REFERAT PEMFIGUS FOLIASEUSMuhammad Sani Bin Basharuddin

Dokter Pembimbing:

dr. Mahdar Johan SpKK

RSUD R. SYAMSUDIN SH, SUKABUMI

DAFTAR ISII PENDAHULUAN ............................................................................................................................... 2 1.1 DEFINISI PEMFIGUS ................................................................................................................. 2 1.2 PEMFIGUS FOLIASEUS.............................................................................................................. 3 II EPIDEMOLOGI ................................................................................................................................ 3 2.1 FOGO SELVAGEM ..4

III PATOFISIOLOGI.................................................................................................................................... 3.1 ETIOLOGI 3.1.1 DESMOGLEIN 3.1.2 ANTIDESMOGLEIN 3.1.3 KOMPENSASI DESMOGLEIN 3.1.4 AUTOANTIBODI PEMFIGUS DAN HILANGNYA ADHESI KERATINOSIT IV MANIFESTASI KLINIS 4.1 KEADAAN UMUM 4.2 KULIT 4.3 PEMFIGUS ERITEMATOSUS V HISTOPATOLOGI 4 .5 .6 7 .7 .. .9 .9 .11 .11

VI DIAGNOSIS......................................................................................................................................13 VII DIAGNOSIS BANDING VIII PEMERIKSAAN PENUNJANG XI PENATALAKSANAAN X PROGNOSIS DAFTAR PUSTAKA .15

..17 . ..18 .. 18 .19

1

PEMFIGUS FOLIASEUS I. PENDAHULUAN

1.1

DEFINISI PEMFIGUS:

Istilah pemfigus, yang berasal dari bahasa Yunani pemphix (pelepuhan), menunjuk pada sebuah kelompok penyakit melepuh kronis pada kulit dan mukosa yang sama-sama disebabkan oleh autoantibodi terhadap keratinosit pada permukaan sel, dengan kehilangan perlekatan sel dengan sel di lapisan epitel melalui proses akantolisis.Pemfigus adalah salah satu penyakit kulit yang disebabkan oleh reaksi autoimun dan dicirikan dengan timbulnya vesikel/bula tidak tegang/kendur.1,2

Pemfigus secara umum dibagi menjadi 4 tipe utama , dua tipe yang tersering yaitu pemfigus vulgaris (PV), dengan akantolisis suprabasal yang menyebabkan pemisahan sel-sel basal dari keratinosit stratum spinosum, dan jenis yang kedua adalah pemfigus foliaseus (PF), dengan akantolisis pada lapisan epidermis yang lebih dangkal yaitu pada stratum granulosum.Selain itu bentuk pemfigus yang lebih jarang ialah pemfigus paraneoplastik dan pemfigus IgA . 4

Tabel 1 Klasifikasi Pemfigus

Rujukan: Fitzpatricks Dermatology in General Medicine4

2

1.2

PEMFIGUS FOLIASEUS

Pemfigus foliaseus merupakan suatu kelainan autoimun yang ditandai dengan hilangnya daya adesi interselular keratinosit di bagian epidermis (akantolisis), yang akhirnya mengakibatkan pembentukan vesikel/bula dangkal. Tanda klinis muncul pada kulit yang terlihat sehat dan kemudian melepuh ketika digosok. Pemfigus foliaseus dicirikan dengan proses yang kronis, dengan sedikit atau tanpa keterlibatan selaput lendir. Faktor pencetus dari reaksi autoimun ini termasuk obat-obatan dan radiasi sinar ultraviolet. Contoh obat-obatan tersebut ialah penisillamine, nifedipin dan katopril. 4 Pemfigus Foliaseus selanjutnya dibagi menjadi 2 subtipe yaitu :4

a) Pemfigus Eritematosus: Yaitu bentuk lokal dari pemfigus foliaseus yang hanya terbatas pada daerah wajah dan seborhoik yang sering dikelirukan dengan lupus eritematosus. b) Pemfigus Endemik Pemfigus Foliaseus Endemik (terutama ditemukan di lembah-lembah sungai pedesaan Brasil). Juga dikenal sebagai fogo selvagem yang bearti Api Liar (Wildfire).5

II.

