Patologia aparatului urinarAnomalii congenitale renale Aproximativ 10% persoane din intreaga populatie se nasc cu malformaii ale aparatului urinar. Displaziile i hipoplaziile renale reprezint aproximativ 20% din anomaliile renale cronice la copii. Boala polichistic renal autozomal dominant, o anomalie congenital care devine manifest la aduli este responsabil pentru aproximativ 10% din cazurile de insuficiena renal cronic la aduli. Anomalii de poziie Rinichiul ectopic poate fi localizat deasupra pelvisului sau n pelvis. Din cauza poziiei lor anormale torsionarea ureterelor poate determina obstrucie urinar care predispune la infecii bacteriene. Ectopia renal simpl rezult din imposibilitatea rinichiului de a se ridica din pelvis n timpul vieii intrauterine rinichiul are form discoid, bazinetul i ureterul pornesc de pe faa sa anterioar. Ectopia ncruciat prezint ambii rinichi situai de aceeai parte iar unul din uretere traverseaz linia median nainte de vrsarea n vezic. Malformaia rezult din tulburarea ascensiunii unuia dintre rinichi care trece de partea opus. Anomalii numerice Agenezia renal Agenezia renal bilateral este incompatibil cu viaa. De obicei se asociaz cu alte anomalii congenitale (plmni hipoplazici, defecte ale membrelor) i pot determina decesul precoce al persoanelor afectate. Agenezia unilateral este o anomalie rar care este compatibil cu viaa n absena altor anomalii. Rinichiul controlateral este de obicei mrit de volum ca rezultat al hipertrofiei compensatorii. Rinichiul supranumerar reprezint una din cele mai rare anomalii renale. Are vascularizaie i ci excretorii proprii. Anomalii de volum Hipoplazia renal reprezint incapacitatea rinichilor de a se dezvolta la o mrime normal. Aceasta poate fi bilateral, cu insuficien renal n copilrie dar este mai frecvent afectarea unilateral. Diferenierea dintre hipoplazia congenital i dobndit este dificil dar un rinichi hipoplazic congenital nu prezint cicatrici i prezint un numr redus de lobi renali i piramide, de obicei ase sau mai puini. Se deosebete o form hipoplazie renal numit oligomeganefron n care rinichiul este micorat de volum dar nefronii sunt hipertrofiai. Hipertofia renal congenital se ntlnete n asociere cu agenezia sau cu hipoplazia controlateral i reprezint un mecanism compensator. Anomalii de form Rinichiul n potcoav Fuzionarea polilor renali inferiori, foarte rar a celor superiori determin apariia unei structuri n form de potcoav. Aceast anomalie congenital este ntlnit la 1 din 500 pn la 1000 de necropsii. Fuziunea este situat anterior fa de vasele mari

1

abdominale. Fuziunea este realizat prin esut renal sau numai printr-o band de esut conjunctiv. Boala chistic renal Este un grup heterogen de leziuni ereditare, neereditare i dobndite. Acestea prezint importan din urmtoarele motive: Sunt frecvente i reprezint probleme de diagnostic pentru clinicieni, radiologi i anatomopatologi; Unele forme ca polichistic renal sunt cauze majore de insuficien renal cronic. Uneori pot fi confundate cu tumorile maligne Clasificarea chisturilor renale Displazia chistic renal Boala polichistic renal : autozomal dominant (la aduli) i autozomal recesiv (n copilrie) Boal chistic medular Boal chistic dobndit (asociat dializei) Chisturi renale simple (localizate) Chisturi renale n cadrul sindroamelor de malformaii ereditare (scleroz tuberoas) Boal chistic glomerular Chisturi renale extraparenchimatoase ( chisturi pielocaliceale) Boala polichistic renal autozomal dominant Este o anomalie ereditar autozomal dominant caracterizat prin multiple chisturi localizate n ambii rinichi care n final determin distrucia ntregului parenchim renal i determin insuficien renal. Afecteaz unul din 400 pn la 1000 de nounscui i reprezint 5-10% din cazurile de insuficien renal cronic care necesit transplant sau dializ. Chisturile afecteaz iniial doar unele poriuni ale nefronilor astfel c funcia renal este meninut pn n decadele a patra i a cincea de via. Studiile familiale au evideniat c boala este determinat de mutaii ale genelor localizate la nivelul cromozomilor 16p13.3 (PKD1) i 4q21 (PKD2). Mutaiile PKD1 sunt incriminate n 85% din cazuri i sunt asociate cu o boal mai sever, boal renal n stadiu final i deces n jurul vrstei de 53 de ani n comparaie cu vrsta medie de 69 de ani n cazul mutaiei PKD2. Aspecte clinice Muli pacieni rmn asimptomatici pn apar manifestri de insuficien renal. n alte cazuri hemoragia sau dilatarea progresiv a chisturilor pot determina durere. Uneori boala debuteaz cu hematurie i alte manifestri ale bolii renale cronice progresive ca proteinurie,poliurie, hipertensiune. 40% din pacieni au chisturi la nivelul ficatului i sunt n general asimptomatici. Aspect macroscopic

2

Rinichii sunt mrii de volum. Au fost raportate cazuri n care rinichii cntresc pn la 4 Kg fiecare. Suprafaa extern este format din chisturi de 3-4 cm n diametru fr parenchim ntre ele. Examenul microscopic relev nefroni funcionali dispersai ntre chisturi. Chisturile pot conine un lichid clar, seros, frecvent cu lichid brun-roietic uneori hemoragic. Odat cu mrirea de volum chisturile se pot extinde la nivelul calicelor i pelvisului determinnd defecte de presiune.

