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PAUTA VISITA DOMICILIARIA Fecha: 1.- Datos de Identificacin del Nio Nombre Edad : :

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Domicilio

:

Participante (Parentesco): Profesional a Cargo: 2.- Antecedentes del Grupo Familiar Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupacin Ingreso Salud

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Otros significativos: 3.- Estructura Familiar (tipo de relacin, dinmica, otros)

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4.- Situacin Laboral de los Integrantes (Apreciacin de la situacin econmica).

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5.- Situacin de la vivienda y caractersticas fsicas del entorno.

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Propietario Adquiriente (Dividendos) Arrendatario c/prop, en otro lugar Arrendatario s/prop, en otro lugar Cedida, Usufructo Allegado c/prop, en otro lugar Allegado s/prop, en otro lugar Cedida c/prop en otro lugar Cedida s/prop en otro lugar

Tenencia

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Tipo de Vivienda Mediagua Autoconstruccin c/caseta sanitaria Bsica 400 UF Otra especificar Servicios Bsicos Electricidad

N piezas N dormitorios

N de camas

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Alcantarillado Agua potable Observaciones: Enseres (calidad, utilizacin):

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Condiciones sanitarias :

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Caractersticas del sector (percepcin familiar)

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Percepcin Profesional:

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6.- Ecomapa:

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Opinin profesional:

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