cảm của bệnh tâm thần gây ra.

Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng:

+ Dẫn xuất của dibenzazepin:

- Iminodibenzil. - Melipramin, imizin, imipramin, psychoforin, tofranil.

- Surmontil, stangil, trimeprimin, trimeproprimin. - Dezipramin,norimipramin, norpramin, pentofran, demetilimipramin.

- Anafranil , clomipramin, monoclorimipramin. - Iminostilben.

- Insidon, densidon, nisidan, opipramol, ensidon.

303

+ Dẫn xuất của dibenzoxycloheptadion: - Amitriptylin, laroxyl, sanroten, triptazol, triptanol.

- Nor-triptylin, aveltyl, arentil, noritren, nortrilen. - Protriptylin,triptil, vivactil.

+ Dẫn xuất của phenothiazin: - Cloraxizin.

- Ftoraxizin.

+ Dẫn xuất của dihydroantraxen:

- Melitraxen. - Trauxabun.

+ Dẫn xuất của diazaphenoxazin: - Azafen.

+ Dẫn xuất của dibenzobixyclooctadion: - Ludiomil, maprotylin, Ba-34276, Va-34276.

+ Các thuốc chống trầm cảm khác:

- Origen. - Trimetoxibenzoin.

- Heptametylenimin. - LU-3-010, phenyl-metylaminopropyl-dihydrodibenzo-thiepin.

- Pirazidol. - Protiaden, dimetylaminopropiliden-dihydrodibenzo-thiepin.

8.2.2. Thuốc chống trầm cảm loại ức chế MAO: Tác dụng chống trầm cảm biểu hiện bằng tăng hoạt hoá và kích thích.

+ Dẫn xuất của hydrazin: - Iprazid, iproniazid, opronin, marxilid, rivivol.

- Nuredal, niazin, nialamid, espiril, niamid. - Benazid, izocarboxazid, marplan.

+ Ức chế nhánh không phải hydrazin của MAO:

- Transamin, parnat, tranylxypromin. - Indopan, alpha-metyltriptamin.

8.2.3. Các thuốc kích thích tâm thần (psychostimulisator): Có tác dụng giải toả ức chế, tăng khí sắc, làm giảm cảm giác mệt mỏi.

+ Dẫn xuất của amphetamin: - Phenamin, amphetamin, benzedrin, psychoton, phenedrin.

- Pervitin, dezoxin, methamphetamin, metedrin, norodrin.

304

- Phenatin.

+ Dẫn xuất của diphenylmetan:

- Piridron, luxidin, meratran, meretran, pypradol. - Meridil, metylphenidat, oilatin, ritalin, centedrin.

+ Dẫn xuất của xydronimin: - Xydrophen, xydrocarb.

+ Các thuốc kích thích tâm thần khác: - Azoxadon, polin, pondex, stimul, phenoxazol, centramin.

- Acefen, lucidrin, centrophenoxin, kelfergin. - Deanol, deaner.

8.3. Các thuốc gây loạn tâm thần (psychodysleptic): Chính là các thuốc gây rối loạn tâm thần thực nghiệm được biểu hiện

bằng các ảo giác, hoang tưởng, mê mộng, giống các rối loạn tâm thần nội sinh.

8.3.1. Các dẫn xuất của indol:

+ Dietylamid của axit liergic: - Delizid, DLC, lisergic, LSD-25.

+ Monoetylamid của axit lisergic: - Lisergin-monoetylamid, MLC, LSM.

+ Psylocibin-indocibin: - Bufotenin, dimetylhydro-xytriptamin, dimetyl-serotonin, dietyl-5HT.

8.3.2. Các thuốc gây loạn tâm thần khác: + Mescalin, 3,4,5 trimetoxyphenyl-betha-aminoetal.

+ Gasis, cannabinol, maricyan, tetrahydro-canabinol. + Phenylcyclidin, sernyl.

305

Thuốc ĐCKS

Hình 6: Sơ đồ tóm tắt phân loại các thuốc hướng tâm thần

Thuốc hướng tâm thần

Thuốc an thần Thuốc hưng

thần

Thuốc gây loạn thần

Thuốc trấn

tĩnh

Thuốc

an tĩnh

Thuốc chống

trầm cảm

Thuốc giải

ức chế

Thuốc IMAO

306

TÁC DỤNG CHUNG CỦA THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN

Nguyễn Văn Ngân

1. Các phương thức sử dụng thuốc hướng tâm thần. Thường bắt đầu bằng liều nhỏ (minimum) thăm dò và tăng dần đến

liều tối ưu (optimum), duy trì đến khi các triệu chứng thuyên giảm thì giảm liều dần cho đến liều nhỏ duy trì (minimum) và điều trị củng cố kéo dài

hoặc cắt hẳn.

1.1. Sử dụng một loại thuốc đạt liều tối ưu:

Tùy từng loại bệnh và tùy từng người bệnh mà liều tối ưu ở mức độ cao hay thấp. Nhưng thông thường là liều tương đối cao.

1.1.1. Ưu điểm: + Có tác dụng chọn lọc trên một nhóm triệu chứng nào đó.

+ Ít kháng thuốc. + Dễ theo dõi các tác dụng không mong muốn. + Dễ phát hiện dị nguyên khi có dị ứng thuốc.

1.1.2. Nhược điểm: + Thường dùng ở liều cao, người bệnh dễ vào trạng thái ngấm thuốc .

+ Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân sợ dùng thuốc nên việc điều trị củng cố, kéo dài gặp khó khăn.

+ Không giải quyết được nhiều triệu chứng lâm sàng đa dạng cùng một lúc.

1.2. Sử dụng phối hợp nhiều loại thuốc: + Phối hợp các thuốc cùng một nhóm hay các thuốc khác nhóm với

nhau. + Phối hợp hai hoặc ba loại thuốc trong một liệu trình điều trị.

1.2.1. Ưu điểm: + Ít gặp các tác dụng không mong muốn do thuốc gây ra. + Ít gặp tình trạng ngấm thuốc hay ngộ độc thuốc.

+ Giải quyết được nhiều triệu chứng cùng một lúc. + Bệnh nhân và gia đình không cảm thấy lo lắng, dễ chấp nhận điều trị

củng cố. + Sớm đưa bệnh nhân vào hoạt động phục hồi chức năng tâm thần và

tái thích ứng xã hội.

1.2.2. Nhược điểm:

+ Dễ kháng thuốc. + Khó phát hiện dị nguyên khi có dị ứng thuốc.

307

1.3. Nguyên tắc chung sử dụng các thuốc hướng tâm thần: + Đặt ra một chẩn đoán đầy đủ.

+ Chỉ sử dụng thuốc nếu cần và không được dùng thuốc như là phương tiện thay thế thời gian nói chuyện với bệnh nhân.

+ Làm quen với các liệu pháp điều trị và thực hành tốt với một số lượng hạn chế các loại thuốc hơn là học sơ sài về tác dụng của tất cả các

loại.

308

+ Nắm kiến thức chi tiết về dược lực và dược động học có liên quan đến các loại thuốc được kê đơn.

+ Coi sự đáp ứng của bệnh nhân với chế độ điều trị trước đây như là những chỉ đạo cho công tác điều trị sắp tới.

+ Nâng cao sự đáp ứng với thuốc bằng việc sử dụng liều tối thiểu, chế độ điều trị đơn giản nhất có thể được và theo dõi bệnh nhân đều đặn.

+ Tránh việc sử dụng hơn một loại thuốc hướng tâm thần nếu không thực sự cần thiết.

+ Điều chỉnh phương pháp điều trị tùy thuộc vào từng nhóm bệnh nhân: trẻ, già, có thai, ...

1.4. Các nguyên tắc cụ thể sử dụng thuốc hướng tâm thần:

1.4.1. Nguyên tắc 1:

+ Bệnh nhân có các triệu chứng, cần phải chẩn đoán xác định. Thầy thuốc cần phải phân tích các dấu hiệu tâm thần hoặc các dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú. Thí dụ: trầm cảm hoặc ảo thanh có thể do rối

loạn hoặc mất chức năng của các vùng tương ứng ở não. + Sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán hiện đại nhằm xác định những

triệu chứng tâm thần và các triệu chứng thực tổn để có các biện pháp điều trị phù hợp nhất.

+ Bệnh nhân khác nhau có cùng một hội chứng thì điều trị giống nhau: - Làm rõ hiệu quả của điều trị.

- So sánh hiệu quả điều trị ở các bệnh nhân khác nhau có chung một chẩn đoán.

- Làm rõ hiệu quả điều trị của thuốc so với placebo. - Làm rõ các biểu hiện không đáp ứng với điều trị.

- Lặp đi lặp lại các nghiên cứu thử nghiệm trên lâm sàng. - Xác định kết quả nghiên cứu với cùng một tiêu chuẩn đánh giá.

1.4.2. Nguyên tắc 2:

Khi dùng thuốc, cần kết hợp với các liệu pháp tâm lý. Ví dụ: người bệnh có rối loạn lo âu hay có thay đổi hành vi do ám ảnh sợ thì nên sử dụng

thuốc bình thần kết hợp với liệu pháp tâm lý hoặc kết hợp với thuốc chống trầm cảm để có hiệu qủa tốt hơn. Thầy thuốc phải giải thích với bệnh nhân

có các câu hỏi như: + Cái gì xảy ra với tôi?

+ Tôi sẽ được khỏi bệnh chứ? + Tôi phải dùng thuốc gì?

+ Đáp ứng với điều trị của tôi ra sao? + Giá cả thuốc có đắt hay không?

309

1.4.3. Nguyên tắc 3: + Sau khi điều trị tấn công, cần điều trị củng cố một thời gian để đề

phòng tái phát. Một số bệnh nhân phải điều trị dự phòng kéo dài do có nguy cơ tái phát cao.

+ Tiến triển của bệnh tùy thuộc vào điều trị củng cố và dự phòng lâu dài.

+ Ở một số trường hợp, không cần điều trị dự phòng. + Bệnh tái phát nhiều lần hoặc tiền sử gia đình không thuận lợi thì cần

phải điều trị kéo dài.

1.4.4. Nguyên tắc 4:

Xác định các yếu tố chống chỉ định của thuốc hướng tâm thần cả về tâm thần và cơ thể.

Thí dụ: cần tránh dùng benzodiazepin trong điều trị hoảng sợ có sử dụng rượu hoặc lạm dụng một chất. Trong trường hợp này nên dùng thuốc chống trầm cảm tác dụng trên hệ thống serotonin như prozac.

1.4.5. Nguyên tắc 5: Bệnh nhân đáp ứng điều trị kém phải sử dụng các loại thuốc khác.

Thí dụ: bệnh nhân rối loạn trầm cảm không đáp ứng với thuốc chống trầm cảm 3 vòng thì thay bằng thuốc tác dụng trên hệ serotoninergic. Nếu

bệnh nhân vẫn đáp ứng điều trị kém thì phải xác định lại các yếu tố sau: + Xác định lại chẩn đoán.

+ Đánh giá lại tác dụng điều trị. + Các biến chứng trong điều trị.

+ Có dùng rượu hoặc ma túy không? + Không có người giúp đỡ.

1.4.6. Nguyên tắc 6: Một số triệu chứng đáp ứng với điều trị sớm hơn các triệu chứng khác

như trong giai đoạn rối loạn trầm cảm, các triệu chứng rối loạn thực vật

(mất ngủ, rối loạn ăn uống,...) sẽ đáp ứng sớm nhất, trong khi đó khí sắc chưa được cải thiện là bao.

Thí dụ: bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực, giảm khí sắc khi điều trị tấn công, nhưng trong điều trị củng cố có thể có hành vi quá mức, giảm

nhu cầu ngủ, nói nhiều,... thì phải lưu ý quá trình khởi phát các triệu chứng để điều trị sớm và tránh tái phát.

1.4.7. Nguyên tắc 7: + Tác dụng phụ ảnh hưởng đến điều trị rất nhiều. Trong lâm sàng tác

dụng phụ xảy ra cả khi dùng placebo.

310

+ Khi có thuốc chất lượng kém, cần xem hành vi và phản ứng của cơ thể bệnh nhân.

+ Trong thực tế, các xét nghiệm đóng vai trò rất quan trọng để đánh giá tác dụng phụ của thuốc.

Thí dụ: đếm bạch cầu hạt là cần thiết khi sử dụng tegretol và clozapine và xét nghiệm chức năng thận, chức năng tuyến giáp khi điều trị bằng

lithium.

2. Tác dụng của một số thuốc hướng tâm thần

2.1. Tác dụng của các thuốc trấn tĩnh (neuroleptic):

2.1.1. Tiêu chuẩn để xác định thuốc neuroleptic:

+ Thuốc tạo ra trạng thái thờ ơ về tâm thần vận động: - Giảm khởi động vận động.

311

- Giảm thao tác vận động. - Giảm hoặc mất sự mềm dẻo và uyển chuyển của vận động.

- Mất phản ứng cảm xúc, thờ ơ. - Có xu hướng căng trương lực.

- Ức chế các phản xạ có điều kiện.

+ Thuốc làm giảm trạng thái hưng phấn và kích động:

- Làm êm dịu các cơn hưng phấn và cơn kích động tâm thần vận động. - Làm giảm hoặc mất các xung động tâm thần.

+ Thuốc làm giảm các triệu chứng tâm thần cấp tính và mạn tính: - Chống hoang tưởng và ảo giác.

- Chống lú lẫn. - Tác dụng giải ức chế hoặc hoạt hoá trong bệnh tâm thần phân liệt.

+ Gây ra hội chứng rối loạn ngoại tháp và rối loạn thần kinh thực vật do thuốc:

- Tăng trương lực cơ, bất động hoặc tăng động.

- Run, thất điều vận động. - Giảm huyết áp động mạch, táo bón, khô niêm mạc, giảm tiết nước

bọt, rối loạn điều hoà thân nhiệt,...

+ Thuốc có tác dụng ưu thế dưới vỏ não:

Tác dụng đến các nhân xám dưới vỏ, thể lưới, hệ limbic, thalamus, và hypothalamus.

2.1.2. Tác dụng chống loạn thần của các neuroleptic: + Tác dụng chống các triệu chứng dương tính như ảo giác, hoang

tưởng, rối loạn cảm xúc, rối loạn hành vi. + Tác dụng chống các triệu chứng kích động vận động và các rối loạn

lo âu. + Tác dụng chống các triệu chứng âm tính và sa sút trí tuệ ở bệnh

nhân tâm thần phân liệt.

2.1.3. Phân loại tác dụng lâm sàng của các neuroleptic: + Các thuốc neuroleptic êm dịu, chống lo âu, chống kích thích.

+ Các thuốc neuroleptic trung gian. + Các thuốc neuroleptic đa năng có tác dụng hoạt hoá ở liều thấp và

chống loạn thần ở liều cao. + Các thuốc neuroleptic hoạt hoá.

312

Bảng 3: Phân loại các neuroleptic theo tác dụng lâm sàng (P. Delay)

Neuroleptic êm dịu

Neuroleptic

trung gian

Neuroleptic

đa năng

Neuroleptic hoạt hoá

(giải ức chế)

Tác dụng

êm dịu

Levomepromazine Nozinan

Cyamemazine Tercian Perimetazine Leptryl

Cholorpromazine Largactil

Pipamperone Dipiperon Clotiapine Etumine

Propericiazine Neuleptil Thioridazine Melleril

Flupentixol Emergil Pimozide Orap- Opiran

Haloperidol Hadol Fluanisone Sedalance

Fluphenazine Moditen Pipotiazine Piportil

Loxapine Loxapac

Prochlorperazine Tementil Sulpiride Dogmatil

Trifluoperazine Terfluzine Flupentixol Fluanxol

Trifluperidol Triperidol Axypertine Equipertine Thioproperazine Majeptil

Carpipramine Prazinil

Tác dụng giải Tác dụng ngoại ức chế tháp ưu thế

Tác dụng

thần kinh

thực vật

ưu thế

313

2.1.4. Tác dụng không mong muốn của neuroleptic:

Sơ lược tác dụng thuốc hướng tâm thần trong điều trị:

Hình 7. Tác dụng của thuốc hướng tâm thần

+ Biến chứng do sử dụng các thuốc hướng tâm thần: Là các tác dụng không mong muốn đe doạ đến sự sống của người

bệnh, gây tổn thương nghiêm trọng nhiều cơ quan nội tạng và để lại nhiều di chứng nặng nề ảnh hưởng đến sức khoẻ của người bệnh như dị ứng

thuốc, nhiễm độc thuốc, hội chứng neuroleptic ác tính, viêm gan, giảm bạch cầu hạt,...

+ Tác dụng phụ: Là tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc hướng tâm thần làm

rối loạn nhất thời chức năng một số cơ quan nội tạng trong cơ thể, ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh như hội chứng Parkinson do thuốc, rối

loạn thần kinh thực vật, tăng trọng lượng cơ thể,...

Một số tác dụng không mong muốn của các thuốc neuroleptic:

+Hội chứng Parkinson do neuroleptic:

Tác dụng thuốc hướng tâm

thần

Tác dụng không mong

muốn

Tác dụng

điều trị

Tác dụng phụ Biến chứng

Đặc điểm tiến triển hội chứng Parkinson

Tối

cấp tính

Cấp tính Kéo dài Không

hồi phục

phụctính

314

Hình 8. Sơ đồ hội chứng Parkinson do neuroleptic

315

Hình 9: Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Parkinson

+ Xử trí hội chứng Parkinson do neuroleptic:

Các thuốc kháng Parkinson

Các thuốc kháng histamine

Các thuốc transquillisants

Hình 10: Xử trí hội chứng Parkinson do neuroleptic

Xử trí

Điều trị Dự phòng

Biểu hiện lâm sàng

RL ngoại tháp vận

động

RL ngoại tháp thực

vật

- Tăng trương lực cơ cục bộ hoặc toàn thể.

- Xoắn vặn cơ thể.

- Nét mặt cứng đờ.

- Vận động khó khăn.

- Nói ngọng.

- Động tác định hình.

- Tăng tiết nước bọt.

- Run đầu chi và cơ vòng môi.

- Đi lại loạng choạng.

- Tăng tiết mồ hôi, chất nhờn ở da.

- Bồn chồn, đứng ngồi không yên.

- Hoảng hốt, lo sợ.

316

Dị ứng viêm gan nhiễm độc do neuroleptic:

+ Đặc điểm lâm sàng: - Dị ứng xuất hiện muộn và thường có kèm theo tình trạng nhiễm

độc thuốc. - Triệu chứng toàn thân biểu hiện rất đa dạng và ở các mức độ khác

nhau. + Các biểu hiện rối loạn tâm thần thường là trầm trọng thêm.

+ Xử trí: - Cắt thuốc neuroleptic. - Chống dị ứng bằng corticoid.

- Giải độc và bảo vệ gan, nhuận mật. - Có thể sử dụng thuốc giải độc đông y.

Hội chứng neuroleptic ác tính:

+ Đặc điểm lâm sàng: - Hội chứng neuroleptic ác tính thường xẩy ra bất kỳ lúc nào, đặc biệt

là trong những tuần đầu tiên khi sử dụng liệu trình điều trị. . - Thường xẩy ra ngay từ lần đầu tiên khi dùng thuốc và không phụ

thuộc vào liều lượng thuốc cao hay thấp. Có thể xẩy ra khi dùng thuốc theo cả hai đường uống, tiêm và kể cả tiêm thuốc tác dụng chậm.

- Thường xẩy ra khi thay đổi liều thuốc neuroleptic trong quá trình

điều trị. - Các triệu chứng toàn thân rất trầm trọng, tăng thân nhiệt, mạch

nhanh, huyết áp dao động. - Các rối loạn ngoại tháp và rối loạn thực vật nặng, rối loạn nước và

điện giải nghiêm trọng. - Urê huyết tăng cao, thiểu niệu hoặc vô niệu.

-Tăng bạch cầu mặc dù không có nhiễm khuẩn, tăng creatinine phosphokinase,...

+ Xử trí: - Cắt các thuốc neuroleptic.

- Hồi sức tích cực. - Bù nước và điện giải.

317

Các rối loạn vận động muộn: + Loạn vận động muộn là các vận động bất thường của bệnh nhân,

thường biểu hiện ở mặt, miệng và run nhẹ đầu các chi nhất là hai tay.

+ Thường xẩy ra trên những bệnh nhân dùng thuốc neuroleptic cổ điển kéo dài nhiều năm (5-10 năm).

+ Tỷ lệ loạn vận động muộn cao hơn ở người già và phụ nữ. + Cơ chế của loạn vận động muộn là do tăng sự nhậy cảm các thụ cảm

thể dopamin ở màng sau xinap. + Xử trí:

- Không có biện pháp nào điều trị đặc hiệu cho loạn vận động muộn. - Nếu cắt thuốc neuroleptic thì chỉ có 5-40% loạn vận động muộn

giảm đi hoặc khỏi hẳn.

- Khi tăng liều thuốc lên, các rối loạn vận động muộn mất đi, nhưng sẽ tái xuất hiện nhanh và nặng hơn.

- Nên dùng các thuốc an thần mới để khắc phục loạn vận động muộn như clorapin, risperidol, olanzapin,…

Các tác dụng không mong muốn khác: + Khêu gợi những cơn co giật động kinh vốn đang tiến triển tiềm tàng. + Teo gan vàng cấp.

+ Viêm gan mạn tính. + Hạ huyết áp ở tư thế đứng. + Giảm bạch cầu hạt.

+ Đục thuỷ tinh thể. + Tăng trọng lượng.

+ Rối loạn kinh nguyệt, rối loạn tình dục. + Tăng trạng thái sững sờ, thờ ơ, trầm cảm.

+ Tác rối loạn đa dạng khác.

2.2. Tác dụng của các thuốc chống trầm cảm:

2.2.1. Phân lọai tác dụng lâm sàng của thuốc chống trầm cảm: + Các thuốc chống trầm cảm loại hoạt hoá.

+ Các thuốc chống trầm cảm loại trung gian. + Các thuốc chống trầm cảm loại êm dịu.

318

Bảng 4: Phân loại thuốc chống trầm cảm theo tác dụng lâm sàng

(H. Loo và E. Zarifian)

Đặc tính Hoạt hoá Tên thuốc Biệt dược

Các thuốc chống trầm cảm hoạt hoá

IMAO

Amineptine

Viloxazine

Quinupramine

Desipramine

Protriptyiline

Survector

Vivalan

Kinupril

Pertrofran

Concordine

Các thuốc chống trầm cảm trung gian

Metapramine

Nortriptyline

Imipramine

Clomipramine

Oxaflorane

Demexiptyline

Propizepine

Dosulepine

Amoxapine

Timaxel

Motival (N+Flu)

Tofranil

Anafranil

Conflictan

Deparon

Vagran

Prothiaden

Moxadil

Các thuốc chống

trầm cảm an dịu

Butriptyline

Doxepine

Dibenzepine

Opipramol

Noxiptyline

Trazodono

Amitriptyline

Maprotiline

Sinequan, Quitaxon

Noverin

Insidon

Pragmarel

Elavin, Laroxyl

Ludiomil

319

Mianserine

Trimipramine

Athymil

Surmontil

An dịu

2.2.2. Các tác dụng không mong muốn của thuốc chống trầm cảm :

+ Khô miệng, táo bón, vã mồ hôi, bí đái, cơn nóng bừng. + Mạch nhanh, huyết áp hạ ở tư thế đứng, rối loạn dẫn truyền.

+ Run đầu chi, cơn co giật, bất lực sinh dục. + Mất ngủ, tăng lo âu, tăng hoang tưởng- ảo giác.

+ Giảm bạch cầu hạt. + Tăng trọng lượng cơ thể.

+ Ngộ độc cấp các thuốc chống trầm cảm.

2.2.3. Tác dụng của các thuốc kích thích hoạt hoá và điều hoà khí sắc: + Các thuốc kích thích hoạt hoá:

Các thuốc cường thần có đặc tính thức tỉnh, tăng cường quá trình tư duy, kích thích nhận cảm ở các giác quan và không có tác động đến khí sắc.

+ Các thuốc điều hoà khí sắc: - Các thuốc điều hoà khí sắc có ba loại chủ yếu: lithium, carbamazepin ,

valpromide. - Tác dụng chủ yếu lên khí sắc của người bệnh như rối loạn cảm xúc

lưỡng cực, rối loạn cảm xúc phân liệt, rối loạn cảm xúc bùng nổ, các bệnh lý tâm căn ám ảnh, nghiện rượu, động kinh ...

- Các tác dụng không mong muốn của lithium rất phức tạp.

2.2.4. Tác dụng của các thuốc bình thần (tranquilisants):

+ Đặc điểm tác dụng: - Tác dụng giải lo âu ở các trạng thái căng thẳng, lo âu do căn nguyên

tâm lý hoặc bệnh cơ thể.

- Tác dụng gây ngủ của các thuốc bình thản là tác dụng do giải lo âu, giảm căng thẳng qua đặc tính làm giãn cơ và êm dịu.

- Tác dụng giãn cơ, chống co giật của các thuốc bình thản cũng khá rõ ràng, được sử dụng làm thuốc chống động kinh, chống co giật do uốn

ván,...

+ Các tác dụng không mong muốn:

- Rối loạn chú ý và suy nhược do hiệu quả êm dịu và giãn cơ quá mức.

320

- Nguy cơ gây nghiện, biểu hiện hội chứng cai là các triệu chứng lú lẫn, mê mộng, co giật.

- Dị ứng thuốc. - Ngộ độc cấp như rối loạn thăng bằng, thất điều, nôn , hôn mê, suy

tuần hoàn ngoại vi và suy hô hấp cấp tính, rối loạn điện giải, ...

3. Phối hợp các thuốc hướng tâm thần trong lâm sàng.

3.1. Nguyên tắc chung phối hợp các thuốc hướng tâm thần:

Phối hợp thuốc được áp dụng trong các trường hợp: Có thể phối hợp các loại thuốc hướng thần, chống trầm cảm và bình

thần khi bệnh nhân có nhiều hội chứng rối loạn tâm thần hỗn hợp

+ Phối hợp thuốc để làm tăng tác dụng chống rối loạn tâm thần : làm tăng hoạt tính của thuốc hướng tâm thần cả về cường độ và cả về thời gian

tác dụng (aminazin, stelazin, triphtazin, haloperidol,...).

+ Nếu sử dụng hai dẫn xuất của phenothiazin (stelazin và aminazin)

phối hợp với một dẫn xuất của butyrophenol (haloperidol) : thì liều aminazin cần phải dùng thấp hơn.

+ Trong trường hợp kết hợp các thuốc chống trầm cảm, với hai loại thuốc neuroleptic nói trên: thì liều thuốc aminazin cần phải dùng cao hơn

liều thuốc haloperidol.

+ Kết hợp tofranil với amitriptylin: có tác dụng tương đồng nên ít khi

phối hợp 2 loại thuốc này.

+ Kết hợp tofranil với các thuốc IMAO: có tác dụng tương kỵ nên

không được áp dụng phối hợp trong lâm sàng.

Chú ý: + Khi kết hợp thuốc cần phải biết loại trừ các thuốc không cần thiết. + Khi kết hợp các thuốc chống trầm cảm nhóm tofranil với các

neuroleptic để điều trị hội chứng trầm cảm-paranoid cần lưu ý thuốc sẽ làm tăng trạng thái lo âu, khêu gợi các hoang tưởng. Do vậy cần phải điều chỉnh

bằng cách thêm vào một vài thuốc neuroleptic khác hoặc nhóm thuốc tranquilisants.

+ Phải loại trừ các tác dụng không mong muốn của thuốc hướng tâm thần khi phối hợp thuốc để tránh các trạng thái lo lắng, hoảng sợ, căng

thẳng cho bệnh nhân.

321

3.2. Phương pháp điều trị phối hợp thuốc: + Sự lựa chọn các thuốc phối hợp và liều dùng của chúng trong 24 giờ

là hoàn toàn phụ thuộc vào hoạt tính hướng tâm thần của thuốc, giai đoạn của bệnh và các thể tiến triển của bệnh.

+ Thường xuyên theo dõi để thay đổi thuốc và liều lượng các thuốc cho kịp thời.

+ Chú ý các xét nghiệm công thức máu, bilirubin và prothrombin máu, nước tiểu, huyết áp, điện tim, đề phòng các tai biến do thuốc hướng tâm

thần gây ra. + Thuốc dùng trong 24 giờ thường được chia làm 2-3 lần để uống

hoặc tiêm và thường uống sau bữa ăn. + Thời hạn điều trị tích cực bằng thuốc hướng tâm thần có thể kéo dài

30-60 ngày và tình trạng bệnh nhân có chuyển biến tốt thường sau 1-2 tuần điều trị tích cực. Cần duy trì liều thuốc sau khi đạt được hiệu quả điều trị. Có thể bổ sung xen kẽ những liều thuốc uống và thuốc tiêm bắp thịt hoặc

tiêm tĩnh mạch. + Đối với bệnh tâm thần phân liệt tiến triển không thuận lợi có thể

phối hợp thuốc hướng tâm thần với các liệu pháp điều trị khác như sốc insulin, sốc điện, liệu pháp bơm khí não,...

+ Các trường hợp trầm cảm- paranoid dai dẳng tiến triển từng chu kỳ cùng với các triệu chứng lo âu hoặc căng trương lực nên kết hợp thuốc

hướng tâm thần với sốc điện hoặc liệu pháp bơm khí não. + Khi tăng hoặc giảm liều thuốc hướng tâm thần cần tiến hành từ từ.

Nếu tăng hoặc giảm liều quá nhanh sẽ gây ra những biến chứng nặng như hội chứng neuroleptic ác tính và có thể tiến triển tiếp theo không thuận lợi

cho bệnh nhân. + Đối với bệnh tâm thần phân liệt thể paranoid trong pha bệnh đầu

tiên ở lứa tuổi trưởng thành khi điều trị bằng thuốc hướng tâm thần thì bệnh

thường chuyển từ hoang tưởng sang trạng thái trầm cảm hoang tưởng và tiến triển không thuận lợi có thể dẫn đến tự sát.

+ Phối hợp các thuốc hướng tâm thần với các vitamin nhóm B, C, PP, axít glutamic và có thể dùng liều nhỏ insuline, các thuốc dãn mạch

(papaverin, nospa) thấy kết quả tốt hơn là dùng các vitamine sau các đợt điều trị.

+ Khi phối hợp với các vitamine nhóm B trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt thì nhận thấy sau khi thuyên giảm, triệu chứng mất ngủ còn kéo

dài và tăng trạng thái kích thích.

322

+ Đánh giá sự thuyên giảm khi điều trị phối hợp thuốc hướng tâm thần trong bệnh tâm thần phân liệt cần phải có thời gian, đôi khi phải kéo dài

hàng năm.

3.3. Các phương thức phối hợp thuốc thường gặp:

+ Phối hợp amitriptyline và perphenazine. + Phối hợp chlordiazepoxide và amitriptyline.

+ Phối hợp thuốc chống trầm cảm khác và benzodiazepine. + Phối hợp L- triiodothyronine và thuốc chống trầm cảm 3 vòng.

+ Phối hợp lithium và thuốc chống trầm cảm 3 vòng. + Phối hợp methylphenidate và thuốc chống trầm cảm 3 vòng.

+ Phối hợp bethanechol và thuốc chống trầm cảm 3 vòng. + Dùng physostigmine làm thuốc giải triệu chứng kháng cholinergic.

+ Phối hợp IMAO và thuốc chống trầm cảm 3 vòng (ít sử dụng). + Phối hợp IMAO và trazodone (ít sử dụng). + Không phối hợp IMAO và fluoxetine.

+ Phối hợp fluoxetine và các loại thuốc chống trầm cảm khác. + Phối hợp thuốc chống trầm cảm 3 vòng và thuốc an thần, gây ngủ.

+ Phối hợp lithium và thuốc kháng động kinh (ít sử dụng).

3.4. Phương thức phối hợp thuốc cụ thể trong thực hành lâm sàng:

+ Trong chuyên ngành Tâm thần, điều mong muốn chung là chỉ dùng một loại thuốc hướng tâm thần mà điều trị có kết quả tốt. Tuy nhiên, trong

thực tế điều này nhiều khi khó thực hiện được. + Có trường hợp phải dùng phối hợp hoặc dùng thêm các thuốc phụ

trợ mới điều trị có hiệu quả tốt. + Khi dùng phối hợp cần hiểu rõ sự tương tác giữa các thuốc, các

phản ứng phụ có thể có khi cho đồng thời hai hay ba loại thuốc với nhau.

3.4.1. Phối hợp amitriptyline-perphenazine:

Amitriptyline là thuốc chống trầm cảm 3 vòng thường hay được phối hợp với perphenazine (trilafon) thuốc chống loạn tâm thần họ

phenothiazine.

Tên thuốc Trình bày Liều lượng

Etrafon viên nén 2-10, 2-

25, 4-10, 4-25 mg.

bắt đầu: viên 2-2,5 hoặc

323

4-25 mg3-4 lần/ngày.

Triavil viên nén 2-10, 2-

15, 4-10, 4-25, 4-50 mg

bắt đầu: viên 2-25 hoặc 4-25 mg 3 -4 lần/ngày rồi tăng dần lên 4 viên 4-50 mg hoặc 8 viên/ngày

Bảng 5: Phố hợp 2 thuốc etrafon và triavil.

+ Thuốc phối hợp này dùng điều trị lo âu và trầm cảm kích động ở

bệnh nhân rối loạn tâm căn và rối loạn tâm thần (kể cả bệnh tâm thần phân

liệt và bệnh rối loạn tâm thần thực tổn). + Trên lý thuyết cũng như trong thực tế, thuốc có tác dụng tốt ở bệnh

nhân trầm cảm có rối loạn tâm thần. Sự phối hợp này có kết quả tốt tương đương với sốc điện và hơn hẳn điều trị đơn thuần bằng thuốc chống trầm

cảm 3 vòng. + Sự phối hợp này cũng cho kết quả điều trị tốt ở bệnh nhân rối loạn

trầm cảm-hoang tưởng. Lý do chính khiến người ta thích chọn sự phối hợp này là sự gia tăng hiệu quả tác dụng của thuốc chứ không phải sự gia tăng

nồng độ thuốc amitriptyline khi cho đồng thời với một loại phenothiazine hay ngược lại. Thuốc này làm gia tăng nồng độ trong máu của thuốc kia.

+ Phối hợp amitriptyline-perphenazine làm tăng triệu chứng kháng cholinergic hơn là dùng đơn thuần amitriptyline, vì sự gia tăng nồng độ cũng như sự cộng thêm của tác dụng kháng cholinergic.

+ Perphenazine ít gây triệu chứng phụ kháng cholinergic và khi kết hợp với amitriptyline, triệu chứng này không tăng nhiều khi kết hợp với các

loại phenothiazine khác. - Thí dụ: thioridazine có nhiều tác dụng phụ kháng cholinergic, khi kết

hợp với amitriptyline. Triệu chứng phụ này sẽ rất mạnh.

Liều dùng theo các nhà sản xuất: + Liều khởi đầu:

- Ở người lớn hay thiếu niên: khởi đầu viên 4-10mg triavil 3 lần/ ngày.

- Đối với triavil viên 2-25 mg hoặc viên 4-25 mg, uống mỗi lần 1 viên

3 lần/ngày. - Hoặc viên 4-50 mg, uống 2 viên/ngày.

+ Liều duy trì: - Từ 2-4 viên/ngày.

324

+ Sự phối hợp này rất quan trọng, tránh được sử dụng thuốc liều cao kéo dài:

- Phenothiazine dùng lâu dài có thể gây ra rối loạn vận động muộn. - Triệu chứng này thường gặp ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc nặng hơn

là ở bệnh nhân TTPL.

3.4.2. Phối hợp chlodiazepoxide - amitriptyline (limbitrol):

+ Trình bày viên nén 5-12,5 mg và 10-25 mg + Dùng điều trị cho bệnh nhân rối loạn trầm cảm có kèm theo rối loạn

lo âu.

+ Ở người lớn: bắt đầu uống loại viên 10-25 mg 3-4 lần/ngày. Liều tối đa là 6 viên/ngày.

+ Ở người cao tuổi: bắt đầu viên 5-12,5 mg 3-4 lần/ngày. + Chlordiazepoxide khi dùng đơn thuần không có tác dụng chống trầm

cảm, nhưng khi dùng kết hợp, thuốc làm giảm lo âu và dễ ngủ (trong vòng 2 tuần đầu) làm cho bệnh nhân dễ hợp tác với uống thuốc hơn.

+ Tuy nhiên không nên kết hợp kéo dài mà chỉ dùng trong khoảng 4-6 tuần lễ đầu. Có thể ngay trong giai đoạn đầu này, nếu được giảm dần liều

benzodiazepine hoặc ngừng sử dụng loại thuốc này thì tốt nhất. + Có sự khác biệt giữa phối hợp amitriptyline với perphenazine và

amitriptyline với chlordiazepoxide, sự gia tăng hiệu quả của phối hợp chlordiazepoxide-amitriptyline trong điều trị không phải do tăng nồng độ thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Do chlordiazepoxide khác với thuốc chống

rối loạn tâm thần, thường không làm chậm lại các hoạt động enzyme trong ty lạp thể tế bào gan.

+ Tuy nhiên, benzodiazepine không làm tăng nồng độ thuốc chống trầm cảm 3 vòng, do đó bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng dùng 6 viên 10-

25mg/ngày nhiều khi không đạt nồng độ hiệu quả của thuốc chống trầm cảm 3 vòng.

+ Benzodiazepine không có tác dụng kháng cholinergic nhưng làm tăng tác dụng an thần của amitriptyline.

3.4.3. Phối hợp thuốc chống trầm cảm khác và benzodiazepine: Có 3 nghiên cứu gần đây về benzodiazepine cho thấy:

+ Benzodiazepine đặc hiệu có thể tương tác với thuốc chống trầm cảm và làm tăng nồng độ trong máu của thuốc này hoặc thuốc kia.

- Fluoxetine làm tăng nồng độ của diazepam trong máu. - Fluoxetine làm tăng nồng độ alprazolam trong máu lên 30% so với

sử dụng đơn thuần alprazolam và khi phối hợp có thể có triệu chứng rối

loạn về tâm thần vận động.

325

- Nồng độ trong máu fluoxetine và nor-fluoxetine không gia tăng trong phối hợp này.

+ Ở bệnh nhân có cơn rối loạn trầm cảm nặng, đang được điều trị bằng imipramine, khi cho thêm alprazolam thì nên tăng dần đến liều 4mg

trong vòng 10 ngày, duy trì liều này trong 7 ngày liền, rồi giảm liều từng nấc trong 15 ngày.

+ Nồng độ trong máu imipramine và desipramine tăng khoảng 30% trong thời gian cho phối hợp với alprazolam.

+ Tình trạng bệnh lý sẽ tiến triển tốt khi phối hợp thuốc với alprazolamvà ít có phản ứng phụ.

+ Nghiên cứu gần đây chứng minh có một số benzodiazepine không làm gia tăng nồng độ thuốc chống trầm cảm 3 vòng.

+ Điều quan trọng cần nhớ là khi kết hợp thuốc cần biết rõ đặc điểm thuận lợi và tác dụng phụ của nó.

326

3.4.4. Phối hợp L-triiodothyronine- chống trầm cảm 3 vòng: + Một số bệnh nhân có rối loạn trầm cảm không đáp ứng với thuốc

chống trầm cảm 3 vòng, nhưng khi cho thêm 25-50 g/ngày T3 (cytomel) trong vòng 7 ngày trở nên đáp ứng tốt.

+ Người ta thường cho T3 25g/ngày trong vòng 7 ngày, sau 7 ngày

nếu đáp ứng còn giới hạn thì tăng T3 lên 37,5g hay 50g/ngày. - Có thể có triệu chứng phụ như đau đầu, cảm giác nóng toàn thân. - Nếu đáp ứng thuận lợi thì tiếp tục duy trì T3 trong thời gian 60 ngày

rồi giảm dần liều từng nấc 12,5g trong mỗi 3 ngày rồi ngừng hẳn. + Kết quả cho thấy có một bệnh nhân có lại những triệu chứng cũ khi

ngừng thuốc T3, đòi hỏi phải nhập viện và dùng trở lại T3.

+ Có trường hợp bệnh nhân phải được điều trị duy trì T3 trong vòng 1 năm rồi mới giảm liều từ từ từng nấc.

+ Xét nghiệm về tuyến giáp thấy chức năng tuyến giáp bình thường trong thời gian điều trị có kết hợp T3.

+ Sau khi giảm liều và ngừng T3 đo TSH (thyrostimulating hormone) và T4 (levothyroxine) thấy thấp hơn bình thường, các chất trên trở lại bình thường trong vòng 2-3 tuần sau đó, bệnh nhân không có triệu chứng thiểu

năng tuyến giáp sau khi ngừng thuốc. + Về lâm sàng T3 tỏ ra hữu ích ở bệnh nhân chậm chạp tâm thần vận

động. + Cơ chế tác dụng vì sao T3 tăng cường tác dụng của thuốc chống

trầm cảm 3 vòng thì hiện chưa được rõ. + Về lý thuyết người ta cho rằng: có sự liên quan đến tính dễ phản ứng

của các thụ thể. + Ở bệnh nhân có đáp ứng với T3 có sự gia tăng TSH một cách tương

đối khi cho TRH (thyrotropin- releasing hormone) và theo ông ở những bệnh nhân này có thể có vấn đề rối loạn chức năng tuyến giáp.

+ Người ta thường hỏi là T4 (synthroid) có hiệu quả như T3 hay không nghĩa là làm gia tăng đáp ứng với thuốc chống trầm cảm 3 vòng.

+ Ở người, T4 được chuyển hoá thành T3. Nghiên cứu điều trị T3 và

T4 trong 2 tuần lễ trên một số bệnh nhân thì thấy T3 có hiệu quả hơn. Tuy nhiên, T4 có thời gian bán hủy dài nên thời gian 2 tuần lễ chưa đủ để T4 có

nồng độ ổn định trong máu. Vì vậy vấn đề này còn chưa được làm sáng tỏ.

3.4.5. Phối hợp lithium-thuốc chống trầm cảm 3 vòng:

+ Nghiên cứu cho thấy, một số bệnh nhân rối loạn trầm cảm được điều trị với thuốc chống trầm cảm 3 vòng không có kết quả, khi cho thêm

lithium trong 1-2 tuần lễ thấy có kết quả tốt.

327

+ Liều lithium gây nên đáp ứng này thường thấp từ 600 mg-1200 mg (ngày), nồng độ lithium trong máu thấp (<0,8 meq/l)

+ Cơ chế tác dụng này dựa vào giả thuyết là sự gia tăng hoạt động của hệ serotonergic thông qua sự tăng tổng hợp sinh học hoặc tăng sự đáp

ứng của các thụ thể.

328

+ Sự kết hợp này thường đem lại kết quả điều trị thuận lợi ở bệnh nhân trầm cảm có ám ảnh nặng và kích động.

+ Ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm có hoang tưởng không đáp ứng với điều trị phối hợp amitriptylin-perphenazine thường sẽ đáp ứng tốt khi thêm

lithium carbonate. + Lithium có thể còn làm gia tăng sự đáp ứng với các thuốc chống

trầm cảm khác như: Thí dụ: bệnh nhân rối loạn trầm cảm có triệu chứng ngủ nhiều và ăn

nhiều (trước đây gọi là trầm cảm không điển hình có thể đáp ứng rất tốt khi điều trị phối hợp lithium và IMAO (tranylcypromine). Ngoài ra lithium kết

hợp với fluoxetine cũng rất hiệu quả. + Người ta nghiên cứu ở bệnh nhân trầm cảm đơn cực cho thấy: khi

điều trị kết hợp desipramine và lithium thì giữ được tình trạng ổn định khí sắc lâu dài hơn sau khi ngừng thuốc so với điều trị đơn thuần bằng desipramine.

+ Khi cho thêm lithium carbonate nên bắt đầu ở liều 300 mg2 lần/ ngày trong 2 ngày và tăng lên 900mg/ngày trong 3-4 ngày, liều có thể tăng đến 1200mg/ngày, dùng thử trong thời gian tổng cộng từ 10-14 ngày.

