palijativno zbrinjavanje onkolo[kih bolesnika...uvodna re^ "medicina koja se zasniva na...

$: PALIJATIVNO ZBRINJAVANJE ONKOLO[KIH BOLESNIKA...UVODNA RE^ "Medicina koja se zasniva na dokazima je ona koja koristi najbolje dokaze koji su nam na raspolaganju, u zdravstvenoj za{titi$
Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije

PA L I J AT I VNO ZBR IN J AVAN J E ONKOLO[K IH BOL E SN I KA

Nacionalni vodi~ za lekare u primarnoj zdravstvenoj za{titi

Novembar, 2004.

Projekat izrade Vodi~a za klini~ku praksu

Finansira Evropska unija i rukovodi

Evropska agencija za rekonstrukciju

PPAALLIIJJAATTIIVVNNOO ZZBBRRIINNJJAAVVAANNJJEE TTEERRMMIINNAALLNNOO OOBBOOLLEELLIIHH OONNKKOOLLOO[[KKIIHH BBOOLLEESSNNIIKKAA

Nacionalni vodi~ za lekare op{te prakseRepubli~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a uklini~koj praksi

Medicinski fakultet Univerziteta u BeograduMinistarstvo zdravlja Republike Srbije

Izdava~: Medicinski fakultet Univerziteta u BeograduCIBID - Centar za izdava~ku, bibliote~ku i informacionu delatnost

Za izdava~a: Dragan Panteli}, Direktor CIBID-a

Tehni~ka priprema: Aleksandar Mandi}

[tampa: Valjevo print

Tira`: 3500, I izdanje

© Copyright Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

ISBN 86-7117-117-5

(ii)

CIP - Katalogizacija u publikacijiNarodna biblioteka Srbije, Beograd616.8-009. 7:616-006.04-052-083 (083.1) PALIJATIVNO zbrinjavanje onkolo{kih bolesnika / (priredila) Radna grupa za izraduvodi~a, rukovodilac Nata{a Mili}evi}). - 1. izd. - Beograd: Medicinski fakultetUniverziteta, CIBID, 2004 (Valjevo: Valjevo print). - VII, 22 str.; tabele; 21 cm. -(Nacionalni vodi~ za lekare u primarnoj zdravstvenoj praksi / Ministarstvo zdravljaRepublike Srbije, Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a uklini~koj praksi)Tira` 3.000. - Bibliografija: str. 19-22.

ISBN 86-7117-117-51. Srbija. Ministarstvo zdravlja.Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementacijua) Maligni tumori- Bol - Palijativna nega- UputstvaCOBISS. SR-ID 118984460

UVODNA RE^

"Medicina koja se zasniva na dokazima je ona koja koristi najboljedokaze koji su nam na raspolaganju, u zdravstvenoj za{titi celokupnogstanovnistva ili pojedinih njegovih grupa."

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je, u èlji da stvori jedan mod-eran sistem zdravstvene za{tite u kome bi pacijenti bili le~eni na jednaki za sada najbolji dokazani na~in, pokrenuo pisanje vodi~a sa ciljem dastandardizuje dijagnosti~ko-terapijske procedure.

Tim povodom je imenovana Republi~ka stru~na komisija za razvoj iimplementaciju vodi~a klini~ke prakse. U njenom sastavu su profesoriMedicinskog i Farmaceutskog fakulteta, predstavnici zdravstvenih ustano-va (Domova zdravlja, bolnica i Klini~kih centara), medicinskih udruènjai drugih institucija sistema zdravstvene za{tite u Srbiji.

Da bi definisala na~in svog rada ova komisija je izradila dokument -Poslovnik o radu RSK za vodi~e.

Teme su birane u skladu sa rezultatima studije "Optere}enje boles-tima u Srbiji" i iz oblasti u kojima postoje velike varijacije u le~enju, sveu cilju smanjenja stope morbiditeta i mortaliteta.

Rukovodioci radnih grupa za izradu vodi~a su eksperti za odre|enuoblast, poznati {iroj stru~noj javnosti i predloèni od strane RSK. Oni subili u obavezi da formiraju multidisciplinarni tim.

Svaki vodi~ je u svojoj radnoj verziji bio testiran u DZ Vo`dovac iDZ Zemun, a zatim u zavr{noj formi prezentovan ispred odgovaraju}esekcije SLD ili Udruènja, koji su zatim dali svoje stru~no mi{ljenje u pis-menoj formi. Tek nakon ovoga RSK je bila u mogu}nosti da ozvani~iNacionalni vodi~.

Za tehni~ku pomo} u realizaciji ovog projekta, Evropska unija jepreko Evropske agencije za rekonstrukciju, angaòvala Crown Agents.

@elim da se zahvalim svima koji su u~estvovali u ovom procesu, naentuzijazmu i velikom trudu, i da sve korisnike ohrabrim u primenivodi~a.

(iii)

Beograd, Novembar 2004.

