EEuurrooEEccoo RReevviissttaa ddiiggiittaall ddee EEccooggrraaffííaa CCllíínniiccaa MMaarrzzoo,, 22001188 VVoolluummeenn 99,, nnúúmmeerroo 11 Sanz Velasco C, Carrillo Carrasco L, Castrillo Sanz I, González Díaz G, Rodríguez Coronilla R, Rodríguez Niño V. Orquiepididimitis: ¿debemos hacer ecografía? EuroEco 2018;9(1):10-12. 10 Caso clínico Orquiepididimitis: ¿debemos hacer ecografía? 1Carmelina Sanz Velasco, 1Laura Carrillo Carrasco, 2Inés Castrillo Sanz, 3Gloria González Díaz, 1Rocío Rodríguez Coronilla, 1Virginia Rodríguez Niño 1Centro de Salud Sector III. Getafe (Madrid).- 2Centro de Salud Casa del Barco. Valladolid.- 3Centro de Salud Orca-sur. Madrid Varón de 67 años de edad, con antecedentes persona-les de hipertensión arterial, diabetes mellitus (en trata-miento con antidiabéticos orales), ictus isquémico tran-sitorio hace 20 años, sin secuelas, e hiperplasia benigna de próstata. Consulta por dolor e inflamación del testículo izquier-do, de aproximadamente 7 días de evolución. Hace 8 años presentó un episodio similar, que se resolvió con tratamiento antiinflamatorio, aplicación de hielo local y antibioterapia (no recuerda con qué); por ese motivo no le ha preocupado mucho este nuevo proceso. Sin embar-go, la falta de mejoría tras estar cinco días con antiinfla-matorios y frío local le animan a acudir a la consulta. No refiere disuria, polaquiuria u otra clínica miccional; no fiebre o afectación del estado general; también niega contactos sexuales de riesgo ni secreciones uretrales. Imagen 1. Corte transversal del testículo izquierdo: hidrocele ta-bicado con contenido hipoecoico. Durante la inspección ocular podemos observar au-mento del tamaño del escroto, sobre todo del lado iz-quierdo, con eritema. Con la palpación se aprecia clara-mente un teste izquierdo más aumentado de tamaño, consistencia firme, sensible y doloroso al tacto, más

acentuado en el epidídimo, donde se palpa un cordón irregular. Se realiza análisis de orina con tira reactiva. Hallamos pH 5,5, leucocitos (+), nitritos (-) y hematíes (-). Ante la sospecha de orquiepididimitis aguda recoge-mos urocultivo y pautamos antibioterapia empírica. Realizamos exploración ecográfica escrotal con sonda lineal de alta frecuencia. El testículo izquierdo está au-mentado de tamaño; su parénquima es heterogéneo y discretamente hiperecoico; epidídimo engrosado, hete-rogéneo, alternando zonas hiperecoicas con zonas más hipoecoicas; hidrocele lobulado y tabicado con trabecu-laciones de distinto grosor, con contenido ecogénico (imágenes 1, 2, 3, 4 y 5). El testículo y el epidídimo dere-chos son ecográficamente normales (imagen 6). Imagen 2. Cabeza del epidídimo heterogéneo con hidrocele tabi-cado y contenido hipoecoico. Imagen 3. Corte longitudinal del testículo izquierdo, ecográfica-mente más heterogéneo, con aumento leve de la hiperecogenici-dad en relación con el contralateral. Estos hallazgos ecográficos son compatibles con una complicación de una orquiepididimitis aguda o una or-quiepididimitis crónica de más de tres meses de evolu-ción.

