peter mandl, szabolcs benis, lajos patonay y peter v. … · transductores y ajustes...

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Los fetos humanos tienen aproximadamente 270 hue-sos, pero, dado que en el momento del nacimiento muchos de ellos se han fusionado, el adulto tiene 206 huesos. El número promedio de articulaciones del cuerpo humano es menos exacto. Para tener en cuenta todas las articulaciones, es decir, las sino-viales grandes como la cadera, las suturas entre los huesos del cráneo o las gonfosis que unen las raíces de los dientes con sus alvéolos, es preciso definir una articulación. Las articulaciones humanas son es-tructuras complejas que se forman en la unión de dos o más huesos y tienen diversas funciones y li-mitaciones. Cumplen un papel doble, ya que faci-litan el movimiento para permitir que el cuerpo humano interactúe con su entorno y proporcionan apoyo mecánico. Las articulaciones se suelen clasi-ficar según su función o su estructura, y existe un solapamiento significativo entre ambos grupos.

Clasificación de las articulaciones

Según la clasificación estructural, las articulaciones se denominan y categorizan según el tipo de rela-

ción entre los huesos y se diferencian en fibrosas (unidas por tejido conectivo fibroso), cartilagino-sas (unidas por cartílago hialino) y sinoviales (en-vueltas en cápsulas articulares, sin conexión direc-ta entre los huesos). La clasificación funcional se basa en el grado de movilidad que permite la arti-culación. Las tablas 1, 2 y 3 muestran un sistema de clasificación según la función y la forma de las articulaciones.

A pesar de su uso generalizado, la clasificación funcional no tiene en cuenta movimientos peque-ños pero esenciales en otros planos (p. ej., rotación de la rodilla al final de la flexión) o los movimien-tos de deslizamiento. Las articulaciones también se pueden clasificar según las regiones anatómicas o sus propiedades biomecánicas. Las articulacio-nes se pueden dividir en articulaciones simples, formadas por dos superficies articulares (p. ej., me-

Peter Mandl, Szabolcs Benis, Lajos Patonay y Peter V. Balint

La articulación normal

PUNTOS CLAVE

• Laecografíaesunaherramientaparaanalizar yevaluarlamayoríadetejidosmusculoesqueléticos.

• Lasestructurasarticularesyperiarticularessólosepuedenvisualizarsiseencuentrandentro deunaventanaacústica.

• Sedebenseleccionarlostransductores,ajustespredeterminadosyconfiguracionessegúnelórganootejidoarticulardeinterés.

Tabla 1 Clasificacióndelasarticulaciones:diartrosisa

Tipo anatómico Descripción

A. Articulaciónuniaxial:movimiento enunplano

Articulacionesenbisagra:interfalángicaproximal(IFP),interfalángicadistal(IFD),interfalángica(IF)ohumerocubital

Articulaciónenpivote:humerorradial,atlantoaxial(elmovimientoselimita alarotación)

B. Articulaciónbiaxial:movimiento endosplanos

Articulacióncondiloidea:metacarpofalángica(MCF)

Articulaciónensillademontar:primeraarticulacióncarpometacarpiana(CMC)

C. Articulaciónmultiaxial:movimientoenvariosplanos

Enartrosis:caderayhombro,permitenmovimientosdecircunducción

Articulacionesdeslizantes:deltarso ydelcarpo,deslizamientorelativamentelibredehuesosplanosdentrodelacápsula

a Diartrosis:articulaciónsinovialdemovimientolibreenunoomásplanos.

EssEntial applications of MusculoskElEtal ultrasound in rhEuMatology8

tacarpofalángicas (MCF), interfalángicas proxima-les [IFP]); articulaciones compuestas, formadas por tres o más superficies articulares (p. ej., radiocar-pianas), según el número de huesos involucrados, y articulaciones complejas y combinadas, que tienen dos o más superficies articulares con estructuras ar-ticulares adicionales como discos o meniscos (p. ej., rodilla). Según las regiones anatómicas, las articula-ciones se clasifican en de las de la mano, del codo, de la muñeca, axilares, esternoclaviculares, vertebra-les, temporomandibulares, sacroilíacas, de la cade-ra, de la rodilla y del pie.

Las articulaciones periféricas también se pue-den agrupar por su tamaño. Este sistema de clasi-ficación es idóneo para seleccionar el transductor y los parámetros técnicos ideales para la ecografía y para la artrocentesis y las inyecciones intraarticu-lares. La clasificación según el tamaño diferencia entre articulaciones pequeñas (p. ej., carpometacar-pianas [CMC], MCF, metatarsofalángicas [MTF], IFP, interfalángicas distales [IFD], temporomadibu-

lares [TM]), medianas (p. ej., muñeca, codo, tobillo, retropié, mediopié) y grandes (p. ej., rodilla, hom-bro, cadera).

Ecografía musculoesquelética

El uso de la ecografía musculoesquelética se remon-ta a más de 50 años. En 1942, Karl Theodore Dus-sik empleó por primera vez el uso de ultrasonidos como herramienta de diagnóstico médico. En su documento de 1958 sobre este tema, examinó los diferentes tejidos articulares y periarticulares, como la piel, el tejido adiposo, el músculo, el tendón, la cápsula articular, el cartílago articular y el hueso. Midió las constantes de atenuación acústica de estos tejidos, describió la anisotropía de la fibra y propuso diversas influencias patológicas sobre la atenuación del sonido. Estableció que la hidratación disminuye y la deshidratación aumenta las constantes de ate-nuación; la infiltración celular en general aumenta esos valores, pero la infiltración grasa los disminu-ye. Los cambios cirróticos o la presencia de fibras de colágeno aumentan las constantes de atenuación. El envejecimiento de los tejidos tiende a aumentar los valores de atenuación debido al aumento gradual de la cantidad relativa de sustancias intercelulares y a la pérdida progresiva de líquido1.

Las ondas de ultrasonido se reflejan en las inter-fases acústicas y el grado de reflexión depende de la diferencia entre las impedancias acústicas de los dos medios que forman la interfase (una diferencia menor del 1 % es suficiente para que la onda sono-ra rebote)2. En la práctica médica, el aire u otro gas y el hueso son los dos extremos con propiedades radicalmente diferentes de los tejidos blandos o el líquido.