Predsednik RSK za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi

Prof. dr Vera Popovi}Profesor Medicinskog fakulteta

Univerziteta u Beogradu

RRaaddnnaa ggrruuppaa zzaa iizzrraadduu vvooddii~~aa

RRuukkoovvooddiillaacc::Prim. dr Nata{a Mili}evi}, lini~ko bolni~ki centar "Beànijska kosa", Beograde-mail: nmilicevic@ bkosa.edu.yutel: 011 3010786

SSeekkrreettaarr::dr Jasmina Gutovi}, Klini~ko bolni~ki centar "Beànijska kosa", Beograd

^̂llaannoovvii::dr sci med. Sneàna Bo{njak, Institut za Onkologiju i Radiologiju Srbije, Beograd

Prim dr Dragana Nali}, Dom zdravlja Vo`dovac, Beograd

(iv)

KLASIFIKACIJA PREPORUKA

Ovaj vodi~ je zasnovan na dokazima sa ciljem da pomogne lekarima udono{enju odluke o odgovarajucoj zdravstvenoj za{titi. Svaka preporuka, data u vodi~u, je stepenovana rimskim brojevima (I, IIa,IIb, III) u zavisnosti od toga koji nivo dokaza je poslu`io za klasifikaciju:

NNiivvoo ddookkaazzaa

Dokazi iz meta analiza multicentri~nih, dobro dizajniranih kon-trolisanih studija. Randomizirane studije sa niskim la`no pozitivnim iniskim la`no negativnim gre{kama (visoka pouzdanost studija)

Dokazi iz, najmanje jedne, dobro dizajnirane eksperimentalne studi-je. Randomizirane studije sa visoko la`no pozitivnim i/ili negativnimgre{kama (niska pouzdanost studije)

Konsenzus eksperata

SStteeppeenn pprreeppoorruukkee

Postoje dokazi da je odre|ena procedura ili terapija upotrebljiva ilikorisna

Stanja gde su mi{ljenja i dokazi suprotstavljeni

Procena stavova/dokaza je u korist upotrebljivosti

Primenljivost je manje dokumentovana na osnovu dokaza

Stanja za koje postoje dokazi ili generalno slaganje da proceduranije primenljiva i u nekim slu~ajevima mo`e biti {tetna

Preporuka zasnovana na klini~kom iskustvu grupe koja je sa~inilavodi~

(v)

A

B

I

II

III

IIaIIb

C

(vi)

SADR@AJ

I. HRONI^NI KANCERSKI BOL 1

II. HRONI^NA MU^NINA 10

III. DISPNEJA 14

Literatura 19

(vii)

Bol je jedan od naj~e{}ih simptoma koji prati malignu bolest.Definicije koje se naj~e{}e koriste:- "Bol je neprijatno senzorno i emocionalno iskustvo udruèno sa stvar-nim ili potencijalnim o{te}enjem tkiva" (International Association for theStudy of Pain).

- "Bol je sve ono {to pacijent kaè da ga boli" (Dr Robert Twycross).Zbog svoje zastupljenosti ali i uticaja na kvalitet ìvljenja pacijenata dobrakontrola bola ~ini osnovu dobrog palijativnog zbrinjavanja onkolo{kihbolesnika.Kancer i bol nisu sinonimi.Prema podacima Svetske Zdravstve Organizacije (SZO) 15 miliona ljudiboluje od malignih bolesti a 2/3 pacijenata tokom svoje bolesti imajubolove, tj. oko 10 miliona ljudi u svetu u ovom ~asu pati od hroni~nogkancerskog bola(8). Od onih pacijenata koji imaju bol, 80% pacijenata ima istovremeno vi{eod dva, razli~ita uzroka bola(14).

UZZROK BOLA

Uzroci bola kod malignih bolesti mogu biti razli~iti:

1. Direktno prisustvo tumora: - infiltracije mekih tkiva, kosti, visceralnih organa- infiltracija ili kompresija neuralnih struktura- vaskularna opstrukcija ili infiltracija- zahva}enost seroznih membrana

2. Indirektno prisustvo tumora:- paraneoplasti~ni sindromi- dekubitus, opstipacija- drugo (postherpeti~na neuralgija)

3. Antineoplasti~na terapija:- akutni postoperativni sindromi

(1)

I . HRONI^NI KANCERSKI BOL

- postradiacione promene- u~inak hemioterapije (vinka alkaloidi, taksani)

4. Nekancerski uzroci:- druga, istovremeno prisutna oboljenja

Za uspe{no le~enje bola neophodno je proceniti da li se radi o:- nociceptivnom bolu izazvanom stimulacijom normalnih nervnih

zavr{etaka (somatski i visceralni bol),- neuropatskom bolu izazvanom strukturnim (kompresija ili infiltracija

nerva) ili funkcionalnim o{te}enjem nerava u PNS ili CNS,- me{ovitom bolu.Na percepciju bola pored samog fizi~kog o{te}enja, tj. bolnog nadraàjauti~u i psiholo{ki, socijalni i duhovni faktori. Svi ovi faktori zajednodovode do ispoljavanja tzv. "totalnog bola".Poznavanje i priznavanje koncepta "totalnog bola" je va`no za uspe{nole~enje hroni~nog kancerskog bola.

PROCENA BOLA

Da bi bol uspe{no le~ili neophodna je njegova dobra procena(16).

Klini~ka procena bola obuhvata:1. detaljnu anamnezu:

- lokalizacija - {irenje- kvalitet- ja~ina- faktori koji ga poja~avaju ili ublaùju - pona{anje bola u vremenu, postojanje proboja bola ili

incidentnog bola - podaci o prethodnom le~enju bola: lekovi (le~en

opioidima/nije le~en opioidima), doze, na~in primene,{ema davanja, efikasnost, neèljena dejstva

- psihosocijalni status2. fizikalni pregled, uklju~uju}i i neurolo{ki pregled3. eventualna dodatna ispitivanja (laboratorijska, vizualizaciona)

(2)

U proceni ja~ine bola slu`imo se razli~itim skalama(15):- numeri~ka skala (na numeri~koj skali od 0-10;

0: stanje bez bola, 10: najja~i mogu}i bol)- verbalna skala ( bez bola, blag, umereno jak, jak bol)

Pacijenti bi trebalo da imaju ta~ne informacije o svom bolu i mogu}nos-tima njegovog le~enja.