EPIDEMOLOGI

Pemfigus memiliki prevalensi di seluruh dunia dan kejadian tahunan mencapai sekitar 0,1-0,5 per 100.000 populasi. Kejadian pemfigus pada pasien dari keturunan Yahudi lebih tinggi, dengan sekitar 1,6-3,2 kasus per 100.000 penduduk Yahudi setiap tahun. Penyakit ini memiliki kejadian tertinggi antara usia 40 60 tahun. 1,2

Selain itu prevalensi pemfigus foliaseus ini pada laki-laki dan perempuan hampir sama di semua tempat kecuali di Tunisia, dimana prevalensi pemfigus foliaseus ini lebih didominasi oleh jantina perempuan ketimbang laki-laki. Kenyataan ini sebaliknya di Colombia dimana jantina laki-laki lebih dominan. Ini menunjukkan epidemologi pemfigus ini mungkin dipengaruhi faktor lingkungan dan etnik.4

3

2.1

FOGO SELVAGEM

Kasus pertama pemfigus foliaseus endemik adalah di Brazil yang dikenal dengan panggilan fogo salgem yang berarti api liar . Penyakit ini secara klinis dan histopatologinya sama persis dengan pemfigus foliaseus yang lainnya cuma secara epidemologinya bersifat unik karena ia bersifat endemik di kawasan perdesaan di Brazil. Namun begitu kasus fogo salgem ini juga pernah dilaporkan terjadi Colombia, El Salvador, Paraguay, Peru dan Tunisia.3,4

Penyakit ini sering menyerang usia muda termasuk anak-anak, berbeda dengan pemfigus folasieus yang lainnya yang sering menyerang pada usia pertengahan. Siapa saja yang datang menginap ke wilayah endemis beresiko untuk terkena penyakit ini. Dari kenyataan ini timbul teori yang mengatakan bahawa faktor lingkungan mungkin sangat berperan sebagai factor pencetus terjadinya penyakit ini selain ada yang mengaitkan faktor vektor serangga dan penyakit menular lainnya yang turut berperan dalam patofisiologi penyakit tersebut.4

III.

PATOFISIOLOGI

3.1

ETIOLOGI

Lepuh superfisial pada pemfigus foliaseus ini adalah hasil reaksi yang diinduksi oleh IgG terutamanya IgG4, suatu autoantibodi yang ditujukan langsung pada lapisan adhesi desmoglein 1(160kd) yang terutamanya ditemukan pada stratum granulosum di epidermis. Antibodi ini merupakan autoantibodi karena bereaksi terhadap sel pasien itusendiri, sehingga antibodi ini dapat menyebabkan hilangnya adhesi antar keratinosit dan menimbulkan lepuh-lepuh. Ketika IgG dari pasien pemfigus vulgaris atau pemfigus foliaseus diinjeksikan ke mencit baru lahir, maka IgG ini akan berikatan dengan permukaan keratinosit epidermal dan menyebabkan lepuh yang memiliki4

gambaran histologi yang sama pada pemfigus vulgaris atau pemfigus foliaseus.Mekanisme yang terjadi melibatkan proses fosforilisasi protein intra selular yang berhubungan dengan desmosome dan bukan disebabkan oleh mekanisme komplemen . Hasil reaksi ini akan menyebabkan terjadinya proses akantolisis. 4 3.1.1 DESMOGLEIN Gangguan adhesi keratinosit terjadi pada pasien pemfigus foliaseus dan juga pada pemfigus vulgaris, maka dimungkinkan autoantibodi pada pasien-pasien ini berikatan dengan molekul-molekul dan mengganggu adhesi nya di desmosom. Desmosom adalah struktur adhesi sel yang terutama dominan pada epidermis dan membran mukosa. Molekul-molekul transmembran yang terdapat pada desmosom ada dua golongan kelompok protein yaitu desmoglein dan desmokolin. Kedua golongan protein ini berhubungan dengan Kaderin, yaitu suatu molekul yang bertugas dalam pengaturan adhesi sel-sel. Oleh karena itu, desmoglein dan desmokolin disebut kaderin desmosom yaitu yang bertugas mengatur adhesi sel-sel di desmosom. Pada pasien pemfigus foliaceus terdapat autoantibodi yang merusak desmoglein 1, sedangkan pada pasien pemfigus vulgaris terdapat autoantibodi yang merusak desmoglein 3.6 3.1.2 ANTIDESMOGLEIN Adanya antibodi antidesmoglein menyebabkan terbentuknya lepuh. Tikus-tikus yang diinjeksikan autoantibodi terhadap desmoglein 1 atau desmoglein 3 mengalami timbulnya lepuh-lepuh. Selain itu, gambaran histologis dari pemfigus foliaseus dan pemfigus vulgaris juga muncul pada lesi tersebut. Desmoglein 1 atau desmoglein 3 dapat menyerap antibodi patogen dari serum penderita pemfigus. Titer dari IgG autoantibodi anti-desmoglein 1 dan anti-desmoglein 3

