Percorso di cura

“Scompenso cardiaco”

&

Medicina di iniziativaDott. Lino Gambarelli

MMG ScandianoBologna 21 /06/2012

Distretto di Scandiano

� 53 MMG (60% in Gruppo)

� Popolazione 80.000 Ab.

� 4 Nuclei di Cure Primarie

� Scandiano/Viano

� Castellarano/Baiso

� Casalgrande

� Rubiera

Esistono 6 “Medicine di Gruppo”

2 Scandiano (11 mmg)

1 Castellarano (6 mmg)

1 Rubiera (3 mmg)

2 Casalgrande (7 mmg)

Obiettivi

� realizzare progetti di medicina di iniziativa su patologie croniche rilevanti (diabete, rischio cardiovascolare, scompenso cardiaco,BPCO, ecc.)

� sviluppare un sistema di relazioni tra professionisti delle cure primarie e delle cure specialistiche e professionisti degli altri profili professionali, che riconosca da un lato gli ambiti di responsabilitàprofessionale della medicina generale, come condizione per assicurare continuità ai percorsi diagnostico-terapeutici degli assistiti, e valorizzi dall’altro la competenza specifica degli specialisti nell’ambito di linee guida condivise

Modello di riferimento:

Care management

� Il modello di Care Management propone una “cassetta degli attrezzi” composta di:� linee guida e protocolli specifici di assistenza per

ciascun profilo di cura;� guide per il paziente e il care manager;� una scheda informatizzata, su cui sono registrati

tutti i dati e le attività, al fine di effettuare il monitoraggio e l’elaborazione degli indicatori di valutazione.

Care manager

� In questo scenario, spesso viene a mancare il ruolo di chi mantiene le fila del percorso di cura che aspira ad essere continuativo e integrato nel tempo

� Questo è il ruolo della nuova figura che prende il nome di Care Manager

� Il Care Manager è funzionalmente legato al gruppo - in particolare all'assistenza alle malattie croniche - ed èprofessionalmente identificato nella figura dell’infermiere

� Il suo vero ruolo innovativo sta nella promozione della salute e degli stili di vita.

Presa in carico

� Attraverso l'introduzione di questa figura si sperimenta un innovativo modello di presa in carico che prevede un processo di cura basato su una serie di interventi sanitari coordinati e di comunicazione con il paziente su ambiti clinico-comportamentali, con un impatto significativo sulla partecipazione dello stesso paziente alla gestione della propria salute

Scenario futuro

� Ogni assistito dovrà essere affiancato dal gruppo di MMG e dal suo Care Manager, che non è una figura medica ma sanitaria con funzione di “guida”, una figura di profilo sanitario elevato.

� La maggior parte delle malattie croniche implicano una tale complessità dei processi di cura da mettere in grave difficoltà le persone anziane, i cronici i disabili e tutti coloro i quali hanno problemi di fruizione dei servizi.

� In tale ottica il Care Manager è un forte supporto al rilancio dell’equità del sistema sanitario.

Operativamente

� Il Care Manager aiuta il paziente a seguire il piano di cura stabilito dal medico, misura i miglioramenti ottenuti nello stato di salute e valuta i suoi fabbisogni assistenziali.

� Questo nuovo “assistente alla salute” si pone a fianco dell’individuo in ogni momento del percorso, sostenendolo nel cambiamento delle abitudini di vita e educandolo a prendersi cura di sé.

Strumenti che il care manager offre al

paziente

� Sapere come e quando consultare il medico.� Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi.� Assumere correttamente i farmaci.� Effettuare gli esami ed i controlli raccomandati.� Sapere come mantenere la malattia sotto

controllo.� Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi.� Far leva sui punti di forza per superare gli

ostacoli.� Effettuare le visite specialistiche e i follow-up.

Requisiti di qualità

� Struttura : ambulatorio dedicato all’interno della “medicina di gruppo”, cartella informativa condivisa tra medico, care manager, segreteria

� Processo: linee guida condivise, protocolli e procedure scritte

� Esiti: misurazione dello stato di salute e delle ricadute in termini di ricoveri, complicanze e eventi che necessitano il ricovero

L’esperienza della Medicina di

Gruppo di Scandiano

Gestione integrata dello scompenso cardiaco

Studio medico associato

� Staff: 6 medici di medicina generale, tre segretarie, due infermiere

� Il numero di assistiti in capo ai 6 medici è8.800

� I medici, il personale infermieristico e il personale amministrativo sono tra di loro collegati con una rete interna.

� Le agende degli ambulatori medici e degli ambulatori dedicati sono condivise da medici e infermiere.

n° contatti totali in un mese 6489

1886Ricette e certificati

404

Prestazioni infermieristiche

Visite mediche

4603

Fasi della sperimentazione

� Condivisione tra MMG del Gruppo e Specialisti cardiologi delle Linee Guida sullo Scompenso Cardiaco

� Formazione personale infermieristico (comune tra infermieri dello studio associato e infermieri dell’ospedale)

� Valutazione dopo un anno di attività della aderenza a questo tipo di assistenza da parte del paziente

� Valutazione ricoveri dei pazienti seguiti nell’ambulatorio dedicato allo scompenso cardiaco.

� Durata della sperimentazione e osservazione 1 anno.

Caratteristiche dei pazienti

� 18 di sesso maschile e 13 di sesso femmine con una età media di 70 anni.

� Gravità: classe NYHA II / III� 1 o più ricoveri nell’anno precedente

l’inserimento nell’Ao� Consenso ad essere seguito in Ao (scritto e

condiviso)� Possibilità di raggiungere l’ambulatorio

Ambulatorio dedicato per scompenso

cardiaco

0

2000

4000

6000

8000

10000

Serie1 8800 88 31

assistiti SC totali SC in Ao

1%

Pazienti seguiti nell’ambulatorio

dedicato allo scompenso cardiaco

HF in Ao35%

Hf non in Ao65%

ATTIVITA’PREST / mese

OPERATORE/I

Visita medica (dopo incontro con IP) 1 Medico/IP

Controllo PA, FC, peso, presenza edemi, sintomi soggettivi come dispnea o astenia.

1/2 IP

Verifica difficoltà ad assumere farmaci (anche telefonica)

Ad ogni visita e al bisogno

IP

Rinforzo raccomandazioni gestione terapia Ad ogni visita e al bisogno

IP

COMPILAZIONE CARTELLA Ad ogni visita Medico/IPEDUC. SANITARIA INDIVIDUALE (stili di vita) 2 IPRICHIAMO dei non responders IP

Prescrizione esami del follow-up e appuntamenti esami

variabile Medico/IP

Invio secondo livello variabile Medico

Attività infermieristica(mese)

0

100

200

300

400

500

Serie1 401 20 63

Contatti totali Ao HF Ao Diabete

Drop out

� Decessi 4 (non a causa di patologia cardiaca ma in tre casi per neoplasia e un caso per patologia respiratoria)

� Non “complianti” 3 (si sono ritirati perchéhanno ritenuto troppo impegnativa per loro una tale modalità assistenziale).

Ricoveri ospedalieri

� Ricoveri osp. Totali (n°) 44 10� > 1 ricovero osp. (n°) 22 2� Usciti dal progetto 3 (10%)� Deceduti 4 (13%) non cause cardiache

basale 18-24 mesi

Pazienti ricoverati nell’ultimo anno

25%

75%

1 o >1

nessun ricovero

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!

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