Boala polichistic renal autozomal recesiv Aspect macroscopic Rinichii sunt mrii de volum cu suprafaa extern neted. La secionare se observ numeroase chisturi mici la nivelul corticalei i medularei renale ceea ce i confer un aspect spongios. Aspect microscopic Se remarc dilataii cilindrice sau sacciforme ale tubilor colectori. Chisturile sunt tapetate de un rnd de un rnd de celule cubice de aspect uniform ce reflect originea acestora din tubii colectori. Afectarea renal este bilateral.n majoritatea cazurilor ficatul prezint chisturi cu fibroz portal i proliferarea ductelor biliare portale Malformaii ureterale Agenezia ureterului sa datoreaz dezvoltrii defectuoase a mugurelui ureteral i este asociat cu agenezie renal. Ureterele nchise au traiect normal dar au terminaia neperforat Ureterul ectopic are un meat care se descide n vezic n afara trigonului vezical. Diverticulii ureterali sunt protruziuni congenitale ale peretelui ureteral n totalitatea sa. Megaureterul congenital este dilataia congenital a ureterului. Poate fi unilateral sau bilateral. Uretere duble

Litiaza renal Calculii se pot forma n oricare segment al tractului urinar dar majoritatea se formeaz n rinichi. Este afectat cu predilecie sexul masculin cu o inciden maxim ntre 20-30 de ani. Etiologie si patogeneza Se deosebesc 4 tipuri de calculi: 1) Majoritatea calculilor (70%) contin calciu formati din oxalat de calciu sau fasfat de calciu si oxalat de calciu 2) 15% sunt denumiti calculi struvitici formati din fosfato-amoniaco-magnezieni 3) 5-10% contin acid uric

3

4) 1-2% sunt calculi cistinici Aspecte clinice Calculii pot determina obstrucia tractului urinar, ulceraii sau hematurie. Uneori sunt clinic silenioi. n general calculii mici pot ajunge la nivelul ureterelor cu manifestarea durerii sub forma de colica renal. O matrice organica reprezentata de mucoproteine reprezentand 1-5% din greutatea calculului este prezenta in toti calculii. Calculii de oxalat de calciu sunt asociati la 5% din pacienti cu hipercalcemie si hipercalciurie determinata de hiperparatiroidism, sarcoidoza si alte boli caracterizate prin hipercalcemie. Aceasta este determinata de cativa factori ca hiperabsorbtia calciului la nivelul intestinului, un defect de reabsorbtie a calciului la nivel tubular renal sau idiopatica. Aproximativ 20% din calculii de oxalat de calciu se asociaza cu o secretie crescuta de acid uric cu sau fara prezenta hipercalciuriei. 5% se asociaza cu hiperoxalurie care poate fi ereditara (oxalurie primara) sau mai frecvent datorata cresterii absorbtiei intestinale la pacientii cu boli intestinale. Aceasta condetie denumita si hiperoxalurie enterica este mai frecvent intalnita la vegetariei care au o dieta bogata in oxalati. Hipocitraturia asociata cu acidoza i diaree cronic de cauz necunoscut poate determina calculi de calciu. Calculii fosfato-amoniaco-magnezieni se formeaz frecvent dupa infectii cu bacterii care produc ureaz ( Proteus, unii Staphylococi) care transform ureea n amoniac. Urina alcalin rezultat determin precipitarea srurilor fosfatoamoniaco-magneziene. Calculii din acid uric sunt frecvent ntlnii la pacienii cu hiperuricemie cum ar fi guta, leucemiile. Totui, n acest grup mai mult de jumtate din pacienii cu calculi de acid uric nu au nici hiperuricemie nici excreie urinar crescut de acid uric. n acest grup se constat o tendin inexplicabil de excreie a urinei cu un ph sub 5,5 care predispune la formarea de calculi. Calculii sunt glbui, cu suprafaa neted, cu un diametru de pn la 2 cm, consisten crescut. Calculii de cistin sunt determinai de defecte genetice n absorbia renal a aminoacizilor, n principal a cistinei conducnd la cistinurie. Aspect morfopatologic Calculii sunt localizai unilateral n 80% din cazuri. Localizrile cele mai frecvente sunt la nivelul calicelui i bazinetului precum i la nivelul vezicii urinare. Cnd se formeaz la nivelul bazinetului acetia sunt mici, cu un diametru de 2-3 mm. Nefroscleroza benign Este termenul utilizat pentru patologia renal asociat cu scleroza arteriolelor i arterelor mici renale. Hipertensiunea si diabetul cresc incidenta si severitatea acestor leziuni. Patogeneza- doua procese induc leziunile arteriale Subtierea intimei si mediei ca raspuns la modificarile hemodinamice, varsta, defecte genetice.

