patología umbilical general y defectos de pared abdominal

PATOLOGÍA UMBILICAL GENERAL Y DEFECTOS DE PARED ABDOMINAL (Dra. Correa)

En general son muchos tipos de patologías las involucradas con problemas umbilicales:

a. Infecciones: agudas (onfalitis), crónica (granuloma umbilical)b. Por involución insuficiente de las estructuras embrionarias o persistencia de ellas:

anomalías del conducto vitelino (remanente), anomalías del uraco (involución)c. Por alteración del cierre del anillo umbilical: por retraso en el cierre (hernia umbilical), por

detención del cierre (onfalocele)

ONFALITIS

Es la infección del ombligo en el periodo neonatal por higiene deficiente o por infección intrahospitalaria. Puede progresar rápidamente desde un simple eritema a una fasceitis necrotizante o incluso sepsis en caso de no tratarse. Se manifiesta por enrojecimiento y eritema de la piel periumbilical y humedad o presencia de secreción de mal olor. Generalmente los agentes involucrados son: Sp. Piógenes, St. Aureus, E. Coli, klebsiella.

Etapas:1. Onfalitis aguda: eritema es aquí donde tiene que haber una consulta urgente para

evitar seguir con la evolución, requiere tratamiento2. Absceso umbilical3. Erisipela4. Flegmón disecante: celulitis5. Tromboflebitis portal (por SBHGA)6. Peritonitis7. Sepsis en pocas horas8. Otras: absceso hepático, endocarditis, fasceitis necrotizante de la pared abdominal

Prevención: Es lo principal 1. Atención aséptica del parto2. Aseo diario de la herida umbilical con OH yodado 2% por 7-14d (no usar otras sustancias)3. Adecuado control del RN dirigido a captar precozmente la infección del ombligo

(secreción, mal olor, humedad, enrojecimiento)4. ATB en caso de infección (previo a la toma de cultivo)

Tratamiento: Varía según la gravedad de la lesión e infección. Va desde ATB EV a Cx con resecciones extensas de tejido necrótico subcutáneo, fascia, musculo y en ocasiones peritoneo. Los casos leves se tratan con aseo diario y los casos graves se hospitalizan para antibioticoterapia con penicilina-gentamicina además de evaluar la necesidad de desbridamiento.

Gretchen Günther A.

GRANULOMA UMBILICAL (infección crónica)

Es la principal causa de ombligo húmedo. Después de la caída del cordón, la epitelización incompleta sobre el anillo puede conducir al desarrollo de una lesión proliferativa inflamatoria formándose una pequeña masa de tejido de granulación rosada que puede inflamarse, secretar y comprometer la piel adyacente.

Clínica:- Masa proliferativa- Color rojo al principio, luego pardo (se cubre de fibrina)- Blanda- Friable, sangra con facilidad- Exudado sucio de mal olor- No guarda relación con orificios fistulosos

Tratamiento:Primero se trata la infección y luego se cauteriza con nitrato de plata: se coloca un poquito sobre el granuloma dos veces al día, se cubre y se controla a las 48 hrs. Si aún no se ha reducido, se puede hacer un segundo intento pero si al segundo intento sigue, entonces se busca otra causa como restos del conducto onfalomesentérico o del uraco.

CONDUCTO ONFALOMESENTERICO (COM)

Por la involución insuficiente de las estructuras embrionarias o persistencia de ellas. Las anomalías por persistencia del conducto vitelino puede causar diversas patologías:1. Divertículo de Meckel2. Fistula enteroumbilical o COM permeable3. Brida onfalomesentérica o vitelina4. Quiste onfalomesentérico o de rosen5. Sinus o seno umbilical6. Adenoma o pólipo umbilical7. Quiste umbilical


A- Seno umbilical

D-persistencia de un cordón fibroso

G- prolapso

B- Divertículo de Meckel

E- Quiste del conducto vitelino

F- Conducto OM permeable

C- Vasos vitelinas terminandoen la punta del divertículo o se continúan a la pared abdominal

1.- Divertículo de meckel 2%

Remanente embrionario del COM que está en el borde anteromesentérico del intestino delgado (ileon) y que tiene las mismas capas que tiene la pared del intestino, es decir que viene a ser un divertículo verdadero.Se encuentra desde la válvula ileosecal desde 30 cm a 1mt de distancia hacia proximal del ileon.

Cuando nos equivocamos en el Dg de una apendicitis por ejemplo, se tiene la obligación de tomar el ileon, sacarlo y buscar un divertículo de meckel inflamado.