Adquisición de imágenes

Las imágenes se deben obtener en los planos longi-tudinal y transversal para lograr la mayor informa-ción posible y permitir la localización y la medición adecuadas de los componentes. No todas las partes de una articulación son visibles a través de la venta-na acústica, y no todas las articulaciones se pueden investigar desde todas las caras; por ejemplo, la ar-

Tabla 2 Clasificacióndelasarticulaciones:anfiartrosisa

Tipo anatómico Descripción

A. Sincondrosis:cartílagohialinoqueune lascostillasalesternón,permiteunpequeño rangodemovimiento

Elcartílagopermiteciertogrado demovimiento;noestánrevestidaspormembranasinovial

B. Sínfisis:articulacionesfibrocartilaginosas quesólopermitenmovimientosleves

Articulaciónsacroilíaca:partesuperoposterior;laparteinferoanteriormáspequeña esunaarticulaciónsinovial

Sínfisisdelpubis:discofibrocartilaginosoentre losdoshuesospúbicos,permite unmovimientomínimo

Articulacionesintervertebrales:discofibrocartilaginoso entrelasvértebrasquepermite unmovimientoleve

a Anfiartrosis:articulaciónnosinovialsemimóvilconciertogradodemovimientoenlainterfaseentrehuesoycartílago.

Tabla 3 Clasificacióndelasarticulaciones:sinartrosisa

Tipo Descripción

A. Sutura Conectaloshuesosdelcráneo

B. Gonfosis Conectalasraícesdentalesconsusalvéolos

C. Sindesmosis Articulacióntibioperoneainferior

a Sinartrosis:eltejidoconectivoformaunaarticulaciónnosinovialsinmovimiento entreloshuesos.

La articuLación normaL 9

ticulación de la cadera no se puede examinar desde el tronco. El término ventana acústica se refiere a la parte de la articulación que permite la reflexión o el rebote de las ondas de ultrasonido emitidas des-de las estructuras anatómicas. Si una articulación o una parte de una articulación está cubierta por hue-so, la onda se reflejará desde el hueso (p. ej., super-ficie de la articulación rotulofemoral), impidiendo la visualización de la articulación subyacente.

Otra condición importante para visualizar es-tructuras articulares mediante ultrasonidos es la pre-sencia de interfases entre los tejidos y sus compo-nentes, que se deben a diferencias inherentes a los tejidos en la impedancia acústica. En casos privile-giados, la vista en múltiples planos permite investi-gar una articulación simple desde diferentes caras en toda la ventana acústica. A menudo se emplea para analizar el lado contralateral de estructuras pa-res e identificar variaciones individuales de las ar-ticulaciones normales.

El término anisotropía denota dependencia di-reccional, mientras que el término isotropía se re-fiere a la homogeneidad independientemente de la dirección. Algunas estructuras del tejido blando pe-riarticular pueden no visualizarse en la misma me-dida que otras porque no son paralelas a la super-ficie o porque el transductor no se puede manipular de modo que el haz de ultrasonido quede perpendi-cular a la estructura seleccionada (p. ej., el ligamen-to cruzado posterior). Generalmente, las estructu-ras superficiales se visualizan con mayor resolución que las más profundas, porque la onda de ultrasoni-do tiene una frecuencia más alta. Las diferentes es-tructuras corporales y composiciones tisulares pue-den dar lugar a resultados diferentes en la ecografía de las articulaciones sanas de distintos pacientes. El examinador debe recordar que la imagen adquirida es una representación bidimensional de un volumen de tejido tridimensional. Siempre se pierde algo de información en el proceso, según el espesor de cor-te. Las frecuencias más bajas indican cortes más gruesos, con menor resolución en la mayoría de los ecógrafos disponibles.

Interpretación de las imágenes

La interpretación de una ecografía sigue un patrón característico. A partir de la identificación de atri-

butos básicos, el ecografista progresa a niveles más avanzados de reconocimiento, incorporando los da-tos disponibles de otras disciplinas científicas (p. ej., anatomía, física, acústica) (tabla 4).

Transductores y ajustes predeterminados

Los ajustes predeterminados son un grupo de ca-racterísticas físicas o parámetros de programación adaptados para cada tipo de exploración. Forman parte del sistema de programación de cada ecógrafo y el examinador puede modificarlos manualmente. La selección de los ajustes predeterminados y del transductor adecuados es un paso crucial antes de la adquisición de imágenes ecográficas.

El tamaño del transductor se correlaciona con diferentes rangos de frecuencia. El área de superfi-cie de contacto del transductor con el paciente se denomina footprint o tamaño de la huella del trans-ductor. Una menor área de contacto y una mayor frecuencia producen una mayor resolución e imáge-nes de mejor calidad, pero con menor penetración, porque la energía acústica disponible necesaria para alcanzar estructuras más profundas disminuye con las frecuencias más altas. La selección del trans-ductor depende del área o la región de interés (fi-gura 1). Las estructuras superficiales, como la piel, el tejido subcutáneo, algunos tendones y las articu-laciones pequeñas, generalmente se exploran con transductores pequeños de alta frecuencia, mien-tras que las estructuras más profundas, como los músculos y las articulaciones grandes, se exploran con transductores grandes de baja frecuencia. El transductor se puede mover de varias maneras para facilitar la visualización (tabla 5).

Tabla 4 Nivelessucesivosdelainterpretacióndeimágenes

1. Formaycontornodelaestructura(fundamentoanatómico) Amplituddeleco(posicióndelpunto) Visualizacióndelaintensidaddelaamplitud(brillodelpunto)2. Tamañodelaestructura(localizaciónanatómicaycapacidad

deresoluciónymagnificación[zoom]delaecografíamédica)3. Reconocimientodetejidos(localizaciónanatómica,propiedades

sonográficasdelostejidoshumanos)4. Reconocimientodeunaestructuraenmovimiento(localización

anatómica,físicaDoppler,capacidaddeadquisicióndeimágenesentiemporeal)

Resolucióntemporal(entiemporeal) CambiodefrecuenciaDoppler(deteccióndeflujo ymovimiento)


Exámenes ecográficos

Componentes de la articulación

Los exámenes ecográficos en reumatología tien-den a centrarse principalmente en las diartrosis o articulaciones sinoviales. Las articulaciones sino-viales están compuestas por varios tejidos. Algunos siempre están presentes, como la superficie arti-cular del hueso, el cartílago hialino, la cápsula y la membrana sinovial. Pero las articulaciones pueden tener componentes no presentes en otras, como

almohadillas grasas, estructuras fibrocartilaginosas y tendones. Debido a su naturaleza tridimensio-nal, estructura y reflectividad, los componentes articulares constantes sólo pueden evaluarse par-cialmente mediante ecografía y algunos no son de-tectables en condiciones normales (p. ej., membra-na sinovial, red linfática) (tabla 6; figuras 2 a 4). El examen con ultrasonidos detecta sólo parcialmen-te los componentes no siempre presentes (p. ej., labrums, ligamentos) (tabla 7) y su evaluación re-quiere un examen dinámico, porque se visualizan mejor con la articulación en movimiento. El líqui-do y los tendones también se detectan más fácil-mente durante el movimiento3.

