“Una oportunidad para la participacióny el compromiso de los profesionales”.

Dra. B. Candia BousoResponsable Unidad de Calidad del CHUAC

OBJETIVOS DE LOS SERVICIOS SANITARIOS• Eficacia• Efectividad• Eficiencia • Equidad• Adecuación

• Accesibilidad• Puntualidad• Satisfacción• Respeto• Seguridad

CALIDADFuente: Curso SINASP Ministerio de Sanidad y Política Social

Ausencia o reducción, a un nivel mínimo aceptable, de riesgo de sufrir un daño innecesario en el curso de la

atención sanitaria.

Fuente: AMSP/OMS. International Clasification for Patient safety (CISP) v 1.1. 2008

SEGURIDAD DEL PACIENTE

“nivel mínimo aceptable”: conocimiento actual, recursos disponibles y contexto

La visión de la calidad

Profesionales Institución sanitaria

La visión de la calidad

Pacientes

Familiares

Usuarios

MARCO ESTRATÉGICO EN SP

Calidad Total Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes Modelo Reason Modelo Sistémico de producción de daños Magnitud: problema de Salud Pública

Estudio ENEAS. Estudio APEAS Proyecto SENECA.

Encuestas sobre percepción de la SP Validación de indicadores sobre SP en el SNS

MARCO FARMACIA HOSPITALARIAISMPSEFHGEPEM

Modelo de Reason: queso suizo

Estudio ENEAS, Estudio APEAS…..

INFRAESTIMACIÓN

Magnitud

Alcance del problema

Shojania KG,Wald H, Gross R. Understanding medical errorand improving patient safety in the inpatient setting. Med ClinN Am 2002; 86: 847-67.

INCIDENCIA (%) IC 95%

Incidencia de Pacientes con EAAsistencia Hospitalaria (1) 8,4 7,7 – 9,1

Incidencia de Pacientes con EA Incluyendo la pre-hospitalización (2) 9,3 8,6 – 10,1

Incidencia de Pacientes con EAHospitalarios incluyendo flebitis (3) 11,6 10,8 – 12,5

ENEAS: resultados

(1) 473 pacientes con 601 EAs.(2) 525 pacientes con 655 EAs.(3) 655 pacientes con 876 EAs.

ENEAS: tipos de EA

NATURALEZA DEL PROBLEMATotales

(%)Evitables

(%)Relacionados con la medicación 37,4 34,8

Relacionados infección nosocomial 25,3 56,6

Relacionados con un procedimiento 25,0 31,7

Relacionado con los cuidados 7,6 56,0

Relacionados con el diagnóstico 2,7 84,2Otros 1,8 33,4Total 655 (100%) 278 (42,6%)

La Cultura de Seguridad en Farmacia Hospitalaria

Grado de dolor percibido por los pacientesdurante su estancia hospitalaria (escala 0-10)

DOLOR

Grado de seguridad percibido por los PACIENTESdurante su estancia hospitalaria (escala 0-10)

Grado de seguridad percibido por los PROFESIONALESsobre los pacientes durante su estancia hospitalaria (escala 0-10)

Percepción de SEGURIDAD

¿Qué IMPACTO tienen los RIESGOS para la SP?

Mortalidad

Prolongan la hospitalización

Aumentan gravedad y complejidad del paciente

Reducen efectividad: empeoran resultados clínicos

Aumentan los costes de asistencia, costes de reclamaciones

Reducen la satisfacción, etc

Altas

2,6% muerte

58%

% EVENTOS ADVERSOSHospitalizaciones Mapa de los eventos adversos

Líneas de Acción en SP en CCAA Galicia

OMS

Plan de Calidad SNS

Estrategia SERGAS 2014

Subdirección Xeral de Desenvolvemento e Seguridade do Paciente

Proyecto Seguridad Quirúrgica

Proyecto Medicación Segura (ClK)

Proyecto Identificación paciente, Identificación madre-hijo

Programa Higiene de Manos

Proyecto Bacteriemia Zero/Neumonía Zero

Proyecto Prevención y Control del Dolor

Prevención/Actuación ante Violencia de Género (confidencialidad y protección)

Participación del Ciudadano

REDUCCIÓN DE RIESGOS ASOCIADOS A LA CIRUGÍA

Hospitales: CHECKLIST.

