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Pan AmericanHealthOrganization

Intervenciones no-farmacéuticas

frente a una pandemia de

influenza humana

Dra. Mónica GuardoOrganización Panamericana de la Salud – OPS

Bogotá – 20 de Abril 2006


Aspectos abordados

• Definición – intervenciones no-farmacéuticas

• Características de transmisión de la influenza

• Revisión de la base teórica de las intervenciones para impedir

la propagación de un país a otro

• Base teórica de las medidas para reducir la transmisión dentro

de cada país, a nivel nacional y comunitario

• Evidencias del pasado, del presente y modelos matemáticos

• Medidas para reducción del riesgo individual

• Recomendaciones y discusión


Intervenciones no-farmacéuticas

• Uso de medidas farmacológicas contra una pandemia

– vacuna y fármacos antivirales

– disponibilidad será insuficiente

• 2005 - Organización Mundial de la Salud (OMS)

– intervenciones de salud pública no farmacológicas

recomendadas en el plan actualizado de preparación

• 2006 – Comité de Expertos

– Emerging Infectious Diseases, Vol.12 (1) – Enero 2006, pg 81-94

– www.cdc.gov/eid

• Definición

– intervenciones diseñadas para reducir la exposición de las

personas susceptibles a un agente infeccioso


Intervenciones no-farmacéuticasConceptos fundamentales

• medidas para limitar propagación internacional– tamizaje y restricciones de viajes

• medidas para limitar propagación nacional y local– aislamiento y tratamiento de los enfermos

– vigilancia y cuarentena de los expuestas

– medidas de distanciamiento social (como cancelación de las

reuniones, cierre de las escuelas)

• medidas para limitar el riesgo individual– lavado de manos

– uso de mascarillas en publico

• comunicación pública de riesgos


• Sintomaticos– adultos - eliminación viral 24-48 horas antes de los síntomas

– infecciosidad máxima 24-72 horas de la enfermedad – hasta día 5

– niños sintomaticos - eliminación viral más precoz y por más tiempo

• Asintomáticos - relato grupo de adultos de Nueva Zelanda, 1991– 26 adultos que empaquetaron fertilizante durante 8 horas

– 16 con enfermedad tipo influenza

– caso inicial – malestar, sin síntomas respiratorios

• enfermedad tipo influenza 6 horas después de terminar su trabajo

• Transmisión por personas infectadas en periodo de incubación o que presentan una infección asintomática

Sheat K. An investigation into an explosive outbreak of influenza - New Plymouth.Communicable Disease New Zealand 1992; 92:18-19.

Excreción y transmisión viral


Formas de transmisión


• Transmisión: persona a persona– Gotitas (partículas >5µm de diámetro): tos o estornudo

– Replicación en células epiteliales de las das vías respiratorias

• Otras formas de transmisión– propagación a través de aerosol especialmente con falta de ventilación

– por contacto - manos contaminadas, otras superficies o fomitas

• Brote en una residencia de ancianos de Hawai– transmisión de las secreciones orales de un paciente a otro a través de

profesionales sin guantes• Supervivencia ambiental influenza A

– superficies duras no porosas (acero y plástico) hasta 24-48 h– ropa, papel y tejidos - hasta 8-12 horas (35-40% de humedad y 28ºC)– mayor humedad menor supervivencia vírica– virus en superficies no porosas - pasa a las manos hasta 24 horas– vírus en tejidos – pasa a las manos hasta 15 minutos

Formas de transmisión

Moser MR et al. An outbreak of influenza aboard a commercial airliner. Am J Epidemiol 1979;110:1-6.Alford RH et al. Human influenza resulting from aerosol inhalation. Proc Soc Exp Biol Med 1966;122(3):800-4.Morens DM, Rash VM. Lessons from a nursing home outbreak of influenza A. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16(5):275-80. Bean B et al. Survival of influenza viruses on environmental surfaces. J Infect Dis 1982;146(1):47-51.


Incubación e Infectividad viral• Período de incubación corto - 2 días (entre 1 a 4 días)

• Síntomas 1- 4 días pos-exposición

• Intervalo entre casos sucesivos - entre la aparición de enfermedad en dos pacientes sucesivos en una cadena de transmisión (2 a 4 días)

• Pico de excreción vírica (infectividad máxima) - inicio de enfermedad

• Contraposición en el SARS– Intervalo entre casos sucesivos 8-10 días

– Infectividad máxima en segunda semana de la enfermedad

– Mayor tiempo para implementar medidas de aislamiento y cuarentena

• Numero reproductivo básico (Ro)– media de casos secundarios generados por una persona infectada (en una

población plenamente susceptible)

