ĐIỀU TRỊ ĐAU PGS.TS.VŨ THỊ BÍCH HẠNH

Mục tiêu: sau khi học xong bài này HV sẽ:1. Mô tả được cơ sở giải phẫu- sinh lý của cảm giác đau2. Trình bày được các phân loại đau.3. Mô tả được cách khám một bệnh nhân bị đau.4. Trình bày được các bước và các thuốc điều trị đau.

1. ĐẠI CƯƠNG

Đau là một cảm giác khó chịu, xuất hiện cùng lúc với sự tổn thương của các mô tế bào. Đau là kinh nghiệm được lượng giá bởi nhận thức chủ quan tùy theo từng người, từng cảm giác về mỗi loại đau, là dấu hiệu của bệnh tật và phải tìm ra nguyên nhân để chữa.

Đau cũng được định nghĩa là cảm giác tạo ra bởi hệ thống thần kinh khi có tác động tại các thụ cảm thể nhận cảm đau (tiếng Anh: nociceptor)

2. Các cơ sở của cảm giác đau2.1. Cơ sở sinh họcCơ sở sinh học của cảm giác đau bao gồm cơ sở giải phẫu, sinh lý, sinh hóa, nó cho phép giải mã được tính chất, thời gian, cường độ và vị trí của cảm giác đau.

Cơ sở giải phẫu– sinh lý của cảm giác đau:2.1.1. Sự nhận cảm đau

Thụ cảm thể: bắt đầu từ các thụ cảm thể phân bố khắp nơi trong cơ thể, gồm các loại thụ cảm thể nhận cảm đau thuộc cơ học, hóa học, nhiệt và áp lực.

Các chất trung gian hoá học: Các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một số prostaglandin, chất P... Các chất trung gian này sẽ tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau gây ra cảm giác đau.

Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sốngNeuron 1 nằm ở hạch gai. Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác (hướng tâm) gồm các loại sau: Sợi Aα và Aβ (týp I và II) là những sợi to, có bao myelin,

tốc độ dẫn truyền nhanh, dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh).

Các sợi Aδ (týp III) và C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô. Sợi Aδ có bao myelin mỏng nên dẫn truyền cảm giác đau nhanh hơn sợi C không có bao myelin. Vì vậy người ta gọi sợi

Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh, còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm.

Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên nãoĐường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neurone thứ nhất hay neurone ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủy sống

Các sợi trục của neurone thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắt chéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị.

Trung tâm nhận cảm đauĐồi thị (thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bào thuộc neurone thứ ba. Khi có tổn thương đồi thị, xuất hiện cảm giác đau đồi thị rất đặc biệt ở nửa người bên đối diện (hội chứng thalamic): cảm giác lạnh hoặc nóng bỏng rất khó chịu hành hạ mà bệnh nhân khó có thể mô tả và khu trú được; đau thường lan tỏa và lan xiên; không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường; đôi khi lúc ngủ lại đau nhiều hơn, vận động thì giảm. Khám cảm giác nửa người bên đối diện với tổn thương thấy hiện tượng loạn cảm đau (hyperpathic).

Từ neurone thứ ba ở đồi thị cho các sợi họp thành bó thị vỏ đi qua 1/3 sau của đùi sau bao trong, qua vành tia tới vỏ não hồi sau trung tâm (hồi đỉnh lên vùng SI và SII) và thùy đỉnh để phân tích và ra quyết định đáp ứng:

Vùng SI phân tích đau ở mức độ tinh vi. Vùng SII phân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích

(gây hiệu ứng vỏ não).

2.2. Cơ sở tâm lý2.2.1. Yếu tố cảm xúcCảm xúc có tác dụng trực tiếp lên cảm giác đau làm đau có thể tăng lên hay giảm đi. Nếu cảm xúc vui vẻ, thoải mái có thể làm đau giảm đi, ngược lại nếu cảm xúc khó chịu, bực dọc, buồn chán... có thể làm đau tăng thêm.

2.2.2. Yếu tố nhận thứcNhận thức đóng vai trò quan trọng ảnh hưởng lên quá trình tiếp nhận cảm giác nói chung và cảm giác đau nói riêng.

2.2.3. Yếu tố hành vi thái độLời nói, hành vi thái độ hoặc những đáp ứng với đau: Những biểu hiện này phụ thuộc vào môi trường gia đình và văn hóa dân tộc, chuẩn mực xã hội, tuổi và giới của cá thể. Những phản ứng của người xung quanh có thể ảnh hưởng đến nhân cách ứng xử của bệnh nhân đau và góp phần vào tình trạng duy trì đau của họ.