berhubungan dengan aktivitas penyakit. Serum pemfigus bisa juga berikatan dengan antigen selain desmoglein 1 dan desmoglein 3, namun gambaran klinis dari antibodi lain ini belum dapat dijelaskan seluruhnya. Misalnya, autoantibodi IgG antidesmoglein 1 bereaksi5

silang dengan desmoglein 4, namun antibodi ini tidak memiliki efek patogen. Antibodi pada serum penderita pemfigus dapat berikatan dengan antigen lain, seperti reseptor asetilkolin, tapi antigen-antigen ini tidak tidak menyebabkan terbentuknya lepuh.

3.1.3

KOMPENSASI DESMOGLEIN Pasien pemfigus yang memiliki perbedaan secara klinis mempunyai sifat antibodi antidesmoglein. Pola autoantibodi ini, dan distribusi dari isoform desmoglein pada epidermis dan membran mukosa, menunjukkan kompensasi desmoglein dapat menjelaskan lokalisasi lepuh pada pasien pemfigus vulgaris dan pemfigus foliaseus. Teori kompensasi desmoglein berdasarkan dua pengamatan: yaitu autoantibodi antidesmoglein 1 atau antidesmoglein 3 menginaktivasi hanya desmoglein yang cocok, dan desmoglein 1 atau desmoglei 3 fungsional sendiri biasanya cukup untuk adhesi sel-sel.7 Kompensasi desmoglein telah divalidasi secara penelitian pada model pemfigus tikus baru lahir. Penyuntikan autoantibodi antidesmoglein 1 ke dalam tikus yang gen desmoglein 3 nya telah dihapus menyebabkan lepuh pada daerah yang dilindungi oleh desmoglein 3 pada tikus normal. Sebalikanya, tikus transgenik yang direkayasa gen desmoglein 3 pada lokasi jaringan yang secara normal hanya mengekspresikan gen desmoglein 1, maka jaringannya terlindungi dari terbentuknya lepuh akibat antibodi anti-desmoglein 1. Ekspresi transgenik dari desmoglein 1 pada daerah yang secara normal hanya mengekspresikan desmoglein 3 dapat mengkoreksi adhesi sel-sel oleh karena hilangnya gen pada tikus yang telah mati. Oleh karena distribusi desmoglein pada kulit bayi baru lahir mirip dengan distribusi desmoglein pada membran mukosa, kompensasi desmoglein menjelaskan mengapa lepuh biasanya tidak terbentuk pada bayi baru lahir yang ibunya menderita pemfigus foliaseus, walaupun autoantibodi dapat melintasi sawar plasenta dan berikatan dengan epidermis janin.6

6

3.1.4

AUTOANTIBODI PEMFIGUS DAN HILANGNYA ADHESI KERATINOSIT

y

Inaktivasi Desmoglein Beberapa peneliti mengatakan bahwa antibodi pemfigus bekerja dengan memulai cascade proteolitik yang memotong molekul sel permukaan secara nonspesifik. Pada penelitian selanjutnya hipotesis ini tidak disetujui. Terbukti bahwa antibodi anti-desmoglein 3 dan anti-desmoglein 1 menginaktivasi desmoglein secara spesifik. Lesi yang disebabkan oleh antibodi ini sangatlah mirip dengan lesi yang disebabkan oleh inaktivasi desmoglein 3 atau desmoglein 1. Sebagai contoh, gambaran patologis dari kulit tikus yang telah mati dengan inaktivasi gen Dsg3 mirip dengan pasien yang menderita pemfigus vulgaris dan dengan tikus-tikus yang telah diinjeksikan dengan antibodi anti-desmoglein 3. Begitu juga pada tikus-tikus dan manusia, toksin eksfoliatif yang memecah desmoglein 1 secara spesifik menyebabkan lepuh yang identik dengan lepuh yang disebabkan oleh antibodi anti-desmoglein 1 pada kasus pemfigus foliaseus. Berdasarkan temuan ini bersama dengan teori kompensasi desmoglein mengarah kepada bahwa antibodi pemfigus hanya menginaktivasi desmoglein targetnya secara spesifik dan tidak menyebabkan hilangnya fungsi generalisata dari adhesi molekul permukaan sel.6

