pediatrik kiriklar
TRANSCRIPT
PROF. DR. OSMAN AYNACI
DR. GÖKHAN TEVFİK ATEŞ
GİRİŞ Kural olarak hasta yaşı düştükçe remodelizasyon
potansiyeli artar.
Çocuklarda anatomik redüksiyon erişkindeki aynı yaralanma ile karşılaştırıldığında daha az önemlidir.
EPİDEMİYOLOJİ
Olgunlaşmamış iskelet, çocuklardaki yaralanmaların tedavisini etkileyen çeşitli eşsiz özelliklere sahiptir ;
Strese karşı artmış esneklik
Daha kalın periost
Artmış remodelasyon potansiyeli
Daha kısa iyileşme zamanı
Fizislerin bulunması
Plastik (kalıcı) Deformasyon Travmayı takiben ortaya çıkan, kemiğin normal
anatomik yapısından farklı olan eğriliğe kemiğin plastik (kalıcı) deformasyonu denir.
Mevcut kuvvet kaldırıldığında kemik eski haline dönebiliyorsa buna kemiğin elastik deformasyonu denir.
Plastik (kalıcı) Deformasyon İlk klinik tanımlaması Borden’e maledilir.
Çocuklarda ön kolda özellikle ulnada yaygındır.
Plastik deformasyon redüksiyonu
>20 dereceden açılanma + >4yaş ise yada
Pronasyon/supinasyon kısıtlılığı mevcut ise
Torus Kırıkları
En sık diafize ait korteksin lameller kemiği ile metafize ati örgü kemik arasındaki geçişte meydana gelir
Yeşil Ağaç Kırığı Yeşil ağaç kırığında gerilimi karşılayan korteks tam olarak
kırılırken, kompresyon tarafındaki korteks ve periost sağlam kalır
Sağlam kompresyon tarafındaki kırığın tamamlanması
gerekli olduğu söylenmektedir fakat tartışmalıdır.
Redukte etmek için gerilme yüzüne etki eden
fragmanların çözülmesi gereklidir.
Başlangıçta deformite arttırılır (kırılıp kırılmaması
önemli değil)
Ardından traksiyon ve redüksiyon
Yeşil ağaç kırığında artmış refraktür olasılığı mevcuttur.
Çocuk- Erişkin Kırık Farkları Büyüme bozuklukları
Çocuklarda oluşan kırık epifizi ilgilendiriyorsa büyüme bozuklukları görülebilir.
Kısalık , varus, valgus, recurvatum
Çocuk- Erişkin Kırık Farkları Remodelling
Normal kemiğin kötü kaynamaya bağlı bozukluğunun zamanla eski haline dönmesidir.
Wolf kanunu ile açıklanabilir
Çocuk yaşı (küçük>büyük)
Kırılan bölge (metafiz>diafiz)
Angulasyon yönü (ant/post>med/lat)
Üst extremite > alt extr.
Çocuk- Erişkin Kırık Farkları İyileşme hızı
Kanlanma iyi, hcsel aktivite yüksek olduğundan çabuk kaynarlar
Kaynamama Nadiren görülür, eklemi ilgilendiren kırıklarda olabilir
Aşırı uzama Uzun kemik kırıklarından sonra kırığa komşu metafzin
aşırı stimülasyonu sonrası
Anatomi Çocuklarda kemik erişkinlere göre birim başına daha
fazla su ve daha az mineral içerir.
Pediatrik kemik daha düşük bir elastisite modulusune (daha az kırılgan) ve erişkin kemiğe göre daha yüksek son gerilime sahiptir.
Erişkin kemiğine göre kompresyondan çok gerilmeye daha dirençlidir.
Anatomi Geniş uzun kemikler (klavikula-humerus-radius-ulna-
femur-tibia-fibula) her iki ucunda fizise sahiptir.
Küçük tübüler kemikler (metakarp-metatars-falanks) sadece tek bir fizis içerirler.
Doğumda distal femur bazende prox. tibia hariç tüm epifizler tamamen kıkırdak yapıdadır.
Epifiz-Fizis
Doğumda her bir epifiz (distal femur hariç) her bir uzun kemiğin ucunda tamamen kıkırdak yapıdaki kondroepifizden meydana gelir
Herbir kondroepifiz için karakteristik
bir zamanda ikicil kemikleşme merkezi
oluşur ve kemik matürütesi sırasında
kıkırdak alan kemik ile yer değiştirene
kadar kademeli olarak genişler.
