ĐIỀU TRỊVIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

VÀ ĐỢT CẤP COPD NHIỄM KHUẨN –

TỪ GUIDELINE ĐẾN THỰC TIỂN

PGS.TS. Trần Văn Ngọc

Gánh nặng y tế của viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) và hậu quả của điều trị kháng sinh không thích hợp

VPCĐ: là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng

đầu và gánh nặng kinh tế trên thế giới

Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ tử vong chung của

VPCĐ từ 8-15%

Theo các báo cáo của WHO, chỉ 70% số bệnh nhân VPCĐ ở

các nước đang phát triển được điều trị kháng sinh thích hợp

Điều trị kháng sinh không thích hợp là yếu tố nguy cơ cao

nhất và làm gia tăng 4 lần tỉ lệ tử vong bệnh viện

1. File TM et al. Postgrad Med 2010;122:130-141; 2. Fine MJ et al. JAMA 1996;275:134-141;

3. Rosó n B et. Clin Infect Dis 2001;33:158-165; 4. Kollef MH et al. Chest, 1999;115:462-74

Viêm phổi cộng đồng

Adeel A. Butt, MD

# i

n 1

00

0s

Tử suất chung 8 – 15%

Mức độ bệnh càng nặng tác nhân gây

bệnh VPCĐ càng nguy hiểm

American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-54

Ngoại trú,

Không YTĐC

Nhập viện,

ICU

Ngoại trú,

Có YTĐC

Nhập viện,

không ICU

S. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniaeH. influenzae

S. pneumoniaea

M. pneumoniaeC. pneumoniae H. influenzae

Enteric GNB

S. pneumoniaea

M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae

Enteric GNB

Legionella sppAnaerobes

S. pneumoniaea

M. pneumoniaeH. influenzae

Enteric GNBLegionella spp

S. aureusP. aeruginosa

Tử vong < 5%

Tử vong < 5%nhập viện 20%

Tử vong 5-25% Tử vong

50%

YTĐC: yếu tố điều chỉnh (bao gồm các yếu tố nguy cơ đi kèm)

ICU: đơn vị săn sóc tăng cường

GNB: trực khuẩn Gram âm

A Bao gồm pneumococci kháng thuốc

Kết quả VK học CAP ở một số BV ở VN

Nguyễn Thị Liên Hương và CS. Nghiên cứu tình hình sử dụng KS trong CAP ở một

số bệnh viện ở Việt Nam (2013)

7 BV Trung ương; 3 BV tuyến tỉnh

Tổng số bệnh án CAP: 649

Tổng số bệnh án có kết quả cấy: 339

Số cấy mọc VK: `160

NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á

Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.

36.5

3

3.1

4.9

6.7

15.1

29.2

15.4

0 10 20 30 40

Unknown

M. tuberculosis

M. catarrhalis

S. aureus

P. aeruginosa

H. influenzae

K. pneumoniae

S. pneumoniae

NT phối hợp 15-20%

VK KĐH 25%

VK không điển hình

VK không điển hình: thiếu vách tế bào, phát triển ở nội bào

X quang và lâm sàng không giúp phân biệt loại VK

Lâm sàng không giúp dự đoán được VK gây bệnh

Kết cục lâm sàng không khác nhau

Điều trị KS theo kinh nghiệm:

Có phổ tác động với VK không điển hình

Xuyên thấm mô đích và duy trì nồng độ cao ở nội bào

Reimann HA. JAMA. 1938;111:2377-82.

Liebermann D. Clin Chest Med. 1999;20:489-97.

Marrie TJ, et al. Am J Med. 1996;101:508-15.

Tác nhân chính gây bệnhĐỊNH LƯỢNG CAO NHẤT VÀ >105/ml

Trần thị Thanh Vy (2013). Luận văn ThS. vi sinh.

Cần cập nhật đề kháng kháng sinh trong

viêm phổi cộng đồng để chọn lựa

kháng sinh hiệu quả

Antimicrobial Agents and Chemotherapy ; March 2012 Volume 56 Number 3, p. 1418–1426

% l

evo

flo

xacin

no

n-s

uscep

tib

ilit

y

Proportion of Levofloxacin-Non-susceptible S.

