pengelolaan jaan nafas pada kontraktur mulut
TRANSCRIPT
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
1/59
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Keberhasilan pertolongan terhadap penderita gawat darurat sangat tergan-
tung dari kecepatan danketepatan dalam memberikan pertolongan. Kondisi keku-
rangan oksigen merupakanpenyebab kematian yang cepat. Kondisi ini dapatdi-
akibatkan karena masalah sistem pernafasan ataupunbersifat sekunder akibat dari
gangguan sistem tubuhyang lain. Keahlian dalam manajemen jalan napas sangat
penting dalam setiap spesialisasi kedokteran. Mempertahankan jalan napas yang
paten sangat penting untuk oksigenisasi dan ventilasi yang adekuat.1,3
ujuan utama dari pengelolaan jalan napas adalah untuk membebaskan
jalan napas agar menjamin terjadinya pertukaran udara secara normal sehingga
menjamin kecukupan oksigenasi tubuh.3
1.2 Batasan Masalah
!aporan case kelompok ini membahas tentang anatomi, fisiologi,
gangguan dan pengelolaan jalan nafas.
1.3 Tujuan Penulisan
ujuan penulisan laporan case kelompok ini adalah"
1. Memahami pengelolaan jalan nafas pada kontraktur mulut.
#. Meningkatkan kemampuan menulis ilmiah dibidang kedokteran khususnya
dibagian $nestesiologi.
3. Memenuhi salah satu persyaratan kelulusan Kepaniteraan Klinik %agian
$nestesiologi &akultas Kedokteran 'niversitas (iau-(umah )akit 'mum
*aerah $rifin $chmad +rovinsi (iau.
1.4 Met!e "enulisan
+enulisan laporan case kelompok ini menggunakan metode tinjauan
pustaka study literature dengan mengacu pada beberapa literatur.
BAB II
TIN#AUAN PU$TA%A
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
2/59
2.1 Anat&i jalan na'as
)istem pernafasan terdiri dari jalan napas atas, jalan napas bawah dan
paru.1
$. alan napas bagian atas
alan napas atas merupakan suatu saluran terbuka yang memungkinkan
udara atmosfer masuk melalui hidung,mulut dan bronkus hingga ke alveoli. alan
nafas terdiri dari rongga ridung dan rongga mulut, laring, trakea sampai
percabangan bronkus. 'dara yang masuk melalui rongga hidung akan mengalami
proses penghangatan, pelembapan, dan penyaringan dari segala kotoran. )etelah
rongga hidung dapat dijumpai daerah faring mulai dari belakang palatum mollesampai ujung bagian atas dari esofagus.
å terbagi menjadi 3, yaitu"
1. /asofaring bagian atas, dibelakang hidung.
#. 0rofaring bagian tengah, dapat dilihat saat membuka mulut.
3. ipofaring bagian akhir, sebelum menjadi laring.
*i bawah faring terdapat esofagus dan laring yang merupakan permulaan
jalan nafas bawah.*i dalam laring terdapat pita suara dan otot-otot yang dapat
membuatnya bekerja, serta terdiri dari tulang rawan yang kuat.+ita suara
merupakan suatu lipatan jaringan yang mendekat di garis tengah.
epat diatas laring, terdapat struktur yang berbentuk daun yang disebut
epiglotis. 2piglotis berfungsi sebagai pintu gerbang yang akan mengantarkan
udara yang menuju trakea, sedangkan benda padat dan cair akan dihantarkan
menuju esofagus. *ibawah laring, jalan nafas akan menjadi trakea yang terdiri
dari cincin-cincin tulang rawan.1,#
B. alan nafas bagian bawah
erdiri dari bronkus dan percabangannya serta paru-paru.+ada saat
inspirasi udara masuk melalui jalan nafas atas menuju jalan nafas bawah sebelum
mencapai paru-paru.rakea terbagi menjadi dua cabang, yaitu bronkus utama
1
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
3/59
kanan dan bronkus utama kiri. Masing-masing bronkus utama terbagi lagi menjadi
beberapa bronkus primer dan kemudian terbagi lagi menjadi bronkiolus.#
2.2 (isilgi siste& "erna'asan
Ketika udara atmosfer mencapai alveoli, oksigen akan bergerak dari
alveoli melintasi membran alveolar kapiler dan menuju sel darah merah. )istem
sirkulasi kemudian akan membawa oksigen yang telah berikatan dengan sel darah
merah menuju jaringan tubuh, dimana oksigen akan digunakan sebagai bahan
bakar dalam proses metabolisme.
+ertukaran oksigen dan karbon dioksida pada membran alveolar kapiler dikenal
dengan istilah difusi pulmonal. )etelah proses pertukaran gas selesai kadar
karbondioksida yang rendah akan menuju sisi kiri jantung, dan akan dipompakan
ke seluruh sel dalam tubuh.
)aat mencapai jaringan, sel darah merah yang teroksigenasi ini akan
melepaskan ikatannya dengan oksigen dan oksigen tersebut digunakan untuk
bahan bakar metabolisme. uga karbondioksida akan masuk sel darah merah. )el
darah merah yang rendah oksigen dan tinggi karbondioksida akan menuju sisi
kanan jantung untuk kemudian dipompakan ke paru-paru.
al yang sangat penting dalam proses ini adalah bahwa alveoli harus terus
menerus mengalami pengisian dengan udara segar yang mengandung oksigen
dalam jumlah yang cukup.
+roses pernafasan sendiri ada dua yaitu inspirasi menghirup dan ekspirasi
mengeluarkan nafas seperti pada gambar #.1.
2
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
4/59
)a&*ar 2.1.ambar pernafasan manusia
4nspirasi dilakukan oleh dua jenis otot"
1. 0tot interkostal, antara iga-iga. +ernafasan ini dikenal sebagai pernafasan
torakal. 0tot dipersarafi oleh nervus interkostalis torakall 1 5 1#
#. 0tot diafragma, bila berkontraksi diafragma akan menurun. al ini dikenal
sebagai pernafasan abdominal, dan persarafan melalui nerfus frenikus yang
berasal dari cervikal 3-6-7.
+usat pernafasan ada di batang otak, yang mendapat rangsangan melalui
baro reseptor yang terdapat di aorta dan arteri karotis. Melalui nervus frenikus
dan nervus interkostalis akan menjadi pernafasan abdomino-torakal pada bayi
disebut torako-abdominal.
*alam keadaan normal volume udara yang kita hirup saat bernafas dikenal
sebagai tidal volume. %ila membutuhkan oksigen lebih banyak maka akan
dilakukan penambahan volume pernafasan melalui pemakaian otot-otot
pernafasan tambahan. ika tidal volume adalah 8 cc9kg %erat %adan, maka pada
penderita dengan berat 8: kg, tidal volumenya 7:: cc. *engan frekuensi nafas 16
kali 9 menit, maka volume permenit 7:: ; 16 < 8::: cc 9 menit.
%ila pernafasan lebih dari 6: kali 9 menit, maka penderita harus dianggap
mengalami hipoventilasi nafas dangkal.%aik frekuensi nafas maupun kedalaman
nafas harus dipertimbangkan saat mengevaluasi pernafasan. Kesalahan yang
sering terjadi adalah anggapan bahwa penderita dengan frekuensi nafas yang cepat
berarti mengalami hiperventilasi.#
3
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
5/59
2.3 )angguan jalan na"as
angguan jalan napas dapat timbul dalam bentuk total dan mendadak,
sebagian dan perlahan-lahan, progresif dan berulang. $dapun gangguan jalan
napas adalah sebagai berikut"
1. rauma maksilofasial
rauma maksilofasial merupakan trauma wajah yang memerlukan
mekanisme pengelolaan jalan napas yang agresif.rauma pada daerah tengah
wajah dapat menyebankan fraktur dan dislokasi dengan gangguan pada nasofaring
dan orofaring.+ada fraktur rahang bawah terutama fraktur korpus bilateral dapatmenyebabkan hilangnya tumpuan normal dan terjadi sumbatan jalan napas saat
pasien berbaring.
#. rauma leher
rauma pada leher dapat menyebabkan sumbatan jalan napas sevara
parsial karena kerusakan laring dan trakea atau penekanan pada jalan napas akibat
perdarahan ke dalam jaringan lunak di leher.Keadaan ini menyebabkan kesulitan
dalam pemasangan intubasi endotrakea, sehingga membutuhkan pemasangan
airway defenitif yang segera.
3. rauma laringeal
rauma laring dapat menyebabkan sumbatan jalan napas akut. &raktur
laring ditandai dengan suara pasau, emfisema subkutan dan teraba fraktur.1,#
2.4 Pengellaan jalan na"as
+engelolaan jalan napas ialah memastikan jalan napas terbuka.Menurut
The Commite on Trauma: American College of Surgeon, tindakan paling penting
untuk keberhasilan resusitasi adalahsegera membebaskan saluran pernapasan,
yaitu dengan cara"
1. ripel airway maneuver
+ada riple $irway Manuever terdapat tiga perlakuanyaitu"
- Kepala ditengadahkan dengan satu tangan berada di bawahleher, sedangkan
4
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
6/59
tangan yang lain pada dahi. !eher diangkatdengan satu tangan dan kepala
ditengadahkan ke belakang olehtangan yang lain.
- Menarik rahang bawah ke depan, atau keduanya, akanmencegah obtruksi
hipofarings oleh dasar lidah. Kedua gerakanini meregangkan jaringan antara
laring dan rahang bawah.
- Menarik 9 mengangkat dasar lidah dari dinding faring posterior.
#. Manuever eimlich
Manuever eimlich ini merupakanmetode yang paling efektif untuk
mengatasi obstruksi saluranpernapasan atas akibat makanan atau benda asing
yangterperangkap dalam faring posterior atau glotis.Korban menjadi pucat yang
diikuti dengan bertambahnya sianosis, anoksia dan kematian. +ada kondisi
tersebut di atas,maneuver dapat dilaksanakan dengan posisi penolong berdiriatau
berbaring.
a. Korban dalam keadaan sadar.
+enolong berdiri di belakang korban dan memeluk pinggangkorban
dengan kedua belah tanggan, kkepalan salah satu tangandigenggam oleh tangan
yang lain. )isi ibu jari kepalan penolongmenghadap abdomen korban diantara
umbilikus dan thoraks.
Kepalan tersebut ditekankan dengan sentakan ke atas yangcepat pada abdomen
korban.+enekanan tersebut tidak bolehmemantul, dan pada waktu di puncak
tekanan perlu diberi waktuuntuk menahan :.7-1 detik dan setelah itu tekanan
dilepas,perbuatan ini harus diulang-ulang beberapa kali./aiknyadiafragma secara
mendadak menekan paru-paru yang dibatasioleh dinding rongga dada,
meningkatkan tekanan intratorakaldan memaksa udara serta benda asing keluar
dari dalam saluranpernapasan. b. Korban dalam keadaan tidak sadar
Korban berbaring terlentang dan penolong berlutut melangkahipanggul
korban. +enolong menumpukan kedua belah tanggannyadan meletakkan panggkal
salah satu telapak tangan padaabdomen korban, kemudian melaksanakan prosedur
yang samapada posisi berdiri.
'ntukmenilai airway, terdapat 3 tahapan, yaitu"
5
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
7/59
- !ook lihat sumbatan pada jalan napas, daerah bibir, danpengembangan dada,
- !isten dengar suara napas,
- &eel rasakan hembusan napas.