3.4.6. Phối hợp methylphenidate-thuốc chống trầm cảm 3 vòng:

Người ta nghiên cứu cho thấy: + Bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống trầm cảm 3 vòng khi cho

thêm methylphenidate làm nồng độ thuốc chống trầm cảm 3 vòng trong

máu tăng lên. Do methylphenidate ức chế các ty lạp thể trong tế bào gan phân hủy thuốc chống trầm cảm 3 vòng (tương tự như trường hợp thuốc

chống loạn thần). Điều này giúp gia tăng nồng độ thuốc chống trầm cảm 3 vòng trong máu mà không cần tăng liều. Hơn nữa methylphenidate là một

chất kích thích có thể điều trị hiệu quả ở bệnh nhân mất năng lượng và chậm chạp tâm thần vận động ở bệnh nhân trầm cảm nội sinh.

+ Tuy nhiên, người ta khuyên không nên dùng methylphenidate để làm gia tăng nồng độ thuốc chống trầm cảm 3 vòng mà có thể tăng liều

thuốc chống trầm cảm lên (nếu cần). + Muốn sử dụng methylphenidate gây kích thích làm tăng hoạt động

nhưng luôn luôn phải nhớ rằng khi dùng phối hợp, thuốc làm gia tăng nồng độ thuốc chống trầm cảm 3 vòng và đồng thời làm tăng các triệu chứng phụ

khác.

3.4.7. Phối hợp bethanechol-chống trầm cảm 3 vòng: + Triệu chứng kháng cholinergic do thuốc chống trầm cảm 3 vòng

nhiều khi nặng. Triệu chứng ngoại tháp gồm có khô miệng, nóng vùng tim,

329

gây ra sau khi bị ợ trào thức ăn lên thực quản, táo bón, khó đi tiểu hoặc đi tiểu không hết, mắt nhìn bị mờ.

+ Triệu chứng trung ương như rối loạn trí nhớ, nói khó, ảo giác thị giác.

+ Triệu chứng kháng cholinergic ngoại biên có thể giảm khi dùng bethanechol (urecholine) là chất đồng vận cholinergic, liều khoảng 50-200

mg/ngày.

330

+ Thường dùng liều 25 mg 3-4 lần/ngày và tăng lên đến 50mg3-4 lần/ngày, nếu không có kết quả và không có triệu chứng phụ như đau bụng.

+ Trong thực tế lâm sàng, bethanechol có hiệu quả đối với các triệu

chứng khó đi tiểu hơn là các triệu chứng phụ khác. + Bethanechol có thể chữa chứng bất lực cấp tính ở bệnh nhân điều trị

thuốc chống trầm cảm 3 vòng (dùng 25 mg bethanechol khoảng 1 giờ trước khi giao hợp).

3.4.8. Dùng physostigmine làm thuốc giải kháng cholinergic: + Bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc

kháng Parkinson hoặc thuốc chống loạn tâm thần, nếu thấy có triệu chứng lú lẫn, thì phải nghĩ ngay đến triệu chứng lú lẫn đó là do tác dụng kháng cholinergic trước tiên vì thường gặp và rất quan trọng.

- Phải giảm liều hoặc ngừng thuốc ngay. - Có thể thử test bằng cách tiêm physostigmine (là chất ngăn chặn chất

cholinesterase và qua được hàng rào máu-não): tiêm liều 0,5-1,0 mg/ml, tiêm lập lại sau 20-30 phút nếu chưa có kết quả.

- Thường thì chỉ sau 10-15 phút là có kết quả (triệu chứng lú lẫn biến mất).

- Bởi vì physostigmine có thể gây buồn nôn, nôn (do cả triệu chứng ngoại biên lẫn triệu chứng trung ương) và có cơn co giật động kinh nên test

này có nhiều nhược điểm.

3.4.9. Phối hợp IMAO và thuốc chống trầm cảm 3 vòng (ít sử dụng):

+ Một trong những thảo luận nhiều nhất là sự phối hợp giữa IMAO và thuốc chống trầm cảm 3 vòng mặc dù theo dược điển của Mỹ đã cảnh báo trước về những nguy cơ có thể xảy ra tai biến.

+ Tuy vậy, sự kết hợp này có thể tương đối an toàn và trong một số trường hợp cho kết quả tốt như ở những bệnh nhân trước đó không có hiệu

quả khi dùng đơn thuần IMAO hoặc đơn thuần dùng thuốc chống trầm cảm 3 vòng.

+ IMAO khi dùng đồng thời với thuốc kích thích giao cảm (sympathomimetic) có thể gây cơn cao huyết áp cấp tính. Do thuốc chống

trầm cảm 3 vòng có tác dụng lên hệ thần kinh giao cảm, vì vậy cần phải thận trọng và thăm dò liều dùng cho phù hợp.

+ Sự phối hợp quá liều có thể gây tử vong. Cũng nên nhớ rằng sự quá liều đơn thuần thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc IMAO cũng có thể gây

tử vong. + Trái lại, một số nghiên cứu khác cho thấy sự kết hợp cũng có những

thuận lợi, các nguy hiểm không nhiều, và một vài loại thuốc chống trầm

331

cảm 3 vòng có thể giúp bảo vệ ngăn cản cơn cao huyết áp nhưng không ngăn được cơn sốt cao.

+ Tính hiệu quả không được cao khi phối hợp IMAO với thuốc chống trầm cảm 3 vòng là do phải giới hạn liều của cả 2 thuốc.

Thí dụ: phối hợp phenelzine 45mg (IMAO) với amitriptyline 150mg (chống trầm cảm 3 vòng).

+ Một số nghiên cứu cho biết sự kết hợp ở liều cao hơn của cả 2 loại đem lại nhiều hiệu quả tốt.

332

+ Tuy nhiên có một số điều quan trọng sau đây cần chú ý: - Cho đồng thời cùng lúc 2 loại thuốc an toàn hơn cả.

- Khi cho thêm thuốc chống trầm cảm 3 vòng ở bệnh nhân đang điều trị IMAO thì ít nguy hiểm hơn là cho thêm IMAO ở bệnh nhân đang điều

trị thuốc chống trầm cảm 3 vòng. + Chống chỉ định phối hợp clomipramine (anafranil) với IMAO:

- Vì khi phối hợp clomipramine với IMAO (đặc biệt là tranylcypromine) dễ tạo ra hội chứng serotonergic (gây sốt cao) hơn là phối

hợp với thuốc chống trầm cảm 3 vòng loại khác. - Khi muốn ngừng thuốc IMAO và thay thế bằng clomipramine hoặc

ngược lại, cần phải có khoảng thời gian ngừng thuốc 4 tuần lễ. - Amitriptyline và trimipramine là thuốc chống trầm cảm 3 vòng được

xem là phối hợp tốt với một loại IMAO (vì ít khi tạo ra cơn huyết áp cao kịch phát).

- Phenelzine (nardil) và isocarboxazid (marplal) là thuốc IMAO ít có

vấn đề như tranylcypromine (parnate). Thuốc này hay có phản ứng giống amphetamine.

3.4.10. Phối hợp IMAO và trazodone (ít khi sử dụng): + Cho thêm trazodone ở bệnh nhân đang điều trị IMAO làm giảm

triệu chứng khó ngủ. + Liều khởi đầu từ 50-100mg trazodone vào lúc đi ngủ, cho tăng thêm

50 mg/ngày trong vài ngày cho đến liều 200mg/ngày. + Ở một số bệnh nhân, có triệu chứng giật cơ do tăng hoạt động của

serotonergic, tuy nhiên các triệu chứng này nhẹ và hết khi giảm liều hoặc ngừng trazodone.

+ Có tác giả nhận thấy: ở 2 trường hợp bệnh nhân đang điều trị IMAO bị bất lực tình dục khi cho thêm trazodone.

+ Sự phối hợp này ít gây ra hội chứng serotonergic type I và type II,

phản ánh tác dụng của trazodone và ít có tác dụng ngăn chặn tái hấp thu serotonin.

+ Trazodone dùng kết hợp liều rất cao (thí dụ liều 450 mg/ngày) với IMAO điều trị được rối loạn ám ảnh cưỡng chế (tuy nhiên trong điều trị rối

loạn ám ảnh cưỡng chế nên cho các loại thuốc khác như clomipramine, prozac vì có nhiều hiệu quả hơn).

3.4.11. Chống chỉ định phối hợp IMAO với fluxetine: + Phối hợp IMAO với fluxetine làm gia tăng sự nguy hiểm cũng giống

như phối hợp IMAO và clomipramine.

333

+ Cả 2 loại fluxetine và clomipramine làm tăng tác dụng ngăn chặn tái hấp thu serotonin và khi dùng phối hợp với IMAO làm cho hội chứng

serotonergic trầm trọng hơn như triệu chứng sốt cao, hôn mê và có thể tử vong.

+ Trong những trường hợp này, khi có các triệu chứng của tác dụng phụ không mong muốn xuất hiện thì chưa có thuốc phòng ngừa.

+ Bệnh nhân đang điều trị bằng fluxetine tự ý đổi thuốc đột ngột sang loại IMAO có thể gây tử vong, do tác dụng tương tác giữa các thuốc

fluxetine có thời gian bán hủy kéo dài. Vì vậy, khi ngừng fluxetine cần phải chờ đợi thời gian từ 5-6 tuần lễ để thuốc thải hết ra ngoài cơ thể mới được

dùng tiếp thuốc IMAO.

334

3.4.12. Phối hợp fluxetine và các loại thuốc chống trầm cảm khác: + Fluxetine có thể phối hợp thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc

trazodone để làm tăng tác dụng chống trầm cảm. + Fluxetine phối hợp desipramine làm giảm nhanh đáng kể sự điều

hoà các thụ cảm thể sau xinap, sự phối hợp này làm tăng hiệu quả điều trị các rối loạn trầm cảm.

+ Tuy nhiên, liều thuốc chống trầm cảm 3 vòng cần cho một cách dè dặt, do fluxetine làm chậm lại sự phân hủy của những thuốc chống trầm

cảm 3 vòng nói chung trong gan và làm tăng nồng độ thuốc chống trầm cảm 3 vòng trong máu, tăng các triệu chứng phụ lên nhiều hơn.

+ Nếu cho thêm thuốc chống trầm cảm 3 vòng ở bệnh nhân đang được điều trị bằng fluxetine thì liều ban đầu cần phải cho ở mức thấp như nor-

triptyline là 10mg và imipramine là 25mg. Sau đó tăng dần lên 10-25mg sau 3 ngày. Cần theo dõi nồng độ của thuốc chống trầm cảm 3 vòng trong máu hoặc dự phòng các triệu chứng ngộ độc thuốc xuất hiện hoặc tác dụng

phụ không mong muốn của thuốc do phối hợp trong điều trị kéo dài xảy ra. + Nếu fluxetine cho thêm vào khi bệnh nhân đang điều trị thuốc chống

trầm cảm 3 vòng khi trước tiên phải giảm dần các thuốc chống trầm cảm 3 vòng xuống chỉ còn 30mg đối với nor-tryptyline và còn 50-70mg đối với

thuốc imipramine. + Cần đo nồng độ của thuốc chống trầm cảm 3 vòng trước khi giảm

liều, sau khi giảm liều cũng như sau khi bắt đầu cho fluxetine. + Trazodone thường an toàn và được dùng như một thuốc ngủ. Ở bệnh

nhân bị rối loạn trầm cảm đang điều trị fluxetine nếu có triệu chứng khó ngủ, thì phối hợp với thuốc trazodone thấy có kết quả tốt.

+ Liều trazodone cần dùng khoảng 50-300mg, uống khi đi ngủ. + Cho thêm trazodone trong 3-4 tuần lễ có kết quả tốt ở 1/3 bệnh nhân

điều trị bằng fluxetine đơn thuần không có hiệu quả.

3.4.13. Phối hợp thuốc chống trầm cảm 3 vòng với thuốc an thần, thuốc ngủ:

+ Ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm, người ta thường cho phối hợp thuốc an thần và thuốc ngủ với thuốc chống trầm cảm.

+ Đối với thuốc chống trầm cảm 3 vòng, cần thận trọng khi sử dụng BZD, vì thuốc này ảnh hưởng lên dược tính của thuốc chống trầm cảm.

+ Barbituric và chloral hydrat làm tăng phân hủy thuốc chống trầm cảm 3 vòng trong ty lạp thể của tế bào gan, do đó làm giảm nồng độ thuốc

chống trầm cảm 3 vòng ở trong máu. Vì vậy, cần tránh dùng phối hợp lâu dài các thuốc nói trên.

335

3.4.14. Phối hợp lithium với thuốc chống động kinh (ít khi sử dụng): + Lithium có thể dùng phối hợp với thuốc chống động kinh như

carbamazepine hoặc valproic acid trong điều trị cơn rối loạn hưng cảm. + Phối hợp lithium-carbamazepine có hiệu quả ở một số bệnh nhân

không đáp ứng khi điều trị đơn thuần với lithium hay với carbamazepine.

336

+ Người ta nhận thấy không có tác dụng tương tác đặc biệt giữa hai loại thuốc trên.

+ Cần theo dõi nồng độ thuốc lithium trong máu và thuốc chống động kinh giống như khi điều trị đơn thuần từng loại thuốc mà không phối hợp.

3.5. Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt: Để có chỉ định phối hợp thuốc hợp lí cần phải xác định rõ thể bệnh gì?

hội chứng nào là điển hình nhất? bệnh tiến triển như thế nào? Người ta có thể phối hợp thuốc theo phương thức như sau:

3.5.1. Phương thức phối hợp một số thuốc hướng tâm thần trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt:

Số 1: Thể paranoia và ảo giác-paranoid của TTPL thường đựơc bắt đầu bằng hội chứng giống suy nhược thần kinh (SNTK), hội chứng giống

nhân cách bệnh, hội chứng ám ảnh sợ thay đổi hình dáng cơ thể, sợ khoảng trống và cuối cùng là hội chứng paranoia đơn độc. Điều trị rất phức tạp và

ít hiệu quả. Trong các trường hợp tiến triển chậm, khí sắc dao động, giống SNTK, thu hẹp các thích thú, hoạt tính tâm thần chưa giảm thì điều trị có

khả quan hơn. Dùng liều cao một trong các thuốc thuộc nhóm tranquilisants như

librium, valium, amizil kết hợp bắt buộc với liều nhỏ các neuroleptic (stelazin, triphtazin, aminazin,...)

Số 2: Trong giai đoạn đầu biểu hiện bằng hội chứng giống nhân cách bệnh, hội chứng giống hysteria, suy nhược tâm thần, các ý tưởng bị

hại quá đáng, biến đổi nhân cách. Dùng liều nhỏ hoặc trung bình triphtazin vào buổi sáng sau bữa ăn kết

hợp với liều nhỏ hoặc trung bình các thuốc napoton, neuleptil, aminazin chia ba lần/ngày vào buổi sáng, chiều và tối.

Số 3: Đối với các hội chứng giống hysteria tiến triển dần hình thành các hoang tưởng-ảo giác, cảm xúc căng thẳng.

Dùng sốc insuline liệu trình hôn mê 25-30 lần sau đó kết hợp củng cố

bằng liều nhỏ hoặc trung bình neuleptil, triphtazin và tisercin uống 2 lần/ngày vào buổi sáng và tối (sau bữa ăn).

Số 4: Trong loạn khí sắc cần phải sử dụng thêm thuốc chống trầm cảm loại amitriptylin.

Số 5: Trong bệnh tâm thần phân liệt tiến triển chậm ở lứa tuổi trẻ có biểu hiện giống nhân cách bệnh, cảm xúc không ổn định, giải thể nhân

337

cách, rối loạn các hình thức tư duy, rối loạn cảm giác bản thể, nghi bệnh không bền vững hoặc paranoia.

Dùng liều nhỏ hoặc trung bình amitriptylin, frenolon, triphtazin, seduxen vào ban ngày và uống haloperidol với liều 7,5 mg và liều nhỏ

aminazin vào ban đêm.

Số 6: Trong bệnh tâm thần phân liệt tiến triển xấu dẫn đến sa sút trí tuệ, hạn chế các hoạt động trong đời sống xã hội cần được quản lý và điều

trị nội trú nhưng bệnh nhân thường kháng điều trị rất cao. Trong hội chứng cảm giác đa hình có thể dùng liều nhỏ hoặc trung

bình librium hoặc valium với liều nhỏ stelazin (triphtazin) vào buổi sáng và liều nhỏ aminazin vào buổi tối.

Số 7: Trong trạng thái lo âu, hoảng sợ và khí sắc giảm thì dùng liều nhỏ hoặc trung bình librium hoặc seduxen kết hợp với liều nhỏ stelazin vào

buổi sáng và liều nhỏ tisercin vào buổi tối.

Số 8: Trong trạng thái khí sắc giảm với lo âu và hoảng sợ chiếm ưu thế, có thể dùng liều nhỏ amitriptylin hoặc trauxabin vào buổi sáng với

stelazin và tisercin vào buổi tối. Trong trường hợp trầm cảm nhẹ với lo âu và rối loạn thần kinh thực

vật đa dạng chiếm ưu thế thì dùng theralen liều trung bình hoặc liều cao.

Số 9: Trong trường hợp thường xuyên có ám ảnh cùng với sự buồn rầu, chán nản, uể oải thì kết hợp liều nhỏ stelazin với melipramin hoặc librium với trauxabin vào buổi sáng còn buổi tối dùng aminazin liều trung

bình.

Số 10: Trong trường hợp thường xuyên có ám ảnh với tính chất cưỡng bức, với nghi thức ám ảnh thì tăng dần stelazin và aminazin cho đến

liều trung bình. Nhiều trường hợp như vậy được điều trị ổn định lâu dài bằng liều trung bình neuleptil.

Số 11: Ám ảnh dai dẳng về sự cô đơn (có thể gặp ám ảnh nghi bệnh) tiến triển không thuận lợi có thể dùng sốc insuline liệu trình hôn mê 20-30

lần và sau đó duy trì bằng stelazin, librium và frenolon vào buổi sáng và dùng liều nhỏ haloperidol kết hợp với liều cao aminazin vào buổi tối.

Số 12: Trong các trường hợp ám ảnh nghi bệnh dai dẳng, nặng nề, cố định và cưỡng bức với các biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật thì sử dụng thuốc như đơn số 11 đồng thời tăng frenolon trong 24 giờ đến liều tối

đa. Một đợt điều trị này có thể tiêm thêm seduxen 10mg vào bắp thịt hoăc tĩnh mạch.

338

Chú ý: Khi điều trị ám ảnh dai dẳng không nên sử dụng các thuốc hướng tâm

thần liều cao, vì chúng làm cho bệnh nhân nhanh chóng lâm vào "Trạng

thái giải toả" các mối liên hệ không chủ ý ở người bệnh.

Số 13: Sự tiến triển không thuận lợi của bệnh TTPL dẫn đến hội chứng paranoia (hoang tưởng đơn độc với nội dung nghi bệnh, được yêu,

ghen tuông,...) Dùng thuốc chống trầm cảm liều thấp kết hợp với stelazin liều cao và

haloperidol liều cao, đồng thời buổi tối dùng kết hợp liều nhỏ aminazin.

Số 14: Trong hội chứng nghi bệnh cố định thì dùng liều nhỏ thuốc chống trầm cảm (trauxabin) với liều cao frenolon và seduxen vào ban ngày.

Số 15: Trong rối loạn cảm giác bản thể thì dùng liều cao nuredal kết hợp với liều trung bình frenolon và liều nhỏ triphtazin.

Số 16: Trong trạng thái nghi bệnh paranoid của TTPL kết hợp với rối loạn cảm giác bản thể thì điều trị phối hợp liều trung bình stelazin,

frenolon và seduxen.

Số 17: Thể paranoid tiến triển liên tục của bệnh tâm thần phân liệt có cơn trầm cảm paranoid với triệu chứng cảm xúc chiếm ưu thế (buồn

rầu, chán nản, lo âu), dùng liều nhỏ và trung bình các thuốc chống trầm cảm loại amitriptylin, trauxabin, surmantyl phối hợp với liều nhỏ dicarbin,

liogen và buổi tối cho uống tisercin.

Số 18: Các cơn hoang tưởng tiến triển có biến đổi về nội dung và ngày càng tăng lên kèm theo triệu chứng tâm thần tự động, hoang tưởng vật lý chi phối, hoang tưởng bị hại và hội chứng Cotar; khi đang tiến triển còn

có thể gặp cả hội chứng căng trương lực. Sử dụng thuốc như đơn số 17 nhưng thay liogen bằng liều cao

stelazin, tăng dần liều dicarbin đến liều tối đa và buổi tối cho uống tisercin liều trung bình.

Số 19: Khi kết hợp các thuốc hướng tâm thần để điều trị các rối loạn trầm cảm-hoang tưởng và căng trương lực không có hiệu quả thì có thể kết hợp với sốc điện (ECT) từ 3 đến 6 lần/ một liệu trình điều trị.

Hội chứng paranoid và ảo giác-paranoid kéo dài của bệnh tâm thần phân liệt bắt đầu bằng hội chứng paranoia hoặc các rối loạn tâm thần đa dạng khác, không có biến đổi nhân cách trầm trọng. Một số trường hợp tiến

triển không thuận lợi dẫn đến hội chứng paraphrenia và căng trương lực cuối cùng, hội chứng tâm thần tự động đa dạng và phong phú.

339

Điều trị các trường hợp này có thể dùng phối hợp stelazin hay haloperidol liều trung bình và liều cao vào ban ngày, còn buổi tối dùng

aminazin kết hợp với haloperidol. Nếu ban ngày bệnh nhân có hưng phấn vận động thì có thể dùng cả

aminazin cũng tốt.

Số 20: Hội chứng paranoid tiến triển ác tính của bệnh TTPL xuất hiện ở tuổi trẻ sẽ biến đổi nhân cách rất nhanh chóng, giảm sút thế năng

tâm thần, tự kỷ, chuyển biến nhanh hơn ở người lớn tuổi. Những tiến triển tiếp diễn là hội chứng thanh xuân hoặc căng trương

lực cùng với các ảo giác rất cố định. Điều trị bằng liều cao mazeptil hay triperidol (trixedil) kết hợp với

aminazin và tisercin 3 lần/1 ngày.

Điều trị thể ảo giác-paranoid của bệnh TTPL tốt nhất là liệu pháp sốc insuline liệu trình hôn mê kết hợp với thuốc hướng tâm thần (đặc biệt là

giai đoạn đầu).

Số 21: Trong tâm thần phân liệt thể giản đơn không phải là một nhóm độc lập mà trong tiến triển của bệnh người ta phân chia ra 2 loại:

- Loại tiến triển chậm, lờ đờ lành tính và loại tiến triển ác tính dẫn đến sa sút sớm: sự bắt đầu của thể bệnh này khá mơ hồ, các rối loạn cảm xúc

không ốn định, các ý tưởng nghèo nàn, tư duy ứ đọng, giống nhân cách bệnh, giống suy nhược thần kinh, giống hysteria, ám ảnh sợ, nghi bệnh và rối loạn cảm giác bản thể.

Điều trị thể tiến triển chậm, lờ đờ như điều trị hội chứng paranoid nói trên.

- Các trường hợp có biểu hiện giống suy nhược thần kinh, giống nhân cách bệnh, loạn cảm giác bản thể, tư duy nghèo nàn, cảm xúc thờ ơ: điều trị

có hiệu quả khi kết hợp stelazin liều nhỏ với frenolon và indopan liều nhỏ uống buổi sáng vào bữa ăn; còn buổi tối uống aminazin hoặc tisercin liều

nhỏ.

Số 22: Trong các trường hợp trầm cảm, uể oải, loạn khí sắc thì dùng một thuốc kích thích hoạt hoá (stimulisator) kết hợp với thuốc chống trầm

cảm (melipramin, triptazol).

Số 23: Các rối loạn nghi bệnh, rối loạn cảm giác bản thể cấp tính, rối loạn tư duy (biểu hiện bằng ngộ độc triết học) biến đổi sâu sắc, kéo dài và bền vững.

340

Dùng liều nhỏ và liều trung bình neuleptil kết hợp với liều cao stelazin hoặc liogen vào buổi sáng trong bữa ăn. Buổi tối uống neuleptil và liều nhỏ

tisercin hoặc aminazin.

Số 24: Trong tâm thần phân liệt thể giản đơn tiến triển ác tính thường rất ít gặp, tiến triển rất nhanh, nhiều thiếu sót sâu sắc, biểu hiện

bằng trạng thái không tiếp xúc, mất thích thú, rối loạn nhân cách nhanh chóng, cảm xúc cùn mòn, thiếu hoà hợp và tự kỷ nghiêm trọng.

Điều trị: dùng liệu pháp bơm khí não, sốc insuline liệu trình hôn mê kết hợp với đơn số 3 đồng thời dùng liều cao neuleptil, mazeptil và liều nhỏ

aminazin.

Số 25: Trong tâm thần phân liệt thể căng trương lực tiến triển nặng nhưng ít có biến đổi nhân cách. Căng trương lực liên tục (căng trương lực sảng mộng) biểu hiện thành các cơn kết hợp với rối loạn cảm xúc, rối loạn

trương lực cơ, các hoang tưởng kỳ quái, ý thức không sáng sủa và thu hẹp. Căng trương lực sảng mộng kéo dài kèm theo biến đổi thể chất và các hội

chứng rối loạn tâm thần khác. Điều trị: dùng liều trung bình stelazin kết hợp với liều nhỏ hay trung

bình thuốc amitriptylin hoặc trauxabin và dùng liều cao tisercin buổi tối.

Số 26: Các sảng mộng tiến triển trên nền căng trương lực thường kết hợp với ảo giác giả thị giác hoặc thính giác.

Điều trị: bằng liều trung bình hoặc liều cao haloperidol kết hợp với

liều nhỏ mazeptil ban ngày, còn ban đêm dùng liều trung bình aminazin. Trong kích động căng trương lực thì tăng mazeptil dần lên đến liều

trung bình. Nếu thấy cần thiết có thể tăng liều haloperidol trong các trường hợp ảo

giác cố định và chuyển biến chậm.

Số 27: Đối với căng trương lực tiến triển chu kỳ, các rối loạn rất đa dạng.

Điều trị: như đơn số 3, uống mazeptil đến liều tối đa hoặc triperidol kết hợp với aminazin.

Có thể dùng ECT hoặc sốc insuline liệu trình hôn mê kết hợp. Nhiều

tác giả khuyên điều trị bằng các liệu trình bơm khí não thì có hiệu quả cao (từ 2 đến 4 lần và cách nhau 2-3 tuần lễ/1lần).

Số 28: Căng trương lực đơn thuần dễ dẫn đến tình trạng căng trương lực kéo dài gây ra trạng thái uốn sáp, tạo hình, giữ nguyên dáng.

341

Điều trị: dùng sốc insuline liệu trình hôn mê, các liệu trình bơm khí não làm tăng hiệu quả điều trị. Thuốc dùng như đơn số 3, dùng liều cao

mazeptil hoặc aethaperazin kết hợp với frenolon.

342

Bảng 6: Liều thuốc hướng tâm thần trong sử dụng phối hợp thuốc:

STT Tên thuốc Liều tối thiểu

(tính mg)

Liều trung

bình (tính mg)

Liều tối đa

(tính mg)

1 Aminazin. 25-30 75-100 300-400

2 Promazin. 25-50 75-125 250-300

3 Stelazin, triphtazin. 5-10 15-25 40-60

4 Liogen. 5-10 8-12 30

5 Frenolon. 2-4 20-30 50-70

6 Aethapirazin. 10-15 25-30 80-100

7 Reserpin. 0,25-0,5 0,5-1,0 1,5-2,0

8 Mezeptil. 10-15 25-30 40-50

9 Tisercin, nozinan. 25-50 50-100 150-200

10 Haloperidol. 3-5 7,5-10 20-30

11 Triperidol, trisedil. 3-5 5-7,5 10

12 Neuleptil. 10-20 30-50 150-200

13 Melleril. 25-50 75-100 150-200

14 Librium, napoton. 10-20 30-40 50-60

15 Seduxen. 10-15 20-30 40-60

16 Meprotan,

meprobamat.

200 400 800-1000

17 Trioxazin. 300 600 1200-2000

18 Amizil, diazil. 2-6 8-10 12

19 Theralen. 5-10 15-20 30

20 Melipramin, tofranil. 25-50 75-100 150-200

21 Triptyzol,

amitriptylin.

20-40 80-100 160-200

22 Surmantyl. 25-30 75-100 150-200

23 Trauxabin,

melitraxen.

25-50 100-125 150

343

24 Noveril. 60-80 120-200 300-360

25 Tranxamin. 10-15 20-30 40-60

26 Niamid, nuredol. 25-30 75-100 150

27 Indopan. 5 10-15 25-30

28 Indaxen. 5 10-20 50-100

29 Dicarbin. 25 50 75-100

344

TÁC DỤNG LÂM SÀNG MỘT SỐ THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN

Ngô Ngọc Tản

1. Các thuốc neuroleptic có tác dụng an thần chiếm ưu thế.

1.1. Dẫn chất aliphatic-phenothiazin:

1.1.1. Aminazin (clopromazin, largactil, thorazin, megaphen, và 21 tên gọi

khác): Là một trong những thuốc hướng tâm thần phổ biến nhất.

Tác dụng: + An thần mạnh. + Tác dụng an thần chiếm ưu thế. + Phong bế các giao cảm thần kinh.

+ Ức chế cảm xúc mạnh hơn ức chế tâm thần vận động gây trầm cảm. + Giảm khả năng phản ứng với kích thích bên trong và bên ngoài, ức

chế phản xạ nội thụ cảm. + Hủy adrenalin trung ương và ngoại vi.

+ Tăng cường tác dụng của các thuốc: ngủ, giảm đau, chống động kinh.

+ Kháng histamin yếu. + Giảm huyết áp, giảm nhiệt độ, chống nôn.

+ Tăng đồng hoá.

Chỉ định: + Hội chứng hưng cảm, trạng thái kích động, xung động. + Rối loạn ý thức, cảm xúc ở bệnh nhân động kinh.

+ Hội chứng ám ảnh, lo sợ, rối loạn giấc ngủ.

Chống chỉ định: + Bệnh cơ thể:

- Xơ gan, viêm gan. - Viêm thận, sỏi thận.

- Rối loạn chức năng cơ quan tạo máu. - Nghẽn tắc mạch, loạn dưỡng cơ tim, thấp tim.

- Bệnh não và tủy sống tiến triển. - Hôn mê. - Bệnh giãn phế quản giai đoạn cuối.

- Chấn thương sọ não cấp tính. + Bệnh tâm thần:

345

- Tâm thần phân liệt thể đơn thuần. - Tâm thần phân liệt thể di chứng.

- Hội chứng rối loạn trầm cảm.

346

Cách sử dụng: + Chuẩn bị: - Khám kỹ bệnh cơ thể.

- Làm các xét nghiệm cần thiết. - Loại trừ các chống chỉ định.

+ Sau mỗi lần dùng thuốc: - Bệnh nhân phải nằm yên trên giường từ 1h30-2h, theo dõi mạch,

huyết áp, nhiệt độ hàng ngày trong tuần lễ đầu. - Xét nghiệm lại công thức máu.

- Chức năng gan, thận 1-3 tháng/1 lần. + Liều dùng: - Người lớn: 100-500 mg/ngày (uống sau bữa ăn 3 lần, sáng 1/4, trưa

1/4, tối 1/2 liều trong ngày). - Trẻ em: dưới 6 tuổi 2 mg/kg/24h và 6-15 tuổi bằng 1/3 liều người

lớn + Thời gian dùng:

- Mỗi liệu trình có thể kéo dài 2 tuần đến 2 tháng. Khi kết thúc phải giảm liều dần hàng tuần lễ.

- Cần thiết có thể điều trị củng cố 25-50 mg/ngày x 6 tháng-12 tháng.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Rối loạn thần kinh thực vật: - Mạch nhanh, huyết áp hạ (10-30 mmHg).

- Rối loạn bài tiết mồ hôi, nước bọt. - Kích thích tiểu tiện.

- Phản xạ đồng tử với ánh sáng yếu. + Rối loạn thần kinh và tâm thần:

- Rối loạn ngoại tháp. - Mệt mỏi, buồn ngủ.

- Trạng thái trầm cảm. + Viêm gan nhiễm độc dị ứng.

+ Thiếu máu nhược sắc, giảm bạch cầu hạt. + Rối loạn chuyển hoá và nội tiết:

- Tăng cân. - Rối loạn kinh nguyệt, vú phát triển to hơn và bài tiết sữa non.

+ Các rối loạn khác: - Kích thích niêm mạc đường tiêu hoá. - Áp xe, viêm tắc tĩnh mạch nơi tiêm.

- Viêm da dị ứng, eczema.

347

- Viêm kết mạc, viêm thanh-khí quản. - Thiếu vitamin.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Hưng phấn, ảo giác-hoang tưởng cấp có tác dụng ở 74,2% trường

hợp.

+ Hoang tưởng cấp tính 73,7% trường hợp. + Rối loạn hưng cảm ở 60,2% trường hợp.

+ Rối loạn lo sợ, rối loạn trầm cảm ở 58,8% trường hợp. + Mộng thức-căng trương lực ở 55% trường hợp.

+ Ảo giác-hoang tưởng ở 33,8% trường hợp. + Hoang tưởng mạn tính ở 33,3% trường hợp. + Hội chứng căng trương lực và hội chứng thanh xuân mạn tính ở

21,4% trường hợp.

1.1.2. Propazin (ampazine, ampazin, centractil, frenyl, neuroleptil,

promazine, promazini, hydrocloridum, promazine, hydrochloride, promazinon, promazinum, protactil, prazine, sediston, sinophenin, sparine,

salofen, verophen,...):

Tác dụng: + Tương tự aminazin, nhưng yếu hơn aminazin cả về an thần và chống

loạn tâm thần. + Kháng histamin rõ.

Chỉ định: + Tương tự aminazin nhưng: - Ở mức độ nhẹ hơn.

- Dùng cho trẻ em và người già yếu. - Điều trị ngoại trú.

Chống chỉ định: + Tương tự như aminazin.

Cách sử dụng: + Chuẩn bị và thời gian sử dụng như aminazin. + Liều lượng:

- Với người lớn: gấp 1,5 lần so với aminazin. - Liều khởi đầu: uống 25-50 mg x 2-3 lần/ngày (sau bữa ăn), có thể

tăng dần tới 400-600-800 mg/ngày.

348

- Có thể tiêm bắp thịt liều 25-50 mg/1 lần x 1-2 lần/ngày (pha loãng với dung dịch novocain 0,25% x 5ml), hoặc tiêm tĩnh mạch chậm 25mg x

1-2 lần/ngày (pha loãng với dung dịch glucoza 5% x 10ml) - Liều điều trị củng cố: 50-75mg/ngày x 3-6-12 tháng.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Ít độc hơn aminazin. + Người bệnh dễ chịu đựng.

+ Tác dụng phụ và biến chứng nhẹ và ít hơn aminazin.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Tác dụng an thần yếu hơn aminazin 2 lần. + Ưu điểm trong điều trị ngoại trú.

+ Ít tác dụng với hưng cảm cấp tính. + Kết quả kém trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt mạn tính, vì phải

dùng liều cao 1640-2000 mg/ngày x 6 tháng rất dễ gây biến chứng và tác dụng phụ.

1.1.3. Tisercin (dedoran, laevomepromazin, levomepromazini, hydrocloridum, levomepromazine, levopromazin, levomepromazine,

hydrochloride, methotri-meprazine, minozinan, neozine, neuractil, nozinan, sinogan, veractil,...)

Tác dụng: + An thần mạnh, nhanh.

+ Tăng cường tác dụng của thuốc ngủ, thuốc giảm đau lớn gấp 4 lần aminazin, hạ nhiệt mạnh hơn 3 lần aminazin.

+ Có cả tác dụng của neuroleptic và antidepressve. + Hủy adrenalin mạnh.

Chỉ định: + Hội chứng rối loạn hưng cảm. + Căng trương lực-mộng thức cấp tính.

+ Hội chứng trầm cảm-paranoid ở bệnh TTPL. + Trạng thái lo sợ-trầm cảm ở người cao tuổi. + Rối loạn tâm thần do rượu.

+ Loạn cảm ở bệnh nhân động kinh. + Rối loạn giấc ngủ.

Chống chỉ định: + Bệnh tim mạch nặng. + Hạ huyết áp.

+ Tổn thương gan và hệ thống tạo máu.

349

Cách sử dụng: + Khám thực thể, làm các xét nghiệm, loại trừ chống chỉ định. + Tuần đầu sau khi dùng bằng bất cứ đường nào, bệnh nhân phải được

nằm nghỉ. + Liều dùng:

- Người lớn: liều khởi đầu uống 25-50 mg/ngày có thể tăng dần tới 100-300mg/ngày. Liều tiêm bắp thịt: 50-150 mg/ngày.

- Trẻ em: . 3-5 tuổi: 0,0125 - 0,025g.

. 5-7 tuổi: 0,025-0,05g. . 7-10 tuổi: 0,05-0,075g. . 10-14 tuổi: 0,05-0,1g.

+ Thời gian dùng: . Rối loạn tâm thần đã ổn định bền vững, khi đó giảm dần liều xuống

50-100mg/ngày. . Thời gian điều trị nội trú từ 1-2 tháng.

. Thời gian điều trị củng cố từ 2-3 tháng, với liều 25-50 mg/ngày.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Rối loạn thần kinh thực vật:

- Giảm tiết nước bọt, buồn nôn, táo bón. - Mạch nhanh huyết áp giảm (10-40 mmHg). - Kích thích tiểu tiện.

- Giảm tiểu cầu và bạch cầu. - Rối loạn ngoại tháp.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + An thần mạnh, nhanh, dùng khắc phục hội chứng hưng cảm cấp

tính.

+ Chống loạn tâm thần kém aminazin. + Không gây trầm cảm.

+ Tạo giấc ngủ sinh lý, điều trị rối loạn giấc ngủ kết quả tốt. + Có hiệu quả cao trong điều trị:

- Căng trương lực-mộng thức kèm theo kích động. - Sảng rượu cấp tính. - Trạng thái lo sợ-trầm cảm ở người cao tuổi.

- Hưng phấn cảm xúc, hưng phấn vận động. - Ít độc hơn aminazin.

1.1.4. Theralen ( alimezin, isobutrazine, methylpromazine, nedeltran, panectyl, repeltin, temaril, trimeprazine, valnegran,...):

350

Tác dụng: + An thần, yếu hơn aminazin, tisercin, được coi là ở vị trí trung gian

giữa pipolphen và aminazin.

+ Tác dụng chống dị ứng và an thần lớn hơn pipolphen.

Chỉ định: + Rối loạn cảm giác bản thể.

+ Ám ảnh sợ. + Rối loạn hưng cảm thực tổn. + Hoang tưởng, ảo giác không điển hình.

+ Hội chứng suy nhược nghi bệnh do các bệnh thực thể não. + Những trường hợp kháng thuốc hoặc do tác dụng phụ nặng với

tranquilisants. + Rối loạn giấc ngủ.

Chống chỉ định: + Hôn mê. + Tổn thương gan, thận mức độ nặng.

Cách sử dụng: + Người lớn: khởi đầu 5-20mg/ngày, những ngày sau có thể tăng tới

100-200mg. + Người già: có thể dùng liều 50-100mg/ngày.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Ít độc, nhưng có thể có rối loạn ngoại tháp (run). + Giảm bạch cầu hạt.

351

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Ít độc, ít tác dụng phụ và biến chứng nhẹ. + Hiệu quả tốt với trạng thái lo sợ, ảo giác, hoang tưởng không điển

hình do bệnh thực thể. + Khắc phục tình trạng kháng với tranquilisants.

+ Hiệu quả tốt với trạng thái lo sợ, trầm cảm nếu kết hợp với thuốc hưng thần loại an thần.

1.2. Dẫn chất piperidin phenothiazin:

1.2.1. Melleril (thioridazinum, malloril, malloryl, mellaril, thioridazini-

hydrochloridum, thioridazine hydrocloride, sonapax).

Tác dụng: + Thuộc dẫn chất piperidin phenothiazin. + Đặc điểm tác dụng là:

+ Kết hợp cả 2 tính chất an thần và kích thích mức độ trung bình tương tự frenolon, theralen.

+ Tác dụng an thần, chống loạn tâm thần yếu hơn aminazin và tisercin.

Chỉ định: + Ám ảnh sợ. + Lo sợ-trầm cảm. + Lo sợ-nghi bệnh.

+ Suy nhược trầm cảm. + Tâm thần phân liệt:

- Thể đơn thuần. - Thể di chứng.

Chống chỉ định: + Hôn mê. + Cơ địa dị ứng.

+ Rối loạn chức năng cơ quan tạo máu do các thuốc khác.

Cách sử dụng: + Liều dùng: - Người lớn, khởi đầu 25-50mg/ngày.

- Những ngày sau có thể tăng dần tới 150-300 mg/ngày. - Trẻ em:

. 3-5 tuổi: 0,005g-0,01g/ngày. . 5-7 tuổi: 0,005-0,015g/ngày.

352

. 10-14 tuổi: 0,015-0,03g/ngày. + Thời gian mỗi liệu trình có thể kéo dài 2-6 tuần.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Ít độc. + Ít rối loạn ngoại tháp và rối loạn thực thể nhẹ.

+ Dùng liều cao, kéo dài có thể xuất hiện rối loạn ngôn ngữ.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Kết quả tốt với trạng thái lo sợ, căng thẳng cảm xúc do bệnh cơ thể. + Chống loạn thần mạnh hơn theralen, nhưng kém aminazin, tisercin,

propazin. + Ít độc, không gây rối loạn ngoại tháp mạn tính, không gây bồn chồn

khó chịu. + Không có kết quả với hội chứng hưng phấn tâm thần-vận động điển

hình.

1.2.2. Neuleptyl (periciazine, aolept, apamin, nemactil, neulactil,

periciazinum, pericyazine, propericiazine):

Tác dụng: + An thần yếu, có thể so sánh như sau: theralen, melleril yếu hơn

neuleptyl yếu hơn aminazin, tisercin. + Chống loạn tâm thần tương tự như theralen, melleril, nhưng kém

aminazin và tisercin.

+ Không hoạt hoá như theralen và melleril. + Điều chỉnh hành vi.

Chỉ định: + Rối loạn nhân cách chống đối xã hội (F60.2). + Rối loạn nhân cách cảm xúc không ổn định (F60.3).

Chống chỉ định: + Mất bạch cầu hạt.

+ Rối loạn chuyển hoá porphirin. + Glocom góc đóng.

+ U tiền liệt tuyến. + Nhiễm khuẩn cấp tính.

Cách sử dụng: + Liều dùng: - Người lớn: khởi đầu bằng liều 5-10mg. Những ngày sau có thể tăng

dần tới 30-50mg/ngày.

353

- Trẻ em: liều dùng 1mg/tuổi. + Chú ý: Thuốc uống 2-3 lần/ngày, liều buổi tối cao hơn liều ban

ngày.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Rối loạn ngoại tháp mức độ nhẹ.

+ Dị ứng.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Điều chỉnh hành vi rất có hiệu quả. + Khắc phục trạng thái căng thẳng, bùng nổ, hung bạo.

+ Giảm đối đầu thô bạo, dễ hoà nhập với cộng đồng.

354

1.3. Dẫn chất thioxanthen:

1.3.1. Truxal (chloprothixen, chloprothixeni hydrochloride, chlothixen,

minithixen, tactaran, taraotan, taraxan, trictal, truxil, vetacalm):

Tác dụng: + An thần:

- Mạnh và nhanh. - Ở vị trí trung gian giữa aminazin và tisercin.

+ Liệt giao cảm như aminazin, liệt phó giao cảm mạnh hơn aminazin.

Chỉ định: + Hội chứng rối loạn hưng cảm. + Trạng thái lo sợ -trầm cảm.

Chống chỉ định: + Nhiễm độc rượu và nhiễm độc thuốc ngủ. + Hạ huyết áp, bệnh tim.

+ Động kinh. + Bệnh lý gan thận và cơ quan tạo máu, loét dạ dày-tá tràng cấp tính.

+ Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu.

Cách sử dụng: + Tương tự aminazin có thể uống hoặc tiêm bắp thịt. + Liều dùng:

- Khởi đầu bằng liều 25-50mg/ngày, những ngày sau có thể tăng tới 100-300mg/ngày.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Ít độc nhưng cũng có thể gặp. + Giảm tiết nước bọt, mạch nhanh, hạ huyết áp.