Bloque quirúrgico:repercusiones importantes anteerrores o disfunciones.

REDUCCIÓN DE RIESGOS ASOCIADOS A MEDICACIÓN

Identificación inequívoca:nombres, presentaciones, siglas..

Guía del ClK

Conciliación de medicación (AP)

REDUCCIÓN DE RIESGOS ASOCIADOS A IDENTIFICACIÓN

Protocolo identificacióninequívoca

Garantizar el binomio madre-hijo de identificación.

Verificación identificación enestudios diagnósticos,transfusiones,traslados, ..

REDUCCIÓN DE RIESGOS MICROBIOLÓGICOS:Higiene de Manos, Bacteriemia Zero, Neumonía Zero,..

QUEREMOS mejorar la CALIDAD de la asistencia

¿Necesitamos gestionar los riesgos para SP?

¿Podemos hacerlo?

¿Cómo lo haremos?

¿Cuándo lo haremos?

¿Por dónde empezamos?

Calidad - Certificación

Norma UNE 179003:2010Gestión de riesgos para la seguridad del paciente

Escuela Gallega de Salud para Ciudadanos

Begoña García Cepeda

Mejoramos la Calidad y la Seguridad, incorporando al ciudadano en

la gestión de la asistencia

www.sergas.es/escolasaude

Consejo Asesor de Pacientes

Creado en la Escola Galega de Saúde para Cidadáns

Órgano consultivo y estrutura permanente da

Escola

Canal para escuchar su voz, para mejorar la calidad y

seguridad de los pacientes, incrementar su nivel de

participación y hacerles llegar la información necesaria para la

toma de decisiones y otrainformación de su interés

Mejoramos la Calidad y la Seguridad

INTEGRANDO

la GESTIÓN DE RIESGOS para la SEGURIDAD DEL PACIENTE en

la GESTIÓN DE LA CALIDAD

Gestión de Riesgos

Identificación de “riesgos REALES”

REACTIVA

“que no VUELVA A SUCEDER”EVENTO ADVERSO:

SAC ACR..

PROACTIVA

“que NO SUCEDA”

PREVENCIÓN DE RIESGOS

ANALIZAR, PLANIFICAR,PRIORIZAR RESPUESTASPLAN DE TRATAMIENTO

DE RIESGOS-SEGUIMIENTO

AMFEQFD..

Identificación de “riesgos POTENCIALES”

SOLICITUD ASISTENCIA. RIESGOS

MEJORA SALUD. RIESGORESIDUAL

RECEPCIÓN DE SOLICITUD/REVISIÓN JUSTIFICACIÓN/CITACIÓN-PROGRAMACIÓN

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO(MÉDICO/QUIRÚRGICO/CUIDADOS)

SEGUIMIENTO/ALTA-DERIVACIÓN

RECEPCIÓN-ACOGIDA. PLAN ASISTENCIAL INDIVIDUAL.

Análisis de situación y contexto

Gestión de Riesgos

"Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vezde aprovecharlo como aviso providencialde nuestra ligereza o ignorancia"

(Santiago Ramón y Cajal)

Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente

(SiNASP)

Clasificación Gestión del incidente

SAC 1Riesgo extremo:• Investigación del incidente mediante un ACR.• Notificar a los líderes (Dirección) de la organización.

SAC 2

Riesgo alto:• Investigación mediante versión simplificada de ACR o

método similar• Notificar el evento a los líderes (Dirección) de la

organización.

