Escroto agudo, uretritis, prostatitis… y otras cosas del querer:

• Vulvovaginitis

• Cervicitis

• Otras enfermedades de transmisión sexual

Cristina Ibeas (PAC OSI Bidasoa)-Marilis González (PAC Zarautz ) 2014

Patología escrotal aguda

Mª Luisa González CS Zarautz 2014

Causas

• Torsión testicular

• Orquiepididimitis aguda

• Torsión de los apéndices testiculares

• Traumatismos

• Hernia inguinal

• Varicocele

• Púrpura de Schönlin Henoch

• Edema escrotal idiopático

• Tumorales

• Gangrena de Fournier

95%

Y más…

Historia Clínica

Edad

Inicio y tipo de dolor: ¿agudo o subagudo?

Antecedentes de traumatismo previo

Existencia de síntomas urinarios

Existencia de clínica general: ¿fiebre, vómitos?

Exploración

Palpación abdominal e inguinal: ¿hernias?

Inspección de la piel del escroto: ¿lesiones, eritema, calor local, hidrocele…?

Tamaño, consistencia y posición de los testículos; existencia de nódulos

Reflejo cremastérico: al acariciar la cara interna del muslo el testículo se eleva

Signo de Prehn: al elevar el testículo afectado el dolor disminuye en la orquiepididimitis

Pruebas complementarias

Análisis de orina/urocultivo

Frotis uretral

Ecografía

…según sospecha clínica

Torsión testicular • Urgencia urológica: derivación urgente • Más frecuente en recién nacidos y adolescentes

• Favorecido por actividad física, frío, traumatismo leve testicular, coito

• Dolor brusco, intenso. Náuseas y vómitos

• Testículo aumentado de tamaño, elevado y horizontalizado: signo de Gouverneur

• Signo de Prehn negativo: la elevación del testículo no disminuye el dolor, incluso lo aumenta

• Reflejo cremastérico abolido

• Ecografía si duda diagnóstica

• Tratamiento quirúrgico urgente

Torsión del apéndice testicular • Niños (10-12 años), excepcional en adultos

• Dolor menos intenso, insidioso

• No náuseas ni vómitos

• Signo del punto azul: por transiluminación se aprecia un punto azul en el polo superior testicular

• Signo de Prehn+ y reflejo cremastérico conservado

• Tratamiento sintomático con analgésicos/AINE

Orquiepididimitis

• Causa de escroto agudo más frecuente en mayores de 18 años

• Varones < 35 años: Chlamidya trachomatis y Neisseria gonorrhoeae

• Varones > 35 años y niños: E. Coli

• Varones homosexuales: coliformes y Haemophilus influenzae

• Otras causas: TBC, brucelosis, criptococosis, parotiditis, amiodarona

Clínica y diagnóstico

• Dolor escrotal, progresivo con signos inflamatorios

• Afectación de estado general, fiebre y síntomas urinarios

• Testículo aumentado de tamaño, hidrocele reactivo frecuente

• Prehn +

• Reflejo cremastérico conservado

• 20% bilateral

• Urocultivo previo a tratamiento y frotis uretral si sospecha de ETS

• Ecografía en caso de duda

Tratamiento

Sospecha de transmisión sexual (tratar parejas sexuales):

• Ceftriaxona 250mg im+Azitromicina 1gr oral

No sospecha de transmisión sexual:

• Ofloxacino 300mg/12h, 10 días

• Levofloxacino 500mg/24h, 10 días

• Amoxicilina/clavulánico 500/125 mg/8h, 14 días

• Norfloxacino 400mg/12h, 10 días

Reposo, frío local, elevación testicular, analgesia

Torsión testicular

• R. nacido/adolescente • Testículo elevado y

horizontalizado • Signo de Prehn- • Reflejo cremastérico

abolido

¡Derivación urgente! Tratamiento quirúrgico

Torsión de apéndice testicular

• Niños 10-12 años • Signo del punto azul • Testículo en posición

normal • Signo de Prehn+ • Reflejo cremastérico +

Tratamiento sintomático: AINE

Orquiepididimitis

• Adultos • <35 años ¿ETS? • Testículo aumentado

de tamaño en posición normal

• Prehn + • Reflejo cremastérico +

Tratamiento antibiótico según sospecha clínica

Otras entidades

• Varicocele: más frecuente izquierdo, 33% bilateral. Relacionado con infertilidad. Tratamiento quirúrgico controvertido

