patientfall fall 1 björn 59 år - gskpro · 2019-09-10 · figur 1. vilovärde figur 2. efter...

sp i ro m e tr ipat i entfa ll

00 1

Figur 1. Vilovärde Figur 2. Efter luftrörsvidgning

Volym (L) Volym (L)

2 3 4 5

2

4

6

8

Flöde (L/s)

0 1 2 3 4 5

10

0

2

4

6

8

10

Flöde (L/s)

Uppmätt värde Förväntat värde

Din bedömning är att Björn har en svår obstruktiv ventilationsinskränk-ning utan reversibelt inslag. Hans ventilationsförmåga är så låg att han inte kan förväntas kunna gå i normal takt på slät mark. Du anser därför att han för närvarande inte behöver göra en hjärtutredning. Du plane-rar ändå för en lungröntgen-undersökning för att utesluta andra lung-förändringar, t ex lungcancer. Den mest rimliga diagnosen är kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) med starkt inslag av kronisk bronkit, men sannolikt också lungemfysem. Spirometrifynden ger däremot inte stöd för en astmadiagnos. Du upplyser Björn att han måste sluta röka för att han inte ska bli andningsinvalid inom en snar framtid.

Fall 1 Björn 59 årAndfådd vid gång på slät mark

Björn har i större delen av sitt liv arbetat som speditör och haft ett stillasit-tande men stressigt jobb. Han har sedan 18 års ålder rökt 1-2 paket cigar-retter varje dag. Under nästan 10 års tid har han haft långa perioder med brungula upphostningar under vinterhalvåret. Förra året sålde han och hustrun sommarstugan då han inte längre orkade med gräsklippningen. Nu söker han dig för att han senaste månaderna blivit mycket andfådd när han på slät mark försöker promenera i samma takt som hustrun. Vid undersökning finner du att han har en något uppdriven bröstkorg, en re-gelbunden hjärtrytm, men svaga hjärtljud. Även andningsljuden uppfat-tar du som avlägsna men du hör en del fina exspiratoriska rhonki. Hans blodtryck bedömer du som normalt, 140/85 mm Hg. Vid spirometri blå-ser han bara ut 1,20 L första sekunden och totalt 3,0 L (se tabell) och uppvi-sar kraftigt avvikande flöde/volym-kurvor. Efter inhalation av 4 puffar sal-butamol spray à 100 mcg/dos via en spacer ökar FEV1 med 0,10 L, dvs 8%.

Vilovärde Efter luftrörsvidgning Förändring

Variabel Referens- värde

Absolut- värde

% av referens(SD-score)

Absolut- värde


Absolut(Relativ)

F VC ( L) 4,94 3,01 61 (-2,9) 3,18 64 (-2,6) 0,18 (+6%)

FEV1 ( L) 3,73 1,20 32 (-4,7) 1,30 35 (-4,5) 0,10 (+8%)

FEV1/ F VC (%) 76 40 52 (-4,1) 41 54 (-4,0)

MMEF( L /s ) 3,0 0,6 20 (-3,4) 0,7 23 (-3,2) 0,1 (+17%)

Patientfall


00 1 2 3 4

Vilovärde 5 min efter provokation Efter luftrörsvidgning

Volym (L)

5 6

5

10

00 1 2 3 4

Volym (L)

5 6

5

10

00 1 2 3 4

Volym (L)

5 6

5

10Flöde (L/s) Flöde (L/s) Flöde (L/s)


Din slutsats är att Daniel har uppvisat en ganska kraftig ansträngnings-utlöst luftvägsobstruktion. Eftersom även FVC har sjunkit rejält bedömer du att även hans små luftrör blev obstruerade. Du misstänker en bakom-liggande pälsdjursallergi. Blodprov med IgE riktat mot häst och katt visar sig senare vara positiva. Vid uppföljning en månad efter insatt behand-ling med inhalerad kortikosteroid uppfattar sig Daniel klara träning och matcher riktiga bra. Din bedömning är att Daniel i botten har en astma där pälsdjursallergi driver överretbarheten i luftvägarna. Du diskuterar konsekvenserna av detta med honom och familjen.

Fall 2 Daniel 16 årOrkar inte längre med fotbollsträningen

Det senaste halvåret har Daniel haft svårt att hänga med lagkamraterna när de springer längre sträckor under fotbollsträningen. Han anser sig inte ha några allergiska besvär men det framkommer att hans mamma har en

häst och att hon rider regelbundet. Senaste tiden har också hans lillasyster börjat rida. Vid undersökning finner du en till synes frisk storvuxen pojke utan tecken på allergisk nästäppa eller eksem och han uppvisar normala hjärtljud och lungauskultationsfynd. Spirometri i vila visar normala mät-värden (se tabellen) och hans flöde/volym-kurva har en normal form.