SAC 3 Riesgo medio y bajo:• Seguimiento con datos agregados• Mecanismos para reducir el riesgo y determinar las

responsabilidades para la mejora.SAC 4

NO SAC: Valoración específica de las situaciones con capacidad de causar incidentes y los incidentes que no llegaron al paciente

SiNASP

Análisis y Gestión

NUESTROS RETOS con SiNASP

o Superar la desconfianza de “notificación anónima”o Formar para facilitar cumplimentar Notificación.

Ayuda grupo SiNASPo Evitar duplicidad Sistema de Notificación.

Unificar SiNASP - SENSARo Mantener actualizados a los nuevos profesionales - OPE.o Complejo hospitalario con 4 hospitales y elevado volumen

asistencial: “somos muchos y … somos pocos”

NUESTRA OPORTUNIDAD con SiNASP:

o Gestión automatizada de Riesgos para la SP, y en situaciones “críticas”:

Enfoque proactivo: ¿podría haber sucedido?

o Implantación SISTEMA DE GESTIÓN DE RIESGOS para SP

o Crear cultura de Seguridad y promover comunicación internaFormación. Actitud. Imitación.

• Dificultades:o Escasos recursos o Escasa cultura para “compartir información” y para generalizar las recomendaciones. o Personal “muy ocupado” en “sus” actividades

EXPERIENCIA

GRUPO GESTORES SiNASP Y, GRUPO FORMACIÓN SiNASP

• Acciones:

o Compromiso y respuesta de la Dirección

o Formación online: más de 2000 profesionales en 9 meses

o Formación presencial por Grupo SiNASP

o Informes periódicos al NSPGRC

o Informes a los profesionales (SAC-2)

o Feedback inmediato a notificantes que lo solicitan

o Elaboración de recomendaciones y ACCIONES derivadas de

notificaciones: instrucciones, protocolos, etc

Información más relevante a través del SiNASPen el CHUAC

0%

20%

40%

60%

SIN SAC

SAC 2 SAC 3 SAC 4

43%

7%

32%18%

Resultados más relevantes SiNASP en CHUAC

39%

36%

19%

6%6%4%

Organización

Profesionales

Entorno

Paciente

Externos

Otros

Resultados más relevantes SiNASP en CHUAC

“La necesidad del compromiso de TODOS los profesionales”

… de la Teoría a la Práctica…

PLAN DE SEGURIDAD DE PACIENTES

PSPHAL

NORMA UNE-EN-ISO 9001:2008Sistema de Gestión de Calidad

NORMA UNE 179003:2010

Sistema de Gestión de Riesgos para la Seguridad del Paciente

PLAN de SPHAL

OBJETIVOS del PLAN DE SPHAL

Implantar un Sistema de Gestión de Riesgos Clínicos para:

Identificar y valorar los RIESGOS a los que está sometido el paciente

Reducir o eliminar los PELIGROS. Reducir los incidentes y eventos adversos

Gestionar los riesgos ANTES de que sucedan (PROACTIVA)

Generar mayor CONFIANZA en el sistema sanitario

Obtener mejores RESULTADOS CLÍNICOS

Obtener mejores RESULTADOS ECONÓMICOS: reduciendo daños y mejorando

la utilización de los recursos

Asistencia sanitaria segura para el pacienteUtilización eficiente de los recursos

Higiene de Manos Identificación inequívoca de pacientes Bacteriemia Zero/Neumonía Zero Prevención del Riesgo en Medicación (alto riesgo -ClK) Cuidados: dolor, prevención UPP, caídas, flebitis.., Cirugía Segura: Checklist quirúrgico Criterios MBE/ASBE procesos clínicos Participación de pacientes/ciudadanos

LÍNEAS Y PLAN DE ACCIÓN DEL PSPHAL

1. En qué procesos/servicios/áreas/centros vamos a trabajar

para prevenir los riesgos:

Bloque Quirúrgico

Planta de Hospitalización

Servicios Centrales: Laboratorio, Farmacia, …

Área de ConsultasNorma UNE 179003:2010

2. ¿Sobre qué tipos de riesgos clínicos vamos a actuar?:

Riesgos derivados de la identificaciónRiesgos derivados del tratamiento médicoRiesgos derivados del tratamiento quirúrgicoRiesgos derivados de los cuidados (SENECA)Riesgos derivados de la transferencia del paciente, entre:

• servicios• áreas• hospitales• niveles asistenciales• ….. Norma UNE 179003:2010

3. ¿Cómo vamos a actuar?:

ReduciendoControlandoEvitandoTransfiriendo

…el riesgo

4. ¿En qué consiste nuestra actuación?