2.3. C¸c ®êng ly t©m gi¶m ®au:C¸c cÊu tróc g©y gi¶m c¶m gi¸c ®au:- ChÊt x¸m quanh èng dÞch n·o tuû- Nh©n Raphe ë hµnh tuû, vµ vïng gi÷a ®åi thÞ, vïng Limbic...- Sõng sau tuû sèng

ë ®ã cã chøa hÖ thèng c¸c chÊt gi¶m ®au g©y ngñ: c¸c peptides opium néi sinh ®îc t¹o ra víi nång ®é cao. Ngoµi ra cßn cã nhiÒu amines kh¸c lµ chÊt dÉn truyÒn TK nh Serotonin ®îc t¹o ra ë nh©n Raphe, norepinephrin ë nh©n cÇu n·o. Nh÷ng cÊu tróc nµy t¹o c¸c xung øc chÕ tíi sõng sau tuû sèng, lµm gi¶m ®au.

3. Phân loại đau3.1. Phân loại theo cơ chế gây đau.Gồm:

Đau thực thể (nociceptive pain) Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain) Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)

3.1.1. Đau thực thể (nociceptive pain)o Có thể cấp tính do chấn thương hoặc mạn tính trong

các bệnh khớpo Đường dẫn truyền hướng tâm vào tủy sống, lên đồi thị.

3.1.2. Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain)o Một số trường hợp đau xảy ra trong bệnh cảnh di chứng tổn

thương hay cắt đoạn thần kinh ngoại vi (như hiện tượng chi ma, zona, đau dây V, cắt đoạn thần kinh, liệt hai chân, sau TBMMN...).

o Cơ chế lạc đường dẫn truyền vào như sau: các neurone ở sừng sau tủy sống hay trên tủy có thể trở nên tăng nhạy cảm: do suy giảm sự ức chế, do bộc lộ các đường kích thích, tăng nhạy cảm của những đầu thần kinh bị cắt đoạn

§au thùc thÓThêng cã kÝch thÝch ®au râ rµngDÔ x¸c ®Þnh vÞ trÝ, ®au néi t¹ng mang tÝnh g¾n kÕt §au t¬ng tù víi ®au thùc thÓ tríc ®ã BN ®· bÞ§au ®îc kiÓm so¸t nhê c¸c thuèc chèng viªm hoÆc gi¶m ®au g©y ngñ

§au thÇn kinh- §au tån t¹i dai ®¼ng ngay c¶ khi kh«ng cã kÝch thÝch ®au.- VÞ trÝ ®au thêng khã x¸c ®Þnh- §au bÊt thêng, kh«ng gièng ®au thùc thÓ- Thêng chØ ®ì mét phÇn nhê c¸c thuèc ngñ.

o Đau hỗn hợp (mixed pain) bao gồm cả cơ chế đau nhận cảm và đau thần kinh.

3.1.3. Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)o Đau kiểu thực thể:o Đặc điểm: là những cảm giác bản thể hay nội tạng, ám ảnh

nhiều hơn là đau thực thụ, với sự mô tả phong phú, không rõ ràng hoặc luôn thay đổi và thường lan tỏa, triệu chứng học không điển hình.

o Thường gặp trong: bệnh hysteri, bệnh rối loạn cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị về bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt...

o Đau chỉ mất khi người bệnh tập trung chú ý một vấn đề gì đó, thuốc chống đau không có tác dụng

o Đau trong bệnh trầm cảm (depression). Trầm cảm có thể tiên phát hoặc thứ phát sau đau.

o Triệu chứng đau rất đa dạng, không phù hợp với tổn thương thực thể sẵn có, kèm theo mệt mỏi, lo bệnh, mất ngủ, giảm

khả năng làm việc, điều trị nhiều nơi không có kết quả. Điều trị các kiểu đau này cần dùng thuốc chống trầm cảm kết hợp với tâm lý liệu pháp.

3.2. Phân loại theo thời gian và tính chất đau.3.2.1. Đau cấp tính:Đau cấp tính (acute pain) là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh gồm:

Đau sau phẫu thuật (post operative pain). Đau sau chấn thương (pain following trauma). Đau sau bỏng (pain following burn). Đau sản khoa (obstetric pain).