4

Depozite de hialin la nivelul arteriolelor determinate de extravazarea proteinelor plasmatice prin endoteliul lezat Aspecte clinice De obicei nefroscleroza necomplicat nu determin insuficien renal sau uremie. Se observ reducerea moderat a fluxului plasmatic renal i proteinurie uoar. Hipertensiunea malign i nefroangioscleroza accelerat Aspect macroscopic Rinichii sunt de dimensiuni normale sau moderat reduse, cntrind n medie 110130 g. Suprafaa cortical este fin granular. Aspect microscopic Se remarc ngustarea lumenului arteriolar i a arterelor mici determinat de subierea i hialinizarea pereilor (arterioloscleroza hialin). Arterele interlobare i arcuate prezint o leziune caracteristic care const n hipertrofie medial i creterea esutului miofibroblastic la nivelul intimei. Aceast modificare, denumit hiperplazie fibroelastic nsoete arterioscleroza hialin i se agraveaz cu vrsta i n prezena hipertensiunii. Nefroscleroza malign Este forma de boal renal asociat cu hipertensiunea malign. Hipertensiunea se poate instala la pacieni anterior normotensivi dar de cele mai multe ori se manifest la persoane cu hipertensiune esenial benign, forme de hipertensiune secundar, boal renal cronic, n specioal glomerulonefrite. Hipertensiunea malign este relativ rar, fiind prezent la 1-5% din pacienii din pacienii hipertensivi. Aceasta afecteaz preponderent tinerii,cu o frecven crescut la sexul masculin i rasa neagr. Aspecte clinice Sindromul de hipertensiune malign este caracterizat de o presiune diastolic mai mare de 130 mmHg, edem papilar, encefalopatie, anomalii cardio-vasculare i afectare renal. De obicei primele simptome se datoreaz presiunii intracraniene crescute i sunt reprezentate de cefalee, greuri, vrsturi, scotoame. Odat cu instalarea acestei condiii apare proteinuria i hematuria microscopic sau macroscopic fr alterarea funciei renale dar n final se instaleaz insuficiena renal. Acest sindrom este o urgen medical necesitnd instituirea tratamentului antihipertensiv prompt nainte de instalarea leziunilor renale ireversibile. Aspect macroscopic Dimensiunea rinichilor depinde de durata i severitatea bolii hipertensive. Hemoragii mici, punctiforme se pot observa la suprafaa corticalei prin ruptura arteriolelor i capilarelor glomerulare cu un aspect caracteristic pestri. Se constat dou aspecte histologice caracteristice: 1)Necroza fibrinoid a arteriolelor cu prezena structurilor granulare eozinofile la nivelul pereilor vaselor de snge. Se mai poate observa un infiltrat inflamator la nivelul peretelui. 2)La nivelul arteriolelor i arterelor interlobulare se observ subierea intimei determinat de proliferarea celulelor musculare netede concentrice cu prezena

5

rndurilor concentrice de colagen i acumularea unui material palid ce reprezint acumularea de proteoglicani i proteine plasmatice. Datorit aspectului concentric acest aspect mai este cunoscut sub denumirea de ,,n foi de ceap. Uneori glomerulii prezint focare de necroz i un ifiltrat inflamator neutrofilic i trombi la nivelul capilarelor glomerulare. Glomerulonefritele Glomerulonefrita acut reprezint inflamaia glomerulilor i clinic este caracterizat de sindromul nefritic. Din punct de vedere clinic pacientul se prezint cu hematurie microscopic i macroscopic, azotemie i hipertensiune uoar i moderat. Glomerulonefritele se produc de obicei prin mecanisme imunologice . Patogenic au fost incriminate trei procese imunologice: Formarea de complexe imune in situ Depozite de complexe imune circulante Anticorpi anticitoplasmatici neutrofilici

Glomerulonefrita poststreptococic (proliferativ acut) Se caracterizeaz prin proliferarea difuz a glomerulilor i prezena unui infiltrat leucocitar. Este determinat de infecia cu Streptococul beta hemolitic de grup A, peste 90% din cazuri fiind determinate de tipurile 12, 4 i 1. Este o boal mediat imunologic. Manifestri clinice: febr, grea, oligurie, hematurie, edem periorbitar, hipertensiune moderat. Macroscopic rinichii sunt mrii de volum palizi cu discrete neregulariti pe suprafa cu aderene ale capsulei. Microscopic se constat hipercelularitate glomerular. Aceasta este determinat de: Infiltrat leucocitar neutrofilic i monocitar Proliferarea endotelial i mezangial n forme severe formarea de semilune Proliferarea i infiltratul leucocitar sunt difuze afectnd n ntregime glomerulii. Balonizarea celulelor endoteliale cu leziunile proliferative i infiltratul leucocitar oblitereaz lumenul capilarelor. Poate fi prezent edem interstiial. Glomerulonefrita cronic Aspecte clinice: proteinurie i hipoproteinemie marcate cu sindrom nefrotic precoce sau tardiv n evoluia bolii. Macroscopic rinichii sunt scleroi, micorai bilateral de obicei simetric; rinichii sunt palizi, retractai, cu suprafaa granular, capsula este aderent, decapsularea dificil, cu ruperea parenchimului. Grsimea perirenal este mult crescut nlocuind parenchimul disprut. Microscopic aspectele variaz dup gradul de scleroz. n faza activ aspectul este de tip proliferativ cronic cu scleroza progresiv a majoritii lobulilor glomerulari

6

realizat prin creterea matricei mezangiale i a celulelor mezangiale. n stadiile finale ale glomerulonefritei cronice se constat scderea marcat a numrului de glomeruli ce rmai fiind sclerozai. Sindromul nefrotic Este o entitate clinic care se caracterizeaz printr-o leziune comun i anume printr-o permeabilitate crescut a membranei bazale glomerulare care permite trecerea proteinelor. Clinic se manifest prin: proteinurie masiv (>3,5g proteine/24 h) hipoalbuminemie edem hiperlipidemie lipidurie Amiloidoza renal Rinichiul este frecvent interesat mai ales n amiloidoza secundar; de obicei leziunea renal este asociat cu cu sindrom nefrotic iar n formele cronice cu insuficien renal i hipertensiune. Rinichii prezint leziuni bilaterale. Macroscopic rinichii sunt mrii de volum cu suprafaa neted, uor decapsulabil; ulterior suprafaa devine granular datorit sclerozei. Pe seciune au aspect palid i se observ contrastul dintre medular i cortical care este palid. Aspect microscopic Aproape toi glomerulii sunt lezai. Amiloidul apare ca mici noduli eozinofilici, omogeni situai la nivelul suprafeei interne a capilarelor sau la nivelul membranei bazale.Odat cu progresia bolii membrana bazal se ngroa progresiv afectnd i lumenul capilarelor cu scleroza mezangial.