1. Membuka jalan nafas dengan proteksi cervical
- =hin !ift maneuver tindakan mengangkat dagu
- aw thrust maneuver tindakan mengangkat sudut rahangbawah
- ead ilt maneuver tindakan menekan dahi
'ntuk memeriksa jalan nafas terutama di daerah mulut,dapat dilakukan
teknik =ross &inger yaitu dengan menggunakanibu jari dan jari telunjuk yang
disilangkan dan menekan gigi atasdan bawah.%ila jalan nafas tersumbat karena
adanya benda asing dalamrongga mulut dilakukan pembersihan manual dengan
sapuan jari.Kegagalan membuka nafas dengan cara ini perlu dipikirkanhal lain
yaitu adanya sumbatan jalan nafas di daerah faringatau adanya henti nafas
apnea.
%ila hal ini terjadi pada penderita tidak sadar, lakukanpeniupan udara
melalui mulut, bila dada tidak mengembang,maka kemungkinan ada sumbatan
pada jalan nafas dandilakukan maneuver eimlich.anda-tanda adanya sumbatan ditandai adanya suaranafas tambahan"
- Mendengkur snoring, berasal dari sumbatan pangkal lidah. =aramengatasi"
chin lift, jaw thrust , pemasangan pipa orofaring9nasofaring, pemasangan pipa
endotrakeal.
- %erkumur gargling, penyebab" ada cairan di daerah hipofaring.=ara
mengatasi" finger sweep, pengisapan9suction.
- )tridor crowing, sumbatan di plika vokalis. =ara mengatasi"cricotirotomi,
trakeostomi .
#. Membersihkan jalan nafas dengan )apuan jari finger sweep
*ilakukan bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asingpada
rongga mulut belakang atau hipofaring seperti gumpalandarah, muntahan, benda
asing lainnya sehingga hembusan nafashilang.
=ara melakukannya "
- Miringkan kepala pasien kecuali pada dugaan fraktur tulangleher kemudian
6
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
8/59
buka mulut dengan jaw thrust dan tekan ke bawah bila otot rahang lemas
maneuver emaresi
- unakan # jari jari telunjuk dan jari tengah yang bersihatau dibungkus
dengan sarung tangan9kassa9kain untukmembersihkan rongga mulut dengan
gerakan menyapu.
3. Mengatasisumbatan nafasparsial
*apatdigunakan teknik manual thrust"
- $bdominal thrust
- =hest thrust
- %ack blow
ika sumbatan tidak teratasi, maka penderita akan "
- elisah oleh karena hipoksia
- erak otot nafas tambahan retraksi sela iga, tracheal tug
- erak dada dan perut paradoksal
- )ianosis
- Kelelahan dan meninggal
+rioritas utama dalam manajemen jalan nafas adalah jalannafas bebas.+asien sadar, ajak bicara.%icara jelas dan lancar berartijalan nafas bebas.
- %eri oksigen bila ada > liter9menit
- aga tulang leher " baringkan penderita di tempat datar,
- wajah ke depan, posisi leher netral
- /ilai apakah ada suara nafas tambahan.
+engelolaan alan /apas $irway Management dengan $lat
=ara ini dilakukan bila pengelolaan jalan nafas tanpaalat tidak berhasil dengan
sempurna dan fasilitas tersedia.
+eralatan dapat berupa "
a. +emasangan +ipa tube
*ipasang jalan nafas buatan dengan pipa, bisa berupa pipaorofaring
mayo, pipa nasofaring atau pipa endotrakeatergantung kondisi
korban.+enggunaan pipa orofaring dapat digunakan untuk mempertahankan jalan
7
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
9/59
nafas tetap terbuka dan menahanpangkal lidah agar tidak jatuh ke belakang yang
dapat menutupjalan nafas terutama bagi penderita tidak sadar.+emasangan pipa
endotrakea akan menjamin jalan nafas tetapterbuka, menghindari aspirasi dan
memudahkan tindakanbantuan pernafasan.
b. +engisapanbendacairsuctioning
%ila terdapat sumbatan jalan nafas oleh benda cair.+engisapan dilakukan
dengan alat bantu pengisap pengisapmanual atau dengan mesin. +ada penderita
trauma basis cranii maka digunakan suctionyang keras untuk mencegah suction
masuk ke dasar tengkorak.
%ila pasien tidak sadarterdapat sumbatan bendapadat di daerah
hipofaring maka tidak mungkin dilakukansapuan jari, maka digunakan alat %antu
berupa " laringoskop,alat pengisap, alat penjepit.
c. Membuka jalan nafas
*apat dilakukan krikotirotomi atau trakeostomi.=ara ini dipilih bila pada
kasus yang mana pemasangan pipaendotrakeal tidak mungkin dilakukan, dipilih
tindakankrikotirotomi dengan jarum.'ntuk petugas medis yang terlatih,dapat
melakukan krikotirotomi dengan pisau atau trakeostomi.
d. +roteksiservikal
*alammengelolajalannafas, jangan sampai melupakan control servikal
terutama padamultiple trauma atau tersangka cedera tulang leher.*ipasang dari
tempat kejadian.'sahakan leher jangan banyakbergerak.+osisi kepala harus ?in
line@ segaris dengan sumbu verticaltubuh.3
2.+ Luka *akar
2.+.1 De'inisi luka *akar
!uka bakar adalah cedera terhadap jaringan yang disebabkan oleh kontak
dengan panas kering api, panas lembab uap atau cairan panas, kimiawi
seperti, bahan-bahan korosif, barang-barang elektrik aliran listrik atau lampu,
friksi, atau energi elektromagnetik dan radian.A
8
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
10/59
!uka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan
radiasi. !uka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan
mortalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal fase
shock sampai fase lanjut.3,1:
2.+.2 Etilgi luka *akar3,11
+enyebab dari luka bakar yaitu "
1. ermal
Merupakan penyebab paling sering luka bakar dengan cara memindahkan
kekuatan dari sumber panas kepada tubuh. =ontohnya adalah "
a. %enda panas " padat, cair, udara9uap
b. $pi
c. )engatan matahari 9 sinar panas
#. %ahan kimia
*isebabkan oleh asam kuat, basa kuat, pembersih cat, dan desinfektan.
3. !istrik
*isebabkan oleh percikan atau arus listrik yang menyalur ke tubuh.)eperti
tersengat arus listrik ataupun petir.
6. (adiasi
7. =edera akibat suhu sangat rendah frost bite
2.+.3 (ase luka *akar3,12
%erdasarkan perjalanan penyakitnya, luka bakar dibagi 3 fase "
1. &ase awal9 fase akut9 fase shock +ada fase ini penderita luka bakar akan mengalami gangguan pada airway
jalan nafas, breathing mekanisme bernafas, dan circulation sirkulasi.
Masalah pada fase ini berupa cedera inhalasi yang merupakan penyebab
kematian utama pada fase akut, juga dapat terjadi gangguan keseimbangan
sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termal9panas yang sistemik.
#. &ase subakut
9
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
11/59
&ase ini berlangsung setelah shock berakhir atau dapat teratasi. !uka yang
terjadi dapat menimbulkan masalah yaitu "
a. +roses inflamasi atau infeksi
+roses inflamasi pada luka bakar terjadi lebih hebat yang disertai
eksudat dan kebocoran protein. +ada proses ini terjadi reaksi inflamasi
lokal yang berkembang menjadi reaksi sistemik dengan dilepasnya Bat-
Bat yang berhubungan dengan proses imunologik.
b. 4nfeksi yang dapat menimbulkan sepsis
c. +roses penguapan cairan tubuh disertai panas atau energi yang
menyebabkan perubahan dan gangguan proses metabolisme.
3.&ase lanjut&ase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi.
Masalah yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut hipertrofik,
keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur. +ada fase ini
penderita sudah dinyatakan sembuh tetapi tetap dipantau melalui rawat jalan.
2.+.4 %lasi'ikasi luka *akar3,1-,11
2.+.4.1 Ber!asarkan etilgi
!uka bakar dibedakan atas beberapa jenis, antara lain "
1. !uka bakar karena api
#. !uka bakar karena air panas
3. !uka bakar karena bahan kimia yang bersifat asam atau basa kuat
6. !uka bakar karena listrik dan petir
7. !uka bakar karena radiasi
>. =edera akibat suhu sangat rendah frost bite
2.+.4.2 Ber!asarkan ke!ala&an kerusakan jaringan13,14
!uka bakar dibedakan atas beberapa jenis, antara lain "
1. !uka bakar derajat 4
!uka bakar yang hanya mengenai lapisan epidermis superficial . ejala
berupa kulit kering, hiperemik berupa eritem, tidak dijumpai bulae, dan
nyeri. %iasanya sembuh spontan dalam waktu 7-1: hari tanpa menimbulkan
10
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
12/59
jaringan parut. !uka bakar akibat tersengat matahari merupakan contoh pada
tipe ini.
#. !uka bakar derajat 44
!uka bakar mengenai lapisan epidermis dan sebagian dermis. *asar luka
biasanya berwarna merah atau pucat. ejala berupa reaksi inflamasi yang
disertai proses eksudasi, dijumpai bulae, dan nyeri. *ibedakan menjadi dua "
a. *erajat 44 dangkal9 superficial 44a
Mengenai bagian superficial dari dermis. 0rgan-organ kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. %iasanya
sembuh spontan dalam waktu 1:-16 hari tanpa timbul sikatrik.
b. *erajat 44 dalam9 deep 44bMengenai hampir seluruh lapisan dermis. 0rgan-organ kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih
utuh. +enyembuhan terjadi lebih dari 1 bulan tergantung sel epitel yang
tersisa.
3. !uka bakar derajat 444
Mengenai seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam mencapai
jaringan subkutan, otot dan tulang. 0rgan-organ kulit seperti folikel rambut,
kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan. !uka akan tampak
berwarna abu-abu, pucat, sampai hitam kering dengan permukaan lebih
rendah dari jaringan sekeliling yang masih sehat. (asa nyeri tidak ada akibat
saraf sensoris rusak9mati serta tidak dijumpai bulae. +ada luka bakar tipe ini
juga dijumpai eskar yaitu terjadi koagulasi protein pada lapisan epidermis
dan dermis. +enyembuhan terjadi lama karena tidak adanya proses
epitelisasi spontan dari dasar luka.
6. !uka bakar derajat 4C charring injury)
+ada luka bakar ini kulit tampak hitam seperti arang karena terbakarnya
jaringan. erjadi kerusakan seluruh kulit dan jaringan subkutan, begitu juga
pada tulang akan gosong.
11
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
13/59
2.+.+ na kerusakan jaringan3,12
+embagian Bona kerusakan jaringan akibat luka bakar adalah "
1. Dona koagulasi
Merupakan daerah yang langsung mengalami kerusakan koagulasi protein
akibat pengaruh panas
#. Dona statis
Merupakan daerah yang berada langsung diluar Bona koagulasi. *i daerah
ini terjadi kerusakan endotel pembuluh darah, trombosit, dan leukosit
sehingga terjadi gangguan perfusi yang diikuti perubahan permeabilitas
kapiler dan respons inflamasi lokal. al ini terjadi selama 1#-#6 jam pasca
cedera dan bisa berakhir menjadi nekrosis jaringan.
3. Dona hiperemi
Merupakan daerah diluar Bona statis, pada Bona ini terjadi vasodilatasi
namun tidak banyak melibatkan reaksi seluler.
