pathologie du sein chez l’homme f f...
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PATHOLOGIE DU PATHOLOGIE DU SEIN CHEZ SEIN CHEZ LL’’HOMMEHOMME
F F RRéétyty (1), M Charlot (1), O Beatrix (2)(1), M Charlot (1), O Beatrix (2)PJ Valette (1)PJ Valette (1)
(1) Service d(1) Service d’’imagerie, (2) Service de chirurgie imagerie, (2) Service de chirurgie gyngynéécologiquecologique
Centre Hospitalier Lyon Sud, Pierre BCentre Hospitalier Lyon Sud, Pierre Béénite nite
Rappel (1)Rappel (1)Chez lChez l’’homme normal : glande mammaire type homme normal : glande mammaire type infantile : quelques canaux galactophores trinfantile : quelques canaux galactophores trèès s fins, peu ramififins, peu ramifiéés.s.Pas de diffPas de difféérenciation lobulaire (cancer lobulaire renciation lobulaire (cancer lobulaire rarissime, uniquement dans le syndrome de rarissime, uniquement dans le syndrome de Klinefelter (XXY))Klinefelter (XXY))
Rappel (2)Rappel (2)techniquetechnique
MAMMOGRAPHIEMAMMOGRAPHIE
Mêmes techniques et incidences que chez la femme Mêmes techniques et incidences que chez la femme maismais
Baisse des Baisse des kiloVoltskiloVolts (26(26--27) car faible densit27) car faible densitéé et faible et faible éépaisseurpaisseur
Incidence oblique bilatIncidence oblique bilatéérale systrale systéématique, si anomalie matique, si anomalie rrééalisation dalisation d’’autres incidencesautres incidences
TENTATIVE DE MAMMOGRAPHIE CHEZ UN SUJET NORMALSeul le pectoral est visible
ECHOGRAPHIE SEIN NORMAL
Mamelon
Peau hyperéchogène
Quelques lobules Graisseux hypoéchogènesSous cutanés
Muscle pectoral
Poumon
Autre sein normal
Mamelon plus étalé moins bien visible
GYNECOMASTIEGYNECOMASTIE
Hyperplasie non tumorale du tissu mammaire Hyperplasie non tumorale du tissu mammaire chez lchez l’’homme : prolifhomme : proliféération du systration du systèème me canalairecanalaire et augmentation du tissu et augmentation du tissu stromalstromalFrFrééquent (30% des hommes avec ce symptôme)quent (30% des hommes avec ce symptôme)En rapport avec une perturbation de lEn rapport avec une perturbation de l’é’équilibre quilibre hormonal (augmentation des hormonal (augmentation des œœstrogstrogèènes ou de nes ou de substances ayant un effet substances ayant un effet oestrogoestrogèèniquenique))
GYNECOMASTIEGYNECOMASTIEéétiologiestiologies
Physiologique : pPhysiologique : péériode nriode nééonatale, pubertaire onatale, pubertaire et personnes âget personnes âgéées.es.IatrogIatrogèène : nombreux mne : nombreux méédicaments en dicaments en causecause……Tumeurs: testicule, poumon, reinTumeurs: testicule, poumon, rein……CirrhoseCirrhose
GynGynéécomastiecomastiecliniqueclinique
Masse glandulaire ferme centrMasse glandulaire ferme centréée sur le sur l’’ararééole, ole, uni ou bilatuni ou bilatéérale, symrale, syméétrique ou asymtrique ou asyméétrique.trique.Volume Volume àà éévaluervaluerCaractCaractèère douloureux surtout quand re douloureux surtout quand gyngynéécomastie rcomastie réécentecenteÉÉcoulement absent coulement absent Absence dAbsence d’’adadéénopathienopathie
Toujours examiner les testiculesToujours examiner les testicules
GynGynéécomastiecomastiecliniqueclinique
diagnostics diffdiagnostics difféérentielsrentiels
Cancer du sein : unilatCancer du sein : unilatééral, excentrral, excentréée/are/arééole, ole, irrirréégulier et dure, gulier et dure, éécoulement sanglant, souvent coulement sanglant, souvent indoloreindoloreAdipomastieAdipomastie : masse molle plus : masse molle plus éétaltaléée sans e sans modification de lmodification de l’’ararééole et prole et préédominant dominant nettement chez les obnettement chez les obèèsesses
GYNECOMASTIEGYNECOMASTIEMammographieMammographie