Glomerulonefrit minim (nefroz lipoid) Se ntlnete mai ales la copiii ntre 2 i 6 ani, ocazional la copii mari i aduli. Prezint urmtoarele caracteristici: Se asociaz cu infecii respiratorii i cu imunizrile profilactice Rspunde la tratamentul cu corticosteroizi Se asociaz cu diverse atopii (eczeme, rinite) Macroscopic rinichii sunt mrii de culoare glbuie, palizi, cu desen ters ntre cortical i medular. Microscopic glomerulii sunt aproape normali. Membrana bazal este normal; n tubi se gsesc vacuole fine, citoplasma conine picturi de lipide. Citoplasma tubular mai conine picturi de hialin i cilindri hialini n lumen.

Glomerulonefrita membranoas

7

Este cea mai frecvent form de sindrom nefrotic la adult. Se caracterizeaz prin ngroarea difuz a pereilor capilarelor glomerulare i acumularea de depozite imunoglobulinice subepitelial. Se asociaz cu: Consumul unor medicamente (Captopril, antiinflamatoare nesteroidiene) Tumori maligne diverse (carcinomul de colon, plmn, melanom malign) Infecii (hepatit cronic B, , sifilis) Boli autoimune (tiroidite) Microscopic se observ ngroarea membranei bazale a ghemului glomerular care este eozinofil.

Glomeruloscleroza segmentar focal Este un pattern de glomeruloscleroz asociat cu proteinurie i insuficien renal progresiv. Aceast leziune este caracterizat de scleroza focal a unor glomeruli iar n cazul glomerulilor afectai doar o parte din capilare este lezat (segmentar). Microscopicse remarc glomeruloscleroz segmentar i focal, scleroz mezangial n lobuli, depozite de hialin i celule spumoase. Iniial se observ hipercelularitate mezangial uoar, cu predominena hipocelularitii n stadii avansate.

Glomerulonefrite membrano-proliferative Glomerulonefrita membrano-proliferativ de tip I prezint urmtoarele caracteristici: 5% afecteaz copiii i adulii tineri Clinic se prezint cu sindrom nefrotic i hipertensiune arterial chiar la pacieni de 8-16 ani Patogenic se constat depozite de complexe imune i activarea complementului i se asociaz frecvent cu infecia cu Staphylococul Epidermidis Microscopic se constat hipercelularitate glomerular,mrirea glomerulilor cu accentuarea lobulilor, ngroarea neregulat a membranei bazale prin interpunerea de celule mezangiale ntre endoteliu i membrana bazal.

Glomeruloscleroza diabetic Diabetul zaharat este o cauz major de morbiditate i mortalitate renal, nefropatia diabetic fiind una dintre cauzele de insuficien renal. Boala renal avansat se observ la 40% din bolnavii cu diabet insulino-dependent de tip I i de tip II. Se constat urmtoarele leziuni: ngroarea membranei bazale glomerulare care se produce la toi diabeticii n prezena proteinuriei. De obicei aceast modificare se instaleaz la 2 ani de la diagnosticarea diabetului de tip I.

8

Scleroz mezangial difuz. Acumularea de matrice mezangial n centrul lobulilor va duce la formarea nodulilor caracteristici Kiemmelstiel Wilson care au form ovoidal sau sferic fiind situai la periferia glomerulilor.

Nefropatii tubulo-interstitiale Majoritatea leziunilor tubulare implic i interstiiul. Se clasific n dou categorii de leziuni: Leziuni toxico-ischemice care determin necroz tubular acut Leziuni inflamatorii ale tubilor i interstiiului (nefrite tubulo-interstiiale) Necroz tubular acut este o entitate clinicomorfologic caracterizat prin distrucia celulelor tubulare epiteliale i clinic prin diminuarea sau pierderea funciei renale. Etiologie Ischemia Toxicitate direct la nivel tubular ( medicamente, hemoglobin, mioglobin) Nefrite tubulointerstiiale acute ca urmare a unei reacii de hipersensibilitate la droguri Coagulopatie intravascular diseminat Obstrucie urinar prin tumori, hipertrofie benign de prostat Este cea mai frecvent cauz de insuficien renal acut cu diminuarea rapid a funciei renale i oligurie. Macroscopic rinichiul este mrit de volum, edemaiat, de consisten sczut. Microscopic este caracterizat de necroza focal a epiteliului tubular cu ruperea membranei bazale i ocluzia lumenului tubular. Concomitent apare i regenerarea epitelial, tubii conin celule bazofile pluristratificate;n tubi se gsesc cilindri hialini, mai ales n cei distali. Pielonefrita acut Pielonefrita este o infecie bacterian nespecific care afecteaz parenchimul renal i bazinetul. Bacteriile Gram negative i n special E. Coli determin 80% din pilonefritele acute. Poate s apar cu sau fr obstrucie urinar; de obicei complic o afeciune a cilor excretorii renale, mai rar provine pe cale hematogen prin diseminarea unei infecii de la distan. Infecia afecteaz rinichiul pe cale ascendent, depinznd de urmtorii factori:infeciile urinare bacteriene, refluxul vezico-ureteral. Infeciile urinare preced pielonefrita acut. Se ntlnete la orice vrst dar este mai frecvent la femei n timpul sarcinii. Debutul clinic este acut cu frison, febr, durere lombar, uneori oligurie. Macroscopic rinichii sunt mrii de volum cu suprafaa de aspect pestri, cu abcese de obicei de 0,5-2 m, grupate, corespunznd ca localizare piramidei renale interesate. Pe seciune leziunile sunt n benzi radiare cu traiect de la papil spre cortex avnd deseori form triunghiular cu vrful spre papil. Se remarc i prezena unor dungi-glbui radiarrectilinii de la cortex spre papil reprezentnd tubii colectori plini cu puroi. Aspect microscopic