• Edema escrotal idiopático: más frecuente en niños. En general indoloro. Ecografía en adultos para descartar otras causas. Tratamiento con elevación testicular

• Gangrena de Fournier: dolor intenso en pared abdominal que irradia a glúteos, escroto y pene. Lesiones bullosas en piel y clínica general. Desbridamiento urgente, antibióticos y tratamiento de sostén

Bibliografía • Evaluation of the acute scrotum in adults

• Causes of scrotal pain in children and adolescents

• Evaluation of nonacute scrotal pathology in adult men

• Masas escrotales

• Tratamiento empírico de las infecciones genitourinarias y ETS

• Torsión testicular

• Escroto agudo

• Diagnóstico y tratamiento de Urgencias Pediátricas

Mila esker!

Uretritis y prostatitis agudas

Mª Luisa González PAC Zarautz 2014

Uretritis • N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis

• Disuria, prurito, secreción uretral

• Tomar muestras para cultivo previo al tratamiento

• Estudio de otras ETS

• Tratar a la pareja

• Ceftriaxona 250 im + Azitromicina 1g oral

Prostatitis agudas • Poco frecuentes, potencialmente graves

• Gram negativos: E. Coli, Proteus, Klebsiela, Pseudomona

• Factores predisponentes: sondaje urinario, cistoscopia, manipulaciones transuretrales

• Clínica urinaria, dolor lumbosacro, perineal, rectal, fiebre, escalofríos, taquicardia

• RAO, absceso próstata, epididimitis

Diagnóstico:

• Clínica

• Tacto rectal: próstata dolorosa, caliente y aumentada de tamaño: ¡evitar masaje prostático!

• Urocultivo

Tratamiento:

• Ciprofloxacino 500/12 horas, 4 semanas

Bibliografía

• Tratamiento empírico de las infecciones genitourinarias y ETS

• Prostatitis agudas

• Acute bacterial prostatitis

• Urethritis in adult men

Eskerrik asko!!!

Y seguimos con las otras cosas del querer…

by Cristina Ibeas

PREVENIR, SIEMPRE ES MEJOR QUE LAMENTAR

Escroto agudo, uretritis, prostatitis… y otras cosas del querer:

• Vulvovaginitis

• Cervicitis

• Otras enfermedades de transmisión sexual Herpes genital

Sífilis

VULVOVAGINITIS Inflamación de la vulva-vagina y del tejido endocervical con flujo vaginal

anómalo e irritante, mal oliente o no, prurito, disuria, dispareunia…

• CÁNDIDA ALBICANS

(25%)

• TRICHOMONA

(20%)

• VAGINOSIS/GARDNERELLA VAGINALIS

(45%)

CANDIDIASIS

• 90% por Cándida albicans

• No es una ITS, desequilibrio de la

flora vaginal

• Flujo blanquecino y espeso: “yogurt”

• Balanitis: punteado rojo “frambuesa” en glande

• Prurito intenso

• TTO: Clotrimazol tópico +/- óvulos

• Tto de la paciente y su pareja y

embarazo si síntomas y/o recurrencia

TRICOMONIASIS

• Verdadera ITS por Trichomona vaginalis

• Flujo amarillo-verdoso, espumoso y con mal olor

• Prurito, dispareunia, disuria…que aumentan con la regla

• Exploración: Cervix de fresa, eritema vaginal

• Tratamiento de la paciente y de su pareja

con Metronidazol oral 2gr DU (8 comp)

• Abstinencia sexual durante el tto y hasta

estar asintomático.

VAGINOSIS

• Aumento del pH vaginal con crecimiento de Gardnerella vaginalis

• Leucorrea blanco-grisácea, “olor a pescado”

• Células clave: cls vaginales recubiertas de bacterias

• Tto con metronidazol oral 500mg/12h/7d

o clindamicina crema vaginal

¡¡ CUIDADO !! Con el alcohol por efecto antabús

durante el mismo y 24h después,

y con el excipiente oleoso de la clindamicina que puede deteriorar

el preservativo durante 5 días tras aplicarla.