y

Efek Langsung dan Tidak Langsung dari Antibodi Pemfigus Masih belum jelas apakah autoantibodi bekerja secara langsung atau tidak langsung. Terdapat bukti bahwa autoantibodi pemfigus memblok adhesi sel dengan mengganggu transinteraksi desmoglein secara langsung (misalnya, interaksi desmoglein dari satu sel dengan sel itu sendiri atau dengan desmocollin pada sel sebelahnya). Penelitian telah menunjukkan bahwa fragmen autoantibodi pemfigus yang berisi domain antigen-binding saja dan kekurangan regio efektor dari antibodi dapat menstimulasi timbulnya lepuh pada tikus percobaan.7

Selain itu juga, oleh karena kekurangan kemampuan dari molekul permukaan sel untuk bereaksi silang mungkin yang menyebabkan gangguan adhesi sel. Selanjutnya, sebuah antibodi IgG antidesmoglein 3 monoklonal tikus percobaan yang berikatan dengan permukaan N-terminal adhesif menginduksi lesi pemfigus vulgaris pada tikus percobaan, dimana antibodi monoklonal yang lain bereaksi dengan bagian yang kurang penting dari desmoglein 3 secara fungsional tidak menyebabkan lesi pada tikus percobaan. Sebaliknya, hasil dari penelitian terbaru yang menggunakan pengukuran daya atom satu molekul, sebuah metode biomekanik yang mengukur derajat dari ikatan protein, menunjukkan bahwa antibodi anti-desmoglein 1 IgG pada serum penderita pemfigus foliaseus tidak mengganggu secara langsung dengan transinteraksi desmoglein 1 adhesif. Pada sistem ekstraselular ini, ikatan dari desmoglein 1 kepada sel itu sendiri tidak dihambat oleh antibodi anti-desmoglein 1 yang patogen. Penelitian lain menunjukkan bahwa inaktifasi fungsional langsung dari desmoglein tidak cukup untuk menyebabkan timbulnya lepuh dan bahwa autoantibodi pemfigus dapat bekerja melalui mekanisme sinyal yang lebih rumit. Penambahan IgG dari serum penderita pemfigus vulgaris ke keratinosit yang dibiakkan menginduksi beberapa sinyal, temasuk peningkatan kalsium dan inositol 1,4,5-trifosfat intraselular, aktivasi dari protein kinase C, dan fosforilasi dari desmoglein 3, yang kemudian menyebabkan terjadinya internalisasi dari desmoglein 3 di permukaan sel, dengan deplesi resultante desmoglein 3 pada desmosom. IgG pemfigus vulgaris juga dilaporkan dapat menginduksi aktivasi jalur sinyal yang menyebabkan terjadinya reorganisasi dari sitoskeleton, apoptosis keratinosit, atau keduanya. Penelitian lebih lanjut masih diperlukan untuk mengklarifikasi apakah mekanisme sinyal seperti disebutkan di atas terlibat dalam pembentukkan lepuh in vivo, karena kebanyakan dari penelitian pada transduksi sinyal dilakukan secara in vitro dengan memakai keratinosit biakan. Faktor presipitasi termasuk medikasi dan sinar UV. Terbaru ditemukan kedua-dua faktor tersebut merangsang pengikatan autoantibodi tersebut pada epidermis yang8

merangsang terjadinya akantolisis.3 Selain itu faktor lingkungan turut memainkan peran, ini dibuktikan dengan terjadinya pemfigus endemik yang sangat eklusif hanya pada populasi yang menghuni daerah terpencil di Brazil. 4

Gambar 1: Autoantibodi Pemfigus Foliaseus yang Ditujukan Hanya Pada Desmoglein 1

IV.