Pacijent, ukoliko je kompetentan i u stanju da komunicira, treba da budeosnovni procenjiva~ svog bola(17).

Svi lekari koji su uklju~eni u palijativno zbrinjavanje onkolo{kih bolesni-ka moraju biti obu~eni za dobru procenu bola i upoznati sa principimanjegovog le~enja

LE^ENJE BOLA

Kauzalno le~enje bola (antineoplasti~no le~enje tumora) potrebno jesprovoditi kada god je to mogu}e i opravdano i ono nije predmet ovogvodi~a.

Tokom specifi~nog onkolo{kog le~enja antineoplasti~nom terapijom nesme se zanemarivati istovremena primena efikasnih analgetika.

(3)

Nivodokaza

Principi farmakoterapije hroni~nogkancerskog bola

Stepenpreporuke

Za uspe{no le~enje najbolje je slediti principele~enja hroni~nog kancerskog bola koje preporu~ujeSvetska Zdravstvena Organizacija (SZO). Ova strate-gija predstavlja standard u odnosu na koji se moguprocenjivati svi drugi pristupi(9,18).

B I

(4)

Procenjena ja~ina bola odre|uje izbor analgetika uskladu sa analgeti~kim stepenicama SZO, a doza setitrira na osnovu redovne kontrole efekata le~enja(9).

Ako se ja~ina bola poja~ava prelazi se na slede}uanalgeti~ku stepenicu, a postoje}i lek se ne zame-njuje lekom iz iste analgeti~ke stepenice(9).

Nivodokaza

Osnovno principi SZO ule~enju kancerskog bola

Stepenpreporuke

1. Peroralni put se preporu~uje za sve analgetikeuklju~uju}i i morfin. S obzirom na to da se radio hroni~noj primeni lekova, tokom du`eg vre-menskog intervala ovakav na~in primene leko-va je najpodesniji kako za pacijenta i porodicutako i za ~lanove zdravstvenog tima(9).

2. Analgetike za le~enje hroni~nog bola potrebnoje prepisivati u redovnim vremenskim interva-lima a ne "po potrebi", kako bi se u plazmiodr`ao potreban terapijski nivo leka kojispre~ava pojavu proboja bola. Lek se dodaje"po potrebi" samo za akutne proboje bola(9,18,19).

3. Preporu~uje se trostepeni "princip stepenica"SZO(9).

NNeeooppiiooiidd++//- kkooaannaallggeettiikk

BBllaagg ooppiiooiidd++//- nneeooppiiooiidd++//- kkooaannaallggeettiikk

JJaakk ooppiiooiidd++//- nneeooppiiooiidd++//- kkooaannaallggeettiikkSStteeppeenniiccaa 11

Blag bol

SStteeppeenniiccaa 22Blag/umereno jak bol

SStteeppeenniiccaa 33Umereno jak/jak bol

C

C

C

C

C I

I

I

I

(5)

Nivodokaza

2. Stepenica: blag do umereno jak bol

Stepenpreporuke

Za le~enje blagog do umereno jakog bolapreporu~uju se kodein(9) ili tramadol(23).

Ovim lekovima se mogu dodati NSAIL.

Nivodokaza 1. Stepenica SZO:Blagi bol Stepen

preporuke

Paracetamol je u preporu~enim dozama minimal-no toksi~an, ali u dozama ve}im od 4 gr/dnevnomo`e izazvati fatalnu hepatotoksi~nost.

Kada se primenjuju NSAIL neki pacijenti pokazu-ju ve}i rizik za gastrointestinalne toksi~ne efekteod drugih(21).

Poseban rizik: pacijenti stariji od 60 godina,pu{a~i, pacijenti sa ulkusnom bole{}u, pacijentikoji su na istovremenaj terapiji kortikosteroidima,antikoagulantnim lekovima, sa bubre`nom isr~anom insuficijencijom i o{te}enjem jetre.

Za le~enje blagog bola preporu~uju se nesteroid-ni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) ili paracetamolu preporu~enim dozama ukoliko ne postoje kon-traindikacije za primenu ovih lekova(9,20).

Pacijenti koji pripadaju rizi~noj grupi za pojavutoksi~nih efekata, a dobijaju neselektivne NSAILtreba istovremeno da dobijaju i omeprazol u doziod 20mg, jednom dnevno(22).

C

A

A

I

I

I

(6)

Nivodokaza

Smernice za primenu opoida ule~enju umereno jakog/jakog bola

Stepenpreporuke

Opioid prvog izbora za umereno jake / jake boloveje morfin(9,25).

Optimalni na~in primene morfina je oralni, kadagod je to mogu}e(25).

Za optimalno le~enje morfinom potrebne su dvevrste formulacija:

1. morfin sa brzim otpu{tanjem aktivne sup-stance, tzv. kratkodeluju}i morfin (immediaterelease (IR) sirup, tablete, ampule): za fazutitracije,

2. morfin sa sporim otpu{tanjem aktivne sup-stance, tzv. dugodeluju}i morfin (slow release(SR)) za odràvanje analgeti~kog efekta(25).

Doza morfina se mora individualno titrirati kodsvakog pacijenta ponaosob tako da se postignemaksimum analgeti~kog efekta uz minimumneèljenih dejstava. Optimalna doza morfina jedoza koja otklanja bol bez pojave neprihvatljivihneèljenih dejstava(25).

Nivodokaza 3. Stepenica: umereno jak/jak bol Stepen

preporuke

Ako analgetski efekt opioida za blag/umereno jak bolu preporu~enoj dozi nije zadovoljavaju}i, bolesnikatreba prevesti na III analgetsku stepenicu SZO(9).