Aspect dendritique : le plus FrAspect dendritique : le plus Frééquent. Opacitquent. Opacitéétriangulaire triangulaire àà sommet sommet rréétrotro--ararééolaireolaire. Limite . Limite antantéérieure rrieure rééguligulièère. Limite postre. Limite postéérieure rieure irrirrééguligulièère. Aspect de gynre. Aspect de gynéécomastie ancienne.comastie ancienne.Aspect nodulaire : opacitAspect nodulaire : opacitéé dense arrondie, dense arrondie, ààcontours rcontours rééguliers centrguliers centréée sur le sur l’’ararééole : aspect ole : aspect prpréécoce, coce, floridefloride de la gynde la gynéécomastie.comastie.Aspect diffus : comparable Aspect diffus : comparable àà un sein de femmeun sein de femme
Gynécomastie dendritique
Opacité triangulaire à sommetRétro-mamelonnairePrédominance de la glande enSupéro-externe comme chez lafemme
Mamelon
Aspect le plus fréquentde la gynécomastie
Patient de 78 ans ayant une gynécomastie ancienne devenant douloureuse
Extensions postérieuresprogressives dans le tissugraisseux profond
Gynécomastie dendritique
Aspect échographique chezLe même patient
Image triangulaire Hypoéchogène centrée Sur le mamelon à contoursPostérieurs irréguliers =gynécomastie
Mamelon
Même patient Sein droit et gauchede face
Très minime opacitéGlandulaire centréeSur le mamelon dans Le sein droit
Mamelon
Image hypoéchogèneCentrée sur le mamelon de petite taille corrélée à laMammographie : imageDe glande normale Chez l’homme
01 Echos mammaires
Gynécomastie dendritique
Identique à un seinDe femme de densitéType II
Aspect hyperéchogèneDe la glande mammaire
Image hypoéchogène triangulaireDe sommet rétromamelonnaireÀ contours irréguliers
Patient de 58 ans, gynécomastie droiteDouloureuse depuis 4 mois.
Patient de 22 ans Suivi pour uneMucoviscidoseApparition Progressive d’unemasse douloureuseRétro-mamelonnairedroite
Cliché de face droit Cliché oblique droit
Gynécomastie ronde
Opacité peudense centrée sur le mamelon à bord antérieur net et bord postérieur flou
Gynécomastie : aspect diffus
Sein droit face Oblique
Patient de 25 ans,Hypertrophie isoléeDu sein droit connue Depuis 3 ans
Aspect identique àUn sein de femme de densité type 4
Même patient en échographie
Mamelon
Tissu fibreux glandulaire hyperéchogène
Muscle pectoral
Quelques lobules Graisseux hypoéchogènes
AdipomastieAdipomastie
DDéépôts adipeux dans le pôts adipeux dans le tissu sous cutantissu sous cutanééConsistance molle Consistance molle Survient de faSurvient de faççon bilaton bilatéérale rale et souvent symet souvent syméétriquetriqueAbsence de structure radio Absence de structure radio opaque systopaque systéématismatisééeeAPPELBAUM RADIOGRAPHICS 1999APPELBAUM RADIOGRAPHICS 1999
CLICHE FACE
Adipomastie
Mammographie :Sein entièrementclair
Echographie : Présence uniquementDe lobules graisseuxhypoéchogènes
Mamelon
Muscle pectoral
Cancer du seinCancer du sein
Rare : 0,5 Rare : 0,5 àà 1% des cancers mammaires. Age > 1% des cancers mammaires. Age > 60 ans. 1% des anomalies mammaires chez 60 ans. 1% des anomalies mammaires chez ll’’homme.homme.Facteurs de risque : radiothFacteurs de risque : radiothéérapie thoracique, rapie thoracique, atrophie testiculaire, facteurs de risque gatrophie testiculaire, facteurs de risque géénnéétique tique (syndrome de Klinefelter(XXY), Mutation (syndrome de Klinefelter(XXY), Mutation BRCA 2, BRCA 2, mutationmutation BRCA1 moins FrBRCA1 moins Frééquente)quente)
Cancer du seinCancer du sein
Pronostic Pronostic àà histologie identique comparable histologie identique comparable ààcelui des femmescelui des femmes>90% des tumeurs ont des r>90% des tumeurs ont des réécepteurs cepteurs hormonaux positifshormonaux positifsHistologie : Carcinome Histologie : Carcinome canalairecanalaire infiltrant (70 infiltrant (70 àà93%). Carcinome 93%). Carcinome canalairecanalaire in situ (0 in situ (0 àà 7%). 7%). Carcinome lobulaire exceptionnel, vu dans le Carcinome lobulaire exceptionnel, vu dans le syndrome de Klinefelter. Msyndrome de Klinefelter. Méétastases rares tastases rares (prostate, poumon, m(prostate, poumon, méélanome et lymphome).lanome et lymphome).