3.2.2. Đau mạn tính (chronic pain)Chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần. Nó làm cho cơ thể bị phá hủy về thể lực và cả về tâm lý và xã hộiĐau mạn tính bao gồm:

Đau lưng và cổ (back and neck pain). Đau cơ (muscular pain). Đau sẹo (scar pain). Đau mặt (facial pain). Đau khung chậu mạn tính (chronic pelvic pain). Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain)…

Theo quy ước cổ điển, người ta ấn định giới hạn phân cách đau cấp và mạn tính là giữa 3 và 6

tháng. Có thể so sánh đau cấp và đau mạn như sau:

Đau cấp Đau mạn

Mục đích sinh học Có ích - Bảo vệ Vô ích - Phá hoại

Cơ chế gây đau Đơn yếu tố Đa yếu tố

Phản ứng của cơ thể Phản ứng lại Thích nghi dần

Yếu tố cảm xúc Lo lắng Trầm cảm

Hành vi thái độ Phản ứng Tìm hiểu

Mục đích điều trị Chữa khỏi Tái thích ứng

3.3. Phân loại đau theo khu trú.3.3.1. Đau cục bộ (local pain).

Là khi khu trú đau cảm thấy trùng với khu trú quá trình bệnh lý. VD: đau TK tọa

3.3.2. Đau xuất chiếu (referred pain).Là khu trú đau không trùng với khu trú của kích thích tại

chỗ trong hệ cảm giác. Ví dụ: chấn thương TK trụ ở vùng khớp khuỷu lại thấy đau ở ngón tay IV và V; hiện tượng đau “chi ma” ở người bị cắt cụt chi thể.

3.3.3. Đau lan xiên.Là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dây

thần kinh này sang một nhánh thần kinh khác. Ví dụ khi kích thích đau ở một trong ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V) có thể đau lan sang vùng phân bố của hai nhánh kia.

3.3.4. Đau phản chiếu (reflected pain).Kích thích đau xuất phát từ nội tạng được lan xiên đến một vùng da nào đó.

4. LƯỢNG GIÁ ĐAU. - Hỏi bệnh nhân (và người nhà bệnh nhân).

- Khám lâm sàng và đặc biệt là khám thần kinh. - Các xét nghiệm cận lâm sàng. - Đánh giá về hành vi thái độ và sự tự chủ.

4.1. Nội dung lượng giá. - Tuổi, giới. - Vị trí đau và vị trí đặc biệt của đau, thời gian đau. - Các nguyên nhân thúc đẩy đau hoặc có liên quan đến đau. - Lan tỏa đau: đau khu trú hay lan tỏa, lan tỏa đi đâu. - Tính chất đau: đau âm ỉ, đau nhức, dao đâm, nẩy mạch, đau như xé, đau day dứt… - Kiểu đau và thời gian cơn đau: đau liên tục âm ỉ hay thành cơn, đau tăng khi nào, nghỉ ngơi có hết đau không? Có rối loạn giấc ngủ không? - Cường độ đau. - Các triệu chứng kèm theo: tê bì, yếu, dị cảm. - Tiến triển của đau: đau tăng, giảm, như cũ. - Các điều trị đã qua: thuốc, vật lý trị liệu, phẫu thuật. Hiệu quả ra sao? - Xác định loại đau: thực thể, đau thần kinh, tâm lý?

4.2. Lượng giá cường độ đau. 4.2.1. Thang Likert 5 điểm 5 mức mô tả cường độ đau

4.2.2. Thang số (NRS: Numerical Rating Scale): BN tự cho điểm từ 0 đến 10 (hay 100).

4.2.3. Thang nhìn (VAS: Visual Analogue Scale) dưới dạng một đường ngang: Đầu bên trái-không đau, đầu bên phải -đau dữ dội không thể chịu nổi:

4.2.4. Thang Likert 11 điểm: tổng hợp 3 thang lượng giá trên thành một thang thống nhất như sau

5. ĐIỀU TRỊ ĐAU 5.1. Nguyên tắc điều trị theo Phác đồ bậc thang của Tổ chức YTTG

5.2. §iều trị đau thùc thÓ cÊp tÝnh:5.2.1. Nhóm Paracetamol:* Aspirinvµ c¸c salicyl¸t(Aspegic, Aspirin, Aspirin PH8) * Noramidopyrin(Optalidon) vµ pyrazole (Phenylbutazol)* Paracetamol vµ dÉn chÊt (Dolipran, Diantalvic, Efferalgan...)

5.2.2. Thuèc chèng viªm gi¶m ®au non- steroide:A. Indol Acetic: Indomethacin (v 25, 50, 100, è 75mg)Proprionic: Fenoprofen(v100), Ibuprofen(v400), ketoprofen (Profenide 50,150,200mg), Naproxen (apranax 275, 550mg)Oxicam: Piroxicam (felden)

Tenoxicam (Tilcotil)Kh¸c: Diclophenac (Voltaren)Kh¸ng cox2: Meloxicam(Mobic), Celebrex, celecoxib..

ChØ ®Þnh: §ît cÊp VKDT, Viªm CSDK, tho¸i khíp, Goutte... §au sau mæ, sau chÊn th¬ng, c¬n ®au quÆn gan, quÆn thËn, ®au trong ung th...