+ Rối loạn ngoại tháp (giảm vận động, giảm trương lực cơ). + Rối loạn chức năng gan. + Giảm bạch cầu đa nhân trung tính.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Hiệu quả cao với trạng thái lo sợ, căng thẳng cảm xúc do bệnh mạch

máu.

+ Chiếm ưu thế trong ức chế hưng phấn của rối loạn cảm xúc. + Không gây cảm xúc nặng nề, khó chịu, giảm khí sắc như aminazin,

không gây ngủ lâu như tisercin. + Chống ảo giác, hoang tưởng kém aminazin.

355

1.3.2. Sordinol (clopentixol, xiatil):

Tác dụng: + An thần mạnh, kèm theo có tác dụng đa năng.

+ Chống co thắt mạnh hơn papaverin.

356

Chỉ định: + Trạng thái lo sợ, hoang tưởng trong tâm thần phân liệt thể paranoid. + Trạng thái lo sợ, trầm cảm, căng thẳng cảm xúc nặng kèm theo

hoang tưởng. + Hưng phấn tâm thần vận động.

Chống chỉ định: + Tương tự aminazin.

Cách sử dụng: + Khởi đầu với người lớn liều dùng 5mg x 1-2-3 lần/ngày. + Những ngày sau cần thiết có thể tăng dần tới 50-100mg/ngày.

+ Nếu hưng phấn nặng, thể lực người bệnh khoẻ thì liều khởi đầu có thể 10-15mg tới 150-200mg/ngày.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Ít độc, rối loạn ngoại tháp nhẹ. + Có thể gây dị ứng.

+ Thải trừ chậm gây tích lũy thuốc.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + An thần mạnh hơn truxal. + Chống ảo giác, hoang tưởng cũng mạnh hơn truxal, diễn ra đồng

thời hay sau khi ức chế hưng phấn tâm thần vận động. + Người bệnh thoải mái, dễ chịu hơn so với tisercin.

+ Ưu điểm nổi bật là an thần mạnh, kèm theo có tác dụng đa năng. + Tác dụng phụ và biến chứng ít.

2. Các neuroleptic có tác dụng chống loạn tâm thần chiếm ưu thế. 2.1. Dẫn chất piperazin phenothiazin:

2.1.1. Triphtazin (calmazine, clinazine, equazine, eskazine, fluazine, fluperin, jatroneural, modalina, parstelin, stelazine, terfluzine, trifluoro-perazine hydrocloride, trifluoperazine hydrocloride, trifluoro-perazine, trifluperazini,

triflurin, triperazine, trifluperazine, vespezine, yatroneural,...):

Tác dụng: + An thần.

+ Hủy adrenalin. + Phong bế axetylcholin.

+ Hạ huyết áp. + Tăng cường tác dụng của thuốc ngủ kém aminazin.

+ Chống ảo giác, hoang tưởng và tâm thần tự động khá rõ rệt.

357

+ Kích thích nhẹ, kèm theo có tác dụng đa năng mạnh. + Đặc điểm tác dụng phụ thuộc vào liều lượng:

- 1-15mg/ngày, kích thích ưu thế. - 20-25mg/ngày, chống ảo giác-hoang tưởng ưu thế.

- 60-100mg/ngày, chống ảo giác-hoang tưởng kèm theo có tác dụng an thần tăng và thường xuất hiện tác dụng phụ.

Chỉ định: + Hội chứng ảo giác hoang tưởng. + Tâm thần phân liệt thể paranoid và thể đơn thuần.

+ Rối loạn ảo giác do rượu. + Trạng thái ám ảnh dai dẳng.

Chống chỉ định: + Bệnh gan cấp tính và mạn tính.

+ Bệnh tim mạch (rối loạn dẫn truyền, cao huyết áp giai đoạn 3). + Đợt cấp của viêm loét dạ dày - tá tràng.

+ Bệnh lao đang tiến triển. + Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu.

+ Tổn thương thực thể não. + Trẻ em dưới 6 tuổi.

Cách sử dụng: + Người lớn:

- Uống liều khởi đầu 5mg/ngày, có thể tăng dần tới 15-40mg/ngày. - Tiêm bắp thịt bằng 1/3 liều uống.

+ Trẻ em: - 6-7 tuổi; 0,0025 - 0,01g/ngày.

- 7-10 tuổi: 0,005 - 0,015g/ngày. - 10-14 tuổi: 0,01-0,03g/ngày.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Rối loạn ngoại tháp 60-78%. + Tổn thương gan. + Giảm bạch cầu hạt.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Hiệu quả tốt với hội chứng ảo giác-hoang tưởng của bệnh tâm thần

phân liệt và của các rối loạn tâm thần khác.

+ Với hội chứng paranoid kèm theo hưng cảm, nên khắc phục hưng cảm trước bằng tisercin, sau đó dùng triphtazin sẽ đưa lại kết quả tốt.

358

+ Hiệu quả khá rõ rệt với hội chứng paranoid dai dẳng và kháng với các thuốc neuroleptic khác.

+ Không gây trầm cảm và ít độc với gan hơn so với aminazin. + Viêm gan nhiễm độc dị ứng so với aminazin thì ít hơn nhièu lần

(aminazin là 3-14/1000 và triphtazin 1/3.000.000).

359

2.1.2. Aethaperazin (chlorpiprazin, chlopiprozine, decentan, fentazin, neuropax, perphenan, perphenazini hydrochloridum, perphenazine

hydrochloride, trilafon, trilifon, ...):

Tác dụng: + Chống loạn tâm thần mạnh hơn aminazin, tương tự triphtazin.

+ Hoạt hoá mạnh hơn triphtazin. + An thần yếu hơn aminazin.

+ Hủy adrenalin, + Giảm huyết áp.

+ Giảm nhiệt độ. + Tăng cường tác dụng của thuốc ngủ kém hơn aminazin.

Chỉ định: + Bệnh tâm thần phân liệt:

- Thể di chứng. - Thể đơn thuần.

- Thể căng trương lực. + Trầm cảm - căng thẳng cảm xúc ở người cao tuổi.

+ Hội chứng nghi bệnh, ám ảnh.

Chống chỉ định: + Như với triphtazin.

Cách sử dụng: + Với người lớn, khởi đầu 4mg x 2-3 lần/ngày, những ngày sau có thể

tăng dần tới 25-50mg/ngày. + Trường hợp kháng điều trị, mạn tính có thể tăng tới 60-80mg/ngày.

+ Thời gian duy trì liều tối ưu là 2-8 tuần. + Liều điều trị củng cố là 4-8 mg/ngày x 2-3 tháng.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Rối loạn ngoại tháp nhẹ hơn triphtazin.

+ Có thể viêm gan nhiễm độc - dị ứng. + Giảm bạch cầu hạt.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Kết quả tốt với bệnh tâm thần phân liệt thể di chứng, thể đơn thuần. + Liều thấp khắc phục trạng thái sững sờ khá rõ rệt.

+ Chống loạn tâm thần không mạnh bằng triphtazin, ảo giác hoang tưởng thoái lui chậm.

360

+ Bệnh nhân thoải mái dễ chịu, không nặng nề, trầm cảm và mệt mỏi như với aminazin.

+ Hiệu quả thấp với trạng thái lo sợ đơn thuần (kém hơn tisercin). + Với lo sợ-trầm cảm hiệu quả tốt hơn triphtazin.

+ Căng trương lực-mộng thức với aminazin thì thoái lui không hoàn toàn, nhưng với aethaperazin thoái lui nhanh và hoàn toàn.

2.1.3. Frenolon (metophenazatum, metophenazate, methophenazin, perphenazintri-methoxybenzoat, sylador):

Tác dụng: + Kích thích rõ. + An thần và bình thần nhẹ. + Chống loạn tâm thần yếu.

+ Cũng có tác dụng huỷ adrenalin, kháng histamin. + Giảm thân nhiệt.

+ Tăng cường tác dụng của thuốc ngủ.

Chỉ định: + Hội chứng căng trương lực bất động.

+ Trạng thái sững sờ-phủ định, từ chối ăn uống thuộc căng trương lực mộng thức.

+ Căng trương lực tỉnh táo của bệnh tâm thần phân liệt. + Trầm cảm sững sờ. + Hội chứng vô cảm-mất hoạt động.

+ Bệnh tâm thần phân liệt thể đơn thuần, thể di chứng.

Chống chỉ định: + Bệnh gan thận.

+ Bệnh tim mạch. + Bệnh cơ quan tạo máu.

+ Nhiễm độc rượu và nhiễm độc thuốc ngủ.

Cách sử dụng: + Có thể uống hoặc tiêm bắp thịt. + Người lớn, khởi đầu 5 mg x 1-2 lần/ngày, có thể tăng dần tới 20-30

mg/ngày. + Thời gian liều tối ưu điều trị nội trú có thể duy trì từ 5-30 ngày.

+ Thời gian điều trị củng cố với liều 5-10mg/ngày x 3-6 tháng. + Nếu tiêm bắp thịt có thể dùng liều 5-10 mg/ngày.

+ Trẻ em: uống 1mg/kg/ngày.

Tác dụng phụ và biến chứng:

361

+ Rối loạn ngoại tháp nhẹ và ít hơn triphtazin, nếu có thì dễ khắc phục.

+ Rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn chức năng cơ quan tạo máu cũng ít gặp.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Chống ảo giác, hoang tưởng kém triphtazin, majeptil. + An thần kém aminazin, tisercin.

+ Tác dụng phụ thuộc vào liều dùng: - Liều thấp (5-10mg/ngày) hoặc liều trung bình (25-40mg/ngày) có tác

dụng kích thích hoạt hoá. - Liều 45-60mg/ngày có tác dụng an thần. - Liều 50-100mg/ngày có tác dụng chống ảo giác.

+ Với hội chứng trầm cảm paranoid có kết quả tốt, nhưng đôi khi kích hoạt các ảo giác và hoang tưởng.

+ Kích thích mạnh hơn aethaperazin và triphtazin. + Bình thần nhẹ, êm dịu người bệnh thoải mái, tự nhiên hơn so với

aethaperazin. + Thuốc kết hợp tác dụng kích thích mức độ vừa, an thần, bình thần,

chống loạn thần yếu. + Tác dụng tốt với:

- Vô cảm-mất hoạt động không kèm theo ảo giác, hoang tưởng. - Nếu kèm theo ảo giác, hoang tưởng dùng aethaparazin tốt hơn.

- Căng trương lực bất động. - Trầm cảm sững sờ. - Kết quả yếu với hội chứng hưng cảm.

- Lo lắng-trầm cảm.

2.1.4. Metharazinum (chlomeprazine, chlorperazin, compazine, dicopal,

nipodal, novamin, prochlorperazine, maleas, maleate, sremetil, temetil,...):

Tác dụng: + Hoạt hoá kém frenolon, nhưng mạnh hơn triphtazin.

+ An thần kém aminazin. + Chống hoang tưởng có hệ thống, hoang tưởng cảm thụ không có

hưng cảm.

Chỉ định: + Tâm thần phân liệt thể đơn thuần, thể căng trương lực, kèm theo cả

triệu chứng dương tính và âm tính.

362

+ Hoang tưởng có hệ thống trên nền suy nhược, không có hưng cảm với nội dung cảm thụ bị theo dõi, nghi bệnh, hội chứng paranoia.

+ Hội chứng vô cảm-mất hoạt động, ghen tuông.

Chống chỉ định: như frenolon.

Cách sử dụng: Uống sau ăn, với người lớn liều khởi đầu 5 mg x 1-2-3 lần/ngày,

những ngày sau, có thể tăng dần 50-100 mg/ngày.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Rối loạn giấc ngủ. + Tăng rối loạn tâm thần.

+ Mạch nhanh. + Rối loạn ngoại tháp hay gặp hơn aethaperazin.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Hiệu quả cao với: - Cùn mòn cảm xúc.

- Mất hoạt động.

363

- Thụ động, phủ định. + Không hiệu quả với hội chứng hưng cảm.

+ Khắc phục hoang tưởng có hệ thống, hội chứng paranoia, ghen tuông trên nền suy nhược.

2.1.5. Florphenazinum (anatensol, dapotum, elinol, flumazine, flumezin, fluphenazini hydrochloridum, lyogen, mirenil, moditen, pacinol, pacinone,

permitil, prolixin, sevinal, sevinon, siqualine, siqualone, tensofin, Tevival, trancin, vespazin,...):

Tác dụng: + Hoạt hoá như triphtazin. + Chống ảo giác hoang tưởng kém triphtazin. + An thần yếu.

Chỉ định: + Bệnh tâm thần phân liệt: - Thể đơn thuần.

- Thể trương lực. - Thể di chứng.

+ Trầm cảm-căng thẳng. + Trạng thái trầm cảm paranoid.

+ Trạng thái trầm cảm nghi bệnh.

Chống chỉ định: + Bệnh gan. + Bệnh tim mạch.

+ Bệnh cơ quan tạo máu. + Có thai.

Cách sử dụng: + Người lớn: uống sau ăn, liều khởi đầu 1 mg x 2-3 lần/ngày, những

ngày sau có thể tăng dần tới 10-15mg/ngày.

+ Thời gian duy trì liều tối ưu là 2-8 tuần. + Liều điều trị củng cố: 1-4mg/ngày với thời gian 1-13 tháng.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Ít độc, có thể xuất hiện:

- Giảm bạch cầu. - Rối loạn ngoại tháp (ít và nhẹ hơn so với triphtazin).

- Phản ứng co giật. + Dị ứng.

364

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Trong điều trị ảo giác-hoang tưởng trên nền ức chế, cảm xúc cùn

mòn, hiệu quả cao hơn so với triphtazin.

+ Tác dụng đa trị kém metharazin và majeptyl. + Có cả tác dụng của triphtazin và metharazin.

+ Hiệu quả mạnh, nhưng biến chứng và tác dụng phụ ít hơn.

2.1.6. Majeptyl (thiopro-perazinum, caphalin, thioparazine, vontil):

Tác dụng: + Có tác dụng đa năng mạnh.

+ Hoạt hoá mạnh.

Chỉ định: Tâm thần phân liệt các thể: + Căng trương lực.

+ Đơn thuần. + Thanh xuân.

+ Di chứng.

Chống chỉ định: + Bệnh hệ thống thần kinh trung ương. + Bệnh tim mạch.

+ Bệnh gan, thận. + Thận trọng người già yếu.

Cách sử dụng: Với người lớn có 2 cách dùng: + Tăng dần: khởi đầu 2-5mg/ngày, những ngày sau có thể tăng dần tới

25-30mg/ngày và thời gian duy trì liều tối ưu là 1-1,5 tháng.

+ Ngắt quãng (sốc hoá học): với những trường hợp kháng điều trị. Liều khởi đầu 10-20mg/ngày, những ngày sau tăng nhanh trong 4-7 ngày,

tới khi xuất hiện dấu hiệu ngoại tháp, thậm chí ở mức độ nặng (thường liều 50-150mg/ngày). Phương pháp ngắt quãng dựa vào quan niệm hiệu quả của thuốc phụ thuộc vào mức độ rối loạn ngoại tháp.

+ Sau khi xuất hiện rối loạn ngoại tháp điển hình thì ngừng thuốc đột ngột.

+ Sau 3-5 ngày kể từ khi rối loạn ngoại tháp thoái lui hoàn toàn lại tiếp tục dùng majeptyl với liều tăng nhanh hơn trước tới khi xuất hiện rối

loạn ngoại tháp điển hình, sau đó lại ngừng thuốc đột ngột. + Liệu trình 4-6-8 tuần.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Rối loạn ngoại tháp hay gặp và thường nặng.

365

+ Rối loạn giấc ngủ, đau đầu. + Bồn chồn, sợ hãi, khó chịu.

+ Tăng tiết mồ hôi, nước mắt, nước bọt, đái ít. + Hạ huyết áp.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Hiệu quả cao với trạng thái vô cảm-mất hoạt động của bệnh tâm

thần phân liệt thể di chứng và các thể của bệnh tâm thần phân liệt mà triệu

chứng âm tính chiếm ưu thế. + Hiệu quả tốt với căng trương lực mạn tính, kháng điều trị.

+ Có tác dụng đa năng, tương ứng sốc insuline.

366

2.2. Dẫn chất butyrophenon:

2.2.1. Haloperidol (aloperidin, haldol, halidol, haloperidin, haloperin, halophen,

halopidol, serenace, ...):

Tác dụng: + Chống loạn tâm thần mạnh.

+ An thần mạnh. + Ức chế receptor alpha-noradrenalin đặc biệt dopamin trung ương.

+ Hủy adrenalin yếu. + Chống nôn mạnh hơn aminazin.

Chỉ định: + Hội chứng paranoid.

+ Hội chứng hưng cảm. + Hội chứng Kandinsky - Clerambault.

+ Hội chứng căng trương lực mộng thức.

Chống chỉ định: + Các tổn thương thực thể:

- Thần kinh trung ương. - Tim mạch, gan, thận, thiên đầu thống.

+ Rối loạn phân ly. + Thận trọng với người già, trẻ em, cơ tể yếu.

Cách sử dụng: + Dùng được cả 3 đường: uống, tiêm bắp thịt và tĩnh mạch.

+ Người lớn: uống sau ăn, liều khởi đầu 1,5 mg x 1-3 lần/ngày, những ngày sau có thể tăng tới 5-20 mg/ngày, có thể tăng tới liều đối đa 30

mg/ngày. + Cần thiết có thể tiêm bắp 5 mg x 1-2 lần/ngày, hoặc tiêm tĩnh mạch

chậm pha loãng với dung dịch glucoza 5%. + Tăng tới liều cho phép ở giới hạn dưới là phù hợp.

+ Thời gian duy trì liều tối ưu là 15-45 ngày. Điều trị củng cố 1,5-4,5mg/ngày x 3-6 tháng .

Tác dụng phụ và biến chứng: + Rối loạn ngoại tháp nặng.

+ Rối loạn thần kinh thực vật (mạch nhanh, huyết áp tăng, nhịp thở nhanh, tăng tiết nước bọt, mồ hôi, nhiệt độ tăng...).

+ Rối loạn cảm xúc (bồn chồn) khó chịu, lo sợ, phản ứng âm tính với việc sử dụng thuốc.

367

+ Rối loạn giấc ngủ. + Viêm da.

+ Tăng tế bào limpho đơn nhân. + Đái tháo nhạt.

368

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Ức chế hoạt động tâm thần nhưng không gây trầm cảm do thuốc. + Tác dụng chọn lọc với các ảo giác và hoang tưởng.

+ Hiệu quả cao với những trường hợp ảo giác chiếm ưu thế hơn hoang tưởng.

+ Với những trường hợp mạn tính, kháng với haldol, kết quả điều trị sẽ tốt nếu thay: haldol-triphtazin, haldol-majeptyl.

+ Có tác dụng hoạt hoá với trạng thái vô cảm-mất hoạt động. + Kết quả tốt với hội chứng paranoid, paraphrenia, paranoia, ảo thanh

đa dạng, tâm thần tự động.

2.2.2. Trisedyl (flumoperonum, psicoperidol, trifluperidol, triperidol):

Tác dụng: + Ức chế mạnh receptor dopamin trung ương.

+ Là neuroleptic mạnh, có cả tác dụng của haldol và majeptyl.

Chỉ định: + Bệnh tâm thần phân liệt thể căng trương lực, thể đơn thuần, thể

thanh xuân, thể di chứng. + Hội chứng paranoid mạn tính.

+ Kích động thanh xuân, kích động căng trương lực.

Chống chỉ định: tương tự với haloperidol.

Cách sử dụng: + Người lớn: liều khởi đầu 0,5mg x 1 lần/ngày, những ngày sau tăng

chậm dần có thể tới 1-5mg/ngày. + Cần thiết có thể tiêm bắp thịt 1mg/1 lần

+ Thời gian duy trì liều tối ưu nội trú 1-1,5 tháng, thời gian điều trị ngoại trú với liều 0,5mg/ngày x 3-6 tháng.

+ Trẻ em: - Dưới 5 tuổi = 1/4 liều người lớn .

- 6 - 15 tuổi = 1/2 liều người lớn.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Rối loạn ngoại tháp xảy ra nhiều, nặng hơn cả hadol và majeptyl. + Giảm huyết áp mức độ nhẹ.

+ Tăng tiết mồ hôi. + Rối loạn giấc ngủ.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Hiệu quả cao với hoang tưởng mạn tính, hoang tưởng có hệ thống.

369

+ Tác dụng tốt với ảo thanh đa dạng và kháng thuốc. + Cũng có kết quả với:

- Rối loạn hưng phấn với ảo giác-hoang tưởng. - Rối loạn hưng phấn với căng trương lực và hưng phấn thanh xuân.

370

+ Khắc phục cả triệu chứng âm tính và dương tính của bệnh tâm thần phân liệt.

+ Có tác dụng đa năng (sốc hoá học).

3. Các neuroleptic khác.

3.1. Dogmatil (sulpiridum, abilit, digton, dobren, dogmalid, eflonyl, eusulpid, mirbanil, modulan, sulpirid, suprium, sursumid, tevavil, tonofit,

trilan, vipral, depral,...):

Tác dụng: + Kháng serotonin mức độ vừa.

+ Hoạt hoá yếu. + Neuroleptic có tác dụng hoạt hoá và chống trầm cảm. + Đối kháng với receptor dopamin.

+ Chống ảo thanh.

Chỉ định: + Bệnh tâm thần phân liệt thể đơn thuần và thể di chứng.

+ Trầm cảm-paranoid. + Loạn thần ở người cao tuổi.

Chống chỉ định: + U tiền liệt tuyến. + Cao huyết áp. + Hội chứng hưng cảm.

Cách sử dụng: + Người lớn: uống 150-200mg/ngày hoặc tiêm bắp 25-100mg/ngày có

tác dụng hoạt hoá. Liều 1200-1600mg/ngày có tác dụng chống loạn thần.

+ Ở trẻ em: 1mg/kg/ngày.

Tác dụng phụ và biến chứng: hầu như không có tác dụng phụ.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Ít độc.

+ Không gây rối loạn ngoại tháp. + Có tác dụng hoạt hoá.

+ Chống ảo thanh tốt. + Điều chỉnh rối loạn hành vi ở trẻ em.

+ Kết quả kém với tâm thần tự động, hoang tưởng mạn tính. + Không có kết quả với trạng thái lo sợ.

+ Không tăng cường tác dụng thuốc mê, ngủ, giảm đau. + Khắc phục bệnh tâm thần phân liệt kháng thuốc.

371

3.2. Leponex (azaleptin, iprox, lapenax, clozapin): sẽ giới thiệu sâu ở phần

thuốc mới.

3.3. Fluphenazinum (lyogen-depo, lyogen-retard, modicat, moditen-depo):

Tác dụng: + Là neuroleptic mạnh, tác dụng chậm. + Chống loạn tâm thần mạnh.

+ Là thuốc có tác dụng gây hoạt hoá. + Tác dụng an thần yếu.

Chỉ định: + Bệnh tâm thần phân liệt thể đơn thuần.

+ Thể di chứng. + Thể căng trương lực.

+ Thể paranoid (thường ở giai đoạn củng cố, điều trị ngoại trú).

Chống chỉ định: giống moditen.

Cách sử dụng: + Người lớn: tiêm bắp thịt với liều 12,5-25mg/1lần trong thời gian 2-3

tuần.

Tác dụng phụ và biến chứng: rối loạn ngoại tháp.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Tác dụng giống fluphenazin enantat, nhưng nhanh hơn. + Thời gian tác dụng 25-26 ngày.

+ Hiệu quả cao đối với bệnh tâm thần phân liệt có các triệu chứng âm tính chiếm ưu thế.

+ Dùng điều trị ngoại trú, củng cố, những trường hợp chống đối với sử

dụng thuốc hàng ngày.

3.4. Pimozide (ORAP-24, P-6238).

Tác dụng: + Tương tự haldol. + Chống loạn tâm thần.

+ Tác dụng bình thần (chống lo sợ). + Chống khuynh hướng hung bạo.

372

Chỉ định: + Bệnh tâm thần phân liệt thể di chứng. + Thể đơn thuần.

+ Thể thanh xuân. + Điều trị củng cố.

Chống chỉ định: + Như haldol. + Không dùng cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu.

373

Cách sử dụng: + Người lớn: uống liều trung bình 2-4mg/ngày.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Rối loạn ngoại tháp.

+ Rối loạn thần kinh thực vật thường ít gặp.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Thuốc tác dụng chậm, sau 2 giờ có tác dụng tối đa, kéo dài trong 6

giờ và 24 giờ thì hết tác dụng.

+ Thích hợp cho điều trị củng cố. + Không dùng cho các trường hợp cấp tính.

+ Không gây rối loạn trầm cảm.

4. Thuốc bình thần (tranquilisants).

4.1. Meprobamat (andaxin, meprotan, aneural, biobamat, equanil, gadexyl, harmonin, mepavion, meproban, meprospan, pertranquile,

procalmadiol, quanil, miltown, nephentine, pankalma, restenil, sedanyl, sedazil, sedral, tensonan, tranquil, tranquilan, tranquiline, tranquisan,...):

Tác dụng: + An dịu, bình thần kèm theo tác dụng ức chế.

+ Giảm căng thẳng cảm xúc. + Chống co giật.

+ Tăng cường tác dụng thuốc ngủ, thuốc giảm đau. + Giảm thân nhiệt.

+ Nhược cơ xương. + Tác dụng yếu lên hoạt động của hệ thống tim mạch, hô hấp, thần

kinh thực vật. + Ít ảnh hưởng đến cơ trơn.

Chỉ định: + Căng thẳng cảm xúc, lo sợ, suy nhược thần kinh thể cường.

+ Rối loạn tâm căn các loại khác nhau. + Hội chứng cai rượu.

+ Rối loạn giấc ngủ. + Nhân cách bệnh có khuynh hướng kích động.

+ Trầm cảm nhẹ. + Điều chỉnh các rối loạn ngoại tháp.

Chống chỉ định: + Nhược cơ.

374

+ Người điều khiển ô tô, xe máy. + Người có nghề cần sự tập trung chú ý cao độ.

Cách sử dụng: + Người lớn: liều trung bình 400-2000mg/ngày. + Trẻ em:

- 3-8 tuổi: 0,1-0,2 x 2-3 lần/ngày. - 8-14 tuổi: 0,2 x 2-3 lần/ngày.

- Thời gian 1 liệu trình là 15 - 30 ngày.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Dị ứng. + Thất điều vận động, buồn ngủ.

+ Rối loạn tiêu hoá. + Phụ thuộc thuốc (nghiện).

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Ít độc. + Có thể dùng cho người già và trẻ em.

+ Kết quả tốt với trạng thái lo sợ, căng thẳng cảm xúc.

4.2. Trioxazin (sedoxazin, trimetozinum, trimetozine):

Tác dụng: + An dịu, hoạt hoá.

+ Không gây ức chế còn gọi là tranquilisants ban ngày. + Không gây nhược cơ.

+ Không ức chế hoạt động trí tuệ.

Chỉ định: + Trầm cảm nhẹ.

+ Suy nhược thể nhược. + Suy nhược tâm thần, bi quan, thiếu kiên quyết.

Chống chỉ định: không dùng vào buổi tối (có thể gây rối loạn giấc ngủ).

Cách sử dụng: + Dùng uống. + Người lớn: 600-900mg/ngày.

+ Trẻ em: 20-40mg/kg/ngày.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Rối loạn giấc ngủ.

375

+ Dị ứng.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Ít ảnh hưởng tới chức năng hệ thống thần kinh thực vật.

+ Kích thích nhẹ, chỉ nâng mức khí sắc.

4.3. Elinium (librium, ansiacal, benzodiazepin, chlordiazepoxidum,

chlordiazepoxide, decadil, equinbral, labiton, lixin, novosed, radepur, sonimen, timosin, viansin,...):

Tác dụng: + An dịu, nhược cơ mạnh hơn meprobamat.

+ Chống động kinh. + Ít ảnh hưởng tới hệ thống thần kinh thực vật.

Chỉ định: + Hội chứng ám ảnh nghi bệnh. + Lo sợ - căng thẳng cảm xúc.

+ Trạng thái kích thích.

Chống chỉ định: + Bệnh gan, thận cấp tính. + Nhược cơ.

+ Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu. + U ác tính và bệnh cơ thể nặng.

+ Thận trọng với những người điều khiển xe ô tô, xe máy.

Cách sử dụng: + Người lớn: 5-25mg/ngày.

+ Trẻ em: - 5-7 tuổi: 5mg/ngày.

- 7-10 tuổi: 10mg/ngày. - 10-14 tuổi: 25mg/ngày.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Thất điều vận động, đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, buồn ngủ.

+ Rối loạn tiểu tiện, buồn nôn, táo bón. + Rối loạn kinh nguyệt.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Hiệu quả cao với các hội chứng ám ảnh sợ, nghi bệnh, suy nhược

thể cường, căng thẳng cảm xúc, rối loạn giấc ngủ.

+ Tác dụng bình thần mạnh hơn trioxazin, meprobamat.

376

4.4. Seduxen (asiolin, apaurin, apozepam, eridan, lembrol, pacitrian, relanium, quetinil, saromet, serenamin, serensin, sonacon, valitran, valium,

vatran, vival,...):

Tác dụng: + Tác dụng bình thần mạnh.

+ Kết hợp cả hai tác dụng bình thần và hoạt hoá. + Chống co giật.

+ Điều chỉnh các rối loạn thần kinh thực vật.

Chỉ định: + Hội chứng ám ảnh sợ, nghi bệnh. + Trầm cảm ngoại sinh nhẹ.

+ Động kinh.

Chống chỉ định: + Nhược cơ.

+ Glocom.

Cách sử dụng: + Có thể dùng đường uống, tiêm bắp thịt và tiêm tĩnh mạch. + Người lớn: uống 5-30mg/ngày.

+ Trẻ em: - Từ 3-5 tuổi: 2-3mg/ngày.

- 5-7 tuổi: 3-4mg/ngày. - 7-10 tuổi: 5-6mg/ngày.

- 10-14 tuổi: 5-8mg/ngày.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Phụ thuộc thuốc (nghiện).

+ Giảm trương lực cơ, thất điều vận động, mệt mỏi, đau đầu. + Nói khó. + Rối loạn cơ thắt.

+ Dị ứng. + Giảm bạch cầu.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Bình thần mạnh, có thể so sánh mức độ bình thần theo thứ tự:

seduxen, elenium, meprobamat, trioxazin.

+ Liều nhỏ có tác dụng hoạt hoá. + Liều cao có tác dụng bình thần.

+ Chống động kinh, điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật.

377

4.5. Nitrazepam (eunovtin, neozepam, apodorm, benzalin, calsmin, dormicum, dumolid, epibenzalin, epinelbon, hypnax, hypsal,

nitrodiazepam, pacidrim, pacisyn, radedorm, serenex, somitran, sonipam, sonnolin, livatan, mitidin, mogadan, mogadon, nelbon, nitrenpax):

Tác dụng: + Bình thần kém các dẫn chất benzodiazepin. + Tác dụng gây ngủ và chống co giật ưu thế.

Chỉ định: + Rối loạn giấc ngủ.

+ Chống động kinh

Chống chỉ định: + Bệnh gan, thận, nhược cơ.

+ Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu. + Thận trọng với người điều khiển xe ô tô, xe máy.

Cách dùng: + Người lớn, uống 5-15mg/ngày. + Trẻ em: - 1-5 tuổi: 2,5-5mg/ngày.

- 6-14 tuổi: 5mg/ngày.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Thất điều vận động, mệt mỏi.

+ Buồn ngủ ban ngày. + Đau đầu, chóng mặt, buồn nôn.

+ Tăng tiết mồ hôi, mạch nhanh. + Dị ứng.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Tạo giấc ngủ sinh lý.

+ Chống động kinh.

4.6. Oxylidin (benzoclidinini hydrochloridum, benzoclidine

hydrochloride):

Tác dụng: + Tác dụng bình thần.

+ Hạ huyết áp.

Chỉ định:

378

+ Trầm cảm-lo sợ trên bệnh nhân rối loạn tuần hoàn não như cao huyết áp, xơ vữa mạch máu não.

+ Cao huyết áp giai đoạn I và II.

Chống chỉ định: + Giảm huyết áp.

+ Rối loạn chức năng thận.

Cách dùng: + Người lớn: uống 20-100mg/ngày. + Khắc phục cơn cao huyết áp kịch phát: tiêm bắp thịt dung dịch 5% x

1-2 ml/1 lần. + Điều chỉnh cơn nhịp tim nhanh kịch phát, tiêm bắp thịt dung dịch

5% x 1 ml/1 lần. + Thời gian điều trị một liệu trình có thể kéo dài 15-30 ngày.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Giảm tiết nước bọt, buồn nôn. + Dị ứng.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Hiệu quả cao với trạng thái trầm cảm sợ hãi, trên bệnh nhân cao

huyết áp, rối loạn tuần hoàn não, nhịp tim nhanh. + Cải thiện tuần hoàn não.

5. Tác dụng của các thuốc hưng thần. 5.1. Thuốc hưng thần có tác dụng an thần (êm dịu):

5.1.1. Elavil (amitriptyline, triptyzol, adepril, adepress, amiprin, atrytal, damilen, daprimen, elatral, lantron, laroxal, laroxyl, lentizol, novotriptyl, proheptadien, redomex, saroten, sarotex, triptyl, tryptanol):

Tác dụng: + Hưng thần - an thần. + Phong bế axetylcholin và kháng histamin mạnh.

+ Kháng serotonin.

379

Chỉ định: + Hội chứng trầm cảm paranoid. + Hội chứng suy nhược-trầm cảm.

+ Hội chứng nghi bệnh-trầm cảm. + Trạng thái lo sợ-trầm cảm.

+ Trầm cảm tuổi già.

Chống chỉ định: + Bệnh gan, thận cấp tính và mạn tính. + Bệnh tim-mạch, cao huyết áp.

+ Rối loạn tuần hoàn não, tổn thương thực thể não. + Nhiễm khuẩn.

+ Đái tháo đường, glocom.

Cách sử dụng: + Với người lớn:

- Tăng dần: uống liều khởi đầu 25-50mg/ngày, tăng lên cứ từng nấc một với liều 25mg/ngày, để đạt tới liều tối ưu (thường 120-180mg/ngày).

- Liều tấn công: bằng đường uống 75-150mg/ngày, đường tiêm bắp thịt 50-75mg/ngày.

+ Thời gian duy trì liều tối ưu là 2-4 tuần.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Về thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, buồn ngủ, rối loạn điều tiết,

giãn đồng tử, run, dị cảm.

+ Về tiêu hoá: giảm tiết nước bọt, buồn nôn, nôn, ợ chua, ợ nóng, chán ăn, táo bón.

+ Các rối loạn khác: tăng tiết mồ hôi, dị ứng, mạch nhanh, bí tiểu tiện, bùng phát cơn glocom.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Tác dụng tốt với trầm cảm hỗn hợp (kèm theo ảo giác, hoang tưởng

và lo sợ). + Hiệu quả cao trong điều trị rối loạn cảm xúc ở bệnh nhân động kinh.

380

5.1.2. Azaphen (azaxazin, diaphenum, pipofezinum):

Tác dụng: + Với các triệu chứng rối loạn trầm cảm.

+ An thần kém hơn so với elavil. + Không có tác dụng phong bế acetylcholin.

+ Không độc với cơ tim.

Chỉ định: + Trầm cảm hỗn hợp mức độ nhẹ. + Trầm cảm do phụ thuộc rượu.

Chống chỉ định: không kết hợp với IMAO (inhibitor monoaminooxydaza).

Cách sử dụng: + Với người lớn: bằng đường uống 75-100mg/ngày (có thể tới

200mg/ngày). + Thời gian một liệu trình là 1-1,5 tháng.

Tác dụng phụ và biến chứng: ít độc, có thể gặp: chóng mặt, buồn nôn, nôn.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Do không có tác dụng phong bế acetylcholin, nên dùng được cho

bệnh nhân glocom.

+ Điều trị nội trú tương đối an toàn.

5.1.3. Pyrazidol (pirlindolum, pirlindole):

Thuộc loại hưng thần 4 vòng.

Tác dụng: + Kết hợp cả tác dụng an thần và kích thích. + Hoạt hoá với các rối loạn trầm cảm.

+ An thần với trạng thái lo sợ.

Chỉ định: + Rối loạn trầm cảm nội sinh.

+ Rối loạn trầm cảm ức chế. + Rối loạn trầm cảm hỗn hợp (lo sợ-hoang tưởng).

Chống chỉ định: + Nhiễm khuẩn, viêm gan cấp tính.

+ Bệnh cơ quan tạo máu.

381

Cách sử dụng: người lớn, đường uống 50-150mg/ngày.

Tác dụng phụ và biến chứng: có thể gặp: + Giảm tiết nước bọt, tăng tiết mồ hôi. + Run tay, chóng mặt.

+ Mạch nhanh, buồn nôn.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Hưng thần mạnh như elavil. + Dùng cho những trường hợp có chống chỉ định với các thuốc phong

bế acetylcholin.

5.2. Thuốc hưng thần có tác dụng kích thích:

5.2.1. Melipramin (deprebil, eupramin, imipramin, imipramil, irmin, deprinol, dynaprin, eupramin, surplix, tofranil,...):

Tác dụng: + Hưng thần gây kích thích. + Tăng quá trình hưng phấn vỏ não, giảm ức chế nội.

Chỉ định: + Rối loạn trầm cảm nặng (trầm cảm nội sinh đơn thuần).

+ Rối loạn trầm cảm ức chế tâm thần-vận động.

Chống chỉ định: + Bệnh tim mạch, cao huyết áp.

+ Bệnh gan, thận cấp tính và mạn tính. + Rối loạn tuần hoàn não, tổn thương thực thể não.

+ Nhiễm khuẩn. + Đái tháo đường.

+ Glocom. + Kết hợp với IMAO hoặc tiếp ngay sau dùng IMAO. + Kết hợp với tireodin.

Cách sử dụng: có 2 cách dùng: + Tăng dần liều: - Liều uống: 25-50mg/ngày, hàng ngày tăng 25mg tới liều tối ưu là

được và duy trì 2-4 tuần lễ, sau đó giảm dần liều từ từ , duy trì một thời gian và cắt hẳn.

- Liều tiêm bắp thịt: khởi đầu từ 25mg/ngày, cũng tăng hàng ngày 25mg tới liều tối ưu và duy trì 2-3 tuần lễ, sau đó cũng giảm liều từ từ đến

liều duy trì bằng thuốc uống và cắt hẳn như thuốc uống. - Liều tối ưu thông thường: 100mg-200mg/ngày.

382

+ Liều tấn công: - Uống liều cao ngay từ đầu 150-200mg/ngày.

- Tiêm bắp thịt 75-125mg/ngày. + Kết quả thường xuất hiện sau từ 7-10 ngày.

+ Sau 3-4 tuần lễ điều trị không kết quả thì không nên tiếp tục điều trị bằng thuốc này mà chuyển thuốc khác.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Nhức đầu, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ, nhược cơ, dị cảm. + Mạch nhanh, huyết áp tăng, truỵ tim mạch.

+ Giảm tiết nước bọt, bí đái.

383

+ Dị ứng, bạch cầu tăng. + Mê sảng, hưng phấn.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Hiệu quả tốt với rối loạn trầm cảm ức chế và rối loạn trầm cảm kèm

theo ý tưởng tự ty, tự tội.

+ Không có tác dụng phòng bệnh.

5.3. Các thuốc hưng thần khác:

5.3.1. Ftoracizin:

Tác dụng: + Hưng thần và an thần. + Hưng thần kém elavil, melipramin.

+ An thần mạnh hơn elavil.

Chỉ định: + Rối loạn trầm cảm hỗn hợp (lo sợ, ảo giác và hoang tưởng ưu thế).

+ Trạng thái lo sợ, căng thẳng cảm xúc.

Chống chỉ định: + Các bệnh gan, thận. + Loét dạ dày, tá tràng, glocom.

+ U tiền liệt tuyến, giảm trương lực bàng quang. + Không kết hợp và không dùng tiếp ngay sau khi ngừng IMAO.

Cách sử dụng: với người lớn: + Đường uống: 50-150mg/ngày. + Tiêm bắp thịt: 25-50mg/ngày.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Mệt mỏi, đau tứ chi. + Rối loạn bài tiết, giảm tiết nước bọt. + Rối loạn tiểu tiện.

+ Hạ huyết áp.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Không gây rối loạn ngoại tháp.

+ Không gây hưng phấn. + Không kích hoạt các triệu chứng dương tính của bệnh tâm thần phân

liệt.

5.3.2. Ludiomil (ladiomil, ludionil, maprotilinum):

Tác dụng:

384

+ Là thuốc chống trầm cảm đa năng. + Hưng thần mạnh có cả tác dụng hưng thần và an thần.

Chỉ định: + Các loại rối loạn trầm cảm. + Trầm cảm kháng điều trị.

Chống chỉ định: + Các bệnh gan, thận. + Glocom và u tiền liệt tuyến. + Không kết hợp với IMAO và không dùng tiếp ngay sau khi ngừng

IMAO. + Thận trọng với bệnh nhân động kinh.

Cách sử dụng: với người lớn: + Uống: 20-70-150mg/ngày. + Truyền tĩnh mạch chậm khắc phục rối loạn trầm cảm nặng, kháng

thuốc, ludimil 25mg và natriclorua 9%o x 250ml.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Giảm tiết nước bọt, buồn nôn, táo bón. + Bí tiểu tiện.

+ Mạch nhanh, huyết áp dao động. + Mệt mỏi, dị ứng.

+ Rối loạn điều tiết.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Ít độc.

+ Chống trầm cảm mạnh, kết hợp cả tác dụng hưng thần và an thần. + Dùng cho mọi loại rối loạn trầm cảm, thuận tiện trong điều trị ngoại

trú. + Không có nguy cơ tự sát.

5.3.3. Anafranil (hydiphen, clomipramin hydroclorid, clodimetylamino

propil, dihydrodibenzazepin hydroclorid):

Tác dụng: + Là thuốc chống trầm cảm 3 vòng kháng serotonin, hưng thần mạnh.

+ Loại hưng thần mạnh, hưng thần kích thích, nhưng kém melipramin.

Chỉ định: rối loạn trầm cảm nội sinh cổ điển.

Chống chỉ định: như melipramin.

Cách sử dụng: với người lớn:

385

+ Uống viên: 50-100mg/ngày. + Tiêm bắp thịt: 25mg x 1-2 lần/ngày.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Nhức đầu, rối loạn giấc ngủ, run tay, rối loạn điều tiết. + Giảm tiết nước bọt, tăng tiết mồ hôi.

+ Giảm huyết áp.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Hiệu quả tác dụng như melipramin. + Tác dụng hưng thần nhanh sau 2-4 ngày, tác dụng so với

melipramin phải sau 7-10 ngày.

386

5.3.4. Lucidril (analux, centrophenoxine, cenrutil, claretil, clofenoxine, acephen, meclofenoxati hydrochloridum, meclofenoxate hydrochloride):

Tác dụng: + Kích thích hoạt động hệ thống thần kinh trung ương. + Kích thích truyền xung động thần kinh.

+ Tăng cường quá trình chuyển hoá.

Chỉ định: suy nhược trầm cảm trong các bệnh thực tổn não.

Chống chỉ định: nhiễm khuẩn hệ thống thần kinh trung ương.

Cách sử dụng: với người lớn: + Liều uống: 250mg x 2-3 lần/ngày. + Liều tiêm bắp thịt: 250mg x 1-2 lần/ngày.

+ Liệu trình điều trị có thể 1-3 tháng.

Tác dụng phụ và biến chứng: có thể kích hoạt các hoang tưởng, ảo giác và lo sợ.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: tác dụng tốt với hội chứng suy nhược -trầm cảm trong rối loạn tâm thần tuổi già và các bệnh thực tổn não.

5.3.5. Pantogamum (calcium-homepatothenat, hopaten...):

Tác dụng: + Tăng cường chuyển hoá.

+ Cải thiện oxy não. + Chống động kinh.

Chỉ định: + Trầm cảm - suy nhược thực tổn não. + Trầm cảm - lo sợ ở bệnh nhân động kinh.

+ Rối loạn ngoại tháp do neuroleptic. + Chậm phát triển tâm thần.

Cách sử dụng: + Người lớn:

- Uống sau ăn 25mg x 2-4 lần/ngày. - Thời gian 1 liệu trình là 1-4 tháng, nghỉ 3-6 tháng có thể tiếp tục.