9

Se remarc prezena infiltratelo inflamatorii de tip acut cu un aspect caracteristic radiar, corespunztor benzilor glbui vizibile macroscopic. Infiltratul inflamator este alctuit din polimorfonucleare fiind mai dense n jurul zonelor de abcedare. n zona de abces se observ necroza tuturor elementelor renale cu excepia ctorva glomeruli i arteriole care i mai pstreaz structura. Complicaii ale pielonefritei acute: Necroza papilar ntlnit mai frecvent la diabetici i la persoane cu obstrucie de tract urinar. Necroza papilar este de obicei bilateral dar poate fi i unilateral. Pe seciune la nivelul a 2/3 distale ale piramidelor renale se constat prezena de zone glbui-albicioasa cu focare de necroz. Pionefroza rezult din asocierea obstruciei cilor urinare i a infeciei pielonefritice. Se caracterizeaz macroscopic prin bazinet i calice destinse cu coninut purulent i atrofia parenchimului renal. Rinichiul prezint scleroz foarte marcat fiind nlocuit de esut fibros cicatriceal n care mai persist rari glomeruli hialinizai i tubi atrofici. Infiltratele interstiiale sunt predominant granulocitare. Abces perinefretic poate interesa una sau mai multe papile, zona necrozat se poate detaa i elimina prin urin. Macroscopic papilele necrozate sunt alb-glbui cu delimitare net de restul parenchimului renal. Microscopic zona afectat are aspect de necroz de coagulare cu infiltrat inflamator la limita cu esutul nconjurtor. Pielonefrita cronic Pielonefrita cronic este o nefrit cronic interstiial determinat de infecii urinare persistente i recurente n care leziunea intereseaz parenchimul renal i bazinetul. De obicei este asociat cu obstrucii la orice nivel al cilor urinare prin calculi, malformaii ale cilor urinare, stenoze congenitale, inflamatorii sau tumorale de ureter. Macroscopic leziunile sunt foarte variate n raport cu gradul de dilatare a calicelor i bazinetului Dilatarea lipsete n cazurile neasociate cu obstrucie. Rinichii sunt uneori mult micorai, uneori unilateral, ajungnd la atrofii extreme. Rinichii au suprafaa extern neregulat cu depresiuni cicatriciale mari de culoare glbuiroietic alternnd cu zone fin granulare Aspectul microscopic este nespecific, cu un mare polimorfism lezional cu alternana zonelor cicatrizate cu zone relativ normale la care se asociaz aspecte de inflamaie interstiial cronic datorit reinfeciei ascendente. n rinichii foarte sclerozai i retractai zonele de parenchim normal sunt mult reduse ca dimensiuni. Zonele cicatriceale au o form caracteristic de pan cu vrful ndreptat spre medular cu retracia corticalei cu scleroz i hialinoz marcat a glomerulilor. Leziunile tubulare sunt foarte importante n pielonefrita cronic. n zonele cicatriceale se constat dispariia tubilor i n special a tubilor contori proximali. Glomerulii sunt separai prin interstiiu cu fibroz i infiltrat inflamator limfoid.

Nefrita tubulointerstiial indus de medicamente i substane toxice Etiologie 10

Au fost raportate prima dat dup administrarea sulfonamidelor dar sunt frecvente dup folosirea penicilinelor de sintez (Ampicilin), Rifampicin, diuretice (tiazide), Allopurinol. Boala debuteaz de obicei dup 15 zile de la administrarea medicamentului cu febr, eozinofilie, rush n 25% din cazuri, hematurie, proteinurie uoar, leucociturie ( de obicei cu eozinofile). Fiziopatologic se realizeaz probabil printr-o reacie de hipersensibilitate de tip IV Tratament: stoparea administrrii medicamentului Aspect microscopic La examinarea microscopic leziunile sunt localizate la nivelul interstiiului fiind reprezentate de edem i infiltrat mononuclear (predominant limfocite i macrofage). Pot fi prezente eozinofile sau neutrofile. n cazul nefritelor determinate de tiazide, Meticilin pot fi prezente leziuni granulomatoase cu celule gigante. Nefropatia indus de analgezice Este o form de boal renal cronic determinat de abuzul de analgezice i caracterizat morfopatologic de nefrita tubulointerstiial cronic cu necroz renal papilar. Aspect macroscopic Rinichii sunt de dimensiuni normale sau uor redui de volum, cu arii de atrofie renal i papile cu zone de necroz. Microscopic modificrile papilare pot lua urmtoarele forme: Iniial se observ necroz focal. n stadiile avansate ntreaga papil este necrozat cu pierderea arhitecturii normale Hidronefroza Hidronefroza este dilatarea bazinetului i a calicelor asociat cu atrofia parenchimului renal. Leziunea poate fi unilateral sau bilateral. Cauzele sunt congenitale sau dobndite. Hidronefroza congenital are etiologie multipl: vase anormale, formaiuni fibroase periureterale, valvule mucoase situate la jonciunea pielo-ureteral. n hidronefrozele dobndite cauzele obstruciei sunt calculi, tumori ureterale, stenoze ureterale postinflamatorii, de obicei de etiologie tuberculoas. Macroscopic bazinetul i calicele sunt dilatate variabil dup gradul i durata obstruciei. Dilataia poate fi minim sau poate atinge dimensiuni foarte mari. Lichidul din cavitile dilatate conine constituenii urinei dar cu concentraie sczut. Parenchimul renal se atrofiaz progresiv datorit compresiunii exercitate de urina care nu se poate evacua. Aspect microscopic: n hidronefrozele incipiente medulara este micorat, tubii colectori dilatai. n formele finale parenchimul este atrofic apoi este nlocuit de esut conjunctiv.