T¸c dông phô: Lªn ®êng tiªu ho¸:- Buån n«n, ch¸n ¨n, t¸o bãn, ®i ngoµi, ®au T/ vÞ...- BiÕn chøng: loÐt d¹ dµy- tt, xuÊt huyÕt tiªu ho¸ (øc chÕ prostaglandin, gi¶m tiÕt dÞch nhÇy chèng kÕt tËp tiÓu cÇu...)- G©y t¨ng transaminases, ngõng thuèc nÕu men t¨ng gÊp 3 lÇn. HiÕm khi g©y viªm gan, vµng da.- C¬ quan t¹o m¸u: h¹ b¹ch cÇu, suy tuû, rèi lo¹n ®«ng m¸u...- Cã thÓ g©y suy thËn cÊp, viªm thËn kÏ.- MÈn ngøa, ®au ®Çu chãng mÆt, dÞ øng thuèc...H¹n chÕ t¸c dông phô: dïng c¸c thuèc bäc d¹ dµy, øc chÕ tiÕt dÞch vÞ (Cimetidin, Azantac, Fadin), øc chÕ tiÕt axit (Lomac, Losec, Nexium, Pantoloc)

5.2.3. Thuèc gi¶m ®au g©y ngñ:

Khi ®au d÷ déi. Nªn dïng mét t¸c nh©n nªn b¾t ®Çu b»ng Codein. LiÒu 30mg tíi 4-6lÇn/ ngµy. (Efferalgan Codein 500mg)ChØ ®Þnh: §au võa ph¶i hoÆc ®au d÷ déi, kh«ng ®¸p øng víi c¸c thuèc gi¶m ®au th«ng thêng. T¸c dông phô: t¸o bãn, buån ngñ, buån n«n, co th¾t phÕ qu¶n, øc chÕ h« hÊp. G©y phô thuéc thuèc. C¾t thuèc g©y héi chøng lÖ thuéc thuèc, gièng nh cai nghiÖn.Chèng chØ ®Þnh: trÎ em díi 15t

Suy chøc n¨ng ganSuy h« hÊp

NÕu kh«ng chÆn ®îc ®au, ph¶i dïng tíi Morphine hoÆc Meperidine. Thuèc t¸c dông nhanh, ng¾n, trong 2-3h. LiÒu mçi lÇn èng 10mg TDD.T¸c dông phô: co th¾t phÕ qu¶n, suy h« hÊp. G©y nghiÖn.Nh÷ng bÖnh m·n tÝnh g©y ®au nh ung th giai ®o¹n cuèi.. liÒu dïng morphine cã thÓ ph¶i t¨ng dÇn,. Cã thÓ phèi hîp víi thuèc gi¶m ®au kh¸c ®Ó duy tr× t¸c dông gi¶m ®au, lµm gi¶m t¸c dông phô cña thuèc.

5.3. §iÒu trÞ ®au m·n tÝnh: §au m·n tÝnh lµ ®au kÐo dµi trªn 6 th. Cã 3 môc tiªu ®iÒu trÞ:

+ Giảm đau: Thuèc ®iÒu trÞ ph¶i ®¬n gi¶n vµ tèi thiÓu + Giảm lo ©u vµ sî h·i: gióp BN hiÓu râ b¶n chÊt ®au, khi ®au mang mµu s¾c t©m lý, nªn phèi hîp víi thuèc chèng trÇm c¶m.+ T¨ng cêng chøc n¨ng vÒ thÓ chÊt: nhê t¨ng cêng vËn ®éng vµ vµ c¸c ho¹t ®éng chøc n¨ng, thay ®æi ®¸p øng c¬ thÓ víi đau.

Ch¬ng tr×nh PHCN §au MT (Altru’s) 3 tuÇn gåm:- VLTL: tËp kÐo gi·n, bµi tËp ®iÒu hoµ ( t¨ng cêng søc m¹nh, søc bÒn vµ sù linh ho¹t); tËp luyÖn t thÕ vµ d¸ng ®i.- C¸c PP ®iÒu trÞ vËt lý kh¸c: nhiÖt nãng, l¹nh, lu©n phiªn nãng l¹nh, kÝch thÝch ®iÖn qua da (Tens)

§èi tîng ¸p dông Mám côtViªm khíp d¹ng thÊpC¸c héi chøng ®au khu tró Tho¸i ho¸ ®Üa ®Öm, c¸c diÖn khíp cña CS§au c¬ do x¬ ho¸§au ®Çu§au th¾t lng m·n tÝnhX¬ cøng r¶I r¸c§au c¬§au thÇn kinhLo·ng x¬ng

