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ParasitosiscutáneasyloxoscelismoEstebanHernándezR.yTirzaSaavedraU.

Servicio Dermatología, HCUCh.

Ectoparasitosis are skin disorders caused by animal parasites living on the body surface. Scabies, pediculosis capitis, phthiriasis and demodecidosis are common skin infections in Chile. Worldwide, they are among the most frequent dermatoses, particularly in infancy and childhood. At present, effective treatments are available, however, some of the present drugs are toxic and some parasites are becoming resistant to common antiparasitic treatment.Loxoscelism, on the other hand, is caused by the bite of Loxosceles spiders, world-wide distributed, affects individuals of all ages, it may present two clinical forms cutaneous loxoscelism (CL) and viscerocutaneous loxoscelism (VCL). The cutaneous surface of limbs and face are the most frequently affected areas by CL. Local clinical manifestations are pain, edema and livedoid plaque, most of wich evolve into a necotic scar in CL, whereas hematuria, hemoglobinuria, jaundice, fever and sensorial involvement characterise VCL. Spider bite continues to be a controversial subject worldwide and its treatment may be controversial. Physicians should be aware of this disease entity and its complications. This article summarises the therapeutically approach against these infections.

SUMMARY

recibido 05/05/2006 | aceptado 14/09/2006

loxocelismo

CuadroproducidoenChileporlamordeduradelaarañaderincón,Loxosceles laeta, traslaino-

culacióndesuvenenoproteolíticoycitotóxico(1,2).

Sóloun50%delospacientestendrámanifestacio-nesclínicas,deéstosun90%evolucionaráauncua-drocutáneo(85%cutáneonecróticoy5%cutáneoedematoso)yenun10%auncuadrocutáneovisce-ralconunamortalidaddehastaun50%(3-5).

La gravedad del compromiso sistémico no tienerelaciónconel compromiso cutáneo,quedepen-dedelacantidaddevenenoinoculadoyrespuestapersonaldelpaciente.Semanifiestadentrodelas

primeras24-48horasconcompromisodelestadogeneral, fiebre, vómitos, mialgias, oliguria, ane-mia, ictericia por hemólisis intravascular, CID yvasculitis sistémicacon insuficiencia renal secun-daria(3,4).

tratamiento

1. Medidas generales:• Aplicacióndehieloenzonaafectadamientras

exista dolor (localización del veneno y efectoantiinflamatorio).

• Observacióndurante48horas(controlconhe-mogramayexamendeorina).

• Antihistamínicosy corticoides IMen serviciodeurgencia.

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2. Al aparecer placa livedoide (vasculitis):• Antihistamínicos y corticoidesorales endosis

de0.5-1mg/kgdeprednisonapor10-14díasomás,dependiendodelarespuestaclínica.

3. Compromiso sistémico:• Hospitalizaciónymedidasdesoporte.• Hidrocortisonaendosisdeshock(200-400mg

ev)portresdíasohastamejoríaclínicayluegotraslapeacorticoterapiaoralpor10días.

• Controlseriadoconhemograma,funciónrenal,examendeorina,pruebashepáticas.

4. Otros:• Heparina:contribuiríaalarecanalizaciónsan-

guíneamásrápidaenplacanecrótica.Ademásposeeunimportanteefectoantiinflamatorio.

• Corticoidesintralesionales:contribuiríaadeli-mitarplacalivedoidederápidocrecimiento.

• Dapsona: inhibidor de quimiotaxis y adhesiónneutrofílica.Usocontrovertido.Nosuperaelefec-todecorticoides(puedeproducirhemólisis).

• Colchicina: inhibidor de neutrófilos. Efectivi-dadnocomprobada.

• Pentoxifilina:inhibidordeTNF-alfa.Efectivi-dadnocomprobada.

• Suero antiloxosceles: inmunoglobulinas obte-nidas de equinos inmunizados. Uso no reco-mendadoporreaccionesadversasyeficacianodemostrada(6).

• Antibioticoterapia:encasodeinfecciónbacteriana.• Aseoyreparaciónquirúrgica:manejoposterior

delaescara.