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Imagen 4. Cabeza del epidídimo, ecográficamente heterogénea, contorno irregular con hidrocele tabicado y contenido hipoecoi-co. Imagen 5. Cabeza del epidídimo ecográficamente heterogénea y de contorno irregular; visión parcial del teste izquierdo con hi-drocele tabicado y contenido hipoecoico. Imagen 6. Corte longitudinal del testículo derecho. Ante los hallazgos detectados se decide mantener el tratamiento antibiótico y remitir al paciente a la consulta de Urología. Evoluciona favorablemente y desaparece casi total-mente el dolor testicular, pero persiste el incremento de tamaño. COMENTARIO Podemos encontrar hidroceles reactivos a orquiepi-didimitis agudas, pero las trabeculaciones y lobulaciones con presencia de contenido son más habituales en las or-quiepididimitis crónicas, pioceles o hematoceles. La clínica de nuestro paciente se inició aproximada-mente una semana antes, aunque tuvo un episodio 8 años atrás y remitió sin secuelas. No refería traumatis-mos ni toma de anticoagulantes; por tanto el diagnóstico de presunción era que nos hallábamos ante una compli-cación de una orquiepididimitis aguda compatible con un piocele (hallazgo mucho más raro) y se descartaba clíni-camente una orquiepididimitis crónica. La orquiepididimitis es una inflamación del epidídi-mo o del testículo, que representa la causa más común de patología escrotal aguda en adultos1. Las causas más habituales en nuestro medio suelen ser infecciosas, por diseminación retrógrada desde la uretra a través del conducto deferente (aunque pueden iniciarse como epididimoorquitis). Casi siempre son uni-laterales y agudas1. En menores de 35 años aparecen en relación con en-fermedades de transmisión sexual por Chlamydia tracho-matis o Neisseria gonorrhoeae, con o sin uretritis asocia-da2. En pacientes mayores de 50años los gérmenes causa-les suelen ser los uropatógenos habituales (Escherichia coli, otros coliformes y Proteus mirabilis); está favorecido por alteraciones anatómicas o patología urológica obs-tructiva, asociado a prostatitis agudas, instrumentación urológica reciente o como complicación de la prostatec-tomia1. En procesos crónicos hemos de sospechar infecciones sistémicas, como tuberculosis, tratamiento con BCG, lúes, brucelosis…) o enfermedades autoinmunes. La clínica característica es la presencia de dolor e in-flamación solo en el epidídimo o afectando también al testículo. El dolor aumenta con la palpación y se alivia con la elevación del testículo (signo de Phren positivo). Se aconseja evaluar el reflejo cremastérico, ya que su au-sencia ayuda a distinguir la torsión testicular de la epidi-dimitis y otras causas de dolor escrotal. También pueden aparecer fiebre y síndrome miccional o secreción ure-tral1. Las pruebas complementarias a realizar son: • Exudado uretral (sin que el paciente haya orinado previamente) y detección de antígenos o ácidos nu-cleicos de Chlamydia en la orina si se sospecha infec-ción de transmisión sexual. • Urocultivo, cultivo de semen y hemocultivos en caso de fiebre, escalofríos o afectación del estado general. • Estudio de bacilo de Koch en la orina si se sospecha tuberculosis genital1. La ecografía es la técnica de imagen de elección; nos permite el estudio de masas escrotales, de patología agu-da, traumática, infecciosa, vascular (torsión testicular…) y el seguimiento periódico de microlitiasis testiculares3. Nos ayuda en la toma de decisiones entre un tratamiento conservador o quirúrgico con el fin de evitar complica-ciones graves o incluso la pérdida del testículo o el desa-rrollo de infertilidad. En el caso de las epididimitis u orquiepididimitis las pruebas de imagen no suelen ser necesarias inicialmen-te, salvo que haya dudas diagnósticas o en caso de mala evolución para descartar complicaciones o tendencia a la cronicidad4. Entre las posibles complicaciones evaluables ecográ-ficamente se encuentran isquemia testicular, piocele,