– Influenza de 1918 (R0 = 1,8 a 3)

– Semejante a SARS coronavirus (Ro = 2-4)


• Nível internacional

• Nível nacional y local

• Nivel comunitario

Intervenciones no-farmacológicas


Experiencias de la Pandemia de Influenza - 1918


Experiencias de pandemias previasCuarentena promulgada por islas

• Octubre 1918, Australia– Cuarentena a los navíos, con tiempo variable

– Considerando la fecha en que apareciera el caso más reciente

– 7 días a navíos de Nueva Zelanda y Sudáfrica, independiente de casos

– Toma de temperatura al menos una vez al día • temp. bucal ≥ 37,2ºC aislamiento hospitalário para observación

• Octubre 1918 - mayo 1919– 79 “embarcaciones infectadas”

• 2.795 pacientes, 48.072 pasajeros y 10.456 tripulantes

– 149 “embarcaciones no infectadas”• 7.075 pasajeros y 7.941 tripulantes

– Sin evidencia directa de propagación de navío a costa

• Notificación de pandemia llegada a Australia en enero de 1919

• Cuarentenas marítimas retrasaron la entrada de influenza por 3 meses

• Cumpston JHL. Influenza and maritime quarantine in Australia. Melbourne: Commonwealth of Australia. Quarantine Service. Service publication; 1919. Report No.: No. 18.• McQueen H. "Spanish 'flu",1919: political, medical and social aspects. Med J Aust 1975;1(18):565-70.


Efectos y dudas respecto a la cuarentena en Australia, 1918

• Posible introducción viral antes del establecerse la cuarentena– no se pudo demostrar

• Ocultamiento de enfermedad por oficiales y soldados de la marina que regresaban a Australia en navíos de Europa – para evitar cuarentena prolongada

• Infección en Australia– las tasas de letalidad fueron menores a las de otros lugares

afectados con anterioridad


Experiencias de pandemias previasOtras experiencias de Cuarentena

• Continente africano - 1918

– cuarentena en áreas portuarias como Liberia, Gabón y Ghana

– retrasó la entrada varias semanas, pero menos exitosa que en islas

– enfermedad llego a través de rutas desde el interior

• Canadá

– medidas drásticas

• puntos de control policiales

• interrupción de tráfico vial y ferroviario

– no previnieron ni retrasaron la propagación entre las provincias


Efecto de cuarentena en fronteras internacionales – pandemia de 1957

• Israel – retraso de dos meses en comparación con los países vecinos

– atribuyó a la ausencia viajes internacionales con los países vecinos (por razones políticas, no de cuarentena).

• Sudáfrica– restricciones marítimas resulto en “cierto retraso”

• Ningún efecto en otras zonas

• Medidas deben ser muy severas para que sean eficaces


Experiencias de la SARS - 2003

Photo: Gavin Joynt

Photo: Gavin Joynt


Tamizaje de entrada de viajeros llegando por vía aerea – SARS, 2003

4 países de Ásia y Canadá

• Dispositivos para la medición de la temperatura corporal

– 35 millones de viajeros, detección de 0 casos

• Cuestionarios de salud

– viajeros proporcionaron información sobre su salud, síntomas e historia de

exposición

– 45 millones de viajeros, detección de 4 casos

• Distribución de avisos de alerta sanitaria

– 31 millones de avisos distribuidos a viajeros entrantes, limitada

información sobre el seguimiento de los mismos


Tamizaje de entrada de viajeros llegando por vía aérea – SARS, 2003

aBell DM. WHO Working Group on prevention of international and community transmission of SARS. Public health interventions and SARS spread, 2003. Emerg Infect Dis 2004;10:1900-1906.

bSt John RK et al. Border screening for SARS. Emerg Infect Dis 2005;11(1):6-10.

China continental

• Distribución de 450.000 avisos– detección de 4 casos de SARS posiblemente relacionada con los avisos

Tailandia

• Distribución de 1 millón de avisos – detección de 24 casos en relación directa con dichos avisosa

Canadá

• 5 personas con SARS entraron en el país – ninguna presentó signos o síntomas en los aeropuertos internacionales

• Tamizaje de entrada, poca sensibilidad y no fue costo-efectivo

• preferible vigilancia para detección precoz de casos importadosb


Screening/Tamizaje de salida para viajeros por vía aérea – SARS, 2003

• Recomendación de 27 de Marzo, 2003 - WHO

– tamizaje de salida para viajeros internacionales salindo de áreas afectadas

– No se documento transmision de SARS por viaje aéreo desde países que

implementaron tamizaje de salida

• Reflejo de efecto disuasorio en viajeros y/o una baja incidencia de SARS?

