Conduite à tenir devant

un micro carcinome mammaire

Dr Loudjedi Salim Service de Chirurgie B CHU

Tlemcen Université de Tlemcen

Introduction

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent de la femme et aussi la seconde cause de décès chez les femmes en Europe (Ferlay 2007).

Dans les pays développés on estime qu'une femme sur 11 développera un cancer du sein, (1/8 UK et 1/9 USA)

La détection précoce des cancers du sein diminue la mortalité et la morbidité (Philips 2008) cela a conduit à l'élaboration de larges programmes de dépistage .

Ceux-ci ont permis de détecter des tumeurs <15 mm (54%).

Le défi reste, cependant, comment localiser ces petites lésions en per opératoire

Définition Des lésions découvertes par l'imagerie (au

cours d'un dépistage systématique ou sur prescription individuelle) chez une femme asymptomatique sans anomalie suspecte à l'examen des seins et des aires ganglionnaires.

Classification a - carcinomes lobulaires in situ (CLIS), b - carcinomes canalaires in situ (CCIS) c - les cancers infiltrant de moins de 1

centimètre

Détection Radioguided Localization of Nonpalpable

Breast Cancer Lesions: Randomized Comparison With Wire Localization in Patients Undergoing Conservative Surgery and Sentinel Node Biopsy

Antonio Mariscal Martínez1, Montse Solà2, Anna Pérez de Tudela3, Juan Francisco Julián4, Manuel Fraile2, Sara Vizcaya1 and Jaume Fernández

Détection Cette étude conclut que la technique écho

guidée est aussi efficace que la technique au fil métallique pour la localisation et l'excision des lésions cancéreuses du sein non palpables.

Elle est aussi un peu plus rapide et simple à réaliser .

DétectionLocalization techniques for guided surgical excision of non palpable breast lesions

Benjamin KY Chan2, Ramesh HS Jois1, Jill A Wiseberg3, Riccardo A Audisio1, 1Department of Surgery, StHelens&KnowsleyTeachingHospitalNHSTrust, StHelens,UK. 2Department of Surgery, Royal Liverpool

University Hospital, Liverpool, UK. 3Public Health, University of Liverpool, Liverpool, UK

Publication status and date: New, published in Issue 7, 2011.

WGL (Wire Guide Localisation)Actuellement ,elle est la méthode

la plus largement adoptée (80% ) Un fil métallique est inséré pour localiser la lésion à exciser, souvent sous stéréotaxieou échographique par résonance magnétique d'orientation.

Recommandations pour le bilan local pré thérapeutique- Mammographie complète et échographie

bilatérale. accord d’experts- Biopsies percutanées à visée diagnostique

niveau 2, grade B- L’IRM n’est pas recommandée, sauf cas

particuliers . niveau 4, grade C

Bilan pré thérapeutiqueRecommandations :Haute autorité de

sante (HAS)Une sensibilité plus

élevée de l’IRM par rapport a la mammographie pour le diagnostic de CCIS (92 % versus 56 %, p < 0,0001)

Ganglion sentinelleL’indication systématique du ganglion

sentinelle a été initialement proposée en association avec une chirurgie conservatrice en cas de masse radiologique et/ou de surcroit de densité et/ou de suspicion de micro-invasion sur la biopsie.

Ganglion sentinelle- Taux moyen de ganglions sentinelles positifs => 8 %

- Taux de micrométastases => 57 %

Cox Am Surg. 2001 Klauber-DeMore Ann Surg Oncol 2000 Pendas Ann Surg Oncol 200 Intra Arch Surg 2003

Camp Breast J. 2005

Prise en charge Six essais thérapeutiques randomisés (Poggi 2003, Van

Dongen 2000, Blichert-Toft 1992, Fisher 2002, Veronesi 2002, Arriagada 1996) incluant au total 4 061 patientes, avec une taille de tumeur maximale de 1 à 3 cm selon les séries, ont comparé l’association radiothérapie et chirurgie conservatrice à la mastectomie. Une méta analyse

de ces essais (Jatoi 2005), avec un recul moyen de 14,7 ans, constate :

− L’absence de différence significative sur la survie globale (OR : 1.07 – IC = 0.93-1.22)− Une différence significative sur le risque de récidive

locorégionale (RLR) en faveur de la mastectomie (OR : 1.56 – IC = 1.28-1.89)

Recommandations pour la réalisation de la chirurgie conservatrice accord d’experts1.Repérage préopératoire des lésions infra

cliniques2.Exérèse glandulaire du tissu sous-cutané au

fascia prépectoral avec une zone de tissu sain latéral

de 1 cm (macroscopique ou radiologique) autour de la lésion

3.Orientation de la pièce par le chirurgien selon un protocole préétabli (chirurgien pathologiste)

4. Repérage du lit tumoral par clips5. Comblement du défet glandulaire

Traitement adjuvantDans le cadre d’un traitement adjuvant faisant

suite a une chirurgie conservatrice de première intention, la valeur seuil de la marge de tissu sain initialement fixée a 3 mm a été discutée eu égard aux données récentes de la méta-analyse de Dunne et al. qui fixe un seuil à 2 mm.