Superficie articular del hueso

Las articulaciones son estructuras que unen los huesos, y los extremos del hueso son componentes

SELECCIÓN DEL TRANSDUCTOR Y DE LOS AJUSTES PREDETERMINADOS

MCFMTF MuñecaIFP Codo Rodilla IngleIFD Tobillo Hombro Cadera

MH

z

20

17,5

15

12,5

10

7,5

5

2,5

0

RESOLUCIÓN

PENETRACIÓN

Superficial

Media

cm

Profunda

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Figura 1 Selección del tranSductor y de loS ajuSteS predeterminadoS.Laecografía dealgunasarticulacionesrequieretransductoresyajustespredeterminadosespecíficos(p.ej.,transductoresdealtafrecuenciaparalasarticulacionespequeñasdelamano).Sinembargo,segúnlaprofundidaddelacapadeinterés olalocalizacióndelaarticulación,sepuedenseleccionardiferentestransductores.Porejemplo,paraevaluarporcionessuperficialesdelacadera,comolaingle,sedebenempleartransductoresdealtafrecuenciaoajustespredeterminadossuperficialesenlugardelostransductoresdebajafrecuencia olosajustespredeterminadosquenormalmenteseusanparavisualizarlasáreasmásprofundasdelaarticulacióndelacadera.Existeunacorrelacióninversaentreresoluciónypenetración.IFD:articulacióninterfalángicadistal;IFP:articulacióninterfalángicaproximal;MCF:articulaciónmetacarpofalángica;MTF:articulaciónmetatarsofalángica.

Tabla 5 Manipulacióndeltransductor

• Barrido• Compresiónyempuje• Rotación• Deslizamientoyelevación• Balanceoeinclinación• Examendinámico(regiónoentidadanatómica,comoelmúsculo

desdeelorigenalainserción)• Examenconestrés• Examenendosplanoscomomínimo

Tabla 6 Componentessiemprepresentesdelasarticulacionessinoviales o diartrosis

Evaluación ecográfica Componentes siempre presentes

Completamentedetectableenlaecografía

Ninguno

Parcialmentedetectableenlaecografía

SuperficiearticulardelhuesoCartílagohialinoarticularCavidadyrecesosarticulares

ocupadosporunacantidadmínimadelíquidosinovialenalgunasarticulaciones(p.ej.,rodilla,primeraMTF)

Cápsulaarticularyligamentos querefuerzanlasuperficieexterna delacápsulaarticular

No detectable enlaecografía

MembranasinovialLíquidosinovial,exceptoenalgunas

articulaciones(p.ej.,rodilla,primeraarticulaciónMTF)

ComponentesintraóseosRedvascular;avecesseobservan

vasossanguíneospequeñosymedianosendeterminadasarticulaciones(p.ej.,muñeca,rodilla)(figura2)

Rednerviosa,conexcepción delnerviomedianoenlamuñeca,dondeelespacioarticularpuedecomunicarseconeltúnelcarpiano(figuras3y4)

Redlinfática

MTF:articulaciónmetatarsofalángica.


obligatorios de las articulaciones. La forma y la con-formación de los huesos varían considerablemen-te, pero, en condiciones normales, los contornos óseos casi siempre se identifican fácilmente como líneas ecoicas continuas en una ecografía. Dado que

el hueso es altamente reflectante, el haz de ultra-sonidos puede penetrar sólo el periostio hasta la capa cortical y crea una sombra acústica debajo del contorno óseo. El hueso no está cubierto por periostio por debajo del cartílago hialino articu-lar. La placa subcondral es una capa delgada de hueso denso que en los huesos largos está unida al hueso esponjoso y cortical de la epífisis que sos-tiene el cartílago articular. La principal función de la placa ósea es absorber parte de la carga del car-tílago y transferirla al hueso cortical a través de la metáfisis.

Tabla 7 Componentesnosiemprepresentesdelasarticulacionessinoviales o diartrosis

• Bursa• Estructuradefibrocartílago

– Labrum– Discoarticular– Menisco– Placa– Complejofibrocartilaginosotriangular(CFCT).

• Almohadillagrasa• Bandeletacentraltriangular• Tendón• Retináculo(rodilla),polea(intervalorotador)• Huesosesamoideo(rótula)

Figura 3 nervio mediano.Ecografíadelnerviomediano.C:cúbito;E:escafoides;FLP:flexorlargodelpulgar;G:túnelocanaldeGuyon;M:nerviomediano;P:huesopisiforme;R:radio;RF:retináculoflexor;T:tendonesflexores de los dedos.

E

CR

FLP

RFM

T

T T

TT T

T

G

P

Figura 4 nervio mediano. Compararlapiezaanatómicaconlaimagenecográficadelnerviomedianoenlafigura3.C:cúbito;LI:ligamentoradiocubitalpalmar;N:nerviomediano;R:radio;RE:retináculoflexor;T:tendonesflexores.

RE

N

T

T

R C

LI

T

Figura 2 vaSo Sanguíneo FiSiológico en la muñeca. En esta ecografía,elvaso (flecha)estádebajodeltendónextensorde los dedos. G:huesograndedelcarpo;P:piel;S:huesosemilunar;R:radio;T:tendónextensordelosdedos.

P

T

R SG


La ecografía de las superficies articulares reve-la una banda homogénea anecoica o hipoecoica, lisa y lineal que representa el cartílago hialino. Por debajo de éste, el hueso subcondral se observa como un contorno ecoico continuo y brillante. El hueso cortical se adelgaza en las regiones epifisaria y me-tafisaria, donde predomina el hueso trabecular. Los extremos de los huesos largos se denominan epífi-sis. La placa epifisaria, o placa de crecimiento, se encuentra en la metáfisis, la parte de los huesos largos que conecta la epífisis con la diáfisis. La apó-fisis es una placa de crecimiento que no contribuye a la longitud del hueso. En los niños de corta edad, la placa epifisaria se puede visualizar como un espa-cio anecoico o hipoecoico en el perfil óseo ecoico, que depende del cartílago que recubre la epífisis. Los núcleos de osificación primarios y secundarios se observan como estructuras ecoicas (figura 5). Las irregularidades de la superficie, los surcos (correde-ras), las indentaciones diminutas, los agujeros nu-tricios, las arterias nutricias y las venas emisarias pueden detectarse ocasionalmente en las superfi-cies óseas epifisarias.