Absolut- värde


Absolut- värde


Absolut(Relativ)

F VC ( L) 5,42 5,11 94 (-0,5) 5,16 95 (-0,5) 0,05 (+1%)

FEV1( L) 4,54 4,53 100 (0,0) 4,70 104 (+0,3) 0,17 (+4%)

FEV1/FVC (%)

84 89 105 (+0,7) 91 108 (+1,1)

MMEF( L /s ) 4,7 4,7 100 (0,0) 5,5 114 (+0,6) 0,6 (+14%)

Tidpunkt FEV1 (L) Förändring i FEV1

Vilovärde 4,53 0%

5 min efter 3,25 -28%

Efter luftrörsvidgning 4,70 +4%

Du ber honom ta en springtur på minst 6 minuter i snabbt tempo utanför mottagningen. När han kommer in till dig igen är han andfådd men du hör inga pipljud i bröstet. Du låter honom blåsa i spirometern vid 2, 5 och 10 minuter efter avslutad språngmarsch. Fem minuter efter provokationen hör du sibilerande rhonki. Daniels FEV1 har nu sjunkit med 28% och FVC med 26% från utgångsgläget. Femton minuter efter att han inhale-rat 4 puffar salbutamol spray à 100 mcg/dos via en spacer har spirometri-resultaten normaliserats igen.

Provokationsprotokoll


under en månads tid rapporterar han att han mår bättre och har börjat motionera. Du anger i journalen diagnosen astma med inslag av KOL och funderar på om Johans positiva reversibilitetstest denna gång beror på att han slutat röka eller om det beror på att reversibilitetstestet gjordes på ett bättre sätt denna gång.

man reversibilitetstest med hans egen pulverinhalator. Då kunde man inte påvisa någon signifikant reversibel obstruktion. Vid undersökningen fin-ner man en tillsynes frisk medelålders man, förutom att han hostar torrt. Spirometri genomförs denna gång före och 30 minuter efter inhalation av 400 mcg salbutamol och 80 mcg ipratropium som spray via en spacer.

03210 4

Vilovärde

5 6

5

10

Flöde (L/s)

00 321 4

Efter luftrörsvidgning

5 6

5

10

Flöde (L/s)

Volym (L) olym (L)V




Absolut- värde


Absolut- värde


Absolut(Relativ)

F VC ( L) 5,64 3,43 61 (-3,1) 4,69 77 (-1,3) 1,26 (+37%)

FEV1( L) 4,35 1,91 44 (-4,2) 2,82 65 (-2,6) 0,91 (+48%)

FEV1/FVC (%)

78 56 72 (-3,2) 60 77 (-2,7)

MMEF( L /s ) 3,8 0,9 23 (-3,4) 1,4 37 (-2,5) 0,5 (+59%)

Ökningen av FEV1 motsvarar 48% av utgångsvärdet och FVC ökar med 37%. En signifikant luftvägsobstruktion kvarstår emellertid efter luftrörs- vidgningen. Du bedömer att den kan vara orsakad av hans mångåriga rökning. Vid uppföljande telefonsamsamtal efter att Johan prövat Seretide

Fall 3 Johan 51 årOrkar mer efter rökstopp

Johan har fått diagnosen KOL vid ett besök på Vårdcentral 5 år tidigare. Han slutade då röka efter att i 20 år ha rökt 1½ paket cigarretter varje dag. Han tycker att han fått mera ork sedan han slutade röka men han får andningsbesvär kring midsommar och när han träffar hästar och han är känslig för starka dofter. Vid tidigare läkarbesök när han rökte gjorde


Fall 4 Ellinor 47 årBörjade röka vid 14 års ålder

Ellinor började röka när hon var 14 år och har rökt minst ett paket cigar-retter om dagen sedan dess. Har svårt att sluta trots de tonåriga barnens dagliga övertalningsförsök. Har två hundar och en katt men förnekar al-lergiska symtom vid närkontakt med dessa. Hennes far avled i 50-årsål-dern i KOL. Ellinor sökte läkare för första gången för fyra år sedan på grund av hosta och tung andning men då gjordes ingen spirometri och hon fick recept på hostmedicin. Nu kommer hon till dig efter att hon sjukskrivit sig sedan en vecka tillbaka då hon inte tycker sig orka med jobbet som montör. Du finner en magerlagd kvinna med lös hosta och hes röst. Vid lung-auskultation uppfattar du avlägsna andningsljud och fina rhonki på båda lungfälten. Bröstkorgen är något uppdriven. Spirometri görs före och efter inhalation av 4 puffar salbutamol spray à 100 mcg/dos via en spacer.