+ Trẻ em: - Chậm phát triển trí tuệ: 25mg x 1-4 lần/ngày.

- Thời gian là 3 tháng .

Tác dụng phụ và biến chứng:

387

+ Dị ứng. + Viêm kết mạc.

388

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Hoạt hoá, tăng cường chuyển hoá nhưng giảm co giật, dùng cho

những bệnh nhân suy nhược - trầm cảm có nguy cơ co giật.

+ Kết quả tốt với suy nhược - trầm cảm do thực tổn não.

5.3.6. Pyracetamum (evifor, nootropil, normabrain, pyramem, ucetam):

Tác dụng: + Tăng cường quá trình chuyển hoá. + Cải thiện tuần hoàn não. + Tăng tổng hợp ARN.

Chỉ định: + Rối loạn hoạt động trí tuệ. + Thiếu oxy não.

+ Trầm cảm - suy nhược. + Chậm phát triển tâm thần.

+ Đái dầm.

Chống chỉ định: + Có thai. + Suy gan cấp tính.

Cách sử dụng: + Người lớn (uống): 1,2 - 2,4g/ngày. + Trẻ em (uống):

- dưới 5 tuổi: 0,2 x 1-2 lần/ngày. - 5-16 tuổi: 0,2 x 2-3 lần/ngày.

+ Thời gian một liệu trình 2-3 tuần (có thể 2-6 tháng). + Có thể liều dùng là 4-8g/ngày, thậm chí 20-30g/ngày.

Tác dụng phụ và biến chứng: + Rối loạn giấc ngủ.

+ Rối loạn tiêu hoá. + Ở người cao tuổi có nguy cơ bùng phát thiểu năng động mạch vành.

Đặc điểm tác dụng lâm sàng: + Không kích hoạt cơn co giật. + Hiệu quả cao hồi phục rối loạn hoạt động trí tuệ.

+ Khắc phục các hiện tượng rối loạn trầm cảm có kháng thuốc. + Giảm nguy cơ ngoại tháp do neuroleptic.

389

MỘT SỐ THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN MỚI

Ngô Ngọc Tản, Bùi Quang Huy

1. Mở đầu. Các thuốc hướng thần mới được trình bầy trong bài này là những

thuốc mới xuất hiện trong một vài thập kỷ gần đây hoặc chưa được sử dụng phổ biến tại Việt Nam.

Kể từ năm 1950, khi Charpentier phát hiện ra chlorpromazin đến nay, ngành dược lý tâm thần đã có những bước tiến rõ rệt và nhiều thuốc mới

đã lần lượt ra đời, đem lại nhiều hy vọng cho người bệnh, gia đình cũng như xã hội, làm thay đổi kiến trúc bệnh viện, phương pháp quản lý và điều

trị bệnh nhân tâm thần.

1.1. Các thuốc chống loạn tâm thần mới:

Các thuốc chống loạn thần cổ điển (classical antipsychotics) hay còn gọi là loại chống loạn thần thông thường (conventional antipsychotics) có những nhược điểm sau:

+ Hay gây ra những tác dụng phụ về thần kinh và cơ thể như triệu chứng ngoại tháp, triệu chứng loạn vận động muộn, giảm bạch cầu, hội

chứng Guillain-Barre và ít nhiều có ảnh hưởng đến tim mạch. + Chỉ có tác dụng phần lớn trên các nhóm triệu chứng dương tính, rất

ít tác dụng trên các triệu chứng âm tính của bệnh TTPL. + Một số bệnh nhân tâm thần có biểu hiện kháng thuốc.

Do đó trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về các loại thuốc mới, nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị. Người ta ước tính trong vòng 10

năm tới sẽ có những thay đổi lớn lao trong lĩnh vực này và số lượng thuốc chống loạn thần sẽ tăng gấp đôi trên thị trường (J.P. Olie, J.M.Vanelle).

Việc nghiên cứu phát triển các thuốc mới trong vòng 12-13 năm gần đây đã tiêu tốn từ 250 đến 350 triệu đôla; trong khi đó chỉ có 20% số thuốc nghiên cứu được tung ra thị trường. Hiện nay những thuốc chống loạn thần

mới, được gọi là loại chống loạn thần không biệt định (atypical antipsychotics), đã đem lại kết quả tốt hơn trong điều trị bệnh TTPL, giảm

bớt các triệu chứng phụ nói trên khi điều trị lâu dài, có tác dụng đối với bệnh nhân kháng thuốc và bệnh nhân có nhiều triệu chứng âm tính.

Các loại thuốc không đặc hiệu này được sắp xếp theo các tính chất: kháng serotonin, không có tính kháng dopamine D2, ít có triệu chứng rối

loạn ngoại tháp.

1.2. Các thuốc chống trầm cảm mới:

Sở dĩ có sự xuất hiện các thuốc chống trầm cảm mới là vì các lý do sau đây:

390

+ Từ 50-60% số bệnh nhân trầm cảm không đáp ứng với thuốc chống trầm cảm cổ điển.

+ Hiệu quả của thuốc chống trầm cảm hiện nay quá chậm, từ 2-5 tuần lễ mới xác định được tác dụng và trong giai đoạn này bệnh nhân hay có ý

tưởng và hành vi tự sát. Điều này đòi hỏi một sự theo dõi chặt chẽ của gia đình và nhân viên y tế.

391

+ Hay có các biến chứng tim mạch và các triệu chứng phụ khác (nếu dùng quá liều có thể gây tử vong).

Các thuốc chống trầm cảm mới có tác dụng ức chế tái hấp thu serotonin, nếu dùng đơn thuần quá liều ít gây biến chứng và tử vong.

Các thuốc chống trầm cảm mới đang được nghiên cứu và sử dụng trên thế giới gồm:

Fluoxetine (prozac), sertraline (zolofl), paroxetine (deroxat), fluvoxamine, venlafaxine (effexor), gepirone, ipsapirone, nefazodone,

citalopram, minaprin, duloxetin, minacipran, moclobemide, reboxetin, ritanserin và roxidole.

Hai chất paroxetine, fluvoxamine có cơ chế ngăn cản tái hấp thu serotonin.

Venlafaxine vừa ức chế tái hấp thu serotonin đồng thời ức chế tái háp thu nor-adrenalin và dopamin.

Gepirone và ipsapirone là chất đồng vận 5-HT1a (5-HT1a agonist) có

tác dụng tương tự như buspirone (buspar) là thuốc chống lo âu. Nefazodone ngăn cản tái hấp thu serotonine và đồng vận của 5-

HT2(5-HT2 agonist). Một số thuốc chống trầm cảm mới đang nghiên cứu có các cơ chế

khác nhau:

+ Chống 2- adrenergic, ngăn cản phosphodiesterase. + Đồng vận adenosine, ngăn cản acetylcholinesterase và ngăn cản N-

methyl-D-aspartate (NMDA). + Ức chế hỗn hợp nor-adrenalin và serotonin. + Ức chế có hồi phục enzym monoaminoxidasa (RIMAO).

1.3. Các thuốc giải lo âu: Các thuốc giải lo âu (anxiolytics) có lịch sử phát triển phong phú hơn

so với các thuốc khác. Đầu tiên, người ta sử dụng bromure, chloral hydrate, paraldehyde, cây trinh nữ, lạc tiên, long nhãn như một loại thuốc an thần,

giải lo âu. Năm 1935, người ta bắt đầu nghiên cứu về benzodiazepine.

Năm 1954, Berger đã mô tả đặc tính dược lý của meprobamate (andaxin) như một thuốc giải lo âu đầu tiên.

Năm 1955, chất benzodiazepine đầu tiên ra đời. Đến năm 1957, Sternbach tìm ra chlorzediapoxide với đặc tính an dịu,

giải lo âu mạnh, gây ngủ và chống co cứng cơ. Sau đó, nhờ sự tìm ra các receptor của benzodiazepin trên hệ thống TKTW, các thuốc giải lo âu có sự

phát triển phong phú và nhanh chóng về số lượng cũng như chủng loại.

392

Tuy vậy, khác với các thuốc chống trầm cảm và an thần, như clozapine hoặc fluoxetin có những thành công nhanh chóng và tạo ra một

nhóm thuốc cùng họ, các thuốc giải lo âu được áp dụng cho lâm sàng dè dặt hơn nhiều.

Nhiều loại thuốc chống trầm cảm mới cũng có tác dụng giải lo âu tốt. Một số thuốc chống loạn thần mới cũng có tác dụng giải lo âu mà ít có các

dấu hiệu ngoại tháp.

393

2. Thuốc chống loạn tâm thần mới.

2.1. Amisulpride (solian):

Trình bày: viên nén 50 mg, 200 mg. Thuốc tiêm: ống 4 ml (200 mg/ 1 ống).

2.1.1. Tác dụng dược lý: Amisulpride là thuốc chống loạn thần tác dụng nhanh, có hiệu quả đối

với cả các triệu chứng âm tính và dương tính. Sau khi uống, thuốc có nồng độ cao trong máu sau 3 - 7 giờ.

Amisulpride thải qua nước tiểu, phần lớn ở dạng không thay đổi. Trong 2 giờ đầu, thuốc thải nhanh (thời gian bán hủy 2-3 giờ) và

chiếm 80-98% lượng thuốc, sau 24 giờ thuốc thải chậm dần (thời gian bán hủy của số thuốc còn lại là 12-19 giờ. Như vậy có tình trạng tích lũy thuốc

nếu bệnh nhân dùng liều đều đặn hàng ngày).

2.1.2. Chỉ định: + Trạng thái rối loạn tâm thần có triệu chứng dương tính:

- Tâm thần phân liệt thể paranoid. - Loạn tâm thần hoang tưởng cấp tính.

+ Trạng thái rối loạn tâm thần có triệu chứng âm tính: - Tâm thần phân liệt.

- TTPL thể di chứng. - Các trạng thái ức chế và chậm chạp vận động.

2.1.3. Chống chỉ định: + Dị ứng với một vài benzamide.

+ U tủy thượng thận (phenochromocytome).

2.1.4. Chú ý khi sử dụng:

Có thể xảy ra hội chứng ác tính (da xạm, sốt cao, rối loạn TKTV, ure huyết cao).

+ Không uống rượu trong thời gian điều trị.

+ Bệnh suy gan, thận cần giảm liều. + Bệnh nhân bị động kinh cần cảnh giác vì thuốc làm giảm ngưỡng

gây co giật. + Bệnh nhân lớn tuổi thường nhạy cảm (làm an thần và hạ huyết áp).

+ Ở bệnh nhân bị bệnh Parkinson, chỉ dùng thuốc khi thật cần thiết. + Phụ nữ có thai: không dùng thuốc trong 3 tháng đầu, vì có thể gây dị

dạng, tuy rằng nghiên cứu trên động vật không gây quái thai. + Cẩn thận ở bệnh nhân lái xe, thao tác máy móc, thuốc làm giảm tập

trung chú ý.

394

2.1.5. Tương tác giữa các thuốc: + Không kết hợp với levodopa.

+ Thuốc có thể làm tăng tính mẫn cảm của thuốc hạ huyết áp.

395

2.1.6. Tác dụng phụ: + An thần, buồn ngủ (khi dùng liều cao)

+ Rối loạn vận động sớm: vẹo cổ, cứng hàm, cơn xoay tròn (crises oculogyres), có thể điều chỉnh bằng thuốc kháng Parkinson, kháng

cholinergic. + Hội chứng rối loạn ngoại tháp.

+ Rối loạn vận động muộn (khi điều trị lâu dài, không có hiệu quả khi dùng thuốc kháng Parkinson, kháng cholinergic).

+ Hạ huyết áp (hiếm gặp). + Bất lực về tình dục ở nam giới, lãnh dục ở phụ nữ.

+ Tắt kinh, chảy sữa, vú to, tăng prolactine máu. + Tăng cân.

2.1.7. Liều lượng, cách dùng: Solian viên 50 mg: thích hợp trong điều trị trạng thái rối loạn tâm thần

triệu chứng âm tính, trạng thái ức chế (từ 50-250 mg/ ngày). Đối với trạng

thái rối loạn tâm thần triệu chứng dương tính: dùng solian liều cao viên 200 mg và ống tiêm tùy theo dung nạp của từng bệnh nhân, liều lượng từ 600

đến 1200 mg trong 24 giờ.

2.2. Clozapine (leponex):

Trình bày: viên nén 25 mg, 100 mg hộp 30 viên ống tiêm 2ml chứa 50 mg clozapin.

2.2.1. Tác dụng dược lý:

Clozapine là một thuốc chống loạn thần mới, thuộc nhóm dibenzodiazepine, có tác dụng chống loạn thần mạnh, cùng một lúc có tác dụng trên cả các triệu chứng dương tính lẫn âm tính. Clozapine có các đặc

điểm sau: + Hiếm gây tác dụng rối loạn ngoại tháp.

+ Không làm tăng prolactine trong máu nhiều, không gây chảy sữa và vú to.

+ Có tác dụng êm dịu nhanh và mạnh. Khác với những thuốc chống loạn thần cổ điển, trong các thực nghiệm

trên súc vật, clozapine không gây ra sự giữ nguyên dáng (catalepsy) và không ức chế hành vi định hình gây ra bởi apomorphine. Ngoài tác dụng

ngăn chặn trên các thụ thể dopamine (D1 và D2), thuốc còn tác dụng đối kháng ở các thụ thể serotonine (5-HT2) và có tác dụng kháng cholinergic và

nor-adrenolytic mạnh. Sau khi uống, clozapine được hấp thu hầu như hoàn toàn (90-95%), dù

dùng khi đói hoặc trong bữa ăn. Đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau 1-

396

6 giờ. Thời gian bán hủy trung bình là 12 giờ sau lần uống duy nhất. Được đào thải chủ yếu bằng đường thận (50%) và đường mật (40%).

2.2.2. Chỉ định: + Tâm thần phân liệt mãn tính và nặng (đã kéo dài ít nhất 2 năm).

+ Kháng hoặc không dung nạp với các thuốc chống loạn tâm thần cổ điển.

Kháng các thuốc chống loạn tâm thần cổ điển được hiểu là đã dùng hai loại thuốc chống loạn thần đủ liều, đủ thời gian mà các triệu chứng rối

loạn tâm thần ít có biến đổi.

397

Không dung nạp có nghĩa là khi dùng thuốc chống loạn tâm thần cổ điển, xuất hiện nhiều triệu chứng phụ tương đối nặng( như rối loạn ngoại

tháp, rối loạn vận động muộn).

2.2.3. Chống chỉ định:

+ Dị ứng với leponex. + Tiền sử có bị giảm bạch cầu hạt (giảm toàn bộ các bạch cầu đa

nhân) hoặc mất bạch cầu hạt gây ra do thuốc hoặc các bệnh về máu. + Các bệnh loạn thần do rượu hoặc nhiễm độc, nhiễm độc thuốc, hôn

mê. + Các bệnh gan, thận hoặc tim nặng.

+ Glocom góc đóng. + Rối loạn tiểu tiện do phì đại tuyến tiền liệt (do các tác dụng kháng

cholinergic của clozapine). + Không được dùng với rượu (do tương tác thuốc).

2.2.4. Chú ý khi sử dụng:

Leponex có thể gây giảm bạch cầu hạt đưa đến mất bạch cầu hạt với tỉ lệ được ước lượng vào khoảng 1-2%. Do đó leponex chỉ dùng cho những

bệnh nhân tâm thần phân liệt sau: + Có số lượng và công thức máu bình thường trước khi bắt đầu điều

trị (bạch cầu trên 3500/mm3 và công thức máu bình thường). + Xét nghiệm số lượng và công thức bạch cầu phải được thực hiện đều

đặn (mỗi tuần một lần trong 4 tuần đầu rồi sau đó ít nhất mỗi tháng một lần trong suốt thời gian điều trị).

Các bác sĩ phải tuân thủ toàn bộ các biện pháp an toàn bắt buộc. Mỗi lần khám, phải nhắc bệnh nhân đến bác sĩ ngay khi có các triệu chứng nghi

nhiễm khuẩn, sốt hoặc đau họng. Ngoài ra phải áp dụng bắt buộc các biện pháp sau đây: + Không được dùng leponex cùng lúc với các thuốc có khả năng làm

giảm bạch cầu (nhất là các thuốc an thần kinh cổ điển hoặc các thuốc chống trầm cảm, đặc biệt là aminazin). Cấm sử dụng cùng lúc với các thuốc

chống loạn tâm thần có tác dụng kéo dài (do thuốc không thải nhanh ra ngoài cơ thể trong trường hợp giảm bạch cầu hạt).

+ Trong trường hợp bị nhiễm khuẩn, nếu số bạch cầu dưới 3500/ mm3 hoặc số bạch cầu giảm đáng kể so với số lượng ban đầu (ngay cả khi vẫn

còn cao hơn 3500 mm3 và/hay số bạch cầu đa nhân trung tính giữa 2000 và 1500/ mm3 ) thì số bạch cầu và bạch cầu trung tính phải được kiểm tra lại ít

nhất 2 lần mỗi tuần. Nếu số bạch cầu giảm xuống dưới 3000 mm3 và/ hay nếu số lượng bạch cầu trung tính dưới 1500/ mm3 thì sự điều trị bằng

398

leponex phải được ngừng ngay lập tức. Số lượng và công thức bạch cầu sẽ được kiểm tra hàng ngày và bệnh nhân sẽ được theo dõi chặt chẽ để phát

hiện các triệu chứng giống như cúm hoặc các triệu chứng khác gợi ý một sự nhiễm khuẩn.

+ Nếu đã ngừng leponex, số lượng bạch cầu giảm xuống dưới 200/ mm3 và/ hay số bạch cầu trung tính dưới 100/mm3 , sự điều trị phải được

kiểm soát bởi một bác sĩ chuyên khoa huyết học và trong điều kiện có thể được thì chuyển bệnh nhân đến một trung tâm chuyên khoa và cách ly.

+ Nếu đã dừng điều trị vì giảm bạch cầu theo các tiêu chuẩn đã được xác định ở trên (số bạch cầu dưới 3000/mm3 và số bạch cầu trung tính dưới

1500/mm3) thì không được dùng trở lại leponex. + Ở các bệnh nhân có tiền sử động kinh hoặc bị rối loạn tim mạch, suy

thận hoặc gan, liều khởi đầu sẽ là 12,5 mg trong ngày đầu tiên, uống một lần và tăng liều sẽ từ từ hơn. Nếu bệnh nhân có bệnh gan nhưng không nặng thì cần theo dõi về lâm sàng và cận lâm sàng đều đặn các chức năng

gan. + Hạ huyết áp tư thế, có hoặc không có ngất, có thể xảy ra trong lúc

điều trị bằng leponex. Rất hiếm (khoảng 1/3000 trường hợp), có trụy mạch (collapsus), đôi khi có kèm theo ngừng tim hay ngừng hô hấp. Các biểu

hiện này tuy rất hiếm và chủ yếu xảy ra khi tăng liều leponex quá nhanh hoặc gặp ở bệnh nhân mới vào đợt điều trị sau liều đầu tiên. Do vậy cần

theo dõi sát bệnh nhân khi bắt đầu điều trị bằng leponex. + Tăng nhiệt độ tạm thời, thường là lành tính, trên 380C có thể xảy ra,

nhất là trong 3 tuần đầu, có thể kèm theo một sự tăng hoặc giảm số lượng bạch cầu. Cần phải loại trừ một tình trạng nhiễm trùng hoặc sự phát triển

của hiện tượng mất bạch cầu. Nếu sốt cao, da tái, tăng urê máu thì cần nghĩ đến hội chứng ác tính do các thuốc an thần kinh.

+ Ở người già, nên bắt đầu điều trị bằng liều thấp (một liều 12,5 mg

vào ngày đầu tiên) và mỗi ngày tăng thêm 12,5 mg. + Ở người mang thai: nguy cơ gây dị tật chưa được xác định. Nếu

được chỉ định thì nên cố gắng rút ngắn thời gian dùng thuốc trong lúc mang thai, nên giảm liều vào cuối thai kỳ. Theo dõi các chức năng thần kinh và

tiêu hoá của trẻ sơ sinh trong một thời gian. + Ở người đang cho con bú: các nghiên cứu ở động vật gợi ý rằng,

clozapine được bài tiết trong sữa mẹ, do đó không nên cho con bú khi đang dùng leponex.

+ Sự tỉnh táo và lái xe: cần lưu ý những người lái xe và sử dụng máy móc do thuốc có thể gây buồn ngủ, đặc biệt lúc mới bắt đầu điều trị.

399

2.2.5. Tương tác thuốc: + Không được dùng chung clozapine với các thuốc có khả năng làm

giảm bạch cầu cũng như các thuốc chống loạn tâm thần khác. + Không được uống rượu vì rượu làm tăng tác dụng êm dịu của các

thuốc an thần kinh, ảnh hưởng trên sự tỉnh táo có thể gây nguy hiểm cho việc lái xe và sử dụng máy móc.

+ Tránh sử dụng các đồ uống có rượu và các thuốc pha trong rượu. + Các thuốc chữa bệnh khác kết hợp cần lưu ý:

- Các thuốc chữa cao huyết áp, có nguy cơ làm tăng hiện tượng hạ huyết áp tư thế.

- Các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương, các dẫn xuất của morphin (các thuốc giảm đau và chống ho), phần lớn các thuốc kháng histamine H1,

barbituric, benzodiazepine, các thuốc bình thản không thuộc nhóm benzodiazepine, clonidine và các thuốc có liên quan làm tăng sự ức chế thần kinh trung ương, có thể gây hậu quả nghiêm trọng, nhất là khi lái xe

hoặc sử dụng máy móc.

400

- Thận trọng với những bệnh nhân đang dùng hoặc đã dùng gần đây các thuốc benzodiazepine hoặc thuốc hướng tâm thần khác vì làm tăng

nguy cơ truỵ tim mạch, mà trong một số trường hợp hiếm gặp, có thể kèm theo ngừng hô hấp hoặc ngừng tim.

- Các chất ức chế men chuyển do có tác dụng chống cao huyết áp nên có thể làm tăng nguy cơ hạ huyết áp tư thế khi dùng phối hợp với leponex.

- Atropin và các chất khác có tác dụng giống atropin (imipramin, phần lớn các thuốc kháng histamine H1, các thuốc chống Parkinson có tính chất

kháng cholinergic, các thuốc chống co thắt kiểu atropin, disopiramide) sẽ làm tăng thêm các tác dụng phụ kiểu atropin như bí tiểu tiện, táo bón, khô

miệng, dãn đồng tử. - Warfarine và các thuốc khác liên kết mạnh với các protein trong

huyết tương có thể làm thay đổi nồng độ trong huyết tương của các thuốc này hoặc của leponex (do sự cạnh tranh ở các vị trí liên kết).

- Cimetidin có nguy cơ làm tăng nồng độ của clozapine trong huyết

tương và làm tăng tác dụng phụ. - Phenytoin và các chất cảm ứng (inducteurs) khác của cytochrome

P450 có nguy cơ làm giảm nồng độ của clozapine trong huyết tương nên có thể làm giảm tác dụng của leponex.

- Lithium và các thuốc an thần khác có thể làm tăng nguy cơ về hội chứng ác tính do các thuốc an thần kinh.

- Adrenalin và các dẫn xuất của chúng có thể gây tác dụng đảo ngược trên huyết áp động mạch (nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết

áp).

2.2.6. Tác dụng phụ:

+ Mất bạch cầu hạt là nguy cơ gắn liền với sự điều trị bằng leponex. Phần lớn các trường hợp (khoảng 80%) xảy ra trong 18 tuần đầu của đợt điều trị. Mặc dù, tình trạng này thường phục hồi sau khi ngừng điều trị

nhưng phản ứng này có thể gây tử vong. Dừng ngay lập tức sự điều trị có thể ngừa được sự mất bạch cầu hạt. Sự theo dõi công thức bạch cầu là bắt

buộc. + Ngược lại, các bệnh nhân điều trị bằng leponex có thể có hiện tượng

tăng bạch cầu eosiniphile, đặc biệt lúc mới bắt đầu điều trị. + Các tác dụng phụ thường gặp nhất là buồn ngủ, tăng tiết nước bọt

(không thể giải thích được bằng lý thuyết), nhịp tim nhanh và mệt mỏi. + Trong những tuần điều trị đầu tiên, các tác dụng phụ có liên quan

đến rối loạn của hệ thần kinh thực vật như khô miệng, rối loạn điều tiết mắt, rối loạn điều hoà thân nhiệt và tiết mồ hôi, hạ huyết áp tư thế và đôi

khi gặp tăng huyết áp.

401

+ Hiếm khi gặp trụy mạch kèm ức chế hô hấp hoặc ngừng hô hấp. Các tác dụng trên tim với biến đổi ECG và có trường hợp ngoại lệ có thể có

loạn nhịp, viêm màng ngoài tim và viêm cơ tim (có hoặc không có tăng bạch cầu ái toan) đã được ghi nhận và một số có thể tiến triển gây tử vong.

Tóm lại, sự xuất hiện các rối loạn tim không điển hình phải nghĩ đến chẩn đoán viêm cơ tim.

+ Các rối loạn dạ dày- ruột như: táo bón, buồn nôn, nôn và hiếm hơn là các rối loạn chức năng gan (tăng các men của gan hoặc ứ mật) đã được

báo cáo.

402

+ Sự tăng cân cũng đã được nhận thấy ở một số bệnh nhân khi điều trị dài ngày.

+ Có thể có các biến đổi điện não (bao gồm sự xuất hiện các phức hợp mũi nhọn-sóng), giảm ngưỡng co giật động kinh phụ thuộc vào liều thuốc

và hiếm hơn là các cơn động kinh. Nếu bị co giật thì nên giảm liều và nếu cần thì cho thêm điều trị kháng động kinh. Nên tránh dùng tegretol vì có

thể gây ức chế tủy xương. Đối với các thuốc chống động kinh khác thì khả năng có tương tác về dược động lực cần được nghiên cứu.

+ Các triệu chứng rối loạn ngoại tháp chủ yếu giới hạn vào run, bồn chồn và cứng cơ. Nếu các tác dụng phụ này xuất hiện thì cường độ và thời

gian kéo dài của chúng ít hơn các thuốc an thần kinh khác. + Các trường hợp hội chứng ác tính đã được thông báo ở những bệnh

nhân được điều trị với leponex đơn độc hoặc có kết hợp với lithium hoặc các thuốc chống loạn thần khác.

+ Các trường hợp tiểu tiện không tự chủ (incontinence) bí tiểu và

hiếm hơn như cương đau dương vật (priapism) đã được báo cáo. + Đột tử chưa giải thích được là một sự kiện đã được biết ở các bệnh

nhân tâm thần có được điều trị hoặc không được điều trị bằng các thuốc chống loạn thần, các trường hợp tương tự riêng lẻ cũng được báo cáo với

bệnh nhân được điều trị bằng leponex.

2.2.7. Liều lượng và cách sử dụng:

Liều thuốc phải phù hợp cho từng bệnh nhân và đối với mỗi bệnh nhân nên dùng liều thấp nhất mà có hiệu quả.

+ Liều ban đầu: 1/2 viên 25 mg (12,5 mg) ngày đầu tiên, rồi tăng mỗi ngày 25-50 mg để đạt đến 300 mg /ngày trong vòng 4- 21 ngày. Nếu cần,

liều có thể tăng từng nấc 50-100 mg, một hoặc 2 tuần mỗi lần. + Liều trung bình: 300-400 mg/ ngày chia làm nhiều lần; tổng liều

hàng ngày có thể chia thành các liều không bằng nhau, liều cao nhất cho

vào buổi tối. Liều trên 400 mg/ ngày có nhiều tác dụng phụ (nhất là các cơn co giật).

+ Liều tối đa: 600 mg/ ngày, ở một vài bệnh nhân có thể cần dùng những liều cao hơn, song mỗi lần tăng liều không được quá 100 mg và

không được vượt quá liều tối đa là 900 mg/ ngày. + Liều duy trì: sau khi đã đạt được kết quả điều trị tốt nhất, thuốc có

thể được duy trì bằng cách giảm dần đến mức 150-300 mg/ ngày, khi liều duy trì không quá 200 mg/ ngày thì có thể dùng 1 lần duy nhất vào buổi tối.

+ Ngừng điều trị: nên giảm dần liều trong vòng 2 tuần lễ, nếu cắt thuốc đột ngột (do giảm bạch cầu trung tính) thì nên theo dõi sát bệnh nhân

để tránh nguy cơ bùng phát trở lại các triệu chứng rối loạn tâm thần.

403

+ Điều trị trở lại: ở những bệnh nhân đã ngừng thuốc từ 2 ngày trở lên, sự điều trị sẽ bắt đầu lại ở liều 12,5 mg (1/2 viên 25 mg) một đến 2 lần

ở ngày đầu tiên. Nếu liều này được dung nạp tốt, sự tăng liều có thể nhanh hơn. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân tiền sử có bị ngừng tim hoặc hô hấp,

khi cho leponex, khi tăng liều cần phải hết sức thận trọng.

404

+ Chuyển từ thuốc chống loạn thần cổ điển sang dùng leponex thường thì nên giảm dần liều trong khoảng 1 tuần lễ, sau đó dùng leponex ít nhất

24 giờ sau khi đã ngừng thuốc theo phác đồ đã mô tả trên.

2.2.8. Quá liều:

+ Những trường hợp tử vong đã được báo cáo thường là liều trên 2000 mg. Tuy nhiên một sự tiến triển tốt đã được nhận thấy đối với những liều

trên 4000 mg. + Triệu chứng của quá liều là sự tăng cường các tác dụng kháng

cholinergic và an dịu, co giật, tăng tiết nước bọt, giãn đồng tử, rối loạn thị giác, hội chứng lú lẫn, kích động, mê sảng, tăng phản xạ, hôn mê, hạ huyết

áp, truỵ mạch, tim nhanh, các biểu hiện nặng ở tim (loạn nhịp tim, bloc nhĩ thất, ngoại tâm thu), ức chế hô hấp.

+ Điều trị: rửa dạ dày rồi cho than hoạt tính trong vòng 6 giờ đầu sau khi dùng thuốc. Điều trị triệu chứng tại cơ sở chuyên khoa ít nhất 5 ngày (do khả năng có các phản ứng chậm).

+ Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, kiểm soát nước- điện giải và sự thăng bằng kiềm-toan. Nên tránh sử dụng adrenaline và các dẫn xuất của nó

trong điều trị hạ huyết áp (do khả năng có tác dụng đảo ngược của adrenaline).

2.3. Risperidone (risperdal): Trình bày: Viên nén 1 mg, 2 mg, 3 mg và 4 mg.

2.3.1. Tác dụng dược lý: + Risperidone là một dẫn xuất benzisoxazole. Đây là một thuốc chống

loạn thần thuộc thế hệ mới có ái lực cao các thụ thể serotonine type 2 (5-

HT2), dopamine D2 và 1 adrenergic và kém hơn đối với các thụ thể 2 adrenergic và histamine H1. Risperidone không gắn vào các thụ thể dopamine D1 và muscarinic. Qua các nghiên cứu so sánh với placebo và

haloperidol cho thấy risperidone là thuốc chống loạn thần hiệu quả đối với các triệu chứng dương tính lẫn âm tính của TTPL. Do các ưu điểm kể trên

và tương đối ít tác dụng phụ, risperidone được xem là một thuốc mới có nhiều hứa hẹn trong việc điều trị bệnh TTPL. Risperidone được phép sử

dụng đầu tiên tại Canada năm 1993 và tại Mỹ năm 1994. + Risperidone được hấp thu tốt sau khi uống và do thức ăn không có

ảnh hưởng đến sự hấp thu này nên risperidone có thể dùng trong hoặc ngoài các bữa ăn. Nồng độ tối đa trong huyết tương (Tmax) đạt được trong

vòng 1-2 giờ sau khi uống thuốc. Risperidone được chuyển hoá chủ yếu qua đường hydroxylation và oxidase N-dealkylation. Chất chuyển hoá

chính là 9 - hydroxy risperidone cũng có tác dụng như risperidone. Do đó,

405

tác dụng lâm sàng của thuốc là do risperidone và 9 - hydroxy risperidone. Thời gian bán hủy của risperidol là 3 giờ và 9-hydroxy risperidol là 24 giờ.

Nồng độ ổn định trong máu đối với risperidone là 1-2 ngày và đối với 9- hydroxy risperidone là 5-6 ngày.

+ Sau khi dùng thuốc 1 tuần lễ, 70% liều thuốc sẽ được thải qua nước tiểu và 14% qua phân.

406

2.3.2. Chỉ định: Bệnh tâm thần phân liệt (cấp tính và mạn tính). Ngoài ra còn được chỉ

định điều trị cho các trường hợp loạn thần khác có các triệu chứng dương tính hoặc âm tính nổi bật.

Risperidone cũng làm giảm bớt các triệu chứng gắn liền với cảm xúc như: trầm cảm, mặc cảm tội lỗi, lo âu ở bệnh nhân TTPL.

2.3.3. Chống chỉ định: Dị ứng với risperidone. Các bệnh nhân có tiền sử tăng cảm ứng với

thuốc risperdal.

2.3.4. Chú ý khi dùng:

+ Về tim mạch: trong các thử nghiệm lâm sàng, risperidone gây hạ huyết áp tư thế và tim đập nhanh, đặc biệt là trong thời gian vài tuần đầu.

Ngất, loạn nhịp tim và bloc nhĩ-thất hiếm gặp. Để giảm tối đa hiện tượng

hạ huyết áp và ngất, có thể giảm liều ban đầu còn 1 mg 2 lần/ ngày ở

người lớn và 0,5 mg 2 lần ở người già, suy nhược, suy gan..., hoặc bằng cách tăng liều rất chậm. Nếu hạ huyết áp xảy ra thì có thể giảm liều thuốc.

+ Do các bệnh nhân bị bệnh tim đã được loại khỏi các thử nghiệm lâm

sàng nên risperidone phải được dùng hết sức thận trọng ở những bệnh nhân bị bệnh tim mạch (suy tim, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu não, các bất

thường về dẫn truyền...) và các tình trạng khác như mất nước và giảm thể tích máu. Cần chăm sóc đặc biệt để tránh hạ huyết áp ở các bệnh nhân có tiền sử suy yếu mạch máu não hoặc bệnh tim thiếu máu (ischemic heart

disease) và ở những bệnh nhân đang dùng thuốc hạ huyết áp. + Hội chứng ác tính cũng có thể gặp khi sử dụng risperidone.

+ Rối loạn vận động muộn: là một hội chứng có thể không phục hồi với các cử động bất thường, không tự ý; gặp ở các bệnh nhân điều trị bằng

các thuốc chống loạn thần cổ điển. Mặc dù rối loạn vận động muộn hay gặp nhất ở người già, đặc biệt là phái nữ, ngay lúc khởi đầu điều trị khó tiên

đoán là bệnh nhân sẽ bị rối loạn vận động muộn. + Risperidone có thể ảnh hưởng đến các hoạt động cần sự tỉnh táo. Do

đó, cần phải lưu ý khi dùng cho bệnh nhân có lái xe hoặc sử dụng máy móc do thuốc có thể gây buồn ngủ.

+ Động kinh: các thuốc chống loạn thần cổ điển đều làm giảm ngưỡng động kinh. Trong các thử nghiệm lâm sàng, động kinh đã xảy ra ở một vài

bệnh nhân điều trị bằng risperidone. Do đó cần thận trọng khi cho risperidone ở những bệnh nhân có tiền sử động kinh hoặc có các yếu tố khác dễ gây co giật.

407

+ Tương tác thuốc: nguy cơ về khả năng tương tác thuốc giữa risperidone và các thuốc khác chưa được đánh giá một cách có hệ thống.

Risperidone có thể làm tăng tác dụng của rượu, các thuốc tác dụng trên hệ thần kinh trung ương cũng như tác dụng của các thuốc chống cao huyết áp.

Do khả năng gây hạ huyết áp, risperidone có thể làm tăng nguy cơ hạ huyết áp của các thuốc điều trị cao huyết áp.

408

+ Risperidone có thể đối kháng lại tác dụng của levodopa và các thuốc thuộc nhóm dopamine:

- Carbamazepine làm giảm đáng kể nồng độ trong huyết tương của risperidone và chất chuyển hoá của nó là 9- hydroxy risperidone. Các tác

dụng tương tự cũng được nhận thấy với các chất cảm ứng enzym của gan khác. Do đó, nếu có điều trị kết hợp với các thuốc này thì liều của

risperidone phải được điều chỉnh lại. Khi ngừng dùng các thuốc này thì liều của risperidone phải được xem lại và nếu cần thì phải giảm bớt.

- Ngoài ra, sự tương tác giữa risperidone và một số các thuốc khác như các phenothyazines, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, các chất ức chế

tái hấp thu chọn lọc trên serotonin (SSRI) và một số thuốc chống beta cũng phải được xét đến.

- Các tác dụng về nội tiết: risperidone làm tăng đáng kể nồng độ prolactine trong huyết thanh, tăng cao hơn ở bệnh nhân được điều trị với haloperidol. Do khoảng 1/3 trường hợp ung thư vú ở người lệ thuộc vào

prolactine nên risperidone chỉ nên cho ở những bệnh nhân này khi hết sức cần thiết. Cũng cần thận trọng khi điều trị bằng risperidone ở những bệnh

nhân u tuyến yên. Các biểu hiện thường đi kèm với nồng độ cao của prolactine là vô kinh, chảy sữa hoặc đa kinh. Khi điều trị dài hạn, sự tăng

cân cũng được ghi nhận (trung bình 2-3 kg). - Chưa thấy risperidone gây độc tính trực tiếp trên sự sinh sản ở động

vật. Tuy nhiên, do làm tăng tiết prolactin và ức chế thần kinh trung ương nên khả năng sinh sản và sự sống sót của chuột con có bị ảnh hưởng.

Risperidone chưa thấy gây quái thai ở chuột và thỏ. + Tuy nhiên, ở người do sự an toàn của risperidone trong lúc mang

thai vẫn chưa được xác định, do đó không nên dùng thuốc này trong lúc mang thai trừ khi hết sức cần thiết và sau khi đã cân nhắc lợi hại.

- Ở người đang cho con bú: hiện chưa biết rõ là risperidone có được

tiết vào sữa mẹ hay không. Còn ở động vật thì risperidone xuất hiện trong sữa với nồng độ tương đương trong huyết tương trong khi nồng độ của 9-

hydroxy risperidone còn cao hơn trong huyết tương. Do đó không nên cho con bú khi đang dùng risperidone.

- Ở người già: hiện nay kinh nghiệm sử dụng risperidone ở người già còn hạn chế, đặc biệt ở các liều trên 30 mg/ ngày. Do risperidone được thải

chậm hơn nên cần thận trọng khi cho thuốc ở những đối tượng này cho đến khi có được nhiều kinh nghiệm hơn. Philipp M. và Davison M. (1997) đã

dùng risperdal điều trị cho bệnh nhân loạn thần tuổi già cũng rất an toàn và hiệu quả, ít triệu chứng ngoại tháp, điểm thang PANSS giảm trên 20 %.

409

- Ở trẻ em: sự an toàn và hiệu quả của risperidone đối với trẻ em dưới 18 tuổi chưa được xác định. Tuy vậy, Armenteros L. và cs.(1997) đã dùng

risperdal liều 6,6 mg điều trị cho trẻ vị thành niên (từ 11- 18 tuổi) thấy dung nạp tốt và có sự thuyên giảm qua điểm của thang PANSS.

- Ở người suy gan: hiện nay chưa có kinh nghiệm ở nhóm bệnh nhân này. Mặc dù dược động lực của thuốc ở những bệnh nhân suy gan giống

như ở những

410

người trẻ tình nguyện, phần tự do của risperidone gia tăng. Do điều này có thể đưa đến các tác dụng dược lý quan trọng hơn nên cần giảm một nửa

liều khởi đầu cũng như các mức tăng liều về sau. - Ở người suy thận: do dược động lực của thuốc bị ảnh hưởng nhiều

và do kinh nghiệm lâm sàng nên hiện nay chưa xác định được liều thuốc ở nhóm bệnh nhân này.

- Đối với bệnh nhân Parkinson: cũng như các thuốc phong bế dopamine khác, risperidone có thể làm bệnh Parkinson nặng thêm, do đó

phải hết sức thận trọng khi sử dụng.

2.3.5. Tác dụng phụ:

+ Trong các thử nghiệm lâm sàng, các tác dụng phụ hay gặp nhất là: mất ngủ, bứt rứt, các rối loạn ngoại tháp, lo âu và đau đầu. Trong một số

trường hợp, rất khó phân biệt các tác dụng phụ với các triệu chứng của bệnh rối loạn tâm thần.

+ Các tác dụng phụ nặng hơn như ngất, loạn nhịp tim, bloc nhĩ- thất

và các cơn co giật thường ít gặp. + Hội chứng Parkinson thường nhẹ, phục hồi sau khi giảm liều và cho

các thuốc kháng Parkinson. + Đôi khi có thể gặp hạ huyết áp tư thế kèm theo choáng váng và nhịp

tim nhanh, đặc biệt khi dùng liều cao ban đầu. + Risperidone làm tăng nồng độ prolactine trong huyết tương với các

biểu hiện kèm theo như vô kinh, chảy sữa và đa kinh (menorrhagia). + Tăng cân, rối loạn cương dương vật, xuất tinh và cực khoái, nổi mẩn

đỏ cũng gặp trong lúc điều trị bằng risperidone. + Cũng như các thuốc chống loạn tâm thần cổ điển, đôi khi có thể gặp

các trường hợp rối loạn nước- điện giải do bệnh nhân uống nhiều nước hoặc do sự bài tiết bất thường của ADH.

+ Khi điều trị dài hạn từ 1 năm trở lên, risperidone có các tác dụng

phụ như: - Về tâm thần: mệt mỏi, khó tập trung, buồn ngủ, giảm hoặc tăng thời

gian ngủ, rối loạn trí nhớ, hay chiêm bao. - Rối loạn thần kinh thực vật: choáng váng khi thay đổi tư thế, táo

bón, buồn nôn, nôn mửa, tiểu nhiều, uống nước nhiều, hồi hộp, tim đập nhanh, giảm tiết nước bọt, rối loạn điều tiết, hay đổ mồ hôi, tiêu chảy.

- Các tác dụng phụ khác: tăng cân, giảm cân, vô kinh, rối loạn bài tinh và cương dương vật, giảm hoặc tăng tình dục, đau căng đầu, rối loạn cực

khoái. Ngoài ra, từ sau khi thuốc được bán ở thị trường, còn ghi nhận thêm

tác dụng phụ như: phù, tăng các men gan, các biểu hiện dị ứng ở da bao

411

gồm hội chứng Stevens - Johnson, dị ứng toàn thân, sốc phản vệ, hội chứng ác tính các thuốc an thần kinh và những trường hợp hiếm gặp như rối loạn

vận động muộn, tăng huyết áp, giảm bạch cầu và cương đau dương vật. Cũng như các thuốc an thần kinh khác, đột tử cũng được ghi nhận trong khi

điều trị bằng risperidone. Hầu hết các bệnh nhân này đều có bệnh tim mạch từ trước hoặc bị bệnh béo phì, hiện mối quan hệ với risperidone vẫn chưa

được xác định.

412

2.3.6. Liều lượng và cách sử dụng: + Để tránh hạ huyết áp tư thế, liều lượng của risperidone phải được

tăng từ từ. + Người lớn: risperidone nên được cho thành 2 lần/ ngày, thường bắt

đầu với 1 mg 2 lần/ ngày. Liều này phải được tăng lên 2 mg 2 lần/ ngày

ở ngày thứ 2, rồi 3 mg 2 lần/ ngày ở ngày thứ 3. + Các bệnh nhân có các bệnh về gan, thận, tim mạch, người già, nên

tăng liều từ từ hơn. Các điều chỉnh liều về sau, nếu có chỉ định, nên xảy ra trong khoảng thời gian không dưới 1 tuần . Việc tăng hoặc giảm liều nên

theo từng nấc 0,5 mg 2 lần/ ngày. Do sự an toàn của các liều trên 16 mg/ ngày chưa được đánh giá, không nên dùng những liều thuốc cao hơn liều này.

+ Trong các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát, tác dụng điều trị tối ưu nằm trong khoảng 4-8 mg/ ngày. Một số bệnh nhân có thể cần những

liều cao hơn trong khi ở một số bệnh nhân khác sự tăng liều lại làm giảm tác dụng điều trị.