Epifiz-Fizis Kıkırdak kemik değişimi vaskulariteye bağlıdır.
Matürite tamamlanınca sadece eklem
kıkırdağı kalır.
Fizise bitişik bölge metafize ayrı paralel
bir subkondral plak oluşturarak
radyolojik olarak karakteristik parlak fizis
hattını oluşturur.
Epifiz-Fizis Büyüme plağı veya fizis, enkondral kemikleşme yoluyla
kemik ekleyen temel yapıdır.
Fizisin primer fonksiyonu hızlı ve entegre biçimde enine ve boyuna büyümedir.
Epifiz-Fizis Epifiz dış yüzeyi, eklem kıkırdağı veya
perikondriyumdan oluşur.
Perikondriyuma kas lifleri, tendonlar ve
ligamentler direk olarak tutunabilirler.
Perikondriyum epifizin kendi etrafına doğru aralıksız büyümesine katkıda bulunur ve periost içine farkedilmeyecek şekilde karışır.
Periost/perikondriyum doku devamlılığı epifiz/metafiz bileşkesinin biyomekanik dayanıklılığına katkıda bulunur.
Epifiz-Fizis Germinal ve prolifertif : hcsel prof.
Hipertrofik ve Provizyonel kalsifikasyon :
matriks üretimi,hcsel hipertrofi, apopitozis,
matriks kalsifikasyonu
Ranvier bölgesi : fibroblast, kondroblast,
Osteoblast içerir. Periferik büyüme
La croix halkası :metafizyel periosteum ile
Kartilaj epifizi birbirine bağlayan fibröz yapı
Epifiz-metafiz stabilitesini sağlar
Epifiz Kanlanması
SINIFLANDIRMA Poland fiziyel kırıkların ilk sınıflandırmasını 1898
yılında ortaya koymuştur.
Orijinal poland şemasının modifikasyonu Aitken, Salter ve Harris, Ogden ve ark. ve Peterson ve ark. tarafından modifiye edilmiştir.
Güncel olarak ilk kez 1965 te yayınlanmış olan Salter ve Harris sınıflandırması literatürde sabit yer edinmiştir.
Salter Harris Tip I
SALTER HARRİS TİP II
Salter Harris Tip II
Salter Harris Tip III
Salter Harris Tip III
Salter Harris Tip IV
Salter Harris Tip V
Tedavi İlkeleri Kalın periost redüksiyona yardımcıdır ve aşırı
korreksiyonu önler
Kırık hattında periosteal interpozisyon nedeniyle redüksiyon gerçekleşmeyebilir.
Ekleme yakın ve hareket ekseninde açılanması olan kırıklar düzelir.
Varus valgus bir miktar düzelir.
Rotasyonlar kalıcıdır düzelmezler.
Açılanmalar ;
Üst extr > alt extr
Valgus > varus
Fleks def. > exts def.
Proximal def. > distal def (alt extr)
daha iyi düzelir.
Salter Harris tip III- IV kırıklarda 2mm fazla kayma var ise AR + İF gereklidir.
Kapalı redüksiyon manevraları ikiden fazla denenmemelidir
Alçı ve atelden sonra nörovaskuler muayene yapılmalıdır.
Cerrahi redüksiyon gerekrse anatomik redüksiyn yapılmalı
Fazla tespit materyali kullanmamalı ve erken çıkarılmalıdır.
Koplikasyonlar dikkatle izlenmelidir.