Absolut- värde


Absolut- värde


Absolut(Relativ)

F VC ( L) 3,44 2,84 83 (-1,4) 3,42 99 (0,0) 0,58 (+20%)

FEV1( L) 2,72 0,98 36 (-5,0) 1,20 44 (-4,3) 0,22 (+22%)

FEV1/FVC (%)

80 35 43 (-5,2) 35 43 (-5,2)

MMEF( L /s ) 2,6 0,4 14 (-4,2) 0,5 17 (-3,9) 0,1 (+20%)

00 321 4

Vilovärde Efter luftrörsvidgning

Volym (L)

5

löde (L/s)FFlöde (L/s)

00 1 2 3 4

Volym (L)

5


Efter inhalation tycker Ellinor att det är lättare att andas. Ökningen av FEV1 är 0,22 L (22%) och FVC ökar med 0,58 L (20%). FEV1-ökningen är nätt och jämnt signifikant enligt gällande riktlinjer men du uppfattar att vitalkapaciteten (FVC) har ökat mycket påtagligt. Ellinor får pröva medicinera med Seretide spray via spacer morgon och kväll. Vid telefon-uppföljning en månad senare har hon varit i arbete i två veckor och mår bättre. Din diagnos är KOL med reversibelt inslag. Två månader senare försämras Ellinor i samband med en förkylning och hon tar sig med stora svårigheter till Vårdcentralen. Hennes FEV1 är då bara 0,65 L och hon re-mitteras till sjukhuset där hon blir inlagd under diagnosen KOL-exacer-bation. Där gör man säkert en lungröntgen för att försöka finna en orsak till den påtagliga försämringen (t ex en infektion eller en liten pneumo- thorax pga emfysem) och man mäter nog också O2- och CO2-tensionen i artärblod som yttersta mått på hennes sviktande lungfunktion.


Fall 5 Gunnel 48 årAndfådd och hostar slem vid förkylningar

Gunnel besväras av andfåddhet vid promenader och har hosta med slem, speciellt vid förkylningar. Hennes pappa hade liknande besvär och avled med diagnosen KOL. Ett av Gunnels tre barn har pollenallergi men ej astma. Röker måttligt sedan drygt 20 år tillbaka, sammanlagt 16 pa-ket-år. I hemmet på landet finns tre hundar. Distriktsläkare har skrivit ut brustablett acetylcystein och Seretide Diskus som hon har använt i perioder. Vid utredning hos lungläkare finner man en måttligt positiv pricktest mot hund men negativt specifikt IgE mot hund i blodprov. I fy-sikaliskt status möjligen lite hyperinflaterad men inga säkra rhonki hörs. Spirometri utförs före och efter luftrörsvidgning (400 mcg salbutamol).

00 311 2

Vilovärde

Volym (L)

5

Flöde (L/s)

00 211 3


Volym (L)

5

Flöde (L/s)




Absolut- värde


Absolut- värde


Absolut(Relativ)

F VC ( L) 3,26 2,74 84 (-1,3) 3,06 94 (-0,5) 0,32 (+12%)

FEV1( L) 2,62 1,97 75 (-2,0) 2,32 89 (-0,9) 0,35 (+18%)

FEV1/FVC (%)

80 72 89 (-1,5) 76 94 (-0,8)

MMEF( L /s ) 2,6 1,4 54 (-1,9) 1,9 73 (-1,0) 0,5 (+36%)

Flöde/volym-kurvan bedöms som patologisk men nedsättningen av lung-funktionen är relativt lindrig och verkar inte kunna förklara den dyspné som patienten upplever. För att ta reda på om patienten har små lungor eller om hon är hyperinflaterad låter du henne återkomma nästa dag för bestämning av de statiska lungvolymerna med kroppspletysmografi. Residualvolymen visar sig vara förhöjd (2,78 L; 200% av referens; +3,2 SD) och den totala lungkapaciteten (TLC) är 6,62 L (115% av referens; +1,3 SD) och residualvolymen utgör nästan halva TLC (RV/TLC-kvot49,6%; 171% av referens; +3,1 SD). Patienten är således hyperinflaterad,vilket mycket väl kan förklara hennes dyspné.

