PET MR: première

expérience en imagerie

cardiaqueJean-François Deux, Emmanuel Itti

Vania Tacher, Mukedaisi Abulizi , Alain Luciani, Hicham

Kobeiter, Alain RahmouniCHU Henri Mondor

Créteil

1 cas: Première expérience !

• Mme R.; 72 ans

• Suivi pour une amylose TTR mutée

depuis 3 ans

• ETT RAS

• Mais dyspnée croissante

• SPECT HMDP demandée

SPECT HMDP 13/06/17

Première PET-MR cœur à

Mondor

• Quel radio-pharmaceutique utilisez

vous ?

–18F-FDG

–18F-FNa

–18F-Choline

– 11C-Pittsburg Compound (PiB)

Première PET-MR cœur à

Mondor

• Quel radio-pharmaceutique utilisez

vous ?

–18F-FDG

–18F-FNa

–18F-Choline

– 11C-Pittsburg Compound (PiB)

• Métabolisme glucidique : 18F-FDG

• Métabolisme osseux : 18F-FNa

• Métabolisme de la choline kinase : 18F-

choline

• Métabolisme de la dopamine : 18F-Fdopa

Radio-traceurs TEP en cardiologiques

en clinique

Le Fluorure de sodium

• F18-FNa

• Cible le métabolisme osseux

• Analogue de l’HMDP ou DPD en

SPECT (scintigraphie osseuse)

• Fixation amylose TTR (mutée ou

sénile)

• Pas ou peu de fixation sur formes AL

Diagnostic de la cardiopathie

amyloide TTR sans biopsie

• Gillmore et al; Circulation 2016

– Analyse de 1217 dossiers patients adressés pour suspicion d’amylose cardiaque

– 857 avec confirmation histologique, 360 patients

avec cardiomyopathies non amyloides

– Scintigraphie osseuse: sensibilité proche de 99%,

spécificité de 86% (faux +: AL)

– Une association d’une scinti + (grade 2 ou 3) et

l’absence de pic monoclonal a une specificité et

une VPP de 100%

– Permet un diagnostic non invasif de l’amylose TTR

Le Fluorure de sodium

(FNA)

• Semble séparer les type TTR et AL

• Trivieri et al; JACC decembre 2016

• 14 patients: 4 TTR, 3 AL et 7

controles

• PET MR (Biograph mMR Siemens)

• Injection F18-FNa

• Acquisition PET dynamique

• Captation du traceur (patchy area)

seulement dans les TTR

• Pas de différence de LGE entre AL

et TTR

• Corrélation T1 map et captation du

FNA

• Traceurs de la densité des

plaques sénile β amyloïde

(Maladie d’Alzheimer)

Radio-traceurs TEP en cardiologiques

en clinique

TRACEURS DE LA PLAQUE AMYLOIDE)

11C-Pittsburg Compound (PiB) 18F-florbetaben (Piramal)

18F-florbetapir (Ely Lilly/Avid) 18F-flutemetamol (GE)

Rowe CC et al., 2011. Brain amyloid imaging. J Nucl Med. 52:1733-40.

- + - +

- + - +

Marqueur de la plaque amyloide FDA approved

pour amylose cardiaque

• Florbetapir

• Dorbala et al; Eur J Nucl

Med Mol Imaging (2014)

– Etude pilote sur 14

sujets (5 controles et 9

avec amylose

cardiaque)

– PET-CT

– Captation RV et RV

chez tous les patients

amylose et aucun

contrôle

Utilisation du florbetapir

• Dorbala et al; Eur J Nucl Med Mol Imaging (2014)

– Etude pilote sur 14 sujets (5 controles et 9 avec amylose

cardiaque)

– PET-CT

– Différenciation ATTR

versus AL sur l’intensité de la captation ?

Quelle préparation prescrivez

vous au patient ?

• Régime hypoglucidique et

hyperlipidique

• Rien

• Régime hyperglucidique et

hypolipidique

• Jeune complet 48 heures

Quelle préparation prescrivez

vous au patient ?

• Régime hypoglucidique et

hyperlipidique

• Rien

• Régime hyperglucidique et

hypolipidique

• Jeune complet 48 heures

Régime et PET cardiaque

• Régime hypoglucidique et hyperlipidique

pour le FDG afin de basculer d’un

métabolisme glucidique vers un

métabolisme oxydatif

• Jeune possible mais résultats plus

inconstants

• FNA: pas besoin car cible différente

• Régime hyperglucidique, hypolipidique: non

Régime

local

Arrivée du FNa

• Boite plombée

• Extraction automatique de

la dose

• « la chope »

• Injection avec seringue

spécifique

• Délai mal défini entre

injection et imagerie �

PET « dynamique»

Installation patient

Début de l’examen

• Electrodes ECG (classique)

• Casque

• Poire d’appel

• Que vous manque-t-il ?