Nota:encasodepacientepediátrico,hospitalizaryrealizarcontrolcada4horasdehemograma,exa-mendeorinaypruebashepáticas(3,7).

ectoparasitosis

Son infestaciones muy frecuentes en Chile y elmundo,loquelastransformaenunproblemade

salud pública muy importante. En este artículorevisaremos lasmás frecuentes:pediculosis, esca-biosis,phthiriasisydemodecidosis.Seanalizaránlos tratamientos antiparasitariosmásutilizados ysuaplicacióndeacuerdoacadapatología.

1. Pediculosis capitis(8)

Producida por el Pediculus humanus variedadcapitis.Dealtaprevalencia,secalculaqueafectaamásdel15%delapoblaciónadultay30%delapoblacióninfantil.Sucicloseiniciacuandolahembrafecundadacoloca7a10huevosdia-rios,losqueeclosionanen6-10días,emergien-doninfasquemaduranen8-14días.Elciclototaldelparásitoesde30díasdevida.

Tratamiento(9-14):• Serecomiendaelusodepermetrina1%-5%o

decametrina0.02%+piperonilbutóxido2.5%enlocióncapilar.Evitarusodelindanoporsupotencialtoxicidadyabsorciónaniveldecuerocabelludoyresistencia.

• Sedebeaplicareltratamientoatodoelgrupofamiliar.Evitarintercambiodepeinetasysom-breros, así como el contacto directo del pelo(pelotomadoenniñas).

• Mododeempleo: aplicar sobrecabello secoaniveldelcuerocabelludo,manteniendoalme-nos6horasdeaccióndurantelanoche.Lavaral día siguiente (puede utilizarse champú pe-diculicidaoqueratolítico),enjuagarconácidoacético.Luegohacerremociónmecánicadelasliendresconpeinemetálicofino(peineeléctri-conohademostradomayorefectividad).

• Dadoelciclovitaldelparásito,sedeberepetireltratamientoalasemana.

• Lavado de fundas, peines y peluches en aguasobre60ºCoaislamientoenbolsaplásticapor10días(12,13).

2. Pediculosis corporis Producida por Pediculus humanus, variedad

corporis,quehabitanlosplieguesdelaropade

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personascondeficientehigiene.Poseeelmismociclovitalquelavariedadcapitis.Suimportan-ciaepidemiológicaesservectordeltifusexante-máticoepidémico.

Tratamiento:• Mudaderopaconeliminacióndelainfestadao

lavadoenaguacalienteyplanchadoconespecialcuidadoencosturas.Usodeinsecticidasenpol-voenropasencasodenopoderdesecharla(8,11).

3. Phthiriasis pubis Producida por Phthirus pubis, afecta princi-

palmente vellos púbicos, aunque se ha vistocompromiso en otras zonas en pacientes conimportantevellocorporal,asícomoencejasypestañasdeniños.SuciclovitalessimilaraPe-diculus humanus.Esconsideradaunaenferme-daddetransmisiónsexual.

Tratamiento(8,11):• Esquemayproductossimilaresalapediculosis

capitis.• Aplicaciónentodaeláreapilosaconreaplica-

ciónalasemana.Encasodeinfestacióndece-jasypestañas,aplicarvaselinayrealizardespa-rasitaciónmecánicahastasudesaparición.

• ManejodeETSytratamientodetodosloscon-tactossexuales.

• Evitarcontactosexualhastamejoríaclínica.• Encasodeniñosdescartarabusosexual.• Lavadoyplanchadoderopacontaminada.• Noesnecesariorasurar.

4. Escabiosis Provocada por Sarcoptes scabiei, variedad ho-

minis.Secontagiaprincipalmenteporcontac-todirectopielconpielyocasionalmenteatra-vésdefomites.Suciclovitaldura3semanas.Lahembradeposita3-10huevospordíapor4-6semanasymuereenel lugar.Loshuevoseclosionanen3-8díasymaduranlaslarvasen14días.