Es asintomático, puede ser un hallazgo. Generalmente antes de los 8 años los casos que se vayan a complicaran dan alguna clínica como rectorragia y dolor intermitente.

Complicaciones: infección, hemorragia, perforación péptica, obstrucción intestinal. A veces el DM se acompaña de tejido ectópico gástrico o pancreático, estos son los que más se complican porque comienzan a tener funcionalidad. Cuando el DM esta replegado, comienza a tener zonas de fibrosis por la inflamación. Estos casos también se complican con facilidad haciendo peritonitis.

Puede debutar de varias maneras: los RN y lactantes menores, debutan con obstrucción intestinal porque el divertículo puede tener una brida pegada y permitir la volvulación de ese intestino por la involución de otra asa intestinal. Es raro, no es la forma en que más debutan, por lo general lo hacen con hemorragia.

El DM puede estar presente en abdomen obstructivo, inflamatorio y hemorrágico. Un 40% de los niños debuta el AA con rectorragia, 30% obstructivo y un 20% inflamatorio por perforación y peritonitis secundaria a la diverticulitis (mayoría escolares).

¿Cómo se llama la hernia inguinal que en su interior trae el divertículo de Meckel? H de Littré.

¿Cómo se estudia? Con tecnesio 99, cintigrama y cintigrafía, aunque puede que no se logre identificar inmediatamente el divertículo.

Tratamiento: extirpación (diverticulolectomía)A veces se puede hacer una resección en cuña y luego hacer enteroanastomosis parcial, dejando la zona intestinal posterior libre se suturas, pero no debería hacerse esto, debería hacer resección total y hacer la anastomosis en tejido sano.

2.- Fístula entero umbilical o COM permeable

Caída del cordón umbilical orificio fistuloso salida de contenido intestinal verdoso o café o salida del mismo intestino (prolapso), produciendo una respuesta inflamatoria de la pared.

Líquido amarilloOmbligo húmedo Maceración del ombligo Reacción inflamatoria DesnutriciónTejido de granulación Obstrucción intestinalPuede salir intestino


Se estudia haciendo una radiografía abdominal lateral con medio de contraste el cual se aplica a través de una sonda de alimentación introducida por el ombligo, si el contraste llega al intestino entonces se confirma el diagnostico de fístula. Tratamiento: extirpación (fistulectomía)

3.- Brida onfalonesentérica

Es la obliteración de la luz del COM con persistencia de la pared muscular entre el ombligo y el ileon. Es asintomático, por lo que el diagnóstico se hace en el intraoperatorio. Se podría relacionar consecuentemente con:

- vólvulos- obstrucción intestinal- hernia interna

Tratamiento: sección de la brida liberando el intestino para terminar la obstrucción.

4.- Quiste onfalomesentérico de rosen

COM obliterado en sus extremos dejando un espacio virtual con tejido intestinal secretante. Podría complicarse con una:

- Infección- Torsión - Obstrucción- AA inflamatorio

Tratamiento: extirpación

Cuando hay un niño con dolor recurrente o cuando viene con AA pero la clínica no da para apendicitis aunque tenga bumberg positivo y distensión abdominal, se debe pedir radiografía abdominal la que mostrará una imagen quística.

5.- Adenoma o pólipo umbilical

Presencia tejido intestinal en el ombligo generalmente sésil, firme, de color rojo brillante, que no sangra pero que produce una sustancia mucoide. No responde a tratamiento con nitrato de plata.Se debe verificar que no tenga comunicación hacia el interior formando una fístula.Tratamiento: extirpación

6.- Sinus o seno umbilical

Persistencia distal del COM formando una fístula umbilical no enteroumbilical que muchas veces va con extirpación del ombligo para dejar sin tejido intestinal secretante. (Salida a secreción mucoide tejido granuloso)

Se estudia con una radiografía con medio de contrasteTratamiento: extirpación del ombligo, fistula y seno umbilical


ANOMALÍAS POR PERSISTENCIA DEL URACO (Involución insuficiente)

1.- Fístula vesicoumbilical-uraco permeable: Caída ombligo orificio fistuloso salida orina 2-4dDiagnostico: colorante por la uretraTratamiento: extirpación por vía extraperitoneal

2.- Quiste del uraco: parte central permeable, masa quística en la línea media extraperitoneal que se puede abscedar o comunicar con vejiga. Tratamiento: extirpación.