• Datos combinados de varios países indican

– detección de 1 caso en 1,8 millones de pasajeros de salida que respondieron

a los cuestionarios de salud

– ningún caso en 7 millones que se sometieron a la detección de la temperatura

en el momento de la salida

Bell DM. WHO Working Group on prevention of international and community transmission of SARS. Public health interventions and SARS spread, 2003. Emerg Infect Dis 2004;10:1900-1906.


Estimación del efecto de screening/tamisaje de entrada en viajeros llegando al

Reino Unido

• Modelaje matemático

• Considerando tamizaje de salida países con influenza pandémica

• 9% de personas infectadas asintomáticos a la salida presentarían síntomas durante el viaje a UK

• % mayor si mayor duración del vuelo– 17% (12-23%) en los viajeros desde ciudades de Ásia

• 12.000 asientos en aviones llegando del Extremo Oriente al Reino Unido diariamente– 83% de los infectados no serían detectados

– No se consideraron viajeros llegando por vuelos de conexión

Pitman RJ et al. Entry screening for SARS or influenza, policy evaluation. Br Med J 2005; http://bmj.bmjjournals.com/cgi/rapidpdf/bmj.38573.696100.3A


Recomendaciones OMS para contener la transmisión internacional

• Alertas a viajeros que llegan al país– Descripción de síntomas y indicación de dónde deben comunicarse

si sufrieran estos síntomas

• Considerar tamizaje de salida – Declaración de salud y medición de temperatura de pasajeros

internacionales saliendo de áreas afectadas durante las fases 4 y 5

• Considerar tamizaje de llegada solamente cuando:– Tamizaje de salida al embarque sub-optimo

– Islas o áreas geográficamente aisladas

– Donde la capacidad de vigilancia interna del país es limitada


Ventajas y desventajas de tamizaje de salida

• Ventajas– Menor numero de personas tamizadas– Mayor valor predictivo positivo– Reducción de transmisión en vuelos y navíos

• Desventajas– Costoso y problemático– No será plenamente eficaz ya que el virus puede ser transmitido

por personas asintomáticas que no serían detectadas durante el tamizaje

• No se recomienda, en ninguna fase, que países se sometan a cuarentena o que se cierren las fronteras internacionales.

• Como ocurrió con el SARS, las intervenciones no farmacológicas se centran principalmente a nivel nacional y de la comunidad y NO en las fronteras internacionales


Recomendaciones para viajeros para áreas con epizootias de H5N1

Fase 3 de alerta pandémico

• Evitar:– Contacto con granjas– Contacto con animales vivos en mercados– Contacto con superficies que aparentan estar contaminadas

con heces de pollos u otros animales

• Alimentación:– Evitar alimentos locales preparados crudos con aves o sus

productos– Solo consumir aves o sus productos apropiadamente

cocidos

• No hay recomendaciones de restricción de viajes a los países afectados


Intervenciones no-farmacológicas

• Nível internacional

• Nível nacional y local

• Nivel comunitario


Aislamiento de casos y cuarentena de contactos - 1918

• Notificación y aislamiento obligatorio de casos en la comunidad– no detuvieron la transmisión viral y poco práctica

• Canadá, Alberta– aislamiento domiciliario forzoso de casos – afiches indicando "cuarentena“

– sólo detectaron 60% de los casos en la comunidad• dificultades diagnósticas en los casos leves• fracaso de la notificación de casos a las autoridades

• Australia, New South Wales– Notificación obligatoria - útil para identificar primeros casos en una comunidad

– Sin valor posterior

• Cuarteles militares y dormitorios universitarios en 1918– no detuvo la transmisión pero pareció reducir tasas de ataque

– especialmente si complementadas con restricciones de viajes hacia y desde la comunidad circundante


Aislamiento de casos y cuarentena lessiones de la SARS, 2003

• Éxito de campañas públicas para – auto-reconocimiento de la enfermedad– servicios de consulta telefónica con informaciones de salud– aislamiento temprano a los pacientes que buscan atención medica

• Medidas Ineficientes– medición de la temperatura en viajeros interurbanos

• Medidas Eficientes– aislamiento y cuarentena en la comunidad– Las medidas serían menos efectivas ante a una pandemia de

influenza


Medidas de distanciamiento social

• Evitar aglomeraciones– Para reducir el pico de infectividad de la epidemia, prolongándola

por varias semanas – Pandemia de 1957 acometió inicialmente unidades militares,

escuelas, y otros grupos en contacto próximo– Incidencia reducida en áreas rurales