+ Cần lưu ý những bệnh nhân dễ bị hạ huyết áp và nên dùng liều khởi

đầu thấp khoảng 0,5 mg 2 lần/ ngày. + Người già: do kinh nghiệm về risperidone ở người già còn hạn chế

và sự thải thuốc chậm hơn ở những người này, risperidone nên được dùng

thận trọng cho đến khi có đủ kinh nghiệm. Liều risperidone nên tăng rất từ

từ, bắt đầu bằng 0,5 mg 2 lần/ ngày đến liều tối đa hàng ngày khoảng 3 mg. Cần lưu ý khả năng tích tụ thuốc.

+ Bệnh nhân suy gan: dược động và dược lực của risperidone không thay đổi ở bệnh nhân suy gan với liều duy nhất 1 mg. Tuy nhiên, do còn

thiếu kinh nghiệm lâm sàng ở những người bệnh nhân này và cho đến khi có đủ kinh nghiệm thì nên theo chế độ cho thuốc như sau: liều khởi đầu là

0,5 mg 2 lần/ ngày. Liều này có thể được điều chỉnh theo từng bệnh nhân

bằng cách tăng mỗi lần 0,5 mg 2 lần/ ngày cho đến 1 hoặc 2 mg 2 lần/ ngày.

+ Bệnh nhân suy thận: vì dược động và dược lực của risperidone thay đổi rất nhiều ở các bệnh nhân suy thận, ngay cả khi dùng liều duy nhất 1

mg và do hiện chưa có kinh nghiệm lâm sàng, liều thuốc chưa được xác định ở nhóm bệnh nhân này.

+ Từ các thuốc chống loạn tâm thần khác chuyển sang risperidone, khi có thể được: giảm từ từ các thuốc đã dùng và bắt đầu dùng risperidone. Trong mỗi trường hợp, nên rút ngắn tối đa thời gian chồng lắp. Đối với

bệnh nhân đã dùng thuốc chống loạn thần có tác dụng kéo dài, nên bắt đầu

413

risperidone vào đúng lần tiêm tới. Việc sử dụng các thuốc kháng Parkinson phải được đánh giá lại vào từng thời gian.

2.3.7. Xử trí quá liều: Các trường hợp quá liều risperidone đã được báo cáo với các liều ước

lượng giữa 20- 360 mg. Triệu chứng gồm buồn ngủ, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp và các triệu chứng rối loạn ngoại tháp, đã có 1 trường hợp (240

mg) người ta thấy bị giảm Na và K huyết với QT kéo dài và phức hợp QRS giãn rộng trên ECG.

414

Xử trí quá liều: do không có thuốc giải độc chuyên biệt đối với risperidone, điều trị chủ yếu truyền các dung dịch huyết thanh để giải độc

và nâng đỡ cơ thể. Rửa dạ dày (sau khi đã đặt nội khí quản nếu bệnh nhân hôn mê) và

cho than hoạt tính cùng thuốc tẩy. Cần duy trì đường thở thông thương để đảm bảo sự cung cấp oxy đầy

đủ và chống suy hô hấp. Cần theo dõi tim mạch và ECG để phát hiện các loạn nhịp nếu có.

Điều trị hạ huyết áp và trụy tuần hoàn bằng dịch truyền tĩnh mạch, không nên dùng adrenaline.

Trong trường hợp có phản ứng rối loạn ngoại tháp nặng thì có thể cho các thuốc kháng Parkinson. Theo dõi chặt chẽ về nội khoa và điện tim cho

đến khi bệnh nhân phục hồi. Khi xử trí quá liều, thầy thuốc cần lưu ý khả năng có liên quan ngộ

độc cùng lúc nhiều loại thuốc.

2.4. Olanzapine (zyprexa):

2.4.1. Mô tả:

Olanzapine là thuốc an thần không biệt định, đó là thienobenzodiazepine.

Thuốc được FDA cho phép sử dụng trên người tại Mỹ cuối năm 1996. Thuốc do hãng Eli Lilly nghiên cứu và sản xuất. Biệt dược zyprexa chứa 5

mg, 7,5 mg và 10 mg olanzapine đóng thành viên nén bao mầu trắng.

2.4.2. Tác dụng dược lý:

Thuốc có hiệu quả tác dụng cao trên cả triệu chứng âm tính và dương tính của tâm thần phân liệt, được đánh giá là tốt hơn thuốc an thần kinh cổ

điển haloperidol trên triệu chứng dương tính. Đặc biệt thuốc an thần cổ điển còn có thể gây ra chậm nhận thức, olanzapine không có tác dụng này.

Olanzapine có tác dụng tốt hơn nhiều so với thuốc an thần kinh cổ

diển trong điều trị duy trì các hoang tưởng. Trong thực tế lâm sàng olanzapine có tác dụng rất tốt trên cả triệu chứng dương tính và âm tính

trong khi hầu như không có tác dụng ngoại tháp, không gây giảm bạch cầu và hầu như không có nguy cơ gây rối loạn vận động muộn ở bệnh nhân

dùng thuốc lâu dài. Chưa thấy báo cáo trường hợp nào bị hội chứng an thần kinh ác tính (NMS) do dùng thuốc olanzapine. Do vậy khi điều trị bằng

olanzapine không cần làm xét nghiệm công thức máu và điện tim. Đặc biệt olanzapine có tác dụng tốt cả với những bệnh nhân không đáp ứng với các

thuốc an thần kinh cổ điển.

415

Một nghiên cứu kéo dài 6 tuần, theo phương pháp mù đôi, ngẫu nhiên trên 335 bệnh nhân TTPL được sử dụng haloperidol (liều 10- 20 mg),

placebo và olanzapine (liều thấp, trung bình và liều cao) cho thấy olanzapine liều cao và trung bình có độ thuyên giảm rõ rệt hơn placebo,

thuốc dung nạp tốt và ít có tác dụng loạn trương lực cơ hơn haloperidol.

2.4.3. Hấp thụ:

Olanzapine được hấp thụ gần như hoàn toàn. Khi uống, thuốc đạt nồng độ đỉnh trung bình sau 5-8 giờ. Thời gian bán hủy của olanzapine

khoảng 33 giờ (từ

416

21 đến 54 giờ), do vậy chỉ cần dùng một liều duy nhất trong ngày. Olanzapine được chuyển hoá và bất hoạt tại gan, 95% olanzapine

được liên hợp với protein trong máu. Olanzapine được bài tiết qua nước tiểu, phân và sữa.

2.4.4. Cơ chế tác dụng: Olanzapine có tác dụng ức chế trên thụ cảm thể D1, D2, D4, D5, 5-HT1c

và 5-HT2. Thuốc cũng có tác dụng trên thụ cảm thể muscarin, -adrenergic và histamin, không gây rối loạn prolactin.

2.4.5. Chỉ định:

Điều trị TTPL cấp và mạn tính, kể cả các trường hợp đã kháng thuốc an thần kinh cổ điển.

Các bệnh loạn tâm thần khác bao gồm các triệu chứng dương tính

hoặc các triệu chứng âm tính. Thuốc cũng có kết quả tốt với các triệu chứng trầm cảm phối hợp

trong TTPL.

2.4.6. Chống chỉ định:

Các trường hợp quá mẫn với thuốc.

2.4.7. Thận trọng:

Hạ huyết áp tư thế đứng, bệnh tim mạch, phụ nữ có thai và cho con bú, người điều khiển xe hoặc máy móc. Chưa có thông tin về sử dụng thuốc

cho người dưới 18 tuổi.

2.4.8. Phản ứng phụ:

Nhìn chung thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng phụ. Một số tác dụng phụ hay gặp nhất là khó ngủ, lo âu, đau đầu, đặc biệt

là trong giai đoạn đầu dùng thuốc.

2.4.9. Liều dùng: Khởi đầu liều dùng 5mg x 1lần/ ngày trong tuần đầu. Sau đó tăng liều

2,5 -5mg / ngày đến khi đạt liều tối ưu. Liều thông thường là 10 mg/ ngày. Một số trường hợp cần tới liều

20mg/ ngày. Liều trên 20mg/ ngày không tạo ra hiệu quả tốt hơn.

2.5 Một số thuốc an thần kinh không biệt định khác: Các thuốc này đều là những thuốc an thần kinh mới, được hấp thụ tốt

ở đường tiêu hoá, kết hợp cao với protein và bị chuyển hoá, bất hoạt tại gan.

417

Chỉ định chung: điều trị bệnh TTPL (giai đoạn cấp tính và mạn tính). Các chỉ định khác bao gồm các trạng thái loạn tâm thần cấp tính. Các triệu

chứng loạn tâm thần không được cải thiện ngay lập tức cần điều trị từ 2-6 tuần, sau đó cần điều trị duy trì lâu dài với liều thích hợp để tránh tái phát.

Các thuốc này có hiệu quả cả trên triệu chứng âm tính và dương tính. Tuy nhiên các thuốc này được dung nạp tốt và an toàn cao. Vì vậy, chúng được

coi là lựa chọn hàng đầu trong điều trị tâm thần phân liệt.

2.5.1. Sertindole:

Thuộc nhóm imidazobidinone, có khả năng ức chế thụ cảm thể D1, D2,

5-HT2 và 1 - adrenergic. Liều dùng từ 12-24 mg/ngày, thông thường dùng liều 20 mg/ngày. Sertindole tốt hơn hẳn haloperidol trên cả triệu chứng dương tính và

âm tính. Sertindole không gây ra rối loạn ngoại tháp và không gây biến đổi

huyết học, enzym hoặc điện tim. Tác dụng phụ là gây tắc mũi, rối loạn cường dương, khô miệng, táo

bón, buồn ngủ.

2.5.2. Ziprasidone:

Ziprasidone thuộc nhóm benzothiazonyl. Ngược lại với olanzapine và

sertindole, ziprasidone có tác dụng ức chế yếu trên thụ cảm thể 1 - adrenergic, do vậy ít có khả năng gây hạ huyết áp.

Thuốc tác dụng ức chế trên thụ cảm thể 5-HT1, do đó có tác dụng cải

thiện khí sắc. Trên bệnh nhân TTPL hoặc rối loạn phân liệt cảm xúc, ziprasidone tác

dụng ít nhất là ngang với haloperidol và rất ít tác dụng rối loạn ngoại tháp. Ziprasidone có thể sử dụng theo đường tiêm bắp và đường uống. Tác

dụng phụ phổ biến nhất là buồn ngủ, buồn nôn.

2.5.3. Seroquel:

Giống với olanzapine, sertindole, seroquel có tác dụng trên các triệu chứng loạn tâm thần và ít có nguy cơ gây rối loạn ngoại tháp.

Seroquel có tác dụng trên hệ thụ cảm thể D2 và 5-HT2. Tác dụng phụ bao gồm mất ngủ, an dịu và rối loạn nhịp tim, giống

như các thuốc an thần kinh không biệt định khác. Seroquel không gây rối loạn prolactin, do vậy không gây rối loạn kinh

nguyệt, tiết sữa và bất lực.

2.5.4. Zotepine: Zotepine thuộc nhóm dibenzothiepine.

Zotepine tác dụng ức chế trên thụ cảm thể D2 và 5- HT2.

418

Liều từ 75-300 mg/ ngày. Zotepine được dung nạp rất tốt.

Kết quả điều trị trên bệnh nhân TTPL là tương đương với haloperidol. Tác dụng phụ hay gặp là mất ngủ, tăng cân, rối loạn ngoại tháp (liều

cao), táo bón, lo âu, chóng mặt.

2.6. Một số nghiên cứu tác dụng của thuốc chống loạn tâm thần mới:

+ Trên thế giới, đã có hàng trăm công trình nghiên cứu về vấn đề này. Sau đây chỉ liệt kê một số công trình tiêu biểu.

Theo Kopola L. và cs.(1998): dùng liều trung bình 3,9 mg risperidol/ngày cho 41 bệnh nhân TTPL bị cơn đầu tiên cho thấy có sự

thuyên giảm tốt các triệu chứng dương tính, âm tính và các triệu chứng loạn thần.

Green M. và cs.(1997) thấy: risperidol có tác dụng tốt với trí nhớ và tốt hơn haloperidol.

Nghiên cứu của Jester D. và cs.(1997): trên 945 bệnh nhân TTPL

dùng risperdal 6 mg/ ngày thấy kết quả tốt, sự thuyên giảm thang điểm có ý nghĩa thống kê, các triệu chứng ngoại tháp cũng ít gặp.

Barcia D. và cs.(Canada, 1996) nghiên cứu trên 980 bệnh nhân TTPL được điều trị bằng risperidol, liều trung bình 5,4 mg/ ngày, trong thời gian

6 tháng, gặp 4% bệnh nhân phải ngừng điều trị, 3,7% bị mất ngủ, 3,1% bị rối loạn chức năng tình dục; 2,5% rối loạn lo âu ; tăng cân chiếm 1,9%.

Nghiên cứu sự tái phát ở bệnh nhân TTPL được điều trị bằng haloperidol và risperidone, Csernansky J. và cs.(2002) cho thấy: sau 1 năm

điều trị bằng risperidone, tỉ lệ tái phát là 25,4%, còn ở nhóm điều trị bằng haloperidol tỷ lệ này là 39,9%. Các số liệu trên trong nghiên cứu của

Kaplan- Maier là 34% và 59%. + Ở Việt Nam, một số công trình nghiên cứu về tác dụng của

risperidone đã được công bố như Lương Thông và CS. (1997), Phạm Đức

Thịnh và CS. (1998). Năm 1999 Ngô Ngọc Tản, Cao Tiến Đức và CS. đã nghiên cứu về hiệu quả và khả năng dung nạp của risperidone ở bệnh nhân

TTPL, kết quả trên 31 bệnh nhân TTPL mạn tính được điều trị liều trung bình 3,96 mg/ngày cho thấy:

- Điểm thang PANSS, thang hội chứng dương tính thuyên giảm có ý nghĩa thống kê với p<0,001, thang hội chứng âm tính thuyên giảm với

p<0,01. - Độ dung nạp của thuốc rất tốt là 83,9%, tác dụng phụ và biến chứng

bao gồm cả hội chứng rối loạn ngoại tháp là không đáng kể. - Hiệu quả điều trị: ấn tượng chung là tốt với 80,6%.

419

+ Raymon C.Love và Mathew V.Nelson (2002) đã công bố trên tạp chí " Medical progeress " (Những tiến bộ y học) các nghiên cứu so sánh

sau đây:

Các nghiên cứu so sánh với haloperidol: . Năm 1993, Chouinard G. và cs. đã tiến hành một nghiên cứu trong 8

tuần trên 135 bệnh nhân TTPL mạn tính với liều risperdal 2, 6, 10, 16 mg so sánh với haloperidol liều 20 mg. Sử dụng các thang PANSS, CGI,

BPRS, ESRS theo phương pháp mù đôi, kết quả cho thấy risperdal liều trên 6 mg tác dụng tốt hơn haloperidol theo thang PANSS, liều 2, 10, 16 mg

tương đương haloperidol theo thang PANSS và CGI, các liều risperdal đều tốt hơn giả dược. Tác dụng gây rối loạn ngoại tháp ở các liều risperdal 2, 6, 16 mg tương đương giả dược và yếu hơn haloperidol, với liều risperdal 10

mg gây ngoại tháp như haloperidol. . Marder, Meinbach (1994 ) cũng tiến hành nghiên cứu trên 388 bệnh

nhân theo phương pháp như trên. Kết quả cho thấy hiệu quả điều trị bằng risperdal ở liều 6 mg và 16 mg rõ rệt hơn haloperidol 20 mg, risperdal 2,

10mg hiệu quả tương đương 20 mg haloperidol. . Peusken (1995) nghiên cứu trên 1362 bệnh nhân trong 8 tuần bằng

risperdal 1, 4, 8, 12,16 so sánh với haloperidol liều 10 mg/ngày. Tác giả sử dụng thang đánh giá PANSS, CGI, ESRS và nhận thấy rằng với liều

risperdal 1,4,8,12,16 mg/ngày có hiệu quả tương đương với haloperidol, liều risperdal 4,8,16 mg/ngày có hiệu quả cao hơn liều risperdal 1mg/ngày.

Tác dụng rối loạn ngoại tháp của risperdal liều 1,4,8,12 mg/ngày là nhỏ hơn so với haloperidol. Với liều risperdal 1,4 mg/ngày, tác dụng rối loạn ngoại tháp ít hơn liều 8,12,16 mg/ngày.

. Emsley (1999) nghiên cứu trên 183 bệnh nhân trong thời gian 6 tuần, sử dụng risperdal với liều 6,1 mg (2-16 mg/ngày) so với haloperidol liều

5,6 mg/ ngày (2-16 mg). Tác giả sử dụng thang đánh giá PANSS, CGI, ESRS, và nhận thấy rằng: hiệu quả của risperdal là tương đương với

haloperidol và tác dụng rối loạn ngoại tháp của haloperidol là lớn hơn so với risperdal.

. Wirshing (1999) nghiên cứu trên 67 bệnh nhân trong thời gian 4 và 8 tuần. Tác giả sử dụng thang đánh giá BPRS, CGI, BAS, AIMS, SAS và

nhận thấy rằng: risperdal có hiệu quả cao hơn haloperidol và có ít tác dụng rối loạn ngoại tháp hơn so với haloperidol.

Các nghiên cứu so sánh với olanzapine: . Tran (1997) trên 339 bệnh nhân trong thời gian 28 tuần. Tác giả sử

dụng liều risperdal 7,2 mg/ ngày (4-12mg) và olanzapine 17,2mg/ ngày

420

(10-20mg) và sử dụng thang đánh giá PANSS, CGI, BPRS, SANS, BAS, SAS, AIMS, nhận thấy tác dụng của risperdal là không hơn olanzapine

nhưng có tác dụng rối loạn ngoaị tháp nhiều hơn. . Ho (1999) nghiên cứu trên 42 bệnh nhân trong thời gian 24 tuần với

risperdal liều 4,5mg và olanzapine liều 13,8 mg/ ngày. Tác giả sử dụng thang đánh giá BPRS, SANS, SAPS, GAS, BAS, SAS và nhận thấy rằng:

hiệu quả của risperdal là tương đương với olanzapine nhưng có nhiều tác dụng rối loạn ngoại tháp hơn.

. Conley (1999) nghiên cứu trên 407 bệnh nhân trong thời gian 8 tuần, với liều risperidal 4,8 mg/ngày và olanzopine 12,4mg/ngày. Tác giả sử

dụng thang đánh giá PANSS, ESRS và nhận thấy rằng: risperdal có hiệu quả tốt hơn so với olanzapine trên triệu chứng dương tính, rối loạn lo âu và

trầm cảm, còn tác dụng rối loạn ngoại tháp của 2 thuốc là tương đương nhau.

. Purdon (2000) nghiên cứu trên 65 bệnh nhân trong thời gian 52 tuần,

với liều risperdal 6mg/ngày, olanzapine 11mg/ngày, haloperidol 9,7mg/ngày, tác giả sử dụng thang đánh giá PANSS, ESRS, CI, 17NP. Tác

giả nhận thấy rằng: hiệu quả của 3 loại thuốc này là tương đương nhau, nhưng haloperidol có nhiều tác dụng rối loạn ngoại tháp hơn olanzapine.

So sánh với clozapine: . Klieser (1995) nghiên cứu trên 59 bệnh nhân trong thời gian 4 tuần

với liều risperdal 4,8mg/ngày và clozapine 400 mg/ngày. Tác giả sử dụng

thang đánh giá BPRS, CGI, SAS và giả nhận thấy rằng: cả 2 thuốc này có tác dụng tương đương nhau và có tác dụng rối loạn ngoại tháp là như nhau.

. Bondolfi (1998) nghiên cứu trên 86 bệnh nhân trong thời gian 8 tuần

với liều risperdal 6,4mg/ngày và clozapine 291,2mg/ngày, sử dụng thang đánh giá PANSS, CGI, ESRS. Tác giả nhận thấy rằng: cả 2 loại thuốc này

có hiệu quả điều trị tương đương nhau và có tác dụng rối loạn ngoại tháp giống nhau.

3. Thuốc chống trầm cảm mới.

3.1. Fluoxetine (prozac):

Trình bày: viên nhộng 20 mg, hộp 14 viên. Lọ thuốc nước 70 ml ( ống hút: 5 ml= 20 mg).

3.1.1. Tác dụng dược lý: + Chống trầm cảm, ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonine.

+ Ở liều trị liệu, không có tính kháng cholinergic và không ảnh hưởng lên hệ tim mạch.

421

+ Fluoxetine hấp thu qua ruột và đạt nồng độ cao trong máu sau 6 giờ. Thức ăn có thể làm chậm thời gian hấp thu fluoxetine nhưng không giảm

số lượng. Do đó có thể uống fluoxetine trong bữa ăn hoặc ngoài bữa ăn. + Fluoxetine được chuyển hoá hoàn toàn, chất chuyển hoá nor-

fluoxetine cũng có tính ức chế chọn lọc lên sự hấp thu serotonine. + Thời gian bán hủy trung bình của fluoxetine là 2 ngày (từ 1-4 ngày)

thời gian bán hủy trung bình của nor-fluoxetine là 7 ngày (4-15 ngày). Sau khi uống liên tiếp nhiều ngày thời gian bán hủy fluoxetine trung bình 4

ngày (2-7 ngày) và thời gian bán hủy trung bình của nor-fluoxetine luôn hơn 7 ngày .(4-15 ngày).

+ Nhờ thời gian bán hủy dài, thuốc tồn tại rất lâu trong cơ thể sau khi ngừng thuốc.

- Sau 2-3 tuần uống thuốc, nồng độ fluoxetine và nor-fluoxetine trong máu ở mức ổn định.

3.1.2. Chỉ định:

+ Trạng thái trầm cảm. + Rối loạn ám ảnh cưỡng bức.

3.1.3. Chống chỉ định: + Không kết hợp với IMAO.

+ Dị ứng fluoxetine. + Trẻ dưới 15 tuổi.

3.1.4. Cảnh giác và thận trọng khi sử dụng: + Nếu trước đó dùng IMAO, phải ngừng 14 ngày trước khi chuyển

qua fluoxetine. + Vì thời gian bán hủy fluoxetine dài nên khi ngừng fluoxetine, phải

đợi 5 tuần sau mới dùng trở lại IMAO. + Nếu có triệu chứng dị ứng như nổi mẩn ở da thì phải ngừng thuốc. + Cũng như các thuốc chống trầm cảm khác, bệnh nhân được chăm

sóc, theo dõi chặt chẽ, tránh nguy cơ tự sát, nhất là trong những tuần đầu. + Cho liều nhỏ.

+ Không được kết hợp với các loại thuốc khác nếu chống chỉ định. + Có thể kéo dài cơn co giật.

+ Thận trọng khi sử dụng với bệnh nhân bị bệnh gan. + Bệnh nhân tiểu đường: fluoxetine làm giảm đường huyết trong thời

gian điều trị, tăng đường huyết khi ngừng. + Ở bệnh nhân động kinh: tiền sử động kinh cần theo dõi về lâm sàng

và điện não. + Phụ nữ có thai và cho con bú:

422

- Chưa có bằng chứng thuốc có ảnh hưởng lên thai nhi, tuy nhiên chỉ dùng trong trường hợp thực sự cần thiết.

- Thuốc qua sữa mẹ, không nên cho con bú khi đang dùng thuốc. + Fluoxetine có thể làm giảm sự tỉnh táo, chậm phản ứng do đó cần

phải cẩn thận trong khi lái xe, sử dụng các máy móc.

3.1.5. Tương tác giữa các thuốc:

Chống chỉ định phối hợp với IMAO vì gây trụy tim mạch hay huyết áp cao kịch phát, sốt cao co giật và tử vong.

Khi sự kết hợp là cần thiết thì thận trọng đối với: + Lithium: có thể làm thay đổi nồng độ lithium trong máu cần theo dõi

các triệu chứng quá liều của lithium. + Carbamazepine: có nguy cơ làm tăng carbamazepine trong máu.

+ Thuốc chống trầm cảm 3 vòng: làm tăng triệu chứng phụ và nguy cơ gây co giật.

Ngoài ra:

- Khi kết hợp với L-tryptophane (2 gram/ ngày) có thể có triệu chứng như kích động, gây hấn, rối loạn tiêu hoá.

- Diazepam: làm cho thời gian bán hủy diazepam kéo dài.

3.1.6. Tác dụng phụ:

+ Buồn nôn, tiêu chảy, khô miệng, chán ăn, sụt cân. + Đau đầu, bứt rứt, khó ngủ, lo âu, lờ đờ buồn ngủ, run tay chân.

+ Cũng như các thuốc chống trầm cảm khác, fluoxetine có thể gây nguy cơ tự sát trong thời gian đầu sử dụng, thuốc fluoxetin có thể gây hưng

cảm. + Có thể gây loạn vận động ở môi và ở mặt, đặc biệt là bệnh nhân

dùng đồng thời với những thuốc khác có các đặc tính trên. + Dị ứng ở da, nổi mề đay.

3.1.7. Liều dùng:

+ Trạng thái trầm cảm: liều từ 20 mg/ ngày đến 60 mg/ ngày. + Rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OPD): liều 20 mg/ ngày.

Sau 15 ngày nếu không có hiệu quả thì tăng lên 40 mg rồi 60 mg/ ngày.

3.1.8. Quá liều: Bệnh nhân có triệu chứng buồn nôn, ói mửa, kích động, động kinh.

Điều trị: rửa ruột bằng than hoạt tính, giải độc không đặc hiệu. Theo dõi: tim mạch, hô hấp, các triệu chứng thần kinh.

423

3.2. Sertraline (zoloft): Trình bày: viên nhộng, viên nén: 50 mg, 100 mg

3.2.1. Tác dụng dược lý: + Chống trầm cảm, tác dụng đặc hiệu ức chế tái hấp thu serotonin

(SSRI = serotonin specific reuptake inhibitors) ở tế bào thần kinh trung ương, rất ít tác dụng lên các hệ thống khác. Do đó sertraline có ít triệu

chứng phụ. + Uống sertraline liều từ 50-100 mg, ngày 1 lần, trong 14 ngày liên

tiếp, nồng độ trong máu đo được sau 4,5 - 8,5 giờ (Cmax) Thời gian bán hủy trung bình khoảng 26 giờ.

424

Đầu tiên sertraline được chuyển hoá thành N-desmethyl- sertraline có tác dụng yếu hơn sertraline.

40-50% các chất chuyển hoá của sertraline còn nguyên thải qua phân. Trong máu 98% sertraline kết hợp với proteine.

3.2.2. Chỉ định: + Trầm cảm: có thể so sánh hiệu quả sertraline với các thuốc chống

trầm cảm 3 vòng. + Có hiệu quả đối với trầm cảm vừa, trầm cảm nặng, trầm cảm có kết

hợp triệu chứng lo âu, mất ngủ. Sertraline có hiệu quả điều trị hiệu quả cả đối với người lớn tuổi.

Các rối loạn khác, sertraline còn được dùng trong trường hợp ám ảnh cưỡng chế (obsessive compulsive disorder), rối loạn hoảng sợ (panic

disorder).

3.2.3. Chống chỉ định: Không có.

3.2.4. Cảnh giác khi sử dụng: Không được kết hợp với IMAO.

Nếu bệnh nhân trước đó điều trị bằng IMAO thì phải ngừng 14 ngày trước khi chuyển qua sertraline. Tương tự, nếu bệnh nhân đang điều trị

sertraline cũng phải ngừng tối thiểu 14 ngày trước khi chuyển qua IMAO.

3.2.5. Thận trọng:

+ Sertraline có thể khởi phát cơn hưng cảm hay hưng cảm nhẹ. + Sụt cân.

+ Thận trọng đối với bệnh nhân có tiền sử động kinh. + Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân để tránh nguy cơ tự sát, nhất là thời

gian đầu sử dụng thuốc. + Đối với bệnh nhân bị bệnh thận, gan, tim, mặc dù nghiên cứu chưa

chứng minh được sự nguy hiểm nào, nhưng cũng phải thận trọng theo dõi.

+ Phụ nữ có thai và nuôi con bú: vì sertraline qua sữa mẹ, nên không cho con bú khi đang dùng sertraline. Chỉ dùng sertraline ở phụ nữ có thai

khi thật cần thiết mặc dù chưa có bằng chứng sertraline gây nguy hiểm hay dị tật cho thai nhi.

+ Tỉnh táo và thao tác: sertraline không làm an thần, không ảnh hưởng lên nhận thức, tâm thần và vận động.

425

3.2.6. Tương tác với các thuốc khác: + Sertraline kết hợp chặt chẽ với protein của huyết tương. Việc sử

dụng các thuốc khác có tính kết hợp chặt chẽ với protein như (warfarin, digotoxin làm thay đổi nồng độ huyết tương gây ra các triệu chứng phụ).

+ Sertraline không làm ảnh hưởng đáng kể sự ổn định của lithium và sự thanh thải của lithium. Tuy nhiên cần kiểm tra lithium trong máu khi bắt

đầu điều trị sertraline. + Sertraline làm giảm sự thanh lọc của tolbutamide.

+ Chưa có nghiên cứu lâm sàng về lợi và bất lợi kết hợp giữa sertraline và

426

ECT.

3.2.7. Tác dụng phụ:

So sánh với thuốc chống trầm cảm 3 vòng. + Do tính chất thuốc ít có tác dụng kháng cholinergic, kháng

histamine, kháng adrenergic nên rất ít triệu chứng phụ. + Có thể buồn nôn, nôn ở một số bệnh nhân.

+ Sụt cân.

3.2.8. Liều dùng:

+ Bệnh nhân trầm cảm, liều ban đầu 50 mg uống ngày 1 lần. + Liều tối đa 200 mg/ ngày 1 lần.

Có thể uống vào buổi sáng hoặc buổi tối không liên quan tới bữa ăn. Hiệu quả điều trị sau 2-4 tuần.

3.3. Paroxetine (deroxat):

3.3.1. Mô tả: Là thuốc chống trầm cảm mới toàn diện tác động biệt định trên hệ

serotoninergic. Thuốc được đóng viên 20mg và 30 mg.

3.3.2. Tác dụng dược lý:

Paroxetine có tác dụng chống trầm cảm ngang với thuốc chống trầm cảm 3 vòng, không có tác dụng phụ như thuốc chống trầm cảm 3 vòng và

IMAO. Đặc biệt paroxetine rất an toàn trong các trường hợp dùng quá liều.

Paroxetine được dung nạp rất tốt. Thời gian bán hủy của paroxetine là 28-42 giờ, do vậy chỉ cần dùng 1

lần trong ngày.

3.3.3. Hấp thụ:

Paroxetine được hấp thụ tại ống tiêu hoá, thuốc được chuyển hoá và bất hoạt tại gan.

3.3.4. Chỉ định:

Paroxetine được chỉ định cho các trường hợp trầm cảm điển hình, các trường hợp trầm cảm có u sầu. Các bệnh nhân có cơn tấn công hoảng sợ

hoặc bệnh nhân ám ảnh-xung động cũng có kết quả tốt.

3.3.5. Chống chỉ định:

Các trường hợp mẫn cảm với paroxetine.

3.3.6. Tác dụng phụ:

Các tác dụng phụ hay gặp là lo âu, đau đầu, căng thẳng, mất ngủ, ngủ gà, run tay, chóng mặt, buồn nôn, ỉa chảy, khô miệng, chán ăn, sút cân.

427

3.3.7. Liều lượng và cách dùng: Paroxetine dùng khởi đầu với liều 20 mg/ ngày trong tuần đầu.

Sau đó có thể tăng liều dần dến 50 mg/ ngày. Thông thường bệnh nhân có kết quả với liều 20 mg/ ngày.

Các trường hợp trầm cảm có u sầu và ám ảnh-xung động cần dùng liều tới 50 mg/ ngày.

Với người già, liều thuốc không cần quá 40 mg/ngày. Để tránh tác dụng thích ứng trên dạ dày, cần dùng paroxetine với thức ăn hoặc pha

paroxetine trong nước hoa quả.

3.4. Venlafaxine (effexor):

Biệt dược effexor. Viên 25mg, 50mg, 37,5mg và 75mg.

3.4.1. Mô tả:

Velafaxine là một trong những thuốc chống trầm cảm đa vòng mới nhất.

Velafaxine thuộc nhóm phenylethylamine mới có cấu trúc hoá học

khác hẳn với các thuốc chống trầm cảm thông thường.

3.4.2. Chuyển hoá thuốc:

Venlafaxine được hấp thụ gần hoàn toàn ở ống tiêu hoá (nếu dùng thuốc theo đường uống) và có thời gian bán hủy khoảng 5 giờ. Vì vậy, cần

phải dùng thuốc 2-3 lần/ngày. Velafaxine được chuyển hoá và bất hoạt tại gan.

3.4.3. Tác dụng dược lý: Venlafaxine có hiệu quả chọn lọc trên thụ cảm thể serotonin (5-HT)

và nor-adrenalin, cũng như trên hệ thống dopamin. Venlafaxine không có tác dụng trên hệ thống muscarin, histamin, cholin hoặc adrenalin. Do vậy,

venlafaxine không có tác dụng độc với cơ tim và rất ít tác dụng phụ khác. Velafaxine được coi là lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân cao tuổi, có

bệnh tim và cao huyết áp.

3.4.4. Chỉ định: Venlafaxine được sử dụng để điều trị bệnh trầm cảm điển hình. Các

nghiên cứu cho thấy venlafaxine có kết quả tốt đối với trầm cảm. Một số nghiên cứu còn cho rằng venlafaxine có hiệu quả chống trầm

cảm nhanh hơn so với các thuốc chống trầm cảm khác. Đối với các trường hợp trầm cảm có u sầu, venlafaxine có kết quả tốt chỉ sau một thời gian

ngắn, vì vậy rất thích hợp cho các bệnh nhân loại này.

428

3.4.5. Các lưu ý và tác dụng phụ: Theo các nghiên cứu lâm sàng, venlafaxine được dung nạp rất tốt. Tuy

nhiên, venlafaxine cũng có một số tác dụng không mong muốn, đó là buồn nôn (37% tổng số bệnh nhân), buồn ngủ (23%), khô miệng (22%), chóng

mặt (19%), căng thẳng (13%), táo bón (15%), mệt mỏi (12%), lo âu (6%), chán ăn (11%), loá mắt (6%), rối loạn cường dương hoặc khoái cảm (12%),

bất lực (6%). Buồn nôn, buồn ngủ và mất ngủ là 3 triệu chứng phổ biến nhất ở bệnh

nhân không tiếp tục dùng venlafaxine. Tăng huyết áp gặp ở một số trường hợp dùng venlafaxine liều cao.

Với liều 75 mg/ngày không có biểu hiện này, với liều 225 mg/ngày có 1% số bệnh nhân cao huyết áp, liều 375 mg/ngày có 3% bệnh nhân cao

huyết áp. Vì vậy cần thận trọng khi dùng venlafaxine cho bênh nhân có tiền sử

cao huyết áp.

Chưa có thông tin về tác dụng của venlafaxine trên người có thai và cho con bú. Vì vậy nên tránh dùng cho phụ nữ có thai và cho con bú đến

khi có các nghiên cứu tiếp theo.

3.4.6. Liều lượng và cách dùng:

Venlafaxine được dùng với liều bắt đầu là 75 mg/ngày, chia làm 2-3 lần.

Với phần lớn trường hợp, có thể dùng ngay với liều 150 mg/ngày chia làm 2-3 lần/ ngày, sau đó tăng liều mỗi ngày 75 mg.

Thông thường không cần dùng liều venlafaxine quá 300 mg / ngày. Liều venlafaxine tối đa là 375 mg/ ngày.

Cần giảm liều ở bệnh nhân suy chức năng thận, với bệnh nhân này có thể dùng liều 1 lần/ ngày.

3.5. Serzone:

3.5.1. Mô tả: Serzone ( nefazodone hydrochloride ) là thuốc chống trầm cảm đa

dụng (miscellaneous antidepressants). Cấu trúc hoá học không giống với các thuốc thuộc các nhóm 3 vòng, 4 vòng, SSRI và IMAO.

3.5.2. Trình bầy: Viên nén dễ bẻ 50, 100, 150, 200, 250 mg. Đóng lọ 60 viên.

3.5.3 Tác dụng dược lý: Cơ chế tác dụng của nefazodone chưa rõ. Các nghiên cứu tiền lâm

sàng cho thấy nefazodone ức chế tái hấp thu serotonin và nor-adrenalin. Nó

429

có tác dụng kháng 5-HT2 trung ương và 1- adrenergic receptor. Các nghiên cứu in vitro cho thấy nefazodone không có ái lực với các receptor

2 và - adrenergic, 5-HT1a, cholinergic, dopaminergic và benzodiazepinergic.

3.5.4. Chỉ định: Các trạng thái trầm cảm (thời gian điều trị từ 6 đến 8 tuần).

3.5.5. Chống chỉ định: Dị ứng với nefazodone.

3.5.6. Thận trọng khi dùng:

+ Thận trọng khi dùng kết hợp với IMAO, triazolobenzodiazepine, alprazolam, cimetidine, một số thuốc tim mạch và huyết áp.

+ Người già và phụ nữ dùng 1/2 liều thông thường. + J. Mac Donal có thông báo 1 trường hợp giảm bạch cầu hạt khi dùng

nefazodone. Trong kho tư liệu của TCYTTG có 3 trường hợp tương tự được nêu lên, song chỉ có 1 trường hợp là có liên quan đến serzone. Dù sao,

theo dõi bạch cầu sau 1 vài tuần điều trị bằng nefazodone là điều nên làm

3.5.7. Liều dùng:

Khởi đầu 200 mg. Liều thông thường có tác dụng từ 300 đến 600 mg/ngày, khi đạt tác

dụng giảm liều từ 100 đến 200 mg/ngày.

4. Một số thuốc giải lo âu mới. Quan niệm rộng rãi nhất về phân loại các thuốc giải lo âu cho rằng,

bất cứ thuốc nào tác dụng trên thụ thể 5-HT1a đều là thuốc giải lo âu. Khi kích thích trên các thụ thể này, chất dẫn truyền thần kinh serotonin sẽ bị

giảm, hoặc do giảm tổng hợp, hoặc do tăng thải trừ serotonin. Các hợp chất tác động trên thụ thể benzodiazepin (BD): do có tình

trạng lạm dụng và nghiện một số thuốc thuộc nhóm benzodiazepine, việc nghiên cứu một số thuốc mới cùng nhóm đang được tiến hành. Tuy nhiên,

có một số lượng lớn BD đang được lưu hành rộng rãi trên thị trường.

4.1. Adinazolam:

Là triazolo-BD (alprazolam, triazolam) đang được chỉ định trong điều trị trạng thái hoảng sợ và trầm cảm. Tuy nhiên, adinazolam đang được

Canada cho phép sử dụng thì Mỹ (FDA) lại cấm lưu hành. Tại châu Âu và Nam Mỹ đang nghiên cứu một BD có tác dụng kéo dài

là flutoprazepam.

430

4.1.1. Các chất ức chế cholesystokinin (CCK): Cho đến nay, người ta biết ít nhất có hai loại thụ cảm thể đối với CCK

là Avà B. Thụ cảm thể CCK-A chủ yếu ở ngoại vi, còn thụ cảm thể CCK-B gặp chủ yếu ở não và tủy sống. Các nghiên cứu gần đây cho rằng, kích hoạt

CCK-B có thể làm tăng tình trạng lo âu và chất ức chế thụ cảm thể CCK-B gây giảm lo âu trên động vật.

Hai chất ức chế CCK-B đang được nghiên cứu là L-365260 ( hãng Merck ) và PD 134308 (hãng Warner Lambert). Hai nghiên cứu về L-

365260 trong hội chứng hoảng sợ đã được tiến hành. Một nghiên cứu cho thấy PD-134308 có tác dụng tốt đối với hoảng sợ.

4.1.2. Các cơ chế khác: Một số nghiên cứu cho thấy rằng: thụ cảm thể liên hợp GABA-BD có

vai trò trong nghiên cứu phát triển các thuốc chống lo âu mới. B-carboline là một chế phẩm đang được nghiên cứu, trong đó

abecarmil là một B-carboline có mạch nhánh với liều từ 3-9 mg/ngày đã

cho tác dụng giải lo âu và không thấy xuất hiện hội chứng cai, tuy nhiên với liều cao hơn gây tác động mạnh trên TKTW và có hội chứng cai.

4.2. Ritaserin: Là một thuốc chống trầm cảm có tác dụng giải lo âu. Cơ chế tác dụng

là tương tự các thuốc chống trầm cảm có tác dụng êm dịu. Một nghiên cứu điều trị ritaserin cho 22 bệnh nhân có lo âu lan toả so sánh với 26 bệnh

nhân dùng placebo trong 4 tuần cho thấy kết quả rõ rệt, ngoài ra còn có tác dụng chống trầm cảm, căng thẳng và mất ngủ.

Các thuốc chống lo âu khác đang được thử nghiện trong lâm sàng bao gồm các chất đồng vận trên TCT 5-HT1a, một số thuốc kết hợp ức chế thụ

cảm thể 5-HT2 cũng như ức chế chọn lọc TCT 5-HT3 và 5-HT4. Một số thuốc tác dụng trên TCT GABA và sigma cũng đang được

nghiên cứu.

4.3. Buspirone: Buspirone (buspar) là thuốc chống lo âu mới đang được sử dụng.

Cấu trúc hoá học khác với các thuốc chống lo âu cổ điển, thuộc nhóm azaspirone.

Buspirone không gây an thần và gây ngủ, không gây rối loạn nhận thức.

Không gây lạm dụng, khi ngừng thuốc không xuất hiện hội chứng cai.

4.3.1. Tác dụng dược lý:

Buspirone (buspar) dễ hấp thu qua đường tiêu hoá, không bị hạn chế bởi thức ăn, đạt nồng độ đỉnh sau 1-1,5 giờ.

431

Thuốc bị bất hoạt và thải trừ ở gan và thận. Thời gian bán hủy ngắn, do đó cần chia đều liều ra 3 lần trong ngày để

đảm bảo nồng độ hằng định trong máu. Khác với BZD và gardenan, buspar không tác dụng lên các thụ thể

BZD, GABA và kênh chlor. Buspirone tác dụng đồng vận một phần lên thụ thể serotonine 5-HT1a

hậu xinap và tác dụng chính lên TCT này ở tiền xinap. Ngoài ra còn tác dụng ức chế một phần lên TCT D1 tiền xinap.

4.3.2. Chỉ định: + Các trạng thái lo âu, đặc biệt là rối loạn lo âu lan toả.

+ Buspar thường được kết hợp với fluoxetin trong điều trị trầm cảm có rối loạn ám ảnh cưỡng bức ( obsessive compulsive disorder ).

+ Buspar cũng được chỉ định trong các trường hợp có kết hợp lo âu với rối loạn hành vi do tổn thương thực thể não hoặc ở người già.

4.3.3. Chống chỉ định:

+ Dị ứng với buspirone. + Vì buspirone phát huy tác dụng chậm, chỉ sau 7-14 ngày, nên cần

kết hợp với một thuốc khác có tác dụng ngay (benzodiazepine).

4.3.4. Hướng dẫn cách dùng:

Buspar được đóng viên nén chứa 5 mg, 10 mg. Liều dùng khởi đầu: 5 mg, 2-3 lần /ngày.

Mỗi lần tăng liều 5 mg trong 2- 3 ngày. Liều tối đa: 60 mg/ngày.

Khi dùng kết hợp buspar với BZD, liều lượng của mỗi thuốc nên giảm bớt. Nhiều tác giả cho rằng: dùng kết hợp cho kết quả tốt hơn dùng đơn

độc. Khi thay thế BZD bằng buspar, có thể giảm liều BZD từ từ, trong khi

đó, tăng dần liều buspar. Thời gian thay thế kéo dài từ 2-3 tuần.

Không nên dùng thuốc cho trẻ em dưới 18 tuổi (vì chưa có nghiên cứu thử nghiệm).

4.3.5. Chú ý khi dùng: Có thể gặp một số tác dụng một số tác dụng phụ như: đau đầu, chóng

mặt, buồn nôn, ra mồ hôi, dễ bị kích thích, đau bụng..., nhất là khi dùng lần đầu. Cần giảm liều hoặc tăng liều chậm.

