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CITOLOGIA E HISTOPATOLOGIA BÁSICAS DO COLO UTERINO

PARA GINECOLOGISTAS

“Uma sessão de slides”

Samuel Regis Araújo

A mente aprende melhor por imagens.

Prefácio O diagnóstico é o desafio central de toda clínica. Este atlas é produto do esforço médico em busca do diagnóstico das lesões comuns à sua clínica cotidiana. Samuel Regis Araujo utiliza sua experiência em citologia e histopatologia para ilustrar os problemas da prática em rastreamento e detecção das lesões cervicais inflamatórias e neoplásicas. A diagnose é a verdadeira praxis, enquanto síntese entre a teoria e a prática científica. Samuel Regis Araujo sorveu seu conhecimento das melhores fontes acadêmicas e garimpou com carinho na sua prática cotidiana as imagens que ilustram esta preciosa obra. Penso que Samuel é determinado para essa tarefa de sistematização do “saber fazendo”, sendo peça muito produtiva em sua função, que exerceu desde o início, dentro do Controle de Qualidade do Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero do Estado do Paraná, programa que em nossa empreitada na Saúde Pública do Paraná, através do Governo do Estado, sempre foi assumida de forma compartilhada com as instituições, com os profissionais e com os cidadãos, homens e mulheres protegendo a vida. Devo portanto registrar nossa gratidão por contarmos com a dedicação laboriosa de tantos artesãos da Saúde, e em especial pela colaboração das Secretarias Municipais de Saúde e do Movimento de Mulheres no aperfeiçoamento contínuo do Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero em todo o Estado do Paraná. Mais Saúde e Cidadania! Armando Raggio Secretário de Estado da Saúde

O desenvolvimento da Patologia, disciplina que estuda as doenças, recebeu enorme impulso neste século com o advento de inúmeras técnicas laboratoriais diagnósticas. Dentre estas, destaca-se o Teste de Papanicolaou, que revolucionou a detecção precoce e prevenção do Câncer do colo uterino. Atualmente temos a grata satisfação de presenciar o profundo envolvimento da Associação Paranaense de Patologia, Sociedade Brasileira de Patologia e Sociedade Brasileira de Citologia em campanhas sociais para o controle do câncer do colo do útero. Desta forma, além dos ginecologistas, os citotécnicos, médicos patologistas e citopatologistas de nosso país irão receber com júbilo este livro elaborado com profundo zêlo e capricho pelo Dr. Samuel Regis Araujo, médico patologista com larga experiência na área de citopatologia. A estrutura geral desta publicação utiliza o principal critério diagnóstico para o patologista: IMAGENS. Sendo assim o leitor irá encontrar uma ilustração de excelente qualidade cobrindo todos os aspectos da citologia cérvico-vaginal oncótica e de microflora, substrato indispensável para a interpretação correta de preparados citológicos. Além disto, um ponto importante da presente publicação é a correlação da citologia com achados histológicos e colposcópicos, permitindo que tenhamos um visão clínica completa das diversas situações estudadas. Sendo assim, tenho certeza que o presente atlas será de grande valia como livro de cabeceira para todos os profissionais dedicados ao diagnóstico e prevenção das lesões cervico-vaginais. Luiz Fernando Bleggi Torres Professor Titular de Anatomia Patológica da UFPR Presidente da Associação Paranaense de Patologia Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia

Neste final de século,no qual o Paraná finalmente acordou para uma efetiva prevenção do câncer do colo uterino, como instrutor junto ao Programa Estadual Protegendo a Vida, pude observar o ganho que houve com a participação direta da Associação Paranaense de Patologia, da qual o Dr. Samuel Regis Araujo é um dos fundadores. Nestes três últimos anos, esse Programa permitiu, no nosso Estado, um espetacular salto na cobertura da citologia oncótica de Papanicolaou sob um prisma de coleta ideal e total controle de qualidade dos resultados. Essa experiência paranaense veio mostrar o precioso intercâmbio entre os ginecologistas e patologistas, que sem dúvida nenhuma vai ser ainda mais sedimentada com a presença desta obra. O presente livro preenche um espaço até então inexistente na literatura médica nacional. Diversas vezes, ao receber a incumbência de dar aula sobre o tema “Patologia Cervical”, sonhei em poder apresentar junto com imagens colposcópicas as correspondentes citologias e histologias. Este livro, apropriadamente denominado de “uma sessão de slides” vem de encontro a este sonho. Ao presenciar uma alteração cervical, podemos colocar lado a lado os indissociáveis elos necessários para compreender as neoplasias intraepiteliais cervicais: citologia e histologia. É um obra didática, objetiva e atual. A maneira com que são descritas as alterações do colo, permitem ao clínico o conhecimento preciso e essencial para traçar um plano de tratamento e seguimento das pacientes. A sabedoria em elaborar um obra oportuna e útil não é obra do acaso. Há muitos anos vivenciamos o interesse pessoal do autor pela Patologia Cervical. A sua perspicácia científica em elaborar métodos de apresentação de imagens em seus laudos o tornou um pioneiro. Mas aprendemos também que há muito para pesquisar e alegro-me com a oportunidade de poder expor imagens de Cervicografia, método inédito no Brasil que está sendo implementado no nosso meio. Olson e Nichols disseram “o ginecologista que não usa colposcópio é como o astrônomo que continua a observar as estrêlas sem usar o telescópio”. A esta frase acrescentaria que olhar e imaginar a estrutura citológica e histológica é estar muito perto de alcançar as estrêlas com a ponta de nosso dedo. Nesta obra podemos exercitar esse sonho, contemplando e revendo as imagens tantas vezes quantas quisermos em um laudo citológico. Edison Luiz Almeida Tizzot Professor do Departamento de Tocoginecologia da Universidade Federal do Paraná Diretor da Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Paraná

A idéia de criar este despretensioso livro surgiu durante a realização de algumas sessões de slides, em 1996, para grupos de ginecologistas, quando alguns deles, amigos pessoais meus, sugeriram que eu aproveitasse as inúmeras imagens do curso e organizasse uma apostila ou um pequeno livro básico sobre cito e histopatologia de colo uterino, mas “algo assim como estas sessões, com figuras bem representativas e comentários sucintos, com conceitos bem estabelecidos, sem visar ser um tratado, que em geral de tão maçantes são postos de lado na prateleira”. A idéia me empolgou e assim, após 2 anos de intenso trabalho, eis aqui “uma sessão de slides” em forma de livro. Espero que gostem. Toda as imagens de citologia e de histologia são fruto de laboriosa documentação que implementei em meu serviço particular, ao longo de 20 anos de atividade cotidiana, cabendo aqui o meu mais legítimo agradecimento aos numerosos colegas ginecologistas que, prestigiando meu trabalho com sua confiança, me possibilitaram retribuir com este livro. Igualmente procurei embasar o texto em conceitos sempre atualizados, pertinentes e cuidadosamente pesquisados em fontes consagradas. Agradeço ao colega Edison Tizzot as imagens de colposcopia e cervicografia que tão gentilmente cedeu para fins ilustrativos.

Agradeço particularmente à minha esposa Sandra, bioquímica, minha parceira e sócia, cuja excelência em administrar nosso laboratório me permitiu ocupar preciosas horas ao elaborar este livro. Curitiba, 30 de Janeiro de 1999 Samuel Regis Araújo

__________________________________________________________________ Araújo, Samuel Regis, 1953- Citologia e Histopatologia Básicas do Colo Uterino para Ginecologistas: “Uma Sessão de Slides”: A mente aprende melhor por imagens/ Samuel Regis Araujo - Curitiba: VP Editora, 1999. 100.:il.color. Inclui bibliografia 1. Colo Uterino. 2. Útero. I. Título. __________________________________________________________________ AACR2 618.14 CDD 20.ed. 618.14 CDU S. E. S. CRB-9/755 O autor: Samuel Regis Araujo é médico formado pela Universidade Federal do Paraná e patologista pela Universidade de São Paulo.

Email: [email protected].

Citologia e Histopatologia Básicas de Colo Uterino para Ginecologistas

Índice Aspectos normais .............................................. 1 Epitélio escamoso ............................................. 6 Mucosa endocervical ........................................ 7 A colpocitologia durante o ciclo ...................... 10 Células endocervicais ...................................... 11 Muco cervical .................................................. 15 Células endometriais ........................................ 17 Trofismo .......................................................... 19 Inflamação ....................................................... 20 Alterações inespecíficas .................................... 23 Halos ................................................................ 25 Metaplasia escamosa ........................................ 26 Polipo endocervical .......................................... 33 Mosaico ........................................................... 34 Leucoplasia ...................................................... 36 Flora vaginal .................................................... 38 Vírus do Herpes Simples (HSV) ........................ 54 Vírus do Papiloma Humano (HPV) .................. 56 SIL / NIC (Displasias) ...................................... 65 ASCUS, AGUS ................................................ 75 Carcinoma escamoso invasor ........................... 76 Adenocarcinoma .............................................. 81 Classificações ................................................... 84 Evolução .......................................................... 85


Figura 1 - Colo uterino*.

figura acima mostra o colo uterino, assunto de nosso livro, do qual por isso vamos relembrar alguns detalhes. O colo se constitui no segmento inferior do útero. A porção que vemos

proeminar no fundo vaginal denomina-se porção vaginal ou ectocervical e a porção acima, porção supra-vaginal. No centro vemos o orifício ou óstio cervical externo (OCE), no caso circular, próprio da nulípara, que guarda continuidade com o canal cervical (ou endocervical) que se encerra ao atingir o ístmo, num hipotético orifício cervical interno (OCI). A área do colo situada acima do OCE (voltada para a púbis) é chamada de lábio cervical anterior (LCA) e área abaixo (voltada para o sacro) o é de lábio cervical posterio (LCP). Esta porção é mais ampla que a anterior, com a deflexão da parede vaginal aprofundando-se no fundo de saco vaginal (FSV) * Imagem de cervicografia (Dr. Edison Tizzot).

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Aspectos normais

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Figura 2 - Esquemas de colo uterino, de frente e de perfil.

a figura 2, vemos a representação esquemática do colo uterino, básicamente com a forma de cilíndro ou cone, com o canal cervical ao centro. À esquerda, vemos o encontro dos dois tipos

de mucosa, a ectocervical, representada em rosa - claro, com epitelio escamoso, mais espesso e portanto menos avermelhado porque vemos menos o sangue presente nos vasos do corion abaixo do epitelio e na parte central a mucosa endocervical ou glandular, muito avermelhada porque tem epitélio bem menos espêsso, deixando ver melhor os vasos sanguíneos através dele. É neste encontro das mucosas de tipos escamoso e colunar, dita Junção Escamo-Colunar (JEC) que se desenvolve a Zona deTransformação (ZT), (transformação de uma mucosa em outra, a glandular podendo se transformar em escamosa), considerada área de risco nos eventos que levam ao desenvolvimento do câncer de colo uterino. Finalmente, em verde, vemos representado já o encontro com o endométrio (área ístmica ou de transição). Em esfregaços podemos ver ocasionalmente células endometriais normais, fora do período menstrual, a partir desta área, principalmente nos dias atuais, com a universalização da colheita com escôvas. Página 2

Aspectos normais

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Figura 3 - Junção escamo-colunar em colo com ectrópio extenso*.

sta é uma imagem comum do colo uterino, tomada com o forçamento da eversão durante exame especular, em que se nota perfeitamente a transição entre os dois tipos de mucosa, a interior,

glandular, mais avermelhada devido à maior facilidade com que vemos o seu conteudo vascular e com a secreção de muco e a externa, escamosa, mais opaca e mais clara, devido à sua maior espessura, com mais camadas celulares. É exatamente a área de transição entre as duas mucosas que seria a região mais sujeita à incidência previsível de carcinomas do colo uterino. * Imagem de cervicografia (Dr. Edison Tizzot).