Cancer du sein CliniqueCancer du sein CliniqueDDéélai diagnostic, souvent long +++Llai diagnostic, souvent long +++L’’homme nhomme nééglige les glige les nodules mammaires ne pensant pas qunodules mammaires ne pensant pas qu’’il existe des il existe des cancers du sein chez lcancers du sein chez l’’hommehommeLe plus frLe plus frééquent : Masse palpable isolquent : Masse palpable isoléée, dure, indolore, e, dure, indolore, excentrexcentréée par rapport e par rapport àà ll’’ararééole. Masse fixole. Masse fixéée.e.RRéétraction isoltraction isoléée du mamelone du mamelonEcoulementEcoulement mamelonnairemamelonnaire isolisoléé=biopsie chirurgicale =biopsie chirurgicale quelque soit les rquelque soit les réésultats dsultats d’’imagerieimagerieLLéésions crosions croûûteuses et inflammation du mamelonteuses et inflammation du mamelonAdAdéénopathies axillaires (25 nopathies axillaires (25 àà 50 % des cas)50 % des cas)MMéétastasestastases
Carcinome canalaire infiltrant évoluant depuis plusieurs années. Patient non inquiet car la massen’était pas douloureuse. Délai diagnostic+++
Masse du quadrant supéro-externe du sein droit indolore évoluant depuis 2 ans excentrée par rapportau mamelon, typique d’une lésion tumorale. Histologie : carcinome canalaire infiltrant.
Cancer du seinCancer du seinMammographieMammographie
CritCritèères de malignitres de malignitéé identiques identiques àà ceux ceux recherchrecherchéés chez la femme.s chez la femme.Souvent il sSouvent il s’’agit dagit d’’une masseune masseLes calcifications sont raresLes calcifications sont rares
Cancer du seinCancer du seinEchographieEchographie
CritCritèères de malignitres de malignitéé : ils sont identiques : ils sont identiques àà ceux ceux notnotéés chez la femme.s chez la femme.Nodule tumoral tissulaire le plus frNodule tumoral tissulaire le plus frééquentquentSi lSi léésion kystique complexe, la cytologie seule sion kystique complexe, la cytologie seule peut être npeut être néégative. Faire une BIOPSIE et gative. Faire une BIOPSIE et quelque soit les rquelque soit les réésultats, exsultats, exéérrèèse chirurgicale se chirurgicale obligatoire.obligatoire.IntIntéérêt principal de lrêt principal de l’é’échographie : exploration chographie : exploration des chades chaîînes ganglionnairesnes ganglionnaires
Cancer du sein Cancer du sein IRM IRM
Pas dPas d’’indication dindication d’’IRM chez lIRM chez l’’hommehommeMORAKKABATIMORAKKABATI--SPITZ N. SPITZ N. RadiologyRadiology 20052005
Nodule indolore évoluant depuisplusieurs années chez un patient de 66 ans. A signalé le nodule au chirurgien qui venait de l’opérerd’une cholécystite aiguë.