EEuurrooEEccoo Sanz Velasco C, Carrillo Carrasco L, Castrillo Sanz I, González Díaz G, Rodríguez Coronilla R, Rodríguez Niño V. Orquiepididimitis: ¿debemos hacer ecografía? EuroEco 2018;9(1):10-12. 12 absceso, fístula escrotal cutánea, atrofia y orquiepididi-mitis crónica (evolución mayor de 3 meses). El piocele como complicación de la orquiepididimitis se puede dar por falta de tratamiento de la orquiepidi-dimitis o por ruptura de un absceso intratesticular al es-pacio entre las túnicas vaginales. La imagen ecográfica es la de un hidrocele complejo con loculaciones y tabiques5. La inflamación crónica del epidídimo o del testículo se caracteriza por un aumento de la vasculatura. Es fre-cuente la presencia de un hidrocele reactivo (área ane-coica que rodea al testículo); puede presentar tabiques y ser más heterogénea cuanto más crónico sea. También se puede observar aumento del grosor de la pared escrotal y ecoestructura aumentada del epidídimo o del testícu-lo5. La epididimitis aguda causada probablemente por Chlamydia o gonorrea, transmitidas sexualmente, debe ser tratada con ceftriaxona (250 mg intramuscular en una dosis) más doxiciclina (100 mg por vía oral, dos ve-ces al día durante 10 días). La azitromicina puede ser una alternativa en pacientes que no toleran la doxicicli-na2,3. La epididimitis aguda causada probablemente por Chlamydia o gonorrea, sexualmente transmitidas, y por organismos entéricos, debe ser tratada con ceftriaxona junto con una fluoroquinolona que cubra los organismos entéricos (ofloxacina, 300 mg por vía oral dos veces al día durante 10 días; levofloxacino, 500 mg por vía oral una vez al día durante 10 días). No hemos de olvidar el estudio y tratamiento de las parejas sexuales durante los dos últimos meses. La epididimitis aguda causada probablemente por or-ganismos entéricos (en mayores de 50 años, sin contac-tos sexuales de riesgo, o con epididimitis después de pro-cedimientos de instrumentación urinaria) puede ser tra-tada con fluoroquinolonas solas (ofloxacina, 300 mg por vía oral, dos veces al día durante 10 días; levofloxacino, 500 mg por vía oral una vez al día durante 10 días). En formas graves o en casos de orquiepididimitis el trata-miento se puede prolongar durante tres semanas1. En los casos en que no encontremos germen, el tra-tamiento depende del perfil del paciente. Los pacientes con epididimitis bacteriana tratados con antibióticos deben mejorar en dos o tres días; si no se observa mejoría, se deben considerar otras causas de dolor escrotal o aparición de complicaciones, como for-mación de abscesos, y remitir a Urología1. La epididimitis no infecciosa es generalmente una condición crónica. Puede ser precipitada por un trauma-tismo, enfermedad autoinmune o vasculitis. Sin embargo, en muchos casos no se encuentra la etiología. Se cree que la epididimitis idiopática no infecciosa se produce como consecuencia del reflujo de la orina a tra-vés de los conductos eyaculatorios y el conducto defe-rente hacia el epidídimo, lo que produce una inflamación "química" con hinchazón resultante, que causa obstruc-ción ductal1.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Eyre RC. Evaluation of acute scrotal pain in adults. Uptodate [actualizado julio 2017]. Disponible en https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-acute-scrotal-pain-in-adults 2. Pérez Giraldo C, Sánchez Castañón J. Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico de las epididimitis y orquitis. Medicine. 2006;9:3618-20. 3. Sánchez Barrancos IM. Grupo de trabajo de ecografía de la Semfyc. Escenarios Clínicos de la ecografía en medicina fami-liar. Barcelona: Semfyc Ediciones 2016. 4. García-Pozuelo Adalía N, Benítez Sala R. Hospital Universita-rio 12 Octubre. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. 8ª edición. Madrid: MSD 2016. 5. Zevallos C, Ruiz López MJ, Alemán Navarro CM, Martínez Mo-lina N, González Alvarado GA, Cegarra Navarro MR. Estudio ecográfico de las complicaciones de la orquiepididimitis. Con-greso SERAM. Granada 2012; S0448.