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Junção Escamo - Colunar

E


Figura 4 - Representação esquemática da Junção Escamo - Colunar.

izemos a representação acima com o intuito de demonstrarmos a irregularidade de contornos que normalmente apresenta a Junção Escamo-Colunar, não se constituindo na realidade uma

linha contínua, mas sim um limite irregular, em constante mutação e evolução, frequentemente com reentrâncias, proeminências e ilhas de um tipo de mucosa em meio a outro. Procuramos também chamar a atenção para real configuração 3-D (três dimensões), com o epitélio escamoso por vêzes atingindo vários mm de espessura e mais ainda o endocervical, com glândulas mergulhando fundo no estroma fibro-muscular cervical (temos visto e medido glândulas a mais de 10 mm da superfície do canal). Página 4

Relações entre as mucosas

F


Figura 5 - Junção escamo-colunar (JEC).

figura mostra de modo bastante claro a transição abrupta que existe normalmente entre os dois tipos de mucosa do colo uterino, observando-se à esquerda o epitélio escamoso, com múltiplas

camadas celulares (didáticamente separadas em profunda, intermediária e superficial - PIS) encontrando-se de tão de sopetão com a mucosa endocervical, recoberta virtualmente por uma só camada de células mucosas, que práticamente faz-se um degrau entre elas, fato percebido nitidamente na colposcopia. Vê-se também claramente porque ao se observar o colo uterino, a mucosa ectocervical é mais clara, menos avermelhada que a endocervical, pois sendo o epitélio da última constituído por práticamente uma só camada celular, bem menos espêsso, deixa com que vejamos com mais intensidade a cor do conteúdo dos vasos sanguíneos presentes abaixo, no córion.

Junção escamo - colunar

A


Firgura 6 - Epitélio escamoso / células escamosas Profundas, Intermediárias e Superficiais (PIS).

emos na imagem acima o tecido epitelial que reveste a ectocérvix e a vagina, se constituindo em epitélio pluriestratificado, escamoso (de células achatadas ou “escamas” na sua superfície),

muito parecido com a epiderme, sendo que à diferença desta, não apresenta queratinização na porção mais alta e igualmente não exibe anexos. O seu crescimento é hormônio-dependente, alterando-se com o ciclo menstrual. É didáticamente dividido em 3 camadas, com diferenciação de baixo para cima, cujo protótipo celular correspondente visualizamos no quadro à direita: camada profunda (P), de células basais e parabasais pequenas, arredondadas; camada intermediária (I), de celulas tendendo a poligonais, com vacúolos de glicogênio; e camada superficial (s), de células descamantes, definitivamente poligonais, bastante achatadas e já sem vacúolos, de propriedades tintoriais diferentes, corando -se, pelo Papanicolaou, de róseo ou alaranjado. Fica fácil se correlacionar que do equilíbrio entre estas 3 camadas (PIS) se infere o efeito hormonal sobre este epitélio.

Epitélio escamoso

V


Figura 7 - Representação esquemática da mucosa endocervical.

topografia da mucosa endocervical, principalmente a nível do canal cervical é complexa, São vistas numerosas pregas, principalmente longitudinais, estando presentes também

comunicações transversas. Em geral são varias, algumas rasas, outras profundas, por vêzes atingindo até vários milímetros para dentro. Tendo em vista este complexo topográfico, muitos autores inferem que não haveria glândulas verdadeiras na endocérvix, apenas pregas e dobras. Contra isso falam a visão colposcópica dos óstios glandulares, perfeitamente identificáveis quando do processo de metaplasia do epitélio de revestimento e também a formação dos cistos de retenção da secreção glandular (Cistos de Naboth), que para se formarem implicam mais em estrutura fechada, com presença de corpo glandular e seu óstio por onde se faz a secreção do muco.

Mucosa endocervical

A


Figura 8 - Mucosa endocervical.

mucosa glandular, dita endocervical, embora na prática, com o ectrópio ou eversão fisiológico seja vista tambem na ectocérvix anatômica é de relêvo irregular, com pregas e ondulações,

depressões e, acreditamos, glândulas verdadeiras. Torna-se por vêzes difícil distinguí-las e diferenciá-las de tantas dobras ramificadas. Já em situações em que sua secreção é interrompida, como nos cistos de Naboth e na ocupação por metaplasia escamosa podemos perceber claramente sua topografia. O epitélio endocervical é formado por uma única camada de células colunares, muco - secretoras, sendo vistas em porção basal, espremidas entre as outras, raras células pequenas, de núcleos arrendondados, chamadas células de reserva, a partir das quais, se acredita, se origina a metaplasia escamosa. O epitélio endocervical é também responsivo ao ciclo hormonal da mulher, em fase proliferativa apresentando aspecto essencialmente colunar, com núcleos a meio caminho do ápice, como vemos na imagem acima. Já na segunda fase a célula torna-se bojuda pela secreção do muco, que empurra o núcleo para a base. São vistas ainda raras células ciliadas.

Mucosa endocervical

A


Figura 9 - Glândulas endocervicais.

s glândulas endocervicais são longas, tubulares, racemosas, frequentemente comunicando-se parcialmente com outras na sua porção mais superficial. Algumas mergulham muito

profundamente no estroma cervical (temos encontrado, em nossas medidas, glândulas endocervicais, em tudo normais, a mais de 10 mm da superfície do canal cervical).

Glândulas endocervicais

A

O encontro de glândulas endocervicais situadas assim tão profundas lança-nos sérias dúvidas a respeito do alcance do tratamento de áreas suspeitas por cauterização, uma vêz que podemos encontrar alterações ocasionalmene até da gravidade de Carcinoma “in situ” profundamente nas glândulas (vide figuras 71 e 72).


Figura 10 - O esfregaço cérvico - vaginal ao longo do ciclo menstrual. A partir do alto e esquerda, primeira semana, pico, terceira semana e fim de ciclo.

omo já havíamos frisado anteriormente, o epitélio escamoso da vagina (e também do colo uterino) tem crescimento hormônio-dependente, básicamente induzido pelo estrogênio e

ajudado em sua diferenciação pela progesterona, refletindo o seu balanço ao longo do ciclo menstrual. Após a descamação do período de fluxo, o epitélio encontra -se baixo, com muitas celulas intermediárias e poucas superficiais, como vemos ao alto, à esquerda. Na próxima figura, ao alto e direita, vemos já o esfregaço representando aproximadamente no meio do ciclo, o epitélio com seu maior desenvolvimento, com numerosas células de tipo superficial. Já em baixo, esquerda, após o pico de estrogênio, começa a haver preponderânica da progesterona, refletindo -se isso no material, com vários efeitos típicos deste fenômeno como a predominância de células intermediárias, com a tendência de aglomeração celular, com dobramento de seus bordos. Por último, em baixo e à direita, esfregaço de final de ciclo, descamativo, com citólise fisiológica.

A colpocitologia durante o ciclo menstrual

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Figura 11 - Células endocervicais vistas de cima, à esquerda e à direita, de perfil.

lemento característico dos esfregaços cérvico-vaginais, as células endocervicais são usadas hoje em dia como marcadores de que a colheita do material foi efetivamente bem realizada,

tendo sido representada a área crítica da Junção Escamo-Colunar ou JEC, além da própria representação celular da mucosa glandular, sede de origem, ainda que com pequena porcentagem do total, de neoplasias malignas no colo uterino. São vistas em geral em belos arranjos, clássicamente definido em “colméia” ou “favo-de-mel” quando vistos de cima e em “paliçada” ou “cêrcas” quando visualizadas de lado. Com bem menos intensidade que o epitélio escamoso refletem também as variações do ciclo menstrual, com alterações em sua coloração e na posição do núcleo no citoplasma em função da secreção do muco, que se faz apical na fase secretora, com deslocamento do núcleo para a base da célula. Note na imagem da direita, a presença de hemácias, pois em geral sempre há pequeno sangramento nas colheitas feitas com escovinhas, como ocorreu com este material.

Células endocervicais

E


Figura 12 - Células endocervicais, fase secretora.

s células endocervicais são ocasionalmente responsáveis por arranjos belíssimos vistos nos esfregaços cérvico - vaginais. Como foi dito anteriormente, refletem de maneira mais tênue as

variações do ciclo menstrual, tendo na primeira fase forma de taça, com núcleo em posição intermediária e evidenciando pouca secreção mucosa no seu citoplasma. Já na segunda fase, por vêzes basta - nos um relance sobre elas para nos situarmos no ciclo, pois mostram frequentemente o quadro visto na imagem acima: células estufadas pelo muco, com núcleos inteiramente basais.

Células endocervicais

A


Figura 13 - Zona de Transformação, representada na citologia. Vemos nesta imagem, estreitamente relacionadas entre si, células endocervicais, células escamosas ecélulas metaplásicas em maturação práticamente reproduzindo o encontro tumultuado das duas mucosas.

área considerada crítica na origem do carcinoma de colo uterino é a chamada Zona de Transformação (ZT). Como o nome diz, representa exatamente a área em que há a

transformação de um tipo de mucosa, a glandular, recoberta por epitélio cilíndrico muco-secretor, em mucosa de outro tipo, recoberta por epitélio escamoso, mudança esta que se dá básicamente pela processo da metaplasia escamosa. Nesta, o epitélio colunar se transforma em epitélio escamoso, sendo vistas formas de células de certo modo intermediárias entre estas duas estirpes, agregando em si características glandulares como limites mal definidos, citoplasma vacuolizado, e já aspectos de células escamosas, como forma poligonal, pontes intercelulares, etc. A Zona de Transformação foi essencialmente de definição colposcópica, sendo seu conceito incorporado à citologia.

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Zona de Transformação

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Fig. 14 - Mini-biópsia endocervical.

epitélio de revestimento do canal cervical é constituído normalmente por uma só camada de células colunares com alta adesividade entre si. Por isso, durante a colheita de material

endocervical com escôvas, mesmo as mais macias e mesmo outros dispositivos, muitas vezes, além de células isoladas e pequenos grupamentos, são destacados fragmentos relativamente grandes de tecido (“mini-biópsias”). Por vezes até mesmo o estroma subjacente é representado. Se por um lado isto facilita a interpretação do esfregaço por fornecer dados arquiteturais, normalmente não acessíveis no exame citológico, por outro torna-se evidente que ficam no local áreas de microulceração, com o córion e seus vasos expostos francamente ao meio vaginal. No caso de concomitânica de infecção, são abertas portas perigosas para a que podem permitir a penetração de germes nos vasos sanguíneos que estão presentes no córion que se encontra ulcerad

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Mini-biópsias endocervicais

O

Por isso, acreditamos que em vigência clínica evidente de infecção ou em gestantes, deve-se proceder a colheita de material endocervical mais cuidadosamente ou, preferívelmente, evitá-la no momento.


Figura 15 - Muco.

lemento quase constante nos esfregaços cérvico-vaginais, em maior ou menor quantidade, é o muco, originado na secreção das glândulas endocervicais. Frequentemente disposto em

filamentos mais ou menos espessos, no seu interior vêem-se não raro pequenas bolhas, células epiteliais em geral degeneradas e também leucócitos. Como são estes últimos muito frequentes no muco, em geral não se os considera muito na avaliação do grau de inflamação presente no esfregaço. Por outro lado, como estes leucócitos presentes no meio do muco provêm em geral do canal cervical, são mais visados ao se procurar pares de cocos intracitoplasmáticos quando de suspeita de gonococcia.

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Muco cervical

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Figura 16 - Muco cervical com formação de “folhas de samambaia” na citologia.

á outro aspecto muito interessante é quando observamos no esfregaço a cristalização do muco com aspecto em “folhas de samambaia”, fato que em geral indica que o material pode estar mal

fixado, não tendo ocorrido a fixação química mas pelo dessecamento e que, pela facilidade de cristalização completa, sugere um bom nível hormonal da paciente. Página 16

Muco cervical

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Figura 17 - Células endometriais em fase proliferativa. Observe as células mais externas, arredondadas, do epitélio e outras fusiformes do estroma nesta fase.

odem ser encontradas no esfregaço cérvico-vaginal células de origem endometrial, tanto epiteliais como do estroma, quer em colheitas feitas em colo e vagina quer nas efetuadas com

escovas. Habitualmente se considera sua presença normal durante o período de fluxo menstrual e em menor número também sem anormalidade até o 10º - 12º dias. Nos materiais obtidos com escovados endocervicais, pode-se perfeitamente ter células endometriais representadas, em geral da região de transição ou ístmica, sem se constituir em algo anômalo, principalmente se forem vistas de permeio às endocervicais, indicando efeito mecânico de colheita.