Svaki bolesnik sa umereno jakim / jakim bolomtreba da bude le~en opioidnim analgetikom, bezobzira na tip bola(24).A

C

C

C

C

C

A

I

I

I

I

I

I

Inicijalna dooza ooralnoog mmoorfina*

*Ako je prethodno le~en opioidima iz druge stepenice (kodein, tramadol)u punim terapijskim dozama, ili nije bio le~en opioidima a ja~ina bolaindikuje le~enje opioidima.

(7)

Najjednostavniji i najsigurniji metod titriranja dozemorfina je titriranje IR formulacijama morfina koje sedaju na svaka 4 sata da bi se odr`ao konstatni nivoanalgezije(25).

Kada se IR formulacijama morfina postigne zadovo-ljavaju}a kontrola bola razmotriti prebacivanje paci-jenta na SR formulacije koje se daju na svakih 12sati(25,26).

Kod bolesnika kod koga oralna primena opioidanije mogu}a, preporu~uju se alternativni na~iniprimene i to: rektalni, transdermalni i primena uvidu potko`nih injekcija (s.c.). Primena opioida uvidu intramuskularnih injekcija u le~enju hroni~nogkancerskog bola se ne preporu~uje(25).

Kada se pacijent prebacuje sa IR na SR morfinnema potrebe da se IR morfin daje istovremeno saprvom dozom SR morfina(27).

Svakom bolesniku koji se le~i morfinom moraju seobezbediti doze morfina za proboj bola u obliku IRformulacija morfina. Doza morfina za proboj bolapribli`no odgovara 1/6 dnevne doze morfina(25).

Formulacija Redovna

doza Stari i bolesnici

sa lo{im KI Bolesnici sa bubre`nom

insuficijencijom

IR 10mg /4h 5mg /4h 5mg po potrebi /2h

SR 30mg /12h 20mg /12h 5mg po potrebi /2h

C

C

B

C

A

I

I

I

I

I

(8)

Ekvianalgeti~ka doza morfina za parenteralnu pri-menu (u vidu potko`nih ili intravenskih injekcija)iznosi 1/2 -1/3 p.o. doze (tj. 20-30 mg morfinap.o. odgovara 10 mg morfina parenteralno)(25).

Kod malog procenta bolesnika koji se le~e oral-nim morfinom razvijaju se neprihvatljiva neèlje-na dejstva. Kod ovih bolesnika preporu~uje sele~enje alternativnim opioidom(28).

Nivodokaza Alternativni opoidi Stepen

preporuke

Metadon je efikasan kao alternativa oralnommorfinu ali mu primenu oteàvaju velike inter iintraindividualne varijacije u trajanju dejstva i rel-ativnoj analgeti~koj efikasnosti. Preporu~uje se daga primenjuju samo lekari sa iskustvom u primenimetadona(30).Kod bolesnika koji se le~e agonistima opioidnihreceptora (morfin, metadon, transdermalni fentanil)kontraindikovana je primena me{ovitih agonista-antagonista (butorfanol, pentazocin) jer postoji rizikod pogor{anja bola i razvoja apstinencijalnog sin-droma.

Transdermalni fentanil je efikasan kao alternativaoralnom morfinu ali ga je najbolje koristiti kodbolesnika sa stabilizovanom dozom morfina.Naro~itu prednost ima kod bolesnika kod kojihnije mogu}a oralna primena morfina kao alterna-tiva potko`nim injekcijama morfina(29).

Spinalna (epiduralna ili intratekalna) primena opi-oidnih analgetika u kombinaciji sa lokalnimanesteticima ili klonidinom moè da se razmotrikod bolesnika sa nedovoljnim analgetskim efek-tom ili neprihvatljivim neèljenim dejstvimauprkos optimalnoj primeni opioidnih analgetika ukombinaciji sa neopioidnim analgeticima(25).

C

C

C

A

I

I

I

I

(9)

Nivodokaza Le~enje neèljenih dejstava opoida Stepen

preporuke

Mu~nina izazvana opioidima javlja se uglavnom uprvih 7-10 dana njihove primene i treba je le~itiprema smernicama za hroni~nu mu~ninu ovog vodi~a

Opstipacija je ~esto neèljeno dejstvo oralnog mor-fina i treba joj pristupiti profilakti~ki, propisivanjemlaksativa pri svakoj primeni morfina(9,25,31).

Preporu~uje se primena bisakodila, laktuloze ilisene; ni jednom laksativu ne moè se dati prednostu odnosu na druge(25).

U pore|enju sa oralnim morfinom fentanil TD izazi-va manju opstipaciju(29).

Nivodokaza Smernice za primenu koanalgetika Stepen

preporuke

Opioidi nisu podjednako efikasni kod svih vrstabolova, tj neke vrste bolova se bolje kontroli{udodavanjem koanalgetika. Koanalgetici se mogudodavatu lekovima u sve tri stepenice SZO. Kod bolesnika sa neuropatskim bolom treba poku{atile~enje antidepresivima i / ili antikonvulzivima kaokoanalgeticima(9.20).

Kod bolova usled povi{enog intrakranijalnog pritiska,jakih ko{tanih bolova, bolova usled kompresije iliinfiltracije nervnih pleksusa ili usled kompresijeki~mene mo`dine treba poku{ati le~enje kortikos-teroidima kao koanalgeticima(9,25).

Kod pacijenata sa multiplim mijelomom i pacijena-ta sa karcinomom dojke koji imaju bolove usledko{tanih lezija / ko{tanih metastaza indikovano jele~enje bisfosfonatima kao koanalgeticima uz kon-vencionalne analgeti~ke pristupe(32).