Pneumoniae. 11 Asian Countries, 2010

Kim SH, Song JH, , Hsueh PR, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;52;1418-26.

(SOAR Viet Nam 2011)

S.PNEUMONIAE KHÁNG THUỐC

H. Influenzae kháng thuốc

(SOAR Viet Nam 2011)

ĐIỀU TRỊVIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

VÀ ĐỢT CẤP COPD NHIỄM KHUẨN –

TỪ GUIDELINE ĐẾN THỰC TIỂN

ĐIỀU TRỊ

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Demography

•Age 1point/year

Male yr

Female -10

•Nursing home

residency +10

Co-morbidity

-Neoplasia +30

-Liver disease

+20

-CHF +20

-Cerebrovascular

disease +10

-Renal disease

+10

Physical

exam/vital signs

-Confusion +20

-Respiratory rate

+20

-SBP +20

-Temperature +15

-Tachycardia +15

Laboratory/imagin

g

-Arterial pH +30

-BUN +20

-Sodium +20

-Glucose +10

-Hematocrit +10

-Pleural effusion

+10

-Oxygenation +10

Risk class,

points

Mortality (%) Recommended site of care

I (<50) 0.1 Outpatient

II (50-70) 0.6 Outpatient

III (71-90) 2.8 Outpatient or brief inpatient

IV (91-130) 8.2 Inpatient

V (>130) 29.2 Inpatient

Pneumonia Severity index, PSI

N Engl J Med 1997, 336:243-250

1 point given for each of :

•Confusion

•Urea > 7mmol/L

•Respiratory rate ≥ 30 /min

•BP, SBP< 90 mmHg or DBP ≤60 mmHg

•Age ≥65 years

Risk class,

points

Mortality (%) Recommended site of care

0 0.7 Outpatient

1 2.1 Outpatient

2 9.2 Supervised outpatient or brief inpatient

3 14.5 Inpatient, assess for ICU

4 40 Inpatient, assess for ICU

5 57 Inpatient, assess for ICU

CURB-65

Thorax 2003, 58:377-382.

Định nghĩa VPCĐ nặng theo ERS

• Bệnh nhân được định nghĩa là VPCĐ nặng khi cần phải nằm khoa hồi sức1

• Bệnh nhân có VPCĐ nặng khi có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau:1

– HA tâm thu <90 mmHg

– Tỉ số suy hô hấp nặng PaO2/FiO2 < 250

– Tổn thương hơn 2 thùy phổi trên phim X Quang

(tổn thương nhiều thùy)

• ...hoặc 3 trong số những tiêu chuẩn phụ ATS sau:2

– Tỉ số suy hô hấp nặng PaO2/FiO2 < 250

– Tổn thương hơn 2 thùy phổi trên phim X Quang

(tổn thương nhiều thùy)

– Tần số thở ≥30 lần/phút

– Lú lẫn, mất định hướng

– Ure huyết tăng (BUN ≥ 20 mg/dL)

– Giảm bạch cầu

– Giảm tiểu cầu

– Hạ thân nhiệt

– HA tâm thu < 90 mmHg

• CỘNG với một trong số:

– Cần phải thông khí cơ học

– Cần dùng thuốc vận mạch >4 giờ (sốc nhiễm trùng)

1) Woodhead et al. Clin Microbiol Dis 2011; 17(Suppl 6): E1–E59

2) Mandell et al. Clin Infect Dis 2007; 44(Suppl 2): S27–72

Nguyên tắc điều trịkháng sinh hiệu quả

Điều trị kháng sinh còn nhậy cảm

Điều trị sớm

Điều trị đủ liều

Tuân thủ nguyên tắc PK/PD

Hiểu rõ phổ tác động của kháng sinh

Tránh tổn hại phụ cận làm gia tăng đề kháng

Trong vùng có tỉ lệ cao (>25%)

nhiễm S. pneumoniae kháng

Macrotide ở nồng độ cao

(MIC ≥ 16µg/mL) ( gồm những

nhóm không mắc bệnh sẵn)

Có sẵn bệnh:

- Bệnh tim, gan, phổi hay thận

- Đái tháo đường

- Nghiện rượu

- Bệnh lý ác tính

- Không có lách

Suy giảm miễn dịch hay điều trị làm

giảm miễn dịch

Dùng kháng sinh trong 3 tháng trước

đó

Những nguy cơ khác gây nhiễm DRSP

Hướng dẫn ADSA/ATS: khuyến cáo điều

trị bệnh nhân ngoại trú VPMPCĐ

Guidelines may not account for individual variations between patients or present complete information on drugs and are not intended to replace

good clinical judgment. For complete indications, dosing, warnings, and precautions, please consult the full prescribing information for each

product.

Adapted from Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.

Khỏe mạnh trước đó và không

dùng kháng sinh trong vòng 3

tháng trước đó

Bệnh nhân nhóm 1 Bệnh nhân nhóm 2 Bệnh nhân nhóm 3

A. A macrolideB. Doxycycline

A. Fluoroquinolone hô hấp(levofloxacin [750 mg], moxifloxacin, gemifloxacin)

B . β-lactam + a macrolide hoặc doxycycline

Hướng dẫn IDSA/ATS: khuyến cáo điều trị bệnh nhân nội trú

VPMPCĐ

Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.

A. Fluoroquinolone hô hấp

B. b-lactam + 1 macrolide

A. β-lactam + azithromycin hoặc I fluoroquinolone hô hấp

B. Bệnh nhân dị ứng penicillin: fluroquinolon hô hấp và aztreonam

Nội trú không ICU Nội trú, nhập ICU

Nếu nghi nhiễm Pseudomonas

b-lactam kháng pneumococus, kháng pseudomonas + ciprofloxacin hoặc levofloxacin (750 mg) hoặc

b-lactam trên + 1 aminoglycoside và azithromycin hoặc

b-lactam trên + 1 aminoglycoside và 1 fluoroquinolone kháng pneumococus (bệnh nhân dị ứng penicillin thay aztreonam cho b-lactam trên)

Nếu nghi nhiễm CA-MRSA: Thêm vancomycin hoặc linezolid

Hướng dẫn của ECMID 2014

Hướng dẫn của ECMID 2014(tt)

Khuyến cáo Hội lao & Bệnh phổi VN

Điều trị kháng sinh VPCĐĐối với viêm phổi điều trị ngoại trú :

- Amoxicillin là KS nên ưu tiên sử dụng ( bằng chứng loại I).

- Fluoroquinolon hô hấp là thuốc thay thế khi không dung

nạp với amoxicillin (bằng chứng loại III). Nếu nghi ngờ DRSP

thì dùng amoxicillin liều cao (bằng chứng loại III) hoặc

fluoroquinolon hô hấp (bằng chứng loại III).

- Những trường hợp cần nhập viện có nguy cơ đe dọa tử vong

hoặc có khả năng bị trì hoãn điều trị KS trong 6 giờ thì nên

điều trị KS trước (bằng chứng loại III).

Khuyến cáo Hội lao & Bệnh phổi VNĐiều trị kháng sinh VPCĐ (tt)

Bệnh nhân nhập viện mức độ trung bình:

- Hầu hết BN có thể điều trị hiệu quả với KS uống

(bằng chứng loại III).

- Kết hợp amoxicillin với macrolide là phác đồ

được ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III). Khi

không dung nạp với PNC và cần trị liệu tĩnh mạch,

các kháng sinh cephalosporine II, III kết hợp với

clarithromycin hoặc FQ (bằng chứng loại III).

Khuyến cáo Hội lao & Bệnh phổi VN

Điều trị kháng sinh VPCĐ (tt)

Bệnh nhân nhập viện mức độ nặng:

- Kết hợp beta-lactam phổ rộng và macrolides là trị liệu ưu

tiên lựa chọn (bằng chứng loại III).

- Có thể sử dụng FQ thay thế macrolides (bằng chứng loại III).

- BN cần được chuyển thuốc uống khi có bằng chứng bệnh

thuyên giảm (thí dụ: nhiệt độ về bình thường) và có thể uống

thuốc (bằng chứng loại II).