Tumori renale benigne

11

Adenomul papilar renal se formeaz din epiteliul tubular renal. Sunt tumori mici (sub 5 mm n diametru). Sunt localizai la nivelul corticalei i apar sub forma unor noduli glbui-cenuii bine delimitai. Microscopic sunt formate din structuri papilare. Celulele sunt cubice sau poligonale cu nuclei mici, centrali cu citoplasma redus, fr atipii. Fibroamele sau hamartoamele renale apar sub forma unor noduli mai mici de 1 cm n diametru cenuiu-albicioase. Examenul microscopic evideniaz celule fibroblastice i fibre de colagen. Angiomiolipom Este o tumor benign format din vase, muchi neted, esut adipos. Angiomiolipoamele sunt prezente la 25-50% din pacienii cu scleroz tuberoas, o boal caracterizat de leziuni cerebrale care determin epilepsie i retard mental i leziuni ale pielii. Oncocitom Este o tumor epitelial format din celule mari, eozinofile cu nuclei mici rotunzi cu nucleoli mari. Tumorile sunt cenuiu-maronii, ncapsulate i omogene. Tumora Wilms Este cea mai frecvent tumor renal primar la copii. Aproximativ 5-10% din tumorile Wilms afecteaz ambii rinichi simultan (tumori sincrone) sau consecutiv (tumori metacrone). Aspecte clinice Majoritatea copiilor prezint o formaiune abdominal voluminoas palpabil, hematurie, dureri abdominale hipertensiune. Macroscopic se prezint ca o formaiune solitar, mrit de volum, bine circumscris, dei 10% dintre acestea sunt bilaterale sau multicentrice n momentul diagnosticului. Pe seciune este de aspect omogen, cenuiu-glbuie cu zone de hemoragie, necroz i uneori prezena de chisturi. La periferie au de obicei o pseudocapsul. Microscopic se caracterizeaz prin esut renal embrionar n care se gsesc aspecte cu grade diferite de difereniere.Este caracteristic combinaia trifazic de de celule blastomatoase, stromale i epiteliale. Coexist aspecte de difereniere epitelial cu producerea de tubi sau chiar schie de glomeruli alternnd cu esut conjunctiv n diferite etape de difereniere cu zone de mezenchim embrionar, esut cartilaginos, osteoid, adipos, fibre musculare striate. Aproximativ 5% din tumori sunt anaplazice cu prezena de celule cu nuclei mari, hipercromi, pleomorfi i mitoze anormale.

Tumori maligne renale Carcinoamele renale reprezint 1-3% din totalitatea cancerelor viscerale i 85% din cancerele renale la aduli.

12

Are o inciden crescut n a asea i a aptea decad de via predominnd la sexul masculin cu un raport brbai-femei de 2-3/1. Fumatul este cel mai important factor de risc. Ali factori de risc sunt reprezentai de obezitate, hipertensiune, hipertensiune, expunerea la azbest, produse petroliere, metale grele. Se constat o inciden crescut i la persoanele cu insuficien renal cronic i boal chistic renal, n scleroza tuberoas. Aspecte clinice Durere la nivel costovertebral, palparea unei formaiuni abdominale i hematurie. Aspect macroscopic Tumora se poate forma n orice zon a rinichiului dar cel mai frecvent afecteaz polii n special cel superior. Neoplasmele cu celule clare se formeaz din epiteliul tubular proximal i de obicei sunt leziuni unilaterale solitare. Se prezint ca formaiuni sferice cu dimensiuni variabile formate din esut glbui-cenuii care distorsioneaz parenchimul penal. Culoarea glbuie este consecina acumulrii de lipide la nivelul celulelor tumorale. Au tendina de a invada venele renale. Aspect microscopic Majoritatea tumorilor sunt bine difereniate dar unele prezint marcate atipii nucleare, cu nuclei hipercromatice i celule gigante. Se ntlnesc urmtoarele tipuri histopatologice: Carcinoame papilare reprezentat de celule tumorale cubice sau cilindrice de aspect papilar. Carcinomul cu celule clare (tumora Grawitz) n care patternul variaz de la solid la trabecular sau tubular. Celulele tumorale sunt rotunde sau poligonale cu citoplasma clar sau granular. Carcinomul renal cromofob n care celulele neoplazice sunt dispuse n jurul unui ax conjunctivo-vascular Carcinomul ductelor colectoare-este reprezentat de structuri papilare sau tubulare tapetate de un rnd de celule cubice cu aspect ,,n cui de tapier Carcinoame uroteliale ale bazinetului renal 5-10% din tumorile renale i au originea n uroteliul bazineto-caliceal. Tumorile uroteliale pot fi multiple afectnd pelvisul, ureterele i vezica urinar. La examinarea microscopic sunt identice cu cele localizate n vezica urinar. Infiltrarea pereilor pelvisului i calicelor este frecvent.

