PERINATALIDAD Y TRASTORNOS DEL ÁNIMO, ASPECTOS CRÍTICOS DEL

TRATAMIENTO

Dra. Paulina Oliva S. Programa de Salud Mental Perinatal CETEP

• Generalidades de la salud mental perinatal• Características del TAB en la mujer• Relación entre TAB y embarazo• Efectos de la enfermedad no tratada

(madre/feto)• Recomendaciones terapéuticas• Psicofármacos • Lactancia

SALUD MENTAL PERINATAL

• Disciplina que se encarga de la evaluación, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los trastornos mentales maternos del período preconcepcional, embarazo, lactancia y puerperio, así como también de la salud mental del R.N y la calidad del vínculo madre-hijo.

• Outcomes principales: - psicopatología materna- resultados obstétricos - teratogenia- calidad del vínculo materno-filial- neurodesarrollo lactante/infante/adolescente/adulto

• En desarrollo en los últimos 10 años.

SALUD MENTAL PERINATAL

• Etapa reproductiva en mujeres: Período de elevada vulnerabilidad emocional (múltiples roles, deseos de embarazo, salud de la díada, estilo de vida, incertidumbre sobre la maternidad, presión social de ser una “buena madre”)

• Alta prevalencia de trastornos mentales en etapa reproductiva. Se derriban mitos.

• Trastornos específicos. Características psicopatológicas particulares.

• 2 pacientes: madre y embrión/feto/neonato• Área del conocimiento en que no hay suficiente evidencia científica. • Modelo de toma de decisiones “caso a caso”. Evaluación de los

riesgos y beneficios de las decisiones terapéuticas.• Grandes desafíos. Oportunidad de incorporar la perspectiva de

género en la atención en salud mental.• Oportunidad de hacer la más precoz de las prevenciones en

salud mental.

TRASTORNOS AFECTIVOS EN LA MUJER: TAB

• Menarquia punto de incremento en la prevalencia de trastornos depresivos en la mujer. Mayor prevalencia a lo largo de todo el período reproductivo (rol hormonal?)

• Prevalencia de trastornos depresivos por género. Hombre: Mujer = 1 : 2

• TAB I 1% en ambos sexos• TAB II y otras formas son más prevalentes en

mujeres

TAB EN LA MUJER

• Edad de inicio más tardía.• Mayor frecuencia de episodios depresivos (riesgo de tab

no diagnosticado)• Mayor prevalencia de patrón estacional.• Mayor frecuencia de estados mixtos.• Mayor frecuencia de ciclaje rápido.• Episodios depresivos frecuentemente gatillados por

eventos de estrés.• Mayor comorbilidad : trastornos de ansiedad, patología

tiroídea, obesidad, trastornos de la conducta alimentaria, consumo de oh, tabaco y drogas.

Bipolar disorder in women: reproductive events and treatment considerations. M. P. Freeman, A. J. Gelenberg, Acta Psychiatr Scand 2005: 112: 88–96

CICLAJE RÁPIDO EN LA MUJER. TEORÍAS

• Hipotiroidismo: mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar tiroiditis autoinmune y tiroiditis inducida por litio (rol en c.r?) efecto estabilizador de la hormona tiroidea.

• Esteroides gonadales: rol en variaciones del ánimo asociadas al ciclo menstrual (así como en TDPM)

• Exposición y respuesta a psicofármacos: mayor exposición a AD con efecto en c.r, diferencias de género en la respuesta a E.A?

Women with bipolar illness: clinical and research issues. E. Leibenluft- American Journal of Psychiatry, 1996; (2), 153: 163-173

TAB Y CICLO REPRODUCTIVO

• Inicio de la enfermedad perimenarquia (40%)• Embarazo período de empeoramiento de

síntomas o debut de la enfermedad.• Frecuentes episodios postparto, casi

exclusivamente depresivos.• Alta recurrencia en pp con episodio previo.• Empeoramiento de la enfermedad en la

perimenopausia, no en usuarias de THR.