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Células endometriais

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Figura 18 - Aglomerado de células endometriais durante o fluxo menstrual.

omo foi dito anteriormente, durante o fluxo menstrual, época em que dificilmente se colhe uma citologia cérvico-vaginal, podem ser vistas células endometriais em geral em aglomerados, tanto

do epitélio como do estroma, células coriais e macrófagos, configurando o aspecto clássicamente definido como “Êxodo”. Página 18

Fluxo menstrual

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Figura 19 - Esfregaços trófico e hipotrófico, em cima; em baixo, atrófico (note a descamação em grandes placas celulares) e sugestivo de hiperestrogenismo, com práticamente só células superficiais. As células do colo uterino não refletem tão bem as alterações hormonais como as das paredes vaginais mas, acreditamos, servem perfeitamente para esta avaliação.

ssim como por influência direta do estado hormonal da mulher, o aspecto do esfregaço cérvico- vaginal muda durante o ciclo, também apresenta aspectos distintos ao longo da vida da mulher

conforme haja maior ou menor aporte hormonal e em certos casos, com o excesso ou deficiência mantidos prolongadamente. Devemos lembrar sempre a análise de trofismo em laudo citológico deve ser sempre correlacionada com a condição clínica da mulher. Lógicamente em crianças e na idosa, teremos esfregaços de tipo atrófico - aliás esta palavra “atrófico” refere-se sempre à condição do epitélio escamoso, não implicando obrigatóriamente significados de idade ou mesmo de senilidade, pois como já sabemos pode ser visto na criança e também no pós parto, fisiológicamente. Já o esfregaço hipotrófico, indicando ação hormonal presente mas em baixos níveis, pode ser encontrado no climatério e menopausa inicial, na época da menarca, no uso de alguns anticoncepcionais hormonais de baixa dosagem ou de depósito de progesterona. Por outro lado, o diagnóstico de condição hiperestrogênica é bem mais difícil de se fazer em citologia, pelos menos em amostra isolada, estática, uma vez que o pico ovulatório em muitas mulheres provoca transitóriamente grande predominância de células superficiais. Página 19

Avaliação doTrofismo

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Figura 20 - Inflamação. À esquerda, vemos simples exsudação leucocitária dispersa no esfregaço, não indicando necessáriamente repercussão inflamatória clínica; já acima, à direita, vemos que a reação leucocitária permeia nítidamente as células epiteliais, que também mostram alterações de coloração próprias de agressão inflamatória. Embaixo, vemos duas chamadas “balas de canhão”, duas células epiteliais com tantos leucócitos aderidos que obscurecem totalmente sua estrutura, figuras das quais tem sido dito serem características da tricomoníase mas que podem ser vistas em qualquer esfregaço inflamatório.

sempre mandatório, na análise de esfregaços cérvico-vaginais, a par da avaliação oncológica, a avaliação e graduação de reação inflamatória celular e leucocitária (exsudativa, pois estamos

tratando de esfregaços), se existente, assim como de microflora, trofismo e outros achados. Vale a máxima de não se sonegar qualquer informação pertintente que auxilie a performance do clínico. É simplório, mas dadas as confusões que por vêzes presenciamos, convém lembrar: inflamação não é sinônimo de infecção, uma intensa reação inflamatória pode ser inespecífica, sem flora demonstrável, assim como podemos ter por ocasiôes infecções intensas com pouca inflamação ou mesmo sem ela (por exemplo no caso da Gardnerella vaginalis). Página 20

Inflamação

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Figura 21 - Inflamação. Repare que a tradução citológica da inflamação não se reflete apenas no exsudato, mas também em alterações celulares. Há vacuolização, alteração do padrão de coloração com anfofilia (2 cores), além da óbvia interação com o exsudato.

requentemente está presente no esfregaço cérvico-vaginal componente inflamatório, representado por exsudação leucocitária, em geral de tipo polimorfonuclear neutrofílico e bem

mais raramente linfocitário (“cervicite folicular” ou “linfocitária”). Devemos considerar tal componente em maior ou menor grau práticamente como funcional, uma vêz que colo e vagina são expostos ao meio ambiente e sofrem ação de pequenos traumatismo durante o coito, duchas, uso de tampões, etc. Devemos ainda lembrar que a presença de exsudato leucocitário é apenas um dos aspectos da inflamação como um todo, sendo que são detectáveis alterações celulares que refletem o processo inflamatório, com alteração do padrão de coloração das células, vacuolização, dobramento e esgarçamento de seus bordos. Além disso, a presença exclusiva de exsudato leucocitário não é critério absoluto de avaliação da inflamação, cumpre avaliar também a relação deste exsudato com as células epiteliais. No processo inflamatório real há leucócitos mesclados de maneira íntima com o epitélio, não apenas dispersos no meio ou agregados ao muco.

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Inflamação

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Figura 22 - Inflamação (Endocervicite).

os cortes histológicos, como vemos na imagem acima, podemos ver claramente como aparece o processo inflamatório. Como em toda atividade inflamatória há hiperemia por vasodilatação

capilar, edema do córion por extravazamento de líquido e infiltração do mesmo e também do epitélio por leucócitos, na reação de tipo agudo, e linfócitos e plasmócitos no tipo crônico, células estas que permeiam o epitélio (exocitose) e caem no meio vaginal, onde são detectadas no esfregaço. Aqui representamos a mucosa endocervical. Na ectocervical o processo seria semelhante. Página 22

Inflamação

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Figura 23 - Alterações inespecíficas do epitélio escamoso ( por ordem, de cima para baixo e da esquerda para a direita - queratinização, disqueratose, paraqueratose, “epidermização” .

e considera que o epitélio escamoso cérvico - vaginal, assim como outros epitélios pluriestratificados escamosos não queratinizantes, quando sujeito a estímulos de tipo irritativos

crônicos, desenvolve algumas reações consideradas de defesa, particularmente o seu espessamento por acantose, em geral regular, correspondento de modo abrangente à imagem colposcópica do mosaico, a queratinização na superfície, que quando intensa representa o epitélio branco com relêvo e ainda mais a imagem de leucoplasia. Já a disqueratose é o processo de queratinização a nível individual das células. São alterações inespecíficas pois não estão associadas a qualquer diagnóstico particular, porém quando associados com outros dados podem compor quadro sugestivo de algumas patologias em particular, como por exemplo, no quadro citológico da infecção por HPV temos além da característica coilocitose, bi, tri e multinucleação, temos também queratinização, paraqueratose e disqueratose. Curioso é o evento da chamada epidermização em que temos além do espessamento por acantose e queratinização, a formação de camada granulosa como a que existe na epiderme e raramente, até formação de anexos abortivos.

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Alterações inespecíficas

S


Figura 24 - Alterações celulares inespecíficas (ao alto e esquerda, queratinização - note a “sombra” nuclear no centro das células; à direita, disqueratose; em baixo à esquerda célula paraqueratótica, no lado direito disqueratose e paraqueratose “malignas”, isto é, com atipias).

emos aqui o aspecto citológico de algumas das alterações de cunho inespecífico que podem ocorrer no epitélio escamoso cérvico-vaginal, com comentamos na página anterior. Notamos

aqui mais uma vêz que isoladamente tais achados nada significam de importante, por outro lado podem fazer parte de contexto ou “síndrome” citológica: por exemplo na infecção pelo HPV temos queratinização, disqueratose e paraqueratose; em carcinomas epidermóides bem diferenciados, também temos queratinização, disqueratose e paraqueratose mas agora com atipias. Página 24

Alterações inespecíficas

V


Figura 25 - Halos. Ao alto, esquerda, halo inflamatório. À direita, halo de maturação nuclerar. Em baixo, esquerda, pseudo-halo por dobramento de bordos celulares. Em baixo, à direita, coilocitose ou coelocitose. Após o estabelecimento de critérios citológicos para diagnóstico de probabilidade de infecção do epitélio pelo Vírus do Papiloma Humano (HPV), particularmente a atipia coilocitótica, isto é a atipia nuclear associada à formação de halo claro nítido, bem delimitado, perinuclear ou paranuclear, em geral levemente excêntrico, com espessamento do citoplasma ao redor e arredondamento do contorno celular, passou a ser até certo ponto crucial se distinguir na análise citológica este tipo de halo particular de outros. Lembramos que o diagnóstico de possibilidade de HPV em um determinado esfregaço não se baseia apenas no achado da coilocitose mas constitui o que se poderia denominar de “síndrome citológica”, incluindo esta alteração, particularmente se vista em várias células e não apenas em uma isolada, bi, tri e multinucleações, disqueratose (também dita disceratose) e por vezes queratinização e paraqueratose. Devemos excluir halos inflamatórios, como que acontece particularmente na infecção por Trichomonas vaginalis, os pseudo - halos por dobramento de bordos celulares e em menor grau os halos de maturação, formados pelo espaço claro que se forma quando o núcleo das células epiteliais escamosas amadurece e diminui de tamanho, frequentemente expelindo grãos de material nuclear.

Página 25

Halos


Figura 26 - Zona de transformação*.

figura acima nos mostra a chamada Zona de Transformação, com o avanço da mucosa de tipo escamoso sôbre a glandular, na forma de lingüetas irregulares, cobrindo a glândulas abaixo

deixando visíveis ainda seus orifícios e estabelecendo um nova junção escamo-colunar. * Imagem colposcópica (Dr Edison Tizzot). Página 26

Metaplasia escamosa

A


Figura 27 - Hiperplasia de células de reserva / metaplasia escamosa. A partir do centro da figura, vemos a luz de glândula, presente o epitélio colunar sendo “levantado” por várias camadas de células ditas subcolunares ou de reserva.

chamada Zona de Transformação, em que ocorre a substituição da mucosa de tipo glandular em mucosa recoberta por epitélio escamoso ocorre em função de 2 mecanismos propostos: o

primeiro, pelo simples avanço do epitélio escamoso para dentro, a partir do encontro deste com o colunar, dita epitelização escamosa, sendo provável que ocorra em pequena escala, na parte mais externa do ectrópio e nos processos de cicatrização, e o segundo, mais importante, pela transformação real (metaplasia) do epitelio colunar em escamoso, via gradual substituição do epitélio glandular por células chamadas subcolunares ou de reserva, que proliferam, formando várias camadas e, em geral, progressivamente se diferenciam no sentido de transformação em células escamosas. Também é chamada de prosoplasia. Este processo é nítidamente percebido quando o vemos ocorrer dentro das glândulas, como na imagem acima. Considera-se que nêste momento da diferenciação, estariam estas células mais sujeitas a fatores, provávelmente múltiplos, relacionados à gênese do carcinoma escamoso do colo uterino.

Página 27

Metaplasia escamosa

A


Figura 28 - Hiperplasia de células de reserva / metaplasia escamosa. Vemos nesta imagem o mesmo processo da figura anterior, só que mais avançado.

epare, na imagem acima, que no centro que o epitélio colunar encontra - se agora “apertado” sobre si mesmo,enquanto que entre êle e o limite da glândula todo o espaço encontra-se

preenchido pela hiperplasia das células de reserva, que começam inclusive já a se diferenciar, assumindo aspecto de células escamosas. Reparamos também que esta diferenciação ainda é incompleta, persistindo inúmeros vacúolos, na forma de espaços claros, típicos das células glandulares. Página 28

Metaplasia escamosa

R


Figura 29 - Cisto de retenção glandular (de Naboth).

esta figura vemos o fechamento completo de uma glândula da mucosa endocervical a partir da completa subsituição do epitelio colunar de revestimento superficial, que se mostra inclusive

bem maduro, com formação de ponte por sobre o óstio glandular (as “linguetas” da área acetobranca da colposcopica). Como vemos, a glândula já se mostra dilatada, com espessamento do muco no seu interior, que agora não tem por onde se escoar. Em fase mais adiantada teríamos clínicamente a típica formação globosa dos Cistos de Naboth.

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Cisto de retenção glandular (de Naboth)

N


Figura 30 - Hiperplasia de células de reserva na citologia.

odemos observar a semelhança dos tipos celulares com figuras anteriores, na histologia (figuras 27 e 28). Podem se ver ainda células nítidamente colunares, na parte superior da

imagem e já outras de aspecto lembrando o tipo escamoso. São de certo modo células bastante imaturas e na análise citopatológica deve-se sempre estar alerta para não as confundir com elementos celulares presentes em NIC. Página 30

Hiperplasia de células de reserva

P


Figura 31 - Células escamosas metaplásicas imaturas.

e modo geral, a denominação de metaplasia escamosa imatura frequentemente confunde -se com a de hiperplasia de células de reserva, pois representam estadios muitos próximos dentro

do mesmo evento que é a transformação do epitélio colunar em epitélio escamoso. Achamos apenas que deve-se reservar já a denominação de metaplasia escamosa imatura, na citologia, quando se percebe, a despeito da imaturidade celular, aspecto tendente à linha escamosa, como ma figura acima podemos perceber. Sâo elementos celulares pequenos, com alta relação núcleo / citoplasma, citoplasma cianofílico (esverdeado) escuro, com contornos com “bicos”, que são conseqüência da diferenciação escamosa, com formação de pontes intercelulares tipo desmossomos.

