Pemeriksaan Head to Toe

Download Pemeriksaan Head to Toe

Post on 30-Oct-2015

236 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )1. TUJUAN UMUM PEMBELAJARANSetelah mengikuti pembelajaran ini mahasiswa mampu,melakukan pemeriksaan fisik pada klien dengan cara sistematik dan benar, sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa dan akhirnya memberikan intervensi serta implementasi keperawatan dengan benar

2. TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARANSetelah melakukan praktek dilaboratorium mahasiswa dapat ;1. Menjelaskan prinsip umum pengkajian2. Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada klien3. Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemerikasaan fisik4. Mengatur posisi pasien saat pemerikasaan fisik5. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman6. Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pengkajian7. Melakukan pendokumentasian hasik\l pemeriksaan

3. MATERI YANG HARUS DIKUASAI1. Tehnik komunikasi terapeutik2. Dasar teori tahapan pemerikasaan fisik4. ALAT DAN BAHAN1. Klien dan status klien2. Meja dorong atau baki3. Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan Tensimeter - Termometer Stetoskop - Jam tangan Lampu kepala - Lampu senter Optalmoskop - Otoskop Tonometri - Metelin Garpu tala - Spekulum hidung Snellen card - Spatel lidah Kaca laring - Pinset anatomi Pinset cirrurgi - Sarung tangan Bengkok - Timbangan Reflek hammer - Botol 3 buah Sketsel - Kertas tissue Alat dan buku catatan perawat

5. LANGKAH LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENTSebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan :1. Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data biografi klien.2. Jelaskan maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik3. Siapkan alat-alat yang dibutuhkan4. Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :

A. ANAMNESEKeluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa ke Rumah Sakit.Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi ;a. P = Provoking atau Paliatif Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan !b. Q = Quality and Quantity Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klienc. R = Regio or RadiationPada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya?d. S = severity Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhane. TimeKapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?, Kambuhan, dan lama dirasakan?Riwayat Penyakit Yang Lalu, Penyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang, riwayat operasi, dan termasuk riwayat alergi.Riwayat Kesehatan Keluarga, Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?, Penyebab kematian bila ada anggota keluarga yang meninggal?, Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga?B. POLA PEMELIHARAAN KESEHATANa. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. Pantangan makanan?, Kesulitan menelan, mengunyah, mual, anoreksia?, Usaha mengatasi kesulitan yang dialami klien?b. Pola Eliminasi Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi, Konstipasi, Incontinentia,frekuensi, BAB dan BAK klien?, Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ?c. Pola istirahat tidur Mengkaji waktu mulai tidur, waktu bangun, penyulit tidur, yang mempermudah tidur, gangguan tidur, pemakaian jenis obat tidur, hal yang menyebakan klien mudah terbangun?d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki, frekuensi mandi, gosok gigi, cuci rambut, potong kuku?e. Aktivitas Lain Olah raga yang dilakukan, hobby dsb?

C. RIWAYAT PSIKOLOGISa. Status Emosi Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah laku yang menonjol, suasana yang membahagiakan klien, stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman.b. Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara, apakah pola komunikasinya spontan atau lambat, apakah klien menolak untuk diajak komunikasi, Apakah komunikasi klien jelas, apakah klien menggunakan bahasa isyarat.c. Pola Interaksi Kepada siapa klien berspon, Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien, apakah klien aktif atau pasif dalam berinteraksi, Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup.d. Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnyae. Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS.D. RIWAYAT SOSIAL EKONOMIa. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, apakah ada konflik social yang dialami klien, bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya, apakah klien mempunyai teman dekat yang senantiasa siap membantu.b. Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat, apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITALa. Mengukur Tekanan Darah Perhatikan karakteristik suara aliran darah dalam arteri berikut : Bunyi Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah, nadanya agak tinggi, terdengar tak-tek.( Suara sistol ) Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I, tapi disertai bising, terdengar tekss..,atau tekrd Bunyi Korothkof III : Adanya bunyi yang berubah menjadi keras, nada rendah tanpa bising, terdengsr deg..deg Bunyi Korothkof IV : Saat bunyi jelas seperti K III melemah Bunyi Korothkof V : Saat bunyi menghilang ( Suara Diastol )b. Menghitung denyut nadi per-menit, meraba nadi radial yang termudah, bilatidak teraba nadi carotid atau apical, pada bayi nadi temporal.c. Menghitung frekuensi pernafasan per menit, dengan menyilangkan tangan klien di dada amati pergerakan dinding dada kliend. Mengukur suhu tubuh, pada orang dewasa pada axillar, pada bayi dan anak pada rectal atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per-oral atau per-rektal