Chưa có thông báo về tử vong khi dùng quá liều. Khi bị ngộ độc cần áp dụng các biện pháp giải độc không đặc hiệu và săn sóc tại khoa hồi sức

cấp cứu.

432

Không nên dùng cho phụ nữ có thai và cho con bú. Thận trọng khi dùng cho người lái xe và vận hành máy móc.

Khi kết hợp buspar với haloperidol sẽ làm tăng nồng độ haloperidol trong máu.

Không dùng phối hợp buspar với IMAO. Nếu thay thế IMAO bằng buspar phải ngừng thuốc tối thiểu 2 tuần.

Cùng nhóm với buspiron có 2 thuốc loại thuốc đang được nghiên cứu như:

+ Flesinosan: qua 1 nghiên cứu nhỏ thấy có tác dụng chống lo âu kết

hợp với chống trầm cảm.

+ Tandospirone: có tác dụng trên TCT 5-HT1a, có nghiên cứu cho rằng nó tốt hơn diazepam trên bệnh nhân suy nhược.

4.4. Bromazepam:

4.4.1. Trình bày:

+ Biệt dược lexomil: được đóng viên nén màu trắng dễ bẻ làm 4, chứa 6mg bromazepam, hộp 30 viên.

+ Lexotan - liketam, lectopam, lexotanil: đóng viên 1mg, 3mg, 6mg.

4.4.2. Chỉ định:

+ Các trạng thái lo âu. + Các trường hợp cần an tĩnh, thư giãn cơ, gây ngủ.

+ Các rối loạn cơ thể tâm sinh.

4.4.3. Chống chỉ định:

+ Dị ứng với benzodiazepine. + Suy hô hấp + Thận trọng trong các trường hợp có tiền sử lạm dụng diazepam hoặc

thuốc khác, dùng kết hợp với các thuốc chống lo âu và thuốc chống trầm cảm khác, uống rượu, bệnh gan, thận, nhược cơ, có thai và cho con bú, lái

xe hoặc vận hành máy.

4.3.4. Liều lượng, cách dùng:

+ Người lớn: thông thường là 1 viên/ ngày. Vì thời gian bán hủy ngắn (4-6 h) nên bromazepam được chia như

sau: sáng 1/4 viên (1,5 mg), trưa 1/4 viên, tối 1/2 viên (3 mg) + Người cao tuổi nên giảm bớt, tùy tình trạng bệnh nhân, có thể dùng

trưa 1/4 viên, tối 1/2 viên ( 4,5 mg). Liệu trình kéo dài từ vài ngày đến vài tuần. Trong trường hợp dùng

kéo dài, khi ngừng thuốc phải giảm liều từ từ.

433

Chú ý đề phòng tình trạng phụ thuộc thuốc.

Khi theo dõi nội trú, có thể dùng liều tối đa ngày 2-3 lần 6-12 mg.

434

LIỆU PHÁP SỐC ĐIỆN

Cao Tiến Đức

1. Khái niệm về sốc điện. Sốc điện là đưa một dòng xung điện ngoại lai, cộng hưởng với dòng

điện não làm quá ngưỡng hoạt động của các tế bào thần kinh thùy trán hoặc thùy thái dương, tạo ra cơn co giật kiểu động kinh và một tình trạng hôn mê

ngắn, xoá đi toàn bộ những chức năng hoạt động tâm thần được hình thành trong quá trình sống, cũng như các rối loạn tâm thần được hình thành trong

quá trình bị bệnh. Sau một liệu trình gây sốc thì chỉ có các chức năng hoạt động tâm

thần bình thường được phục hồi trở lại vì đó là các định hình khó làm thay đổi.

Trước khi liệu pháp sốc điện được ứng dụng, người ta cũng đã sử

dụng một số biện pháp gây co giật để điều trị bệnh nhân tâm thần. Liệu pháp co giật do camphore được sử dụng để điều trị rối loạn tâm thần từ thế

kỷ XVI. Một thời gian sau, người ta thấy co giật bằng thuốc pentylenetrazol có thể làm giảm được một số trạng thái rối loạn tâm thần

của bệnh TTPL và điều trị có hiệu quả. Năm 1935, một bác sĩ người Ý là U. Cerletti tình cờ phát hiện và ứng

dụng ECT để xử trí những trường hợp kích động tâm thần vận động. Năm 1938, một bác sĩ người Ý là L. Bini nghiên cứu sáng chế ra máy

sốc điện cơ bản gồm một bộ tạo ra các dòng xung điện gọi là bộ tạo xung trigơ.

Nhiều nhà tâm thần học cho rằng ECT ít được sử dụng. Lý do chính là do việc sử dụng ECT không hợp lý.

Liệu pháp sốc điện đòi hỏi sử dụng điện và tác dụng của chúng là gây

ra một cơn co giật, gây ra sự lo ngại cho gia đình và bệnh nhân. Một số tài liệu cho rằng, sử dụng ECT thì não bệnh nhân bị tổn

thương, mặc dù chưa có một bằng chứng nào về vấn đề này. Vấn đề lo ngại nhất của ECT là gây co cơ, co giật và hậu quả có thể dẫn đến gãy xương.

Người ta khắc phục chúng bằng cách là gây mê và dùng thuốc giãn cơ trong khi tiến hành liệu pháp.

A.E. Bennett đã phát triển phương pháp này bằng việc dùng cura nguồn gốc thực vật. Ông đã cho gây tê tủy sống và dùng cura để làm thuốc

giãn cơ, ngăn chặn nguy cơ gãy xương.

435

Năm 1951, succinylcholine được giới thiệu rộng rãi làm thuốc giãn cơ cho ECT.

Năm 1957, indokolon đã xuất hiện như một thuốc mới làm giảm co giật.

Cùng với sự ra đời của thuốc chống trầm cảm vào những năm 50 của thế kỷ XX, liệu pháp ECT được sử dụng ngày càng rộng rãi.

Hàng năm ở Mỹ có 50.000-100.000 bệnh nhân được điều trị kết hợp bằng ECT.

Việc sử dụng dòng điện trong ECT tuân theo định luật Ohm, và được mô tả bằng công thức E = IR. Trong đó E là hiệu điện thế, I là cường độ

dòng điện và R là điện trở. Đơn vị tính là miliamper/sec hoặc millicoulonbs hoặc dưới dạng năng lượng watt/sec hoặc Joules.

Điện trở của đầu cao nhất và não thấp nhất. Ngày nay người ta sử dụng máy sốc điện với dòng điện có cường độ

và hiệu điện thế nhất định, rất an toàn cho người bệnh.

2. Cơ chế tác dụng của sốc điện. Hai hướng nghiên cứu chính nhằm tìm ra sự liên quan giữa các cơn co

giật và giảm các triệu chứng rối loạn tâm thần là các nghiên cứu về hoá thần kinh (neurochemical) và sinh lý thần kinh (neurophysiological).

Các giả thuyết về hoá thần kinh cho rằng: sự cải thiện lâm sàng sau một đợt ECT là do những biến đổi của các chất dẫn truyền thần kinh.

+ Một đợt ECT sẽ làm giảm các thụ thể - adrenergic sau xinap, điều này cũng đã được nhận thấy với điều trị dài hạn bằng thuốc chống trầm cảm.

+ Các tác dụng của ECT trên các neuron serotoninergic vẫn còn được

tranh luận. + ECT cũng được ghi nhận là làm giảm số thụ thể muscarinic của

acetylcholine. + Một số tác giả cho rằng: sự cân bằng giữa dẫn truyền nor-

adrenecgic, serotoninergic và cholinergic quan trọng hơn là sự thay đổi trong từng hệ thống chất dẫn truyền thần kinh.

+ Có bằng chứng là ECT có thể làm giảm sự tổng hợp và phóng thích GABA, làm tăng hoạt tính của opioid nội sinh.

Nghiên cứu sinh lý thần kinh của động kinh vô căn người ta nhận thấy: những vùng não tăng hoạt tính chuyển hoá trong cơn động kinh hầu

như giảm hoạt tính ngay sau cơn động kinh. + Sự thay đổi này đã được chứng minh bằng PET-scan (positron

emission tomography), hình ảnh lưu lượng máu não (cerebral blood flow

436

imaging) và phù hợp với các bản đồ định vị bằng điện toán (computerized tomographic maps) hoạt động điện của não bộ.

+ Một số nhận xét có liên kết đến các vấn đề nghiên cứu về hoá thần kinh và sinh lý thần kinh cho rằng: ECT có tác dụng như một tác nhân

chống co giật, nghĩa là điều trị lặp đi lặp lại với ECT sẽ làm tăng ngưỡng cơn động kinh của bệnh nhân.

3. Chỉ định của sốc điện. + Các trạng thái trầm cảm nặng có kèm theo hoang tưởng, lo âu hoặc

sững sờ của những rối loạn cảm xúc (khí sắc). + Các trường hợp trầm cảm nặng đã kháng với các thuốc hướng tâm

thần: - Thường là các trường hợp trầm cảm thoái triển. Các bệnh này

thường có triệu chứng trầm cảm trầm trọng hoặc có rối loạn tâm thần. - Trầm cảm có hành vi tự sát hoặc có hành vi giết người. - Theo nhiều tài liệu cho thấy: đối với các trạng thái trầm cảm nặng,

ECT có tác dụng cao hơn so với tất cả các liệu pháp hoá dược tâm thần và liệu pháp tâm lý xã hội.

+ Trước đây người ta cho rằng: hiệu quả của ECT không bằng thuốc chống trầm cảm, nhưng ngày nay người ta thấy rằng: ECT tương đương với

liều chuẩn tối ưu của thuốc chống trầm cảm. + ECT có hiệu quả cả với trầm cảm dai dẳng và cả trong những rố i

loạn cảm xúc lưỡng cực. + Các trường hợp ảo giác-paranoid và các trạng thái hoang tưởng dai

dẳng. Các trạng thái kích động dữ dội, hưng cảm kéo dài đã được cân nhắc kỹ thấy đáp ứng tốt với ECT thì tiến hành liệu trình điều trị.

+ Đối với các pha hưng cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiệu quả điều trị của ECT tương đương với lithium carbonat hoặc lithium gluconat. Tuy nhiên người ta khuyên chỉ nên sử dụng ECT cho những bệnh nhân có

chống chỉ định với thuốc hướng tâm thần hoặc thuốc hướng tâm thần sử dụng không có hiệu quả.

+ Bệnh tâm thần phân liệt các thể căng trương lực, thể paranoid, rối loạn cảm xúc phân liệt, trạng thái ám ảnh nghi bệnh.

+ Đối với các bệnh TTPL mạn tính thì sử dụng ECT ít có hiệu quả hơn là bệnh mới mắc.

+ Các chỉ định khác như: - Một số nghiên cứu chỉ ra rằng: ECT có hiệu quả trong điều trị rối

loạn căng trương lực. - Các rối loạn tâm thần do thuốc và các rối loạn tâm căn, mê sảng

hoặc hội chứng neuroleptic ác tính.

437

- ECT còn là liệu pháp được lựa chọn cho những người không thể sử dụng thuốc hướng tâm thần được hoặc phủ định bệnh.

- Thậm chí cả ở trẻ em và vị thành niên bị rối loạn trầm cảm mà ít đáp ứng với thuốc chống trầm cảm thì cũng có thể làm ECT.

- Các trường hợp từ chối ăn uống. - Các trạng thái của rối loạn tâm thần trước tuổi già.

- Hội chứng suy nhược thần kinh có mất ngủ kéo dài mà điều trị lâu không khỏi.

4. Chống chỉ định của sốc điện. + Trong liệu trình làm ECT, người ta không chỉ rõ các chỉ định tuyệt

đối hay tương đối. + Nhưng để đảm bảo an toàn cho người bệnh, trước hết người thầy

thuốc phải khám xét thật kỹ lưỡng để loại trừ những chống chỉ định và tiên lượng được các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình gây sốc.

+ Nhiều tác giả cho rằng: nên phân loại các mức độ chống chỉ khác

nhau cho chặt chẽ và thận trọng khi chỉ định liệu pháp ECT mới mong thu được kết quả tốt.

4.1. Chống chỉ định tuyết đối: + Bệnh nhiễm khuẩn đang trong giai đoạn tiến triển cấp tính.

+ Tăng áp lực nội sọ. + Chấn thương sọ não và cột sống, các dị tật cột sống, lao cột sống.

+ Các bệnh nội khoa nặng nhất là bệnh tim mạch, suy mạch vành,... + Bệnh huyết áp cao, xơ vữa mạch máu não.

+ U não và các tổn thương thực thể khác ở não. + Phụ nữ đang thời kỳ hành kinh và thai nghén, trẻ em dưới 16 tuổi và

người già trên 60 tuổi. + Các bệnh về xương, khớp như thưa xương, viêm khớp. + Bệnh lao phổi đang tiến triển.

+ Bệnh gan, thận, cường giáp trạng. + Bệnh tăng nhãn áp.

4.2. Chống chỉ định tương đối: + Bệnh nhiễm khuẩn mạn tính.

+ Chấn thương sọ não đã ổn định, không có tổn thương thần kinh khu trú và không có mảnh kim khí trong hộp sọ.

438

5. Kỹ thuật sốc điện.

5.1. Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Cần giải thích cho người bệnh yên tâm, không hiểu lầm giữa sốc điện và tra điện, giật điện. Làm cho họ tin tưởng rằng họ không bị đau đớn

hay khó chịu để họ hợp tác với thầy thuốc. + Giải thích cho gia đình bệnh nhân yên tâm và làm các thủ tục cần

thiết. + Cần khai thác bệnh sử đầy đủ, khám cơ thể và khám thần kinh kỹ

lưỡng. Phải làm đủ các xét nghiệm cận lâm sàng như: - Hoá sinh máu, nước tiểu.

- X quang tim phổi, ECG. - Khám răng cho người già, người có răng giả.

- Chụp cột sống (nếu có tổn thương cột sống cũ). - Chụp CT. scan hoặc MRI (nếu nghi ngờ bệnh nhân có cơn co giật

hoặc có tổn thương vỏ não).

+ Trong thời gian tiến hành ECT có thể sử dụng phối hợp các thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc 4 vòng, IMAO, các thuốc chống rối loạn tâm

thần cần chú ý: - Loại trừ các benzodiazepin, vì tác dụng chống co giật của chúng và

các loại muối lithium gây mê sảng kéo dài sau cơn. - Clozapin liên quan với sự xuất hiện những cơn co giật muộn.

- Lidocain bị coi là làm tăng cơn co giật. - Theophylin làm kéo dài cơn.

- Reserpin có thể gây rối loạn hô hấp và rối loạn tim mạch trong khi tiến hành ECT.

+ Bệnh nhân không được ăn uống 6 giờ trước khi làm ECT. + Ngay trước khi tiến hành cần kiểm tra răng miệng, tháo bỏ răng giả

và dị vật nếu có.

+ Cắn một thanh cao su hoặc miếng gạc để bảo vệ răng

5.2. Kỹ thuật mắc điện cực:

+ Đặt điện cực cho dòng điện vào cơ thể có thể cả hai bên hoặc một bên:

- Nhìn chung, hai bên tác dụng xảy ra nhanh hơn, nhưng một bên lại ít ảnh hưởng đến nhận thức của bệnh nhân hơn.

- Sự khác nhau đó chỉ xảy ra ở tuần đầu hoặc vài tuần sau khi điều trị. + Khi đặt điện cực hai bên, dòng điện kích thích cả hai bán cầu não,

khi đặt điện cực một bên, dòng điện chỉ kích thích một bán cầu não, thông thường người ta đặt điện cực ở bán cầu phải.

439

+ Người ta đã cố gắng thay đổi cách đặt điện cực một bên nhưng chưa có kết quả. Vì vậy, sau 4-6 lần làm ECT tình trạng bệnh nhân không tốt lên

thì chuyển sang cách đặt điện cực hai bên. + Cách đặt điện cực hai bên được chỉ định cho:

- Các trường hợp trầm cảm nặng, có nguy cơ tự sát. - Kích động, hưng cảm, sững sờ căng trương lực.

- Bệnh tâm thần phân liệt kháng điều trị. + Thông thường người ta đặt hai điện cực ở điểm trán-thái dương hai

bên. + Với ECT một bên, hai điện cực được đặt ở bên bán cầu không trội.

+ Dòng điện kích thích phải đủ mạnh để gây được cơn co giật. + Dòng điện vào cơ thể qua một cực dương và một cực âm.

+ Máy ECT cũ dùng dạng xung hình sin, nhưng hiện nay, người ta dùng dạng xung sóng ngắn kích thích từng 1-2 msec.

5.3. Kỹ thuật gây mê:

+ Trong trường hợp có gây mê, cần đặt dây truyền tĩnh mạch. + Thở oxy 5 lít/1phút, cho đến khi hồi phục chức năng hô hấp.

+ Xử lý cấp cứu nếu có tắc nghẽn đường hô hấp trên. + Các thuốc kháng cholinergic được đưa vào trước ECT bằng đường

uống và đường hô hấp. Một số cơ sở đã bỏ thói quen dùng kháng cholinergic trước ECT.

+ Thuốc thông thường được dùng là atropin liều 0,3-0,6 mg tiêm bắp thịt hoặc tiêm dưới da trước 30-60 phút hoặc 0,4-1 mg tiêm tĩnh mạch 2-3

phút trước gây mê. + Có ý kiến cho rằng dùng glycopyrolate 0,2-0,4 mg tiêm tĩnh mạch

và tiêm bắp thịt hoặc tiêm dưới da, thuốc ít đi qua hàng rào máu - não, ít gây rối loạn chức năng nhận thức, ít gây nôn, mặc dù tác dụng bảo vệ cơ tim kém hơn atropin.

+ ECT cần được gây mê và sử dụng oxygen. Mức độ gây mê càng nhẹ càng tốt, không chỉ hạn chế được tác dụng phụ của gây mê mà còn tránh

được nhiều cơn co giật xảy ra có liên quan đến gây mê. + Methohexital (0,75-1 mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch), thường được

dùng vì tác dụng ngắn và ít liên quan với nhịp tim sau cơn hơn là thuốc thiopental.

+ Một số thuốc khác cũng hay được dùng là etomidate, ketamine và alfenta, có ưu điểm là trong khi gây mê có thể có hoặc không có sự hỗ trợ

của thuốc giãn cơ.

440

+ Thuốc giãn cơ được sử dụng sau khi đã đạt được độ mê, thường trong vòng một phút để làm giãn cơ gây giảm nguy cơ gãy xương và các

tổn thương khác trong cơn co giật. + Một số thuốc giãn cơ thường dùng, đặc biệt những trường hợp có

tiền sử viêm xương hoặc tổn thương cột sống.

441

6. Diễn biến bình thường của sốc điện.

6.1. Quá trình gây sốc điện:

Diễn biến qua 3 giai đoạn: + Mất ý thức, co cứng cơ toàn thân: 30 giây đến 1 phút.

+ Co giật toàn thân: từ 1-2 phút. + Doãi mềm và hôn mê 3-5 phút.

+ Nếu có thuốc giãn cơ thì bệnh nhân chỉ mất ý thức rồi vào hôn mê, không có giai đoạn co cứng và co giật.

Đó cũng là xu hướng chung hiện nay, dưới sự bảo trợ của hồi sức tích cực (gây mê tĩnh mạch và cho thuốc giãn cơ tác dụng rất ngắn).

6.2. Sau khi gây sốc điện: + Đau hoặc mỏi toàn thân do sự co cơ quá mức.

+ Đau đầu trong vài giờ. + Quên trong thời gian ngắn (vài giờ).

6.3. Số lượng và khoảng cách của một liệu trình sốc điện:

+ Người ta thường tiến hành mỗi ngày một lần hoặc cách ngày một lần hoặc 2-3 lần/tuần tùy tình trạng bệnh nhân mà chỉ định sao cho hợp lý,

làm như vậy bệnh nhân sẽ ít bị giảm trí nhớ. + Thông thường một liệu trình sốc điện là từ 7-10 lần.

+ Đối với rối loạn trầm cảm thì liệu trình là 6-12 lần và có thể tới 20 lần một liệu trình.

+ Với các pha hưng cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực thì làm ECT 8-20 lần.

+ Bệnh tâm thần phân liệt thì ECT có thể tới trên 15 lần. + Căng trương lực và mê sảng thì làm ECT ít hơn các trường hợp trên

vài lần. + Nếu bệnh nhân không có chuyển biến sẽ làm ECT tăng lên 6-10 lần

với liệu trình hai bên. Nếu cường độ dòng điện cao gấp 3 lần ngưỡng co

giật thì cần ngừng ECT. + Sau một liệu trình trên có thể làm củng cố hàng tuần hoặc hàng

tháng. + Trong thực tế ở Bệnh viện 103 đã áp dụng liệu trình ngày một lần

trong 8-12 ngày, sau đó củng cố 2-3 tuần, mỗi tuần 2-3 lần.

7. Đặc điểm cơn co giật do sốc điện.

+ Sự co cứng, thường mạnh nhất ở cơ hàm và cơ mặt, dấu hiệu đầu tiên của cơn co giật là nâng tứ chi lên, kéo dài 10-20 sec với pha co cứng

442

rõ, tiếp theo là pha co giật, pha co cứng được đánh dấu bởi hoạt động của DND có sóng nhọn, biên độ cao, song chúng có thể lẫn với điện cơ.

+ Trong pha co giật nhiều sóng nhọn xuất hiện xen với sóng điện cơ, nhưng chỉ kéo dài vài giây khi cơ ngừng co giật.

+ Không đạt cơn co giật trong trường hợp: - Trong khoảng thời gian ngắn, đã 4 lần kích thích.

- Cần kiểm tra lại tiếp xúc của điện cực với da đầu. - Cường độ dòng điện có thể tăng từ 25-100%.

- Các thầy thuốc có thể thay đổi thuốc tiền mê làm giảm tối đa ngưỡng co giật bởi gây mê.

- Tạo ngưỡng co giật thấp do tiêm tĩnh mạch 0,2-2 g cafein benzoat 5-10 phút trước kích thích và 0,5 - 0,8 g pentylenetrazol tiêm tĩnh mạch 60-

90 sec trước khi kích thích. + Co giật kéo dài và trạng thái động kinh được khắc phục do

bacbituric hoặc valium.

8. Tai biến thường gặp của sốc điện và các biện pháp xử lý. + Tỷ lệ tử vong do ECT khoảng 2-6/100.000 lần sốc và khoảng

1/10.000 cho mỗi bệnh nhân. Tỷ lệ này xấp xỉ với tỷ lệ tử vong do gây mê và tử vong ở trẻ sơ sinh.

+ Tử vong do ECT thường do biến chứng mạch vành và những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch tiềm tàng.

+ Các biến chứng toàn thân có thể gặp: - Ngừng thở do ức chế trung tâm hô hấp: xử lý bằng cách kích thích

vòm hoành (ép cơ hoành) cho bệnh nhân thở lại, hô hấp nhân tạo hoặc tiêm

lobelin 0,02 1 ống/dưới da, thở oxy và hô hấp có điều khiển. - Sai khớp, thường gặp là khớp hàm-thái dương, khớp vai và khớp

háng: xử lý bằng cách cần tiến hành nắn chỉnh sai khớp ngay trong thời kỳ

doãi mềm cơ. - Gãy xương do co giật và giữ bệnh nhân không đúng tư thế: xử lý

bằng cách: cần tiến hành cố định ngay xương gẫy, tránh các biến chứng đáng tiếc xảy ra.

- Gãy răng, gẫy xương hàm, răng rụng rơi vào khí quản hoặc thức ăn trào ngược lên đường thở do chuẩn bị bệnh nhân chưa tốt: xử lý: cần cố

định cung xương hàm bằng dung cụ chuyên dụng và cần xử trí khẩn cấp mở khí quản ngay những trường hợp ngừng hô hấp do phản xạ, dị vật rơi

vào đường thở, cần kiểm tra kỹ tình trạng bệnh nhân trước khi tiến hành thủ thuật.

- Đau mỏi các khớp kéo dài, nhức đầu và quên kéo dài.

443

+ Theo nhiều tài liệu thì các tác dụng phụ và biến chứng có thể gặp đối với hệ thần kinh trung ương là lú lẫn và mê sảng ngắn sau cơn khi bệnh

nhân đã thoát khỏi hôn mê. - Lú lẫn rõ có thể gặp ở 10% số bệnh nhân trong vòng 30 phút, có thể

giải quyết bằng thuốc bacbituric hoặc benzodiazepin. - Mê sảng thường gặp ở một số trường hợp sau một vài lần ECT đầu

tiên và ở những bệnh nhân đặt điện cực hai bên hoặc ở những bệnh nhân có rối loạn tâm thần với sảng có thể kéo dài vài ngày hoặc có khi vài tuần.

+ Nổi bật nhất trong các rối loạn thần kinh trung ương là rối loạn trí nhớ, gặp ở 75% số bệnh nhân. Giảm trí nhớ trong liệu trình là không thể

tránh khỏi, theo nhiều tài liệu thì phải 6 tháng sau trí nhớ mới hồi phục hoàn toàn.

+ Các tác dụng phụ khác đối với cơ thể như rối loạn tim mạch có thể ngăn chặn bằng cách tăng liều thuốc kháng cholinergic.

+ Ở Bệnh viện 103 thực hiện liệu pháp ECT từ năm 1968. Hàng năm

đã tiến hành khoảng 200-300 lượt ECT. Một nghiên cứu của Bệnh viện 103 năm 1985 thấy 75% trường hợp điều trị kết hợp bằng ECT có kết quả tốt,

an toàn, không có bệnh nhân tử vong. + Từ năm 1993, Bệnh viện 103 áp dụng ECT dưới gây mê thấy có

hiệu quả tốt và rất an toàn cho bệnh nhân, nhất là những trường hợp bệnh nhân sợ hãi và không hợp tác trong điều trị.

444

ĐIỀU TRỊ BẰNG SỐC INSULINE (insuline therapy)

Nguyễn Văn Ngân

1. Khái niệm.

Năm 1935, một bác sĩ người Áo là Sakel khi điều trị bệnh đái tháo đường bằng insuline đã nhận thấy người bệnh giảm cả trạng thái hưng phấn

tâm thần. Từ đó, ông đã đi sâu nghiên cứu và áp dụng insuline vào lâm sàng tâm thần.

Đến nay, việc điều trị bệnh tâm thần bằng sốc insuline còn có nhiều ý kiến khác nhau, nhất là về cơ chế tác dụng. Chưa có một giả thuyết nào về

cơ chế tác dụng của insuline trong lâm sàng tâm thần được chấp nhận hoàn toàn.

2. Một số giả thuyết cơ bản về tác dụng của sốc insuline.

2.1. Giả thuyết về phản ứng toàn thân: Gây sốc là gây cho cơ thể một stress, bắt buộc cơ thể phải huy động

các cơ chế tự vệ chống lại các stress; đồng thời cũng điều chỉnh các rối loạn trong hoạt động tâm thần.

2.2. Giả thuyết về sự tiêu tan và tái tạo: Gây sốc là làm tiêu tan các yếu tố bệnh lý mới được hình thành, không

bền vững, đồng thời tái tạo trở lại các chức năng tâm thần bình thường được hình thành trong quá trình sống đã bị lấn át trong khi bị bệnh.

2.3. Giả thuyết về sự tăng tiết các hormon: Gây sốc là tạo ra các yếu tố tác động đến vùng dưới đồi và tuyến yên,

điều chỉnh hoạt động của toàn bộ các tuyến nội tiết trong cơ thể, làm tăng các yếu tố bảo vệ, qua đó tăng cường được sự bảo vệ tổ chức não chống

được tác động của các yếu tố bệnh lý.

3. Insuline gây sốc. + Insuline gây sốc để điều trị bệnh tâm thần là loại insuline có tác

dụng nhanh (sau 30 phút) và đào thải nhanh (sau 3 giờ). Insuline không có tác dụng trực tiếp lên tế bào thần kinh.

+ Tác dụng điều trị của nó chủ yếu là tình trạng hôn mê do giảm glucose trong máu.

4. Chỉ định. + Bệnh tâm thần phân liệt khởi đầu.

+ Bệnh tâm thần phân liệt thể parranoid tiến triển trong vòng 2 năm đầu của bệnh.

445

+ Các trạng thái hưng phấn hoặc kích động tâm thần vận động hoặc ngôn ngữ.

+ Rối loạn tâm thần do nhiễm khuẩn mà giai đoạn nhiễm khuẩn đã hết.

+ Rối loạn tâm thần do chấn thương sọ não như hội chứng suy nhược chấn thương và suy não chấn thương.

+ Từ chối ăn uống do căn nguyên tâm lý . + Bệnh tâm thần phân liệt thể giản đơn điều trị bằng insuline kết quả

rất hạn chế.

5. Chống chỉ định.

+ Các bệnh nhiễm khuẩn đang ở giai đoạn tiến triển cấp tính. + Các bệnh của hệ thống nội tiết, nhất là bệnh đái tháo đường.

+ Dị ứng với insuline. + Bệnh nhân đang trong thời kỳ hành kinh và thai nghén. + Bênh tâm thần phân liệt thể căng trương lực sững sờ và thể thanh

xuân. + Bệnh nhân mới dùng reserpin (do tích lũy lâu và ức chế hô hấp).

6. Diễn biến bình thường của sốc insuline.

6.1. Liều lượng:

6.1.1. Liều cổ điển của Sakel: + Liều dùng khởi đầu 4 đơn vị/ngày và cứ tăng dần từng 4 đơn

vị/ngày: 4 đơn vị đến 8 đơn vị và 12 đơn vị, ... khi nào đạt được hôn mê thì duy trì liều theo chỉ định.

+ Giảm liều dần cứ 10 đơn vị/ngày đến 10 đơn vị thì duy trì vài ngày và cắt hẳn.

+ Tiêm dưới da và luôn thay đổi vị trí tiêm để tránh kháng thuốc. + An toàn cho bệnh nhân . + Dễ kháng thuốc và tổng liều thường lớn, dùng lâu mới đạt được kết

quả như mong muốn. + Thời gian điều trị kéo dài.

6.1.2. Liều của Bệnh viện Tâm thần Trung ương (theo quy trình Liên Xô cũ):

+ Liều dùng khởi đầu 40 đơn vị/ngày và cứ tăng dần từng 40 đơn vị mỗi ngày, tăng 40-80-120-160 cho đến khi đạt được 600 đơn vị/ ngày thì

duy trì hôn mê theo chỉ định. + Giảm liều nhanh từng 80 đơn vị /ngày cho đến khi còn 40 đơn vị sau

vài ngày thì cắt hẳn.

446

+ Tiêm dưới da và luôn thay đổi vị trí tiêm để tránh kháng thuốc. + Khắc phục được nhược điểm của Sakel nhưng rất nguy hiểm cho

bệnh nhân vì tăng liều quá nhanh.

6.1.3. Liều của Bệnh viện 103 (Theo quy trình Liên Xô cũ có cải tiến):

+ Khởi đầu 24 đơn vị/ngày (cho nữ) hoặc 32 đơn vị/ngày (cho nam) và tăng mỗi ngày 8- 12 đơn vị đến khi hôn mê thì theo chỉ định cho kết quả

tốt và an toàn. + Giảm liều từ từ từng 24 đơn vị/ngày, đến 24 đơn vị thì duy trì vài

ngày rồi cắt hẳn. + Kết quả sốc ẩm: 40-60 đơn vị/ngày.

+ Kết quả sốc mê: 80-100 đơn vị/ngày

6.2. Đánh giá kết quả: 6.2.1. Trong quá trình gây sốc:

Giai đoạn 1: Sau khi tiêm insuline 20-30 phút, bệnh nhân thấy buồn ngủ, mồ hôi ra

lấm tấm ở trán, có cảm giác đói, nhịp tim nhanh, run nhẹ đầu chi.

Giai đoạn 2 (sốc ẩm): Xuất hiện sau khi tiêm insuline từ 1h - 1h30, ở bệnh nhân thấy ý thức

u ám, kích động vận động và ngôn ngữ (vật vã, la hét), mồ hôi ra nhiều, phản xạ gân xương kém nhậy, mắt hơi lồi, đồng tử hơi giãn.

Giai đoạn 3 (bán hôn mê): Xuất hiện sau khi tiêm insuline khoảng 2h, ở bệnh nhân thấy đỡ la hét

hơn, không cử động, nói ngọng, khi kích thích mạnh vẫn còn đáp ứng

được, phản xạ gân xương mất, phản xạ đồng tử còn, phản xạ đau rất kém nhậy, mồ hôi ra rất nhiều, tăng tiết đờm rãi, thở khò khè, mạch nhanh và

yếu, phản xạ bệnh lý bó tháp không thấy.

Giai đoạn 4 (hôn mê): Tiếp theo bán hôn mê (nếu bệnh nhân không được đánh thức), thấy

bệnh nhân không cử động, mặt tái nhợt, mạch yếu, tim đập nhanh, mất toàn

bộ phản xạ, có thể có phản xạ bệnh lý bó tháp, có thể có cơn co cứng mất não, rối loạn hô hấp tùy từng mức độ.

6.2.2. Đánh giá kết quả sau mỗi lần gây sốc: + Liều thấp đạt hôn mê là tốt.

+ Sau mỗi lần gây sốc bệnh nhân hưng phấn là tốt.

447

+ Bệnh nhân đang ở trạng thái hoang tưởng mà chuyển trạng thái thanh xuân là xấu.

6.3. Thời gian: + Thông thường mỗi liệu trình insuline kéo dài từ 25 - 40 ngày.

+ Thời gian duy trì hôn mê: - Lần hôn mê thứ nhất: đánh thức ngay bằng dung dịch glucoza 30-

40% tiêm tĩnh mạch. - Lần hôn mê thứ 2: để hôn mê 5 phút. Sau đó, cứ mỗi lần hôn mê

tăng lên 5 phút, nhưng không được quá 60 phút. Thông thường để hôn mê 15-20 phút là vừa.

+ Số lần hôn mê là 10-15 hoặc 30 lần hôn mê. Có thể kéo dài đến 40 lần hôn mê, nhưng không quá 60 lần hôn mê trong một liệu trình sốc

insuline.

6.4. Kháng insuline: + Là liều insuline 80-100 đơn vị/ tiêm dưới da, để trong thời gian 3h-

3h30 mà lượng glucoza máu còn >45 mg%. + Xử trí tiêm insuline 40-80 đơn vị/ vào tĩnh mạch chậm hoặc cho

bệnh nhân uống sulfamide chống đái tháo đường: 1-1,5g/ngày trước mỗi lần gây sốc.

448

6.5. Kháng hạ glucoza máu: + Là lượng glucoza máu <45 mg% mà bệnh nhân vẫn không vào hôn

mê. + Xử trí, cho truyền nước và điện giải làm tăng gánh tổ chức não trước

khi cho làm insuline.

7. Tai biến thường gặp trong hôn mê insuline.

Tỷ lệ tử vong 6/10.000 số lần gây sốc insuline.

7.1. Hôn mê kéo dài:

+ Glucoza ưu trương tiêm và truyền tĩnh mạch liên tục. + Đặt sonde dạ dày cho nước đường sarcaroza 30 - 50% giỏ giọt liên

tục và cùng với thức ăn nuôi dưỡng dài ngày. + Tiêm ACTH hoặc adrenalin dưới da hoặc bắp thịt hoặc truyền tĩnh

mạch giỏ giọt nor-adrenalin. + Chống loét, phòng bội nhiễm, vệ sinh răng miệng,... như các bệnh

nhân hôn mê khác.

7.2. Hôn mê quá sớm: + Bệnh nhân hôn mê ngay trong liều khởi đầu.

+ Xử trí: cấp cứu hôn mê ngay và thôi không tiếp tục gây sốc insuline mà đi tìm liệu pháp khác.

7.3. Hôn mê thứ phát: + Có cảm giác đói, bồn chồn khó chịu, mặt tái nhợt, mạch nhanh, vã

mồ hôi, đồng tử hơi giãn, bệnh nhân hoảng hốt.

+ Xử trí: cho uống nước đường sarcaroza 50%500ml hoặc ăn cơm nhưng phải theo dõi thận trọng.

7.4. Động kinh:

+ Khi gây sốc insuline, có thể có những bệnh nhân lên cơn co giật kiểu động kinh.

+ Xử trí: đánh thức bệnh nhân ngay, cho barbituric tiêm bắp thịt hoặc seduxen tiêm tĩnh mạch. Trước khi gây sốc thì tối hôm trước cho uống

thuốc barbituric vào buổi tối và theo dõi đánh thức sớm.

7.5. Bùng phát các bệnh đã ổn định nhất là lao phổi:

Cắt thuốc insuline, điều trị lao phổi kết hợp với các liệu pháp khác.

7.6. Hội chứng ngủ gà và mất nhớ kéo dài:

Cho thuốc dưỡng não và các vitamin, một thời gian sẽ hồi phục.

7.7. Ngoài ra có thể gặp:

Phù phổi cấp, áp xe phổi, co thắt thanh quản, co thắt khí quản.

449

450

LIỆU PHÁP BƠM KHÍ NÃO (pneumoencephalotherapy)

Nguyễn Văn Ngân

1. Khái niệm.

+ Năm 1918, một nhà phẫu thuật người Anh là Dandy lần đầu tiên đề xuất phương pháp chụp não bơm khí (pneumoencephalography). Phương

pháp này nhanh chóng được áp dụng vào lâm sàng thần kinh-tâm thần với mục đích để chẩn đoán một số bệnh về thần kinh và tâm thần.

+ Năm 1926, Fischer nhận thấy phương pháp chụp não bơm khí còn có tác dụng điều trị một số trạng thái rối loạn tâm thần.

+ Năm 1939, Paulian và Chilimal đã đưa ra thuật ngữ "Liệu pháp khí não" (pneumoencephalotherapy).

+ Năm 1964, khoa tâm thần Bệnh viện 103 đã áp dụng phương pháp này để điều trị một số trạng thái rối loạn tâm thần.

+ Sau khi bơm khí, ở bệnh nhân xuất hiện một loạt phản ứng tâm-sinh lý

và thần kinh thực vật gần giống như hiện tượng "sốc" nên BS. Lê Hải Chi đề nghị dùng thuật ngữ "Sốc không khí" (pneumoshock).

+ Năm 1979, theo sự chỉ đạo của cố GS.TS. Đặng Đình Huấn (nguyên Chủ tịch Hội Thần kinh-Tâm thần và Phẫu thuật thần kinh Việt

Nam) đã thống nhất gọi là phương pháp "Bơm khí não" (pneumoencephalotherapy).

2. Về cơ chế tác dụng. Hiện nay, chưa rõ ràng mà mới chỉ là những giả thuyết .

Một trong những giả thuyết được mọi người đồng ý là giả thuyết của Rey-Ardid. Theo giả thuyết này, tác dụng của phương pháp bơm khí não là:

+ Dẫn lưu các chất độc có chứa trong DNT.

+ Bóc tách các chỗ dính trong màng não và trong hệ thống não thất.

+ Kích thích tuyến yên và thông qua đó điều chỉnh lại hệ thống nội tiết

trong cơ thể.

+ Với áp lực không khí cao thì oxy có thể thấm qua hàng rào máu -

não, cải thiện thêm cho các tổ chức não bị thiếu oxy.

+ Kích thích các trung khu thực vật ở thành não thất và gian não nhất

là vùng dưới đồi thị điều chỉnh lại hoạt động của hệ thống thần kinh-thực vật, hệ thần kinh-nội tiết.

Thông qua 5 tác dụng trên mà bơm khí não có khả năng làm ổn định trở lại một số trạng thái rối loạn tâm thần.

451

3. Qui trình bơm khí não.

3. 1. Chỉ định:

+ Rối loạn tâm thần do chấn thương sọ não như động kinh chấn thương, sa sút chấn thương và hãn hữu có thể chỉ định cho suy não chấn

thương.

452

+ Tâm thần chậm phát triển. + Bệnh động kinh.

+ Một số thể của bệnh TTPL: - TTPL thể giản đơn.

- TTPL thể thanh xuân. - TTPL thể căng trương lực.

+ TTPL đã dùng các liệu pháp hoá dược lâu dài mà không có kết quả hoặc có hiện tượng kháng thuốc.

+ Các trạng thái kích động tâm thần vận động nói chung.

3.2. Chống chỉ định:

+ Các bệnh toàn thân đang trong giai đoạn tiến triển cấp tính. + Các trường hợp có tăng áp lực trong sọ.

+ Các bệnh của cột sống thắt lưng gây dị dạng cột sống.

3.3. Kỹ thuật tiến hành:

3.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước khi làm thủ thuật:

+ Chuẩn bị tư tưởng cho bệnh nhân. + Khám kiểm tra toàn thân.

+ Soi kiểm tra đáy mắt. + Vệ sinh cơ thể bệnh nhân sạch sẽ (nhất là vùng thắt lưng).

+ Bệnh nhân phải nhịn ăn sáng, phải lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp trước khi làm thủ thuật.

+ Cho bệnh nhân sử dụng thuốc 3 ngày trước khi làm thủ thuật, liều lượng mỗi ngày là:

- Aminazin 0,05g, gacdenan 0,01, uống lúc 24 giờ. - Thử phản ứng novocaine.

- Trước khi làm thủ thuật 30 phút cần cho thêm: atropin 1/4 mg 1

ống, promedon 0,02 g 1 ống tiêm dưới da. - Nếu bệnh nhân già yếu cần cho thuốc trợ tim.

3.3.2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc: + Hộp đựng dụng cụ vô khuẩn.

+ Thuốc gây tê novocaine 0,25% hoặc 0,5% hoặc 1%. + Chuẩn bị các ống nghiệm để đựng DNT làm các xét nghiệm cần

thiết. + Chuẩn bị dụng cụ để sẵn sàng cấp cứu như bình oxy, máy hô hấp,

dụng cụ truyền dịch,... + Chuẩn bị thuốc cấp cứu như lobeline, coramine, adrenaline, nor-

adrenalin, dung dịch glucoza các loại.

453

+ Chuẩn bị buồng bơm khí não, vô khuẩn, đủ ánh sáng, đủ rộng để tiến hành thủ thuật và cấp cứu khi cần thiết.

3.3.3. Kỹ thuật: + Chọc sống thắt lưng ở liên đốt L3-L4 hoặc L4-L5.

+ Đo áp lực DNT, làm các nghiệm pháp lưu thông DNT.

454

+ Lấy ra từ 10-15 ml DNT (cho chảy ra từ từ qua nòng kim). + Lắp hệ thống ống dẫn không khí vào kim.

+ Bơm vào ống sống thắt lưng từ 40-100 ml không khí qua lọc nhiều lần gạc hoặc oxy được dẫn trong hệ thống kín.

+ Tốc độ bơm không khí là từ 2-5 ml/1phút. + Khi bơm được 20 ml thì từ từ nâng cao đầu bệnh nhân lên, đến khi

bơm xong thì đầu bệnh nhân đã cách mặt bàn khoảng 20 cm là được. Khi đó không khí vào đầy các não thất và các khoang dưới nhện.

3.3.4. Săn sóc bệnh nhân sau khi làm thủ thuật: + Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp và đưa bệnh nhân về buồng bệnh bằng

cáng, tư thế bệnh nhân nằm sấp. + Cố định bệnh nhân nằm sấp trong 8 giờ và bất động bệnh nhân tại

giường trong 3 ngày liền. + Cho bệnh nhân ăn chế độ thức ăn mềm trong 3 ngày liền. + Theo dõi tình trạng toàn thân và tình trạng rối loạn tâm thần.

4. Diễn biến bình thường của bơm khí não. 4.1. Trong quá trình bơm khí não:

+ Khi bắt đầu bơm khí thì bệnh nhân có cảm giác tê ở chân nhất là chân phía trên, do rễ thần kinh bị kích thích.

+ Khi bắt đầu nâng cao đầu bệnh nhân lên từ từ thì không khí lên đến đâu bệnh nhân biết đến đó.

+ Không khí lên đến đầu, bệnh nhân có cảm giác tê và đau đầu vùng đỉnh, thái dương, trán, hai hố mắt, phía trên cao trước.

+ Mạch tăng 100-130 lần/phút, huyết áp bình thường hoặc dao động quanh trục bình thường.

+ Vã mồ hôi nhiều, có trường hợp vã mồ hôi như tắm. + Sắc mặt bệnh nhân tái nhợt. + Bệnh nhân có thể buồn nôn hoặc nôn (nếu bơm khí nhanh).