Tratamiento(11,12,15):• Todalafamiliaycontactossimultáneos.• Deelecciónpermetrina5%,aunquepuedeuti-

lizarsedecametrinaovaselinaazufrada.Evitarusodelindano(sinohayalternativa,aplicarso-brepielsecayfríaparadisminuirabsorción).

• Esquemade aplicacióndurante12-18horas yrepetiralasemana(esquemaamericano)(15)o,

• Aplicar durante 3 noches seguidas en toda lasuperficie corporal desde el cuellohacia abajoconespecialcuidadoenzonasdepredileccióndelácaro.Bañomatinal,descansar4díasyre-petir3nochesmás,dadoquelosproductossonescabicidasysedebeesperaratratarlaslarvasqueemergen.

• En caso de sarna noruega, usar permetrina odecametrina por 3 noches. Uso los 4 días si-guientesdevaselinaazufradayrepetirtodoelesquemaunavezmás.Especialénfasisenzonasubungueal por ser un importante reservoriodelparásito.

• Acarotestdecontrol.• Antihistamínicospara controlar elprurito, en

elcasodesarnahabitual.Lasarnanoruegaesescasamentepruriginosa.

• Lavadodevestimentas,ropadecamaytoallasenaguacalienteoaislamientoenbolsaplásticapor10días.

5. Demodecidosis ProducidaporDemodex folliculorum.Habitala

unidadpilosebásea,conunciclodevidade15días.Seasociaarosáceapápulopustular,consi-derándosenormalunnúmeromenora5ácarosporpústula(11).

Tratamiento:• Utilizarpermetrinaal5%encremabaseuna

vezaldíapordossemanas.• Asociarmedidasgeneralesdelmanejoderosácea.• Reportes aislados de uso de ivermectina con

buenosresultados.

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6. Sarna del perro InfestaciónproducidaporSarcoptes scabiei,va-

riedadcanis,agentecausaldelasarnadelperro,puedeproducirun rashpruriginosoenhuma-nos,enespecialenzonasqueestánencontactocon el perro infestado. A pesar del descono-cimiento de la incidencia del compromiso enhumanos,probablementeseafrecuente,conunimportantegradodesubdiagnóstico(16).

Tratamiento(16):• Lainfestaciónenhumanosesgeneralmenteauto-

limitada,porloquealgunosautoresplanteanqueeltratamientodelperroafectadoseríasuficiente.

• Sinembargo,serecomiendaelusodepermetri-na5%enesquemaconrepeticiónalasemana.

• En pacientes refractarios, dosis única de iver-mectina200ug/kg.

• Antihistamínicos, corticoides tópicos comomedidassintomáticas.

• Tratamientoobligatoriodelperroafectado.

larVa MigRAnS cUtAneA

Parasitosisendémicadeáreastropicalesysubtro-picales,quedadoelnúmerocrecientedepacientesqueviajanadichaszonas,hacenecesarioelconoci-mientodelapatologíaparasuadecuadodiagnósti-coytratamiento.ProvocadaprincipalmenteporlalarvadeAncylostoma brazilienseyocasionalmentepor Ancylostoma caninum, produce una erupcióneritematosa,serpiginosa,intensamentepruriginosadebidoalapenetraciónymigracióndelalarvaatravésdelapiel(17).

Tratamiento:• Albendazol: uso 400mg una vez al día por 3

días.• Tiabendazol: uso 25 mg/kg/día en tres dosis

por2-5días.• Ivermectina:uso0.2mg/kgdosisúnica.• Criocirugía: uso de nitrógeno líquido directo

sobrelarva.

• Permetrina:usotópicoal5%dosvecesaldíapordossemanas.

tungiasis

Parasitación producida por Tunga penetrans, fre-cuentemente encontrada en zonas tropicales y sub-tropicalesdetodoelmundo.Elhábitatdondemásfrecuentemente se halla, está constituido por sueloseco,arenoso,sombreadoytemplado.Lainfestaciónseproducealcontactodelapieldesnudaconlazonadelhábitatdelparásito.Lahembragrávidapenetraenlapieldelhuésped,labrandounsurcoosacofibrosohastaquesucabezaquedaenladermis,encontactoconlosvasosdelplexovascularsuperficial(18).