B. KEADAAN UMUMMenilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum, misalkan klien terbaring lemah di tempat tidur dengan terpasang infuse D5%, pernafasan dyspnoe. Klien dapat makan sendiri, dan tidak dapat ke kamar mandi.

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU1. Integumenta. Inspeksi : - Adakah lesi, warna, jaringan parut, vaskularisasi. - Warna Kulit : Coklat, deposit melanin Biru, Hipoxia jaringan perifer Merah, peningkatan oxihaemoglobin Pucat, Anoxia jaringan kulit Kuning, peningkatan bilirubin indirek dalam darahb. Palpasi : - Suhu kulit, tekstur halus/ kasar, torgor / kelenturan keriput /tegang, oedema derajat berapa? Derajat 0 : Kembali spontan Derajat 1 : Kembali dalam 1 detik Derajat 2 : Kembali dalam 2 detk Derajat 3 : Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik

2. Identifikasi luka pada kulitA. Tipe Primera. Makula : Perubahan warna kulit, tidak teraba, batas jelas, bentuk melingkar kurang dari 1 Cm, Patch : bentuk melingkar lebih dari 1 Cmb. Papula : Menonjol, batas jelas, elevasi kulit padat, kurang dari 1 Cm, Plaque lebih dari 1 Cmc. Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas, lebih dalam dan lebih jelas dari pada papula ukuran 1-2 Cm, Tumor lebih dari 2 Cmd. Vesikula : Penonjolan pada kulit, bentuk bundar, berisi cairan serosa, diameter kurang dari 1 Cm, Bulla diameter lebih dari 1 CmB. Tipe Sekundera. Pustula : Vesical / Bulla yang berisi nanahb. Ulkus : Luka terbuka yang diakibatkan oleh vesikula/bulla yang pecahc. Crusta : Cairan tubuh yang mongering ( serum, darah / nanah )d. Exsoriasi : Pengelupasan epidermise. Scar : Pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakanf. Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus C. Kelainan- kelainan pada kulit :a. Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas b. ( tahi lalat ) c. Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang lain ( Cloasma Gravidarum )d. Vitiligo / Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang berpigmente. Tatto : Hiperpigmentasi buatanf. Haemangioma : Bercak kemerahan pad pembuluh darah, dapatg. merupakan tumor jinak atau tahi lalath. Angioma / toh : Pembengkakan yang terbentuk oleh proliferasii. yang berlebihan dari pembuluh darahj. Spider Naevi : Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk k. aliran yang khasseperto kalajengking dan bila ditekan hlangl. Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit,m. dapat ditemui pada ibu hamil2. Pemeriksaan Rambuta. Inspeksi dan Palpasi : penyebaran, bau, rontok ,warna.Distribusi, merata atau tidak, adakah alopesia, daerah penyebaranQuality, Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing, polycistik ovarii, dan akromrgali, penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut seperti pada penderita hipotiroitisme ( alopesia ). Warna, putih sebelum waktunya terjadi pada penderita anemia perniciosa, merah dan mudah rontok pada malnutrisi.3. Pemeriksaan Kuku a.Inspeksi dan palpasi Warna ,bentuk, kebersihan Bagian bagian kuku : Matrik/ akar kuku : tempat lempeng kuku tumbuh Lempeng kuku Dasar kuku : berdekatan d