MANIFESTASI KLINIS

4.1 KEADAAN UMUM Biasanya keadaan umum baik tergantung kondisi umum pasien , usia dan penyakit lain yang menyertai.

4.2 KULIT Lesi kulit pada pemfigus foliaseus berskuama, krusta dengan erosi dengan dasar yang eritem. Pada stadium awal ataupun pada manifestasi lokal penyakit ini, lesi bersifat sirkumskrip dan menyebar pada sebaran seborrheik terutama pada wajah, kulit kepala dan tubuh bagian atas. Lesi primer berupa bulosa yang flasid ,namun sangat sukar ditemukan disebabkan letaknya pada bagian epidermis bagian atas, maka lebih mudah pecah dan mengalami erosi. Kelainan bisa bersifat lokal bertahun tahun lamanya, ataupun berkembang cepat menghasilkan eritoderma ekfoliatif. 4 Paparan sinar UV dan suhu bisa merangsang perjalanan penyakit. Keluhan utama yang dirasakan adalah nyeri dan panas pada lesi.Selain itu berbeda dengan pemfigus vulgaris kelainan pada membran mukosa pada pemfigus tipe ini sangat jarang walaupun pada lesi yang generalisata.4

9

Gambar 1 Beberapa manifestasi kulit pada bagian badan yang berbeda diambil dari laman web http://dermnetnz.org.5

10

4.3 PEMFIGUS ERITEMATOSUS Juga dikenal sebagai sindrom Senear-Usher, adalah bentuk lokal daripada pemfigus foliaseus. Lesi berskuama dan krusta terletak terutamanya pada daerah malar wajah dan area seboroik. Kelainan ini dapat bertahun tahun terlokalisasi ataupun bisa menjadi generalisata.2,3

Gambar 2 A: Lesi Berskuama dan Krusta di Punggung B: Eritroderma Ekfoliatif Disebabkan Lesi yang Konfluens

V.

HISTOPATOLOGI Pada pemfigus foliaseus, akantolisis terjadi dibawah stratum korneum pada stratum granulosum, berbeda pada pemfigus vulgaris yang terjadi di suprabasalis.Sedangkan lapisan lebih dalam daripada stratum granulosum ini masih intak. Selain itu, temuan yang tersering juga adalah penemuan pustula subkornenal dengan sel neutrophil dan akantolitik dalam ruangan bulosa. Selain itu, sepertimana pada pemfigus vulgaris, lesi awal mungkin menunjukkan spongiosis easonifilik.

11

Gambar 3 A: Akantolisis Pada Lapisan Stratum Granulosum B: Pustula Subkorneum Dengan Akantolisis

Gambar 4: Lapisan stratum korneum menghilang , lapisan stratum granulosum yang lebih menonjol, dan terbentuknya bula di lapisan kulit

12

Gambar 5 : Terjadinya proses akantolisis dan spongiosis di dalam stratum granulosum yang menyebar hingga ke stratum korneum

VI.

DIAGNOSIS Anamnesis dan pemeriksaan fisik cukup digunakan untuk mendiagnosis pasien dengan pemfigus foliaseus. Dalam anamnesis dapat diperhatikan beberapa hal yang perlu diperhatikan pada pasien dengan riwayat penyakit pemfigus foliaseus, yaitu: gejala yang dirasakan pasien seringkali adalah gatal, perkembangan vesikel/bula dimulai dari badan, perjalanan penyakit ini lama jangka panjang, dengan kesehatan umum pasien tidak terganggu, remisi spontan kadang-kadang terjadi, tetapi lesi dapat bertahan selama beberapa tahun, pola klinis yang unik dapat terjadi pada anak-anak, dengan muncul sebagai lesi arkuata, sirsinate, atau polisiklik, dan keterlibatan kulit palpebra tanpa perubahan konjuntiva kadang-kadang terjadi pada pasien dengan pemfigus foliaseus.2,3

Pada pemeriksaan klinis kita bisa menemukan lesi primernya berukuran kecil, vesikel/bula dangkal, namun bula yang tidak tegang/kendur ini dan sulit ditemukan karena bersifat sementara dan berubah menjadi erosi. Khas dari pemfigus foliaseus adalah bersisik, terdapat erosi krusta pada dasar eritematosus terbatas terutama pada wilayah seborhoik (misalnya, wajah, kulit kepala, bagian atas badan). Erosi dapat menjadi banyak, menunjukkan kecenderungan untuk menyebar keseluruh tubuh.Erosi