Tho¸i ho¸ CSTæn th¬ng thÇn kinh ngo¹i biªn§au sau thay khípHéi chøng ®au sau phÉu thuËt c¾t cung sau§au sau PT§au sau chÊn th¬ng§au do lo¹n dìng giao c¶m§au TK to¹ChÊn th¬ng tuû sèng§au TK sinh ba

5.4. §iÒu trÞ ®au thÇn kinh:* Thuèc chèng co giËt nh Tegretol, Neurontin, Lyrica...

dïng trong đau thÇn kinh: ®au d©y V.* Phong bÕ TK giao c¶m hoÆc h¹ch giao c¶m. Ngoµi ra cã thÓ dïng c¸c thuèc chÑn giao c¶m sau khi ®· phong bÕ . ChØ ®Þnh trong c¸c ®au kiÓu rÔ: ®au do chÊn th¬ng TK, r¸t báng, tù nhiªn, kÌm theo c¸c biÓu hiÖn rèi lo¹n TK giao c¶m .* Thuèc chèng TC: thuèc thuéc nhãm tricyclic (Laroxyl, Amitriptylin..) thêng ®îc dïng trong chÊn th-¬ng TK ngo¹i biªn kÌm theo ®au.* KÝch thÝch ®iÖn qua da: TENS cã thÓ gi¶m ®au ë BN ®au TK do chÊn th¬ng.

6. Các thuốc giảm đau6.1. THUỐC CHỐNG VIÊM NON-STEROID(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs - NSAIDS)

Năm 460-377 TrCN, Hyppocrates đã phát hiện ra tác dụng giảm đau hạ sốt của nước chiết xuất từ vỏ cây thùy dương

Năm 1838 Raffaelle Piria (ý) mới tinh chế được Acid Acetylsalicylic từ vỏ cây này

Năm 1853 Charle Fredenic Gerherdt nhà hóa học người Đức mới chế tạo được Acid Acetylsalicylic thành thuốc kháng viêm hạ sốt giảm đau đầu tiên của nhân loại. Đến năm 1899, sản phẩm Aspirin (Acid Acetylsalicylic) đầu tiên của hãng Bayer được lưu hành trên thị trường.

Sau Aspirin, là Phenylbutason (1949) và Indomethacin (1963) được tổng hợp.

Tiếp theo là sự ra đời của hàng loạt thế hệ thuốc NSAID khác như: Ibuprofen (1969), Fenoprofen (1970), Ketoprofen (1973), Naproxen (1974), Acid Tiaprofenic (1975), Sulidac (1976), Diflunisal (1977), Piroxicam (1981), Nimesulide (1983),

Acemetacin (1985), Tenoxicam (1987), Meloxicam (1996), và gần đây là Celecoxib, Rofecoxib (1998)...

6.1.1. TÁC DỤNG CHUNG VÀ CƠ CHẾ. * Tác dụng hạ sốt. - Tác dụng lên trung tâm: trung khu điều hòa thân nhiệt (nhân Caudatus). Cơ chế sốt: - Thuốc tác dụng trực tiếp lên cơ chế gây sốt: Khi vi khuẩn, nấm, độc tố...(gọi chung là chất gây sốt - pyrogen ngoại lai) xâm nhập vào cơ thể sẽ kích thích bạch cầu sản xuất các chất gây sốt nội tại. Chất này hoạt hóa men cylo-oxygenase (COX), làm tổng hợp PG (nhất là PG E1 và E2) từ acid arachidonic của vùng dưới đồi. PG sẽ gây sốt do làm tăng quá trình tạo nhiệt (rung cơ, tăng hô hấp, tăng chuyển hóa) và giảm quá trình thải nhiệt (co mạch da...). Thuốc hạ sốt do ức chế COX làm giảm tổng hợp PG do đó làm giảm quá trình gây sốt.

- Thuốc làm tăng quá trình thải nhiệt như: giãn mạch da, tăng tiết mồ hôi, và không tác dụng trên quá trình sinh nhiệt.

6.1.2. Tác dụng chống viêm: 5.2.2.1. Đặc điểm tác dụng chống viêm:- Ức chế sinh tổng hợp PG do ức chế cyclo-oxygenase (COX) Năm 1972 Flower và Vane đưa ra giả thuyết về sự có mặt của hai chất đồng dạng COX1 và COX2, có cùng trọng lượng phân tử (71kDa), có 60% acid amin giống nhau và được tìm thấy ở những vị trí khác nhau trong tế bào: + COX1 có mặt trong các tổ chức bình thường, là một men “quản gia” về cấu trúc, điều hòa các hoạt động sinh lý của hệ thống tiêu hóa, thận và nội mô mạch máu.