- Khi sử dụng cephalosporine TM thì chuyển thuốc uống co-

amoxiclave hơn là cephalosporine uống (bằng chứng loại III).

VK không điển hình

Điều trị KS theo kinh nghiệm:

Dùng KS Có phổ tác động với VK không điển hình

Xuyên thấm mô đích và duy trì nồng độ cao ở nội bào

Reimann HA. JAMA. 1938;111:2377-82.

Liebermann D. Clin Chest Med. 1999;20:489-97.

Marrie TJ, et al. Am J Med. 1996;101:508-15.

Điều trị VPCĐ bao phủ VK KĐH

có KQ tốt hơn

Thời gian đến

khi ổn định LS

Thời gian

nằm viện

Tử vong

Tử vong liên

quan CAP

P<0.001

P<0.01

P<0.01

P< 0.05

3.2 days

6.1 days

7.0 %

3.8 %

3.7 days

7.1 days

11.1 %

6.4 %

Không bao phủ VKKĐH Bao phủ VK KĐH

Arnold et al. AJRCCM 2007;175:1086.

Viêm hệ thống

Thay đổi dóng máu

đến cơ quan chínhSuy chức năng nội

mạc và thoát mạch

• Truyền dịch

• Béo phì

• Thuốc co mạch

• Nồng độ protein

huyết tương thấp

• Tương tác thuốc

Thay đổi thanh thải

thận (AKI or ARC)

Tăng Vd

(thuốc thân nước)

Giảm tiếp xúc kháng sinh

Tăng MIC

Thất bại điều trị và/ hoặc

chọn lọc chủng đề kháng

• ARC: augmented renal clearance

(tăng thanh thải thận)

• AKI : acute kidney injury

(tổn thương thận cấp)

• CL : clearance (thanh thải)

• IV : intravenous (tiêm tuyền tĩnh mạch)

• MIC : minimum inhibitory concentration

(nồng độ ức chế tối thiểu)

• Vd : volume of distribution

(thể tích phân bố)

Thay đổi sinh lý bệnh

ở bệnh nhân bệnh nặng

và ảnh hưởng lên PK/PD

của kháng sinh

Udy AA et al. Intensive Care Med (2013) 39:2070–2082

Thực tiển VN

• Thiếu dữ kiện vi sinh và đề kháng

• Thuốc không đủ dùng, kém chất lượng

• Lạm dụng kháng sinh

• Không tuân thủ nguyên tắc dùng kháng sinh

• Không xuống thang do thiếu dữ liệu vi sinh

• Khoa vi sinh chất lượng thấp

32

ÑÔÏT KÒCH PHAÙT COPD

20%-24%(1 year)

2.5%-10%(5 days)

22%-32%(14 days)

13%-33%(14 days)

Hospital mortality

Hospital mortality

Relapse (repeat ER visit)

Treatment failure rate

OUTCOME OF COPD EXACERBATIONS

Seneff et al. JAMA. 1995; 274:1852-1857; Murata et al. Ann Emerg Med. 1991;20:125-129;

Adams et al. Chest. 2000; 117:1345-1352; Patil et al. Arch Int Med. 2003; 163:1180-1186.

In outpatients

In ER patients

In hospitalized patients

In ICU patients

Hầu hết các đợt cấp đều có nguyên nhân

nhiễm trùng

• Khoảng 80% các đợt cấp do nhiễmtrùng gây ra

• Với ~50% trường hợp do nhiễm vi khuẩn

-- Các nhóm VK thường gặp là :

• Haemophilus influenzae

• Moraxella catarrhalis

• Staphylococcus aureus

• Streptococcus pneumoniae

– Một số chủng VK hay gặp (trong cácca nặng)

• Pseudomonas aeruginosa

• Gram-negative baccili

– Một số chủng vi khuẩn ít gặp• Chlamydia pneumoniae

• Mycoplasma pneumoniae

• Enterobacteriaceae

• Nhiễm vi rút : chiếm khoảng 30% nguyênnhân các đợt cấp

– Rhinovirus

– Influenza

– Parainfluenza

– Respiratory syncytial virus (RSV)