Cerrahi Gerektiren Kırıklar Deplase intraartiküler kırıklar Salter Harris Tip III-IV
Humerus lateral-medial kondil ayrışmış kırığı (>2mm)
İnstabil monteggia kırıklı çıkığı
Radius boyun kırığı (açılanma >25-30 derece)
Cerrahi Gerektiren Kırıklar Ayrılmış olekranon kırığı
İnstabil ön kol kırıkları
İnstabil vertebra kırıkları
Femur boyun kırıkları
Cerrahi Gerektiren Kırıklar Ayrılmış patella kırıkları
Eminentia kırıkları (acl yapışma yeri kopma kırığı)
Akut dolaşım bozukluğu yapan kırıklar (suprakondiler humerus- suprakondiler femur)
Komplikasyonlar Erken Dönem
Kanama , şok
Damar sinir lezyonu
Yumuşak doku lezyonu
Akut kompartman sendromu
Gangren, sepsis
Geç dönem
Malunion (deformite ve açılanmalar)
Büyüme kusurları (fizis kırıkları)
Osteomiyelit (açık kırıklar)
Volkman iskemisi
Nounion
Aseptik nekroz
Myositis ossifikans
Klavikula En sık görülen uzun kemik kırığı
Yenidoğanda 1 haftada kaynama (tespit gerek yok)
İnfantlarda basit askılar (2-3 hafta)
>5-6 yaş sekiz bandajı (4 hafta)
Proximal Humerus Humerus büyümesi %80 prox. olduğundan şekillenme
potansiyeli yüksek
Genelde Salter Harris tip I-II kırıklardır ve konservatif tedvedilir. (yenidoğan-1hft , 1-4yaş 10 gün , 5-12 yaş 2-3 hft)
Kabul edilebilir açılanmalar ;
1-4 yaş : 70 dereceye kadar açılanma
5-12 yaş :40-45 derece ve diafiz çapının %50si kayma
12 yaş :15-20 derece ve diafiz çapı <%30
Pediatrik Dirsek
Suprakondiler %90 extansiyon tipi,ligamentler lakse
En sık vasküler yaralanma
radiyal sinir zedelenmesi
Ant inraosseöz sinir (1-2 parmak fleksiyon bozuk)
Fleksiyon tipinde en sık ulnar sinir zed.
Modifiye gartland snf (nondep,post menteşeli,deplase)
Deplase kırıklar açık-kapalı red. + pinleme(2 lat, 2lat-1med)
3 hafta sonunda harekete başlanmalıdır.
Monteggia kırıklı çıkık Prox. Ulna kırığı + radius başı çıkık
Bado sınıflaması (raidus ön-arka-lat,rad+ulna)
%20 de nörolojik defisit
En sık post introosseöz
Ön kol kırıkları Genellkle kapalı red (konservatif)
Proksimal kırıklarlarda özellikle montegiadasupinasyonda
Kabul edilebilir def ; <8 yaş : 30 derece ye kadar
8-10 yaş: 10-20 derece açılanma
>10 yaş : 10 dereceden fazla olmamalı
Alçı en az 6 hafta tutulmalı
Kalça kırıkları Ortopedik acildir.
Kapalı red + çivileme
Açık red + çivileme
Transepifizyal: avn riski %80-100
Transservikal: avn %50 ,en sık
Servikotrokanterik: avn %20-30
İntertrokhanterik : damarlanma iyi , avn riski düşük
Femur Cisim Kırıkları 0-2 yaş:
pavlik badajı veya pelvipedal alçı(4 hft) 10 gün bryant traksiyonu(kalça 90,diz tam ext) kallus
görülünce pelvipedal alçı (4hft) 2 cm kısalık ve 30 dereceye kadar angulasyon
Femur Cisim Kırıkları 2- 10 yaş :
<2cm overriding ppa >2 cm 90-90 ppa veya 3-4 hafta russel traksiyonu (60-30)
kallus görülünce ppa (4hft) 2cm kısalık ve 20 derece angulasyon
>12 yaş: cerrahi tedv (plak,extr tespit,im tespit) Frontal planda 10 derece açılama kabul edilebilir.
Pediatrik diz Eminentia kırıkları :
Deplase ise dikişlerle tutturulur
10-20 derece fleksiyonda alçı (4-6 hft)
Sonrasında harekete başlanır
Tibia- fibula kırıkları Tedavi büyük oranda konservatiftir.
İzole tibia kırıkları varusa tibia + fibula kırıkları valgusa gitmeye yatkındır.
Kabul edilebilir redüksiyon;
Kırık uçlarında %50 temas
<1cm kısalma
Sagital koronal planda 5-10 derece açılanma
Tibia- fibula kırıkları Cerrahi tedv end :
Açık kırıklar
Redüksiyon sağlanamayan durumlar
Damar yaralanması ile birlikte
Femur kırığı ile birlikte
Kompartman sendr olan kırıklar