Frågan är om hyperinflationen betingas av lungemfysem eller obstruk-tion av de små luftvägarna. Diffusionskapaciteten bestäms därför och vi-sar sig vara i nedre delen av normalområdet (6,2 mmol/kPa/min; 85% av referens; -0,9 SD). Eftersom diffusionskapaciteten inte är påtagligt sänkt och en klar reversibilitet av fr a FEV1 har påvisats blir slutsatsen att det huvudsakligen rör sig om obstruktion av de små luftvägarna. För att få full effekt av inhalationssteroiderna måste patienten sluta röka. Vid val av administrationsform av inhalationssteroiden bör spray föredras framför pulver för att få bättre perifer deposition.


genom vistelserna hos flickvännen. Fredrik bör få pröva regelbunden be-handling med inhalationsteroid samt luftrörsvidgande att inhalera före sport och vid behov. Det är förstås inte bra ur astmasynpunkt att han sover över hos flickvännen. Om hon ska sova över hos honom bör hon nog se till att ha rent klädbyte med sig!


Vilovärde 3,89 0 %

2 min efter 3,75 -4%

5 min efter 3,15 -19%

10 min efter 3,36 -14%





Absolut- värde


Absolut- värde


Absolut(Relativ)

F VC ( L) 4,51 4,21 93 (-0,6) 4,94 109 (+0,9) 0,73 (+17%)

FEV1( L ) 3,82 3,89 102 (+0,2) 4,74 124 (+2,1) 0,85 (+22%)

FEV1/F VC (%)

85 92 109 (+1,3) 96 94 (+2,0)

MMEF( L /s ) 4,1 5,2 127 (+1,0) 6,6 161 (+2,2) 1,4 (+27%)

Fredrik har i vila helt normala spirometrivärden och en normal flöde/volym-kurva. Efter ansträngnings-provokationen upplever han sig inte särskilt påverkad utan tycker att andningen tar emot mycket mera när han spelar fotboll. Han uppvisar en klar ansträngningsutlöst obstruk-tion av luftvägarna. Ett fall i FEV1 av minst 10% brukar anses som ett positivt utfall. Typiskt är att reaktionen är maximal ca 5 minuter efter avslutad provokation. Trots att han har normala spirometrivärden i vila uppvisar han inte bara överretbata luftvägar utan också en ganska uttalad reversibilitet. Detta visar på den stora spridningen hos normalvärdena för spirometri och att normala värden i vila inte på något sätt utesluter astma. Det dåliga sambandet mellan rapporterad dyspné och FEV1 illusteras också. Fredrik bör utredas med pricktest eller blodprov med IgE mot päls-djur. Det är sannolikt att han har en kattallergi som resulterat i astma

Fall 6 Fredrik 16 årAndningssvårigheter vid fotbollsspel

Fredrik är en 16-årig yngling, 170 cm och 61 kg. Han spelar fotboll i ett framgångsrikt juniorlag. Han har under de senaste månaderna fått gå av planen vid flera tillfällen för att han fått svårt att andas. Fredrik klarar inte att beskriva besvärens karaktär särskilt väl, menar att det är svårt att få in luften i lungorna. Han är besviken på sig själv för att han inte orkar lika bra som lagkamraterna. Fredrik hade eksem och äggallergi under de första levnadsåren och har haft hösnuvebesvär under vår och försommar sedan 10-årsåldern. Han röker inte och har inga pälsdjur hemma men har en flickvän sedan ett halvår tillbaka. Sover över hos henne under helgerna. Flickvännen har ett par katter som han inte är förtjust i eftersom de gör honom snuvig och trött. Fredrik har besökt en barnläkare som var osäker på orsaken till hans besvär då lungfunktionen var helt normal vid spiro-metri liksom en PEF-kurva med mätningar morgon och kväll under ett par veckor. Han har nu fått återkomma för en ansträngningsprovokation. Fredrik får springa så fort han kan under 6 minuter runt parkeringsplat-sen utanför mottagningen. Spirometri utförs före och upprepade gånger efter provokationen och sedan åter 15 minuter efter inhalation av 400 mcg Ventoline via en spacer.

Volym (L)

4

2

0

6

8

Före provokationen

Flöde (L/s)

10

4

2

0

6

8


Flöde (L/s)

10

Volym (L)10 2 3 4 5


10 2 43 5


Flöde (L/s)

Volym (L)