Traitement adjuvantEn cas de marge de tissu sain ≥ 2 mm, une

radiothérapie de l’ensemble du sein (dose minimale de 50 Gy en 25 fractions) est indiquée .

En cas de marge de tissu sain < 2 mm, une reprise chirurgicale (ré-excision avec obtention de marges supérieures a 2 mm et irradiation de la totalité du sein.

Radiothérapie postopératoireTrois essais randomisés ont démontré l'intérêt d'une

augmentation de la dose dans le lit opératoire (Romestaing 1997, Polgar 2002). Les résultats de l'essai de l'EORTC (Bartelink ) 2006, Antonini 2007) ont confirmé ce bénéfice pour les patientes quel que soit l’âge .Pour les patientes âgées, la décision d'effectuer une surimpression est fonction :

- De la taille tumorale- De la taille des marges- De la présence d'un contingent in situ extensif- Et/ou de la présence d'emboles tumoraux

Méta analyses Partial breast irradiation for early breast cancer

Margot Lehman1, Brigid E Hickey2, Daniel P Francis3 1Radiation Oncology Unit, Princess Alexandra Hospital, Brisbane, Australia. 2Mater Centre Radiation Oncology Service, Princess Alexandra Hospital, Brisbane, Australia. 3Population Health Services, Central Area Health Service, Queensland Health, Stafford DC,Australia

Publication status and date: Edited (no change to conclusions), published in Issue 3, 2008.

Irradiation partielle du sein1. irradiation intra cavitaire: curiethérapie

(application dessources radioactives directement dans la cavité laissée après l'ablation chirurgicale de la tumeur, soit au moment de la chirurgie ou à une date ultérieure.

2. curiethérapie interstitielle avec cathéters insérés dans la cavité et le tissu environnant (pour offrir temporairement sources radioactifs ).

3. radiothérapie externe livré dans le réglage postopératoire d'un volume de tissu mammaire autour de la cavité tumorale à l'aide d'un accélérateur linéaire standard

Résultatsa) Effets sur la récidiveb) Effets sur la survie c) Effets sur les métastases à distancesd) Effets sur la qualité de vie

Place du TamoxifenePostoperative tamoxifen for ductal carcinoma in situ

Lain McCallum1, Wendy Craig2, Julie Bruce3 1General Surgery,QueenElizabethHospital,Gateshead,UK. 2General Surgery,AberdeenRoyal Infirmary,Aberdeen,UK. 3Department of Public Health, School of Medicine, College of Life Sciences & Medicine, Aberdeen, UK.

Editorial group: Cochrane Breast Cancer Group.Publication status and date: New, published in

Issue 2, 2009.

Place du tamoxifene Le Tamoxifène donné à la dose de 20mg/24h

pendant une durée de 5 ans, réduit le risque de mortalité de 22% à 5 ans et celui de la récidive de 42% . (Peto méta analyse 1992,1998 . Lancet)

Tamoxifene en préventif 3 essais ont été présentés concernant la

prescription du Tamoxifene en préventif du cancer du sein chez des femmes plus ou moins à risque. Le plus important, l’essai du NSABP-P1 comportant plus de 13400 femmes à haut risque, a permis de retrouver une réduction de 50% de carcinome in situ avec un recul de 69 mois.

Sequencing of chemotherapy and radiation therapy for early breast cancer

Brigid E Hickey1, Daniel P Francis2, Margot Lehman31Mater Centre Radiation Oncology Service, Princess Alexandra Hospital, South Brisbane, Australia. 2Population Health Services, Central Area Health Service, Queensland Health, Stafford DC, Australia. 3Radiation Oncology Unit, Princess Alexandra Hospital, Brisbane, Australia

Editorial group: Cochrane Breast Cancer Group.Publication status and date: Edited (no change to

conclusions), published in Issue 1, 2009.

RésultatsLes données incluses dans cette analyse, à

partir de trois essais randomisés bien conduits, suggèrent que différentes méthodes de séquençage chimiothérapie - radiothérapie ne semble pas avoir un effet majeur sur la survie ou de récidive si le rayonnement est commencé dans les 7 mois après la chirurgie.