2.+./ Perhitungan luas luka *akar3,1-,11,13
Eallace membagi tubuh manusia atas bagian - bagian A F atau kelipatan
dari A terkenal dengan nama Rule of Nine atau Rule of allace.
1. *ewasa Rule of nine)
+ersentase luka bakar berdasarkan Rule of nine terlihat pada abel #.1 dan
ambar #.1
Ta*el 2.1 Persentase luka *akar *er!asarkan Rule of nine1
12
Bagian tu*uh Persentase 0
Kepala, muka, leher AF
*ada AF
+erut AF
+inggang AF
%okong AF
!engan G tangan kanan AF
!engan G tangan kiri AF
+aha kanan AF
+aha kiri AF
%etis kanan AF
%etis kiri AF
Kemaluan genitalia 1F
Ttal 1--
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
14/59
ambar #.1+ersentase luka bakar berdasarkan Rule of nine1
!" $nak #und and $rowder Chart)
+ada anak 5anak dipakai modifikasi Rule of Nine menurut #und and
$rowder Chart% yaitu ditekankan pada umur 17 tahun, 7 tahun dan 1 tahun
abel #.#
Ta*el 2.2 Persentase luka *akar *er!asarkan Lund and Browder
Chart 13
Bagian
Tu*uh
-1
tahun
14
tahun
4
tahun
1-1+
tahun
Kepala 1A 18 13 1:
!eher # # # #
%adan depan 13 18 13 13
%adan belakang 13 13 13 13
%okong kanan #,7 #,7 #,7 #,7%okong kiri #,7 #,7 #,7 #,7
enitalia 1 1 1 1
!engan atas kanan 6 6 6 6
!engan atas kiri 6 6 6 6
!engan bawah kanan 3 3 3 3
!engan bawah kiri 3 3 3 3
angan kanan #,7 #,7 #,7 #,7
angan kiri #,7 #,7 #,7 #,7
13
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
15/59
+aha kanan 7,7 >,7 H,7 H,7
+aha kiri 7,7 >,7 H,7 H,7
ungkai kanan 7 7 7,7 >
ungkai kiri 7 7 7,7 >Kaki kanan 3,7 3,7 3,7 3,7
Kaki kiri 3,7 3,7 3,7 3,7
*alam perhitungan agar lebih mempermudah dapat dipakai luas telapak
tangan penderita adalah 1 F dari luas permukaan tubuhnya.
2.+.5 %riteria *erat ringan luka *akar3,14,1/
1. !uka bakar ringan
a. !uas I 17F pada dewasa
b. !uas I 1:F pada anak dan usia lanjut
c. *erajat 444 I #F pada segala usia, tidak mengenai muka, tangan, kaki
dan perineum
#. !uka bakar sedang
a. !uas 17 5 #7F dengan derajat 444 I 1:F pada dewasa
b. !uas 1: 5 #:F usia I 1: tahun atau J 7: tahun dengan derajat 444
I1:Fc. *erajat 444 I 1:F tidak mengenai muka, tangan, kaki dan perineum pada
anak dan dewasa
3. !uka bakar berat 9 kritis
a. *erajat 44 5 444 J #:F usia I 1: tahun atau J 7: tahun
b. *erajat 44 - 444 J#7F selain kelompok usia diatas mengenai muka,
telinga, tangan, kaki, perineum
c. $danya trauma pada jalan nafas cedera inhalasi tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
d. !uka bakar listrik
e. *isertai trauma lainnya misal fraktur iga9 lain-lain
f. +asien resiko tinggi, seperti diabetes melitus dan hipertensi.
Kriteria berat ringan luka bakar ini sangat penting dalam menentukan
prognosis, yang berhubungan dengan angka morbiditas dan mortalitas.
2.+.6 Penatalaksanaan luka *akar3,1-,15
2.+.6.1 Penatalaksanaan a7al
14
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
16/59
indakan pertama yang harus dilakukan pada kasus luka bakar adalah
menghentikan kontak dengan sumber panas sehingga akan mencegah terjadinya
kerusakan yang lebih parah. indakan yang perlu dilakukan yaitu bila sumber
panas adalah api segera hentikan dengan air atau bahan yang tidak mudah terbakar
atau menyiram dengan air. +akaian segera dilepaskan khususnya yang terbuat dari
bahan yang mudah terbakar seperti nilon, tetoron.%ila penyebab luka bakar adalah
listrik segera putuskan aliran listrik. Kemudian netralisir suhu tinggi dengan
menggunakan kompres air dingin atau air mengalir selama 17-#: menit. %ila
penderita berada dalam ruang tertutup segera bawa ke ruang terbuka atau ruangan
yang memiliki ventilasi yang baik.
2.+.6.2 Penatalaksanaan luka *akar ringan3
a. indakan awal yang harus dilakukan yaitu mengatasi rasa nyeri dengan cara
kompres air dingin, berikan preparat mengandung vehikulum jel untuk
memacu proses epitelisasi dalam proses penyembuhan. Kemudian berikan
obat golongan analgetik baik per oral, injeksi atau suppositoria.
b. !uka bakar derajat 4 cukup dirawat dengan vaselin atau krim pelembab
tanpa harus memberikan antibiotik. !uka bakar derajat 44 superficial ditandai
dengan bulae. $ulae yang kecil cukup dibiarkan karena akan sembuh
spontan. %ila ukuran cukup luas atau besar, lakukan insisi atau aspirasi
menggunakan semprit tanpa membuang lapisan epidermis. Kemudian tutup
dengan tulle dan kassa adsorben atau hidrofil. ika perlu pemberian
antibiotik tipikal dalam sediaan krim dapat diberikan. *alam waktu 7-8 hari
epitel yang lepas dari lapisan dermis sudah melekat kembali. 4mmobilisasi
pada bagian tubuh yang terkena dilakukan untuk mempercepat proses
penyembuhan.
15
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
17/59
2.+.6.3 Penatalaksanaan luka *akar se!ang !an *erat3
!uka bakar sedang dan berat merupakan indikasi untuk dirawat atau dirujuk
ke rumah sakit yang memiliki fasilitas perawatan luka bakar dengan tim
penanganan luka bakar terpadu, ahli bedah plastik atau ahli bedah yang terlatih
menangani luka bakar. +rinsip penatalaksanaannya adalah "
a. +enatalaksanaan awal di klinik atau dipusat pelayanan kesehatan
a" Airway $
ika ada gangguan jalan nafas, lakukan pembersihan jalan nafas dari
kotoran, karbon, darah yang ada dilubang hidung, segera berikan
oksigen H-1: liter9menit menggunakan sungkup.%ila dijumpai
sumbatan jalan nafas, lakukan krikotirotomi dilanjutkan pemasangan
pipa kedalam saluran nafas atau lakukan pemasangan pipa
endotrakheal.Kemudian dilanjutkan pemberian oksigen melalui pipa
krikotirotomi atau endotrakheal.=atat jika adanya luka bakar di muka
dan leher, bulu hidung terbakar dan adanya stridor.
b" $reathing %
%ila dijumpai eskar melingkar lakukan eskarotomi dinding dada.%ila
dijumpai tanda-tanda pneumotoraks dan atau hematoraks, segera
lakukan pemasangan chest tube water sealed drainage% E)* untuk
tindakan diagnostik dan terapi.c" Circulation =
%ila dijumpai syok, resusitasi cairan segera dengan cairan kristaloid
ringer&s lactate atau ringer&s acetate intravena.umlah cairan yang
diberikan adalah 3 kali jumlah cairan yang diperkirakan
hilang.)ebagai patokan, kondisi syok terjadi minimal #7F volume
cairan hilang.
16
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
18/59
$mati kembali $%=, bila $%= teratasi lanjutkan secondary sur'ey
dengan melakukan pemeriksaan sistematis dari ujung kepala sampai
ujung kaki untuk melihat adanya cedera lain, termasuk
memperhitungkan presentasi luas dan kedalaman luka bakar. %ila
sirkulasi sudah stabil penderita dapat dirujuk kerumah sakit rujukan.
b. +enatalaksanaan dirumah sakit rujukan
a. Airway $
+enatalaksaan harus dilakukan secara khusus sampai terbukti gejala
dan tanda gangguan pernafasan akibat cedera inhalasi tidak dijumpai.
b. $reathing %
%erkurangnya kemampuan bernafas akibat eskar yang melingkar dan
atau adanya trauma toraks seperti pneumotoraks, hematotoraks, dan
fraktur tulang iga.
c. Circulation =
!akukan penilaian adanya tanda syok, pencegahan syok sama halnya
dengan penatalaksaan awal di klinik atau di pusat pelayanan yaitu
pemberian resusitasi cairan.
d. +emeriksaan fisik
a. Menentukan adanya cedera lain9 penyerta
b. Menentukan luas dan derajat kedalaman luka bakar
c. Menentukan berat badan pasien
e. +emeriksaan penunjang
a. +emeriksaan laboratorium " darah darah perifer lengkap,
elektrolit, glukosa darah, fungsi ginjal, analisis gas darah,
pengambilan sampel dapat dilakukan saat pemasangan i' line.
ika asidosis perhatikan mekanisme kompensasi tubuh dan kadar
b. ekanan parsial 0#, =0#, dan saturasi 0# b. +emeriksaan radiologi " foto toraks
f. +emasangan nasogastric tube
g. +emberian analgetik, sedatif dan narkotik bila perlu.
h. !akukan perawatan luka
i. +emberian antibiotik
17
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
19/59
2.+.6.4 Penatalaksanaan resusitasi 8airan14,16
1. =ara 2vans
=airan yang dibutuhkan adalah "
1. !uas luka bakar F berat badan kg 1 cc (!9/a=l
#. !uas luka bakar F berat badan kg 1 cc plasma3. #::: cc glukosa 7F pengganti cairan hilang akibat penguapan
+ada hari pertama separuh dari jumlah 1, #, dan 3 diberikan H jam
pertama. )isanya diberikan dalam 1> jam berikutnya. +ada hari kedua
diberikan setengah dari jumlah cairan hari pertama.*an pada hari ketiga
diberikan setengah dari jumlah cairan hari kedua.
#.=ara %ater
Merupakan cara lain yang lebih banyak dipakai dan lebih sederhana. umlah
cairan yang dibutuhkan menggunakan rumus"
!uas luka bakar F berat badan kg 6 cc
+ada hari pertama setengah dari jumlah cairan ini diberikan dalam H jam
pertama, jumlah cairan yang tersisa diberikan dalam 1> jam berikutnya.
+ada hari pertama cairan yang diberikan (inger !aktat karena terjadi
hiponatremi.+ada hari kedua diberikan setengah dari jumlah cairan hari
pertama.
2.+.6.+ In!ikasi "era7atan intensi'
+enderita luka bakar yang mendapatkan perawatan khusus luka bakar
setara dengan ruang 4=' (ntensi'e Care nit adalah penderita yang termasuk
dalam salah satu kriteria luka bakar berat. Kriteria luka bakar berat adalah "1
a. *erajat 44 5 444 J #:F usia I 1: tahun atau J 7: tahun
b. *erajat 44 - 444 J#7F selain kelompok usia diatas mengenai muka, telinga,
tangan, kaki, perineum
c. $danya trauma pada jalan nafas cedera inhalasi tanpa memperhitungkan
luas luka bakar
d. !uka bakar listrik
e. *isertai trauma lainnya misal fraktur iga9 lain-lain
f. +asien resiko tinggi, seperti diabetes melitus dan hipertensi.