Página 31

Metaplasia escamosa imatura

D


Figura 32 - Células escamosas metaplásicas em maturação.

emos na figura acima, grupo de células metaplásicas em maturação, ainda retendo algumas das características da linha celular de origem, glandular, como numerosos vacúolos no citoplasma,

mas por outro lado, o aspecto geral das células é francamente o de células escamosas, algumas destas células metaplásicas inclusive já têm aspecto por si só totalmente indistinguível das escamosas originais. Página 32

Metaplasia escamosa madura

V


Figura 33 - Polipo endocervical (colposcopia* e histologia). Na histologia, à direita, note na parte central, o eixo conjuntivo-vascular que dá sustentação à formação.

atologia muito frequente, os polipos endocervicais representam em geral formações pedunculadas ou sésseis de base estreita que se projetam da superfície da mucosa a partir de

eixo conjuntivo - vascular que lhes dá sustentação. Estão em geral associados a reação inflamatória do corion. Uma vez formados é provável que haja efeito de tração durante o fluxo menstrual ou a secreção de muco que os faça exteriorizar-se. A degeneração maligna é considerada evento muito raro, não devendo confundir-se a exteriorização de eventual neoplasia, principalmente o adenocarcinoma, de aspecto polipóide, já maligno de origem. * Imagem colposcópica (Dr Edison Tizzot).

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Polipo endocervical

P


Figura 34 - Mosaico *.

figura acima nos demonstra a imagem colposcópica de mosaico, com seu aspecto característico de ladrilhos irregulares da mucosa escamosa, em geral metaplásica.

* Imagem colposcópica (Dr Edison Tizzot). Página 34

Mosaico

A


Figura 35 - Imagem histológica de mosaico e pontilhado.

a imagem acima representada, vemos agrupadas em um só campos as representações histológicas de: mosaico, com o espessamento do epitelio com alongamento de seus cones por

acantose (proliferação das células escamosas a nível intermediário) o que visto de cima como na colposcopia o torna mais opaco e portanto esbranquiçado; e o pontilhado, dado pelo adelgaçamento da placa de epitélio acima das papilas do córion, entre os cones, o que visto pelo colposcopista, aparece como pequenos pontos avermelhados pois dada a menor espessura epitelial neste ponto, deixa ver melhor os vasos sanguíneos subjacentes.

Página 35

Mosaico e pontilhado

N


Figura 36 - Leucoplasia *.

emos na figura presente acima a imagem colposcópica de leucoplasia, em que as áreas brancas com relêvo grosseiro representam espessamento acentuado, provávelmente com

intensa queratinização do epitélio escamoso. * Imagem colposcópica (Dr Edison Tizzot). Página 36

Leucoplasia

V


Figura 37 - Leucoplasia.

m casos de leucoplasia, os cortes histológicos revelam de modo geral aspecto característico porém inespecífico. Ocorre uma hiperplasia acentuada ou moderada do epitélio escamoso, isto

é, um espessamento de todas as suas camadas. Assim, freqüentemente vemos espêssa capa de queratinização na superfície, faixa de paraqueratose (que reflete um ciclo mais rápido das células epiteliais), por vêzes surgimento de leve camada granulosa (“epidermização”), acantose com alongamento irregular dos cones do epitélio e também hiperplasia da camada basal. Atipias nucleares podem ocorrer, porém não sempre. É essa camada espêssa de queratinização e paraqueratose que dá, na colposcopia, a cor branca nacarada, com vemos na figura da figura 36, na página anterior. Imaginando a colheita do esfregaço cervical na área de uma lesão assim espêssa, podemos claramente perceber que a espátula ou qualquer outro dispositivo pode freqüentemente só representar escamas superficiais, deixando em branco a representação de elementos celulares de camadas abaixo. Se houver atipias nestas camadas, lógicamente não aparecerão. Acreditamos que em casos de lesões assim com citologias negativas, seria de bom alvitre se realizar direto a biópsia.

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Leucoplasia

E


Figura 38 - Lactobacilos (Bacilos de Döderlein).

s lactobacilos são considerados flora vaginal normal, fazendo parte e ajudando a manter o meio vaginal. São bacilos grandes, não ramificados, de tamanho variado, gram-positivos.

Metabolizam o glicogênio das células vaginais, produzindo ácido láctico, vital na manutenção do pH do meio vaginal. O ácido láctico produzido produz sempre certo grau de citólise das células vaginais, mantendo o processo. Todavia, por isso mesmo, quando proliferam em excesso, podem aumentar a citólise e produzir leucorréia clínicamente, frequentemente com prurido, ardência e irritação. Página 38

Flora vaginal normal - Lactobacilos

O


Figura 39 - Gardnerella vaginalis. Ao alto, à esquerda, vista “Clue Cell” (“Célula Pista”), com incontáveis coco-bacilos aderidos ao citoplasma e borrando seu bordos. Ao alto, à direita, com aspecto característico de “creme” extracelular azulado, constituido só de microoganismos, práticamente sem reação leucocitária. Em baixo, idem, formando microbolhas, à esquerda. À direita, falsa “Clue Cell”, formada pela adesão de lactobacilos, fato curioso verificado ocasionalmente (quem faz o diagnóstico por exame a fresco não conseguirá distinguí-la).

infecção causada por Gardnerella vaginalis, coco-bacilo gram-negativo ou gram-irregular, se caracteriza clínicamente por quantidade variável de secreção (frequentemente é assintomática)

acinzentada leitosa ou cremosa, por vêzes bolhosa (à microscopia não raramente são vistas microbolhas). É referida como vaginite não-específica ou como vaginose bacteriana, apesar de na maioria dos casos, permitir identificação com bastante especificidade. Pode ser hormônio- relacionada, pois acomete principalmente o epitélio com bom trofismo, assestando-se sobre células intermediárias altas e superficiais, em geral na mulher adulta e tambem nas de mais idade que fazem reposição hormonal. É infecção extraordináriamente frequente, sendo referida de 1 até 20% dos esfregaços, nas várias séries.

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Gardnerella vaginalis

A


Figura 40 - Trichomonas vaginalis. Ao alto, à esquerda, vemos três parasitos em meio a inúmeros leucócitos polimorfonucleares. Vemos também formas bacterianas cocóides, associação frequente. Ao alto, à direita, temos a imagem clássica do “banquete”, com várias formas de Trichomonas aderidas a uma célula epitelial. Há dúvidas se esta adesão representa efeito patogenético ou se é mera adesividade própria do esfregaço, como a imagem ao lado demonstra, com numerosas hemácias também aderidas a células epiteliais.

richomonas vaginalis é protozoário flagelado, causa frequente de corrimento, clássicamente abundante, amarelado, bolhoso, fétido, com prurido, em geral exacerbando-se no período pós-

menstrual, provávelmente devido ao pH sanguíneo. Pode ser encontrado causando infecções agudas e crônicas e também em pacientes assintomáticas (latente). È visto na secreção vaginal, no muco do canal cervical, na uretra feminina e também na masculina. É controversa a existência de DIP tendo como causa este flagelado. Pode estar associado, como causa de infecção, a cocos e a Leptothrix vaginalis, tipo de longo bacilo encurvado. Não se conhecem bem os mecanismos pelos quais causa doença, mas não se comprova qualquer relação direta com gênese de lesões pré- neoplásicas e neoplásicas. O Teste de Papanicolaou mostra boa sensibilidade para a detecção de Trichomonas vaginalis. Como o agente é encontrado básicamente na secreção vaginal, recomenda-se, para melhor acerto diagnóstico, representar no esfregaço material do fundo de saco vaginal. Página 40

Trichomonas vaginalis

T


Figura 41 - Hifas de Candida sp; Idem, coloração de Gram

nfecções por fungos de gênero Candida (incluindo Candida albicans e Candida glabrata) acometem frequentemente vulva, vagina e cérvix uterina, sendo boa parte delas (até 40%),

assintomáticas. Clínicamente, como é clássico, se caracterizam por prurido, ardência e corrimento branco grumoso, com acentuada hiperemia de fundo. Microscópicamente, é nos grumos que vemos claramente o fungo, na forma de filamentos formando hifas, pseudohifas e brotamentos. Estas últimas formas em esporos, são mais frequentemente vistas isoladas em pacientes assintomáticas. Há uma boa especificidade do Teste de Papanicolaou para esta infecção, pois embora possam ser vistas outras formas de fungos, são bem mais raras e em geral com morfologia igualmente bem diferente (por exemplo, contaminantes de gênero Aspergyllus, fungos do gênero Alternaria,etc).

A infecção por fungos de gênero Candida acomete essencialmente o epitélio em toda a sua espessura, formando os grumos que vemos macroscópicamente, que são uma mistura de fungos, células degeneradas e leucócitos, não raro com base de ulceração. Se queremos comprovar no esfregaço a infecção devemos incluir na colheita estes grumos, de preferência os menos espêssos.

Página 41

Hifas de Candida sp

I


Figura 42 - Esporos de Candida sp.

or vêzes, principalmente nas infecções assintomáticas, só encontramos formas em esporos de Candida sp, sem vestígios de formas filamentares em hifas ou pseudohifas. Em geral, neste tipo

de esfregaço, encontramos tambem lactobacilos em grande número, com ou sem citólise, sinal de baixo pH favorecendo a proliferação do fungo. Técnicamente, para documentá-la, devemos procurar as formas em brotamento, para evitar confusões com espermatozóides sem cauda ou restos de núcleos de leucócitos polimorfonucleares. O seu relato em laudo de colpocitologia não significa pois necessáriamente doença clínica, apenas a condição de portadora da paciente, ao contrário de hifas, em geral fortemente associadas a candidíase franca. Página 42

Esporos de Candida sp

P


Figura 43 - Leptothrix vaginalis.

eptothrix é gênero de micróbios filamentosos, segmentados, raramente ramificados, gram - negativos, não esporulantes, encontrados na cavidade oral e em meio vaginal. São pouco

frequentemente vistos em esfregaços cérvico - vaginais, e quando o são, em geral estão associados a outros agentes, principalmente Trichomonas vaginais, também Gardnerella vaginalis e Candida sp. Podem ser confundidos com formas variantes de lactobacilos (B. de Döderlein), que assumem disposição filamentosa (o “bacilão”, na gíria de alguns citologistas), dos quais se acredita diferenciar-se por não se segmentarem e por apresentarem fina granulação visível. Em pequeno grupo de casos, são vistos isolados e por vêzes com reação inflamatória, sugerindo uso de medida terapêutica específica. A imagem acima reprisa o aspecto clássico de “chão de barbearia”, com os filamentos de Leptothrix vaginais parecendo cabelos dispersos pelo piso.

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Leptothrix vaginalis

L


Figura 44 - Flora bacteriana mista (cocos e bacilos presentes).

emos na imagem acima campo de esfregaço cérvico-vaginal em que são visíveis elementos bacterianos com aspecto nítido de cocos (pequenos pontos bem corados), de permeio a outros

claramente bacilares, inclusive não apenas de um só tipo, sendo alguns maiores e mais espêssos, possívelmente lactobacilos, outros mais delgados e levemente arqueados, com pontas afiladas. Para se descrever êstes achados, frequentemente se usa, aqui no Brasil, a denominação um tanto ambígua de “flora bacteriana mista”. Embora a maiora dos tratados e sistemas de relatórios voltados para a citologia cérvico-vaginal em geral sugira que se refira apenas “bactérias” ou “desvio da flora bacteriana”, achamos que realmente, frente a imagens como a acima, não é demais descermos um pouco além em detalhes, como no caso acima em que poderia perfeitamente referir “flora bacteriana mista coco-bacilar”, fornecendo inclusive pistas para cruzamento de dados com outros exames realizados e eventual tratamento, que não raro em nosso meio é totalmente baseado nos achados que relatamos no laudo citológico, como por exemplo em muitos postos de atendimento de saúde pública. Página 44

Flora bacteriana mista

V


Figura 45 - Flora bacilar sugestiva de bacilos difteróides.

coloração de Papanicolaou não é própria para visualização de bactérias; ela foi desenvolvida para corar células, particularmente células epiteliais, buscando dar detalhes nucleares e

citoplasmáticos. A identificação de bactérias é de certo modo secundária. Embora exista essa limitação, normalmente pode-se ter boa idéia sôbre a flora bacteriana vaginal considerada normal - lactobacilos - e outros agentes. Pode-se referenciar com razoável grau de acêrto a presença de cocos, flora mista de cocos e bacilos e mais ainda, ocasionalmente somos surpreendidos com detalhes inesperados na flora bacteriana do esfregaço. Sâo exemplos disso as imagens acima, onde vemos no quadro maior bacilos com morfologia de difteróides, com nítidos corpúsculos polares. Às vêzes na citologia são visíveis bacilos encurvados, sugestivos de Wolinella.