4.2. Sau bơm khí: + Sau bơm khí 20-30 phút, bệnh nhân có sốt và sốt cao rồi giảm dần

kéo dài 2-3 ngày (đó là do phản ứng tiêu khí). + Mạch nhanh kéo dài trong 7 ngày đầu.

+ Đau đầu trong 5-7 ngày. + Buồn nôn hoặc nôn trong 3 ngày đầu.

+ Đau vùng thắt lưng 1-2 tuần đầu.

5. Tai biến có thể gặp.

+ Trụy tim mạch và ngừng hô hấp. + Tụt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm.

455

+ Nhiễm khuẩn não và màng não. Nếu gặp các tai biến trên thì xử lý như trong hướng dẫn của qui trình

chọc ống sống thắt lưng.

456

LIỆU PHÁP SỐC ATROPINE Ngô Ngọc Tản

Liệu pháp sốc atropine do Forer (1950) lần đầu tiên vận dụng vào lâm sàng tâm thần. Về cơ chế tác dụng sốc atropine cũng như các liệu pháp

khác là tăng khả năng phản ứng sinh học của cơ thể (theo Romasenco & Dariusina,1969; Raphalovit, 1970).

1. Chỉ định. + Trạng thái ám ảnh.

+ Sợ ám ảnh. + Trạng thái ảo giác- paranoid.

+ Hội chứng ảo giác. + Chỉ tiến hành sốc atropine với những chỉ định trên khi đã bị kháng

thuốc ở bệnh nhân TTPL.

2. Chống chỉ định. + Bệnh cơ quan tiêu hoá: viêm gan, xơ gan, sỏi mật, viêm tụy, viêm

dạ dày cấp tính, loét dạ dày-hành tá tràng. + Bệnh hệ thống tuần hoàn: bệnh tim mất bù, bệnh rối loạn dẫn truyền

thần kinh tim, vữa xơ mạch vành, cao huyết áp. + Bệnh cơ quan hô hấp: bệnh phổi mạn tính, lao phổi, bệnh mạn tính

về mũi - họng. + Viêm thận, viêm bể thận.

+ Bệnh về máu, các bệnh khối u: u ác tính. + Nhiễm khuẩn cấp tính.

+ Bệnh nội tiết. + Tăng nhãn áp.

3. Phương pháp và kỹ thuật tiến hành.

3.1. Chuẩn bị: + Khám ngọai khoa, nội khoa.

+ Tiến hành các xét nghiệm cần thiết. + Thử phản ứng atropine.

+ Ngừng thuốc hướng tâm thần trước 10-12 ngày (nếu bệnh nhân đang dùng thuốc hướng tâm thần).

3.2. Kỹ thuật tiến hành: + Theo phác đồ qui định, trước khi tiêm bắp thịt atropine thứ tự bệnh

nhân được tiêm bắp thịt aminazine để phòng nôn, bôi mỡ eserine 0,25% vào các túi cùng kết mạc để giảm bớt ảnh hưởng của atropine với nhãn cầu,

bôi mỡ vaseline vào khoang miệng và hốc mũi.

457

+ Liều khởi đầu atropine tiêm bắp thịt thường là 70 mg. Tiêm cách nhật, tuần lễ tiêm 3 lần. Một liệu trình có thể từ 15-20 lần.

+ Giải phóng hôn mê atropine bằng eserine 0,5% với liều 30 mg, chia đều tiêm bắp thịt 3 lần, mỗi lần cách nhau 20-30 phút.

4. Lâm sàng hôn mê atropine. Gồm có 3 giai đoạn:

4.1. Giai đoạn đầu: + Sau khi tiêm atropine bệnh nhân lâm vào tình trạng ức chế ngủ lơ

mơ, có biểu hiện sảng, sợ hãi, hưng phấn vận động, mạch nhanh, huyết áp giảm 10-20 mmHg, nhịp thở 20-22 lần/ phút.

+ Giảm tiết, miệng khô, có thể buồn nôn.

4.2. Giai đoạn hôn mê:

+ Bệnh nhân ngủ sau 15-40 phút kể từ khi tiêm atropine, gọi hỏi bệnh nhân không đáp ứng.

+ Mất phản xạ mũi, mắt, phản xạ giác mạc vẫn còn.

+ Mạch 100-110 lần/ phút. Huyết áp dao động 10-20 mmHg. + Thở sâu tần số 16 - 20 lần/ phút.

+ Da tái và ấm, nhiệt độ tăng từ 0,20C- 0,30C.

4.3. Giai đoạn thoát khỏi hôn mê:

+ Sau khi tiêm eserine lần đầu từ 10-15 phút, phản xạ mũi-mắt hồi phục.

+ Bệnh nhân tiếp tục ngủ, sau tiêm eserine lần 2, bệnh nhân bắt đầu phản ứng với tiếng động (nhăn mặt, cố gắng mở mắt).

+ Sau tiêm eserine lần 3, bệnh nhân cố gắng, trả lời các câu hỏi họ và tên.

5. Tác dụng phụ và biến chứng.

5.1. Trong quá trình hôn mê: + Hưng phấn ngôn ngữ vận động, nôn, buồn nôn.

+ Nhiệt độ cao (400C), không xuất hiện hôn mê. + Hôn mê nông, bệnh nhân phản ứng với tiếng gọi, hỏi, kích thích

đau, huyết áp dao động trong khoảng 30-40 mmHg, tăng nhiệt độ lên đến 400C.

+ Hôn mê có độ sâu đạt yêu cầu, nhưng ở giờ thứ 3 sau khi tiêm atropine, nhiệt độ tăng 380C, có biểu hiện tự thoát ra khỏi hôn mê.

+ Nguyên nhân của những biểu hiện trên là do atropine chưa đủ liều. Thân nhiệt là tiêu chuẩn để kết luận atropine đã đủ liều hay chưa đủ liều,

thân nhiệt tăng chứng tỏ liều atropin còn thấp.

458

+ Hôn mê sâu xuất hiện sớm. + Sau khi tiêm atropine chưa tới 10 phút, bệnh nhân trong tình trạng

mất phản xạ giác mạc, khó thở, huyết áp dao động nhiều. Nguyên nhân là do quá liều atropine.

5.2. Sau khi hôn mê: + Mê sảng thường xuất hiện vào cuối buổi chiều, sau khi bệnh nhân

thoát khỏi hôn mê ở buổi sáng. + Nhiễm độc atropine mạn tính, bệnh nhân thường xuyên mệt mỏi,

gầy yếu, giảm sáng kiến, hứng thú nghèo nàn, run tay, đồng tử giãn.

459

LIỆU PHÁP TÂM LÝ Nguyễn Sinh Phúc

1. Một số vấn đề chung. Có thể nói liệu pháp tâm lý đã xuất hiện từ rất sớm trong xã hội loài

người, trước cả khi Y học ra đời. Khi đó, mặc dù con người chưa có được quan niệm đầy đủ về sức khoẻ cũng như về bệnh tật song người ta cũng đã

có thể chữa bệnh bằng niềm tin. Lẽ đương nhiên phương thức chữa bệnh như vậy mang tính chất tôn giáo, mê tín hoặc kinh nghiệm.

Mãi đến thế kỷ thứ XVIII, khi F.Mesmer (1734 – 1815) - một bác sĩ người Đức, sáng lập ra lý thuyết thôi miên, liệu pháp tâm lý mới được quan

tâm từ góc độ khoa học. Tuy nhiên liệu pháp tâm lý chỉ thực sự phát triển từ cuối thế kỷ thứ XIX trở lại đây. Nói như vậy bởi ngay từ đầu, luận điểm

về “thể lỏng từ tính động vật” của Mesmer, đã bị Hội đồng khoa học hoàng gia Pháp phản đối, coi đó như là sự bịp bợm. Phải hơn một thế kỷ sau, năm 1882, Hội đồng này mới công nhận sự ám thị (cốt lõi của lý thuyết

Mesmer) là một phương tiện chữa bệnh khoa học. Cho đến nay, liệu pháp tâm lý không chỉ dừng lại trong lĩnh vực Tâm

thần học. Nó đã thâm nhập vào tất cả các bộ môn lâm sàng. Không những thế, liệu pháp tâm lý còn vượt ra ngoài khuôn khổ của các cơ sở điều trị

nội trú. Ở nhiều nước, người ta đã thành lập các trung tâm liệu pháp tâm lý dành cho bệnh nhân điều trị ngoại trú hoặc sử dụng liệu pháp tâm lý trong

hoạt động tư vấn tâm lý-xã hội khác nhau như tư vấn về hôn nhân, gia đình, giáo dục con cái, người cao tuổi,...

Mặc dù vậy, lâm sàng tâm thần và trước hết là những rối loạn tâm căn vẫn là đối tượng chính của liệu pháp tâm lý. Đối với từng bệnh và trong

từng trường hợp, liệu pháp tâm lý có thể được sử dụng như một phương pháp chủ đạo hoặc củng cố. 1.1. Cơ sở lý luận:

Trước hết cần phải khẳng định rằng không có một cơ sở lý luận chung nào cho liệu pháp tâm lý. Mặc dù liệu pháp tâm lý vẫn được coi là

một lĩnh vực của y học thực hành, song nó không thể phát triển, nếu không có cơ sở lý luận của nó là Tâm lý học. Từ đầu thế kỷ thứ XX trở lại đây,

trong Tâm lý học đã xuất hiện nhiều trường phái, trong mỗi trường phái lại có thể có nhiều hướng đi khác nhau. Mỗi trường phái, mỗi hướng đi như

vậy đều muốn đem ứng dụng lý luận của mình vào thực tiễn. Liệu pháp tâm lý chính là lĩnh vực được nhiều trường phái quan tâm.

Nếu không kể Mesmer thì người có công to lớn trong việc phát triển liệu pháp tâm lý chính là S.Freud. Ông là người đã hướng các nghiên cứu

460

tâm lý học vào vô thức, vai trò của vô thức trong sự xuất hiện và diễn biến của bệnh. Theo ông, các nhu cầu bản năng thầm kín, trong đó chủ yếu là

bản năng tình dục bị chèn ép trong lĩnh vực vô thức. Những nhu cầu mang tính tự nhiên này luôn đòi được thoả mãn. Những đòi hỏi như vậy không

phù hợp với hiện thực, với các chuẩn mực đạo đức xã hội nên vì thế mà chúng bị kìm nén, bị giam giữ trong vô

461

thức. Xung đột tất yếu phải xảy ra. Rối loạn tâm thần (trước hết là rối loạn tâm căn) chính là một trong cách giải quyết không hợp lý các xung đột đó.

Vấn đề là ở chỗ khi bị bệnh, người bệnh không thể ý thức được nguyên nhân gây bệnh. Nhiệm vụ của người thầy thuốc, cụ thể là nhà phân

tâm, phải phát hiện được điều gì bị dồn nén, bị chèn ép. Cái bị dồn nén chèn ép đó có thể được nhận diện qua liên tưởng tự do, qua nội dung của

các giấc mơ, những việc làm nhỡ, những điều bị quên,... của người bệnh. Một khi nguyên nhân đã được soi sáng trên bình diện ý thức thì xung đột

cũng bị hoá giải và các triệu chứng bệnh cũng tan biến. Không tán thành luận điểm cực đoan của Freud về tình dục, rất nhiều

nhà tâm lý chỉ tiếp nhận một phần phân tâm. Xuất hiện một loạt các dạng liệu pháp tâm lý mới. Để phân biệt với phân tâm cổ điển (psychoanalysis),

các dạng liệu pháp tâm lý này được tập hợp với cái tên analytical therapies (các liệu pháp phân tích).

Cũng trong thế kỷ thứ XX, ngoài Phân tâm học, trong Tâm lý học còn

xuất hiện nhiều trường phái khác, ví dụ như Tâm lý học hành vi, Tâm lý học nhân văn, Tâm lý học hiện sinh,... Mỗi trường phái đều có những ứng

dụng trong lĩnh vực điều trị. Do vậy, ngày càng xuất hiện dạng liệu pháp tâm lý, thậm chí được thiết kế dựa trên không chỉ một mà là một số lý luận

khác nhau. Có những dạng vừa sử dụng kỹ thuật phân tích tâm lý lại vừa sử dụng cả những kỹ thuật hành vi... Theo Kazdin (1994), cho đến nay đã có

khoảng 400 dạng liệu pháp tâm lý dành cho người lớn và khoảng 200 dạng dành cho trẻ em.

1.2. Phân loại:

1.2.1. Phân loại theo sự ảnh hưởng của liệu pháp tâm lí lên người bệnh:

+ LPTL gián tiếp. + LPTL trực tiếp.

1.2.2. Theo số lượng bệnh nhân trong một buổi thực hiện:

+ LPTL cá nhân. + LPTL nhóm.

1.2.3. Theo tính chất điều trị: + LPTL bệnh sinh nhằm giải quyết nguyên nhân gây bệnh.

+ LPTL triệu chứng chỉ nhằm xoá bỏ một hoặc một số triệu chứng của bệnh.

1.2.4. Theo mục đích điều trị: + LPTL củng cố.

+ LPTL điều trị.

462

1.2.5. Theo dạng hoạt động: + LPTL trò chơi.

+ Liệu pháp hành vi. + Liệu pháp nghệ thuật:

- Tạo dựng một vở kịch tâm lý. - Liệu pháp âm nhạc.

463

- Liệu pháp hội hoạ. - Liệu pháp điêu khắc,...

2. Một số phương pháp của liệu pháp tâm lý.

2.1. Những phương pháp dựa trên kỹ thuật thuyết phục và ám thị:

2.1.1.Giải thích hợp lý: Giải thích hợp lý là dùng những lời lẽ logic để giải thích cho bệnh

nhân, giúp họ điều chỉnh lại các mối quan hệ và hệ thống thái độ của nhân cách cho phù hợp.

Giải thích hợp lý là một trong những phương pháp được sử dụng nhiều, bởi lẽ nó thường được áp dụng rất rộng rãi. Thường giải thích hợp lý

được thực hiện theo các bước:

Chuẩn bị: Để tiến hành một buổi giải thích hợp lý, bác sĩ phải có chiến lược, kế

hoạch cụ thể. Chiến lược này chỉ được hình thành sau khi đã nắm khá vững

về bệnh nhân. Ngoài các cứ liệu về bệnh sử (qua bệnh án), bác sĩ cần phải có được

những thông tin cần thiết nhằm phác hoạ nên chân dung tâm lý-nhân cách của bệnh nhân như tuổi, giới, tình trạng hôn nhân, văn hoá, nghề nghiệp,

tính cách, hệ thống thái độ hành vi trong các hoàn cảnh xã hội khác nhau và năng lực chung.

Tạo dựng thái độ hợp tác, tin tưởng của bệnh nhân: Giải thích hợp lý được thực hiện dưới dạng một buổi trò chuyện. Khi

bước vào buồng bác sĩ, thường bệnh nhân có tâm lý sẵn sàng trả lời các câu hỏi của bác sĩ về bệnh. Thậm chí có những bệnh nhân chuẩn bị đưa những

thông tin để khẳng định chẩn đoán của họ và dự đoán tiên lượng. Tuy nhiên, để nắm được quyền chủ động và không để buổi nói chuyện

mang tính chất hỏi-đáp, trước hết hãy trò chuyện với bệnh nhân về những chủ đề mà bệnh nhân có nhiều hứng thú. Có thể đề nghị bệnh nhân kể về

những thành tích, sở thích nào đó của bệnh nhân.

Hỏi về tình hình sức khoẻ và bệnh tật: Yêu cầu bệnh nhân kể về tình hình sức khoẻ hiện tại và trước đây, về

bệnh và diễn biến của bệnh (theo nhận xét của bệnh nhân). Trong nhiều trường hợp, bước này chiếm khá nhiều thời gian. Một số yêu cầu đối với bác sĩ trong bước này là:

+ Hãy kiên trì nghe và thực sự quan tâm đến những gì bệnh nhân kể. + Hãy để bệnh nhân sử dụng vốn từ của mình để mô tả các triệu chứng

bệnh, đặc biệt là những cảm giác chủ quan của mình.

464

+ Không ngắt lời bệnh nhân (trừ trường hợp cần thiết). + Nhận xét về thái độ của bệnh nhân đối với bệnh.

+ Nhận xét về những hành vi và phản ứng cảm xúc kèm theo.

465

Triển khai kế hoạch, chiến lược: + Đây là bước quyết định kết quả của giảithích hợp lý. Cơ sở để thảo

luận với bệnh nhân chính là những vấn đề thiếu logic hoặc suy nghĩ chủ

quan chưa hợp lý của bệnh nhân thể hiện khi kể bệnh và người thầy thuốc phải nắm bắt được những điểm then chốt. Trao đổi, giải thích nhưng không

phê phán, giúp cho bệnh nhân thay đổi hệ thống thái độ của mình cho phù hợp chứ không áp đặt cho họ những chuẩn mực nào đó.

+ Để tăng hiệu quả của giải thích hợp lý, bác sĩ có thể sử dụng một số phương tiện cần thiết. Thường là đưa ra các ví dụ về những trường hợp đã

được điều trị khỏi. Ngoài ra có thể sử dụng các dạng tài liệu như báo, tạp chí khoa học thường thức. 2.1.2. Ám thị:

Dùng lời lẽ ngắn gọn, mang tính chất mệnh lệnh để yêu cầu bệnh nhân thực hiện một nhiệm vụ nhất định.

Có 3 loại ám thị như:

Ám thị khi thức: + Ám thị khi thức thường được dùng để xoá bỏ một triệu chứng chức

năng nào đó. Do vậy cần có bước chuẩn bị chu đáo như khám bệnh để loại trừ bệnh thực tổn, chuẩn bị hoàn cảnh ám thị.

+ Ám thị khi thức thường do một bác sĩ có uy tín thực hiện, các bác sĩ, nhân viên khác phải hành động, nói năng theo đúng kế hoạch của bác sĩ làm ám thị. Trong nhiều trường hợp, bác sĩ dùng thêm một số phương tiện

hỗ trợ như dùng thuốc (canxiclorua, placembo, thuốc an tĩnh,...), điện châm, châm cứu,... còn gọi là ám thị có vũ trang, hiệu quả đạt được rất

nhanh. + Tuy nhiên yêu cầu đối với các nhân viên y tế càng nghiêm ngặt hơn.

Nếu để bênh nhân biết được mình bị "lừa" thì không những không đạt được hiệu quả điều trị mà ngược lại bệnh càng nặng thêm có nguy cơ khó chữa.

Ám thị trong thôi miên: + Thôi miên là một trong những LPTL được biết đến sớm nhất. Tuy

vậy, cho đến nay cơ chế của nó vẫn còn nhiều điều chưa được sáng tỏ.

+ Thường thôi miên được thực hiện từ 5-7 buổi, mỗi buổi 30 phút đến một giờ và được thực hiện theo các bước sau:

- Bước 1:

. Đưa bệnh nhân vào trạng thái thôi miên.

466

. Tuỳ theo từng bác sĩ ưa dùng các loại kích thích thị giác (nhìn tập trung vào một điểm, một vật...), thính giác (nghe máy gõ nhịp, nghe đồng

hồ), khứu giác hoặc xúc giác. . Đi kèm theo các kích thích là những lời nói đều đều, ám thị của thầy

thuốc.

- Bước 2: là bước trọng tâm.

. Trong những buổi đầu của đợt điều trị, người thầy thuốc ám thị cho bệnh nhân "sống lại" những hoàn cảnh gây chấn thương tâm lý.

. Trong nhiều trường hợp, ở vào trạng thái thôi miên, bệnh nhân mới có thể kể ra được hết những căng thẳng, ức chế, stress, những nguyên nhân

dẫn tới bệnh mà trong trạng thái tỉnh, bệnh nhân không ý thức được hoặc bị "chèn ép".

. Những buổi sau của đợt điều trị, bác sĩ ám thị cho bệnh nhân nhằm xoá bỏ căn nguyên bệnh, làm cho bệnh nhân thay đổi thái độ đối với sức khoẻ, bản thân, những người xung quanh,...

- Bước 3: ra khỏi trạng thái thôi miên. . Mệnh lệnh để đưa bệnh nhân ra khỏi trạng thái thôi miên được thực

hiện một cách từ từ, tránh đột ngột, giật cục. . Có tác giả khuyên nên đưa bệnh nhân vào giấc ngủ sinh lý khoảng 5-

10 phút sau đó mới đánh thức.

Tự ám thị: + Tự ám thị là cách mà tự bệnh nhân sử dụng các mệnh lệnh để tự ám

thị cho mình (thời gian đầu có sự hướng dẫn, theo dõi của thầy thuốc). + Hiện nay có rất nhiều các phương pháp điều trị hoặc luyện tập có sử

dụng thành tố tự ám thị.

+ Ý tưởng về tự ám thị thuộc về Schultz J.H., một bác sĩ tâm thần người Đức. Năm 1920, khi Ông sử dụng liệu pháp thôi miên và nhận thấy

những bệnh nhân này thoạt đầu xuất hiện cảm giác nặng nề và sau đó có cảm giác nóng dần ở tứ chi và toàn thân. Đến năm 1932, Ông đã hoàn thiện

phương pháp của mình. + Về cơ bản phương pháp của Schultz là tự ám thị để tạo ra các cảm giác

khác nhau: - Tạo cảm giác nặng ở tứ chi và toàn thân.

- Tạo cảm giác nhiệt. - Làm chủ nhịp tim.

- Làm chủ nhịp thở. - Tạo cảm giác nóng ở vùng đám rối thái dương.

- Tạo cảm giác lạnh ở vùng trán.

467

Sau khi đạt được trạng thái thư giãn qua 6 bài cơ bản trên, người bệnh có thể tự ám thị bằng một mệnh lệnh mang tính chất điều trị.

2.2. Liệu pháp tâm lý phân tích:

2.2.1. Liệu pháp phân tâm cổ điển:

Phân tâm chính là phương pháp do Freud sáng tạo ra sau khi Ông thấy rằng bằng thôi miên không giải quyết được hết các vấn dề rối loạn tâm

lý. Liệu pháp phân tâm cổ điển của Freud được thực hiện dưới dạng trò

chuyện mở, không định hướng, không gò bó. Nhiệm vụ chính của phân tâm là đưa vào trường ý thức để làm sáng tỏ những ham muốn, nhu cầu dục

vọng vô thức bị kìm hãm. Theo Freud, chính những ham muốn, dục vọng này là nguyên nhân của những rối loạn tâm căn. Một khi những nguyên

nhân gây bệnh đó được sáng tỏ ở ý thức thì trạng thái bệnh lý cũng được giải quyết.

Các kỹ thuật chính của phân tâm cổ điển bao gồm: liên tưởng tự do,

phân

468

tích nội dung các giấc mơ, kỹ thuật chuyển di.

Liên tưởng tự do: Người bệnh ở tư thế nằm ngả người trên ghế. Nhà phân tâm ngồi phía

đầu ghế nhưng ở ngoài tầm mắt của người bệnh. Người bệnh được yêu cầu nói tất cả các suy nghĩ hiện thời, đang diễn ra mà không cần để ý đến

những gì đã làm trong cuộc sống. Từ những liên tưởng tản mạn, tự do, nhà phân tâm sẽ chắp nối để tìm ra nguyên nhân thực bị dồn nén trong vô thức.

Phân tích giấc mơ: Cũng là một trong những kỹ thuật rất được coi trọng của phân tâm cổ

điển. Theo lý thuyết phân tâm, trong giấc mơ, cơ chế tự vệ của cái tôi bị "chùng" lại và nó "thả" cho các xung vốn bị chèn ép khi thức, được xâm

nhập vào lĩnh vực ý thức của người ngủ. Tuy nhiên do tính "nguy hiểm" nên những ham muốn này không xuất hiện trong dạng nó vốn có mà phải

dưới dạng tượng trưng (symbol) ví dụ: một phụ nữ bị quấy rối tình dục đã mơ thấy những người man rợ tấn công, lao những ngọn giáo nhọn hoắt về

phiá mình. Ngọn giáo - theo phân tâm lý giải - chính là biểu hiện của bộ phận sinh dục nam.

Chính sự lý giải các biểu tượng này của phân tâm cổ điển là một trong những vấn đề gây nhiều tranh cãi nhất.

Kỹ thuật chuyển di: Đương thời, Freud nhận thấy thỉnh thoảng người bệnh lại thể hiện tình

cảm đối với Ông một cách khác thường. Ví dụ: một bệnh nhân cao tuổi hơn Freud lại cư xử như đứa trẻ trong buổi trị liệu. Mặc dù những hành động

này thường là tích cực và đáng yêu song cũng nhiều lần thể hiện sự thù địch.

Qua phân tích, Freud nhận thấy đây là những di chứng còn sót lại trong quan hệ của người bệnh với bố mẹ của mình trong thời kỳ thơ ấu.

Trong các buổi trị liệu, Freud với tư cách là một thầy thuốc, cũng được xem như là nhân vật quan trọng. Do đó những xung đột tâm căn của bệnh

đã được "chuyển di" sang cho thầy thuốc. Như vậy bằng cách tạo ra sự "chuyển di", những xung động bệnh lý

vô thức bị kìm nén sẽ được giải toả. Bên cạnh kỹ thuật "chuyển di", Freud cũng đã lưu ý đến hiện tượng

chuyển di ngược, khi thầy thuốc không kiểm soát được những vấn đề của

mình và người bệnh lại trở thành "địa chỉ" cho sự chuyển di các vấn đề đó.

Kỹ thuật phân tích:

469

Đây là bước giúp cho người bệnh đối mặt với những vấn đề của mình sau khi thầy thuốc đã có các cứ liệu thông qua liên tưởng tự do, phân tích

nội dung giấc mơ. Bác sĩ phân tâm phải chỉ rõ cho người bệnh những cơ chế tự vệ, ý nghĩa của các giấc mơ, cảm giác, ý nghĩ và hành động của họ.

Việc phân tích này phải được thực hiện một cách chu đáo, từ tốn. Không nên quá vội vàng bởi lẽ người bệnh có thể không chấp nhận.

470

2.2.2. Phân tích cái " Tôi": Sau khi Freud qua đời, Phân tâm với tư cách là cơ sở của liệu pháp

tâm lý đã có những thay đổi đáng kể sang hướng phân tích cái "Tôi" (ego). Nổi lên là

các tác giả như: K.Horney (1942), A.Freud (1946), E.Erikson (1950), D.Rapaport (1951) và Hartmann (1958). Mặc dù đương thời, Freud không

quên sự tác động qua lại giữa cơ thể và môi trường, tuy nhiên về cơ bản, theo quan điểm của Ông, hoạt động của con người được thúc đẩy bởi

những động cơ bên trong. Những học trò của Freud, như đề cập ở trên, lại nhấn mạnh đến khả

năng của con người kiểm soát môi trường và lựa chọn thời gian, phương tiện để thoả mãn những nhu cầu bản năng nhất định. Như vậy dưới góc độ

tiếp cận này, con người được xem xét với tư cách cái "Tôi" (ego) hơn là cái "Nó" (id).

Điểm quan trọng của phân tích cái "Tôi" là phân tích hệ thống chức

năng của cái "Tôi", trước hết là của ý thức, khả năng kiểm soát cả bản năng và cả môi trường bên ngoài. Những khả năng và chức năng này mang tính

bẩm sinh, được phát triển thông qua kinh nghiệm sống. Do vậy phân tích cái "Tôi" cũng ủng hộ ý tưởng phân tích sâu những nguyên nhân của hành

vi hiện tại nằm trong tiền sử thời thơ ấu như của Freud. Đây chính là cái mà các học trò của Freud tiếp nhận và đưa vào phân tích cái "Tôi".

2.2.3. Liệu pháp động thái rút gọn: Với phương pháp phân tâm cổ điển, quá trình điều trị có thể kéo dài

nhiều tháng, thậm chí hàng năm. Để rút ngắn quá trình này, một số tác giả mà bắt đầu là Ferenzy (1920) và sau đó là Alexander và French (1946) đề

xuất hình thức rút gọn nhằm đẩy nhanh quá trình điều trị. Liệu pháp động thái rút gọn, về cơ bản vẫn dựa trên nền tảng lý luận

của Phân tâm học về các rối loạn tâm thần, về quan hệ chuyển di,... Tuy

nhiên, quá trình điều trị chỉ tập trung vào vấn đề chủ yếu của người bệnh (do vậy liệu pháp này còn được gọi là liệu pháp cục bộ).

Khởi đầu: Ngay từ buổi đầu của liệu pháp động thái rút gọn, thầy thuốc phải hoạt

động tích cực hơn so với phân tâm cổ điển. Bác sĩ phải chủ động khêu gợi,

hướng dẫn chứ không thụ động ngồi nghe và chờ chuyển di.

Nội dung chính được tập trung vào vấn đề cốt lõi nhất: Mọi nỗ lực đều hướng đến việc cùng với bác sĩ làm sáng tỏ những vấn

đề hiện thời, kinh nghiệm của quá khứ.

471

Theo Koss và Shiang (1994), nội dung chính của liệu pháp này nên tập trung vào những vấn đề sau:

+ Đánh giá những chiều hướng cần được giải quyết sớm. + Làm cho bệnh nhân hiểu rõ rằng liệu pháp được thực hiện trong một

khoảng thời gian nhất định. Tình trạng phải được cải thiện sau một số buổi (có thể từ 6- 25 buổi).

+ Mục tiêu phải cụ thể và phải tập trung vào việc cải thiện những triệu chứng tồi tệ nhất của người bệnh, giúp cho họ hiểu cái gì đang diễn ra với

họ, nâng cao khả năng tự đối phó của họ đối với những vấn đề cuộc sống. + Sự phân tích tập trung chủ yếu vào những vấn đề, những hành vi

hiện tại của người bệnh, không quá quan tâm tới những vấn đề quá khứ. + Không khuyến khích phát triển chuyển di tâm căn. Tuy nhiên có thể

chấp nhận được một số chuyển di dương tính sang thầy thuốc nhằm cổ vũ người bệnh tuân thủ theo lời khuyên của thầy thuốc.

+ Phải hiểu rằng liệu pháp tâm lý không phải là sự chăm sóc chung

chung. Nó nhằm mục đích giúp đỡ người bệnh học cách đối phó tốt hơn với những tác nhân gây stress của cuộc sống .

2.2.4. Liệu pháp liên nhân cách: Là một dạng rút gọn của liệu pháp phân tích cái "Tôi", liệu pháp liên

nhân cách nhấn mạnh đến sự tác động qua lại giữa người bệnh và môi trường xung quanh. Một bác sĩ tâm thần người Mỹ là H.Sullivan. Ông đã

phát triển liệu pháp liên nhân cách và cho rằng: vấn đề cơ bản của người bệnh là họ tiếp nhận một cách sai lệch thực tại. Sự sai lạc này bắt nguồn từ

những quan hệ nhân cách thời thơ ấu, chủ yếu là quan hệ với bố mẹ. Tuy nhiên khác với Freud, Sullivan cho rằng thầy thuốc không phải là

"người quan sát trong cuộc" để qua đó người bệnh "chuyển di" tâm căn mà giống như một nhà khoa học - một bộ phận vô hình trong quá trình nghiên cứu.

Sau Sulivan, liệu pháp liên nhân cách vẫn được nhiều tác giả phát triển tiếp như: Wachtel (1977, 1982), Klerman, Weissman (1984), Koss

Shiang (1994),...

2.3. Liệu pháp nhân văn và liệu pháp hiện sinh:

Liệu pháp nhân văn và Liệu pháp hiện sinh còn được gọi là những liệu pháp thực nghiệm. Cũng giống như phân tâm, nhóm liệu pháp này tập

trung vào nội tâm. Luận điểm chính, làm cơ sở của nhóm liệu pháp này là những rối loạn hành vi có thể được chẩn trị bằng cách làm tăng khả năng

nhận thức của cá nhân về những động cơ, nhu cầu.

472

2.3.1. Liệu pháp khách hàng là trung tâm của Carl Rogers: Từ kinh nghiệm lâm sàng và giảng dạy đại học vào những năm 40-50

của thế kỷ 20, Rogers đã xây dựng lý luận về liệu pháp tâm lý.

Những luận điểm chính của Rogers là: + Chỉ có thể hiểu con người khi đặt mình vào vị trí của người đó, cảm

nhận và trải nghiệm từ thế giới hiện tượng của họ. Cần phải hiểu cách mà cá nhân trải nghiệm sự kiện chứ không phải là bản thân sự kiện. Đối với

mỗi con người đều có một thế giới riêng, qui định hành vi và tạo nên tính riêng biệt của họ.

+ Những người khoẻ mạnh ý thức được hành vi của mình. + Ngay từ ban đầu, người khoẻ mạnh đã là người tốt và hoạt động có

hiệu quả. Họ trở nên kém hiệu quả là do những tác động sai lầm.

+ Người khoẻ mạnh luôn hoạt động có mục đích. Họ không phản ứng thụ động đối với môi trường xung quanh hoặc đối với những động cơ xa lạ.

Họ là những người tự điều chỉnh. + Thầy thuốc không được mổ xẻ những sự kiện của cá nhân. Họ phải

sáng tạo ra những điều kiện thuận lợi cho việc khách hàng tự đưa ra quyết định. Khi con người không bị bận tâm bởi những đánh giá, yêu cầu của

người khác, họ sẽ sống theo xu hướng tự thể hiện. Cũng theo Rogers (1951), người thầy thuốc cần phải có 3 phân chất cơ

bản: sự chân thành, sự quan tâm tích cực không gượng ép và sự thông cảm.

2.3.2. Liệu pháp hiện sinh:

Trường phái Tâm lý học hiện sinh xuất hiện vào những năm 50 của thế kỷ thứ XX.

TLH nhân văn và TLH hiện sinh có nhiều điểm giống nhau. Tuy vậy

nếu TLH nhân văn như của Rogers phát triển mạnh ở Mỹ thì TLH hiện sinh lại xuất phát từ Châu Âu và bắt đầu từ các nhà triết học: Sartre,

Kierkegaard và Heidegger hoặc từ các nhà Tâm thần học: Binswanger và Boss ở Thụy Sỹ, V. Frankl ở Áo.

Giống như TLH nhân văn, các quan điểm của TLH hiện sinh cũng nhấn mạnh đến sự phát triển cá nhân. Tuy nhiên nếu TLH nhân văn nhấn

mạnh đến bản chất tốt đẹp của con người thì TLH hiện sinh lại cho rằng ở mỗi con người đều có sự lo âu, bất an trong cuộc sống, nghề nghiệp xã hộ i.

Tất cả điều này lại ảnh hưởng đến sự tồn tại hiện sinh của cá nhân. Cá nhân, theo TLH hiện sinh, là tổng số các sự lựa chọn chính của con

người đó. Chỉ có thể hiểu được những khó khăn trong sự lựa chọn bằng cách thăm dò kinh nghiệm. Nhiệm vụ của người thầy thuốc là phải cổ vũ,

giúp đỡ cho người bệnh để họ tự khám phá về hành vi, cảm giác về những

473

mối quan hệ và về những gì có ý nghĩa trong cuộc sống. Thầy thuốc cũng giúp cho người bệnh xác định được rõ những lựa chọn trong quá khứ và

hiện tại, tuy nhiện những lựa chọn hiện tại được xem như là quan trọng nhất.

Một mục đích khác nữa của liệu pháp hiện sinh là nhằm giúp cho người bệnh tạo dựng mối quan hệ chân thành, tin cậy, tự nhiên đồng thời

cũng xác định riêng về cơ bản con người là độc lập (cô đơn). Con người phải tự mình sáng tạo sự tồn tại/ hiệu sinh của chính mình trong thế giới

này.

2.4. Liệu pháp hành vi:

Cơ sở lý luận của liệu pháp hành vi chính là TLH hành vi. nguyên lý chung của liệu pháp hành vi có thể được biểu thị qua sơ đồ sau:

Tình huống ban đầu

Sau can thiệp

Như vậy nếu liệu pháp phân tích, nhân văn và hiện sinh đi sâu vào những vướng mắc tâm lý bên trong của người bệnh thì liệu pháp hành vi lại quan tâm đến những hành vi lệch chuẩn. Cùng là một dạng tình huống,

song nếu S gây ra một hành vi lệch chuẩn (R1) thì thầy thuốc phải can thiệp phù hợp. Sau đó cũng kích thích S đó tạo ra được hành vi R2 phù hợp.

Trên nền những nguyên tắc chung của TLH hành vi, đến nay đã xuất hiện nhiều dạng liệu pháp khác nhau như:

S

S

R1

R2

474

2.4.1. Giải cảm ứng: Liệu pháp giải cảm ứng gắn liền với J.Wolpe một trong những người

đi đầu của liệu pháp hành vi. Có 2 cơ sở chính để Wolpe xây dựng liệu pháp sau cảm ứng của mình.

- Những kỹ thuật mà M.Jones (1928) sử dụng nhằm khắc phục chứng sợ thỏ ở một cậu bé.

- Những qui trình của E.Jacobson (1929). Theo Jacobson, trạng thái cảm xúc bền vững của con người, ví dụ như: lo âu, có thể bị ức chế đáng kể

nếu chủ thể ở trong trạng thái thư giãn sâu. Nhiều bệnh nhân của Wolpe có trạng thái sợ không phải là một vật gì

cụ thể mà là một hiện tượng như sợ bị chỉ trích, phê phán trong công việc, sợ bị thất bại trong cuộc sống,...

Kỹ thuật của Wolpe được thực hiện qua từng bước sau: + Đưa người bệnh vào trạng thái thư giãn sâu

+ Yêu cầu người bệnh tưởng tượng dần từng tình huống gây ra sợ hãi. Buổi đầu là những tình huống gây ít sợ nhất.

+ Dừng lại quá trình tưởng tượng ngay khi bắt đầu xuất hiện hiện tượng sợ.

Các buổi sau vẫn được tiến hành theo qui trình trên, với tưởng tượng tình huống gây sợ tăng dần. Nếu cảm giác sợ do tưởng tượng tái tạo lại quá

mạnh, ức chế thư giãn thì người bệnh được yêu cầu tưởng tượng ở mức độ nhẹ hơn.

Có một số tác giả (Homes, 2000) gọi đây là kỹ thuật tiếp xúc từ từ, có kiểm soát.

2.4.2. Liệu pháp cảm xúc hợp lý của Ellis:

Nếu chúng ta cứ thầm nhắc đi nhắc lại một từ nào đó nhiều lần thì sẽ xuất hiện hiện tượng mà Tâm lý học gọi là lạ nghĩa từ. Theo Ellis, nếu

thầm nhắc đi nhắc lại một câu thì có thể gây ra phản ứng cảm xúc nhất định. Cũng theo nguyên lý đó mà những niềm tin không hợp lý dẫn đến các

phản ứng cảm xúc không hợp lý. Ví dụ như: quá dằn vặt về những hạn chế của mình hoặc những tham vọng quá lớn.

Nhiệm vụ chính của nhà liệu pháp là phải vô hiệu hoá những ý nghĩ, niềm tin bất hợp lý bằng cách thăm khám, kiểm tra một cách logic.

Sau khi nắm được vấn đề của người bệnh, Thầy thuốc trao đổi với người bệnh về những nét cơ bản của liệu pháp cảm xúc hợp lý sao cho

người bệnh hiểu và chấp nhận. Tiếp đó thầy thuốc dẫn dắt người bệnh đi dần vào từng khía cạnh của vấn đề phức tạp, chỉ ra những điều không có cơ

sở, không hợp lý.

475

Sau khi chỉ ra những yếu tố không hợp lý đó thầy thuốc chuyển qua việc hướng dẫn người bệnh thay đổi các suy nghĩ không hợp lý bằng

những đối thoại nội tâm giúp cho thanh thản hơn. Thậm chí Ellis còn tranh luận, dỗ dành, đùa vui với người bệnh.

2.4.3. Liệu pháp nhận thức Beck: Liệu pháp nhận thức của Beck dựa trên lý thuyết của ông về trầm cảm

(Beck, 1967, 1985, 1987).

476

Có thể tóm tắt lý thuyết đó dưới dạng sơ đồ sau:

Sự bi

quan về

- Bản thân

- Thế giới - Tương lai

Kinh nghiệm âm tính hoặc

niềm tin âm tính trong cuộc sống

Cản trở nhận

thức

Trầm cảm

Theo Beck, những người bị trầm cảm là do ngay từ thuở nhỏ hoặc tuổi

thiếu niên họ đã có những kinh nghiệm âm tính về sự mất mát (người thân, ví dụ như: cha mẹ), về tai hoạ, sự phản đối của bạn bè cùng tuổi, phê bình của thầy, cô giáo hoặc thái độ trầm nhược, yếu đuối của cha mẹ.

Mọi người đề có thể có những kinh nghiệm như vậy song ở người trầm cảm, những kinh nghiệm này luôn xuất hiện và thúc đẩy các hoạt

động của họ trong bất kỳ tình huống nào. Mặt khác những kinh nghiệm âm tính này lại luôn được củng cố mỗi khi gặp những cản trở về nhận thức.

Thay vì việc khắc phục những cản trở này, người bệnh lại chuyển sang tiếp nhận một cách sai lệch hơn thực tiễn.

Nhiệm vụ trọng tâm của liệu pháp tâm lý nhận thức, theo Beck, chính là cung cấp cho người bệnh những kinh nghiệm, hiểu biết, giúp họ điều

chỉnh những sai lệch về nhận thức, theo hướng phù hợp. Động viên, cổ vũ những người quá bi quan với thất bại, rằng những điều này là đáng tiếc

song không phải vì thế mà đi đến kết luận là trong tương lai, thất bại sẽ lặp lại.

2.5. Liệu pháp tâm lý nhóm:

Liệu pháp tâm lý nhóm là loại hình liệu pháp tâm lý trong đó bác sĩ không chỉ sử dụng và phát huy tác dụng của mình trong mối quan hệ thầy

thuốc-bệnh nhân mà còn sử dụng cả tác động của mối quan hệ giữa bệnh nhân-bệnh nhân nhằm mục đích điều trị.

Phần lớn các kỹ thuật của liệu pháp tâm lí cá nhân cũng được dùng trong liệu pháp tâm lí nhóm.

2.5.1. Liệu pháp tâm lý nhóm sử dụng kĩ thuật ám thị:

Lập nhóm: + Đây là giai đoạn chuẩn bị cho liệu pháp tâm lý. Nếu nhằm mục đích

điều trị bệnh sinh, nhóm có thể từ 2-7 thành viên có cùng một chẩn đoán bệnh hoặc cùng nhóm bệnh. Nếu nhằm mục đích củng cố, dự phòng, nhóm có thể từ 12-20 người hoặc lớn hơn nhiều.

477

+ Trước khi sử dụng các liệu pháp tâm lý, các thành viên trong nhóm được làm quen với nhau thông qua một số hoạt động có tính chất trò

chuyện cùng nhau, qua đó tạo dựng được các mối quan hệ trong nhóm và xuất hiện người "thủ lĩnh" của nhóm (người nổi trội và có uy tín hơn trong

nhóm).

Triển khai chương trình: Kế hoạch, chương trình điều trị được hình thành trong quá trình lập

nhóm. Xuất phát từ những đặc điểm cụ thể của nhóm, các thành phần trong nhóm và mục đích điều trị, bác sĩ lập kế hoạch về những biện pháp cần sử

dụng, thời gian, hình thức,... Ví dụ: một chương trình liệu pháp tâm lý nhóm đối với bệnh nhân tâm

thần có trạng thái trầm cảm:

+ Bước 1: Lập nhóm. - Lập các mối quan hệ trong nhóm, xác định người "thủ lĩnh" của

nhóm. - Trò chuyện theo các chủ đề như những diểm chung trong bệnh tật

của các thành viên trong nhóm, diễn biến của bệnh, vai trò giúp đỡ lẫn nhau của mỗi thành viên, các chế độ trong khoa và vai trò của bệnh nhân

hợp tác trong công tác điều trị. - Làm việc với người "thủ lĩnh", thông qua đó mà nắm được các bệnh

nhân trong nhóm.

+ Bước 2: Trọng tâm.

- Thảo luận về những điểm chung trong trạng thái trầm cảm-suy nhược, thảo luận qua thí dụ cụ thể để cho bệnh nhân hiểu được bệnh lý của mình trong nhóm và hợp tác với thầy thuốc.

- Thảo luận về vai trò của liệu pháp học văn hoá, vai trò của liệu pháp lao động và ý nghĩa của nó trong thực hành điều trị.