Cartílago hialino

Con la excepción de los extremos articulares de los huesos, el cartílago hialino está cubierto externa-mente por una membrana fibrosa, llamado pericon-

drio. Esta membrana contiene vasos sanguíneos que aportan nutrición al cartílago. El cartílago carece de suministro sanguíneo, nervioso ni linfático propio. El cartílago hialino articular sólo tiene un borde pe-riférico de pericondrio en su superficie exterior, y el cartílago calcificado contiguo al hueso limita la difusión de los vasos sanguíneos hacia el hueso sub-condral.

Las células del cartílago (condrocitos) están con-tenidas en cavidades dentro de la matriz, llamadas lagunas de cartílago, alrededor de las cuales la matriz se dispone en líneas concéntricas, como si se hu-biera formado en porciones sucesivas alrededor de los condrocitos. Cada laguna está ocupada por una sola célula, pero puede contener más de una célula durante la división celular. Los condrocitos produ-cen matriz de cartílago hialino, que está compuesta principalmente por colágeno tipo II y condroitín sulfato, que se encuentran en el cartílago elástico. Gran parte del cartílago hialino se calcifica con la maduración, lo que conduce a la muerte de los con-drocitos y a la desintegración de la matriz. El cartí-lago articular tiene la característica exclusiva de que sus zonas más superficiales no se calcifican, excepto en condiciones patológicas como la condrocalcino-sis. La función primordial del cartílago articular es distribuir la carga uniformemente entre las superfi-cies articulares, absorber el impacto durante la ac-tividad física y proporcionar superficies de desliza-miento suave caracterizadas por una baja fricción.

Figura 5 placa epiFiSaria de la porción diStal del Fémur y núcleo de oSiFicación de la rótula.Enlaecografía,laplacaepifisaria oplacadecrecimientofemoral(flecha)deunniñodetresañossevecomounahendiduradiferenciadaenelcontornoecogénicodelfémur.Elnúcleodeosificacióndelarótula(flecha abierta)seobservacomouncentrohiperecogénicodentrodelhuesoanecoiconoosificado.Seobservaunvasosanguíneofisiológicoentrandoenelnúcleodeosificación.


El cartílago hialino normal se observa en las imá-genes ecográficas como una capa anecoica o hi-poecoica bien definida con cuatro características distintivas: 1) un alto grado de transparencia (es de-cir, ausencia relativa de ecos), debido a su elevado contenido de agua; 2) una interfase nítida, continua y aguda entre el tejido blando y el cartílago hialino superficial (la demostración adecuada de este borde hiperecoico tenue requiere un examen minucioso); 3) un perfil ecoico agudo del hueso subcondral (la diferencia pronunciada de la estructura química del cartílago articular y el hueso subcondral facilita la detección de la interfase entre hueso y cartílago hia-lino que se observa como una gran banda altamen-te hiperecoica), y 4) una amplitud homogénea de la banda cartilaginosa hialina (la precisión de la cuan-tificación del espesor del cartílago depende de la ha-bilidad del ecografista para detectar la interfase en-tre cartílago hialino superficial y espacio sinovial).

El espesor del cartílago hialino varía entre las articulaciones, es más grueso en las articulaciones grandes que soportan más peso y presenta otras di-ferencias dentro de la articulación que reflejan dife-rencias focales en la carga. En varias regiones (p. ej., el cartílago hialino del cóndilo tibial), la concavidad de cartílago hialino impide una detección ecográ-fica precisa. El cartílago hialino convexo de muchas articulaciones a veces no se puede evaluar de for-ma completa, y grandes áreas de cartílago hialino que soporta peso quedan ocultas del examen eco-gráfico. En lactantes y niños de corta edad el cartí-

lago hialino articular es mucho más grueso que en los adultos en proporción con otras partes de la articulación. La irregularidad del perfil óseo sub-condral también es más evidente en los niños de corta edad, y a veces se observan vasos sanguíneos fisiológicos pequeños en la interfase entre el hueso subcondral y el cartílago hialino. En los lactantes y los niños de muy corta edad se observa una banda totalmente anecoica dentro del perfil cartilaginoso hialino adyacente a la interfase entre el hueso sub-condral y el cartílago, que probablemente repre-senta el reflejo del haz de ultrasonidos desde el hue-so (figura 6). Por encima de la interfase dentro del propio cartílago hialino se pueden detectar líneas ecogénicas verticales y áreas ecogénicas variables, cuya naturaleza exacta no se ha identificado. El espe-sor del cartílago hialino varía en las articulaciones de los adultos y alcanza hasta 5-7 mm en las articu-laciones más grandes.

Cavidad articular

El tamaño de la cavidad sinovial varía en gran me-dida según el tamaño de la articulación y el rango de movimiento requerido. En muchas articulaciones, es una capa delgada prácticamente virtual ocupada por líquido sinovial, y no se visualiza en la ecografía. Sin embargo, la cavidad articular es más grande en al-gunas articulaciones, especialmente alrededor de los bordes, donde puede formar recesos o bursas, que

Figura 6 cartílago hialino del cóndilo Femoral.Ecografíadelcartílagohialinodelcóndilofemoraldeunaniñadeseisañosdeedad.A)Seobservaunvasosanguíneofisiológico(flecha)enlainterfaseentreelhuesosubcondralyelcartílagohialino.B)Irregularidaddelcontornodelhuesosubcondral(flecha)yáreashiperecogénicasfocalesdentrodelcartílago(flecha abierta).

BA


son extensiones saculares donde se puede acumular líquido sinovial (figuras 7 y 8). Dichos recesos o bur-sas pueden comunicarse con la cavidad articular, pero en condiciones patológicas la comunicación puede ser unidireccional y las bursas pueden conver-tirse en cavidades excepcionalmente grandes.

La presencia de recesos y bursas comunicantes en determinadas posiciones se puede comprender al examinar los factores biomecánicos que actúan sobre la articulación. Las extensiones de la cápsula articular generalmente se encuentran por encima del extremo articular proximal del hueso, debajo del tendón suprayacente. El movimiento del tendón fa-cilita la acumulación de líquido en esta zona. La fuerza de la gravedad y la presión intraarticular cau-sada por la acumulación de líquido actúan sobre la cápsula articular conduciendo a la formación de re-cesos en las áreas inferiores y más débiles de la cáp-sula. En las articulaciones con cavidades articulares

amplias, los recesos pueden contener grandes canti-dades de líquido sinovial secretado por la membrana sinovial. La mayoría de las articulaciones normales contienen una cantidad mínima de líquido sinovial.