4

2

01,0 ,51 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

6

8

0,5


Spirometri visar att FEV1 och FVC är sänkta med ca 1/3-del av förväntat värde men FEV1/FVC (%) är ordinär. Flöde/volym-kurvan är en miniva-riant av en normal kurva. Patienten har sannolikt inte tagit i maximalt i början av utandningen eftersom PEF är något lågt (3,6 L/s; 59%) och aningen lägre än FEV1 relativt sett. Kroppspletysmografi visar en total lungkapacitet (TLC) av 2,86 L (64%; -3,7 SD) och en residualvolym (RV) av 0,78 L (108%; +0,3 SD). Laboratoriet låter honom också genom-föra en inertgasutsköljning för att bestämma funktionen i hans små luft-vägar och ventilationseffektiviteten. Det visar sig att Johan har normal ventilationsfördelning i lungorna motsvarande en VD/VT av 0,29. Hans arbetsförmåga vid cykelergometri är 2,4 W/kg kroppsvikt, vilket är lägre än förväntat för en idrottsaktiv 12-årig pojke. Han sjunker inte i syre-mättnad under arbetsprovet och uppvisar inget fall i FEV1 efter arbetspro-vet. Johan har alltså en restriktiv funktionsinskränkning och en ventila-tionsförmåga mätt som FEV1 som är ca 2/3-delar av förväntat värde. Denna sänkning kan nog förklara hans något låga fysiska prestationsför-måga. Andra förklaringar till den sänkta arbetsförmågan hos individer med trattbröst har också förts fram, t ex att det venösa återflödet genom vena cava inferior är stört.

Fall 7 Johan 12 årTrattbröst och dålig kondition

Johan söker på en öppenvårdsbarnmottagning för att han inte orkar springa lika länge som kamraterna i fotbollslaget. Tycker att han andas snabbare än kamraterna. Överväger också att sluta med fotbollen då han känner sig alltmer skamsen över att han har en platt bröstkrog med en djup grop nedtill på bröstbenet. På badstranden och i vattnet har han all-tid en T-skjorta på sig. Föräldrarna undrar om hans trattbröst är orsaken till hans dåliga ork. Johan remitteras till Barnfysiologen på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus för lungfunktionsutredning och ar-betsprov då barnläkaren tycker att bröstkorgen ser så liten ut.

Vilovärde


Absolut- värde


F VC ( L) 3,28 2,12 65 (-3,3)

FEV1 ( L ) 2,76 1,81 66 (-3,0)

FEV1/ F VC (%) 86 85 99 (-0,1)

MMEF( L /s ) 3,1 1,5 48 (-2,7)


ning Silvias barn- och ungdomssjukhus. Han utreds där lungfysiologiskt och med bronkoskopi. Övrig lungfysiologisk utredning visar normala statiska lungvolymer, normal ventilationsfördelning med single breath N2-test samt resistans mätt med forcerad oscillationstest (IOS, Jaeger MasterscopeTM). Vid ar-betsprov ses ordinär maximal arbetsförmåga (3,2 W/kg kroppsvikt). Un-der arbetsprovet kan pipande andningsljud auskulteras, mest uttalade på vänster lungfält. Flöde/volym-kurvan uppvisar generellt sänkta exspirato-riska flöden efter en initial topp (PEF) som också är lägre än förväntat. Inspirationskurvan visar klart bättre flöden. Bilden kan stämma med ett variabelt högt intra-thorakalt hinder. Morgan genomgår nästa dag bron-koskopi. Man finner då att vänster huvudbronk delvis faller ihop under utandning. All astmabehandling sätts ut och vid uppföljning har besvären inte förvärrats. Eftersom Morgan upplever besvär bara under kraftig fy-sisk ansträngning avböjer han vidare utredning och åtgärder.



Absolut- värde


Absolut- värde


Absolut(Relativ)

FVC ( L) 4,74 4,37 92 (-0,8) 4,45 94 (-0,6)

FEV1( L) 4,0 2,49 62 (-3,4) 2,70 67 (-2,9)

+0,08 (+2%)

+0,21 (+8%)

FEV1/FVC (%)

84 57 68 (-3,3) 61 72 (-2,9)

MMEF( L /s ) 4,3 1,4 33 (-3,7) 1,6 37 (-3,3) +0,2 (+11%)

Volym(L)

1

5

5

10

0 2 3 4

Vilovärde

Volym(L)

1 0

5

5

10

2 3 4

Flöde (L/s)Flöde (L/s)



Morgans besvär lindras inte av denna kraftfulla astmabehandling och fyra år senare kräver föräldrarna en second opinion av specialist på Drott-

minuter efter torrluftsprovokationen, 2% efter 5 minuter och 5% efter 10 minuter. Ingen signifikant överretbarhet påvisas alltså. Fynden tolkades ändå som astma och behandlingen intensifierades med insättande av Flu-tide Diskus 250 mcg 2 x 2, Serevent Diskus 50 mcg 1-2 x 2 samt T Sing-ulair 10 mg 1 x 1.