– Human metapneumomia virus

– Picornaviruses

– Coronavirus

– Adenovirus

• Khoảng 20% các đợt cấp có nguyênnhân không nhiễm trùng

– Các yếu tố môi trường

– Không tuân thủ điều trị

Sethi S et al. CHEST 2000; 117: 380S–385S; Miravitlles M et al. Arch Bronchopneumol 2004; 40: 315–325; Papi A et al. Am J Respir Crit

Care Med 2006; 173: 1114–1121; Sykes A et al. Proc Am Thorac Soc 2007; 4: 642–646; Rohde G et al. Thorax 2003; 58: 37–42;

Martinez FJ. Proc Am Thorac Soc 2007; 4: 647–658; Sapey E and Stockley RA. Thorax 2006; 61: 250–258

Vi khuaån gaây beänh trong

AECOPD

H. influenzae

49%

S. pneumoniae

19%

M. catarrhalis

14%

VK khác

18%

Southard. Am J Manag Care 1999; 5:S677; Rosell. Eur Resp J 2001; 18:3619;

Adams & Anzueto. Semin Respir Infect 2000; 15:234; Reynolds HY. In Mandell

GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th

ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone. 2000:706

Phaân loại ñôït kòch phaùt COPD

H. influenzae

M. catarrhalis

S. pneumoniae

Hemophilus spp.

Nhiễm vi rút trước

nhiễm vi khuẩn

Vi rút (tự giới hạn, lành tính)

Tác nhân gây bệnh đường hô hấp

Rõ ràngKhôngKhôngBệnh cùng mắc

> 4laàn / năm< 4 laàn / nămCơn kịch phát

FEV1 < 50% dự đoánGiảm nhẹ - trung bình

FEV1 > 50% dự đoán

Bình thườngChức năng phổi ban đầu

Thường > 65Bất kỳBất kỳTuổi

Caû 3

Loại 1

2 trong 3

Loại 2

1 trong 3

Loại 3

Triệu chứng quan trọng*

Trầm trọngVừa phảiNhẹNhóm

* lượng đàm tăng, mủ tăng , Khó thở tăng,Modified from: Anthonisen, 1987; Balter, & Canadian Bronchitis Guidelines 1994; Anzueto & Niederman, 1998.

H. influenzae

M. catarrhalis

S. pneumoniae

H. parainfluenzae

Gram âm

P. aeruginosa

thường gặp VK tiết b-lactamase

0

10

20

30

40

50

60

H. influenzae S. pneumoniae P. aeruginosa M. catarrhalis Khaùc Khoâng -PPMs

Không hút thuốc Hút thuốc

% B

N

H. influenzae laø taùc nhaân gaây beänh chuû yeáu trong

ñôït caáp COPD ôû ngöôøi huùt thuoác

PPM = Taùc nhaân gaây beänh tieàm naêng

Adapted from Miravittles. Chest 1999;116:42

(n = 80) (n =11)

Hướng dẫn ERS về sử dụng kháng sinh trong đợt cấp

Woodhead M et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tractinfections - Full version. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1-E59

sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD dựa trên phân

tầng nguy cơ

Sethi S et al. Infectious etiology of acute exacerbation of chronic bronchitis . CHEST 2000; 117: 380S–385S;

Thực tiển VN

• Thiếu dữ kiện vi sinh và đề kháng

• Thuốc không đủ dùng, kém chất lượng

• Lạm dụng kháng sinh

• Không tuân thủ nguyên tắc dùng kháng sinh

• Không xuống thang do thiếu dữ liệu vi sinh

• Khoa vi sinh chất lượng thấp

KẾT LUẬN

Cần lưu ý VPCĐ nặng và nguy cơ VK

kháng thuốc điều trị thích hợp

Vai trò beta lactam +/- betalactamase

inhibitors , macrolide và quinolones , lưu ý

VKKĐH

Tuân thủ nguyên tắc sử dụng kháng sinh

trong thực hành lâm sàng

Xác định nguyên nhân nhiễm khuẩn của

đợt cấp COPD KS + kháng viêm +

GPQ + dinh dưỡng ….

CHÂN THÀNH CẢM ƠN