+ COX2 hầu như không có mặt trong các tổ chức bình thường, mà được tạo ra do cảm ứng, chủ yếu tại các tổ chức viêm. Nếu COX2 bị ức chế sẽ kiểm soát được quá trình viêm mà không ảnh hưởng tới các chức năng khác của cơ thể. Sự an toàn của thuốc kháng viêm phụ thuộc vào khả năng ức chế chuyên biệt, ức chế chọn lọc men COX2. Một số thuốc kháng viêm mới như Nimesulide, Acemetacin (ức chế ưu thế COX2), Meloxicam (ức chế chọn lọc men COX2), Celecoxib, Rofecoxib, Valdecoxib, Etoricoxib (ức chế chuyên biệt COX2) - Riêng nhóm salicylat còn làm tăng giải phóng steroid nên làm tăng tác dụng chống viêm. Tác dụng chống viêm của các thuốc khác nhau, lấy aspinrin làm chuẩn thì Voltaren, Flurbiprofen, Indomethacin có tác dụng chống viêm mạnh gấp 10 lần, Naproxen, Piroxicam, Pirprofen gấp từ 6,5 - 4,9 đến 3,9 lần.

6.2. Gluco-corticoid:Gluco-corticoid là một hormon vỏ thượng thận có tác dụng

thúc đẩy tổng hợp glucose từ protid, thải trừ K+, giữ Na+ và kiềm chế tác dụng của ACTH.

Gluco-corticoid tự nhiên có hai loại chính là Cortisol (Hydrocortison) và Corticosteron. Trong lâm sàng, các chế phẩm corticoid đều là dẫn xuất của cortisol hay hydrocortison, Gluco-corticoid gây tác dụng giảm đau gián tiếp thông qua tác dụng chống viêm.

6.2.1. TÁC DỤNG DƯỢC LÝ VÀ CƠ CHẾ. Có 3 tác dụng chính:

* Tác dụng chống viêm.- Gluco-corticoid kích thích tổng hợp 1 protein là Lipocortin, chất này ức chế hoạt tính của Phospholipase A2. Do đó nó làm giảm tổng hợp cả Leucotrien và PG, trong khi đó thuốc NSAID chỉ ức chế tổng hợp PG ** Tác dụng chống dị ứng: - Gluco-corticoid có tác dụng ức chế men phospholipase C do đó làm ức chế giải phóng các chất trung gian hóa học gây dị ứng

*** Tác dụng ức chế miễn dịch: Gluco-corticoid chủ yếu tác động lên phản ứng quá mẫn chậm

6.2.2. Các tác dụng phụ: 6.2.2.1. Chuyển hóa đường: Gluco-corticoid làm tăng sinh đường từ acid amin, tập trung thêm glycogen ở gan. Ngoài ra còn làm giảm tiết insulin và tăng tiết glucagon, do đó Gluco-corticoid làm tăng đường máu và có xu hướng làm bệnh đái tháo đường nặng thêm.

6.2.2.2. Chuyển hóa protid: Gluco-corticoid làm tăng dị hóa protid gây teo cơ, gây vết rạn da, tổ chức lympho bị teo (tuyến ức, lách, hạch lympho), xương

thưa (làm xương dễ gẫy, dễ bị lún đốt sống, hoại tử vô khuẩn cổ xương đùi).

6.2.2.3. Chuyển hóa lipid: Gluco-corticoid làm tăng dự trữ mỡ ở mặt, ngực, lưng và bụng như dạng Cushing.

6.2.2.4. Chuyển hóa nước và điện giải: - Tăng giữ Na+ và nước, tăng thải K+ có thể gây phù, tăng huyết áp. - Tăng thải Ca++ qua thận, giảm hấp thu Ca++ ở ruột do đối kháng với Vitamin D, do đó có xu hướng làm giảm Ca++ trong cơ thể làm xương bị thưa thêm, trẻ em còi xương chậm lớn.

6.2.2.5. Tác động trên dạ dày: Gluco-corticoid làm tăng tiết acid và pepsin, giảm tổng hợp chất nhày bảo vệ niêm mạc (mucus) do giảm tổng hợp PG E1 và E2 là nguyên chất để tổng hợp nên mucus.

6.2.2.6. Các cơ quan khác: - Thần kinh trung ương: lúc đầu kích thích gây lạc quan, sau đó gây rối loạn tâm thần. - Máu: tăng đông máu, tăng tế bào máu, giảm bạch cầu E, hủy cơ quan lympho. - Do ức chế miễn dịch nên Gluco-corticoid tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn và nặng thêm các nhiễm khuẩn có sẵn (nhất là lao). 6.2.3. CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ. * Chỉ định tuyệt đối:

- Suy vỏ thượng thận cấp. - Thiếu Corticoid bẩm sinh.