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Bacilos difteróides

A


Figura 46 - Cocos (“bactérias cocóides”).

imagem acima demostra nítidamente a presença de cocos, visualizados como pontos ou pequenos glóbulos corados de azul (pela hematoxilina). Não custa sempre lembrar que não é

pertinente se questionar na citologia características de Gram positivo / Gram negativo pois como a denominação diz este aspecto é específico de outro tipo de coloração - de Gram - desenvolvida especialmente para se diferenciar estes dois grandes grupos de bactérias. Página 46

Cocos (bactérias cocóides)

A


Figura 47 - Cocos em formações pareadas extra e intraleucocitários, sugestivos de diplococos.

ormalmente não se consegue visualizar bem, na coloração de Papanicolaou, tanto na original como nas inúmeras modificações que frequentemente lhe são feitas, flora de tipo constituída

por cocos, em razão das próprias características da coloração, não específicamente voltada para bactérias e tambem pelo tamanho dos microorganismos. Ocasionalmente, porém, somos surpreendidos por imagens como esta acima, em que são nítidamente visíveis cocos pareados fora e dentro de leucócitos, no componente endocervical do esfregaço, altamente sugestivos de Neisseria sp. Outros procedimentos particularmente nêste caso, permitiram a sua comprovação, além de história clínica compatível (Coloração de Gram, que revelou diplococos reniformes gram-negativos intraleucocitários e posteriormente a cultura com microaerobiose).

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Cocos pareados sugestivos de diplococos

N


Figura 48 - Actinomicetos em esfregaço citológico.

m geral associada com uso prolongado de dispositivos intrauterinos (DIU), manipulação pélvica, corpos estranhos como tampões vaginais esquecidos, a infecção por Actinomyces sp (são 3 as

espécies principais deste grupo de microorganismos aparentados com bactérias) não é comum, mas por outro lado é muito importante que seja detectada pois embora em geral assuma formas leves de infecção pode eventualmente evoluir para tipo grave de infecção pélvica. No esfregaço cérvico - vaginal a infecção é vista na forma de aglomerados irregulares de elementos filamentosos filiformes, não esporulantes, em geral bem corados pela hematoxilina (tom arroxeado), frequentemente com as porções extremas dos filamentos levemente claviformes. Pode-se descorar a lâmina e recorá-la pelo método de gram, com o que comprovaremos o caráter de gram positivos dos filamentos. Acredita-se que o infecção por actinomicetos provém de fontes externas, como por exemplo pelo contacto orogenital (são comensais do trato oral), servindo a “cauda” do DIU como trajeto de infecção ascendente. Página 48

Actinomyces sp

E


Figura 49 - Actinomicose.

emos na figura acima, de material de curetagem uterina, fundo de ulceração, com massa consistindo de detritos celulares necróticos, reação leucocitária, fibrina e acima, aglomerado

irregular de estruturas filamentares longas, de aspecto radiado a partir do centro mais compacto, num aspecto bastante típico desta infecção. Se fizermos a coloração de gram para tecidos, veremos que êstes filamentos são gram positivos.

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Actinomicose

V


Figura 50 - Alterações citológicas altamente sugestivas de infecção por Chlamydia.

hlamydia trachomatis é um grupo de microorganismos, parasitos intracelulares obrigatórios, mais relacionados com as bactérias, gram-negativos, causador comum de infecções no ser

humano, genitais e oculares, principalmente, podendo ser transmitido sexualmente. A infecção ginecológica pode ser clínicamente assintomática ou apresentar sintomas, em geral inespecíficos. Embora a sensibilidade e a especificidade dos achados citológicos sejam bastante baixos (não se deve se centrar na citologia para se confirmar suspeita clínica de doença causada por clamídia), por vêzes estes achados mostram surpreendente correlação, com alteracões apenas vistas no esfregaço sendo confirmadas por outros métodos mais sensíveis como os imunológicos e a cultura. Estas alterações afetam as células colunares e as escamosas metaplásicas da zona de transformação, que inicialmente mostra vacuolização rendilhada difusa inespecífica para em fase posterior mostrar grupos de alguns vacúolos ou mesmo vacúolos únicos, grandes, em geral perinucleares, de paredes espêssas (“de casca grossa”), com fundo claro e mostrando centralmente inclusão eosinofílica, avermelhada. O núcleo da célula pode mostrar atipias discretas, em geral isoladas e inespecíficas. Página 50

Chlamydia trachomatis

C


Figura 51 -Citólise. Vemos grande número de lactobacilos, na forma de bastonetes arroxeados, de tamanho variado, em meio a restos de citoplasma de células intermediárias e com vários núcleos “nús”.

itólise, condição que pode ser fisiológica ou patológica quando muito intensa e persistente, consiste na lise das células epiteliais, principalmente da camada intermediária do epitélio

cérvico-vaginal, ricas em glicogênio, com excessiva proliferação de lactobacilos (Bacilos de Döderlein) vaginais. Pode ocorrer em qualquer situação que propicie proliferação maior do epitélio a partir da camada intermediária estimulada pela progesterona, sendo vista fisiológicamente portanto na segunda fase do ciclo, principalmente no final, quando começa a descamação. É também um dos padrões citológicos da gravidez, podendo ainda estar associada a uso de alguns anticoncepcionais hormonais, de progesterona exógena e no androgenismo (por efeito cruzado dos androgênios com a progesterona, hormônios químicamente assemelhados). Tem importância o seu relato no laudo da colpocitologia por expressar ocasionalmente clínica até bastante intensa de corrimento líquido acinzentado, prurido e ardência e, devido à baixa de pH que gera pela proliferação de lactobacilos, predispor à candidíase de repetição.

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Citólise

C


Figura 52 - Aglomerado de espermatozóides.

ão raro encontramos em esfregaços cérvico-vaginais espermatozóides, isolados ou como na figura acima, em grande número. Ocasionalmente, o conteúdo de esperma ainda presente no

fórnix vaginal pode ser tão abundante que o profissional que colhe o exame pode referir mesmo supeita de corrimento leitoso esbranquiçado. Em primeira fase os vemos assim como na foto, íntegros, com cabeças e caudas bem definidas. Posteriormente, com a degeneração, perdem as caudas, sendo vistas apenas a cebeças edemaciadas, quando podem ser confundidos com esporos de Candida sp. Página 52

Espermatozóides

N


Figura 53 - Mucorréia. Note à esquerda, a grande formação de bôlhas na mucosidade, por si só límpida e cristalina; à direita, o muco, além de mais “sujo” e já com leucócitos, é tão espêsso que pôde ser “cortado” na hora da montagem do esfregaço.

muco, com dissemos anteriormente, está em geral presente em menor ou maior grau práticamente em todos os esfregaços, particulamente quando representado o canal

endocervical. Existem porém condições clínicas em que sua secreção parece se tornar excessiva, levando até à suspeita de leucorréias de outras origens. Por isso cremos, que detectando-se no material a condição de mucosidade em excesso ou muito espessa, devemos reportá-la no relatório da colpocitologia.

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Mucorréia

O


Figura 54 - Célula multinucleada sugestiva de infecção viral, provávelmente Herpes simples.

élulas multinucleadas com atipias em geral moderadas na realidade ocorrem em várias infecções viróticas, com a infecção pelo HPV, HSV (Herpesvírus), CMV (Citomegalovírus) e

outros. Servem como um alerta e como uma pista para se procurar no esfregaço ocasionais achados mais específicos. Página 54

Herpes Simples

C


Figura 55 - Alterações citológicas compatíveis com infecção pelo vírus dos Herpes Simples.

emos nas figuras acimas alterações comumente associadas a infecção viral, particularmente pelo vírus do Herpes Simples. Em primeira fase, há multinucleação, com perda do detalhe da

cromatina dos núcleos (aspecto em “vidro despolido”) e frequentemente maior ou menor grau de amoldamento dêstes entre si; na fase seguinte, há formação de grandes corpos de inclusão intranucleares, em geral avermelhadas. Pelo menos em nosso meio, não são achados frequentes em citologia cérvico-vaginal.

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Herpes Simples

V


Figura 56 - Condiloma Acuminado*.

emos na figura acima, típica imagem de lesão condilomatosa, exofítica, vegetante, com aspecto de “couve-flor”, fácilmente identificada como tal pelos colposcopistas. Nos dias atuais é

fortemente relacionada com infecção por diversos tipos do Vírus do Papiloma Humano (HPV), sendo considerada expressão completa da ação viral sôbre células de epitélio escamoso. Podemos notar na figura áreas nítidamente papilares, com aspecto de morango, à esquerda e também zonas de acentuado espessamento epitelial, esbranquiçadas. * Imagem colposcópica (Dr Edison Tizzot). Página 56

HPV / Condiloma Acuminado

V


Figura 57 - Condiloma acuminado.

emos aqui a contrapartida histológica do Condiloma Acuminado. Revela-se a sua estrutura papilomatosa (daí a expressão “Vírus do Papilomna Humano”), com expansões epiteliais

assestadas sobre digitações do córon, frequentemente ramificadas, muito semelhante, como na macroscopia, com imagem de “couve-flor” cortada. No detalhe vemos o achado característico da coilocitose, com nítidos halos claros ao redor de núcleos discretamente atípicos, presentes algumas bi e trinucleações.

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HPV / Condiloma acuminado

V


Figura 58 - Aspectos histológicos da infecção pelo HPV.

ote a coilocitose (halos claros nítidos perinucleares, com condensação do citoplasma ao redor); a disqueratose (nesta imagem com mitose); binucleação; paraqueratose. Em todas as figuras

há núcleos atipícos, hipercorados, com alterações do contorno, espessamento da membrana nuclear, cromatina com espaços claros, etc). Página 58

Infecção por HPV

N


Figura 59 - Condiloma plano. Notamos que estão presentes muitos dos achados da infecção pelo HPV, só que sem a exuberância do espessamento epitelial e papilomatose do Condiloma Acuminado. Na verdade. o que seria uma variante é hoje considerada a forma mais frequente no colo colo uterino, ao contrário da forma vulvar, mais de tipo exofítico.

em sempre a infecção pelo HPV se manisfesta como lesões evidentemente papilomatosas, como Condiloma Acuminado típico ou maduro, ou mesmo como formas papilares menos

exuberantes. Não é rara a lesão francamente plana, de tradução colposcópica exigindo mais experiência do colposcopista, em que todavia são reconhecidos práticamente todos os achados epiteliais característicos da lesão, como o espessamento por acantose, queratinização superficial e disqueratose, paraqueratose e por fim coilocitose com atipias nucleares, em geral discretas.

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HPV / Condiloma plano

N


Figura 60 - Infecção pelo Vírus do Papiloma Humano (HPV).

foto acima é preciosa por que mostra num mesmo campo visual várias das alterações que juntas nos permitem fazer diagnóstico quase que de certeza de infecção pelo HPV. Além da

coelocitose, marca característica do processo, completam a “síndrome citológica” a disqueratose, a binucleação, as alterações de coloração e as atipias presentes. Página 60

Infecção por HPV

A


Figura 61 - Infecção pelo Vírus do Papiloma Humano (HPV) - Coilocitose.

s várias imagens acima nos demonstram de modo típico a coilocitose completa. Nesta alteração, efeito citopático do HPV, as células, em geral malpighianas (escamosas)

intermediárias ou superficiais apresentam nítido halo claro peri ou paranuclear (tende a ser ligeiramente excêntrico), homogêneo, com condensação do citoplasma ao redor. O núcleo em geral é pelo menos ligeiramente atípico. É como se a célula ficasse ôca (Koilos em grego quer dizer ôco) e na verdade seria isto mesmo, com a microscopia eletrônica evidenciando rotura e desarranjo das microfibrilas. É atualmente considerada patognomônica da infecção pelo HPV (quando bem estabelecida e nítida - em nosso meio vemos muitas alterações dúbias rotuladas de coilocitose). Se aceita hoje em dia que a coilocitose representa forma de expressão completa do HPV, sendo em geral vista nos casos de lesões de baixo grau. Realmente, nas lesões de alto grau se torna bem menos frequente o achado desta alteração. No novo sistema de Bethesda, a infecção pelo HPV é incluída na rubrica LSIL (baixo grau) junto com as alterações de tipo Displasia discreta ou NIC I.