Tuberculoza renal n aparatul urinar primul focar tuberculos este localizat n rinichi, iniial n cortical, unde apare pe cale hematogen. Aceasta constituie faza cortical, parenchimatoas a tuberculozei renale, care este bilateral. Aceasta sufer un proces de resorbie sau cicatrizare. Din leziunile corticale bacilii se elimin n urin n urin prin tubii colectori i ajung n papil. Condiiile speciale de vascularizaie ale papilei i stagnarea urinei infectate favorizeaz producerea leziunilor papilare

13

caracterizate prin tendin la necro i ulceraie. Se constituir faza a doua a tuberculozei renale, de tuberculoz ulcero-cazeoas care de obicei este unilateral. Formele anatomo-patologice de tuberculoz renal sunt: Forma granular localizat sau difuz se ntlnete n tuberculozele miliare i n tuberculoza cronic renal, n stadiul parenchimatos. Rinichiul este uor mrit cu granulaii diseminate pe suprafa, dispuse regulat sau n conglomerate. Forma nodular este foarte rar. Rinichiul este deformat de noduli gri-glbui de 0,5-2 cm situai n special la nivelul corticalei. Forma ulcero-cavernoas este cea mai frecvent form a tuberculozei renale. Ea cuprinde leziuni n diverse stadii evolutive dar caracteristica esenial este prezena cavernei. Aspect macroscopic Rinichiul este mrit de volum, boselat cu granulaii glbui pe suprafa, dispersate sau confluente. Pe seciune se remarc prezena cavernelor n numr variabil, localizate n formele incipiente n medular apoi i n restul parenchimului renal. Peretele cavernelor este neregulat cu depozite cazeoase n cavernele recente. Cavernele vechi sunt delimitate de restul parenchimului renal printr-un perete fibros. Aspect microscopic Aspect de necroz cazeoas extins cu foliculi giganto-epitelioizi formai din celule epitelioide i celule Langhans Pionefroza tuberculoas Este de obicei rezultatul unei forme ulcero-cavernoase cu grave leziuni ale ureterului care merg pn la stenoz. Adeseori se asociaz o infecie secundar cu germeni piogeni. Rinichiul este mrit de volum, lobat. Pe seciune rinichiul conine caviti pline cu puroi delimitate de perete fibros. Leziunea evolueaz pn la dispariia aproape total a parenchimului renal. Leziunile tuberculoase ale cilor urinare Propagarea leziunilor de la rinichi la cile excretorii se face pe cale limfatic, prin limfaticele submucoase i adventiceale. Propagarea pe cale limfatic explic tendina la unilateralitate a leziunilor tuberculoase n rinichi, ureter, vezic. Propagarea leziunilor renale tuberculoase la bazinet i ureter este constant. Peretele bazinetului prezint la nceput o uoar ngroare, mucoasa este acoperit de granulaii care conflueaz, se cazeific i ulcereaz. Aceleai modificri apar rapid i n ureter constituind ureterita tuberculoas. La nceput mucoasa este intact cu foliculii tuberculoi situai subepitelial apoi ulcereaz i procesul tuberculos ptrunde i la nivelul muscularei. Prin progresiunea leziunilor apare procesul de scleroz cicatricial. Pereii bazinetului i ureterului devin rigizi, se ngroa, se produc stenoze i obliterri ale lumenului.

Cistita tuberculoas

14

Este secundar tuberculozei renale. Iniial leziunile sunt mucoase situate n jurul orificiului ureteral corespunztor rinichiului tuberculos apoi se extind pe toat suprafaa vezicii cu apariia de granulaii subepiteliale care ulcereaz. Ulterior este infiltrat tunica muscular. Rezult rigiditatea peretelui, muchiul fiind nlocuit de esut de scleroz cu reducerea capacitii vezicale (vezica mic tuberculoas).

Cistite acute Dintre toate poriunile tractului urinar vezica este cel mai frecvent expus infeciei. Cistitele apar de obicei secundar unei alte afeciuni i sunt favorizate de stagnarea urinei n vezic. Dintre agenii etiologici predomin infeciile cu E. Coli, Proteus, Klebsiella i Enterobacter. Candida albicans i mai rar cryptococii determin cistit n special la persoane imunodeprimate sau care folosesc antibiotice o perioad ndelungat. Factorii predispozani sunt reprezentai de calculi urinari, diabet, obstrucii urinare de diverse etiologii, stri de imunodeficien. Pacienii care urmeaz tratament cu Ciclofosfamid pot dezvolta cistit hemoragic. Aspect macroscopic La nceput se produce hiperemie i edem, urmate de ulcerarea mucoasei. Suprafaa vezicii este acoperit parial cu epiteliu alternnd cu zone ulcerate acoperite cu membrane de fibrin n ochiurile creia se gsesc neutrofile, hematii, microbi. Peretele vezical se ngroa prezentnd infiltrate inflamatorii difuze granulocitare sau abcese. Dup caracterul exudatului se mpart n: Cistite catarale n care predomin edemul i descuamarea epitelial; Cistite fibrino-purulente cu mucoasa acoperit de false membrane de fibrin i puroi Cistite hemoragice n care mucoasa este erodat, cu sufuziuni hemoragice n corion iar coninutul vezical sanguinolent Cistite purulente n care peretele vezical prezint infiltrate cu polimorfonucleare iar urina este purulent. Cistit cronic Cistitele cronice se produc prin cronicizarea cistitelor acute prost tratate, recidivate. Leziunile sunt mai marcate, mai profunde interesnd i esutul perivezical. Vezica are perete indurat, cu procese de pericistit; mucoasa este ulcerat, prezint vegetaii sau aspect granular datorit esutului de granulaie. Variantele microscopice includ cistita folicular cu prezena de agregate de limfocite la nivelul foliculilor limfoizi din mucoas i cistita eozinofilic caracterizat de prezena infiltratului eozinofilic la nivelul submucoasei cu fibroz i celule gigante. Majoritaea cazurilor de cistit eozinofilic reprezint inflamaii subacute nespecifice dei rar aceste leziuni sunt manifestri ale unor alergii sistemice. Forme de cistit cronic

15

Cistita ulcerat n care se remarc o ulceraie superficial sau profund cu margini neregulate cu baza roietic-violacee acoperit de false membrane. Cistita vegetant cu mucoasa ngroat, polipoid. Cistita pseudomembranoas n care ulceraiile sunt acoperite de false membrane fibrinoase, alb-cenuii.