- Sau một thời gian thích hợp điểm lại kết quả ban đầu của các thành viên trong nhóm, bệnh nhân phát biểu và tranh luận tự do và thoải mái.

+ Bước 3: Thời kỳ cải thiện về lâm sàng. - Bệnh nhân tự kể về những tiến bộ của mình ở trong nhóm hoặc với

thầy thuốc. - Gặp gỡ với những bệnh nhân cũ đã được điều trị tốt để được truyền

đạt lại kinh nghiệm. - Thảo luận chi tiết về bệnh.

- Vai trò của bệnh nhân trong việc tự chủ bản thân, tự điều trị như tự điều chỉnh, tự luyện tập, ...

478

Nhóm thôi miên: Sử dụng kĩ thuật ám thị thôi miên vừa với từng thành viên nhưng lại

vừa với toàn bộ nhóm nhằm làm tăng thêm khả năng bị ám thị của người

bệnh. Sau khi đạt được trạng thái nền, thầy thuốc sử dụng những mệnh lệnh ám thị điều trị

Nhóm tự ám thị hoặc dưỡng sinh: Việc thực hiện kỹ thuật tự ám thị của cả nhóm sẽ làm tăng thêm khả

năng tự ám thị của mỗi thành viên. Lẽ đương nhiên những kỹ thuật này được thực hiện dưới sự hướng dẫn, kiểm soát chặt chẽ của thầy thuốc (ít

nhất là giai đoạn đầu). Những năm gần đây, luyện tập dưỡng sinh, khí công cũng được áp

dụng nhiều. Tuy vậy cũng có ý kiến cho rằng cần thận trọng khi chỉ định khí công cho người bệnh tâm thần.

2.5.2. Nhóm phân tâm: Mặc dù phần lớn các nhà phân tâm học đều cho rằng phương pháp

phân tâm chỉ có thể thực hiện dưới dạng liệu pháp cá nhân, song ngay từ những năm 20 của thế kỷ thứ XX, nhóm phân tâm đã xuất hiện

(T.L.Burrow, L.Wender, P.Childer,...). Đến những năm 30, nhóm này phát triển rất mạnh, sau đó nó lại bước vào giai đoạn thoái triển cho đến những

năm 70 của thế kỷ này. Về cơ bản, phân tâm trong nhóm cũng giống như trong liệu pháp tâm

lý cá nhân. Mỗi nhóm có từ 2-7 người trao đổi với thầy thuốc và với nhau.

Thầy thuốc chỉ là người phân tích liên tưởng, nội dung các giấc mơ, cách cư xử và những xung đột, hiện tượng "chuyển di" và "phản kháng”... của

người bệnh. Liệu pháp tâm lý nhóm phân tâm có thể được thực hiện 2-5 lần/ tuần.

Cả đợt điều trị kéo dài từ 1 đến 2 năm (hoặc lâu hơn). Việc lựa chọn nhóm cũng không đòi hỏi nghiêm ngặt.

Sau khi xuất hiện trường phái "Phân tâm mới" (Neo-psychoanalysis), những lý luận của các đại diện tiêu biểu như: K.Horney, H.S.Sullivan,

E.Fromm,... đã được ứng dụng ngay vào trong thực tiễn liệu pháp tâm lý. Trong liệu pháp tâm lý nhóm phân tâm mới người ta chú trọng nhiều hơn

đến các yếu tố văn hoá và xã hội.

2.5.3. Phân tích nhóm hiện sinh:

Liệu pháp tâm lý nhóm hiện sinh được ứng dụng ở Mỹ nhiều hơn. Nội dung chính trong các buổi thảo luận nhóm là những vấn đề về "thế giới bên trong" của người bệnh, những khía cạnh giá trị hiện sinh, về tôn giáo, về

thiên đường,...

479

Mục đích chính của dạng liệu pháp tâm lý này là xác lập sự "thông tuệ", "tiếp xúc hiện sinh"

2.5.3. Kịch tâm lý: Năm 1929, T.J.Moreno đã đề xuất phương pháp trị liệu tâm lý này.

Trong kịch tâm lý cổ điển có 5 thành tố chính: người bệnh - "diễn viên:, những người bệnh khác ("diễn viên phụ"), "dàn đồng ca", bác sĩ- đạo chủ

và khán giả. Kịch tâm lý có thể được thực hiện theo một kịch bản chuẩn bị sẵn hoặc do người bệnh phóng tác. Việc lý giải cơ chế của kịch tâm lý cũng

có nhiều cách khác nhau. Một số tác giả cho rằng đây là cơ chế "giải toả" (phân tâm). Những người ủng hộ thuyết "vai trò" thì cho rằng người bệnh

đã được thể hiện "vai trò" mong muốn của mình một cách vô thức.

2.6. Liệu pháp tâm lý gia đình:

LPTL gia đình là một dạng LPTL nhóm đặc biệt bởi lẽ các quan hệ trong gia đình có liên quan rất mật thiết đến nguyên nhân rối loạn tâm căn của bệnh nhân.

Hiện nay LPTL gia đình cũng đang được chú ý ở nhiều nước.

2.6.1. Các yếu tố tâm lý trong đời sống gia đình:

+ Ở một góc độ nào đó, gia đình là một tổng thể các mối quan hệ qua lại giữa các thành viên trong đó. Gia đình là một cấu thành đặc biệt, trong

đó mỗi nhân cách mặc dù là một chủ thể (độc lập tương đối) của các hoạt động cá nhân-lại đóng vai trò là một thành tố của thành viên trong mỗi gia

đình. Các thành tố này chi phối, ảnh hưởng lẫn nhau quanh một trục chính là chồng-vợ.

+ Một điểm đặc biệt nữa là mỗi nhân cách lại phải đồng thời thể hiện một số vai trò khác nhau như vừa là cha nhưng lại vừa là con, ... Cùng với

những đặc điểm tâm lý cá nhân riêng của mình, không phải tất cả các thành viên đều thực hiện được một cách hài hoà các vai trò đó.

+ Mặt khác bản thân các mối quan hệ trong gia đình cũng luôn nằm

trong trạng thái động theo thời gian và chịu những tác động của các yếu tố khác từ bên ngoài. Tất cả những tác động đó, nếu không được giải quyết

một cách hài hoà (mà nói chung khó có thể thường xuyên làm được điều đó), dễ tạo ra stress, thậm chí những trạng thái bệnh lý cho một hoặc một số

thành viên trong gia đình. + Do vậy cũng dễ hiểu khi trong quá trình điều trị bất kỳ một bệnh gì,

người thầy thuốc luôn luôn cần được sự hỗ trợ của các thành viên trong gia đình và trong nhiều trường hợp, không chỉ "người bệnh" cần được điều trị

mà là cả một gia đình cần được sự giúp đỡ về mặt tâm lý.

480

2.6.2. Các bước thực hiện liệu pháp tâm lý gia đình: Để thực hiện LPTL gia đình, thông thường có một số bước như sau:

+ Bước 1: Chẩn đoán. - Chẩn đoán tâm lý gia đình (family psychological diagnosis) cũng

cần có ở 2 mức độ: - Chẩn đoán về triệu chứng là những biểu hiện bệnh lý hiện tại ở

người bệnh và trong các mối quan hệ gia đình có liên quan tới người bệnh. - Chẩn đoán về bệnh sinh là những nguyên nhân dẫn đến bệnh. Các cứ

liệu cần thiết có thể được thu thập qua những buổi phỏng vấn, trò chuyện với từng thành viên trong gia đình.

+ Bước 2: Trò chuyện trao đổi đồng thời với tất cả các thành viên trong gia đình:

- Bước này hết sức quan trọng là ở chỗ nó sẽ giúp cho người thầy thuốc lựa chọn các biện pháp tiếp theo đối với từng thành viên như sẽ sử dụng các liệu pháp giải thích hợp lý hoặc thôi miên hoặc tạo dựng vở kịch

tâm lý, ... - Thông thường các thành viên trong gia đình đều có kỳ vọng cao vào

thầy thuốc, mong muốn lôi kéo bác sĩ về phía mình để khẳng định các quan điểm của họ là đúng.

- Người thầy thuốc không phải là người trung gian hoà giải mà là người sử dụng các kiến thức chuyên môn của mình, giúp cho từng thành

viên xây dựng lại hệ thống thái độ của mỗi thành viên trong gia đình của mình.

Như vậy những bước tiếp theo sẽ được quyết định sau bước đi quan trọng này.

2.7. Liệu pháp nghệ thuật: + Nghệ thuật có liên quan rất mật thiết đến đời sống tình cảm của con

người. Do vậy, ngày nay tất cả các dạng hoạt động nghệ thuật đều được

khai thác dưới góc độ là một biện pháp tác động lên tâm lý và toàn bộ nhân cách của người bệnh nhằm mục đích để chữa bệnh.

+ Ở đây, chỉ nêu nên những điểm chung nhất cho nhóm liệu pháp nghệ thuật.

+ Theo mức độ tham gia của bệnh nhân, có thể chia làm 2 loại: - Thụ động (tiếp thu).

- Chủ động (tích cực).

481

2.7.1. Mức độ thụ động: + Ở mức độ này, bệnh nhân đóng vai trò người xem, người nghe. Họ

có thể được nghe một đoạn văn, một bài thơ, một chủ đề của triển lãm tranh, tượng, một bộ phim hoặc một buổi biểu diễn âm nhạc, ...

+ Yêu cầu đối với người thầy thuốc ở đây là phải tổ chức dưới dạng liệu pháp tâm lý nhóm, các sản phẩm nghệ thuật đã được lựa chọn theo

mục đích và kế hoạch. + Điều này có nghĩa là lựa chọn những tác phẩm có liên quan đến

những dấu hiệu bệnh lý của bệnh nhân. Bệnh nhân không chỉ đơn thuần tự mình thưởng thức mà phải có hướng dẫn và phân tích.

+ Là một liệu pháp tâm lý nhóm, cho nên đây sẽ là chủ đề cho các cuộc thảo luận trong nhóm. Thí dụ thảo luận về tính cách của các nhân vật,

những hành vi nào đó của nhân vật là không phù hợp và sau đó liên hệ với bản thân... Tóm lại là theo một qui trình liệu pháp tâm lý nhóm chung.

2.7.2. Mức độ chủ động:

+ Ở mức độ này, bản thân bệnh nhân là các "tác giả" trực tiếp tạo ra các sản phẩm như làm một bài thơ hoặc làm một bức tượng, vẽ một bức

tranh hoặc đóng một vai diễn trong vở kịch nào đó. + Theo nhiều tác giả, chính trong hoạt động như vậy, bệnh nhân

dường như "xuất chiếu" những nét bệnh lý lên sản phẩm của mình và đó cũng chính là quá trình tự "giải toả".

+ Về một góc độ nào đó, các sản phẩm này cũng cung cấp những thông tin rất có giá trị cho chẩn đoán tình trạng bệnh của bệnh nhân.

+ Trong một số trường hợp, các tác phẩm này cũng có thể được đưa ra thảo luận ở nhóm theo dạng liệu pháp tâm lý nhóm.

482

LIỆU PHÁP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TÂM THẦN

Nguyễn Văn Nhận

1. Đại cương. Liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần (PHCNTT) là một trong

những liệu pháp quan trọng hàng đầu trong Tâm thần học, cũng như trong các chuyên ngành khác của Y học lâm sàng. Đây là những liệu pháp nhằm

phục hồi chức năng cả về sức khoẻ thể chất lẫn cả về sức khoẻ tâm thần và tâm lý cho người bệnh.

Người bệnh có thể tham gia liệu pháp này một cách chủ động, tích cực hoặc tham gia một cách thụ động, lệ thuộc. Hiệu quả của liệu pháp phụ

thuộc rất nhiều vào điều kiện môi trường, vào kinh nghiệm của thầy thuốc và nhất là vào tình trạng bệnh tật của người bệnh.

1.1. Định nghĩa: + Cho đến nay, chưa có được một định nghĩa hoàn chỉnh về liệu pháp

PHCNTT. Một cách tương đối, có thể coi đây là những phương pháp điều

trị, nhằm làm cho người bệnh, sau những tổn thất về chức năng tâm thần do bệnh tật, mau chóng bình phục sức khoẻ thể chất và sức khoẻ tâm thần,

sớm trở về với công việc, với xã hội. + Có thể định nghĩa cụ thể hơn, liệu pháp phục hồi chức năng thể chất

và tâm thần là tổ hợp các phương pháp lao động, nghỉ ngơi, điều dưỡng nhằm mục đích điều trị. Sự phục hồi về mặt tâm thần được đánh giá bằng

việc đưa được người bệnh trở về với xã hội, trở về với môi trường xung quanh, đưa họ trở về với vị trí ban đầu và tùy theo mức độ tổn thương về

chức năng tâm thần mà đưa họ hoặc trở lại thực hiện những công việc trước đây đã làm, hoặc để họ làm những công việc mới, thích hợp hơn.

+ Liệu pháp này còn được gọi là liệu pháp tái thích ứng xã hội. Sivadon cho rằng: liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần là biện pháp sử dụng tất cả các hoạt động và khả năng sáng tạo của người bệnh mà y học

cho phép trong điều trị để khôi phục lại sự giao tiếp bình thường, đúng mức của họ với thế giới xung quanh.

1.2. Phân loại các biện pháp phục hồi:

1.2.1. Lao động liệu pháp:

Bao gồm các hoạt động lao động khác nhau, có tác dụng điều trị. Sự phân biệt giữa lao động liệu pháp và lao động nghề nghiệp là dựa vào yêu

cầu về thời gian làm việc và nhất là xem lao động đó có hướng vào mục đích điều trị hay không? Khi chỉ định liệu pháp lao động cần tính đến tình

trạng sức khoẻ, đặc điểm bệnh tật của người bệnh.

483

1.2.2. Liệu pháp văn hoá: Trong đó các hoạt động văn hoá-giáo dục được sử dụng vào mục đích

điều trị.

1.2.3. Nghỉ ngơi, giải trí liệu pháp:

Gồm các trò chơi giải trí và các trò chơi thể thao, nhằm mục đích mở rộng các hứng thú, sở thích và tăng thêm sự thích nghi với môi trường của

người bệnh.

1.2.4. Luyện tập thân thể liệu pháp:

Bao gồm những luyện tập cơ thể như luyện tập chuyên biệt, luyện tập nghỉ ngơi và luyện tập giải trí.

Ngoài ra còn có một số liệu pháp phục hồi khác, có tác dụng trên những bệnh chuyên biệt.

2. Vài nét về lịch sử. Liệu pháp PHCNTT trong y học thực hành được bắt đầu bằng những

tập tục thiếu khoa học (đến nay, một số tập tục này vẫn còn tồn tại), qua

quá trình thực hiện, dần dần trở thành một khoa học độc lập. Những năm đầu của thế kỷ XX, Simon đã nêu ra nguyên tắc lao động

cho tất cả bệnh nhân không bị các tổn thương thực thể gây trở ngại. Từ những công việc cụ thể của nghề nghiệp, người thầy thuốc nêu ra những

kết quả tối ưu cần đạt được và yêu cầu bệnh nhân thực hiện. Qua từng bước hoàn thành công việc, trạng thái tâm thần của người bệnh cũng tốt dần lên.

Song có một điều đáng tiếc là Simon lại cho lao động liệu pháp không phụ thuộc vào trạng thái bệnh lý, không cần chỉ định theo từng bệnh cụ thể và

không cần lý giải về hiệu quả tác động của liệu pháp phục hồi chức năng đối với các rối loạn tâm thần cấp tính.

Schneider đã nâng liệu pháp hồi phục thành một trong những phương pháp chữa bệnh hàng đầu trong lâm sàng tâm thần. Ông còn nhấn mạnh rằng, các rối loạn tâm thần có thể điều trị khỏi được bằng các liệu pháp lao

động. Một trong những cơ sở xây dựng nên trường phái của Ông là sự phân tích tâm lý. Một số trường phái của Mỹ cũng xây dựng theo quan điểm này.

Hạt nhân của quá trình điều trị và thích ứng môi trường là sự điều chỉnh, mà Simon đánh giá là loại cơ thể hoàn thiện nhất. Ông rất coi trọng

vai trò của yếu tố môi trường và sự trưởng thành của tập thể nhân viên y tế trong sử dụng liệu pháp PHCNTT cho người bệnh. Song Ông lại không

tính đến yếu tố sinh lý bệnh khi chỉ định dùng liệu pháp này. Có thể nói rằng, các cơ sở để tiến hành liệu pháp PHCNTT đều liên

quan đến liệu pháp tâm lý. Một điều hiển nhiên là, liệu pháp PHCNTT không những duy trì yếu tố cơ học trong hoạt động và cuộc sống của người

484

bệnh, mà còn tạo ra niềm vui, sự yên tĩnh. Chính những yếu tố tích cực này mang tác dụng điều trị cho người bệnh.

Hiện nay việc nghiên cứu và ứng dụng liệu pháp PHCNTT trong y học lâm sàng đã có những bước tiến bộ to lớn.

3. Các liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần.

3.1. Lao động liệu pháp:

Lao động là điều kiện cơ bản của đời sống con người. Lao động được sử dụng thành phương pháp điều trị người bệnh là vì, trước hết, nó mang

một ý nghĩa to lớn trong sự phát triển cơ thể con người. Nó có khả năng tác động vào tính tích cực của vỏ não, có khả năng tạo ra những xúc cảm

cơ bản như sự yên tĩnh, thoải mái,... và đặc biệt là liệu pháp lao động còn mang ý nghĩa về sự phát triển, sự thích nghi xã hội của người bệnh.

Một trong những yêu cầu to lớn của lao động liệu pháp là các công cụ lao động và cơ sở lao động phải hoàn thiện. Khi hoạt động với các công cụ là con người học hỏi, "bóc tách" cho mình những tinh hoa mà loài người

gửi gắm vào trong mỗi công cụ đó. Cần nhấn mạnh một điều là, không phải lao động liệu pháp nào cũng đạt được hiệu quả hồi phục sức khoẻ cho

người bệnh ngay từ đầu. Có những công việc được thực hiện như những hoạt động "vô bổ", nhưng cốt là để lấp đầy khoảng trống thời gian của

người bệnh. Cũng có những lao động lúc mở đầu như những công việc không trực tiếp liên quan đến mục đích điều trị song khi hoàn thành, người

bệnh lại sớm có được những hiểu biết về công việc và rất nhanh chóng hoà nhập vào cuộc sống xã hội.

Những hoạt động trong lao động liệu pháp có thể là:

Lao động giản đơn: + Trước hết phải kể đến các loại lao động giản đơn, như lao động chân

tay, mà trong đó năng suất lao động hoàn toàn có thể đạt được nhờ những

công cụ đơn giản. Thí dụ như công việc may vá, thêu thùa, may mạng, đan lát, ... Những công việc như dùng bẹ ngô hay vải vụn để bện, để may, dùng

đất hay chất dẻo để nặn ra những đồ vật, con thú theo những chủ đề nhất định là những lao động vừa nhẹ nhàng, thích hợp với bệnh nhân , vừa có

hiệu quả điều trị rất cao. + Bằng những lao động liệu pháp này, người bệnh có thêm các hứng

thú và sớm thực hiện được những công việc phức tạp, nhanh chóng hoà nhập vào cuộc sống xã hội, nhất là khi họ hoạt động trong các nhóm và tập

thể tiến bộ. + Khi sinh hoạt trong các cơ sở điều trị, các thầy thuốc phải lập kế

hoạch và hướng dẫn bệnh nhân phân bổ cân đối các hoạt động vào những

485

công việc thường ngày như giặt giũ, nấu nướng, nội trợ và các công việc lao động tay chân khác.

Lao động có kỹ thuật: + Một số cơ sở điều trị, có thể tổ chức cho bệnh nhân lao động nông

nghiệp, làm vườn, làm công việc hành chính và nhất là thực hiện các công

việc của những người thợ. + Một số bệnh nhân thực hiện liệu pháp PHCNTT bằng nghề thợ mộc.

Họ sử dụng các công cụ đục, đẽo, cưa, bào, để chạm khắc gỗ, tạo ra những đồ chơi, làm các đồ dùng đơn giản bằng gỗ như bàn, ghế, thước kẻ, lược, ...

+ Liệu pháp PHCNTT bằng nghề thợ dệt: người bệnh dệt các loại thảm bằng đay, bằng vải vụn, dệt chiếu, dệt khăn, dệt vải, ...

+ Có thể xếp vào nhóm này, các hoạt động nghệ thuật như thiết kế,

xây dựng, tạo mốt, vẽ tranh, chụp ảnh, làm đồ gốm, ... + Người bệnh có thể làm theo các nghề cũ hoặc học làm những nghề

mới. Có người làm nghề chuyên nghiệp và cũng có người làm các nghề lặt vặt, phụ việc.

+ Phần lớn các lao động liệu pháp được thực hiện trong các cơ sở điều trị. Song cũng có những liệu pháp thực hiện bên ngoài bệnh viện, như liệu

pháp lao động ở các công xưởng, nhà máy, xí nghiệp, công trường, ở các nông trang, nông trường, chăm sóc các công việc gia đình ở nơi gần gũi với

cuộc sống thường ngày của người bệnh. + Trong những trường hợp này, chỉ định điều trị tùy thuộc vào trạng

thái thực thể và tâm thần của từng người bệnh. + Khi lựa chọn các liệu pháp lao động, bên cạnh việc coi trọng hiệu

quả điều trị, cũng cần phải tính đến hiệu quả kinh tế.

+ Tập làm các công việc hành chính cũng là một loại liệu pháp PHCNTT, mà trong đó những yêu cầu về sự xếp đặt ngăn nắp, gọn gàng

được đặt lên hàng đầu. Trong thực tế, có những loại lao động tưởng như xa lạ, không có tác dụng điều trị, nhưng khi thực hiện, lại đem lại những khả

năng điều trị to lớn, không ai thấy hết được. + Mỗi nhóm lao động có một khuynh hướng riêng. Trong từng nhóm,

giữa những người bệnh có thể nảy sinh những khuynh hướng trái ngược nhau. Sự học hỏi giữa các nhóm và giữa những người cùng nhóm có tác

dụng điều trị rất tốt. + Trong liệu pháp lao động còn có sự tự giáo dục. Qua đó, người bệnh

tự điều chỉnh lại những yếu tố không phù hợp với môi trường xung quanh và khơi dậy những tiềm năng tốt đẹp vốn có cho mình.

486

3.2. Liệu pháp văn hoá - giải trí: Thực hiện liệu pháp PHCNTT bằng văn hoá-giải trí là sự bổ sung cần

thiết cho các phương pháp chính, điều trị các rối loạn tâm thần . Liệu pháp này thường được sử dụng để chống lại các trạng thái tâm thần "tự động",

cũng như các bệnh TTPL có nhân cách và tư duy "khép kín" và nâng cao hiệu quả của liệu pháp lao động.

Tầm quan trọng của liệu pháp này, còn được nhấn mạnh trong các lập luận về sự cần thiết phải duy trì các hoạt động nghỉ ngơi, trò chuyện và trao

đổi kiến thức cho cả người bệnh cũng như cho gia đình bệnh nhân. Trạng thái tâm thần "tự động" và "khép kín", thích sống một mình,

sống với nội tâm, tự kỷ sẽ rất nguy hiểm không chỉ cho bệnh nhân mà cả cho những người xung quanh và cho cả xã hội khi bệnh nhân ra viện, vượt

khỏi tầm kiểm soát của các nhà chuyên môn và không được những người xung quanh thường xuyên theo dõi, giúp đỡ.

Liệu pháp nghỉ ngơi - giải trí bao gồm các loại sau:

Tổ chức các trò chơi: + Các trò chơi mà trong đó người bệnh hoặc là trực tiếp tham gia một

cách tích cực, hoặc là đóng vai trò là khán giả, xem người khác chơi.

+ Những bệnh nhân có trạng thái ức chế cần được đưa vào các trò chơi của nhóm những người hoạt bát.

Tổ chức các cuộc dạo chơi: + Các cơ sở điều trị cần tổ chức cho bệnh nhân các cuộc đi dạo chơi,

đi tham quan để giải trí hoặc để nhớ lại các địa danh đã từng đi qua. + Tổ chức các đợt đi thực tế để người bệnh gắn bó với đời sống, gắn

bó với những gì mà sau khi ra viện họ sẽ gặp.

Tổ chức các cuộc trò chuyện: + Có thể tổ chức các buổi tuyên truyền, giới thiệu, nói chuyện chuyên

đề, mà trong đó người bệnh được bàn bạc, học hỏi và bổ sung thêm cho mình các kiến thức mà bệnh nhân hứng thú, hiểu biết.

+ Qua đó người bệnh thực hiện các liệu pháp PHCNTT và vượt qua những ràng buộc của bệnh tật.

Tổ chức chiếu phim: + Khi sử dụng phim ảnh trong liệu pháp PHCNTT cần chú ý chọn các

phim có nội dung phong phú, hướng về tương lai, tránh những phim có nội dung xấu, gắn với những phim buồn, tàn lụi, bế tắc.

+ Nên chọn những phim ngắn, mang tính chất giải trí, nhất là đối với những bệnh nhân cấp tính.

487

Tổ chức biểu diễn văn nghệ: Có thể dùng hình thức sân khấu, nhà hát, mà trong đó người bệnh

tham gia với tư cách là diễn viên hoặc là khán giả. Thích hợp với bệnh

nhân hơn cả là nhà hát múa rối.

Liệu pháp âm nhạc: + Trong âm nhạc liệu pháp, trước hết, cần phát huy tác dụng của âm

nhạc lên cảm xúc,tình cảm của người bệnh. + Các điệu nhảy hiện đại, cũng như các điệu múa dân tộc, các điệu

múa tập thể trực tiếp tạo nên những vận động tích cực cho người bệnh.

+ Ca hát cũng là hình thức có tác dụng điều trị rộng rãi nhất

Tổ chức lên chùa, đến nhà thờ: + Một số cơ sở điều trị, với những điều kiện nhất định, còn tiến hành

liệu pháp "tụng kinh". + Khi sử dụng liệu pháp này, cần hết sức chú ý khâu lựa chọn nội

dung các bài đọc cho người bệnh, đảm bảo đúng với mục đích và chỉ định điều trị, vừa giải toả được các triệu chứng và hội chứng bệnh lý, vừa phù

hợp mức độ và tình trạng nặng, nhẹ, những khó khăn của người bệnh. + Liệu pháp này được coi là liệu pháp sau cùng, trong số các loại liệu

pháp điều trị PHCNTT. + Cũng cần phải chú ý trước những hậu quả do tự thân của liệu pháp

này gây ra, tránh lạm dụng quá mức, gây nên tác dụng xấu và làm nặng nề

thêm các rối loạn tâm thần của người bệnh.

3.3. Liệu pháp luyện tập thân thể:

+ Liệu pháp thể dục, thể thao vừa có tác dụng làm hồi phục thể lực, vừa tạo ra tâm lý hứng thú cho người bệnh. Nó khơi dậy sự tập trung chú ý

vốn có mà ở các hoạt động khác khó có khả năng tạo ra. Cũng tương tự như lao động liệu pháp, liệu pháp luyện tập thân thể trực tiếp tác động lên cơ

quan vận động, làm lưu thông khí huyết. + Liệu pháp luyện tập thân thể bao gồm nhiều loại hoạt động khác

nhau, từ những bài tập đơn giản như tập thở, đi bách bộ, tập chạy, các bài tập thể dục buổi sáng, thể dục nhịp điệu, ... đến các bài tập phức tạp, các

môn thể thao chuyên nghiệp như bóng đá, đua ngựa, đua xe mô tô, đua xe ô tô, đua thuyền,...

+ Khi thực hiện liệu pháp luyện tập thân thể, cần lập một kế hoạch tỷ

mỉ và chặt chẽ phải tuân thủ nghiêm túc nguyên tắc vừa với sức khoẻ người bệnh.

488

+ Liệu pháp này có thể thực hiện riêng cho từng cá nhân hoặc luyện tập theo nhóm, có thể theo sự hướng dẫn trực tiếp của thầy thuốc và huấn

luyện viên hoặc tập qua sự hướng dẫn của băng hình video, vô tuyến truyền hình hoặc băng nhạc,...

4. Chỉ định và chống chỉ định của liệu pháp phục hồi chức năng. + Để chỉ định thực hiện liệu pháp PHCNTT trong lâm sàng tâm thần,

trước hết phải căn cứ vào những triệu chứng chính, nổi bật của các rối loạn tâm thần.

+ Tiếp theo sau là phải tính đến những sự hứng thú và mức độ hiểu biết của người bệnh (được xác định thông qua những tư liệu về tiền sử,

bệnh sử và kết quả khám xét lâm sàng ). + Các hoạt động được chỉ định phải có tác dụng chống lại những biến

đổi bệnh lý, hạn chế sự phát triển rối loạn tâm thần và bù đắp sức khoẻ cho người bệnh.

+ Để điều trị các rối loạn hành vi, như khi bị ức chế, cần chỉ định tiến

hành các hoạt động lao động, thể dục, thể thao, nhằm chống lại các vận động tự động. Những biểu hiện hoang tưởng, ảo giác sẽ thuyên giảm khi

người bệnh tập trung chú ý vào các hoạt động của liệu pháp điều trị. + Thể thức của liệu pháp PHCNTT là không được tăng thêm những

gánh nặng của bệnh lý. Ví dụ: với những nét bệnh lý "tự động", "rập khuôn", không được chỉ định các hoạt động liệu pháp điều trị PHCNTT rập

khuôn, đơn điệu. Vì chính những hoạt động này làm tăng thêm những nét bệnh lý, làm tăng tình trạng rối loạn ý thức và rối loạn trầm cảm, làm mất

định hướng, gây sợ hãi, hoảng sợ,... + Với các bệnh riêng biệt, ví dụ: các rối loạn trầm cảm, cần phải sử

dụng các hoạt động làm vượng lên những cảm xúc trống vắng hẫng hụt, như cảm xúc tự buộc tội, tự ti của người bệnh.

+ Với những bệnh nhân TTPL điển hình, cần phải thực hiện liệu pháp

hồi phục chức năng trong tập thể, để qua đó, họ tiếp xúc với xã hội, với xung quanh được tốt hơn.

+ Trong điều trị hồi phục những bệnh nhân chậm phát triển tâm thần, thường sử dụng các hoạt động làm tăng sự ham thích, duy trì những cảm

nhận về trách nhiệm, nêu cao khả năng tự đánh giá, tự phê phán, tự nhận xét.

+ Dành cho những người bệnh sa sút trí tuệ hoặc mất trí là những liệu pháp "học tập trong nhà trường" và tạo ra các thói quen tự phục vụ những

nhu cầu thiết yếu trong đời sống hàng ngày.

489

+ Do tham gia lao động liệu pháp mà sự mẫn cảm với kích thích và tính "mất trật tự", tính ích kỷ, tham lam, tính hằn học trả thù vặt, tính cách

bùng nổ của bệnh nhân động kinh giảm đi. + Liệu pháp phục hồi có tầm quan trọng đặc biệt trong điều trị các rối

loạn tâm căn, rối loạn dạng cơ thể. Với những bệnh nhân này, các hoạt động liệu pháp PHCNTT để điều trị cần liên tục nâng cao sự ham thích,

tăng dần các mức độ khó khăn, cho đến khi người bệnh đạt được những năng suất làm việc như trước khi bị bệnh.

+ Chú ý: cũng có lúc, trạng thái tâm thần của người bệnh cần đến những ức

490

chế bảo vệ. Khi đó, phải tính đến một cách đầy đủ hiệu quả tác động của từng liệu pháp PHCNTT để nêu ra những chống chỉ định thích đáng. Các

bệnh thực thể là những chống chỉ định tương đối và các hoạt động được chỉ định phải nhằm sửa lại các trạng thái bệnh lý hiện tại của người bệnh.

5. Tổ chức liệu pháp phục hồi chức năng trong lâm sàng tâm thần. + Cũng như các phương pháp điều trị khác trong lâm sàng tâm thần,

liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần trước hết được thực hiện trên từng người bệnh riêng biệt. Khi tiến hành trên từng người cũng cần phải xác

định phương pháp cụ thể và lập kế hoạch điều trị chu đáo, đánh giá kịp thời tác động của liệu pháp đối với từng trạng thái bệnh lý.

+ Có nhiều trường hợp phải thực hiện liệu pháp PHCNTT theo nhóm. Các nhóm thường được tổ chức đơn giản, không lớn quá, khoảng 6-7

người. Nhóm càng nhỏ thì tác động của liệu pháp lên từng cá nhân càng có kết quả tốt.

+ Trong nhóm hình thành mối quan hệ qua lại giữa nhóm trưởng với

nhóm viên và giữa các thành viên trong nhóm với nhau. Đôi khi với chức năng của mình, nhóm trưởng có tác động rất tốt đến những bệnh nhân là

nhóm viên. Thực chất của liệu pháp nhóm cũng là tiến hành điều trị hồi phục cho từng nhân cách, cho từng cá nhân.

+ Trong nhóm đã diễn ra sự hình thành và củng cố những quan hệ xã hội tích cực. Các thành viên tin tưởng vào kết quả điều trị, tiếp thu tốt hơn

những quan niệm, thái độ mới, xây dựng những mối quan hệ gắn bó và có những hoạt động hỗ trợ lẫn nhau trong sinh hoạt.

+ Trong nhóm cũng nảy sinh hiện tượng các thành viên kiểm tra lẫn nhau, bổ sung cho nhau và giúp nhau duy trì cảm xúc và trách nhiệm để

thực hiện kết quả công việc. + Một liệu pháp PHCNTT không thể thiếu và trong chừng mực nhất

định, có khi còn tác động lên cả các liệu pháp khác, đó là các chế độ

chuyên môn hàng ngày. Ở đây, các liệu pháp hồi phục chức năng được thực hiện theo một trình tự thống nhất, hợp lý.

+ Chương trình liệu pháp PHCNTT của người bệnh hướng vào các hoạt động thiết thực, với mục đích giúp cho họ sẵn sàng trở lại cuộc sống

thường ngày và nhanh chóng thích ứng với những công việc sắp tới. + Chương trình hàng ngày đối với những bệnh nhân cấp tính (để duy

trì sự yên tĩnh của các trạng thái dễ kích động) cần phải chú ý trước hết đến sự nghỉ ngơi và loại bỏ những hoạt động không cần thiết.

+ Khi thực hiện các biện pháp điều trị trạng thái cấp tính, phải chú ý sửa đổi các chương trình hàng ngày cho phù hợp với tình trạng bệnh tật và

nhằm hỗ trợ thiết thực cho các liệu pháp chính.

491

+ Đối với những bệnh nhân phải điều trị lâu dài hoặc bị những bệnh không thể điều trị khỏi hoàn toàn, thì các chương trình trong ngày phải chịu

những ảnh hưởng nhất định của tất cả các liệu pháp hồi phục chức năng khác.

+ Trong Tâm thần học còn sử dụng các liệu pháp thực hiện công việc hàng ngày của người "nhân viên phục vụ", "nhân viên nhà trường". Trong

các liệu pháp này, người bệnh sắm vai "nhân viên" nhằm: - Phải chăm lo việc quản lý quá trình thực hiện liệu pháp hồi phục

chức năng cá nhân và nhất là liệu pháp nhóm. - Phải có những lời khuyên để duy trì sự tồn tại của nhóm.

- Phải giúp cho việc lựa chọn bệnh nhân thực hiện liệu pháp hồi phục chức năng.

- Phải quan tâm đến việc tạo môi trường thuận lợi để tiến hành liệu pháp hồi phục chức năng.

- Người bệnh ở đây, phải tổ chức thực hiện các hoạt động thống nhất,

phải hướng trung tâm chú ý vào chính người bệnh. - Phải ghi chép, truyền đạt thông tin cho thầy thuốc, thu thập các tài

liệu cần thiết, quan tâm đến công tác kiểm kê và sự hợp tác với các nhân viên phục vụ chính thức.

- Cần phải khen thưởng những bệnh nhân hoàn thành tốt công việc được giao. Đây cũng là cơ hội, là biện pháp điều trị. Phương pháp điều trị ở

đây là dùng phần thưởng để "đánh thức" người bệnh. - Phần thưởng có thể bằng tiền, có thể bằng hiện vật. Đôi khi phần

thưởng trở thành một kích thích mạnh mẽ. Nó khiến cho người bệnh phải cân nhắc, tính toán, tìm những biện pháp thích hợp để thực hiện công việc

có kết quả và để giành được phần thưởng. Phần thưởng còn là sự đánh giá tiến bộ trong điều trị của cá nhân người bệnh.

+ Ngoài các nơi chuyên dùng điều trị và các bệnh phòng, liệu pháp

PHCNTT còn được tiến hành ở những địa điểm thuận tiện, thích hợp khác, trong khoa tâm thần của bệnh viện. Liệu pháp hồi phục chức năng trong

các khoa này có những đặc điểm riêng. Kế hoạch tiến hành trong thời gian ngắn hơn và chỉ là liệu pháp bổ trợ cho các phương pháp điều trị chính.

+ Trong các cơ sở điều trị tâm thần chuyên biệt, liệu pháp hồi phục có thể được phát triển với đầy đủ các nội dung, kế hoạch được xây dựng toàn

diện và thường diễn ra trong một thời gian dài. Thông thường, ở các cơ sở điều trị này, liệu pháp hồi phục chức năng được thực hiện như những liệu

pháp chính và nó còn có sự hợp tác của các cơ sở bên ngoài bệnh viện.

492

+ Trước khi cho bệnh nhân ra viện, cần phải yêu cầu họ tiếp tục thực hiện liệu pháp hồi phục chức năng. Có thể giới thiệu họ đến các trung tâm

điều trị phục hồi chức năng, hoặc đến các cơ sở điều trị chuyên biệt. + Liệu pháp hồi phục chức năng sau khi ra viện tiếp tục được tiến

hành như khi ở trong các cơ sở điều trị. Người bệnh lúc này thực hiện các công việc và làm nhiệm vụ như những nhân viên tiến hành liệu pháp phục

hồi chức năng.

6. Cơ chế tác dụng của liệu pháp hồi phục chức năng tâm thần.

+ Liệu pháp PHCNTT có cơ sở chủ yếu là sinh lý và tâm lý liệu pháp. Sự tác động của nó, trước hết là thông qua cơ chế sinh lý thần kinh. Những

tín hiệu được tạo ra khi tiến hành liệu pháp hồi phục chức năng sẽ làm tăng hoạt tính của vỏ não.

+ Qua phân tích tích cực, trên vỏ não hình thành ổ hưng phấn và xung quanh nó, các quá trình ức chế cũng được tạo ra. Các ức chế này lan toả sang các vị trí

493

có những xung động bệnh lý đang vượng lên làm suy giảm hiệu quả tác động của chúng.

+ Sự tạo thành các đường liên hệ tạm thời mới, thay vào các liên hệ bệnh lý, đã chuyển tác động của quá trình liệu pháp hồi phục chức năng tới

động thái của vỏ não và đã tác động trực tiếp vào tình trạng mất cân đối của hoạt động vỏ não.

+ Nhờ sự nỗ lực củng cố và điều chỉnh sức khoẻ của cơ thể và sự hỗ trợ của liệu pháp hồi phục chức năng mà người bệnh vượt qua được bệnh

tật, tạo nên những hình thái chức năng và sức khoẻ mới. + Điều trị bằng lao động trước hết tác động tích cực lên cơ quan vận

động và sau đó, phần ít hơn, là tác động lên các cơ quan phân tích thính giác và thị giác là những cơ quan phân tích hệ thống tín hiệu thứ nhất.

+ Ngoài sự tác động theo cơ chế sinh lý thần kinh, còn phải kể đến những hiệu quả tác động theo cơ chế sinh lý, tác động lên sự linh hoạt, lên hệ thống cơ, mạch máu cũng như lên toàn bộ con người. Thái độ đối với

lao động, sự phấn khởi và niềm vui về kết quả lao động có tác dụng kích thích như hệ thống tín hiệu thứ hai.

+ Theo Giliarovsky: liệu pháp hồi phục chức năng làm tích cực hoá sức khoẻ tâm thần của người bệnh. Nó giải phóng những cảm xúc bị dồn

nén, lôi cuốn sự chú ý của người bệnh ra khỏi những biểu hiện bệnh lý. Và như vậy, người bệnh sẵn sàng tiếp nhận nhiệm vụ mà họ có khả năng tự

giải quyết, họ bình thường hoá trở lại những ý nghĩ, hành vi bị tổn thương của mình.

+ Liệu pháp hồi phục chức năng có tác dụng làm thay đổi tính linh hoạt của người bệnh, làm thúc đẩy lòng ham muốn, thích làm việc, thích

luyện tập của họ. Nó khơi dậy những hứng thú mới và duy trì ổn định những hứng thú này.

+ Nó làm cho người bệnh học hỏi thêm những hoạt động sáng tạo

mới, đem lại cho họ những ý nghĩa của sản phẩm tạo ra, những niềm vui khi làm xong công việc.

+ Liệu pháp phục hồi chức năng còn tạo ra cho người bệnh những thái độ đúng đắn đối với lao động và đối với sản phẩm mà họ làm ra. Sự tiếp

xúc trong lao động, sự tham gia vào tập thể sẽ giúp cho người bệnh giao tiếp trong cộng đồng, thích ứng trong môi trường xã hội tốt hơn.

+ Ngoài những cơ chế cơ bản của sinh lý học, liệu pháp hồi phục chức năng còn dựa vào những cơ chế tác động khác, cũng không kém phần quan

trọng, như cơ chế tâm lý học, xã hội học, ...

494

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1- Bộ môn Tâm thần học và Tâm lý y học.

Bài giảng Tâm thần học − HVQY, 1990, 140 tr.

2- Bộ môn Tâm thần học và Tâm lý y học.

Tâm thần học đại cương và Tâm lí Y học − HVQY, 1998, 215 tr.

3- O.V. Kecbicôp, M.V. Cockina, R.A. Natgiarôp, A.V. Xnhegiơnhepxki

Tâm thần học − NXB "Mir", Maxcơva. NXB Y học, HN, 1980, 471tr.

4- Nguyễn Văn Nhận, Nguyễn Bá Dương, Nguyễn Sinh Phúc.

Tâm lý học y học − Nhà xuất bản Y học, 1998, 589 tr.

5- OVP-Vidal.

Vidal Việt nam − Nhà xuất bản OVP-33, Wagram, 1996, 1808 tr.

6- OVP-Vidal.

Vidal Việt nam − Nhà xuất bản OVP-33, Wagram, 1997, 556 tr.

7- TCYTTG.

ICD-10F. Về các rối loạn tâm thần và hành vi − Geneva, 1992, 296 tr.

8- Phạm Thiệp, Vũ Ngọc Thuý.

495

Tra cứu thuốc biệt dược − Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 1994, 1367 tr.

9- Nguyễn Minh Tuấn.

Sử dụng các thuốc hướng tâm thần trong tâm thần học − Viện SKTT và Bệnh viện TTTW, Hà Nội, 1992, 64 tr.

10- Trần Đình Xiêm.

Sử dụng thuốc trong tâm thần học − Trường ĐH Y Dược, TP. Hồ Chí Minh, 1996, 334 tr.

11- Trần Đình Xiêm.

Tâm thần học − Trường ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh, 1997,734 tr.

12- Nguyễn Việt.

Tâm thần học − NXB Y học, 1980, tr. 37-92.

13- R. Adler, G. Burrows, D. O'Connor, G. Smith

Foundations of Clinical Psychiatry-Melbourne. University Press, 1994, 472 Pp.

14- American Psychiatry Associatio

DSM-IV − Washington, 1994, 123-272 Pp.

15- Desjarlair R., Eisenberg L., Good B., Kleinman A..

World Mental Health. New York − Oxford. University Press, 1995, 382 Pp.

16- D.L. Dunner

Current Psychiatric Therapy − II.W.B.Saunders C.,1997,657Pp.

17- C. Holmes

Alzheimer's Disease − Medicine International. N.,00 (3); 35-36 Pp.

18- H.I. Kaplan, B.J. Sadock

Synopsis of Psychiatry − 6 th. Ed. USA - Bantimore, 1991, 903 Pp.

19-Lovestone S.

Early Diagnosis and Treatment of Alzheimer's Disease − Martin Dunitz,1998.

20- Lemke/ Rernerrt

496

Neurologie Und Psychiatrie − Leipzig, 1982.