• La pareja debe tratarse si presenta síntomas (balanitis)

CUADRO RESUMEN

TRATAMIENTO DE LAS VULVOVAGINITIS ELECCIÓN ALTERNATIVA EMBARAZO RECURRENCIA

VAGINOSIS BACTERIANA

Metronidazol vía oral

500mg/12h 7 días

Metronidazol gel vaginal 0.75%

5gr/día/5 días

Clindamicina crema vaginal 2%

5gr/día7/días

1ºT Clindamicina

crema vaginal 2% 5 gr/día/7días

2º y 3º T

Metronidazol v.o. 500gr/12h/7días

Metronidazol 0.75% gel vaginal/12h/10 d

Metronidazol v.o.

500mg/12h 7-10 días

TRICOMONA Metronidazol v.o. 2gr/24h/1 día

Tinidazol v.o. 1gr/12h/1 día

Metronidazol v.o.

500mg/12h 7-10 días

1ºT Clotrimazol óvulo 100mg/12h/7días

2º y 3º T

Metronidazol v.o. 2gr/24h/1 día ó

500mg/12h/7días

Repetir Metronidazol v.o.

2gr/24h 3-5 días

CÁNDIDA Clotrimazol óvulo 500mg 1 dosis

Fluconazol v.o. 150 mg/24h/1 día

Clotrimazol óvulo 100mg/24h/7días

Fluconazol v.o. 150 mg/72h/3 veces

+ 150mg/sem/6meses

CERVICITIS

• Se trata de la variante de la uretritis en la mujer de consecuencias más graves (EIP, embarazos ectópicos, infertilidad)

• Generalmente asintomática (70-80%)

• Secreción mucosa o mucopurulenta

• Etiología: - Clamydia trachomatis es la ITS bacteriana más frecuente en el mundo occidental, s/t en <25 años

- Neisseria gonorrhoeae

ITS: ÚLCERAS GENITALES

• HERPES GENITAL (70-80%)

• SÍFILIS (5%)

• Chancroide (<1%) • Linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal, vulvitis, balanitis, enf

de Behçet,traumatismos….

¡RIESGO AUMENTADO DE INFECCIÓN POR VIH!

HERPES GENITAL

• Enfermedad viral crónica por VHS-1 y VHS-2

• 70-80% de úlceras genitales

• Transmisión por contacto directo mucocutáneo (sexo vaginal/anal para VHS2 y sexo oral para VHS1)

• P.I medio de 7 días

CLÍNICA

1) Vesículas agrupadas muy dolorosas que se ulceran y curan con costra

2) Adenopatías inguinales bilaterales dolorosas

3) Recurrentes 4-5 episodios/año

DIAGNÓSTICO

De visu y en laboratorio con material recogido de la úlcera en medo viral

TRATAMIENTO

• TRATAMIENTO PRIMOINFECCIÓN a. Aciclovir 400mg/8h v.o. 7-10 días

b. Valaciclovir 1gr/12h v.o. 7-10 días

c. Famciclovir 250mg/8h v.o. 7-10 días

• TRATAMIENTO RECURRENCIAS a. Aciclovir 400mg/8h v.o. 5 días u 800mg/12h v.o. 5días

b. Valaciclovir 500/12h v.o. 3 días o 1gr/24h v.o. 5 días

c. Famciclovir 125mg/12h v.o. 5 días o 1gr/12h 1 día

• TRATAMIENTO SUPRESOR/ 6 meses a. Aciclovir 400mg/12h v.o.

b. Valaciclovir 500mg/24h v.o.

c. Famciclovir 250mg/12h v.o.

• En embarazos de < 35 sem. el riesgo de afectación fetal es bajo, y

el tto se debe individualizar, mayor riesgo de contagio al paso del

feto por el canal del parto.

• Siempre hay que tratar un 1º episodio de herpes genital sin

tener en cuenta el tiempo desde el inicio de los síntomas.

• El tratamiento debe comenzar lo antes posible, si es necesario

habrá que añadir analgésicos convenionales.

• El tratamiento supresor se pautará si hay >6 recurrencias/año,

si son graves, hay complicaciones o en pacientes

inmunocomprometidos.

• Se debe tratar a las parejas sexuales sintomáticas

SÍFILIS

• Infección sistémica por la espiroqueta Treponema pallidum

• P.I. 21 – 28 días

• Enfermedad de declaración

obligatoria

• El contagio es por contacto sexual con un sujeto infectado durante la fase primaria y secundaria de la enfermedad

ETAPAS CLÍNICAS

I. SÍFILIS PRIMARIA Chancro: lesión única ulcerada indolora

de bordes indurados y

que cura en 10 días.