Las lesiones se localizan preferentemente en pies,sobretodoenespaciosinterdigitales,regionessubyperiungueales,dorsodepieytobillo.Aunqueenlamayoríadeloscasoslalesiónesúnica,puedendarseinfestacionesseveras,quecursanconvariosnódulosque incluso confluyenpara formarplacas. Semejaunaverrugaplantardeapariciónbrusca(18,19).

Tratamiento:• Enlasformassimplesonocomplicadas,eltrat-

amientodeeleccióneselcuretajedelacavidad,aunqueesrecomendablelaaplicacióndeunan-tisépticotópicoparaevitarlasobreinfección.

• Enel casode formasprofusasycomplicadasespreferible administrar tiabendazol (Mintezol®)porvíaoralaladosisde25-50mgr/kg/ddurante5-10días.Además,seaconsejasiemprelaprofilaxisantitetánicaparaevitarlascomplicaciones(18,19).

• Albendazol400mgunavezaldíapor3-5días.• Crioterapia.

antiparasitarios

1. Lindano (gamexano 1%) Insecticidaorganocloradomuyutilizadoanivel

deatenciónprimaria.ActúamedianteinhibicióndeATPasaneuralquecausaparálisisrespiratoria

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y muerte del parásito. Se absorbe rápidamentepormucosas,pudiendoserabsorbidoporlapielhastaenun10%(enescrotoycuerocabelludosedescribeabsorcióndeun100%).Nosereco-miendasuusoporsutoxicidadyefectosadversos,entreellos,convulsiones,náuseas,vómitos,dia-rrea, anemia aplástica, excitacióndel SNC(8,11).Proscrito en embarazadas, menores de 2 años,ancianosydurantelactancia.Presentacionesco-merciales:Levac®,Plomurol®,Scabexyl®,Linda-no,ensolucióntópicaal1%.

2. Piretrinas Suderivadoesladeltametrina(derivadodelcri-

santemo),queseutilizaasociadoalbutóxidodepiperoniloquepotencia suacción,enconcen-traciones del 0.02% y 2.5% respectivamente.Produce parálisis neurológica del parásito(8,11).Efectosadversos:dermatitisdecontactoesco-mún.Presentacióncomercial:Launol® (lociónychampú).

3. Permetrina Derivadosintéticodelaspiretrinasdemuybaja

toxicidad.Produceefectostóxicosyparálisisdelparásito.Se absorbeporpielmenosdel2%yseexcretaporlaorina.Sehandescritotasasderesistencia importantes (39-88%)enEEUUyArgentinaconelusodepermetrinaal1%(8,10).Uso con precaución en niños y embarazadas,aunque no existen estudios que demuestrenefectosadversos.Existetraspasoalechemater-na. Dermatitis de contacto excepcional. Pre-sentacionescomerciales:Kilnits®(1%),Dertil®(1%),preparacionesmagistrales1%-5%.

4. Crotamitón Se desconoce su mecanismo de acción. Posee

baja efectividad real, aunque presenta acciónantipruriginosa de mecanismo desconocido.Toxicidadmuybaja,porloqueseríasegurosuusoenniñosyembarazadas.Serecomiendasuuso sólo como tratamiento coadyuvante. Uso

en loción tópica al 10%(8). Presentaciones co-merciales:Crotamitón®,Eurax®.

5. Decametrina Insecticidacuyomecanismodeacciónesdesco-

nocido.Usotópicoenconcentracionesal20%.Dentrode sus efectos adversosdestaca lader-matitisdecontacto(8,13).Presentacionescomer-ciales:Apruril®.