Página 61

Infecção por HPV

A


Figura 62 - Infecção pelo HPV.

or vêzes, temos na infecção pelo HPV, achados surpreendentes, como o que vemos acima, com atipias marcantes e belas figuras de mitoses no esfregaço.

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Infecção por HPV

P


Figura 63 - Alterações compatíveis com infecção pelo HPV, aqui mais sutis.

em sempre, na prática do dia a dia os achados na infecção pelo HPv são tão nítidos e definidos como as imagens anteriores nos sugerem. Colocamos estas duas figuras com o intuito de

mostrar casos em que as alterações mesmo não tão chamativas mesmo assim permitem perfeitamente o diagnóstico. Em casos ainda mais sutis, frequentemente entramos em um zona de diagnósticos presuntivos, por vêzes de baixa reprodutibilidade, com uso de critérios como “coilocitose incompleta”.

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Infecção por HPV

N


Figura 64 - Papiloma (não viral).

em sempre a histologia de lesão papilomatosa cervical ou vaginal, ou mesmo vulvar, revela o aspecto típico de infecção pelo HPV. Na imagem acima vemos lesão típicamente papilar,

arborescente, com alongamento das papilas do córion (que dá o nome “papilomatose”) em que além do espessamento o epitélio escamoso nada mostra de alteração. Não raro mesmo a pesquisa do DNA viral confirma a sua presença. Seria caso de involução completa da infecção ou seria quadro inespecífico? Devemos lembrar que a denominação “papiloma” é por si só inespecífica em anatomia patológica e dermatologia, usada exatamente para designar lesões com acentuação das papilas do córion ou da derme. Portanto, nos casos de lesões deste tipo seria conveniente sempre se referenciar nos laudos se o quadro é inespecífico ou se há sugestão de etiologia viral.

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Papiloma

N

Convém sempre lembrar que nem tôda lesão papilar, vegetante ou elevada de colo, vagina ou vulva é de origem por infecção pelo HPV. Existem outras lesões com esta arquitetura, não relacionadas, como Fibromas pedunculados, Nevos melanocíticos, Molusco contagioso, etc.


Figura 65 Displasia Leve (Displasia discreta, LSIL, NIC I).

á de há muito tempo se tem bem estabelecido o conceito de que o câncer de colo uterino não se instala de pronto em determinada paciente, mas sim que quase que infalívelmente representa a

progressão de lesões consideradas precurssoras que evoluem ao longo de períodos de até vários anos antes de se tornarem invasivas. Igualmente se determinou a grande preponderância das lesões em áreas definidas, previsíveis a nível da fisiopatologia do colo uterino, relacionadas com a chamada Zona de Transformação, na qual ocorre a subsituição do epitélio colunar mucoso por epitélio escamoso metaplásico. Ao que tudo indica este evento, da metaplasia escamosa do epitélio endocervical o predispõe a fatores, provávelmente múltiplos incluindo a expressão de infecção viral, relacionados à gênese da neoplasia escamosa cervical. Da moderna integração entre a colposcopia, a citopatologia e a histopatologia nasceram bases consolidadas de diagnóstico destas lesões precurssoras, alicerces dos programas de prevenção em massa desta neoplasia, programas estes altamente eficientes quando bem implantados. Inclusive mais recentemente, com a participação da biologia molecular, comprovou-se o papel, ao que parece fundamental, da infecção pelo Vírus do Papiloma Humano (HPV) na gênese deste tipo de câncer (e de outros também), abrindo caminho para uma melhor previsibilidade do potencial evolutivo de cada lesão específica no sentido da malignidade, através da tipagem viral. Na imagem acima, verificamos o conceito histológico da NIC I (Neoplasia Intraepitelial Cervical) ou Displasia Leve ou Lesâo Escamosa de Baixo Grau (LSIL - Low Grande Squamos Intraepithelial Lesion) que na nova classificação de Bethesda, também inclui a infecção pelo HPV, com o epitélio escamoso apresentando atipias nucleares (hipercromasia, alterações da forma do núcleo, irregularidade com espessamentos localizados na membrana nuclear, mitoses frequentes) associadas a um borramento bem evidente do padrão de estratificação das várias camadas do epitélio, denotando desorganização relativa na sua diferenciação.

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LSIL / NIC I / Displasia discreta

J


Figura 66 - Displasia discreta (Displasia leve, Lsil, NIC I).

omo vemos na figura acima, o aspecto do esfregaço foge àquele já visto no epitélio escamoso normal, estando presentes atipias nucleares discretas, acometendo principalmente células

superficiais e também intermediárias altas, em número em geral não muito elevado, sendo estes exatamente, de modo básico, os critérios de seu diagnóstico citológico. Note que para o tipo de célula escamosa presente no esfregaço acima, os núcleos estão de tamanho aumentado (Relação Núcleo/Citoplasmática - RNC aumentada), mais escuros ou hipercromáticos, de contornos irregulares, por vêzes chanfrados, etc. O que faz o diferencial de Lsil (NICI) em relação a ASCUS é a hipercromasia do núcleo além do seu aumento de volume. Página 66

LSIL / NIC I / Displasia discreta

C


Figura 67 - Displasia moderada (Hsil, NIC II).

sta figura representa de certa maneira, um passo além da anterior, a n. 66. Repare que as atipias nucleares presentes no epitélio escamoso são agora mais intensas e nítidas,

acometendo perceptívelmente pelo menos 2/3 da espessura do epitélio assim como é mais visível o desarranjo da estratificação, isto é, da disposição das células em camadas mais ou menos definidas. Um olhar mais acostumado percebe mitoses em vários pontos. Por fim, podemos notar mais claramente aqui que algumas destas células atípicas atingem a superfície mantendo estas características, não conseguindo se diferenciar como as outras - são estas células que raspadas pela espátula no ato da colheita de material que vão permitir o diagnóstico da lesão.

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HSIL / NIC II / Displasia moderada

E


Figura 68 - Displasia moderada (Hsil, NIC II). Embaixo , à direita, podemos encontrar, em bem menor escala que na displasia leve, achados de HPV.

emos aqui a expressão citológica da figura anterior. São vistos vários núcleos com atipias intensas, em células de extratos mais baixos que o superficial. Como o esfregaço foi obtido

raspando-se a superfície do epitélio, isto significa que estas células atípicas já estão falhando em se diferenciar e assumir o aspecto de superficiais em maior número, como vimos na imagem de displasia discreta. Página 68

HSIL / NIC II / Displasia moderada

V


Figura 69 - Displasia acentuada (NIC III, HSIL).

emos, na imagem acima, que práticamente toda a espessura do epitélio escamoso se encontra tomada por células bastante atípicas, com alta relação núcleo / citoplasma, com os núcleos

hipercromáticos e irregulares. Notamos também, lembrando-nos do aspecto original que tem o epitélio escamoso, a intensa desorganização desta área, com perda total da estratificação; parece-nos que as células estão simplesmente “amontoadas” umas ao lado e sôbre as outras. Atualmente, se inclui a categorização de displasia acentuada na de carcinoma “in situ”, com a rubrica de NIC III ou HSIL (em inglês, “lesão escamosa intraepitelial de alto grau”), porém ainda recentemente se utilizava o aspecto que apresenta esta foto, com pequena faixa superficial de diferenciação, com algumas poucas células achatadas, como no epitélio normal, para se caracterizar como displasia acentuada em contraposição ao Carcinoma “in situ”, em que toda a espessura se encontraria tomada pelas células alteradas.

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HSIL / NIC III / Displasia acentuada

V


Figura 70 - Displasia acentuada (Hsil, NIC III). Embaixo, à esquerda, nota-se a origem metaplásica das células.

quadro citológico que nos aparece aqui é de células escamosas com atipias nucleares marcantes, muito evidentes (hipercromasia, grumos e espaços claros no conteúdo cromatínico,

irregularidades da forma nuclear, espessamentos da membrana nuclear, etc), com alta relação núcleo/citoplasma. O aspecto das células em sua grande maioria é compatível com células basais e parabasais (células profundas); ora, células assim, arrebanhadas ao se raspar a superfície do epitélio com a espátula significam que o grau de atipias presentes nos núcleos não permitiu ao citoplasma a diferenciação, se passando como se as células atravessasem todo o seu ciclo ao longo da espessura do epitélio sem conseguir se diferenciar. Em geral nas Hsil são vistas poucas células com aspecto sugestivo de infecção pelo HPV - isto é bem menos frequentemente encontrado nas lesões de alto grau (NIC II e NIC III) pois nelas apesar de o vírus poder ocasionar a lesão, ocorre expressão incompleta deste. Ele todavia pode ser detectado por outro métodos, por exemplo pela hibridização molecular. Página 70

HSIL / NIC III /Displasia acentuada

O


Figura 71 - Carcinoma “in situ” do colo uterino (NIC III), agora referenciado também como HSIL.

epitélio afetado encontra se à direita. Note o seu “esfarelamento”, com grupos de várias células se soltando, os “sincícios”, típicos do carcinoma “in situ”, que ocorrem pela grande perda da

adesividade celular, dada a pouca diferenciação. A esquerda, há glândula também afetada, com alterações de tipo displasia moderada.

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HSIL / NIC III / Carcinoma “in situ”

O


Figura 72 - Carcinoma “in situ” (NIC III, HSIL) em glândula endocervical, a qual está práticamente toda ocupada pelas células atípicas, restando apenas pequena porção preservada, embaixo.

esões como esta acima são por vêzes extremamente difíceis de se classificar. Ao que parece houve processo de metaplasia escamosa profundamente na glândula, que evoluiu diretamente

com atipias intensas e perda da organização do novo epitélio, trazendo-nos à mente o conceito já visto de que o processo de metaplasia tornaria a célula mais susceptível aos vários fatores que geram a transformação maligna. Página 72


L


Figura 73 - Carcinoma “in situ” acometendo glândula em área metaplásica.

ote as marcas que assinalam a profundidade desta (a medida é quase real - existe pequena diferença em função da curvatura do epitélio de revestimento). Note também (terrível!) que o

epitélio acima é normal - a espátula ao raspar esta área só levaria células sem alterações...).

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N


Figura 74 - Carcinoma de células escamosas “in situ”. Na figura debaixo, à direita, repare na falsa semelhança com arranjos de células endocervicais ou endometriais, possível causa de êrro falso-negativo (além das atipias, aqui o grupamento é um “amontoado” - as células endocervicais tendem a forma monocamadas).

omo podemos ver na figura cima, o quadro citológico do Carcinoma de células escamosas “in situ” é representado por células com o aspecto de profundas, práticamente basais, com atipias

nucleares muito intensas e alta RNC. Além disso vemos tambem “sincícios”, formados por blocos de células que descamam agrupadas, com limites poucos nítidos, filas indianas e células isoladas. O número em geral é elevado, representativo. Lembre da figura 71, com o epitélio tomado pelo processo, práticamente se “esfarelando” que você entenderá melhor o aspecto citológico. Página 74


C


Figura 75 - Na imagem da esquerda, ASCUS (células escamosas - note que há mais aumento do volume nuclear do que hipercromatismo) e na direita AGUS ou AGCUS (células glandulares - a imagem é boa pois permite comparar grupamento de aspecto habitual à esquerda e as atípicas, no lado direito da foto).

mais recente classificação do grupo de Bethesda introduziu duas novas rubricas visando o melhor manuseio de lesões precoces ainda não catalogadas explícitamente com precursoras do

câncer de colo uterino (LSIL e HSIL, baixo e alto grau respetivamente), em sua maioria reacionais ou reparativas porém com percentagem variável conforme as várias séries (até 30%) posteriormente relacionadas LSIL principalmente e mesmo HSIL, na sua reavaliação ou na sua evolução. ASCUS (Atypical Squamos Cells of Undetermined Significance - Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado) e AGUS ou AGCUS (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance - Células Glandulares Atípicas de Significado Indeterminado) introduziram um melhor contrôle unificando verdadeiro “saco de gatos” nos relatórios de citologia cérvico-vaginal (“atipias benignas”, “atipias reacionais”, “atipias mínimas”, “células discarióticas”, “células glandulares atípicas”, etc, etc). Em geral a sua detecção implica em melhor reavaliação e seguimento clínico-colposcópico e citológico. Tal unificação de nomenclatura está possibilitando melhores estatísticas nos serviços, melhoria de critérios e incremento nos mecanismos de contrôle de qualidade. Ainda há muita reação contra êstes novos ítens mas acreditamos que é indiscutível o benefício que trouxeram à interpretação colpocitológica. Em nosso meio têm sido chamados também de Atipias Limítrofes em células escamosas ou em células glandulares.