II. SÍFILIS SECUNDARIA Diseminación bacteriémica

Lesiones mucocutáneas diseminadas

Rash mucocutáneo s/t palmo-plantar

III. SÍFILIS LATENTE Asintomática con serología +

Precoz con primoinfección <1 año ( 2 años según la OMS)

Tardía con primoinfección > 1 año

IV. SÍFILIS TERCIARIA (1-30 años) Benigna con nódulos o placas inflamatorias

destructivas de tejido llamadas gomas

Maligna con afectación cardiovascular y/o neurológica

(tabes dorsal) por desmielinización de los cordones posteriores

de la médula espinal

DIAGNÓSTICO • Visión directa del T. pallidum en microscopio de campo oscuro

• Serología: Pruebas reagínicas o no treponémicas (VDRL y RPR) muy sensibles

pero poco específicas y necesitan siempre confirmación por las treponémicas.

- se hacen + a la semana de la aparición del chancro

- tras el TTO. disminuyen los títulos de Ac: control de la respuesta

- la neurosífilis se diagnostica por VDRL + en LCR

Pruebas treponémicas (FTA-abs y TPHA) o de confirmación

- permanecen + siempre a pesar del tto

El seguimiento de los pacientes se hace con pruebas serológicas no treponémicas a los 3,6 y 12 meses del tratamiento

TRATAMIENTO

CHANCROIDE O CHANCRO BLANDO

• Producido por Haemophilus ducreyi

• P.I máximo de 14 días

• Úlceras blandas y dolorosas malolientes y con exudado purulento

+ adenopatía inguinal dolorosa y supurativa

( bubón)

• Dg clínico y por exclusión de sífilis/herpes

• Tratamiento con Ceftriaxona 250 mg IM

ó Azitromicina 1gr v.o. ó Ciprofloxacino

500mg/12h/3días del paciente y de sus

contactos sexuales en los 10-14 días previos

LINFOGRANULOMA VENÉREO

• Producido por la Chlamidya trachomatis serotipos

invasivos L1,L2 o L3, incidencia muy baja

• Contagio por contacto directo con el exudado

de lesiones abiertas y con P.I. 3-30 días

• Pápula o vesícula indolora

+ síndrome inguinal inflamatorio/doloroso que drena pus

• Dg clínico o identificación de la bacteria por PCR

• Tto con Doxiciclina v.o. 100mg/12h/3semanas del paciente y de sus parejas sexuales de los 2 últimos meses.

GRANULOMA INGUINAL DONOVANOSIS

• Infección producida por Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatosis (áreas tropicales y subtropicales)

• Úlceras indoloras, muy friables, sangrantes

al roce y sin adenopatía

• Diagnóstico por biopsia y

visualización de los cuerpos de Donovan

• Tto con Doxiciclina v.o. 100mg/12h/3 sem. Alternativa con azitromicina 1gr /sem/3 sem

• Estudio y tratamiento de contactos sexuales de 2 meses previos

CUADRO RESUMEN

PERO TODO NO SON ITS…..

ÚLCERA DE LIPSCHÜTZ

• Úlceras genitales en niñas y adolescentes

• No relaciones sexuales previas

• Muy dolorosas y numerosas

• Cuadro viral asociado: fiebre/mialgias/odinofagia

• DD: ITS, traumatismos, Bechet, linfomas, EII, pénfigos….

• Tratamiento con AB oral de amplio espectro y tópico

• Evolución a la curación sin secuelas ni recidiva

• ¿Virus de Epstein Barr?

BIBLIOGRAFÍA • Sexualidad, monográfico

AMF, volumen 6, nº 10, noviembre 2010

• Infecciones de transmisión sexual INFAC, volumen 17,nº 10, 2009

FMC, volumen 17, abril 2010

• Úlceras genitales Fisterra, guías clínicas, 2005

• Vaginitis Boletín de uso racional del medicamento de Cantabria

nº4, diciembre 2006

• Candida vulvovaginitis, Bacterial vaginosis and

Trichomoniasis

• Úlcera de Lipschütz Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia, vol 36. Núm 05.2009