Début de l’examen

• Electrodes ECG (classique)

• Casque

• Poire d’appel

• Que vous manque-t-il ?

• Boitier de gating respiratoire (sous

l’antenne, sternum) car acquisition TEP en

respiration libre

Début de l’examen

• Les locas

Début de l’examen

• Ou est le problème ?

– 1 Les bras sont hors

champ

– 2 Il faut shimmer

– 3 le FOV est trop grand

– 4 Aucun pb, on fonce !!

Début de l’examen

• Ou est le problème ?

– 1 Les bras sont hors

champ

– 2 Il faut shimmer

– 3 le FOV est trop grand

– 4 Aucun pb, on fonce !!

Pb des bras

• La correction

d’atténuation (AC)

necessite d’avoir la

position des bras

• Réalisation d’une

séquence spécifique

(Truffi) sur chaque bras

qui va reconstituer

ensuite la totalité du

patient

• Quelques minutes en

plus

Premières images sur le

coeur

• Pas si mal

• Pas besoin de scout

frequency dans ce cas

Top !!Top !! Pas

mal

Pas

mal

Stratégie

• L’acquisition PET démarre en premier

et tourne en arrière plan pendant

l’examen IRM: stratégie classique hors

coeur

• La machine règle le temps d’acquisition

PET sur la durée de l’examen IRM

(accumulation de data +++)

• Séquences IRM prévues (pas de

possibilité de rajouter des séquences

une fois l’acquisition TEP lancée)

• L’acquisition TEP est synchronisée à la

respiration (mais pas à l ’ECG …)

IRM (40 min): rien de très evident

• FEVG

• T1 map (1200

ms)

• LGE -

TEP (40 min)

• Fixation osseuse

physiologique de

FNa

• Pas de fixation

cardiaque

• Remarque: 2

paliers IRM

supplémentaire

acquis en post

IRM coeur

Premier cas à Mondor

• Second cas hier….

• 36 ans, myocardite en 2008, RCH sous

traitement

• Accord patient pour PET MR

• A jeun depuis hier soir

• Changement de stratégie

– Cœur en premier (<LGE)

– PET lancé pendant la perfusion en

respiration libre (acquisition courte)

– Fin du protocole cœur

Premier cas à Mondor

• Qu’en pensez vous ?:

• 1- C’est une myocardite

• 2- C’est normal

• 3- Il existe un

hypermétabolisme de la

paroi latérale

• 4- C’est un faux positif du

PET

Premier cas à Mondor

• Qu’en pensez vous ?:

• 1- C’est une myocardite

• 2- C’est normal

• 3- Il existe un

hypermétabolisme de la

paroi latérale

• 4- C’est un faux positif du

PET

Premier cas à Mondor

• 4- C’est un faux positif du

PET

– Hypothèse retenue: régime

imparfait

– Persistance d’un métabolisme

glucidique intra cardiaque

– Souvent sur paroi latérale

Quelle place en cardiologie

pour cette machine ?

• Nos axes de recherche en F18:

– Amylose (FNA, traceurs

spécifiques de la charge amyloide)

– Sarcoidose (18 FDG)

– Myocardite (aigue, évolution rapide

des lésions, intérêt imagerie

hybride)

• Traceurs exotiques: Gallium

“Zone à risque” et PET MR

• Bulluck et al; Circ CV imaging Mars

2016

– 21 IDM récent (STEMI)

– PET-MR à J5 (FDG)

– Contrôle à 1 an pour n=12

– IRM: ciné, T2 map et LGE

– PET: 18 FDG

– Mesure « ZAR » IRM: T2 mapping

– Mesure IDM IRM: LGE

– PET: défaut de captation du FDG

PET MR 18FDG et STEMI

• Bulluck et al; Circ CV imaging Mars

2016

– Corrélation defaut de fixation

TEP et « ZAR » T2 map (36 +/-

12%; R=0.98) vs 19% LGE

– A 1 an: réduction de taille de la

zone captante FDG (19.5%) et

corrélation avec LGE (r=0.98)

– Captation FDG > 45% en aigu

prédit viabilité sur le suivi

Conclusion

• Challenge excitant

• Intérêt indiscutable en recherche

• Applications en routine clinique en

cardiologie à évaluer

• Imagerie quantitative pertinente en

suivi et évluation des nouvelles

thérapeutiques (amylose)