** Chỉ định cần thiết: - Chống viêm: viêm khớp, viêm thần kinh... - Chống dị ứng: mày đay, ban đỏ, viêm mũi dị ứng, hen phế quản, shock phản vệ... - ức chế miễn dịch: ung thư, chống loại bỏ mảnh ghép, các bệnh tự miễn (thấp khớp, luput ban đỏ, viêm quanh động mạch, viêm nhiều cơ, cứng da)...

*** Chống chỉ định: - Viêm, loét dạ dày, hành tá tràng. - Đái tháo đường, phù, tăng huyết áp. - Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn chưa có kháng sinh đặc hiệu, lao, suy giảm miễn dịch nặng.

6.2.4. Nguyên tắc khi sử dụng thuốc. 6.2.4.1. Liều lượng: - Liều tấn công: Dùng liều cao ngay để đạt hiệu quả nhanh sau đó giảm dần đến liều duy trì. - Liều duy trì: có 2 cách dùng:

6.2.4.2. Chú ý khi dùng thuốc: - Không kết hợp với thuốc lợi niệu thải K+ máu. - Không ăn mặn vì dễ gây phù. - Tìm liều tối thiểu có tác dụng. - Theo dõi sát các biến chứng có thể xảy ra bằng lâm sàng và xét nghiệm: thủng, chảy máu dạ dày, thưa xương, viêm cơ, phù, tăng huyết áp, đái tháo đường...

7. Các thuốc hỗ trợ dùng trong điều trị đau -Thuốc chống trầm cảm- Thuốc chống co giật- Thuốc giãn cơ vân theo cơ chế trung ương- Thuốc an thần- Thuốc hủy adrenergic- Thuốc giãn cơ trơn và giãn mạch ngoại vi- Thuốc giãn mạch vành- Vitamine nhóm B- Men chống viêm- Thuốc chống sốt rét tổng hợp nhóm quinolon- Muối vàng- D-Penicillamin hay Dimethylcystein- Thuốc ức chế miễn dịch- Thuốc làm thay đổi cấu trúc của sụn khớp- Acid hyaluronic- Chế phẩm Omega3- Các thuốc điều trị mất vôi xương

Các thuốc chống trầm cảm dùng hỗ trợ trong điều trị đau - Stablon (tianeptin): viên 12,5mg, liều dùng ngày 3 viên, chia làm 3 lần (sáng, chiều, tối). Đây là thuốc chống trầm cảm tốt, dễ sử dụng do ít tác dụng phụ và dung nạp tốt nên có thể dùng rộng rãi cho nhiều đối tượng, kể cả người già. Thuốc rất có hiệu quả cho các bệnh trầm cảm trong các bệnh lý thực thể như trầm cảm do tăng huyết áp, viêm đa khớp dạng thấp, loét dạ dày - tá tràng, viêm đại tràng, trầm cảm do rượu, ma túy... Thuốc không độc với cơ tim vì vậy dùng được cả cho người có

bệnh lý tim mạch. Đôi khi thuốc gây ra đầy bụng, buồn nôn thoáng qua. - Fluoxetin (prozac, proctin): viên nén hoặc viên nhộng 20mg. Liều thông thường là 1 viên/ngày do thời gian bán hủy dài, chỉ định rộng rãi cho nhiều đối tượng bệnh nhân và không độc với cơ tim. Thuốc có hiệu quả chống trầm cảm, chữa các rối loạn ám ảnh rất tốt. Tuy nhiên thuốc có một vài tác dụng phụ như đầy bụng, buồn nôn, vì vậy nên uống sau bữa ăn. Các thuốc ức chế tiết axit ở dạ dày như cimetidin, omeprazol làm giảm tác dụng phụ trên hệ dạ dày - ruột của fluoxetin. Bên cạnh đó fluoxetin có thể gây mất ngủ trong thời gian đầu dùng thuốc nên người ta khuyên dùng thuốc sau bữa ăn sáng. Ở một số bệnh nhân, thuốc gây giảm khả năng tình dục (rối loạn cương dương ở đàn ông và giảm ham muốn ở phụ nữ). Để khắc phục nhược điểm này, người ta khuyên dùng thuốc cùng ginko biloba. Trong tuần đầu dùng thuốc, có thể bệnh nhân xuất hiện lo âu do đó nên kết hợp với rivotril trong một tuần. - Paroxetin (deroxat): viên nén 20mg, có tác dụng tương đương với fluoxetin nhưng ít gây mất ngủ và lo âu, vì vậy có thể uống thuốc vào buổi tối. Liều thông thường là 1 viên/ngày. Với các bệnh nhân ám ảnh sợ có thể dùng 2 viên/ngày. Gần đây, một số y văn cho rằng paroxetin có thể gây tăng nguy cơ tự sát ở bệnh nhân trầm cảm trong tuần đầu dùng thuốc. Do đó nên dùng paroxetin phối hợp với thuốc an thần (tisercin) hoặc thuốc bình thần (lexomil, rivotril) trong thời gian đầu. - Sertralin (zoloft, serenata): viên nén 50mg (zoloft) hoặc 100mg (serenata). Thuốc có tác dụng chống trầm cảm giống fluoxetin, tuy nhiên ít ảnh hưởng trên hệ dạ dày - ruột, không gây tăng lo âu, không gây mất ngủ, vì thế có thể uống 1 lần/ngày vào buổi tối. Liều dùng thông thường là 100mg/ngày.