Análisis de situación y contexto

Norma UNE-179003:2010

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

EVALUACIÓN DE RIESGOS

TRATAMIENTO DE LOS RIESGOS

ANÁLISIS DE RIESGOS

RIESGO RESIDUAL.ASISTENCIA

SOLICITUD ASISTENCIA. RIESGOS SP

ListadoCasusas y consecuenciasTIPOS DE RIESGO

Norma UNE-179003:2010

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

EVALUACIÓN DE RIESGOS

TRATAMIENTO DE LOS RIESGOS

ANÁLISIS DE RIESGOS

RIESGO RESIDUAL EN LA ASISTENCIA

SOLICITUD ASISTENCIA. RIESGOS

Frecuencia, GravedadImpacto.

NIVEL DEL RIESGO

Norma UNE-179003:2010

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

EVALUACIÓN DE RIESGOS

TRATAMIENTO DE LOS RIESGOS

ANÁLISIS DE RIESGOS

RIESGO RESIDUAL EN LA ASISTENCIA

SOLICITUD ASISTENCIA. RIESGOS

Clasificación y PRIORIZACIÓNsegún los Criterios de Evaluación.

Norma UNE-179003:2010

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

EVALUACIÓN DE RIESGOS

TRATAMIENTO DE LOS RIESGOS

ANÁLISIS DE RIESGOS

RIESGO RESIDUAL EN LA ASISTENCIA

SOLICITUD ASISTENCIA. RIESGOS

Actuación: PLAN DE TRATAMIENTO DEL RIESGO

SOLICITUD ASISTENCIA. RIESGOS

ASISTENCIA. RIESGORESIDUAL

RECEPCIÓN DE SOLICITUD/REVISIÓN JUSTIFICACIÓN/CITACIÓN

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO(MÉDICO/QUIRÚRGICO/CUIDADOS)

SEGUIMIENTO/ALTA-DERIVACIÓN

ACOGIDA. PLAN ASISTENCIAL INDIVIDUAL.

Análisis de situación y contexto

Gestión de Riesgos para la SP

A pilotar !!!!

Organiza: Dirección de Organización y Gestión Clínica. Área de Calidad. Área de Formación.CHUAC. Lugar de Celebración: Salón de Actos H A Coruña. 4ª planta.

Fecha: 20 de enero de 2011. Horario: 8:30-14:30 horas.

PROGRAMA

8:30h Política y Plan de Calidad del CHUAC.D. Alfredo García Iglesias. Director Gerente.

9h Plan de Seguridad del Paciente.D. José Manuel Vázquez Rodríguez. Director de Organización y Gestión Clínica .

9:30h Gestión de Riesgos en la Seguridad del Paciente. Norma UNE 179003:2010. Dra. Berta Candia Bouso. FEA. Unidad de Calidad.

9:45h Líneas de Acción en Seguridad del Paciente en el CHUAC:Dª Carmen Amado Aller. Directora de Enfermería.

Seguridad en medicamentos. Dra. Sara Carbonero Proyecto Bacteriemia Zero. Dr. Fernando Mosteiro Pereira. Coordinación BZ UCI Higiene de las manos. Dr. José Manuel Suárez Lorenzo. FEA Medicina Preventiva. Verificación en el paciente quirúrgico. Checklist. Coordinador Área Quirúrgica. Identificación inequívoca paciente. Dª Mª Jesús Garrido Filgueiras. Supervisora Área Calidad. Cuidados y la Seguridad del Paciente. Proyecto SENECA-CHUAC.