Nodule spiculé dense excentré par rapport au mamelon: Image ACR5
Profil
Face
Spicule
Carcinome canalaireinfiltrant
Patient de 66 ansNodule indolore tumoralÉvoluant depuis plusieurs années
Patient de 22 ans Nodule rétromamelonnaireDouloureux récentGynécomastie ronde
Clichés de face
Densité plus importante du nodule tumoral
aspect excentréPar rapport au mamelonDu nodule tumoral ce qui n’est pas le cas de lagynécomastie ronde
Diagnostic différentielentre la gynécomastie ronde et le nodule tumoral:C’est avant tout clinique
Monsieur V. consultepour un nodule du seindroit indolore évoluantdepuis 2 ans
Clichés obliques
droit gauche
Gynécomastie Gauchedendritique
Déformation de la glandemammaire droite qui estattirée en profondeur
Monsieur V. consultepour un nodule du seindroit indolore évoluantdepuis 2 ans
Clichés de face
Droit Gauche
Gynécomastie dendritique gauche
Opacité, du quadrant externeDroit, dense àcontours flous en arrièrede la glande mammaire
Centré sur le quadrant externe sein droit
On visualise plusieurs microcalcifications punctiformes dans la masse
Nodule tissulaire avec une petite portion anéchogène kystique à grand axe horizontal, sansModification du faisceau en postérieur Histologie : carcinome canalaire infiltrant
Echographie de Monsieur VQuadrant supéro-externe du sein droit
Patient de 68 ans consultantpour une rétractionmamelonnaire droite évoluantdepuis plusieurs semaines :Importance de la clinique…
Clichés obliques
droit
gauche
Opacité rétromamelonnaireDroite à contours irréguliers
Sein gauche : petit résiduGlandulaire rétroaréolaire
Correlation échographique : imageHypoéchogène irrégulière à grandaxe vertical avec cône d’ombrepostèrieur : carcinome canalaireinfiltrant
Deux nodules du quadrant supéro-externedu sein gauche apparus chez un patientde 64 ans
Nodule dense rétromamelonnaire à contours lobulés
Deux métastases ganglionnaires D’un mélanome du bras gauche
Nodule moins dense àContours postérieurs flous
Diagnostics diffDiagnostics difféérentielsrentielsLLéésions bsions béénignesnignes
GynGynéécomastie ronde : importance de la comastie ronde : importance de la localisation par rapport au mamelonlocalisation par rapport au mamelonLipome : image claire en mammographieLipome : image claire en mammographieHHéématomematomeGanglion bGanglion béénin nin intraintra mammairemammaireCytostCytostééatonatonéécrosecroseAbcAbcèès s ……
Adipomastie bilatéraleMacrocalcification dans leSein gauche
Probable calcificationDe cytostéatonécrose
Patient de 75 ans insuffisant rénal chronique. Altération de l’état général et apparitiond’un nodule du quadrant supéro externe du sein droit.Biopsie : aspect inflammatoire d’un nodule sous cutané sans cellule tumorale
Oblique Gauche Face Profil
Gynécomastie dendritique
Même patient clichés agrandis
Quelques microcalcifications punctiformes régulièresEt une macrocalcification
Même patient en échographieGynécomastie centrée sur le mamelon
Confirmation d’une gynécomastie sans lésion suspecte après chirurgie
INDICATIONS DE LINDICATIONS DE L’’IMAGERIEIMAGERIEdu sein chez ldu sein chez l’’hommehomme
(S(S’’assurer du sexe assurer du sexe àà la naissancela naissance……))Nouveau nNouveau néé et adolescentet adolescent : examen clinique seul: examen clinique seulAdulte de moins de 40 ans Adulte de moins de 40 ans :: avec avec éélargissement diffus du sein ou largissement diffus du sein ou masse mobile non indurmasse mobile non induréée , centre , centréée en arrie en arrièère du mamelon : il re du mamelon : il ss’’agit dagit d’’une gynune gynéécomastie : pas de mammographie sauf autre comastie : pas de mammographie sauf autre indication clinique (Famille BRCA2, Irradiation thoraciqueindication clinique (Famille BRCA2, Irradiation thoracique……. ). . ). Examen et Examen et ééchographie des testiculeschographie des testicules……..Adulte de plus de 40 ans Adulte de plus de 40 ans : Cancer rare, souvent cliniquement : Cancer rare, souvent cliniquement éévident nvident néécessitant dcessitant d’’emblembléée une biopsie. e une biopsie. EchographieEchographie pour la pour la recherche drecherche d’’adadéénopathie. Mammographie pour confirmer une nopathie. Mammographie pour confirmer une gyngynéécomastie ou comastie ou adipomastieadipomastie..Seul bSeul béénnééfice de la mammographie : guidfice de la mammographie : guidéée les pre les prééllèèvements vements dd’’une masse suspecte (une masse suspecte (HinesHines, Mayo , Mayo ClinicClinic Proc 2007)Proc 2007)
BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIE
AppelbaumAppelbaum AH, AH, RadiographicsRadiographics1999.1999.ChenChen L, L, RadiographicsRadiographics 2006.2006.HinesHines SL, Mayo Clin Proc 2007.SL, Mayo Clin Proc 2007.MunnMunn S, AJR 2002.S, AJR 2002.Yang WT, AJR 2001.Yang WT, AJR 2001.