La ecografía permite diagnosticar derrames arti-culares aunque la cantidad de líquido sea muy pe-queña4. Sin embargo, no puede determinar la natura-leza o la causa del derrame. Puede detectar derrames en la cadera cuando las radiografías simples no mues-tran desplazamiento de la cabeza femoral en el acetá-bulo. Un signo en forma de lágrima ensanchada en la cadera también puede indicar un derrame articular5. Una opacidad en forma de lágrima en la articulación astragalotibial indica la presencia de líquido en la parte inferior del compartimento anterior en las radiografías laterales y en la ecografía6. Normalmen-te, el líquido forma una capa delgada (aproximada-mente 50 μm) en la superficie del cartílago, pero también se filtra hacia microcavidades e irregulari-

Figura 7 cara dorSal de la articulación metacarpoFalángica. Ecografíadelacaradorsaldelaarticulaciónmetacarpofalángicaenelplanosagital.BF:basedelafalange;BC:bandeletacentral;C:cartílagohialino;CA:cavidadarticular;M:cabezametacarpiana;P:piel;T:tendónextensor.

P

T

BF

BC

CA

CM

Figura 8 cara palmar de la articulación metacarpoFalángica. Ecografíadelacarapalmardelaarticulaciónmetacarpofalángicaenelplanosagital.BF:basedelafalange;C:cartílagohialino;CA:cavidadarticular;M:cabezametacarpiana;P:piel;PO:polea;PP:placapalmarT:tendónflexor.

P

PO

PP

BF

CA

T

C

M


dades de la superficie del cartílago articular y ocupa los espacios vacíos. El líquido que entra en el cartí-lago articular sirve como reserva de líquido sino-vial. Durante el movimiento, el líquido sinovial que está dentro del cartílago se elimina por acción me-cánica para mantener una capa de líquido sobre la superficie del cartílago (lubricación exudativa).

La cantidad de líquido presente normalmente en las articulaciones es de alrededor de 1-2 ml, con ran-gos entre 0,13 y 3,5 ml en la rodilla7 y de 2 ml en el hombro8. El líquido acumulado en la bursa subdel-toidea o subacromial rara vez supera un espesor de 2 mm9. En un estudio de adultos sanos, se detectó líquido en la bursa subdeltoidea en el 85 %, en el tendón largo del bíceps en el 27 %, en el receso su-prarrotuliano en el 77 %, en las bursas poplíteas en el 16 % y en la bursa retrocalcánea en el 24 % de los sujetos10. El líquido sinovial, debido a sus propieda-des estructurales, es visible en la ecografía de algunas articulaciones (p. ej., primera articulación MTF, ro-dilla) y no se debe considerar como un indicador de enfermedad aunque la acumulación sea unilateral o asimétrica. En un estudio se demostró una relación compleja entre la presencia de líquido en las articu-laciones y en las vainas tendinosas11. La presencia de líquido en las articulaciones y las vainas tendinosas del tobillo es frecuente en pacientes asintomáticos, y el volumen de líquido no difiere significativamente del identificado en pacientes sintomáticos11.

Cápsula articular

La cápsula articular aísla y cubre la articulación completa. Se compone de dos capas, una fibrosa ex-terna y otra interna conocida como membrana si-novial. La membrana sinovial está compuesta por epitelio sinovial y estroma de sostén. Produce lí-quido sinovial que lubrica la articulación. Las áreas de contacto directo entre la membrana sinovial y el hueso en la periferia del cartílago hialino y la cáp-sula se denominan «zonas desnudas», y son pro-pensas a sufrir erosiones. Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que las áreas periligamentosas donde los ligamentos discurren adyacentes al hue-so o al cartílago hialino de la articulación también tienden a sufrir daños microscópicos12.

Al igual que las membranas serosas, la membra-na sinovial se divide en las porciones parietal y vis-

ceral, que se continúan una con la otra en el origen y la inserción de la cápsula articular. La porción visceral no cubre el cartílago hialino, las zonas des-nudas ni el fibrocartílago, pero cubre las almoha-dillas grasas intraarticulares, las bandeletas trian-gulares centrales y otros componentes obligatorios de la articulación. La membrana sinovial divide la cavidad intraarticular en un espacio extrasinovial aunque intraarticular y un espacio intracavitario o endocavitario ocupado por líquido sinovial. El es-troma está compuesto por tejido conectivo areolar o fibroso o por tejido adiposo y contiene la red linfática y vascular de la membrana sinovial. Las arterias y las venas forman anastomosis arteriove-nosas que se conectan con el suministro vascular de los extremos articulares del hueso.

La laxitud de la cápsula articular varía en gran medida en diferentes articulaciones. Por ejemplo, la del hombro es tan laxa que no cumple ninguna fun-ción en el mantenimiento de la unión de los huesos, pero permite el rango de movimiento extremo que requiere esta articulación. La cápsula articular a ve-ces está reforzada por estructuras externas, general-mente ligamentos, tendones o, en casos especiales, retináculos13. En el hombro, está reforzada por el tendón supraespinoso en la cara superior, por la ca-beza larga del tríceps en la cara inferior, por los ten-dones de los músculos infraespinoso y redondo me-nor en la cara posterior y por el tendón del músculo subescapular en la cara anterior.

En la cadera, la cápsula articular es mucho más gruesa en las caras superior y anterior, donde se re-quiere la mayor resistencia, mientras que es delga-da y laxa en las caras posterior e inferior. En la re-gión anterior consta de dos capas, que forman un repliegue lineal conocido como «signo de la cuerda o franja», que indica un receso anterior colapsado y ausencia de derrame14. A diferencia del hombro, que está estabilizado principalmente por los tendones, la cadera está reforzada por varios ligamentos, como el ileofemoral, el pubofemoral, el isquiofemoral y el transverso. La superficie externa de la cápsula tam-bién está cubierta por numerosos músculos.

El tamaño y la laxitud de la cápsula varían con-siderablemente en diferentes articulaciones. En al-gunas, no es más que una simple envoltura fibro-sa que se extiende entre los extremos óseos, mientras que en otras, como la rodilla, puede formar flecos y pliegues sinoviales, retináculos y diversas bursas y


recesos, que se originan en áreas focales disconti-nuas por la herniación de la membrana sinovial en el tejido blando circundante. Esta herniación de la membrana sinovial también puede conectar la ca-vidad articular con las vainas tendinosas sinoviales adyacentes. Las numerosas bursas que rodean la articulación de la rodilla pueden ser comunicantes y no comunicantes. La cavidad articular de la rodi-lla también puede contener los remanentes de tres divisiones septales embrionarias (repliegues o pli-cas sinoviales): la plica suprarrotuliana, que divide el receso suprarrotuliano; la plica infrarrotuliana frente al ligamento cruzado anterior, que se extien-de desde la hendidura intercondílea hasta la almo-hadilla grasa infrarrotuliana, y la plica rotuliana interna, adyacente a la carilla auricular interna de la rótula y que sigue una trayectoria vertical a lo largo de la cápsula articular interna.