C

C

C

A

A

A I

I

I

I

I

I

Hroni~na mu~nina je ~est simptom u odmakloj fazi maligne bolesti i javl-ja se kod 70-90% obolelih. Defini{e se kao mu~nina koja traje duè oddve nedelje u odsustvu znakova za mehani~ku opstrukciju creva. Trebaje razlikovati od akutne i odloène mu~nine posle primene antineoplas-ti~ne terapije (hemioterapije i radioterapije) koja uobi~ajeno traje do 7dana.

Uzroci hroni~ne mu~nine su mnogobrojni:

1. Direktno prisustvo tumora - gastri~na staza - gastri~na regurgitacija - mehani~ka opstrukcija creva - hepatomegalija - ascites - povi{eni intrakranijalni pritisak - metaboli~ki poreme}aji (hiperkalcemija, hiponatremija,

uremija)- bubre`na insuficijencija

2. Indirektno prisustvo tumora- opstipacija - febrilnost- anksioznost- bol

3. Lekovi - opioidi- nesteroidni antiinflamatorni lekovi-NSAIL - antibiotici

4. Pridruèna oboljenja (nekancerski uzroci) - funkcionalna dispepsija- gastritis - pepti~ki ulkus

(10)

I I . HRONI^NA MU^NINA

Hroni~na mu~nina posle primene antineoplasti~ne terapije i usled kom-pletne inoperabilne mehani~ke opstrukcije creva nisu predmet ovogvodi~a.

Pristup bolesniku obuhvata: - definisanje uzroka (vidi gore) - procenu teìne mu~nine (na numeri~koj skali od 0-10:

0 - bez mu~nine, 10 - najja~a mogu}a mu~nina)- utvr|ivanje prisustva i teìne povra}anja

(broj epizoda povra}anja /24h)- utvr|ivanje postojanja i teìne opstipacije.

U cilju definisanja uzroka potrebno je na~initi slede}e pretrage: - pregled o~nog dna i po potrebi neurolo{ki pregled radi utvrdjivanja

postojanja intrakranijalnih metastaza i znakova povi{enog intrakrani-jalnog pritiska

- pregled usne duplje (postojanje kandidijaze u usnoj duplji) - pregled abdomena (hepatomegalija, ascites, rigiditet muskulature,

bolna osetljivost, crevna peristaltika)- rektalni pregled (postojanje fekalne impakcije)- laboratorijske analize: urea, kreatinin, elektroliti (kalcijum, kalijum,

natrijum), bilirubin, transaminaze - pregled lekova koje bolesnik prima

LLEE^̂EENNJJEE HHRROONNII^̂NNEE MMUU^̂NNIINNEE

Le~enje je usmereno na kauzalno le~enje (kada je to mogu}e i kada jeindikovano npr. le~enje hiperkalcemije ili opstipacije) i na le~enje simp-toma. Farmakoterapija je osnova le~enja. Prospektivne klini~ke studije kojeevaluiraju razli~ite antiemetike ili porede jedan antiemetik u odnosu nadrugi nedostaju. Le~enje hroni~ne mu~nine zahteva redovnu primenu antiemetika po sat-nici, uz dodatne doze antiemetika po potrebi za slu~aj pogor{anjamu~nine. Preporu~uje se oralni put (p.o.) primene antiemetika. Primena antiemeti-ka u vidu potko`nih (s.c.) ili intravenskih (i.v.) injekcija je neophodna akomu~nina perzistira ili su epizode povra}anja ~este.

(11)

(12)

Metoklopramid se preporu~uje kao antiemetik prvogizbora, bez obzira na uzrok hroni~ne mu~nine(33).

Metoklopramid je kontraindikovan kod potpuneinoperabilne mehani~ke opstrukcije creva. Zbogsvog prokineti~kog dejstva, naro~ito se prepo-ru~uje kada je uzrok hroni~ne mu~nine gastri~nastaza ili gastri~na regurgitacija (usled disfunkcijeautonomnog nervnog sistema u odmakloj malig-noj bolesti, hepatomegalije ili velike koli~ineascitesa u trbu{noj duplji)(14).

Metoklopramid se daje u dozi od 10 mg (p.o.,s.c., i.v.), na svakih 4-6h, u zavisnosti od te`inesimptoma. Pored redovnih, potrebno je po potre-bi propisati i dodatne doze metoklopramida (10mg) za slu~ajeve pogor{anja mu~nine koje semogu primenjivati u razmaku od najmanje 1h.Ako je metoklopramid u dozi 60 mg dnevnoneefikasan, treba ga zameniti haloperidolom(34).

Klini~ko ispitivanje efekta dodavanja deksameta-zona metoklopramidu, kod bolesnika sa hroni~nommu~ninom uprkos optimalnoj primeni metoklo-pramida (40-60mg/dnevno/48h), pokazalo je da: a)dodavanje deksametazona ne pove}ava efikasnostmetoklopramida, b) potvrdilo je da je metoklo-pramid (40-60mg/dnevno) efikasan u otklanjanjuhroni~ne mu~nine razli~itog uzroka (isklju~eni subolesnici sa potpunom inoperabilnom mehani~komopstrukcijom creva)(34).

Haloperidol se preporu~uje kao antiemetik prvogizbora kod hroni~ne mu~nine izazvanemetaboli~kim poreme}ajima (hiperkalcemija, insu-ficijencija jetre ili bubre`na insuficijencija) ililekovima, opioidima, u validnim ud`benicima pal-ijativne medicine iako klini~ke studije nedostaju(14).