)edangkan untuk luka bakar ringan dan sedang perawatan bisa dilakukan
diruang rawat inap ataupun ruang rawat bedah.
18
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
20/59
2.+. %&"likasi luka *akar3,12,14,1
1. )yok hipovolemik
+embuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi akan rusak dan permeabilitasnya
meningkat serta timbulnya bulae yang menarik cairan elektrolit sehingga
menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler. %ila luas luka
bakar I #:F mekanisme kompensasi tubuh masih bisa mengatasi tetapi bila
J #: F akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala yang khas seperti
gelisah, pucat, dingin , berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah
menurun dan produksi urin berkurang.
#. 'dem laring
+ada kebakaran dalam ruangan tertutup atau bila luka terjadi di muka, dapat
terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas , asap, dan uap panas yang
terhisap sehingga dapat menyebabkan gangguan berupa hambatan jalan
napas karena udem laring. ejala yang timbul adalah sesak napas, takipnea,
stridor, suara serak, dan dahak berwarna gelap.
3. Keracunan gas karbon monoksida =0
Karbon monoksida akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga
hemoglobin tidak mampu lagi mengikat oksigen. anda-tanda keracunan
ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual dan muntah.+ada keracunan
yang berat terjadi koma.%ila J >: F hemoglobin terikat dengan =0,
penderita dapat meninggal.
6. )4() Systemic (nflammatory Respone Syndrome
!uka bakar sering tidak steril, kontaminasi pada kulit mati yang merupakan
medium yang baik untuk pertumbuhan kuman akan mempermudah infeksi.
4nfeksi ini sulit untuk mengalami penyembuhan karena tidak terjangkau oleh
19
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
21/59
pembuluh darah kapiler yang mengalami trombosis. Kuman penyebab
infeksi dapat berasal dari kulitnya sendiri, juga dari kontaminasi kuman dari
saluran nafas atas dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit
infeksi nosokomial. 4nfeksi nosokomial ini biasanya berbahaya karena
banyak yang sudah resisten terhadap antibiotik.
7. M0& *ulti +rgan ,ailure
$danya perubahan permeabilitas kapiler pada luka bakar menyebabkan
gangguan sirkulasi. *i tingkat seluler, gangguan perfusi menyebabkan
perubahan metabolisme. +ada tahap awal terjadi proses perubahan
metabolisme anaerob yang diikuti peningkatan produksi dan penimbunan
asam laktat menimbulkan asidosis. *engan adanya gangguan sirkulasi dan
perfusi, sulit untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel, iskemi
jaringan akan berakhir dengan nekrosis.angguan sirkulasi makro
menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan 5 jaringan organ penting
terutama otak, hepar, paru, jantung, ginjal, yang selanjutnya mengalami
kegagalan menjalankan fungsinya.
>. Kontraktur
2.+.1- Prgnsis3,31
+rognosis pada kasus luka bakar ditentukan oleh beberapa faktor, antara lain
faktor penderita usia, giBi, jenis kelamin, dan kelainan sistemik, faktor trauma
jenis, luas, kedalaman luka bakar, dan trauma penyerta, dan faktor
penatalaksanaan prehospital and inhospital treatment .
&aktor penatalaksanaan baik dari prehospital maupun inhospital treatment ,
tentunya hal sangat penting untuk diperhatikan. Karena trauma luka bakar
20
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
22/59
merupakan keadaan gawat darurat sehingga tatalaksana yang cepat, tepat dan
maksimal baik dari tim yang menangani maupun dari ruang perawatan akan
menentukan prognosis bagi penderita luka bakar. (uang 4=' yang tidak memadai
menjadi masalah yang cukup serius bagi penderita luka bakar berat.$kibatnya
penanganan yang diterima tidak maksimal dan perawatan yang intensif tidak
terlaksana dengan baik. )ehingga akan banyak muncul berbagai macam
komplikasi yang fatal diantaranya kondisi shock , infeksi, ketidak seimbangan
elektrolit imbalance elektrolit , gangguan pernapasan, hingga kematian.
2.+.11 %e&atian luka *akar34,3
=edera luka bakar terutama pada luka bakar yang dalam dan luas masih
merupakan penyebab utama kematian dan ketidakmampuan jangka panjang.3# $da
berbagai macam penyebab kematian pada luka bakar, antara lain syok neurogenik,
hipovolemik, asfiksia, dan sepsis. Kematian karena luka bakar dapat dibagi
menjadi # yaitu kematian cepat dan kematian lambat. Kematian cepat adalah
kematian yang dilihat menurut waktunya dalam beberapa menit sampai berapa
jam dari kecelakaan yang dapat terjadi dari syok neurogenik nyeri yang sangat
parah, luka akibat panas menyebabkan terjadinya hipovolemia, shock dan
kegagalan ginjal akut, dan luka pada pernafasan.
Kematian lambat terjadi sebagai hasil beberapa kemungkinan komplikasi,
antara lain kehilangan cairan berkelanjutan sehingga terjadi shock yang tertunda
atau gagal ginjal, kegagalan respirasi yang terjadi sebagai akibat dari komplikasi
kerusakan sel epitel pernapasan dan acute respiratory distress syndrome -AR.S),
sepsis yang terjadi terutama karena pneumonia, serta kematian karena emboli paru
sebagai akibat immobilisasi yang lama.36
21
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
23/59
2./ %ntraktur
2./.1 De'inisi !an e"i!e&ilgi kntraktur2-
Kontraktur merupakan salah satu komplikasi dari penyembuhan luka,
terutama luka bakar. Kontraktur adalah jenis scar yang terbentuk dari sisa kulit
yang sehat di sekitar luka, yang tertarik ke sisi kulit yang terluka. Kontraktur yang
terkena hingga lapisan otot dan jaringan tendon dapat menyebabkan terbatasnya
pergerakan.
Kontraktur adalah kontraksi yang menetap dari kulit dan atau jaringan
dibawahnya yang menyebabkan deformitas dan keterbatasan gerak. Kelainan ini
disebabkan karena tarikan parut abnormal pasca penyembuhan luka, kelainan
bawaan maupun proses degeneratif. Kontraktur yang banyak dijumpai adalah
akibat luka bakar.## *ata penderita kontraktur pasca luka bakar yang ditangani di
)M&9*epartemen %edah plastik ()'* *r. )oetomo 5 &K 'nair pada tahun #::8
dan #::H didapatkan >7 kasus. +enderita dewasa sebanyak 3H kasus 7H,7F dan
anak #8 kasus 61,7F. $rea yang terkena adalah daerah leher dan wajah 1H kasus
#8,8F, aksila 7 kasus 8,8F, tangan 3> kasus 77,6F, lainnya > kasus A,#F.
+enderita anak yang mengalami kontraktur leher adalah 7 kasus atau sekitar
#8,HF dari jumlah seluruh kontraktur leher. )ebagian besar penanganan kasus
kontraktur tersebut adalah pembebasan kontraktur, eksisi parut dan penutupan
skin grafting dengan atau tanpa flap local .
+enyebab utama kontraktur adalah tidak ada atau kurangnya mobilisasi
22
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
24/59
sendi akibat suatu keadaan antara lain imbalance kekuatan otot, penyakit
neuromuskular, penyakit degenerasi, luka bakar, luka trauma yang luas, inflamasi,
penyakit kongenital, ankilosis dan nyeri.
2./.2 %lasi'ikasi !erajat kntaktur21/
%erdasarkan lokasi dari jaringan yang menyebabkan ketegangan, maka
kontraktur dapat diklasifikasikan menjadi "
1. Kontraktur dermatogen atau dermogen
Kontraktur yang disebabkan karena proses terjadinya di kulit, hal
tersebut dapat terjadi karena kehilangan jaringan kulit yang luas misalnya
pada luka bakar yang dalam dan luas, loss of skin/tissue dalam kecelakaan
dan infeksi.
#. Kontraktur tendogen atau myogen
Kontraktur yang tejadi karena pemendekan otot dan tendon-
tendon.*apat terjadi oleh keadaan iskemia yang lama, terjadi jaringan ikat
dan atropi, misalnya pada penyakit neuromuskular, luka bakar yang luas,
trauma, penyakit degenerasi dan inflamasi.
3. Kontraktur arthrogen
Kontraktur yang terjadi karena proses didalam sendi-sendi, proses ini
bahkan dapat sampai terjadi ankylosis. Kontraktur tersebut sebagai akibat
immobilisasi yang lama dan terus menerus, sehingga terjadi gangguan
pemendekan kapsul dan ligamen sendi, misalnya pada bursitis, tendinitis,
penyakit kongenital dan nyeri.##,#H
2./.3 Pat'isilgi kntraktur
$pabila jaringan ikat dan otot dipertahankan dalam posisi memendek
23
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
25/59
dalam jangka waktu yang lama, serabut-serabut otot dan jaringan ikat akan
menyesuaikan memendek dan menyebabkan kontraktur sendi. 0tot yang
dipertahankan memendek dalam 7-8 hari akan mengakibatkan pemendekan
perut otot yang menyebabkan kontraksi jaringan kolagen dan pengurangan
jaringan sarkomer otot. %ila posisi ini berlanjut sampai 3 minggu atau lebih,
jaringan ikat sekitar sendi dan otot akan menebal dan menyebabkan
kontraktur.
2./.4 Pen8egahan kntraktur213,2/,25,26
+encegahan kontraktur lebih baik dan efektif daripada pengobatan.
+rogram pencegahan kontraktur meliputi "
1. Mencegah infeksi
+erawatan luka, penilaian jaringan mati dan tindakan nekrotomi segera
perlu diperhatikan. Keterlambatan penyembuhan luka dan jaringan granulasi
yang berlebihan akan menimbulkan kontraktur.
#. Skin graft atau skin flap
$danya luka luas dan kehilangan jaringan luas diusahakan menutup
sedini mungkin, bila perlu penutupan kulit dengan skin graft atau flap.
3. &isioterapi
indakan fisioterapi harus dilaksanakan segera mungkin meliputi"
1 0roper positioning posisi penderita
# 12ercise gerakan-gerakan sendi sesuai dengan fungsi
3 Stretching
4 Splinting / bracing
7 Mobilisasi 9 ambulasi awal
24
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
26/59
2./.+ Penanganan kntraktur22,24
al utama yang dipertimbangkan untuk terapi kontraktur adalah
pengembalian fungsi dengan cara menganjurkan penggunaan anggota badan
untuk ambulasi dan aktifitas lain. Menyingkirkan kebiasaan yang tidak baik
dalam hal ambulasi, posisi dan penggunaan program pemeliharaan kekuatan
dan ketahanan, diperlukan agar pemeliharaan tercapai dan untuk mencegah
kontraktur sendi yang rekuren. +enanganan kontraktur dapat dilakukan
secara konservatif dan operatif "
1. Konservatif
)eperti halnya pada pencegahan kontraktur, tindakan konservatif ini
lebih mengoptimalkan penanganan fisioterapi terhadap penderita, meliputi "
a" 0roper positioning
0ositioning penderita yang tepat dapat mencegah terjadinya
kontraktur dan keadaan ini harus dipertahankan sepanjang waktu
selama penderita dirawat di tempat tidur.+rogram positioning anti
kontraktur merupakan hal yang penting dan dapat mengurangi udem,
pemeliharaan fungsi dan mencegah kontraktur.
0roper positioning pada penderita luka bakar adalah sebagai
berikut "
• !eher " ekstensi 9 hiperekstensi
Kontraktur leher dan wajah dapat menimbulkan masalah fisik dan psikis.