3.- Divertículos vesicales: remanente del uraco que queda en la vejiga y que permanentemente recibe la orina, hay turbulencia y hay mayor riesgo a tener ITU o litiasis a repetición

4.- Remante del uraco en forma de seno umbilical


A- fístula

C- quiste del uraco D- divertículo de vejiga

B- remanente del uraco en formade seno umbilical

DEFECTOS DE PARED ABDOMINAL RN

Una vez que empieza a entrar el intestino a la cavidad abdominal, los repliegues alrededor del ombligo comienzan a cerrarse. Pero cuando este proceso se ve alterado, se producen defectos de la pared como:

1.- Onfalocele 2.- Gastrosquisis3.- Hernia umbilical

(FOTO)

Onfalocele

Es una herniación del las vísceras abdominales en un saco formado por peritoneo y amnios que s está protegiendo porque se detuvo el cierre de la pared abdominal específicamente del anillo umbilical durante la 11°s de vida intrauterina. Incidencia 1x5000RN, más frecuente en prematuros y BPN

La mortalidad oculta es elevada debido al alto porcentaje de las malformaciones y síndromes genéticos asociados. - Tamaño y extensión: grande más de 6cm con vísceras macizas, mediano entre 3-6cm sin hígado, pequeño menos de 3cm, sin vísceras macizas (evaluar de acuerdo al contenido del saco)- Resistencia del saco: permite la protección, evita que se reseque y que haya hipotermia- Ruptura del saco, estado del intestino- Rotación anormal del intestino- Falta de adherencia al peritoneo parietal posterior- Anomalías asociadas ya que se produce por una alteración en la embriogénesis

Tratamiento preoperatorio:- SOG y aspiración- cubrir el defecto con gasa húmedas y meter el niño en bolsa plástica estéril, el SF extrae líquido, reseca mucho por lo que en vez de gasa húmedas se prefiere compresa envaselinada estéril- hidratación- prevenir hipotermia

Tratamiento quirúrgico: (siempre es cx)- Cierre quirúrgico precoz del defecto- Onfalocele pequeño: hacer cierre primario- Onfalocele gigante: hacer cierre primario o cierre diferido (esperando que crezca y se pueda hacer sin crear un Sd. compartimental y compresión de la cava, o esperando permiso del anestesiólogo)

Vísceras macizas salen junto con las asas intestinales, cubiertas por gelatina de warton y peritoneo.

Tratamiento diferido: silo con bolsa de transfusión en onfalocele con exposición de hígado.


Gastrosquisis

Orificio herniario extraumbilical y ausencia de saco que cubran las vísceras. Generalmente es un orificio paraumbiical derecho de diámetro inferior a 4 cm con un cordón umbilical de inserción normal. Debido a este defecto de la pared, las asas intestinales salen sin la cubierta peritoneal ni de la gelatina de warton, pero las vísceras macizas no lo hacen.

Generalmente tiene origen en la trombosis de la umbilical derecha o de la arteria vitelina. Está relacionada en parte con mujeres embarazadas en la adolescencia, relacionadas al OH y drogas.No se acompañan de alteraciones congénitas.

Actualmente se ven mas gastosquisis que onfaloceles.

Se puede diagnosticar antenatalmente, con derivación temprana ya que a las 34-36s se induce la maduración pulmonar y se prepara para cirugía inmediata con el fin de evitar que las asas intestinales se inflamen y se estrangulen.

Tratamiento preoperatorio:- Cubrir defecto con gasas húmedas estériles- SNG y aspiración- ATB- Prevenir hipotermia

En resumen, lo que hay que recordar es que el ombligo está insertado normal, no tiene cubierta, las asas intestinales estarán engrosadas, endurecidas y adheridas y por último que no hay defectos congénitos a lo más una atresia intestinal en el 10% de los casos.

PP*5 diferencias entre gastosquisis y onfalocele

Hernia umbilical

Se opera después de los 5 años. Se espera hasta 2 a 4 años por:- Tendencia a mejoría espontanea- Nunca se complican- Generalmente asintomáticas- Porcentaje de recidiva en hernias grandes operadas en lactantes

Frecuencia: se ve en una de cada 6 niños y más en razas negras

Dg clínico: observación y examen digital del defecto

Curación espontanea hernia umbilical según el diámetro:- 3- 4mm 30%- 4-5 mm 40%- >10 mm 80%


patología umbilical general y defectos de pared abdominal

Education