A

A

B

C

C

I

I

I

I

I

(13)

Nema prospektivnih klini~kih studija, niti validnihanaliza retrospektivnih studija koje pokazuju pred-nost jednog antiemetika u odnosu na drugi u otkla-njanju hroni~ne mu~nine izazvane opioidima, takoda se haloperidol i metoklopramid mogu ravno-pravno preporu~iti za primenu u ovoj indikaciji(31).

Pokazano je da je haloperidol efikasan u otklan-janju mu~nine i povra}anja usled potpune inop-erabilne mehani~ke opstrukcije creva(35).

Deksametazon se preporu~uje kao antiemetikprvog izbora kod hroni~ne mu~nine izazvanepovi{enim intrakranijalnim pritiskom u validnimud`benicima palijativne medicine iako klini~kestudije nedostaju(14).

Klini~ko ispitivanje efekta dodavanja deksameta-zona metoklopramidu, kod bolesnika sahroni~nom mu~ninom uprkos optimalnoj primenimetoklopramida, nije potvrdilo efikasnost deksa-metazona kao ko-antiemetika uz metoklopramidu le~enju hroni~ne mu~nine razli~itog uzroka(34).

Levomepromazin je antiemetik tre}eg izbora kojise mo`e preporu~iti ako su metoklopramid ihaloperidol neefikasni(34).

A

B

C

C

C I

I

I

I

III

Dispneja se defini{e kao "neprijatan ose}aj te{ko}e pri disanju". Pacijentije naj~e{}e opisuju terminima kao {to su napor pri disanju, nedostatakvazduha, gu{enje ili plitko disanje. Dispneja je subjektivan ose}aj i ~estonije pra}ena promenama u fizikalnom nalazu. Pojava i intezitet dispnejesu u korelaciji sa tipom tumora, stadijumom bolesti i primenjenimle~enjem. Prema mnogobrojnim autorima, dispneja zajedno sa drugimparametrima predstavlja prognosti~ki faktor pre`ivljavanja(37).Uzroci dispneje kod onkolo{kih bolesnika:

1. Direktno prisustvo tumora- Primarni tumor

Opstrukcija bronha ili trahejeInfiltracija parenhima plu}aMedijastinalna opstrukcija (SVCS)Zadebljanje pleure (mezoteliom)

- MetastazePlu}ne metastazePleuralni izlivPerikardni izlivTumorska embolijaLymphangitis carcinomatosaHepatomegalija, ascitesMetastaze u rebrima

2. Indirektno prisustvo tumora- Anemija hroni~ne bolesti- Kaheksija- Metaboli~ka acidoza- Mi{i}na slabost- Pneumonija- Anksioznost

3. Antineoplasti~na terapija- Radioterapija: plu}na fibroza- Hirurgija: pneumektomija, lobektomija, pneumotoraks- Hemioterapija: fibroza (bleomicin), kardiotoksi~nost

(antraciklini), anemija ili infekcija u toku mijelosupresi-je, retencija te~nosti (docetaksel, progestageni)

(14)

I I I . DISPNEJA

DIJAGNOZZA

Kod pacijenata sa odmaklom malignom bole{}u dispneja je ~esto multi-faktorijalna.Za postavljanje dijagnoze neophodni su precizna anamneza i fizikalninalaz. U otkrivanju uzroka dispneje mogu pomo}i radiografski snimakplu}a, gasne analize krvi i klasi~na krvna slika. Ne postoji saglasnost auto-ra o koristi testova plu}ne funkcije, koji ~esto nisu u korelaciji sa subjek-tivnim ose}ajem dispneje kod onkolo{kih bolesnika(37).

EVALUACIJA TE@INE

U svakodnevnoj praksi za brzu procenu dispneje koristi se numeri~kaskala (na numeri~koj skali od 0 do 10: 0 - bez dispneje, 10 - najteàmogu}a dispneja).

LEÊNJE DISPNEJE

Kad god je mogu}e treba sprovesti kauzalno le~enje uzroka dispneje(37).

FFaarrmmaakkoolloo{{kkoo llee~~eennjjee ddiissppnneejjee

11.. OOPPIIOOIIDDII

(15)

Subkutano primenjeni morfin u dozi za 50% ve}ojod regularne analgetske doze kod pacijenata koji sule~eni morfinom pokazao je zna~ajno pobolj{anjedispneje u odnosu na placebo(39).

Kasnije sprovedena studija ukazala je da i za 25 %uve}ana doza morfina moè biti dovoljna u le~enjudispneje kod pacijenata koji su le~eni morfinom(40).

Opioidi, kada se primene peroralno ili parenteralno,efikasno otklanjanju subjektivan ose}aj dispneje(38).

Nema dokaza o prednosti primene nebuliziranihopioida(38).

A

A

B

B I

I

I

I

22.. KKOORRTTIIKKOOSSTTEERROOIIDDII

Nema randomizovanih kontrolisanih studija o efikasnosti kortikosteroida ule~enju dispneje kod terminalnih onkolo{kih bolesnika.

(16)

MMoorrffiinn uu llee~~eennjjuu ddiissppnneejjee kkoodd bboolleessnniikkaa ssaa ooddmmaakklloomm mmaalliiggnnoomm bboollee{{}}uu

Kod pacijenata koji nisu le~eni morfinom

Po~eti sa 2,5-5,0 mg kratkodeluju}eg morfina na svaka 4 sata, p.o. ili s.c.

Ako je pacijent le~en blagim opioidom

Peroralni kratkodeluju}i morfin 5-10 mg na svaka 4 sata

Ako je pacijent le~en morfinom

Pove}ati regularnu analgetsku dozu morfina za 25-50%

Za proboj simptoma Dati 10-20% dnevne doze u obliku kratkodeluju}eg morfina

Kortikosteroidi su korisni kod dispneje nastale usledkarcinomatoznog limfangitisa, opstrukcije gornjihdisajnih puteva, radijacionog pneumonitisa i sindro-ma gornje {uplje vene (SVCS)(37).