Dado que las cápsulas a menudo se imbrican con los ligamentos asociados, puede ser imposible dife-renciarlas porque tienen una estructura ecográfica similar. Dentro de las articulaciones, la cápsula es la primera capa hiperecoica sobre el hueso y el cartí-lago. La ecografía también puede detectar el origen y la inserción de la cápsula. En circunstancias nor-males, la delgada membrana sinovial es indetectable con los ecógrafos habituales (figuras 9 y 10).

Ligamentos

El término ligamento puede referirse a pliegues del peritoneo conocidos como ligamentos peritonea-les o a los remanentes de estructuras tubulares fe-tales conocidos como ligamentos remanentes. Los

ligamentos articulares conectan los huesos y con-tribuyen al funcionamiento y la estabilidad de las articulaciones. Son estructuras de tejido conecti-vo fibroso resistente compuesto principalmente por fibras de colágeno largas y filamentosas. Son simila-res a los tendones, con la diferencia de que los liga-mentos unen un hueso con otro (figuras 11 y 12). Los tendones no son elásticos, mientras que los li-gamentos son elásticos y se alargan gradualmente con la tensión.

Algunos ligamentos limitan la movilidad de las articulaciones o impiden determinados movimien-tos. Se los conoce como ligamentos fibrosos o verda-deros. Los ligamentos capsulares, como el ligamen-to glenohumeral, son regiones engrosadas de la cápsula articular que fortalecen la articulación por acción mecánica. Los ligamentos intraarticulares, como los ligamentos intrínsecos de la muñeca (es-cafosemilunar, lunopiramidal, etc.) también pue-den fortalecer algunas articulaciones. Los ligamen-tos extracapsulares mantienen unidos los huesos y mantienen la estabilidad articular. Algunos de ellos son los ligamentos colaterales y el ligamento poplí-teo arqueado de la rodilla.

En la ecografía, los ligamentos tienen un aspec-to bastante similar a los tendones y se observan como líneas fibrilares hiperecoicas paralelas rodea-das por un contorno ecogénico. Sin embargo, la estructura de los ligamentos es menos regular y la definición del margen es menor que en los ten-dones. Los ligamentos generalmente son más apla-nados que los tendones. Dado que los ligamentos

Figura 9 cara dorSal de la articulación metacarpoFalángica.Enestaimagen delamuestrahistológicaenelplanosagital,elespacioarticularpareceestardilatadodebidoaloscambiospost mortem.Eneltejidovivo,esteespacio, queestáocupadoporlíquidosinovial,esmuchomásdelgado.BC:bandeletacentral;BF:basedelafalange;C:cartílagohialino;CA:cavidadarticular;M:cabezametacarpiana;P:piel;T:tendónextensor;flecha:membranasinovial.

P

BC

BFCA

TC

M

Figura 10 cara palmar de la articulación metacarpoFalángica.Enestaimageninvertidadelamuestrahistológicaenelplanosagital,elespacioarticularseobservadilatadodebidoaloscambiospost mortem.Eneltejidovivo,esteespacio, queestáocupadoporlíquidosinovial,esmuchomásdelgado.C:cartílagohialino;CA:cavidadarticular;M:cabezametacarpiana;BF:base delafalange;P:piel;PP:placapalmar;T:tendónflexor;flecha:membranasinovial.

P

T

C

M

PP

CABF


son estructuras anisotrópicas, es preciso mantener el transductor en posición paralela a ellos para evi-tar un patrón hipoecoico que podría confundirse con un signo patológico. Los ligamentos normales no presentan áreas focales anecoicas, hipoecoicas o hiperecoicas; discontinuidad; márgenes irregula-res; aplanamiento focal; aumento del diámetro ni vascularidad. Además de la exploración estática, los exámenes de estrés y dinámico son esenciales para evaluar los ligamentos.

Componentes no obligatorios

La cavidad articular puede tener componentes no constantes, como tendones envainados en mem-brana sinovial que la atraviesan. En algunas articu-laciones las almohadillas grasas ocupan los grandes espacios entre los extremos óseos. El fibrocartílago puede formar varias estructuras, como labrums o labios, que aumentan la profundidad de una cavi-dad ósea, meniscos o discos articulares. Las placas plantares y las palmares de los pies y las manos es-tán compuestas por fibrocartílago.

Los discos articulares de la articulación temporo-mandibular (ATM) y la articulación esternoclavicular separan la cavidad sinovial dentro de la articulación para permitir el movimiento independiente en cada espacio. La presencia de un disco articular facilita la distribución uniforme de la fuerza entre las superfi-cies articulares de los huesos, lo que aumenta la esta-bilidad de la articulación y dirige el flujo de líquido sinovial a las áreas de cartílago articular que experi-mentan la mayor fricción. A diferencia de los discos articulares, los meniscos son discos incompletos o semilunas que aumentan el tamaño de las superficies articulares. Pueden dividir la cavidad articular sólo parcialmente y contribuir a dispersar la fricción in-traarticular. Se encuentran en las articulaciones de la rodilla y la acromioclavicular.

Figura 11 ligamento ilioFemoral.Ecografíadelligamentoileofemoral.A:acetábulo;CaF:cabezafemoral;CuF:cuellofemoral;LIF:ligamentoiliofemoral;M:músculoiliopsoas.

M

ALIF

CaF

CuF

Figura 12 ligamento ilioFemoral. Compararlapiezaanatómicadelligamentoiliofemoralconlaimagenecográficadelafigura11.A:acetábulo;CaF:cabezafemoral;CuF:cuellofemoral;LIF:ligamentoiliofemoral;M:músculoiliopsoas.

M

LIF

CaFCuF

A


Una estructura especial de fibrocartílago, el complejo fibrocartilaginoso triangular (CFCT), se encuentra en la porción distal de la articulación ra-diocubital. Esta estructura triangular, también co-nocida como disco radiocubital, se sitúa en posi-ción transversal por debajo de la cabeza del cúbito.