11:30h Sistemas de Calidad y Seguridad del Paciente: Servicio de Farmacia. Dra. Mª Isabel Martín Herrranz. Jefa Servicio Farmacia Laboratorio Atención Continuada. Dra Pastora Rodríguez. Coordinadora Laboratorios Unidad de Lesionados Medulares. Dr. Antonio Rodríguez Sotillo. Jefe ULM.

Cuestionario de percepción de SP por los profesionales

FORMACIÓN-INFORMACIÓN

CURSO 20h JUNIO 2011

SOLI

CITU

D A

SIST

ENCI

A Y

GES

TIÓ

N D

E RI

ESG

OS

SP

Gestión de Riesgos SP

RECEPCIÓN Y VERIFICACIÓN

PLAN ASISTENCIAL INDIVIDUAL

DIAGNÓSTICO/TRATAMIENTO

ALTA/TRASLADO

Estrategia SERGAS 2014

Medición/Análisis/MejoraComunicación interna/

externa

Norma UNE-EN-ISO 9001:2008Norma UNE 179003:2010

Recomendaciones de Comisiones Clínicas/Grupos de Mejora

Legislacióny Normativa aplicable

Gestión del conocimiento

Plan de Investigación

Plan de Formación y Docencia

Satisfacción Pacientes/

Profesionales

Plan de Prevenciónde Riesgos Laborales

Plan Emergencia/Plan Autoprotección

Plan Estratégico/Plan de Calidad

PRO

CESO

S ES

TRAT

ÉGIC

OS

PROCESO OPERATIVO

ASIS

TEN

CIA

CON

RI

ESG

O C

LÍN

ICO

RES

IDU

AL

Gestión Medioambiental y Eficiencia energética

AuditoríasInternas/Externas

Gestión delMantenimiento

Equipos/Instalaciones

Gestión de la Cita individualizadaGestión de

la Logística

Gestión de la Historia Clínica y

Aplicativos informáticos

Gestión de compras yevaluación de proveedores

Gestión interconsultas/Servicios Clínicos

PRO

CESO

S DE

APO

YO

Gestión de laMedicación (Farmacia)

Gestión y Programación

de la asistencia

Gestión de los RRHHy del Conocimiento

Gestión de muestras y estudios complementarios:Radiodiagnóstico, Transfusión, Anatomía Patológica, Microbiología, Laboratorio, …

Gestión y Controlde la Documentación y

del SGC/ Calidad

Aún nos queda… Eliminar la cultura de la culpa. Aprender de nuestras equivocaciones. Admitir la necesidad de “cambiar” actuaciones. Hacernos conscientes de la necesidad de INTEGRAR Y

COMPARTIR

FEEDBACK (convencidos de que hay que hacerlo):

Boletín TRIMESTRAL CALIDAD Y SP… y muchas cosas más

¿En qué repercute la Gestión de Riesgos para SP?

Priorización actuación ante riesgos: gravedad e impacto Normalización de los procesos

Comprensión y adhesión a las recomendaciones Consenso interno ante incidentes y/o EA

Permite reconocer errores y aprender de las experiencias Aleja la cultura de la culpa, se centra en la mejora y en el

enfoque al paciente

Profesionales: oportunidad de PARTICIPAR en ACCIONES SP

Organización: acciones de mejora GENERALIZABLES en el centro

Crea CULTURA de Seguridad – FACILITA comunicación interna

Se TRADUCE en que el PACIENTE es el EJE de la asistencia

BENEFICIOS SGSP

Muchas graciasA la Subdirección Xeral de Desenvolvemento e SP A los profesionales del CHUACA los asistentesA los que creen que TODOS podemos mejorar la SP

A nuestros pacientes y a sus familiares, y especialmente a los que confían y esperan que realmente aprendamos de nuestros errores.

“Un camino de ida y vuelta”:porque la seguridad compromete.

Dra. B. Candia BousoResponsable Unidad de Calidad del CHUAC

Muchas gracias