+erubahan fisik berupa deformitas menimbulkan masalah " nyeri, terbatasnya
gerakan fleksi, ekstensi dan rotasi area leher. !uka bakar derajat # dan 3 didaerah
leher sekitar 7:F akan menimbulkan kontraktur. +arut pada leher dapat
25
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
27/59
mengubah bentuk bibir atau struktur wajah lainnya, tidak hanya terbatasnya gerak
mandibula dan bibir saja tetapi juga berpengaruh terhadap bicara dan
makan.angguan sekitar mulut selain gangguan penampilan juga bisa timbul
drolling dan ketidaknormalan pada gigi.3:
%erdasarkan bentuknya kontraktur leher dapat berupa "
• Kontraktur linier " adalah kontraktur kulit yang bila diregangkan maksimal
kulit yang teregang akan berbentuk satu garis.
• Kontraktur difus " adalah kontraktur kulit yang bila diregangkan maksimal
kulit yang teregang bersifat merata.
%erdasarkan posisi kontraktur 9 deformitas yang terjadi, kontraktur leher
termasuk tipe fleksi yaitu kontraksinya menyebabkan posisi fleksi.
Klasifikasi derajat kontraktur leher "
• (ingan9minor
+enderita dapat memfleksikan lehernya dan dapat mengangkat leher dan dagunya
pada posisi anatomi dan menghadap keatas tidak sampai menatap langit-langit
kurang dari A:o atau area kontraktur sekitar 3-7 cm serta pergerakan terhambat
sekitar 1:-#7F.3:
• )edang9moderate
+enderita dapat memfleksikan leher dan dagunya pada posisi anatomi,
upaya ekstensi dari posisi anatomi secara signifikan akan menarik bibir bawah.
)atu sisi leher terlibat dengan berbagai derajat keterbatasan pergerakan, sekitar
7:- 87F hambatan. 3:
• %erat9 *ajor
26
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
28/59
+enderita tidak mampu memposisikan dagu dan leher pada posisi anatomi
tertarik pada posisi fleksi, Kedua sisi anterior leher terlibat dan tidak bisa
bergerak.*agu terfiksir pada leher atau sternal.+arut luka bakar pada leher selalu
menimbulkan gangguan penampakan selain itu juga sering menyebabkan
kontraktur khususnya pada anak, kecacatan yang ditimbulkan terutama pada
mandibula.$nak mempunyai kecenderungan yang tinggi untuk terjadinya parut
hipertrofik dan berulangnya kontraktur setelah penanganan.)elain itu deformitas
yang timbul dapat menyebabkan gangguan psikis yang berpengaruh pada
perkembangan kepribadian. 3:
+embebasan kontraktur dan eksisi jaringan parut dilanjutkan dengan
penutupan skin grafting adalah prosedur yang dianut secara umum.ol dari
penanganan kontraktur leher adalah pembebasan kontraktur, mengembalikan
sudut kontur dari leher dan mencegah terjadinya kontraktur kembali.*eformitas
leher menyebabkan morbiditas yang signifikan pada anak dengan luka
bakar.'paya rekonstruksi ditujukan tidak hanya meperbaiki posisi kepala fleksi 9
ekstensi dan rotasi tetapi juga memenuhi kebutuhan fungsional dan penampilan.
+embebasan kontraktur dilakukan dengan melakukan insisi pada batas
kranial pada parut, perlu berhati-hati karena dapat mencederai cabang mandibula
nervus fasialis saat diseksi area submental.%anyak pilihan yang dianjurkan untuk
rekonstruksi kontraktur leher meliputi skin grafting , lokal flap dengan atau tanpa
tissue e2pander dan flap bebas.Kontraktur linier dapat diatasi dengan teknik 56
plasty, dengan atau tanpa skin grafting .+ada teknik ini dilakukan pembebasan
kontraktur kulit linier dengan memanfaatkan kulit yang berlebih setelah
diregangkan dalam arah yang tegak lurus dengan arah kontraktur sehingga terjadi
27
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
29/59
efek perpanjangan, jika diperlukan defek sisa yang ada dapat dilakukan skin
grafting .Kontraktur difus dapat dibebaskan dengan melakukan eksisi jaringan
parut abnormal sampai mendapatkan posisi bebas dari tarikan. *efek yang timbul
dapat ditutup dengan Split Thickness Skin 7rafting bila defek yang timbul cukup
luas atau ,ull Thickness Skin 7rafting bila defek yang timbul tidak luas. 3:
ambar #.# " $lgoritma penanganan kontraktur leher
*ikutip dari ickerson E, (ives M #::>.(econstruction of the burned neck.
&lap dapat dilakukan untuk menutup defek di daerah yang mempunyai
kecenderungan terjadi kontraktur kembali karena posisi anatominya atau bila
inginmendapatkan kualitas serta tekstur kulit yang lebih baik. +emilihan flap bisa
dengan menggunakan lflap lokal ataupun flap bebas, tergantung letak, besar defek
yang harus ditutup dan kemampuan ahli bedah. ambar 1 adalah algorithma
penentuan tindakan berdasarkan derajat kontraktur leher yang terjadi.
erbatasnya pergerakan fleksi dan ekstensi dari leher mempengaruhi
intubasi,oleh karena itu mungkin diperlukan pembebasan sebelum prosedur
dilakukan untuk menjamin kontrol jalan nafas. 4nduksi pembiusan dan kontrol
28
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
30/59
jalan nafas penuh dengan resiko dan berbahaya pada anak dengan anatomi jalan
nafas yang tidak normal seperti yang biasa terjadi pada kontraktur leher.*ata dari
American Society of Anesthesiologist didapatkan bahwa kesulitan intubasi
merupakan kasus terbanyak kedua dimana sering terjadi hal yang tidak diinginkan
yang berhubungan dengan tuntutan malpraktik.2valuasi secara hati-hati pada
kasus anak sebelum operasi adalah hal yang penting, khususnya besar ukuran
maksimal bisa membuka mulut, kemampuan ekstensi leher dan besarnya
keterbatasan pergerakan mandibula.%esarnya tarikan dan keterbatasan membuat
kita dapat mengantisipasi derajat kesulitan yang mungkin dijumpai selama
intubasi sehingga dapat mempersiapkan metode tambahan yang dapat
membantu.'mumnya anak dapat diintubasi oral menggunakan laringoscopy,
tindakan tambahan yang mungkin dapat dilakukan adalah fiberoptic atau
laryngeal mask .Tracheostomy darurat adalah strategi penyelamatan bila semua
metode gagal. 3:
• %ahu " abduksi, rotasi eksterna
• $ntebrakii " supinasi
• runkus " alignment yang lurus
• !utut " lurus, jarak antara lutut kanan dan kiri #:@
• )endi panggul tidak ada fleksi dan rotasi eksterna
• +ergelangan kaki " dorsofleksi
b. 12ercise##,#H
ujuan e2ercise untuk mengurangi udem, memelihara lingkup
gerak sendi dan mencegah kontraktur. 12ercise yang teratur dan terus-
menerus pada seluruh persendian, baik yang terkena luka bakar maupun
29
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
31/59
yang tidak terkena, merupakan tindakan untuk mencegah kontraktur.
$dapun macam-macam e2ercise adalah "
8 0assi'e e2ercise
!atihan yang dilakukan oleh tenaga medis terhadap penderita.
9 Resisted acti'e e2ercise
!atihan yang dilakukan oleh penderita dengan melawan
tahanan yang diberikan oleh tenaga medis atau alat mekanik.
,ree acti'e e2ercise
!atihan yang dilakukan oleh penderita sendiri.
; (sometric e2ercise
!atihan yang dilakukan oleh penderita sendiri dengan
kontraksi otot tanpa gerakan sendi.
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
32/59
hal yang penting untuk diperhatikan pada luka bakar, untuk
mempertahankan posisi yang baik selama penderita tidur atau melawan
kontraksi jaringan terutama penderita yang mengalami kesakitan dan
kebingungan.
e. +emanasan##,#H
+ada kontraktur otot dan sendi akibat scar yang disebabkan oleh
luka bakar, ultrasound merupakan cara pemanasan yang paling baik.
+emberiannya selama 1: menit per lapangan.ltrasound merupakan
modalitas pilihan untuk semua sendi yang tertutup jaringan lunak, baik
sendi kecil maupun sendi besar.
#. 0peratif #A
indakan operatif adalah pilihan terakhir apabila pencegahan kontraktur
dan terapi konservatif tidak memberikan hasil yang diharapkan, tindakan
tersebut dapat dilakukan dengan beberapa cara "
1 D - plasty atau ) 5 plasty
4ndikasi operasi ini apabila kontraktur bersama dengan adanya
sayap dan dengan kulit sekitar yang lunak.Kadang sayap sangat
panjang sehingga memerlukan beberapa D-plasty.
! Skin graft
4ndikasi skin graft apabila didapat jaringan parut yang sangat
lebar.Kontraktur dilepaskan dengan insisi transversal pada seluruh
lapisan parut, selanjutnya dilakukan eksisi jaringan parut secukupnya.
)ebaiknya dipilih split thicknessgraft untuk l potongan, karena full
thickness graft sulit. ahitan harus berhati-hati pada ujung luka dan
31
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
33/59
akhirnya graft dijahitkan ke ujung-ujung luka yang lain, kemudian
dilakukan balut tekan. %alut diganti pada hari ke 1: dan dilanjutkan
dengan latihan aktif pada minggu ketiga post operasi.
3 ,lap
+ada kasus-kasus dengan kontraktur yang luas dimana jaringan
parutnya terdiri dari jaringan fibrous yang luas, diperlukan eksisi
parsial dari parut dan mengeluarkan 9 mengekspos pembuluh darah
dan saraf tanpa ditutupi dengan jaringan lemak, kemudian dilakukan
transplantasi flap untuk menutupi defek tersebut. 4ndikasi lain
pemakaian flap adalah apabila gagal dengan pemakaian cara graft
bebas untuk koreksi kontraktur sebelumnya. ,lap dapat dirotasikan
dari jaringan yang dekat ke defek dalam 1 kali kerja.
2.5.Penatalaksanaan Intu*asi #alan Na"as $ulit4-
+ersiapan yang adekuat untuk menangani pasien dengan jalan nafas yang
sulit membutuhkan pengetahuan dan juga perlengkapan yang tepat. +engetahuan
yang dibutuhkan untuk penanganan pasien ini adalah pengetahuan lanjutan yang
sama untuk penatalaksanaan semua pasien, kecuali adanya beberapa tambahan
tertentu. $)$ sudah menetukan beberapa tambahan secara algoritma untuk
penatalaksanaan jalan nafas sulit. $lgoritma tersebut adalah"
Algrit&a A$A41
1 Menentukan gejala dan manifestasi klinik dari penatalaksanaan masalah
dasarnya"
a Centilasi sulit
b 4ntubasi sulit
c KesuLitan dengan pasien yang tidak kooperatif
d )ulit untuk ditrakeostomi
#. )ecara aktif mencari kesempatan untuk menangani kasus-kasus
penatalaksanaan jalan nafas sulit.
32
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
34/59
3. Mempertimbangkan kegunaan dan hal-hal dasar yang mungkin dilakukan
sebagai pilihan penatalaksanaan "
a. 4ntubasi sadar Cersus 4ntubasi setelah 4nduksi pada $.
b. +endekatan tehnik intubasi non invasif Cersus +endekatan tehnik
intubasi invasif.
c. +emeliharaan ventilasi spontan Cersus $blasi ventilasi spontan.