6. Ivermectina Avermectinaderivadadel caldode cultivodel

Streptomyces avermitilis. Uso vía oral. Es unagonista de receptores de canales neuronales,inhibiendo la actividadeléctricade las célulasnerviosas, lo que causa parálisis y muerte delparásito.Poseeactividadcontranemátodos,as-cárides,larvamigrans,Sarcoptes scabiei y Pedicu-lus humanus,aunquelaFDAsólohaaprobadosu uso en strongyloidiasis y oncocerciasis. Serecomiendandosisúnicasde200-400ug/kgdepeso,aunqueautoresrecomiendanrepetirladosisalasemana(8,12).Dentrodesusefectosad-versossecuentantaquicardia,flushing,náuseas,hipotensión,ataxia,hipertermia.Sehanrepor-tado6casosdemuertesúbita,peroquenohanpodidoserrelacionadosdirectamentealusodeivermectina.Existenreportesdemuertesdeal-gunasrazasdeperros,caballosycanarios(8,12).Noserecomiendasuusoenniñosmenoresde5años.Contraindicadoenembarazadasylac-tancia.Presentacióncomercial:Revectina®.NodisponibleenChile.

7. Albendazol Derivado benzoimidazólico que bloquea irre-

versiblementelacaptacióndeglucosaporpartedel parásito. Entre sus efectos adversos se en-cuentran dolor abdominal, mareos, náuseas,vómitos,alteracióndepruebashepáticas.Con-traindicadoenembarazoylactancia.Presenta-cionescomerciales:Ceprazol®,Vermoil®yZen-tel®(comprimidosde200-400ysolución).

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8. Tiabendazol Derivado benzoimidazólico, comparte meca-

nismodeacciónconalbendazol.Entresusefec-tos adversos se encuentran dolor abdominal,náuseas, vómitos, anemia hemolítica. Contra-indicadoenembarazoylactancia.Nodisponi-bleenChile.

otros

9. Azufre Seutilizaenpreparaciónconvaselinaencon-

centracionesdel5al10%.Poseeaccionesger-micidas, fungicidas y queratolíticas, actuandocomoexfoliantedelaepidermis,eliminandoalparásito mecánicamente. Indicado en lactan-tes,embarazadasylactanciamaterna.Poseeladesventajadesercosméticamentedesagradable.

Dermatitis de contacto y xerosis se cuentanentresusefectosadversos(8).Presentacionesco-merciales:pomadaazufrada,Sincap®,prepara-cionesmagistrales.

10. Cuasia Producto extraído de la madera del arbusto

cuasia.Suprincipioactivoeslacuasina.Puedeutilizarsesólocomopreventivoycoadyuvanteporsuefectorepelenteparaelpiojo.Presenta-cióncomercial:champúRemolino®.

11. Ácido acético Ácidoorgánicoproducidoporlafermentación

de líquidos alcohólicos. Posee efecto pedicu-lostático y ayuda a desprender las liendres aldisolverlasustanciacementante.Sólodebeserutilizadocomoprofilaxisycoadyuvante(8).

nombre genérico nombre comercial presentación oral presentación tópica

Lindano Levac® (1%) Loción y champú Plomurol® (1%) (adyuvante) Scabexyl® (1%) Lindano en solución tópica al 1%.

Deltametrina Launol® (0,02%) Loción y champú (adyuvante)

Permetrina Kilnits® (1%) Champú (adyuvante) Dertil® (1%)

Crotamitón Crotamitón Loción Eurax® (10%)

Decametrina Apruril® (20%) Loción

Tiabendazol Triasox® Comprimidos �00 mg.

Albendazol Ceprazol® Comprimidos 200 mg. Jarabe 200mg/�ml

Zentel® Comprimidos 200 y 400 mg. Jarabe 400mg/10ml

Ivermectina Ivomec® Comprimidos � y � mg.

tabla 1. Fármacos antiparasitarios

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BiBliograFÍa

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agradecimientos

AgradecemossinceramentelavaliosacooperacióndelaDra.VivianaZemelmanenlaelaboracióndeesteartículo.

contactoDr. Esteban Hernández RamírezServicio de DermatologíaHospital Clínico Universidad de Chile Santos Dumont ���, Independencia, Santiago.Fono: �78 817�e-mail: esghera@yahoo.com