TAB Y EMBARAZO

• El embarazo NO es factor protector de episodios depresivos.

• Discontinuación de tratamiento es el mayor predictor de recaída.

• Hay riesgos maternos y fetales de enfermedad no tratada.

• Postparto, período de elevada vulnerabilidad a episodios depresivos. Riesgo aumenta con síntomas activos durante el embarazo.

• Alteración del ciclo de sueño empeora la enfermedad.

TAB Y EMBARAZO

• En población psiquiátrica: - poca planificación de embarazos- frecuentes polifarmacia- psicofármacos alteran capacidad reproductiva (hiperprolactinemia de AP, AVA induce metabolismo de ACO)- conductas de riesgo (tóxicos, sexuales) - factores de riesgo psicosocial asociados (escasa red de apoyo, trabajo, pareja)

RIESGOS DE ENFERMEDAD NO TRATADA: MADRE

• Depresión• pobre control prenatal,

incumplimiento de indicaciones obstétricas

• disminución del apetito, baja de peso

• consumo de tóxicos• riesgo suicida,

infanticidio• riesgo de DPP• alteración del vínculo

Manía/Psicosis conductas de

riesgo impulsividad consumo de

tóxicos riesgo suicida psicosis postparto

PSICOSIS POSTPARTO

• 1-2 /1000 en población general (0,1-0,2%)• 100-200/1000 en TAB (10-20%)• Riesgo de 90% si antecedente de psicosis pp previa• Rápido inicio. 48-72 hrs postparto• Delirium/psicosis maniforme• Cuadro grave. Requiere internación. Riesgo suicidio

e infanticidio.• Rol profiláctico del Li

Puerperal affective psychosis: is there a case for lithium prophylaxis?, M P Austin, The British Journal of Psychiatry (1992)161: 692-694

RIESGO SUICIDA

• Depresión y/o psicosis severa• Métodos letales: ahorcamiento, salto de altura• Postparto inmediato• + del 80% tienen antecedentes psiquiátricos,

tratamiento en curso u hospitalización previa

RIESGOS DE ENFERMEDAD NO TRATADA EN LA MADRE: RECAÍDA

Clínicas:- inicio precoz- años de enfermedad- cantidad de episodios- ciclaje rápido- episodios mixtos- TAB II- Comorbilidades- hª de intentos de suicidio- menor período previo de eutimia

Asociadas al tratamiento:- Uso de AD- Antecedente de viraje con AD- Polifarmacia- EA diferente al Li- Discontinuación en forma abrupta (< a

4 semanas)

Riesgo de recaída aumenta en embarazo y especialmente en postparto. En pcte TAB recaída postparto 67-82% (Blehar 1995; Freeman et al. 2002; Viguera et al. 2000) Discontinuación de tratamiento por temor a teratogenia. En forma abrupta.

Predictores de recaída:

Risk of Recurrence in Women With Bipolar Disorder During Pregnancy: Prospective Study of Mood Stabilizer Discontinuation. A. Viguera et al, Am J Psychiatry 2007; 164:1817–1824.

• Recurrencias en grupo que mantiene tto > 41 sem.

• Recurrencias en grupo que suspende tto: 9 sem.

RIESGOS DE ENFERMEDAD NO TRATADA: OBSTÉTRICAS

• Aborto espontáneo• Metrorragia en embarazo• RCIU• Bajo peso de nacimiento• R.N PEG• Parto prematuro• Aumento de resistencia de arteria uterina (preeclampsia)• Apgar bajo, menor c.c, admisión en UCI• Mayor frecuencia de cesárea y forceps

Perinatal Risks of Untreated Depression During Pregnancy, Lori Bonari et al, Can J Psychiatry, Vol 49, No 11, November 2004

RIESGOS DE ENFERMEDAD NO TRATADA: FETO-RN-INFANTE

• Estudios sobre estrés en embarazo• Teoría de “programación fetal”. Hiperreactividad a

estímulos estresantes. R-GC y eje HPA. Alteración de micro y macro arquitectura de estructuras como amigdala, hipocampo, hipotalamo, corteza y cerebelo.