Spirometriresultat vid 17 års ålder (längd 171,0 cm och vikt 57,1 kg)

Fall 8 Morgan 17 år"Behandlingsresistent astma"

Morgan är en nu 17-årig yngling, 171,0 cm och 57,1 kg. Morgan remit-teras urspungligen av distriktsläkare till Barnmott vid Kärnsjukhuset i Skövde när han är 13 år gammal pga mångåriga obstruktiva besvär och slemmig hosta. Besvären har tilltagit sista halvåret och framför allt ge-nom att han orkat allt sämre under fysisk ansträngning. Han berättar att det piper i bröstet vid löpning och att det är svårt att andas ut. Aktuell medicinering är Pulmicort Turbuhaler 200 mcg/dos 2 x 2 samt Bricanyl Turbuhaler vid behov. Morgan remitteras av barnläkaren till Klin Fys Lab på sjukhuset där man utför spirometri och kroppspletysmografi samt en torrluftsprovokation (hyperventilation av torrluft med tillsats av 5% CO2 vid ett flöde av 26 x FEV1 i vila under fyra minuter).




Absolut- värde


Absolut- värde


Absolut(Relativ)

F VC ( L) 2,80 2,79 99 (-0,0) 2,75 98 (-0,2) -0,04 (-1%)

FEV1( L) 2,41 2,04 85 (-1,3) 2,12 88 (-1,1) +0,08 (+4%)

FEV1/FVC (%)

86 73 85 (-1,7) 77 90 (-1,2)

MMEF( L /s ) 2,8 1,8 63 (-1,8) 2,0 70 (-1,4) +0,2 (+11%)

Spirometrifynden ligger i nedre delen av normalområdet. Morgan uppvi-sar bara lätt avvikande statiska lungvolymer: TLC 3,72 L (105 % av ref; +0,5 SD); RV 0,93 L (158 % av ref; +1,65 SD); RV/TLC 25% (+2,1 SD).Du tolkar den lätt förhöjda residualvolymen som uttyck för hans astmaoch lätt obstruktion av de små luftvägarna. FEV1 faller som mest 8% 2


Volym (L)

0

5

3 1 2


Flöde (L/s)

Volym (L)

0

5

3 10 2

Flöde (L/s)

Volym (L)

0

5

3 10 2

Flöde (L/s)


Kompletterande undersökning av de små luftvägarna med inertgasutskölj-ning och forcerad oscillationstest görs samma dag och visar på en tämli-gen uttalad perifer luftvägsobstruktion. Jonna uppvisar i vila en obstruktiv funktionsinskränkning med en patologisk flöde/volym-kurva där även PEF är sänkt. Hon har klart reaktiva luftvägar och tecken på pågående allergisk inflammation i de nedre luftvägarna. Dessutom har hon en täm-ligen uttalad reversibilitet av obstruktionen. Fynden är förenliga med en klart otillräcklig astmakontroll. Det är osannolikt att astman kan kontrol-leras framgångsrikt innan allergisanering av hemmet görs. Katt-allergen är mycket finpartikulärt och har stora förutsättningar att deponeras långt ner i de små luftvägarna. Man kan överväga behandling med inhalations-steroid i sprayform via spacer för att bättre nå ut till dessa med sterioden.


Vilovärde 1,96 0 %

2 min efter 1,64 -16%

5 min efter 1,60 -18%

10 min efter 1,60 -18%





Absolut- värde


Absolut- värde


Absolut(Relativ)

F VC ( L) 2,99 3,00 100 (0,0) 3,14 105 (+0,4)

FEV1( L ) 2,66 1,96 74 (-2,3) 2,35 88 (-1,0)

+0,14 (+5%)

+0,39 (+20%)

FEV1/FVC (%)

89 65 74 (-3,1) 75 84 (-2,0)

MMEF( L /s ) 3,2 1,2 38 (-3,4) 1,8 56 (-2,2) +0,6 (+50%)

Utredning visar att Jonna trots behandling med inhalationsteroider i relativt hög dos har förhöjt NO i utandningsluften (35 ppb; förväntat värde 10-15 ppb). Spirometri utförs före och efter torrluftsprovokation (hyperventilation av torrluft med tillsats av 5% CO2 vid ett flöde av 26 x FEV1 i vila under fyra min) samt efter inhalation av 400 mcg Ventoline spray via en spacer. Jonna skattar sin grad av astmakontroll som 16 av 25 poäng i frågeformuläret ACT (Asthma Control Test).


Fall 9 Jonna 13 årOtillräckligt kontrollerad astma

Jonna har haft astmabesvär sedan två-årsåldern och har vårdats på Barn-kliniken vid minst 10 tillfällen. Man har konstaterat att hon är sensibi-liserad mot katt, hund och häst (positivt hudpricktest). Båda föräldrarna röker, men uppger att de bara gör det utomhus. Modern rökte under den graviditet som ledde fram till Jonna. I hemmet finns två katter och mor har två hästar. Jonna förnekar att hon blir sämre av djurkontakten men har frekvent skolfrånvaro på grund av astmaskov vid förkylningar. Medi-cinerar med Symbicort Turbuhaler (4,5 mcg/160 mcg) 2 doser x 2 , T Singulair 10 mg 1 x 1 och inhalerar Ventoline via Pari Boy hemma nästan dagligen. Hon har nu remitterats till Barnfysiologen på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus för att få lungfunktionen bättre bedömd och för att om möjligt motivera familjen till allergisanering av hemmet.