Los labrums o rodetes se encuentran alrededor de la cavidad glenoidea (ligamento glenoideo) y del acetábulo (ligamento acetabular). Un labrum es un borde fibrocartilaginoso que se inserta alrededor del margen de la cavidad de una articulación de tipo esfera y acetábulo. Las estructuras son triangulares en los cortes ecográficos, la base está fijada a la cir-cunferencia de la cavidad y el borde libre remanente es delgado y afilado. El labrum glenoideo se conti-núa con el tendón de la cabeza larga del bíceps, que emite dos fascículos que se combinan con el tejido fibroso del labrum. Ambos contribuyen a aumentar la profundidad y a proteger los bordes de sus res-pectivas cavidades articulares. Además de ser com-ponentes no obligatorios, los labrums a veces están ausentes en los lugares donde se esperaría que estu-vieran, como las articulaciones de la cadera y gleno-humeral, a causa de una deficiencia del desarrollo.

Fibrocartílago

El fibrocartílago tiene un aspecto bastante diferen-te del cartílago hialino en la ecografía debido al predominio de fibras de colágeno, que aumentan la reflectividad y producen una textura hiperecoica

homogénea. Los condrocitos están esparcidos suel-tos o en grupos isógenos pequeños en la matriz fi-brosa densa del cartílago. Normalmente, las estruc-turas fibrocartilaginosas no contienen vasos y los labrums no contienen áreas anecoicas.

El fibrocartílago puede dividirse en cuatro ca-tegorías con funciones específicas: intraarticular (p. ej., meniscos), que actúa como amortiguador y separador en articulaciones con movimiento fre-cuente y sometidas a alto impacto; de conexión (p. ej., discos intervertebrales), en articulaciones de movimiento limitado; estratiforme, en la delgada capa que recubre las correderas óseas por las cuales se deslizan los tendones de algunos músculos o en los tendones de algunos músculos (p. ej., del pero-neo largo y del tibial posterior), y circunferencial (p. ej., labrum glenoideo y acetabular), alrededor de los márgenes de algunas cavidades articulares, que aumenta la profundidad de la cavidad articular y protege sus bordes15.

El labrum glenoideo se ve mejor en una vista posterior de la articulación glenohumeral en el pla-no transversal, donde su borde posterior aparece como un objeto triangular hiperecoico (figuras 13 y 14). El borde anterior, visto desde un abordaje anterior en el plano transversal, es más difícil de evaluar. El labrum acetabular produce una imagen similar y se visualiza mejor desde la cara anterior o lateral. El CFCT (figura 15) se observa en la eco-grafía como una estructura triangular de ecogeni-cidad media entre la porción distal del cúbito y el

Figura 13 labrum glenoideo.Ecografíaquemuestraellabrumglenoideo.G:glenoides;H:cabezahumeral;INF:tendóninfraespinoso;L:labrumglenoideo.

H

LG

INF


hueso piramidal. Los meniscos de la rodilla se ob-servan como estructuras hiperecoicas triangulares con el vértice apuntando hacia el interior de la ro-dilla, bajo una capa hipoecoica de grasa debajo del ligamento colateral hiperecoico.

Las extensiones meniscofemoral y meniscoti-bial se observan como regiones hiperecoicas, trian-gulares, con orientación oblicua a lo largo de los márgenes externos inferior y superior del menis-co16. Se han obtenido imágenes ecográficas del me-nisco, pero no se dispone de datos fiables sobre su precisión. En una comparación con la resonancia magnética, la ecografía tuvo sensibilidad similar, pero menor especificidad, lo que sugiere la necesi-dad de mejorar la técnica ultrasónica17,18.

El disco articular de la ATM, que se visualiza mejor con el transductor colocado por encima de la articulación, paralelo al eje largo de la rama man-dibular y con la boca cerrada, se observa como una línea delgada isoecoica o hiperecoica con un halo hipoecoico tenue justo por encima de la línea con-dilar19. El disco articular de la articulación acro-mioclavicular tiene un aspecto similar (figuras 16 y 17) y se sitúa entre el extremo distal de la claví-cula y el acromion.

Figura 14 labrum glenoideo. Compararlapiezaanatómicadellabrumglenoideo conlaimagenecográficadelafigura13.G:glenoides;H:cabezahumeral;INF:tendóninfraespinoso;L:labrumglenoideo.

L

G

INF

H

Figura 15 complejo FibrocartilaginoSo triangular.Ecografía quemuestraelcomplejofibrocartilaginosotriangular(CFCT).C:cúbito;ECC:tendónextensorcubitaldelcarpo;P:huesopiramidal.

ECC

CFCTP

C

Figura 16 articulación acromioclavicular.Ecografía delaarticulaciónacromioclavicular.A:acromion;CL:clavícula;DI:discointerarticular;L:ligamentoacromioclavicular.

L

DI

CL

A


A causa de su ubicación intraarticular, las estruc-turas fibrocartilaginosas habitualmente pueden eva-luarse sólo parcialmente y, por lo general, durante el movimiento. La ecografía no es el tipo de estudio de imagen ideal para evaluar estructuras fibrocarti-la ginosas intraarticulares.

Tendones

Los tendones, que son bandas fibrosas de tejido co-nectivo, conectan los músculos con los huesos y pueden soportar niveles elevados de tensión. Están compuestos por haces paralelos de fibras de coláge-no estrechamente empaquetadas. Estas fibras son principalmente de colágeno tipo I, aunque también hay algunas de colágeno tipo III y tipo V. El colá-geno se mantiene unido por otras proteínas, en especial proteoglicano, decorina y, en las regiones comprimidas del tendón, agrecano. Los tenocitos producen moléculas de colágeno, que se agrupan para producir fibrillas de colágeno. Los haces de fibrillas forman fibras con tenocitos elongados es-trechamente empaquetados. Las fibras de colágeno se aglutinan en macroagregados y grupos de ma-croagregados unidos por una capa de tejido conec-tivo denominada endotendón; estos agrupamien-tos se denominan fascículos. Los grupos de fascículos están unidos por el epitendón y el peritendón para formar los tendones. Se pueden observar vasos san-guíneos dentro del endotendón en dirección para-lela a las fibras de colágeno, con anastomosis trans-

versas ramificadas ocasionales. Se considera que el tendón interno no contiene fibras nerviosas, mien-tras que el epitendón y el peritendón contienen ter-minaciones nerviosas con órganos tendinosos de Golgi en la unión musculotendinosa. Algunos ten-dones, como la cabeza larga del bíceps, atraviesan la cápsula articular. Es posible visualizar el mesoten-dón, la banda de tejido conectivo que fija un tendón a su vaina sinovial, especialmente en los tendones que se encuentran dentro de los canales osteofibro-sos. Los mesotendones pueden persistir, desapare-cer por completo o dejar hebras vestigiales llama-das vincula.