6. Membuat strategi utama dan alternatifnya
)ecara sederhana, penatalaksanaan pasien dengan kesulitan jalan nafas
dapat diatasi dengan tiga ?+@ yaitu"61,6#,63
• +rediksi.
• +reparasi• +ractice
33
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
35/59
1 Pre!iksi
Mengetahui kondisi
pasien
dengan resiko
anatomi jalan nafas sulit akan membuat
dokter anestesi dapat mempertimbangkan
berbagai pilihan cara penatalaksanaan jalan nafas beserta dengan
persiapan-persiapannya. al ini penting karena pada beberapa tehnik yang
dilakukan akan sulit dilakukan jika terjadi perdarahan pada jalan nafas,
dan beberapa pasien bahkan menjadi apneu yang kemudian berpotensi
menjadi hipoksia saat dilakukan induksi anestesi. %eberapa cara umum
yang dapat dipakai untuk memprediksi adanya intubasi sulit atau tidak
yaitu dengan pemeriksaan fisik. ang utama adalah mengevaluasi tes
prediksi karena dibutuhkan beberapa klarifikasi.61,6#,63
=ara pemeriksaan prediksi yang pertama adalah tes malampati. es ini
mengevaluasi apa yang terlihat pada saat pasien membuka mulut dilihat
apakah uvula dan faring posterior tampak. $da beberapa cara dalam
34
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
36/59
melaksanakan tes malampati yaitu dengan duduk atau terlentang dan
dengan atau tanpa fonasi. +ada jurnal-jurnal akhir-akhir ini tes malampati
akan lebih sensitif jika dilakukan tanpa fonasi baik terlentang atau duduk.
)emakin tinggi hasil tes malampati maka semakin sulit dilakukan
intubasi.66,67
Kesulitan intubasi dikatakan dapat terjadi bila seorang dokter anestesi
tidak dapat memasukan endotracheal tube pada waktu dan cara yang tepat.
*apat dikatakan bahwa dibutuhkan lebih dari satu kali percobaan untuk
melakukan intubasi. %agaimanapun juga sulit intubasi dapat dihubungkandengan derajat terlihat atau tidaknya penglihatan dari laringoskop.66,67
*ikatakan sulit intubasi apabila pada penglihatan terlihat derajat 444 atau
4C.
*erajat 4 " +ita suara terlihat.
*erajat 44 " anya sebagian pita suara terlihat.
35
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
37/59
*erajat 444 " anya epiglottis yang terlihat.
*erajat 4C " 2piglottis tidak terlihat samasekali.
Kondisi-kondisi yang dapat menimbulkan intubasi sulit adalah"6:
1 )indrome kongenital termasuk )indrom *own, oldenhar, reacher
=ollins, +ierre (obin dan Mucopholysacaridoses
# +enyakit tulang termasuk (heumatoid artitritis, $nkylosing )pondilitis,
&iksasi atau fraktur mandibula,
3 Kelainan jaringan lunak, termasuk obesitas, tumor, hemangioma, abses,
infeksi jalan nafas seperti 2pligotitis, perdarahan.
6 rauma pada wajah dan leher, luka bakar, peruahan-perubahan post
operasi termasuk bekas luka, perubahan akibat radiasi7 %entuk gigi" igi 4nsisivus depan yang menonjol dapat mempersulit
melihat laring selama dilakukan nya intubasi
> +ergerakan sendi temporomandibular. *apat dinilai dari bukaan mulut
yang kemudian ditentukan dengan mengukur jarak interincisor dan
kemampuan untuk prognasi. arak untuk intercisor paling tidak harus muat
untuk dilewati bilah standar laringoskpop.
8 *erajat orofaringeal" lebih umum disvut derajat MallampatiL dilakukan
evaulais dengan membuka mulut agar terlihat faring, +enilaian dari derajat
3-6 adalah merupakan kemungkinan besar akan terjadi intubasi sulit.
H !ebar palatumL +asien dengan palatum yang panjang dan dangkal
memiliki anatomi jalan nafas yang sulit
A arak thyromentalL adalah jarak dari sumbu anterior mandibula sampai
dengan puncak kartilago thyroid.
1: !uas ruang mandibulla adalah faktor yang penting untuk dievaluasi selama
intubasi lidah dan jaringan lumak lain didaasar mulut akan terdorong ke
anterior ke ruang mandibula dan menyebabkan akan terlihatnya laring.+asien dengan ruang mandibula yang kecil seperti pada pasien obesitas
atau pasien dengan infeksi akan mempersulit untuk terlihatnya laring
selama intubasi.
11 !emak tubuh juga harus dievaluasi terutama lemak pada daerah leher yang
tebal dan luas serta kelainan anatomi lain yang mnembuat pergerakan
kepala menjadi terbata seperti tumpukan lemak diantara scapula.
1# +ergerakan leher dinilai berdasarkan pergerakan fleksi dan ekstensinya.
+ergerakan kepala pada persendian atlantooccipital dinilai juga.
36
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
38/59
+ergerakan yang terbatas pada sendi ini akan membuat laring terlihat ke
anterior.
+enilaian tes-tes tersebut telah dilakukan di semua literatur.)emakin banyak faktor yang dinilai, maka semakin akurat hasil prediksi untuk
penatalaksanaan pasien dengan jalan nafas sulit. )emakin banyka hasil
prediksi negatif dari pemeriksaaan tersebut maka kemungkinan adanya
kesulitan anatomi jalan nafas akan semakin tinggi. jika semua faktor penilaian
anatomi jalan nafas adalah normal maka tingkat kesulitan untuk itubasi akan
semakin rendah.6:
2 Pre"arasi
'ntuk menghadapi pasien intubasi jalan napas yang sulit harus
mempersiapkan
beberapa alat untuk menunjang keberhasilan dari intubasi. $lat yang
disiapkan hampir sama dengan intubasi normal dengan tambahan beberapa
alat sebagai berikut.61,6#,63
)pecialiBed forcep
Merupakan forcep yang khusus
digunakan untuk membantu
pemasangan retrograde intubation.
%isa juga dipakai untuk meretraksi lidah pada saat pemasangan
intubasi fiberoptic.
• $irway echange catheter
37
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
39/59
Kateter ini membantu proses
oksigenasi dan
membantu memantau jumlah karbon dioksida selama pemasangan
endotracheal tube. *apat digunakan bersama dengan ?et
ventilation@ untuk meningkatkan oksigenasi selama pemasangan
endotracheal tube.
• &iberoptic !aryngoskop
&iberoptic %ronchoscopic 4ntubation &%4 menggunakan
bronchoscopes fleible untuk intubasi. %anyak perusahaan sudah
membuat scopes untuk intubasi dengan bentuk lebih panjang dan
lebih kecil diameternya dari ukuran standard diagnostic
bronchoscopes. Keuntungan dari &%4 termasuk" 2ndotracheal tube
masuk ke trakea dengan penglihatan langsung melalui scope,
idak terbatas pada ukuran besar pasien karena scope-nyamemiliki berbagai macam ukuran, 'ntuk kepentingan terapi seperti
penempatan bronchial blockers dan double lumen endotracheal
tube, )elain itu dapat digunakan juga untuk mengangkat sekret
dari bronkus.6:-63
• !aryngeal Mask $irway
38
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
40/59
!M$ dapat membantu
mengubah kondisi
pasien yang tidak bisa
diventilasi menjadi
bisa diventilasi. !M$ menjadi salah satu cara intubasi aman pada
jalan nafas alternatif pasien sadar atau juga dengan trakeostomi.
%agaimanapun juga bila ventilasi sudah dapat diyakinkan maka
tehnik jalan nafas yang lain dapat dilakukan dengan aman. he
4ntubating !aryngeal Mask $irway 4!M$ adalah salah satu
perlengkapan untuk penatalaksanaan pasien dengan anatomi jalan
nafas sulit. +enempatan endotracheal tube dapat dilakukan dengan
baik pada hampir semua pasien dengan alat ini, bahkan pada
percobaan intubasi pertama. +enggunaan 4!M$ harus
dipertimbangkan pada penanganan awal pasien dengan anatomi
jalan nafas sulit yang tidak diduga karena dapat membantu
mengendalikan jalan nafas pasien. ika 4!M$ tidak tersedia, maka
!M$ masih dapat digunakan untuk membantu intubasi pasien,
sebagai blind intubasi atau dengan airway echange catheters atau
dengan fiberoptic bronchoscopes.6:-63
• =ook (etrogade 4ntubation Kit
39
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
41/59
Merupakan paket alat untuk melaksanakan intubasi retrograde.
*iesdiakan mulai dari jarum, guide wire, sampai stylet khusus
untuk mencegah jarum tertinggal pada trachea.61
3 Praktek
eknik-teknik intubasi jalan nafas sulit
•+emasangan fiberoptic intubation
eropong atau scope diletakan ditengah diantara
kedua tangan agar pergerakan dari teropong
dapat sesuai kearah yang kita gerakan.
Memasukan scope ke faring diusahakan agar posisinya tetap di
garis tengah. )truktur pada jalan nafas atas harus dikenaliL maju H-
1: cm. ujung scope digerakan ke atas9anterior kemudian difleikan
untuk melihat laring, kemudian scope diputar ke distal dan
diposisikan di tengah didepan pita suara. 'ntuk melewati pita suara
ujung dari scope dikembalikan ke posisi semula agar dapat masuk
ke trakea. Kemudian posisikan scope diatas karina tanpa
menyentuhnya karena dapat menyebabkan bronkospasme dan
batuk. Masukan endotracheal tube ke dalam trakea dengan
tampilan gambar di scope tetap pada karina. angan
memaksakan9memasukan endotracheal tube dengan kekerasan
karena dapat menyebabkan kerusakan pada jalan nafas ataupu pada
scope.6#
• +emasangan !aryngeal Mask $irway61
40
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
42/59
1 Kaf harus dikempeskan
maksimal dan benar sebelum dipasang.
+engempisan harus bebas dari lipatan dan sisi kaf sejajar
dengan sisi lingkar kaf.
# 0leskan jeli pada sisi belakang !M$ sebelum dipasang. al ini
untuk menjaga agar ujung kaf tidak menekuk pada saat kontak
dengan palatum. +emberian jeli pada sisi depan akan dapat
mengakibatkan sumbatan atau aspirasi, karena itu tidak
dianjurkan.
3 )ebelum pemasangan, posisi pasien dalam keadaan ?air
sniffing@ dengan cara menekan kepala dari belakang dengan
menggunakan tangan yang tidak dominan. %uka mulut dengan
cara menekan mandibula kebawah atau dengan jari ketiga
tangan yang dominan.
6 !M$ dipegang dengan ibu jari dan jari telunjuk pada
perbatasan antara pipa dan kaf.
7 'jung !M$ dimasukkan pada sisi dalam gigi atas, menyusur
palatum dan dengan bantuan jari telunjuk !M$ dimasukkan
lebih dalam dengan menyusuri palatum.
> !M$ dimasukkan sedalam-dalamnya sampai rongga
hipofaring. ahanan akan terasa bila sudah sampai hipofaring.
8 +ipa !M$ dipegang dengan tangan yang tidak dominan untuk
mempertahankan posisi, dan jari telunjuk kita keluarkan dari
mulut penderita. %ila sudah berpengalaman, hanya dengan jari
telunjuk, !M$ dapat langsung menempati posisinya.