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ASCUS e AGUS

A

As rubricas ASCUS e AGUS provávelmente serão cada vêz mais usadas, dando uma “calibrada fina” nos laudos de colpocitologia oncótica, permitindo que realmente não se deixe escapar nenhuma alteração por mais precoce que seja, com grande benefício para as pacientes.


Figura 76 - Imagem colposcópica representando vagos atípicos.*

emos aqui, com propósito ilustrativo, aspecto colposcópico de vasos atípicos presentes em quadro de carcinoma invasivo.

* Imagem colposcópica (Dr Edison Tizzot). Página 76

Vasos atípicos

V


Figura 77 - Carcinoma de células escamosas (epidermóide) invasor.

gora o quadro muda radicalmente de aspecto. Nota-se de imediato a total desorganização epitelial, com células com núcleos muito atípicos, muitas de vêzes de aspecto aberrante, um

detalhe precioso - grandes nucléolos, não raro adotando aspecto em fibra, alongado, característico da invasão. Vemos neste caso em particular, em baixo, à esquerda, grande diferenciação, com queratinização abundante (“pérola córnea”). No córion ao redor, em geral há graus variados de fibrose e reação inflamatória crônica. Ao contrário da colposcopia, na histologia a importância da análise dos vasos sanguíneos se restrinte à presença ou não de invasão vascular, mas não é difícil se inferir a grande irregularidade de padrão vascular que a presença de massas invasivas podem provocar, além do fenômeno bem conhecido da angiogênese neoplásica.

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Carcinoma escamoso invasor

A


Figura 78 - Carcinoma de células escamosas, invasivo. No encarte, células em fibra.

esta imagem já temos processo menos diferenciado doque o que vimos na página anterior, flagrantemente mais intimidante. Observe, à esquerda, que há necrose e hemorragia,

frequentemente perceptíveis nos esfregaços cervicais, auxiliando no diagnóstico (o “fundo sujo”). Página 78


N


Figura 79 - Carcinoma de células escamosas invasor.

invasão quebra o padrão citológico presente nas chamadas lesões precurssoras, tanto no aspecto epitelial como no da reação do estroma. Aqui não vemos mais células com atipias por

vêzes importantes como nas NICs mas com um padrão de certa maneira ordenado, homogêneo mas sim o reflexo da grande desordem do processo invasivo: células de aspecto muito variado, mesmo bizarro, com atipias nucleares gritantes, sendo particularmente chamativa a hipercromasia intensa (“núcleos negros”). Não são raras as mitoses, mesmo na citologia, por vêzes atípicas. Essa variação extrema de forma e tamanho explica-se em geral pela perda da contenção que há entre as células no epitélio íntegro, Após o início da invasão, com esta perda de contenção, as células invasoras ao penetrarem por entre as fibras do estroma, adotam formas muito variadas (em “fibra”, “girino”, etc), também, lógicamente refletindo a sua baixa diferenciação. Já o estroma reage em maior ou menor grau à invasão, com necrose, hemorragia e exsudação inflamatória, que na análise citológica se reflete no chamado “fundo sujo” (compare o fundo da imagem que mostramos acima com a de uma citologia normal do comêço dêste livro, por exemplo).

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A


Figura 80 - Carcinoma de células escamosas invasor. Observam-se nítidamente atipias extremas, com hipercromasia muito intensa, em um conjunto epitelial totalmente desorganizado, em meio a um fundo “sujo”, hemorrágico.

imagem acima fala por si mesma, sendo muito típica, práticamente nos obrigando a pensar em malignidade, em invasão presente.

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A


Figura 81 - Adenocarcinoma pouco diferenciado.

esmo no casos como o acima, sem formação nítida de elementos glandulares, podemos diferenciá-lo do Carcinoma de células escamosas em geral pela presença extensiva de

vacuolização, pelo citoplasma “espumoso”, pelo esbôço de ácinos, que caracterizam a neoplasia de origem cervical glandular.

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Adenocarcinoma

M


Figura 82 - Adenocarcinoma bem diferenciado.

emos aqui aspecto diverso da figura anterior. Aqui já temos nítidamente representada a origem glandular da neoplasia, com formação de elementos glandulares irregulares, anômalos, com

arquitetura atípica, é verdade. É até bastante estranho, nos casos de adenocarcinoma do colo uterino, que algumas vêzes tenhamos dificuldades diagnósticas exatamente no opôsto do esperado, no caso das neoplasias muito bem diferenciadas, ditas “Adenomas malignos” ou Adenocarcinomas de desvio mínimo, em que só a análise cuidadosa da arquitetura geral é que permite que se faça corretamente o diagnóstico, tal é o aspecto citológico “normal”, sem atipias. Não precisamos dizer que nêstes casos o diagnóstico citológico é extremamente difícil, quando não impossível. Página 82

Adenocarcinoma

T


Figura 83 - Adenocarcinoma. Note o esbôço de estruturas glandulares, por vêzes chamados de “rosetas”, com atipias flagrantes.

om freqüência bem menor que os carcinomas ditos malpighianos ou epidermóides ou de células escamosas, também encontramos a sua contrapartida glandular, os adenocarcinomas.

Também aqui começa-se a reconhecer a ação de tipos de HPV na sua origem, particularmente o 18 (70%). Os cofatores são controversos. Servem com diferenciais no seu diagnóstico na citologia as características do citoplasma das células de origem glandular, frequentemente vacuolizado, de bordos menos nítidos que o das células escamosas e o esbôço de estruturas que remetem à sua origem em formações glandulares, tipo microácinos (“rosetas”) e fileiras celulares com atipias e pseudoestratificação.

Página 83

Adenocarcinoma

C


Figura 84 - As várias classificações das alterações precurssoras do carcinoma de colo uterino, vistas de maneira evolutiva, a partir da pioneira do Professor Papanicolaou até a mais recente, do grupo de Bethesda.

emos na tabela acima, semântica à parte, 2 principais vertentes das modificações das classificações, a primeira, que representamos na faixa lilás, é a progressiva incorporação das

lesões de tipo infecção pelo HPV na faixa das lesões precurssoras do câncer de colo uterino, principalmente a partir das descobertas providenciadas pela biologia molecular; a segunda também é o progressivo afunilamento do leque de graduações, representada na faixa rosa. Assim vemos, que de 4 opções na classificação de Reagan e nas modificações da de Papanicolaou, passamos a 3 na de Richart e apenas duas (baixo grau, êste incorporando inclusive o HPV, e alto grau) na de Bethesda. Essa tendência demonstra uma maior preocupação com o rigor de critérios diagnósticos e com maior reprodutibilidade dêstes entre os vários citopatologistas. A classificação mais moderna, de Bethesda, por nomear específicamente alterações limítrofes (ASCUS e AGUS, a primeira de células escamosas e a segunda de células glandulares), está permitindo também melhor rastreamento de lesões em fase bem inicial pois nas classificações anteriores, o seu relato ficava ao critério de cada um (víamos assim, denominações como “atipias benignas”, “células atípicas”, “atipias mínimas”, etc). * Muitos citopatologistas adeptos inclusive até recentemente da classificação de Papanicolaou a modificaram, incluindo na Classe III subdivisões correspondentes a Displasias Leve, Moderada e Acentuada. Página 84

Classificações

V


Figura 85 - Evolução das lesões precurssoras do câncer de colo uterino.

om êste gráfico queremos específicamente lembrar que as lesões precurssoras do câncer de colo uterino invasivo na verdade fazem parte de um processo contínuo e dinâmico, o qual

artificialmente septamos para melhor o entendermos e o representarmos. Do início das alterações até a neoplasia francamente invasiva entram em jôgo múltiplos fatores, alguns dos quais só agora começamos a entender plenamente, dos quais o principal seria a infecção pelo HPV. Gostaríamos também de ressaltar a capacidade de regressão das lesões em suas várias fases, fato sempre ressaltado em muitas estatísticas, assim vemos que quanto menos diferenciada a lesão, menor a possibilidade de sua regressão (as cifras presentes são aproximações, média de várias estatísticas). Finalmente a constatação de que das lesões iniciais até o câncer invasivo decorrem muitos anos, em geral se estima de 5 a 10 anos (algo mais ou algo menos conforme as inúmeras estatísticas), permitiu que se montassem inúmeros esquemas de programas de prevenção do câncer de colo uterino, com baixo custo e um relativo alto grau de eficiência, baseados na repetição periódica, com intervalos em geral de 1, 2 ou 3 anos, de esfregaços cérvico-vaginais, monitorados ou não por colposcopia. Em todos êstes esquemas a premissa é de que se o processo leva muitos anos para evoluir, a repetição periódica do teste de Papanicolaou, cuja sensibilidade gira em tôrno de 80-90% protege a mulher em práticamente 100% no decurso do programa.

Página 85

Evolução

C


Figura 86 - Polipo de origem endometrial.

casionalmente, alguns polipos que se exteriorizam no OCE, embora possam até ter macroscópicamente aspecto de polipos endocervicais, ao serem analisados microscópicamente

revelam a sua origem mais acima, a nível do ístmo (polipos transicionais, em geral com mistura de glândulas endocervicais e endometriais) ou ainda endometriais própriamente ditos, “paridos” para o canal cervical. Por si só nada representam de extraordinário, alertando no máximo para o estudo mais detalhado da condição endometrial no segundo caso, em que pode haver polipose ou mesmo hiperplasia glandular associada. Página 86

Polipo endometrial

O


Figura 87 - Leiomioma.

o estroma do colo uterino também são encontradas, com bem menor participação como no caso do corpo uterino, fibras musculares lisas, as quais considera-se que ocasionalmente podem dar

origem à formação de nódulos miomatosos benignos, os leiomiomas.

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Leiomioma

N


Figura 88 - Deciduose.

or vêzes, podemos encontrar no colo uterino, tanto na ecto e mais na endocérvix, focos com transformação de tipo decidual do córion ou estroma. São grupos de células grandes,

poligonais, citoplasma claro, quase vítreo e núcleos vesiculosos. Podem ser achados em muitas situações, como biópsias realizadas por vários motivos, em polipos endocervicais e como pequenos nódulos. Em geral refletem efeito hormonal, particularmente de progesterônico,sendo mais encontrados na gravidez, uso de medicação hormonal, anticoncepcionais. Página 88

Deciduose

P


Figura 89 - Endometriose. Glândula de tipo endometrial isolada em meio ao estroma fibro-muscular cervical.

a endometriose do colo uterino, podemos encontrar nódulos por vêzes superficiais castanho-azulados e em outras situações nada ver à macroscopia. Histológicamente podemos encontrar

glândulas de tipo endometrial, com ou sem altividade secretora, e/ou estroma também de tipo endometrial, característico. Como o foco de endometriose tende a refletir as variações do ciclo menstrual, sangra a cada período, isto levando algumas vêzes, depois de algum tempo, a só encontrarmos focos de hemorragia recente e antiga, com macrófagos carregados de pigmento hemossiderótico, práticamente não se achando mais endométrio. O diagnóstico de endometriose aqui é meramente presuntivo.