00 1 2 3 4


Volym (L)

0 1 2 3 4

Volym (L)

5

00 1 2 3 4

5

0

5

Volym (L)

Flöde (L/s)Flöde (L/s)Flöde (L/s)


Spirometri visar före provokationen normal FEV1 men FEV1/FVC (%) är vid nedre normalgränsen och flöde/volym-kurvan har en lätt hängmatte-form. Hon har alltså något sänkt maximalt utandningsflöde i relation till en normal lungvolym Trots dessa tämligen goda spirometrivärden utveck-lar hon en tydlig obstruktion av luftvägarna efter provokationen. Man ser att det framförallt är maximalt utandningsflöde som sänks efter provoka-tion och inte vitalkapaciteten, tydande på att reaktionen inte drabbar de små luftvägarna i samma grad som de medelstora eller stora. Reaktionen släpper inte förrän hon har inhalerat Ventoline och då ökar lungfunktio-nen till supernormala värden. Sannolikt exponeras Amelia för året-runt-allergen som underhåller hennes allergiska besvär från de övre luftvägarna men också astman. Kompletterande hudpricktest mot flera gnagare var negativa, men det kan ändå inte uteslutas att marsvinet kan bidra till sym-tomen. Indirekt exponering för t ex katt- och hundallergen i skolmiljön är också en tänkbar orsak till hennes besvär. Hennes steroiddos är låg och på prov bör den ökas till 800 mcg/dag en tid. Sannolikt kommer astman att bli välkontrollerad då. Amelia belyser att normal lungfunktion i vila inte utesluter både reaktiva och höggradigt reversibla luftvägar.

Fall 10 Amelia 16 årAstma och normal spirometri i vila

Amelias astmabesvär startade i 11 års-åldern efter att hon haft hösnuva på våren under ett par år. Hon tycker om att träna men upplever att det är svårt att få luft efter en stunds löpning utomhus. Har därför skaffat en crosstrainer som hon använder i hemmet och detta fungerar bättre.

Hudpricktest har visat positiva reaktioner för pollen, hund, häst och katt. Hon har därför gjort sig av med sin katt men har sedan ett halvår ett marsvin hemma. Ingen i familjen röker. Amelia medicinerar med med Pulmicort Turbuhaler 200 mcg/dos 1 x 1, 2 doser Ventoline Diskus à 0,2 mg före idrott, samt Nasonex nässpray och T Aerius varje dag p g a stän-diga besvär av nysningar och nästäppa utan dessa. Föräldrarna har ord-nat tid åt Amelia på Barnmottagningen vid Skaraborgs Sjukhus i Skövde för en ordentlig genomgång av hennes astma. Amelia skattar sin grad av astmakontroll till 16 av 25 poäng med ACT (Asthma Control Test). NO i utandningsluften är lätt förhöjt, 26 ppb (förväntat värde 10-15 ppb). Spirometri utförs före och efter torrluftsprovokation (hyperventilation av torrluft med tillsats av 5% CO2 vid ett flöde av 26 x FEV1 i vila under fyra min) samt efter inhalation av 400 mcg Ventoline spray via en spacer.




Absolut- värde


Absolut- värde


Absolut(Relativ)

F VC ( L) 3,30 4,19 127 (+2,5) 4,30 130 (+2,8)

FEV1( L ) 2,95 3,23 110 (+0,9) 3,69 125 (+2,2)

+0,11 (+3%)

+0,46 (+14%)

FEV1/FVC(%)

89 77 87 (-1,7) 86 97 (-0,5)

MMEF( L /s ) 3,5 2,7 78 (-1,0) 4,1 118 (+0,8) +1,4 (+52%)


Vilovärde 3,23 0 %

2 min efter 2,43 -25%

5 min efter 2,45 -24%

10 min efter 2,52 -22%




00 1

Figur A. Första spirometrin Figur B. Andra spirometrin

Volym (L)

2 3 4

2

4

6

8

Flöde (L/s)

00 1

Volym (L)

2 3 4

2

4

6

8

Flöde (L/s)


Lungläkaren misstänker trakealstenos och remitterar patienten vidare till endoskopi. Man finner då en inbuktning i trakea med kraftig inskränkning av lumen. Patienten opereras sedan radikalt för en högt differentierad tu-mör i thyreoidea.