Forme speciale de cistit Cistita interstiial (ulcerul Hunner) este o form de cistit cronic persistent i dureroas, mai frecvent la sexul feminin ce const n fibroza peretelui vezical unde apare o ngroare a peretelui, cu ulceraie. Microscopic, epiteliul este ulcerat cu fibroz intens n corion ce se extinde ntre fasciculele musculare. Malakoplazia Malacoplazia tractului urinar este mai frecvent ntlnit la femei, n decada a 5-a de via, n contextul unui istoric lung de infecie de tract urinar. Se asociaz frecvent cu infecia urinar cronic ,cu boli sistemice ca sarcoidoza i cu imunodeficiene congenitale sau dobndite Este o inflamaie granulomatoas a vezicii urinare caracterizat macroscopic prin plci uor proeminente ale mucoasei deprimate n centru, multiple, uneori confluente, moi, de culoare cenuiu-glbuie sau brune cu dimensiuni de la 1mm la 5 cm. Histologic leziunea granulomatoas se caracterizeaz prin celule voluminoase cu citoplasma abundent, rotunde sau poligonale i prezena corpilor Michaelis-Gutmann care sunt mici sferule de 1-10 mm omogene, retractile uneori fagocitate de macrofage. Cistita de iradiere Apare dup iradieri n regiunea hipogastric i persist dup mai multe luni i ani de la iradiere. La nceput mucoasa este edematoas apoi se ulcereaz i apar proeminene granulomatoase roietice. Ulceraiile prezent margini hiperemice cu fibroz hialin care disec musculara. Leucoplazia mucoasei vezicale este transformarea epiteliului vezical de obicei limitat n epiteliu pavimentos cheratinizat. Zona de leucoplazie localizat mai frcvent n vecintatea orificiului ureteral are mucoasa alb, uor ncreit. Leziunea se ntlnete n cistitele cronice, asociate cu leziuni ulcerative ale mucoasei. Tumorile benigne de vezic urinar Aproximativ 95% din tumorile vezicale sunt de origine epitelial, restul de 5% fiind reprezentate de tumori mezenchimale. Tumori epiteliale benigne Papilomul reprezint 1% din tumorile uroteliale.De obicei sunt solitare, mici (0,5-2 cm). Este format din proliferarea epitelial de celule asemntoare cu cele ale uroteliului vezical normal. Axele conjunctivo-vasculare ale tumorii sunt subiri. 16

Polipoza vezical se caracterizeaz prin proliferri papilomatoase pe ntinderi mari sau pe toat suprafaa mucoasei vezicale. Hemangiomul apare frecvent la copii i sunt localizate la nivelul pereilor posterior sau laterali. Se asociaz frecvent cu hemangioame cavernoase.Microscopic sunt hemangioame de tip cavernos. Leiomiomul care se prezint ca o formaiune circumscris cu domensiuni pn la 4,5 cm, ce pot aprea la orice vrst.

Carcinoamele de vezic urinar Carcinoamele vezicii urinare prezint urmtoarele caracteristici: Vezica urinar este cea mai frecvent localizare a tumorilor de tract urinar. Majoritatea tumorilor afecteaz pacienii vrstnici (vrst medie de 65 ani) i rar sub 50 de ani. Sexul masculin este mai frecvent afectat. Din punct de vedere al aspectului histopatologic majoritatea sunt carcinoame tranziionale. Carcinoamele scuamoase, adenocarcinoamele, carcinoamele neuroendocrine i sarcoamele sunt foarte rare. Majoritatea tumorilor sunt maligne iar prognosticul lor depinde de stadiul clinic, gradul histopatologic i tipul tumorii. Tumorile sunt de obicei multifocale i pot fi localizate n orice segment al tractului urinar tapetat de epiteliu tranziional, de la bazinet la uretra posterioar. Tratamentul chirurgical este urmat de obicei de recurena tumorii. Factori de risc Fumatul Medicamente: Ciclofosfamid, analgezice Radioterapia (pentru cancerul de prostat, de col, rectal) Expunerea profesional la compui chimici organici: azotai Carcinoamele uroteliale sau tranziionale Reprezint aproximativ 90% din tumorile vezicii urinare. Denumirea ,,tranziional corespunde denumirii de epiteliu tranziional care este utilizat pentru epiteliul urotelial. Acestea pot fi tumori papilare sau pot avea componente papilare i solid infiltrative sau pot fi solid infiltrative. Majoritatea ns au structur papilar. Tumorile papilare pot fi solitare dar de obicei sunt multiple.Tumorile papilare apar sub forma unor leziuni exofitice de culoare roietic, de dimensiuni variabile (de la 1cm la peste 5 cm). Majoritatea se formeaz la nivelul pereilor posterior i laterali ai vezicii urinare. Din punct de vedere histopatologic evolueaz de la tumori papilare bine difereniate la slab difereniate i anaplazice. Histologic aceste n carcinoame uroteliale papilare de grad sczut i de grad nalt. Carcinoame uroteliale papilare de grad sczut -structurile papilare sunt tapetate de epiteliu tranziional malign cu atipii citologice minime. Nucleii sunt moderat hipercromi cu activitate mitotic minim. n 10% din cazuri se constat invazia laminei propria sau muscularei proprii. 17

Carcinoame uroteliale papilare de grad nalt Nucleii sunt hipercromi i pleomorfi. Aproximativ 80% invadeaz lamina propria.

18