• Resultados principales: - en r.n: irritabilidad, llanto excesivo, alteración del ciclo sueño-vigilia, hipotonía.- alteraciones del desarrollo cognitivo y emocional- dificultades en el lenguaje y aprendizaje- trastorno por déficit atencional e hiperactividad- comportamiento antisocial, impulsividad.- riesgo de depresión y eqz

Review Paper. Perinatal Risks of Untreated Depression During PregnancyLori Bonari et al, Can J Psychiatry, Vol 49, No 11, November 2004

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

Riesgo de enfermedad no tratada

Riesgos del tratamiento

TRATAMIENTO TAB EN EMBARAZO. LÍNEAS GENERALES

• Anticiparse a los problemas (elección de fármacos en ♀ en edad fértil, doblar método acen mujeres de riesgo, consejo y planificación)

• Decisiones y recomendaciones dependen principalmente en la severidad de la enfermedad, del tiempo de eutimia y de la etapa del embarazo.

• La decisión final es de la paciente.

PLANIFICACIÓN EMBARAZO

• Consejo genético, heredabilidad de tab.• Contracepción segura en uso de anticonvulsivantes• Informar sobre riesgo materno y fetal de

enfermedad no tratada• Informar de riesgo de psicofármacos:

- teratogenia- toxicidad neonatal- secuelas neurocomportamentales

• Administración de ácido fólico 5 mg/día previo a la concepción y durante todo el embarazo.

RIESGO DE MALFORMACIONES EN POBLACIÓN GENERAL

3-5% de la población general

7% por causas ambientales y de éstas el 3% exposición a fármacos.

LITIO• Malformaciones: Anomalía de Ebstein• No hay aumento del riesgo de muerte fetal ni retardo del crecimiento.• Toxicidad neonatal: hipotonía, bradicardia, cianosis, alt. tiroideas, alt. ECG, hepatomegalia,

diabetes insípida nefrogéncia, cardiomegalia, arritmias, convulsiones.• Sin secuelas neurocomportamentales.• Monitorizar litemia mensual, semanal en último mes y cada día previo al parto y postparto.

Necesidad de aumentar dosis (40% aumenta el vol pl en tercer trimestre).• Necesidad de ajustar dosis por cambios de vol. plasmático materno postparto inmediato.• Fraccionar dosis 3 a 4 veces al día. Evitar peak pl.• Ecocardiograma fetal 16-18 sem.• Opción más segura en TAB grave

Review article. Bipolar disorder in women: reproductive events and treatmentconsiderations. M P Freeman, Acta Psychiatr Scand 2005: 112: 88–96

• Malformaciones: Anomalía de Ebstein 1/20.000 en pobl. gral.

• Exposición a Li en primer trimestre: 1/2.000 a 1/1.000 (0,05-0,1%), 20 veces mayor a pobl. gral.

A Reevaluation of Risk of In Utero Exposure to Lithium, Lee S. Cohen,JAMA. 1994;271(2):146-150

ANTICONVULSIVANTES: AVA Y CBP NTDs:

- AVA: 1-5% R.N expuestos- CBP: 0,5-1% R.N expuestos

(pobl gral 0,05%)

Otras malformaciones:- Cardiopatías- Hipospadia- Pie zambo- Fisura/labio leporino- (retraso mental) *

Sd. Fetal por valproato: transitorio - irritabilidad- hipotonía- ictericia- dificultades en alimentación

Riesgo x 2 a 3 veces

Otros F. de R para teratogenia: - Dosis elevada de a.c- Déficit de folato- Uso de más de 1 a.c

Collaborative Management of Women with Bipolar Disorder During Pregnancy and Postpartum:Pharmacologic Considerations Sheila Ward, Journal of Midwifery & Women’s Health 2007; 52 (1)

ANTICONVULSIVANTES: LAMOTRIGINA

• Aumento del riesgo de defectos orales en fetos expuestos en primer trimestre. Series pequeñas.