13

mungkin disertai dengan rasa panas dan sakit setempat. Tanda Nikolsky bahwa trauma fisik yaitu ketika dibuat suatu penekanan pada lesi meluas ke kulit yang sehat arah lateral dari lesi. Mekanisme terjadinya nikolsky sign karena pada pemfigus foliaceus, terjadi hilangnya daya adesi interselular keratinosit di bagian atas epidermis (akantolisis), mengakibatkan pembentukan vesikel/bula dangkal yang tidak terjadi pada pemfigus jenis yang lain. Sehingga tanda Nikolsky dapat dianggap cukup sensitif untuk diagnosis Pemfigus.4

Berbeda dengan pemfigus vulgaris, pada pemfigus foliaseus, keterlibatan dari selaput lendir sedikit atau tidak ada. Pada pemfigus foliaseus bermula sebagai vesikel gatal, kendur/tidak tegang dalam pola melingkar. Pada subklas pemfigus foliaseus tipe pemfigus herpetiformis dimulai sebagai lesi yang sangat gatal, papula berkelompok dan vesikula yang mirip dengan dermatitis herpetiformis. Patch eritematous dengan vesikula perifer mungkin ada. Kadang-kadang, erosi mukosa mulut didapatkan. Pemfigus eritromatosus bermula sebagai patch eritem dengan vesikel pada tepinya, sering kali ditemukan distribusi kupu-kupu yaitu di pipi dan dahi, dengan patch yang sama pada kulit interskapular dan sternum. Plak berkrusta dapat muncul dalam fase penyembuhan.4

Selain pemeriksaan fisik, terdapat pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis pemfigus foliaseus yaitu menggunakan tes Imunofluoresensi. Walaupun Imunofluoresensi adalah metode yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosis pemfigus namun pemeriksaan ini jarang digunakan di Indonesia. Sehingga pemeriksaan fisik dengan ditemukannya tanda Nikolsky dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis pemfigus foliaseus.2

14

VII.

DIAGNOSIS BANDING2 Dermatitis Kontak Allergi Dermatitis Kontak Irritan Drug-Induced Bulosa Drug-Induced Fotosensitiviti Epidermolysis Bullosa Epidermolysis Bullosa Acquisita Erysipelas Erythema Multiforme Erythroderma Fogo Selvagem Glucagonoma Syndrome Herpes Simplex Impetigo Insect Bites Linear IgA Dermatosis Lupus Erythematosus, Bullous Lupus Erythematosus, DrugInduced Lupus Erythematosus, Subacute Cutaneous Papular Urticaria Pemfigus Erythematosus Pemfigus Herpetiformis Pemfigus Vulgaris Pemfigus, Drug-Induced Pemfigus, IgA Pemfigus, Paraneoplastic Pseudoporphyria Subcorneal Pustular Dermatosis

7.1

Pemfigus Vulgaris Vs Pemfigus Foliaseus Penyakit yang paling mirip dengan pemfigus foliaseus ini dibedakan secara gambaran klinis, histologis, dan immunopatologis dari pemfigus.6,7

15

A. Kulit pasien dengan pemfigus vulgaris mukokutaneus menunjukkan erosi yang luas dikelilingioleh erosi-erosi kecil, akibat dari lepuh epidermis dalam yang tidak beratap dan perluasantepinya. B. Pasien dengan pemfigus foliaseus menunjukkan karakteristik bersisik dan berkrusta akibat dari pecahnya lepuh di epidermis bagian superfisial. C. Pada pemfigus vulgaris, lepuh intradermal disebabkan karena hilangnya adhesi antara keratinosit(akantolisis) yang terjadi di epidermis bagian dalam tepat di atas lapisan basal. D. Pada pemfigus foliaseus, lepuhnya terjadi di epidermis superfisial tepat di bawah lapisankorneum. E. Immunofluresensi indirek pada kulit manusia normal dengan menggunakan serum (dari seorang pasien pemfigus vulgaris-dominan mukosa) mengandung IgG antidesmoglein 3 menunjukkan pewarnaan yang dalam pada epidermis16