Spirometrikurvan visar en bild som vid ett högt intra-thorakalt hinder. Tyvärr gjordes ingen inspirationsskurva i detta fall. En sådan skulle avslö-ja om även extra-thorakala trakea var engagerad, vilket möjligen var fal-let. Anamnesen med huvudsakliga besvär vid utandning tyder dock på att tumörens läge huvudsakligen var intra-thorakalt. Individer med påtaglig försämring av ventilationsförmågan bör förstås genomgå spirometri spe-ciellt om astmadiagnosen är tveksam. En spirometrikurva som indikerar ett högt hinder ska alltid föranleda en brådskande remiss för utredning.

Fall 11 Eva-Lena 45 år Högt andningshinder

Eva-Lena är en 45 årig ensamstående undersköterska. Hon röker ej och och joggar regelbundet upp till 3 mil/vecka och går på gym. Söker på Vårdcental i december då hon tycker att hon blivit mer andfådd och inte orkat löpträna riktigt sista halvåret. Efter en luftvägsinfektion har and-fåddheten ökat, speciellt när hon går i trappor. Bekanta har sagt att hon flåsar och hon har märkt att det låter när hon andas. På misstanke om ansträngningsutlöst astma förskriver distriktsläkare Bricanyl vid behov. Hon söker åter på Vårdcental i januari då hon inte blivit bättre. Med tanke på hennes goda allmäntillstånd och relationen till luftvägsinfektion prövar man med tillägg av Pulmicort. På grund av utebliven förbättring uppsöker hon en annan vårdcental. Man gör där en spirometri och finner FEV1 på 3,1 L vilket är normalt (94% av referens) för hennes ålder, längd (172 cm) och vikt (55 kg). Un-dersköterskan som gör spirometrin anmärker: Kurvans utseende är aty-piskt. Det finns ingen riktig topp. (Figur A). Man beslutar att remittera till länsjukhusets Lung-och Allergimottagning.

En ny spirometri på Lung-och Allergimottagning några månader senare visar ytterligare sänkning av maxflödet vid exspiration (Figur B), men tyvärr görs ingen forcerad inspirationskurva.


Spirometrin visar nu en sänkt FVC till 3,04 L (74% av referens) och ett FEV1 på 2,48 L (73% av referens). FEV1 stiger till 2,65 L, efter 0,8 mg Ventolin, dvs 7% reversibilitet. Kurvan har en lätt hängmatteform. För att närmare se orsaken till den sänkta vitalkapaciteten görs en bestämning av lungvolymer i bodybox (kroppspletysmografi) och man finner en total lungkapacitet som är sänkt (4,30 L; 62% av referensvärde) och han har också en minskning av residualvolymen till (1,12 L ; 62% av referensvär-de). Lungans diffusionskapacitet (DLCO) är också kraftigt sänkt (4,0 mmol/kPa/min; 44% av referensvärde). Orsaken till hans låga FVC är alltså inte en hyperinflation. Bilden talar närmast för restriktiv sjukdom och bör passa med recidiv av tröskdammlunga (allergisk alveolit). Detta stöds senare av serologin som visar ett kraftigt precipitat mot termoacti-nomyces vulgaris.

Fall 12 Svante, 62 årLantbrukare med dyspné

Svante är en 62-årig lantbrukare med mjölkkor och spannmålsodling. Han har aldrig varit rökare. Under en period i ungdomen hade han an-strängningsdyspné och samtidigt lätta besvär från näsan med rinnsnuva och täppa. Dock ingen typisk astma och han blev så småningom bättre. För 20 år sedan hade han en period på hösten och vintern med lite feber och andnödsattacker efter exponering för fuktskadat hö. Till sommaren upplevde han sig helt återställd efter behandling med perorala steroider och därefter Pulmicort under några månader. En spirometri utförd i sam-band med uppföljning på sommaren visade en helt normal flöde/volym-kurva och en vitalkapacitet på 5,5 L (105% av referensvärde). Söker nu sedan han i höstas har haft ett par perioder med feber, hosta och lite missfärgade upphostningar. Han upplever en uttalad andfåddhet utan större variation. I status noteras en klar övervikt. Han väger 102 kg och är 175 cm lång. Över lungorna hörs inga säkra ronki.

00 1

Figur 1.Vilovärde igur 2. EfF ter luftrörsvidgning

Volym (L)

2 3 4

2

4

6

8

10

Flöde (L/s)

00 1

Volym (L)

2 3 4

2

4

6

8

10

Flöde (L/s)


patientfall fall 1 björn 59 år - gskpro · 2019-09-10 · figur 1. vilovärde figur 2. efter...

Documents