H Kaf dikembangkan sesuai posisinya.
A !M$ dihubungkan dengan alat pernafasan dan dilakukan
pernafasan bantu. %ila ventilasi tidak adekuat, !M$ dilepas
dan dilakukan pemasangan kembali.
1: +asang bite 5 block untuk melindungi pipa !M$ dari gigitan,
setelah itu lakukan fiksasi.
• 4ntubasi (etrogade
41
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
43/59
alan masuk dari
endotracheal tube dapat dibantu oleh guide
wire melalui insisi membrane
krikotiroid menuju jalan nafas atas dengan
cara retrograde. ehnik ini dapat
dipergunakan dengan menggunakan alat %antu
yang sudah disediakan dalam kotak perlengkapan yang tersedia
=ook (etrograde Kit. *engan latihan, tehnik ini dapat dilakukan
dengan jangka waktu yang tidak lama.6:
4ntubasi Kawat (etrograde (etrograde Eire 4ntubation 9
(E4 meliputi penarikan antegrade atau membimbing 2
kedalam trachea menggunakan kawat atau kateter yang sudah
dimasukkan ke trachea melewati lubang kecil perkutan melalui
membran cricothyroid atau membran cricotracheal dan secara buta
dimasukkan retrograde ke dalam !aryn, hypopharyn, pharyn
dan keluar dari mulut atau hidung. 4ntubasi retrograde pertama kali
dilakukan pada 1A>: oleh %utler dan =irillo, dengan penempatan
kateter uretra berwarna merah melalui trakeostomi sebelumnya,
naik melalui laring dan keluar melalui mulut.6:
4ntubasi retrograde dari jalan nafas dilakukan pada pasien
pada posisi duduk dengan penempatan perkutan dari kateter no.1H
melalu cricothyroid menggunakan larutan saline dengan 1: ml
syringe untuk mendeteksi udara yang berhubungan dengan jalan
masuk tracheal. setelah anestesi lokal inisial infiltrasi pada kulit
diatas membrane. arumnya diposisikan diatas membran mid-
cricothyroid dengan sudur 67o dari dada.)etelah dilakukan aspirasi
udara bebas, lapisan eflon dari kateter dimasukkan kedalam
trachea.Kawat pembimbing radiology dengan diameter :,:37 inchi
dan panjang 11: inchi dimasukkan melalui kateter sampai ujung
proksimalnya muncul dari mulut. 2 8,: ditempatkan pada kawat
dan dibimbing ke dalam trachea. Kawatnya di keluarkan dengan
42
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
44/59
mendorongnya ke lubang kecil perkutan dan menariknya dariujung
proksimal saluran trachea. $uskultasi suara nafas pada lapang paru
sejalan dengan adanya tekanan positif dari ventilasi bantuan.6:
• Centilasi ranstracheal jet
*alam hubungannya dengan jalan nafas yang potensial, jet
ventilation masuk kedalam trakea dengan menembus membran
krikotiroid yang kemudian akan memberikan ventilasi yang
adekuat pada pasien yang tidak mungkin untuk dilakukannya
intubasi. et ventilation membutuhkan sumber gas dengan tekanan
yang tinggi agar dapat berfungsi efektif, seperti flush gas dari
mesin anestesi atau dari katup sumber gas oksigen yang terdapat
di dinding. ranstrcheal et Centilation dapat menjadi penyelamat
hidup namun harus dilihat juga sebagai salah satu jembatan untuk
melakukan penatalaksanaan jalan nafas alternative. $da beberapa
resiko terhadap tehnik ini yaitu diantaranya adalah barotrauma dan
emfisema subkutis.6#
Kateter intravena 1#,16 atau 1> dengan syringe 7 ml atau
lebih, kosong atau terisi sebagian anestesi saline atau lokal, harusdigunakan untuk memasuki jalan napas. +asien dalam posisi
supinasi, dengan kepala pada midline atau ekstensi terhadap leher
dan thorak jika tidak kontraindikasi oleh situasi klinis. )etelah
persiapan aseptik, anestesi lokal disuntikkan diatas membran
krikotiroid jika pasien sadar dan waktu memungkinkan. angan
kanan klinisi berada pada sisi kanan pasien, menghadap kearah
kepala.Klinisi dapat menggunakan tangan non dominan untuk
43
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
45/59
menstabilkan laring.arum kateter dimasukkan pada sudut tepat di
kauda ketiga membran. )ejak saat punksi kulit aspirasi syringe
harus konstan. $spirasi yang bebas dari udara menunjukkan telah
memasuki trakhea.arum kateter harus dilepaskan, dan hanya
kateter yang memasuki jalan napas. Ealaupun teknik ini telah
dijelaskan dengan angiokateter, peralatan yang terbuat dari material
kink-resistant dan dengan asesori port telah ada.6#
• rakeostomi
+ada beberapa pasien trakeostomi harus
dilakukan sebagai jalan nafas alternatif, kadang juga
dilakukan pada pasien yang sadar. +endekatan pembedahan ini merupakan salah
satu cara agar pasien dapat diventilasi.6:,61,6#
44
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
46/59
BAB III
LAP9:AN %A$U$
I. I!entitas Pasien
/ama +asien " /y. (
'mur " 3H ahun
enis kelamin " +erempuan
+ekerjaan " 4(
$gama " 4slam
)tatus " Menikah
/omor (M " H1 H7 73
gl 0perasi " H $gustus #:17
II. Ana&nesis
%eluhan Uta&a ;
)ulit membuka lebar mulutnya.
:i7a
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
47/59
:i7a,8o=
a. Air7a<
- =lear, tidak ada sumbatan jalan nafas.
- )uara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
- (espiratory (ate (( " 1A kali9menit.
- +enilaian !2M0/
! !ook " erdapat kontraktur pada 193 lateral bibir
sinistra dan
dekstra.
2 2valuation " arak antara gigi seri pasien 1 jari.
arak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.
46
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
48/59
arak benjolan tiroid dengan dasar mulut #
jari
M mallampati )core" rade 6 .
0 0bstruction " idak ada sumbatan jalan nafas.
/ /eck Mobility " idak ada keterbatasan gerakan kepala,
*%/.
*. Breathing
- )uara napas vesikuler
- idak ada retraksi iga
- idak ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan
8. =ir8ulatin
- $kral hangat, tidak pucat, kering.
- eart (ate ( H6 kali9menit, tegangan volume kuat dan teratur.
- =apillarity refill time =( I # detik.
- ekanan darah " 1#:9H: mmg.
- Konjungtiva tidak anemis.
!. Disa*ilit< ; =) 17 2" 6 C" 7 M" >.
e. E>"sure ; +asien diselimuti.
Pe&eriksaan ke"ala
Mata " Kojungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil reaktif,
isokor.
Mulut " )ianosis -, gigi palsu - palatum G, uvula dan arkus
faring -.
Mandibula " erakan sendi temporomandibular tidak terbatas.
!eher " idak terdapat kekakuan leher.
Pe&eriksaan Thra>
4nspeksi " simetris kiri dan kanan, gerakan napas kanan kiri sama.
+alpasi " vokal fremitus kanan kiri sama, retraksi -9-.
+erkusi " sonor pada kedua lapangan paru, pekak jantung dalam batas
normal• $uskultasi " suara napas vesikuler, ronkhi halus -9-, wheeBing -9-,
suara jantung4N44 reguler, murmur -, gallop -.
Pe&eriksaan A*!&en
• 4nspeksi " perut tampak datar.
• $uskultasi " bising usus G normal
• +alpasi " perut supel, simetris, nyeri tekan -, nyeri lepas -, hepar
dan
47
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
49/59
lien tidak teraba
• +erkusi " timpani
Pe&eriksaan Ekstre&itas ; angat, =( I# detik, edema - semuaekstremitas.
I?. Pe&eriksaan Penunjang
*arah (utin
b " 13,7> g9d!
t " 6#,3H F
!eukosit " 17.#7:9u!
rombosit " 63A.:::9u!
2ritrosit " 7,17 1:>99u!Kimia *arah
)09$) " ## '9!
)+9$! " 13 '9!
*) " 88 mg9dl
'reum " #> mg9d!
Kreatinin " :,8> mg9d!
$lbumin " 7,:3 mg9dl
2lektrolit
/aG " 161 mmol9!
KG " 6,1 mmol9!
=l " AA,: mmol9!
(ontgen torak
Kesan " *alam batas normal
?. Diagnsis %erja
Kontraktur mulut.
?I. Penatalaksanaan
(encana +enatalaksanaan " (elease contracture G rekonstruksi bibir
(encana $nestesi " eneral anestesi - bronkoskopi pro guide
2
$)$ " 44
?II. Persia"an 9"erasi
Persia"an "asien
+asien dipuasakan >-H jam sebelum operasi.
+asien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu dan gigi tidak ada
goyang
48
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
50/59
+asien diminta untuk melepaskan besi-besi yang yang ada atau melekat
ditubuh pasien.
Memasang akses intravena 1H dengan menggunakan tranfusi set dan
memberikan pasien loading cairan kristaloid.
+akaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi.
+asien diposisikan tidur telentang.
*i kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen.
2valusi nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. +ada pasien ini
didapatkan nadi pre anastesi A#9m, tekanan darah 1#:9H: mmg, dan
saturasi oksigen AAF.
Persia"an alat
• Mempersiapkan alat bronkoskopi, mempersiapkan mesin anestesi,
monitor, selang penghubungconnector , face mask% tensimeter, oksimeter,
memastikan selang gas 0# dan /#0 terhubung dengan sumber sentral,
mengisi vaporiBer sevoflurane dan isoflurane.
• Mempersiapkan stetoskop, 2 jenis non-kingking nomor >L >,7L 8, spuit
#: cc, introducer , hipafi2 plester # lembar ukuran 171,7 cm dan #
lembar ukuran 73 cm,konektor, dan selang suction.• Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 7, dan 1: cc.
• $lat infus kontinius.
Tera"i =airan
Masalah sering ditemukan pada peri operatif adalah
1. ipovolemia " a. perdarahan, dehidrasi
b. +otensial puasa
#. ipervolemia
erapi cairan perioperatif
a. +reoperatif.
1. +asien normohidrasi
#. +engganti puasa " # ml9kg%%9jam puasa
3. =airan yang digunakan kristaloid
6. +emberian cairan dibagi dalam 3 jam selama anestesi
a. 7:F dalam 1 jam pertama
b. #7F dalam 1 jam kedua
c. #7F dalam 1 jam ktiga
49
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
51/59
b. +erdarahan "
itung 2%C
ika perdarahan
1:F 2%C berikan kristaloid subsitusi dengan perbandingan 1"#-6ml cairan
1:F kedua berikan koloid 1"1 ml cairan
J#:F 2%C berikan darah 1"1 ml darah
9*at Anestesi U&u&
- +ropofol 17: mg.
- &entanyl 1:: mcg.
- $trakurium besilat 3: mg.
- )umber aliran gas /#0 dan 0#.- Ketorolac >: mg.
- )evoflurane
Taha"an Anestesi
1. Pre&e!ikasi
%erikan bolus intravena fentanyl 1:: mcg.
2. 9ksigenasi
- $lirkan 0# H !9menit melalui face mask ke pasien.