• Cierre de escuelas y guarderías– En el hemisferio Norte el reinicio de las actividades escolares

después de las vacaciones de verano• fue importante para iniciar el periodo epidémico principal

– Epidemias de influenza son amplificadas en escuelas primarias• Sin embargo no hay evidencias sobre la efectividad del cierre de

escuelas

– Epidemia en Israel, 2000• Paro de profesores reducción importante en las tasas de infección• Reinicio de actividades aumento de tasas


Uso simultáneo de varias estrategiasHong Kong, SARS 2003

• Reducción de influenza e otras enfermedades respiratorias• Intervenciones

– Cierre de escuelas, piscinas y otras áreas de aglomeración

– Cancelamiento de eventos deportivos

– Desinfección de taxis, autobuses y áreas publicas

– Uso de máscaras en público y lavado de manos frecuente

– Menor contacto social

• Uso de máscaras en público - 76% de los residentes– con múltiples medidas

– no existe certeza respecto a la contribución del uso de máscaras, si es que la hubo1

– estudios de caso-controles realizados en Beijing y Hong Kong durante SARS, 20032

– uso de máscaras en público se asoció independientemente con la protección frente al SARS

– efecto dosis-respuesta3

1. Lo JYC et al. Emerg Infect Dis 2005;11:1738-41. 2. Wu J et al. Emerg Infect Dis 2004;10(2):210-6.3. Lau JT et al. Emerg Infect Dis 2004;10(4):587-92.


Recomendaciones interinas de OMSFases 4 y 5

• Detección y aislamiento rápido de las personas infectadas

• Detección de los contactos próximos durante las 2 primeras semanas de enfermedad

• Cuarentena voluntaria de sintomáticos durante 1 semana

• Uso de medicamentos antivíricos para el tratamiento de los casos y profilaxis de otras personas en la zona inicialmente afectada

• Restricción de entrada y salida de personas del área inicialmente afectada en el país


Recomendaciones interinas de OMSFase 6 - pandemia, sin afectar todos los países

• Orientación a enfermos - permanecer en casa tan pronto como presenten síntomas

• Advertir a cuidadores - precauciones adecuadas

• Viajes no esenciales nacionales a las zonas afectadas deben ser pospuestas– si aún quedan áreas significativas del país no afectadas

• Personas que han estado sabidamente expuestas en un avión o en un crucero grande– considerar controles diarios de la fiebre entre los pasajeros y

los tripulantes– considerar tratamiento profiláctico antiviral, si disponible


• Interrupción del aislamiento de pacientes, detección y cuarentena de los contactos– dichas medidas ya no serán viables o útiles

• Considerar medidas de distanciamiento social en las comunidades afectadas

• Informar reiteradamente a la población – respecto a la necesidad del lavado de manos frecuente con

agua y jabón – respecto a la necesidad de “higiene respiratoria”

• Uso de máscaras por la población general – No debe tener una repercusión apreciable sobre la transmisión– Debe ser permitido, ya que es probable que ocurra

espontáneamente

Recomendaciones interinas de OMSFase 6 - pandemia, todos los países afectados


Que podemos hacer….como indivíduos? Recomendaciones interinas de OMS

• Disminución de la transmisión de influenza– Lavado de manos

– Uso de mascaras basado en riesgo

– Evitar contato de manos con nariz y boca y cuidados en toser y estornudar

– No ir al trabajo mientras esté enfermo

– Uso de máscaras cuando haya contato estrecho con individuos enfermos

– Desinfección de superficies domésticas contaminadas por secreciones

– Permitir el uso sistemático de máscaras en lugares públicos, sin promoverla

– Posible indicación de uso de máscaras en aglomeraciones (transporte público)

• Sin evidencia apoyando desinfección generalizada del entorno/aire

• Disminución de la transmisión influenza aviária A(H5N1)– Evitar contato con aves muertas o enfermas

• Disminución de la transmisión de influenza humana– Vacunación anual con la vacuna anti-influenza


Descarte sin protección de pollos potencialmente infectados con H5N1

Tailandia, Febrero 2004

Foto: CDC


Orientación – Lavado de manos

Fonte: OMS


Orientaciónes al paciente con tos

• Higiene respiratoria y etiqueta al toser

• Taparse la boca al toser y estornudar, evitar escupir

• Uso de pañuelos

• Desecho meticuloso de los pañuelos

• Lavado de manos después del contacto con secreciones respiratórias

• Sentarse por lo menos a 1 metro de distancia de otros pacientes

Proveer al paciente

• Pañuelos

• Basureros que funcionan sin el uso de las manos

• Água, jabón y alcohol

• Toallas desechables para secar las manos

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