F. Serum dari seorang pasien pemfigus foliaseus, mengandung autoantibodi IgG antidesmoglein 1,mewarnai seluruh epidermis. G. Pewarnaan dermis menunjukkan IgG selalu berada pada lapisan dermis pada kulit normal. Tikus baru lahir diinjeksikan dengan IgG dari seorang pasien dengan pemfigus vulgaris mukokutaneusmemiliki lepuh di kulit yang meluas. H. Gambaran histologis yang biasanya muncul pada pemfigus vulgaris. I. Deposit IgG in vivo pada permukaan keratinosit PEMERIKSAAN PENUNJANG4 1. Imunofluoresensi Ditemukan IgG autoantibodi terhadap permukaan sel keratinosit. Secara umum seluruh pasien dengan lesi aktif PF hasilnya positif. a. b. Langsung: Pada jaringan disekitar lesi Tidak Langsung: Pada serum Pasien pada stadium awal mungkin mempunyai hasil pemeriksaan yang negatif. Pemeriksaan imunofluoresensi langsung dan tidak langsung adalah merupakan pemeriksaan yang paling diandalkan dalam penegakan diagnosa pemfigus. Namun begitu pemeriksaan ini tidak dapat membedakan PF daripada PF tetapi penggunaan subsrat pada pemeriksaan imunofloresensi tidak langsung bisa meningkatkan sensitivitas test, yaitu karena secara umum diketahui substrat esofagus monyet lebih sensitif terhadap PV dan esofagus guinea pig lebih sensitif terhadap PF.

VIII.

17

Gambar 6 A: Imunofluoresensi langsung Pada PV B: Imunofluoresensi Tidak Langsung Pada Serum PF

IX.

PENATALAKSANAAN Terapi untuk pemfigus foliaseus biasanya kurang agresif dibandingkan dengan pemfigus vulgaris karena angka kesakitan/morbiditas dan angka kematian/mortalitas yang lebih rendah.4 Kortikosteroid oral dan perenteral dapat digunakan untuk penanganan lini pertama untuk pemfigus. Pemberian kortikosteroid ini secara epidemiologi telah dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian dari penderita pemfigus. Selain pemberian kortikosteroid pasien pemfigus foliaseus juga diberikan antibiotik sebagai penanganan infeksi sekunder yang mungkin terjadi. Antibiotik yang dapat digunakan antara lain minosiklin (derivate tetrasiklin yang efektif bagi organisme gram positif dan negatif, dosis yang dapat diberikan yaitu 50-100 mg peroral terbagi dalam 2 dosis perhari) dan dapsone (bersifat bakterisidal dan bakteriostatik, memiliki mekanisme kerja seperti sulfonamide dimana bersifat kompetitif antagonis PABA yang mencegah terbentuknya asam folic, menghambat perkembangan bakteri; obat ini digunakan pada pasien pemfigus khususnya pemfigus herpetiformia dan pemfigus foliaseus IgA; dosis yang diberikan 50-200 mg peroral terbagi dalam 4 dosis/hari).Pada kasus pemfigus local, kortikosteroid topikal mungkin sudah mencukupi 2,3

X.

PROGNOSIS Secara umum, PF lebih baik daripada PV. Pada pasien usia lanjut dengan penyakit lain, sebanyak 60% mematikan. Penyebab utama kematian adalah infeksi, sepsis, disebabkan infeksi sekunder dan penggunaan terapi immunosuppresisf jangka panjang.418

DAFTAR PUSTAKA1. Diaz, Luis. A.. (2007). Rituximab and Pemfigus-A therapeutic Advance. Diakses pada tangal 26 Januari 2012, dari www.nejm.org

2. Jessop, Sue.. Khurmalo, Nonhlanhia. P.. (2009). Pemfigus-A Treatment Update. Diakses tanggal 26 Januari 2012, dari www.medscape.com

3. Schwartz, Robert. A.. Majowski, Stawornir.. Majowski, Sebasian. S.. (2009). Pemfigus Foliaceus. Diakses tanggal 27 Januari 2012, dari www.emedicie.medscape.com 4. Stanley, John R. (2003). "Bab 59: Pemfigus". Dalam Freedberg et al. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. (6th ed.). McGraw-Hill. Halaman. 559 5. Vanessa N(2011).Pemfigus Foliaseus. Diakses tanggal 7 Februari 2012, dari http://dermnetnz.org 6. Mitchell, Kumar(2010).Bab Penyakit Bulosa Dalam Robbins & Cotran Dasar Patologis Penyakit( 7th ed.). McGraw-Hill. Halaman. 714 7. Robin, Tony B.(2002).Bab 14 Kelainan Bulosa. Dalam Lecture Note Dermatologi.(8th ed.). Blackwell Science. Halaman. 144 8. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, Editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 5. Cetakan 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2007.

19