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Endometriose

N


Figura 90 - Histiócitos e células gigantes multinucleadas.

utro achado não muito raro é a presença de outras células inflamatórias no esfregaço cérvico-vaginal, incluindo linfócitos, plasmócitos, eosinófilos e células histiocitárias, incluindo células

gigantes multinucleadas, em geral de tipo corpo estranho. O encontro de histiócitos está associado a condições de inflamação que expõe o córion, como traumatismos ou microtraumatismo de tipo lacerações, biópsia, inflamações severas com destruição do epitélio de revestimento ou então atrofia acentuada dêste, ou ainda na presença de corpos estranhos (tampões, fios de DIU, etc). O importante do reconhecimento de células histiocitárias como tal é se evitar confusões que podem ocorrer com células epiteliais escamosas atípicas (NIC I e II, em geral) ou mais ainda com células glandulares alteradas, pois os histiócitos como estas mostram bordos pouco nítidos, citoplasma espumoso e núcleos vesiculosos. O que permite frequentemente a diferenciação é a marcada capacidade histiocitária de fagocitose - no interior do seu citoplasma, pesquisa cuidadose revelam vacúolos fagocíticos com restos celulares e até hemácias inteiras. Página 90

Histiócitos

O


Figura 91 - Reparação. Repare a figura de mitose no encarte. Repare também nos nucléolos grandes, muito evidentes.

m toda a situação em que haja agressão e dano à mucosa ecto ou endocervical (ou vaginal) desencadeia-se atividade tanto epitelial como do córion visando à cicatrização (reparação). Isso

acontece na inflamação intensa com dano ao epitélio, nas ulcerações, na manipulação como biópsias, pinçamentos, corpos estranhos como tampões, etc. A nível do córion há proliferação de fibroblastos, neoformação capilar e acúmulos de células inflamatórias tipo neutrófilos, linfócitos, plasmócitos e histiócitos, podendo haver formação de granuloma. A nível do epitélio encontramos, pela intensa atividade celular, tanto nas células escamosas como nas colunares, núcleos volumosos, com nucléolos nítidos, mitoses frequentes. O citoplasma é escuro, denotando a síntese protêica. É importante que êstes achados não nos levem a pensar em malignidade ou alterações pré-malignas, ou mesmo como persistência de alterações prévias no caso de biópsias ou cirurgias, sendo corretamente discriminados como reparo.

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Reparo

E


Figura 92 - Alterações encontradas pós-irradiação. São vistas vacuolizações, formas e atipias bizarras.

irradiação prévia em geral coloca dificuldades consideráveis na interpretação de esfregaços citológicos cérvico-vaginais, tanto em fase precoce como na tardia, com respectivamente

presença de necrose, hemorragia, reação inflamatória e atipias decorrentes mesmo da irradiação que se tornam por vêzes difíceis de se diferenciar de ocorrências semelhantes encontradas na própria neoplasia. Em geral, é a troca precisa de informações entre clínicos, terapeutas e citopatologistas e também o seguimento cuidadoso que nos permitem por fim avaliar o que é fator da irradiação e o que é resquício de neoplasia, se houver. Página 92

Irradiação

A


Figura 93 - Contaminantes (alto, esquerda - grãos de pólen; alto, direita - células vegetais; embaixo, esquerda - fungo Aspergyllus).

odemos, nos esfregaços citológicos, encontrar ocasionalmente variados tipos de elementos estranhos ao esfregaço cérvico-vaginal própriamente dito, como grãos de pólen, outros tipos de

céluls vegetais e vários fungos contaminantes. Nas imagens acima mostramos alguns dêstes casos, como por exemplos, células vegetais, alvo de curiosidade pelo insólito. Alguns tipos são de formas bizarras, paredes espêssas. Em geral sua presença decorre de higiene inadequada em meio rural. Vemos também hifas e esporos de Aspergyllus, fungo contaminante em geral presente em conseqüência de má limpeza prévia da lâmina e / ou sua exposição ao pó antes ou depois da colheita do material. É característica a terminação das hifas em “espanador” , “vassourinha” ou “sino”. Êstes são alguns dos contaminantes por vêzes encontrados nos esfregaços citológicos cérvico-vaginais, no caso vistos apenas como curiosidades como fungos saprófitas, grãos de pólen, células vegetais, cristais de talco, creme vaginal, Alternaria, fibras de tecido e de tampões vaginais etc. Outros, no entanto, bem mais raros, que embora sendo contaminantes no sentido estrito para o meio vaginal, refletem doenças ou infecções da paciente, como no caso de verminoses intestinais, amebíase, etc. Estes devem ser o mais cuidadosamente discriminados.

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Contaminantes

P


Figura 94 Digitalização de imagens ao microscópio. De cima para baixo e esquerda para direita, vemos graus de “zoom” cada vêz maiores, até identificação de pixéis individuais, na última figura, nível em que se realizam os algoritmos de trabalho em cima de concentração de côr e de análise de formas. Para fazer esta análise em cada uma das aproximadamente 30.000 células de uma lâmina podemos imaginar o trabalho que o computador deve ter.

tualmente cada vêz se vê e mais se fala no uso de computadores integrados à citologia principalmente, quer na documentação de imagens pela grande facilidade de se obter imagens

capturadas a partir do microscópio para o computador (êste livro mesmo foi feito práticamente 100% assim) quer com o uso auxiliar de sistemas computadorizados, principalmente os chamados neuronais, isto é, que conseguem “aprender” por si sós, na própria atividade de interpretação citológica. Frisamos, o uso seria auxiliar, pelo menos nos próximos anos, por mesmo os sistemas mais sofisticados já desenvolvidos - equipamentos de milhões de dólares, principalmente nos EUA, não conseguem competir com a atividade humana, necessitando monitoramento constante pela equipe de patologistas. Provávelmente serão usados com sucesso em atividades de contrôle de qualidade em programas de massa. Página 94

Computadores

A


Eis que chegamos ao final de nossa “sessão de slides”. Espero que tenha cumprido a missão proposta, que era de fornecer um arsenal básico de informação sobre cito e histopatologia de colo uterino a ginecologistas e outros interessados, de uma maneira um pouco mais leve e essencialmente visual.

Página 95


1 - Aspectos normais 2 - Aspectos normais 3 - Junção escamo-colunar - colposcopia 4 - Relações entre as mucosas 5 - Junção escamo-colunar - histologia 6 - Epitélio escamoso 7 - Mucosa endocervical 8 - Mucosa endocervical 9 - Glândulas endocervicais 10 - O esfregaço durante o ciclo 11 - Células endocervicais 12 - Células endocervicais 13 - Zona de transformação 14 - Mini-biópsias endocervicais 15 - Muco cervical 16 - Muco cervical 17 - Células endometriais 18 - Fluxo menstrual 19 - Avaliação do trofismo 20 - Inflamação 21 - Inflamação 22 - Inflamação 23 - Alterações celulares inespecíficas 24 - Alterações celulares inespecíficas 25 - Halos 26 - Metaplasia escamosa - colposcopia 27 - Metaplasia escamosa - histologia 28 - Metaplasia escamosa - histologia 29 - Cisto de retenção glandular (de Naboth) 30 - Hiperplasia de células de reserva 31 - Metaplasia escamosa imatura 32 - Metaplasia escamosa madura 33 - Polipo endocervical Página 96

Índice por páginas


34 - Mosaico - colposcopia 35 - Mosaico e pontilhado - histologia 36 - Leucoplasia - colposcopia 37 - Leucoplasia - histologia 38 - Flora vaginal normal - Lactobacilos 39 - Gardnerella vaginalis 40 - Trichomonas vaginalis 41 - Hifas de Candida sp 42 - Esporos de Candida sp 43 - Leptothrix vaginalis 44 - Flora bacteriana mista 45 - Bacilos difteróides 46 - Cocos (bactérias cocóides) 47 - Cocos pareados sugestivos de diplococos 48 - Actinomyces sp 49 - Actinomicose 50 - Chlamydia trachomatis 51 - Citólise 52 - Espermatozóides 53 - Mucorréia 54 - Herpes Simples 55 - Herpes Simples 56 - Condiloma Acuminado - colposcopia 57 - Condiloma Acuminado - histologia 58 - Infecção pelo HPV 59 - Condiloma Plano 60 - Infecção pelo HPV 61 - Infecção pelo HPV 62 - Infecção pelo HPV 63 - Infecção pelo HPV 64 - Papiloma 65 - LSIL / NIC I / Displasia discreta 66 - LSIL / NIC I / Displasia discreta

Página 97

Índice de páginas


67 - HSIL / NIC II / Displasia moderada 68 - HSIL / NIC II / Displasia moderada 69 - HSIL / NIC III / Displasia acentuada 70 - HSIL / NIC III / Displasia acentuada 71 - HSIL / NIC III / Carcinoma escamoso “in situ” 72 - HSIL / NIC III / Carcinoma escamoso “in situ” 73 - HSIL / NIC III / Carcinoma escamoso “in situ” 74 - HSIL / NIC III / Carcinoma escamoso “in situ” 75 - ASCUS e AGUS 76 - Vasos atípicos - colposcopia 77 - Carcinoma escamoso invasor 78 - Carcinoma escamoso invasor 79 - Carcinoma escamoso invasor 80 - Carcinoma escamoso invasor 81 - Adenocarcinoma 82 - Adenocarcinoma 83 - Adenocarcinoma 84 - Classificações 85 - Evolução 86 - Polipo endometrial 87 - Leiomioma 88 - Deciduose 89 - Endometriose 90 - Histiócitos 91 - Reparo 92 - Irradiação 93 - Contaminantes na citologia 94 - Computadores 95 - Final 96 - Comentário final 97 - Índice por páginas 98 - Índice por páginas 99 - Índice remissivo 100 - bibliografia Página 98

Índice por páginas


Página 99

Índice remissivo Inflamação - 20 Irradiação - 92 Junção escamo-colunar (JEC) - 3, 5,13 Leiomioma - 87 Leptothrix vaginalis - 43 Leucoplasia - 36 LSIL - 65 Metaplasia escamosa - 26 Mosaico - 34 Muco cervical - 15 Mucorréia - 53 NIC I, II, III - 65 Papanicolaou, Classificação de - 84 Papiloma - 64 Paraqueratose - 23 Polipo endocervical - 33 Polipo endometrial - 86 Pontilhado - 34 Queratinização - 23 Reparo - 91 Richart, Classificação de - 84 Vasos atípicos - 76 Vegetais, células - 93 Zona de transformação (ZT) - 13

Actinometos - 48 Adenocarcinoma - 81 AGUS - 75 ASCUS - 75 Aspergyllus - 93 Bethesda, Classificação de - 84 Candida sp - 41 Carcinoma escamoso - 77 Chlamydia trachomatis - 50 Cisto de retenção glandular (de Naboth) - 29 Citólise - 51 Clue Cel - 39 Cocos - 46 Computador - 94 Coilocitose - 62 Condiloma Acuminado - 56 Condiloma Plano - 59 Deciduose - 88 Diplococos - 47 Disqueratose - 23 DIU - 75 Endometriose - 89 Epitélio escamoso - 6 Epitélio colunar - 7 Espermatozóides - 52 Esporos - 42 Flora vaginal - 38 Gardnerella vaginalis - 39 Glândulas endocervicais - 9 Grãos de pólen - 93 Halos - 25 Hifas - 41 Hiperplasia de células de reserva - 30 Histiócitos - 90 HPV - 57 HSIL - 67 HSV - 54


Atlas de Citopatologia Ginecológia - Nísio Marcondes - Livraria Atheneu, 1987. Biologia e Patologia do Colo Uterino - Edgar da Rosa Ribeiro - Revinter, 1994. Blaustein´s Pathology of the Female Genital Tract - Springer Verlag - 3rd Edition, 1991. Citologia Ginecológica e suas Bases Anátomo - Clínicas - Claude Gompel e Leopold Koss - Editora Manole - 1. Edição Brasileira, 1997. Comprehensive Cancer Citopathology of the Cervix Uteri - Correlation with Histopathology - Yi Jing Shu e Etienne Gloor - Mac Graw Hill - PMPH, 1995. Comprehensive Cytopathology - Marluce Bibbo - VB Saunders Company - 2nd Edition, 1997. Colposcopia - René e Isabelle Cartier - Roca, 1994. Colposcopia - Clóvis Salgado e João Paulo Rieper - MEC Fename, 1973. Genital Papillomavirus and Related Neoplasms - Christopher P. Crum e Gerard J Nuovo - Raven Press, 1991. Histology for Pathologysts - Stephen Sternberg - Raven Press, 1992. HPV Infecção Genital Feminina e Masculina - Claudia Jacyntho, Gutemberg Almeida Filho e Paula Maldonado - Revinter, 1994. Manual de Patologia Ginecológica - Filomena Marino Carvalho - Audiochromo Editora, 1995. Parasitologia Médica - Ruth Leventhal e Russel Cheadle - Editorial Premier, 1997. Pathology of Incipient Neoplasia - Henson and Albores-Saavedra - MPP, 1993. The Bethesda System for Reporting Cervical / Vaginal Cytopathologic Diagnoses - Robert J Kurman e Diane Solomon - Springer Verlag, 1994. Página 100

Bibliografia

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