En la vista longitudinal, los tendones se carac-terizan por una textura fibrilar altamente hiperecoi-ca, apretada y con orientación longitudinal (figu-ras 18 y 19). Las fibrillas siguen la misma dirección; la trayectoria recta de la estructura fibrilar se curva sólo a nivel de la fusión de dos tendones o cuando la dirección del tendón cambia. Dentro de la estruc-tura fibrilar puede observarse una cantidad muy pe-queña de tejido hipoecoico. Las fibrillas ecogéni-cas son las características ecográficas de los tabiques endotendinosos. Los tendones normales no presen-tan áreas anecoicas, hipoecoicas o hiperecoicas fo-cales, excepto en presencia de huesos sesamoideos, que alteran el patrón del eco. El tendón normal no presenta discontinuidad, irregularidad marginal, aplanamiento focal, agrandamiento del diámetro ni vascularidad. En la vista transversal, el tendón se observa como una estructura principalmente hipe-recoica, bien delimitada, con un patrón de puntos densamente agrupados. La forma del tendón (semi-circular, redonda, ovalada o aplanada) varía según su posición anatómica. El tendón está rodeado por una vaina de peritendón, que se continúa con los tabi-ques de tejido conectivo intratendinosos20. Las fi-bras de colágeno se observan como líneas ecogéni-cas paralelas rodeadas por el peritendón ecogénico.

Cuando el haz de ultrasonidos se coloca oblicuo con respecto al eje principal del tendón, se observa un patrón anecoico artificial debido a la ausencia de visualización de las fibrillas ecogénicas. La co-locación del transductor en la posición correcta es esencial. Este artefacto se observa habitualmente en la inserción de los tendones al hueso porque tienen una trayectoria ligeramente curvada en es-tas áreas. El conocimiento de la curvatura normal de los tendones permite al ecografista modificar la

Figura 17 articulación acromioclavicular. Compararelmodeloanatómico delaarticulaciónacromioclavicularconlaimagenecográficadelafigura16.A:acromion;CL:clavícula;DI:discointerarticular;L:ligamentoacromioclavicular.

L

DI

A CL


orientación del transductor y eliminar el artefacto. En ciertas localizaciones anatómicas, como los ten-dones flexores de la mano debajo del retináculo o los tendones que son prominencias de una cápsula articular (p. ej., la cabeza larga del tendón del bí-ceps), se puede observar una capa anecoica que in-dica la presencia de líquido. En la vista transversal, esto se observa como un halo negro alrededor del tendón. Las vainas sinoviales, a menos que conten-gan líquido (p. ej., en la tenosinovitis), no se visua-

lizan fácilmente en la ecografía. Un espesor homo-géneo, una textura ecográfica fibrilar uniforme y unos márgenes ecogénicos nítidos son las caracte-rísticas principales que permiten descartar inflama-ción, degeneración y rotura del tendón.

La ecografía muestra los tendones en estados estático y dinámico. Esto permite emplear una am-plia variedad de proyecciones especiales. La evalua-ción dinámica permite explorar la movilidad del tendón dentro de su vaina.

Almohadilla grasa

La ecogenicidad de la almohadilla grasa (p. ej., por-ción anterior del codo, preaquiliana [Kager]), in-frarrotuliana [Hoffa]) depende de la proporción de grasa y tejido conectivo laxo, así como de la pre-sencia de tabiques fibrosos. Las almohadillas gra-sas pueden ser hiperecoicas o hipoecoicas o de eco-genicidad no homogénea. Se puede detectar flujo sanguíneo dentro de la almohadilla grasa, pero las almohadillas grasas normales no contienen áreas focales anecoicas, hipoecoicas ni hiperecoicas.

Recesos y bursas

Las bursas se observan en regiones en las que las estructuras móviles están estrechamente opues-tas21. Las bursas y los recesos normales (tabla 8) no siempre se pueden visualizar (p. ej., bursa subdel-toidea), a excepción del receso suprarrotuliano, que se identifica en la mayoría de las personas. Las pa-

Figura 19 receSo Suprarrotuliano.Compararlapiezaanatómicadelrecesosuprarrotulianoenelplanosagitalconlaimagenecográficadelafigura18.F:fémur;GP:grasaperibursal;P:piel;R:rótula;RF:músculorectofemoral;RS:recesosuprarrotuliano;T:tendóndelcuádriceps.

P

T R

RS

RF

GP F

Figura 18 receSo Suprarrotuliano.Ecografíadelrecesosuprarrotuliano,quecontieneunacantidadmínimadelíquido.F:fémur;GP:grasaperibursal;P:piel;R:rótula;RS:recesosuprarrotuliano;T:tendóndelcuádriceps.

P

T

R

RS

GP

F


redes de las bursas y los recesos son hiperecoicas, con una pequeña línea anecoica que representa la película de líquido que ocupa la bursa (figuras 18 y 19). En el examen dinámico, la línea de líquido puede desaparecer al aplicar presión a la bursa o durante el movimiento de la articulación. No se observan ecos internos en la capa anecoica dentro de la bursa. La grasa peribursal suele ser visible al-rededor de la bursa.

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Tabla 8 Recesosybursascomunicantesprincipales

Áreas anatómicas Recesos y bursas

Hombro RecesoposteriorRecesoaxilarRecesosubescapular(bursa

subescapular)Vainatendinosadelbíceps

(tendóndelacabezalargadelbíceps)

Codo Receso coronoideReceso radialReceso olecraneanoRecesosacciforme

Muñeca Comunicación delaarticulaciónradiocarpianay laintercarpiana(mediocarpiana)

Articulacionesmetacarpofalángicas(MCF),interfalángicasproximales(IFP),interfalángicasdistales(IFD) ymetatarsofalángicas(MTF)

RecesodorsalproximalRecesopalmarproximal

Cadera Receso anteriorReceso lateralRecesoposteriorBursadeliliopsoas

Rodilla RecesosuprarrotulianoRecesopararrotulianolateralRecesopararrotulianomedialRecesosubpoplíteoSemimembranoso:bursa

delosgemelosSemimembranoso:bursa

delligamentocolateralinterno

Tobillo Receso anteriorRecesoposteriorVainatendinosadelflexor

largodeldedogordoComunicación

delaarticulaciónsubastragalinaposterior

peter mandl, szabolcs benis, lajos patonay y peter v. … · transductores y ajustes...

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