• Riesgo de malformaciones similar a población general: 2,6%

• Opción a considerar al cambiar a fármaco menos teratogénico

ISRS

• Seguros en embarazo• Paroxetina: defectos septales y HPPN• Sertralina: onfalocele

• Pueden producir síndrome de abstinencia neonatal• Desarrollo psicomotor a largo plazo sin evidencia

contundente

First-Trimester Use of Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors and the Risk of Birth Defects. Carol Louik, Sc.D, N Engl J Med 356;26 june 28, 2007

No significativo

ANTIPSICÓTICOS

• Estudios con metodología variable. No es posible atribuir teratogenia. Polifarmacia.

• 1ª generación: sin evidencia de malformaciones.• Atípicos: series pequeñas

o Toxicidad neonatal: distrés respiratorio, síntomas extrapiramidales, alteraciones transitorias del neurodesarrollo, convulsiones

o Clozapina: agranulocitosiso Quetiapina: 8 malformaciones, tipo desconocidoo Complicaciones metabólicas en la madre, diabetes gestacional, hipoglicemia neonatal:

clozapina y olanzapinao Aripiprazol: arritmia neonatal transitoria (3 casos)o Amisulpiride, sertindol, ziprasidona: no data. Evitar

En paciente grave preferir AP 1ª generaciónAntipsychotic Therapy During Early and Late Pregnancy. A Systematic Review, Salvatore Gentile, Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 3 pp. 518–544, 2010

BENZODIACEPINAS

• Potencial teratogénico bajo en relación a fisuras orales (0,1-0,7%). Estudios de caso-control, no de cohorte.

• Evitar entre 5ª y 11ª semana.• Control ecográfico de macizo facial

• Descritos depresión neurológica del recién nacido y sd. de abstinencia (desde 30 mg/día de DZP)

Benzodiazepine use in pregnancy and major malformations or oral cleft: metaanalysis of cohort and case-control studies. Br Med J 1998; 317: 839-843

LACTANCIA

• Contraindicada con más de 1 psicofármaco• Control de ciclo de sueño. Lactancia nocturna

artificial.• Reporte de efectos adversos neonatales:

irritabilidad, alt del sueño, hipotonía, cólicos, letargia, falta de incremento ponderal, alt del desarrollo psicomotor, trombocitopenia con ava, hepatitis con cbp, agranulocitosis con clozapina.

• Vigilancia neonatal estricta. Menor metabolismo de fármacos del r.n

• Elegir fármacos con menor excreción en leche materna

LACTANCIA. MENOR EXCRECIÓN EN LECHE

• AD: Sertralina, paroxetina, fluvoxamina• AP: Clorpromazina, olanzapina?• BZP: Midazolam, lorazepam (t ½ corta)• E.A: valproato y carbamacepina

• Por mayor excreción en leche materna, efectos neonatales reportados o falta de información están contraindicados:- Ctp, esctp, fxt- Clozapina, Li, sulpiride (“sulpilan”)- Dzp, clobazam- Lmtg, topiramato

Psychotropic Drug Use During Breastfeeding: A Review of the Evidence, Filomena Fortinguerra, Pediatrics 2009;124;e547Excretion of Psychotropic Drugs into Breast Milk. Olav Spigset. CNS Drugs 1998 Feb; 9 (2): 111-134

VÍNCULO--SALUD MENTAL PARA LA VIDA ADULTA

• Necesidad de madre estable

planificación de embarazos anticoncepción

apoyo psicosocialtratamiento

• Indicación de lactancia materna relativa• Trabajo conjunto con obstetras y pediatras• Control hasta 1 año postparto

evitar embarazo no deseado

¡GRACIAS!