3. Intu*asi
- 4ntubasi dilakukan dengan bantuan alat bronkoskopi. ,iber optic
bronkoskopiuntuk pedriatik yang dimasukkan ke dalam 2 non-
kinking no >,7.- 2 dimasukkan dengan bantuan fiber optic bronkoskopi ke dalam
mulut pasien. )etelah masuk ke dalam trakea fiber optic dilepas dan
2 disambungkan dengan selang mesin anestesi.
- +astikan 2 telah masuk ke trakea dengan melakukan auskultasi pada
bagian kanan dan kiri paru hingga terdapat suara yang simetris kiri dan
50
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
52/59
kanan serta pergerakan dinding dada yang simetris, hal tersebut
dilakukan dengan pemompaan pada balon.
- %ila telah simetris, fiksasi interna dengan mengembangkan balon 2
dengan spuit #: cc sebanyak 17 cc udara. &iksasi eksterna 2 dengan
plester yang telah disediakan. utup mata pasien dengan plester,
pasang guedel dan pindahkan dari pernapasan M$/ spontan ke
pengaturan 4++C pada ventilator dengan C 67: ml9menit dengan
frekuensi 1#9menit.
4. In!uksi
- %olus propofol 17: mg, kemudian diikuti dengan pemberian bolus
atrakurium 3: mg
+. Maintanan8e
4nhalasi 0# 3 !9menit, /#0 3 !9menit, dan sevoflurane # vol F.
/. Ekstu*asi
+astikan pasien bernapas spontan dan teratur.
Melakukan suction slem pada airway pasien.
Menutup aliran sevoflurane dan /#0 dan meninggikan 0# sampai H
!9menit.
Mengempiskan balon, cabut selang 2. )egera pasang face mask dan
pastikan airway lancar. +asien dipindahkan ke ruang Reco'ery Room
(("
:e8@er<
- %erikan ketorolac >: mg drip dalam 7:: ml ringer laktat dengan 3:
tetes9menit.
Instruksi !i ::
0ksigenasi dengan nasal kanul 0# 3 !9menit.
$wasi nadi, tekanan darah, frekuensi nafas, dan saturasi oksigen tiap 17
menit.
+uasa sampai bising usus G.
51
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
53/59
BAB I?
PEMABAHA$AN
+asien setelah dilakukan anamnesa dan rangkaian pemeriksaan diagnostik
di (umah )akit 'mum *aerah $rifin $chmad didapatkan diagnosa Kontraktur
Mulut.erjadinya kontraktur mulut pada pasien awalnya disebabkan pada saat 3
tahun )M() pasien mengalami ledakan kompor saat sedang memasak.!edakan
tersebut mengenai dirinya sekitar wajah sampai dada.1 tahun )M(), pasien
menjalani operasi kembali untuk memperbaiki bekas luka bakar pada wajahnya.
)elama proses penyembuhan setelah operasi timbul kontraktur pada wajahnya
sehingga pasien kesulitan untuk membuka lebar mulutnya. +enatalaksanaan untuk
kontraktur mulut pada pasien akan dilakukan (elease contracture dan rekonstruksi
bibir.
)ebelum dilakukan operasi, pada pasien dilakukan pemeriksaan peri
operatif.*iketahui dari anamnesis, pasien mengalami ledakan kompor yang
mengenai dirinya sekitar wajah sampai dada.+asien telah beberapa kali
mengalami tindakan operatif untuk keluhan luka bakar nya ini. /amun, pada saat
proses penyembuhan terjadi komplikasi dari penyembuhan luka yaitu kontraktur,
52
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
54/59
diketahui kontraktur adalah jenis scar yang terbentuk dari sisa kulit yang sehat di
sekitar luka, yang tertarik ke sisi kulit yang terluka. Kontraktur yang terkena
hingga lapisan otot dan jaringan tendon dapat menyebabkan deformitas dan
terbatasnya pergerakan.#:
+enilaian preoperatif pada penderita kontraktur mulut ec luka bakar yang
akan menjalani prosedur pembedahan, antara lain"
• +rosedur operasi yang akan berlangsung
• $pakah akan ada perubahan posisi pasien pada saat operasi
• $pakah akan ada manipulasi pembuluh darah besar
• $pakah ada penyulit pada saat dilakukan nya tindakan anestesi
• $pakah pasien pernah mengalami komplikasi pembiusan pada saat
operasi sebelumnya
'ntuk mengetahui hal tersebut dilakukan anamnesis riwayat perjalanan
penyakit, pemeriksaan fisik, tes laboratorium dam pemeriksaan penunjang lain.
+ada saat dilakukan pemeriksaan fisik pre operatif didapatkan kontraktur pada 193
lateral bibir sinistra dan dekstra. *ilakukan evaluasi didapatkan jarak antara gigi
seri pasien 1 jari, jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari dan jarak benjolan tiroid
dengan dasar mulut # jari. *idapatkan Mallampati score pasien rade 6 . *ari
pemeriksaan pasien diketahui tidak ada sumbatan jalan nafas dan tidak ada
keterbatasan gerakan kepala. asil dari pemeriksaan pre operatif ini tentunya
sangat penting untuk merencanakan teknik anestesi yang akan dilakukan pada saat
tindakan operatif nantinya. *ari hasil pemeriksaan pada pasien ini tentunya
didapatkan adanya penyulit jalan nafas pada saat dilakukannya tindakan intubasi
yang akan dilakukan sehingga pada pasien ini dilakukan teknik eneral anestesi
dengan bronkoskopi pro guide 2.
+ada pasien ini sebelum dilakukan tindakan operasi didapatkan tanda-
tanda vital awal pre anastesi adalah sebagai berikut, nadi A#9m, tekanan darah
1#:9H: mmg, dan saturasi oksigen AAF.
+ada saat premedikasi pasien mendapatkan fentanyl 1:: mcg diberikan
secara bolus opioid kuat untuk analgesik dan induksi pada dosis tinggi. +ada
pasien didapatkan ada nya keterbatasan gerak untuk membuka mulut sehingga
teknik intubasi yang dilakukan yaitu bronkosopi pro guide 2. *engan cara,
2 dimasukkan dengan bantuan fiber optic bronchocsopy sehingga 2ndotracheal
tube masuk ke trakea dengan penglihatan langsung melalui scope.
53
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
55/59
'ntuk tindakan induksi anestesi pasien diberikan %olus propofol 17: mg,
kemudian diikuti dengan pemberian bolus atrakurium 3: mg. +ada saat induksi
anestesi ini, harus diperhatikan bahwa sering teradi hipotensi yang disebabkan
oleh vasodilator perfier atau akibat depresi sirkulasi karen aefek anestesi. +ada
pasien ini, pasien memiliki hemodinamik yang stabil namun kondisi pasien harus
dipantau dan dipertahankan selama tindakan operasi.
+ada saat intraoperatif pasien diberikan maintanance menggunakan
inhalasi 0# 3 !9menit, /#0 3 !9menit, dan sevoflurane # vol F untuk
mempertahankan agar anestesi yang diberikan akan terus berlanjut selama
tindakan operasi. 4ntra operatif sampai post operatif tidak ada kelainan atau
penyulit yang bermakna. +ada saat post operatif kondisi pasien cukup dalam
keadaan baik. )elesai operasi pasien dipindahkan ke ruang pemulihan recovery
room, pasien segera diberi bantuan oksigenasi melalui canul 0# 3 lt9menit,
melanjutkan pemberian cairan dan diobservasi serta dipantau setiap 17 menit
dinilai pernafasan, tekanan darah dan nadi. +asien diberikan ketorolac >: mg drip
dalam 7:: ml ringer laktat dengan 3: tetes9menit.
4nstruksi post operasi pada pasien, 0ksigenasi dengan nasal kanul 0# 3
!9menit.$wasi nadi, tekanan darah, frekuensi nafas, dan saturasi oksigen tiap 17
menit, +uasa sampai bising usus G.
54
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
56/59
DA(TA: PU$TA%A
1. )nell (. $natomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. $lih bahasa, an
ambajongL penyunting, =arolie Eijaya. 2d.3. akarta" 2=. 1AA8.
#. )heerwood !. &isiologi manusia" system pernafasan. 2disi #. akarta"
2=. #::1.
3. !atief )$, )uryadi K$, *achlan M(. +etunjuk praktis anestesiologi. 2disi
#. akarta" &K'4. #::#.
6. Moenadjat . !uka bakar " pengetahuan klinis praktis. 2disi #. akarta "
&akultas Kedokteran 'niversitas 4ndonesia L #::1.
7. E0.int Ohomepage on the internetP. %urns" Ciolence and injury
prevention. cited #:16 anuary #. $vailable from
http"99www.who.int9violenceQinjuryQprevention9otherQinjury9burns9en9.
>. Eho.int Ohomepage on the internetP. %urns " Eorld health organiBation.
May #:1#. Ocited #:16 &ebruary #:P.
8. $merican %urn $ssociation, /ational %urn (epository #:13. /ational
burn repository report of data from #::3-#:1#L #:13A" 1::-16.
H. Martina /(, Eardhana $. %urn" mortality analysis of adult burn patients.
urnal +lastik (ekonstruksi L #:13#"A>-1::.
A. *avid ). $natomi fisiologi kulit dan penyembuhan luka. )urabayaL #::H.
55
http://www.who.int/violence_injury_prevention/other_injury/burns/en/http://www.who.int/violence_injury_prevention/other_injury/burns/en/http://www.who.int/violence_injury_prevention/other_injury/burns/en/
-
8/17/2019 Pengelolaan Jaan Nafas Pada Kontraktur Mulut
57/59
1:. )aunders E%. %urn, in" )ari !$, Manulu )&.eds Kamus kedokteran
dorland, #Ath ed akarta " 2=L #:::" 6A:.
11. Mansjoer $, riyanti K,)yafitri (, Eardhani E4,)etiowulan E. Kapita
selekta kedokteran jilid 44. 2disi 3. akarta" Media $esculapiusL 1AAA" 3>H-A.
1#. %runicardi &=, $ndersen *K,%illiar (, *unn *!, unter , Matthews
%, et.al..)chwartBRs +rinciples of surgery. Hth edition. 'nited )tates
$merica" Mcraw illL #::7" 1A:-1.
13. MarBoeki, *johansjah. 4lmu bedah luka dan perawatannya. )urabaya"
$irlangga 'niversity +ressL1AA3 " 1: - A.
16. 2ffendi =. +erawatan pasien luka bakar. akarta" 2=, 1AAA1-7L ##-6.
17. )jamsuhidajat, (., de ong E. %uku ajar ilmu bedah. 2disi #. akarta "
2=L #::6. 83-6.
1>. Morton +, &ontaine *K. =ritical care nursing, a holistic approach. H th
edition. 'nited )tates $merica" !ippincott Eilliams and EilkinsL
#::7"1#-31.
18. ames $%. Medical science of burning. 1st 2dition. $ustralia " Melbourne
'niversity +ressL 1AA:.
1H. $nonymous. %urns, =linical practice guidelines. (oyal =hildrenR ospital
Melbourne. #:1:.
1A. $lharbi D, +iatkowski $, *embinski (, (eckort ), rieb , KaucBok ,
et.al.. reatment of burn in the first #6 hours" simple and practical guide by
answering 1: Suestions in a step-by-step form. Eorld ournal of
2mergency )urgeryL #:1#8" 6.
#:. !ubis /'. +enatalaksanaan luka bakar pada anak. Maj Kedokt MedicaL
#:::>" 3A#-3.
#1. Eim *. #::7. %ab 3 " !uka, !uka bakar " %uk