Đây là thuốc có hiệu quả chữa trầm cảm, ám ảnh cao, dễ sử dụng và ít tác dụng phụ, có thể dùng rộng rãi cho nhiều đối tượng bệnh nhân, kể cả người già và người bị bệnh tim mạch. - Mirtazapine (remeron): viên nén 30mg, liều dùng 1 viên/ngày. Thuốc có đặc điểm chống trầm cảm tốt, an dịu mạnh vì vậy rất thích hợp với bệnh nhân trầm cảm có lo âu, mất ngủ. Ngoài ra, thuốc gây kích thích ăn ngon miệng, do đó dùng tốt cho các bệnh nhân có triệu chứng chán ăn, gầy sút và không thích hợp với người béo. Thuốc gây ngủ nhiều nên cần thận trọng khi sử dụng với người phải lái xe hoặc làm việc với máy móc. Thuốc này còn một ưu điểm là không gây rối loạn chức năng tình dục, vì vậy được lựa chọn thay thế các thuốc trên nếu bệnh nhân than phiền nhiều về giảm sút khả năng tình dục. - Venafaxine (effexor): viên 25mg, 37,5mg, 50mg và 75mg. Liều dùng thông thường 100-150mg/ngày chia 2-3 lần do thời gian bán hủy ngắn. Đây là thuốc chống trầm cảm có hiệu quả cao nhất nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ trên dạ dày - ruột (đầy bụng, nôn, buồn nôn). Nên uống thuốc sau bữa ăn và kết hợp với các thuốc ức chế tiết axit dạ dày hoặc benzodiazepin để hạn chế tác dụng phụ này. - Amitriptilin (elavil, laroxil): viên nén 25mg, liều dùng 100-150mg/ngày. Thuốc có tác dụng kháng cholin mạnh nên có nhiều tác dụng phụ (khô miệng, đắng miệng, độc với cơ tim, mệt mỏi...). Thuốc có tác dụng an dịu mạnh nên chữa lo âu rất tốt. Tuy thuốc rất rẻ, hiệu quả điều trị trầm cảm, lo âu tốt nhưng do có nhiều tác dụng phụ nên ngày nay ít được dùng. Để hạn chế tác dụng phụ của thuốc, người ta khuyên nên dùng liều tăng dần và kết hợp với piracetam. Cơ chế giảm đau của các thuốc chống trầm cảm chưa được biết, nhìn chung liều dùng để điều trị đau thấp hơn liều điều trị trầm

cảm, những kinh nghiệm lâm sàng và những nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả điều trị trong một số hội chứng đau mạn tính sau: + Đau do căn nguyên tâm lý (đau trầm cảm), đau kháng thuốc giảm đau. + Đau do nguyên nhân thần kinh, đặc biệt là thần kinh ngoại vi có nguồn gốc do chấn thương (tổn thương thần kinh, hiện tượng chi ma), do chuyển hóa (bệnh thần kinh do tiểu đường), do nhiễm trùng (đau sau Zona), do nhiễm độc (bệnh thần kinh do nghiện rượu, sau điều trị hóa chất chống ung thư) hay do xâm lấn (ung thư). + Đau trong viêm khớp. + Đau sợi cơ. + Đau nửa đầu Migraine. - Các thuốc hay dùng: Amitriptylin (Laroxyl, Elavil) viên nén 25mg. Liều ngày 2 viên chia 2 lần. Clomipramin (Anafranil) viên nén 10mg, 25mg, 75mg; ống tiêm 2ml/25mg. Liều 20-60mg/24h. Tianeptin (Stablon) viên nén bọc 12,5mg, ngày uống 3 lần x 1 viên trước bữa ăn. Sertralin (Zoloft) viên nén 50mg, uống liều duy nhất 1 viên mỗi ngày.