^esto se koristi po~etna doza od 8 mg jednomdnevno, mada je po nekim autorima i 6 mg dnevnodovoljno. Ukoliko postoji subjektivno pobolj{anjesimptoma doza se mo`e pove}avati i do 10-12 mgdnevno. Ukoliko ne do|e do pobolj{anja ili do|e doslabljenja efekta kortikosteroide postepeno ukidati(7).

C

C

C

C IIa

IIa

33.. KKIISSEEOONNIIKK

Rezultati primene kiseonika su i dalje kontraverzni. Njegova primenamoè da umanji hipoksiju, ali stepen hipoksije kod pacijenata sa odma-klom malignom bole{}u ~esto nije u korelaciji sa teìnom dispneje.

44.. AANNKKSSIIOOLLIITTIICCII

Dispneja je u korelaciji sa anksiozno{}u kod pacijenata sa odmaklommalignom bole{}u; multivarijantnom analizom dokazano je da jeanksioznost faktor koji doprinosi pojavi i ja~ini simptoma u oko 10 %dispnoi~nih bolesnika(44).

(17)

Postoje dokazi da je kiseonik efikasan u le~enjudispneje u terminalno obolelih onkolo{kih bolesni-ka(41), ali i studije koje pokazuju da nema razlike uefikasnosti kiseonika i usmerenog vazduha u le~enjuistih bolesnika (ventilator, hladan fen)(42).

Po nekim autorima indikacija za primenu kiseonikakod bolesnika sa odmaklom malignom bole{}u jesaturacija kiseonikom <90%(43).C

B

Moè se poku{ati primena kiseonika. Ukoliko nedovodi do subjektivnog pobolj{anja simptoma trebaga obustaviti(42).B

Kod nekih pacijenata kiseonik ima placebo efekat.

Nema studija o efikasnosti benzodiazepina ule~enju dispneje.Ne treba ih koristiti kao prvu liniju farmakoterapijedispneje, ali kod pacijenata kod kojih postojianksioznost mogu se primeniti u standardnim doza-ma, ~ak i kao dodatak opioidima, bez opasnosti oddepresije respiratornog centra(45).

C

B

B

C

C

IIa

IIa

IIb

IIb

55.. BBRROONNHHOODDIILLAATTAATTOORRII

(18)

Kod izvesnog broja terminalno obolelihonkolo{kih bolesnika, bronhospazam je jedan oduzroka dispneje. Kod ovih bolesnika opravdana jeprimena bronhodilatatora(46).

C

C IIa

LITERATURA

U izradi Vodi~a za Palijativno zbrinjavanje onkolo{kih bolesnika kori{}enaje slede}a literatura:

II.. PPrreettrraa`̀iivvaannee ssuu sslleeddee}}ee bbaazzee ppooddaattaakkaa::

1. MEDLINE2. COCHRANE LIBRARY3. DARE4. NCI PDQ database

IIII.. KKoonnssuullttoovvaannii ssuu sslleeddee}}ii vvooddii~~ii::

5. EBM guidelines

6. National Guideline Cleringhouse, Control of pain in patients with cancer. Anational clinical guideline, 2000. www.guideline.gov

7. PRODIGY Guidance - Palliative care - dyspnoea, 2004 http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Palliative%20care%20-%20dyspnoea.

8. World Health Organization: National Cancer Control Programmes, Policiesand Managerial Guidelines, Geneva, 2nd ed. 2002

9. WHO Guidelines: Cancer Pain relief (2nd edition), World HealthOrganization, Geneva ,1996.

10. WHO, Symptom relief in terminal illness, Geneva: WHO, 1998.

11. NCI: Cardiopulmonary Syndromes (PDQ®), 2004 http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/cardiopulmonary/HealthProfessional/page2

12. NCCN: National Comprehensive Cancer Network- Clinical PracticeGuidelines in Oncology-Palliative Care,Version 1,2003.

13. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Control of pain inpatients with cancer. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland).(SIGN publication; no. 44).

(19)

IIIIII.. OOssttaallaa kkoorrii{{}}eennaa lliitteerraattuurraa::

14. TwycrossR,Wilcock A. Symptom management in advanced cancer.3rd ed.Oxon (UK): Radcliffe Medical Press; 2001.

15. Twycross R. Pain relief in advanced cancer. London:Churchill Livingstone, 1994.

16. Grond S,Zech D,Diefenbah C, Radbruch L, Lehmann KA, Assessment of can-cer pain: a prospective evaluation in 2266 cancer patients reffered to a painservice. Pain 1996;64:107-14

17. Grossman SA, Sheidler VR,Swedeen K, Mucenski J, Piantadosi S. Correlationof patient and caregiver ratings of cancer pain. J Pain Symptom Manage1991;6:53-7

18. Zech DF, Grond S, Lynch J,Hertel D, Lehmann KA. Validation of WorldHealth Organization Guidelines for cancer pain relief a 10 year prospectivestudy. Pain 1995;63:65-76

19. Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A, De Conno F, Naldi F. A validationstudy of the WHO method for cancer pain relief, Cancer 1987;59:850-6

20. McQuai H, Moore A. Bibliography and systematic reviews in cancer pain. Areport to the NHS National Cancer Research and Development Programme,Oxford 1997.

21. Garcia Rodriguez LA, Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and per-foration associated with individual non-steroidal anti-inflamatory drugs.Lancet 1994;343:769-72

22. Bianchi Porro G, Lazzaroni M, Petrillo M, Manzionna G, Montrone F, CarusoI. Prevention of gastroduodenal damage with omeprazole in patients receiv-ing continous NSAIL treatment. A double blind placebo controlled study. ItalJ Gastrenterol Hepatol 1998;3:43-7.

23. Petzke F, Radbruch L, Sabatowski R, Karthaus M, Mertens A. Slow-releasetramadol for treatment of chronic malignant pain-an open multicenter trial.Support Care Cancer 2000;9:48-54.

24. Cherny NI,Thaler HT, Friedlander-Klar H,Lapin J,Foley KM, Houde R, et al.Opioid responsiveness of cancer pain syndromes caused by neuropathic ornociceptive mechanisms: a combined analysis of controlle, single-dose stud-ies. Neurology 1994;44:856-61.

25. Morphine in cancer pain:modes of administration. Expert Working Group ofthe European Association for Palliative Care. BMJ 1996;312:823-6.

26. Gillette JF, Ferme C, Gehanno P, Mignot L, Schach R, Vignaux JR, Besner JG,Caille L, Belpomme D. Double blind cross-over clinical and pharmacokinet-ic comparison of oral morphine syrup and sustained release morphine cap-sules in patients with cancer related pain. Clin Drug Invest 1997;s ppl:1-6.

(20)

27. Hoskin PJ, Poulain P, Hanks GW. Controlled released morphine in cancer pain.Is a loading dose required when the formulation is changed? Anaesthesia1989;44:897-901.

28. de Stoutz ND, Bruera E, Suarez-Almazor M. Opioid rotation fot toxicity interminal cancer patients. J Pain Symptom Manage 1995;10:378-84.

29. Ahmedzai S, Brooks D. Transdermal Fentanyl versus sustained-release oralmorphine in cancer pain:preference, efficacy and quality of life. The TTS-Fentanyl Comparative Trial Group. J Pain Symptom Manage 1997;13:254-61.

30. De Conno F, Groff L, Brunelli C, Zecca E, Ventafridda V, Ripamonti C.Clinical experience with oral methadone administration in the treatment ofpain in 196 advanced cancer patients. J Clin Oncol 1996;14:2836-42.

31. Cherny N, Ripamonti C, Pereira J, et al. Strategies to manage the adverse effectsof oral morphine:an evidence based report. J Clin Oncol 200l;19:2542-54.

32. Glover D, Lipton A, Keller A, Miller AA, Browning S, Fram RJ, et al.Intravenous pamidronat disodium treatment of bone metastases in patientswith breast cancer. A dose-seeking study. Cancer 1994;74:2949-55.

33. Bruera E, Seifert L, Watanabe S, et al.: Chronic nausea in advanced cancerpatients: a retrospective assessment of a metoclopramide-based antiemeticregimen. J Pain Symptom Manage 1996; 11(3):147-53,.

34. Bruera E, Willey J,. Palmer JL, Moyano JR, Sala R, Rico MA, Bo{njak S,Bertolino M. Dexamethasone in addition to metoclopramide for refractorychronic nausea in patients with advanced cancer: a double blind multi-cen-ter study. 8th Congress of the European Association For Palliative Care, TheHague, The Netherlands, April 2-5, 2003 (Abstract #536).

35. Critchley P, Plach N, Grantham M, et al.: Efficacy of haloperidol in the treat-ment of nausea and vomiting in the palliative patient: a systematic review.J Pain Symptom Manage 2001;22(2):631-4.

36. Twycross R. et al.:The use of low dose levomepromazine in the manage-ment of nausea and vomiting. Progress in Pall Care 1997;5:49-53.

37. Ripamonti C, Fulfaro F., Bruera E. Dyspnoea in patients with advanced can-cer: incidence, causes and treatments. Cancer Treat Rev, 1998;24:69-80.

38. Jennings AL, Davies AN, Higgins JPT, Broadley K .Opioids for the palliationof breathlessness in terminal illness (Cochrane Review). From The CochraneLibrary, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

39. Bruera E, MacEachern T, Ripamonti C, et al. Subcutaneous morphine fordyspnea in cancer patients. Ann Int Med 1993;119:906-907.

(21)

40. Allard P, Lamontarrne C, Bernard P.Tremblay C. How effective are supple-mentary doses of opioids for dyspnea in terminally il1 cancer patients?A ran-domized continuous sequential clinical trial. J Pain Symptom Manage1997;17:256-265.

41. Bruera E, de Stoutz N, Velasco-Leiva A, et al.Effects of oxygen on dyspnoeain hypoxaemic terminal-cancer patients. Lancet 1993;342:13-14.

42. Booth S, Kelly MJ, Cox NP, Adams L, Guz A. Does oxygen help dyspnea inpatients with cancer?Am J Respir Crit Care Med. 1996 May;153(5):1515-8.

43. Ripamonti C, Fusco F. Respiratory problems in advanced cancer. SupportCare Cancer 2002;10:204-16.

44. Dudgeon DJ, Lertzman M. Dyspnea in the advanced cancer patient. J PainSymptom Manage1998;16:212-219.

45. Thomas RJ, von Gunten CF. Menagement of dispnea. Journal of Supportiveoncology, 2003:1;23-34.

46. Congleton J, Muers MF. The incidence of airflow obstruction in bronchialcarcinoma, its relation to breathlessness, and response to bronchodilatortherapy. Respir Med 1995;89:291-6.

(22)

(23)

palijativno zbrinjavanje onkolo[kih bolesnika...uvodna re^ "medicina koja se zasniva na...

Documents