palijativno zbrinjavanje preporuke

Upload: partizanp

Post on 08-Jul-2015

115 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi Ministarstvo zdravlja Republike Srbije

PA L I J AT I V N O Z B R I N J AVA N J E ONKOLO[KIH BOLESNIKANacionalni vodi~ za lekare u primarnoj zdravstvenoj za{titi

Novembar, 2004.Projekat izrade Vodi~a za klini~ku praksu Finansira Evropska unija i rukovodi Evropska agencija za rekonstrukciju

PALIJATIVNO ZBRINJAVANJE TERMINALNO OBOLELIH ONKOLO[KIH BOLESNIKA Nacionalni vodi~ za lekare op{te prakse Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Ministarstvo zdravlja Republike Srbije Izdava~: Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu CIBID - Centar za izdava~ku, bibliote~ku i informacionu delatnost Za izdava~a: Dragan Panteli}, Direktor CIBID-a

Tehni~ka priprema: Aleksandar Mandi} [tampa: Valjevo print Tira`: 3500, I izdanje Copyright Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu ISBN 86-7117-117-5

CIP - Katalogizacija u publikaciji Narodna biblioteka Srbije, Beograd 616.8-009. 7:616-006.04-052-083 (083.1) PALIJATIVNO zbrinjavanje onkolo{kih bolesnika / (priredila) Radna grupa za izradu vodi~a, rukovodilac Nata{a Mili}evi}). - 1. izd. - Beograd: Medicinski fakultet Univerziteta, CIBID, 2004 (Valjevo: Valjevo print). - VII, 22 str.; tabele; 21 cm. (Nacionalni vodi~ za lekare u primarnoj zdravstvenoj praksi / Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi) Tira` 3.000. - Bibliografija: str. 19-22. ISBN 86-7117-117-5 1. Srbija. Ministarstvo zdravlja. Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju a) Maligni tumori- Bol - Palijativna nega - Uputstva COBISS. SR-ID 118984460

(ii)

UVODNA RE^

"Medicina koja se zasniva na dokazima je ona koja koristi najbolje dokaze koji su nam na raspolaganju, u zdravstvenoj za{titi celokupnog stanovnistva ili pojedinih njegovih grupa." Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je, u `elji da stvori jedan moderan sistem zdravstvene za{tite u kome bi pacijenti bili le~eni na jednak i za sada najbolji dokazani na~in, pokrenuo pisanje vodi~a sa ciljem da standardizuje dijagnosti~ko-terapijske procedure. Tim povodom je imenovana Republi~ka stru~na komisija za razvoj i implementaciju vodi~a klini~ke prakse. U njenom sastavu su profesori Medicinskog i Farmaceutskog fakulteta, predstavnici zdravstvenih ustanova (Domova zdravlja, bolnica i Klini~kih centara), medicinskih udru`enja i drugih institucija sistema zdravstvene za{tite u Srbiji. Da bi definisala na~in svog rada ova komisija je izradila dokument Poslovnik o radu RSK za vodi~e. Teme su birane u skladu sa rezultatima studije "Optere}enje bolestima u Srbiji" i iz oblasti u kojima postoje velike varijacije u le~enju, sve u cilju smanjenja stope morbiditeta i mortaliteta. Rukovodioci radnih grupa za izradu vodi~a su eksperti za odre|enu oblast, poznati {iroj stru~noj javnosti i predlo`eni od strane RSK. Oni su bili u obavezi da formiraju multidisciplinarni tim. Svaki vodi~ je u svojoj radnoj verziji bio testiran u DZ Vo`dovac i DZ Zemun, a zatim u zavr{noj formi prezentovan ispred odgovaraju}e sekcije SLD ili Udru`enja, koji su zatim dali svoje stru~no mi{ljenje u pismenoj formi. Tek nakon ovoga RSK je bila u mogu}nosti da ozvani~i Nacionalni vodi~. Za tehni~ku pomo} u realizaciji ovog projekta, Evropska unija je preko Evropske agencije za rekonstrukciju, anga`ovala Crown Agents. @elim da se zahvalim svima koji su u~estvovali u ovom procesu, na entuzijazmu i velikom trudu, i da sve korisnike ohrabrim u primeni vodi~a. Predsednik RSK za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi Beograd, Novembar 2004. Prof. dr Vera Popovi} Profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu(iii)

Radna grupa za izradu vodi~a

Rukovodilac: Prim. dr Nata{a Mili}evi}, lini~ko bolni~ki centar "Be`anijska kosa", Beograd e-mail: nmilicevic@ bkosa.edu.yu tel: 011 3010786 Sekretar: dr Jasmina Gutovi}, Klini~ko bolni~ki centar "Be`anijska kosa", Beograd ^lanovi: dr sci med. Sne`ana Bo{njak, Institut za Onkologiju i Radiologiju Srbije, BeogradPrim dr Dragana Nali}, Dom zdravlja Vo`dovac, Beograd

(iv)

KLASIFIKACIJA PREPORUKA

Ovaj vodi~ je zasnovan na dokazima sa ciljem da pomogne lekarima u dono{enju odluke o odgovarajucoj zdravstvenoj za{titi. Svaka preporuka, data u vodi~u, je stepenovana rimskim brojevima (I, IIa, IIb, III) u zavisnosti od toga koji nivo dokaza je poslu`io za klasifikaciju:

Nivo dokaza

A

Dokazi iz meta analiza multicentri~nih, dobro dizajniranih kontrolisanih studija. Randomizirane studije sa niskim la`no pozitivnim i niskim la`no negativnim gre{kama (visoka pouzdanost studija) Dokazi iz, najmanje jedne, dobro dizajnirane eksperimentalne studije. Randomizirane studije sa visoko la`no pozitivnim i/ili negativnim gre{kama (niska pouzdanost studije) Konsenzus eksperata

B C

Stepen preporuke

I II

Postoje dokazi da je odre|ena procedura ili terapija upotrebljiva ili korisna Stanja gde su mi{ljenja i dokazi suprotstavljeni

IIa IIb III

Procena stavova/dokaza je u korist upotrebljivosti Primenljivost je manje dokumentovana na osnovu dokaza

Stanja za koje postoje dokazi ili generalno slaganje da procedura nije primenljiva i u nekim slu~ajevima mo`e biti {tetna Preporuka zasnovana na klini~kom iskustvu grupe koja je sa~inila vodi~

(v)

(vi)

SADR@AJ

I.

HRONI^NI KANCERSKI BOL

1 10 14 19

II. HRONI^NA MU^NINA III. DISPNEJA Literatura

(vii)

I. HRONI^NI KANCERSKI BOLBol je jedan od naj~e{}ih simptoma koji prati malignu bolest. Definicije koje se naj~e{}e koriste: - "Bol je neprijatno senzorno i emocionalno iskustvo udru`eno sa stvarnim ili potencijalnim o{te}enjem tkiva" (International Association for the Study of Pain). - "Bol je sve ono {to pacijent ka`e da ga boli" (Dr Robert Twycross). Zbog svoje zastupljenosti ali i uticaja na kvalitet `ivljenja pacijenata dobra kontrola bola ~ini osnovu dobrog palijativnog zbrinjavanja onkolo{kih bolesnika. Kancer i bol nisu sinonimi. Prema podacima Svetske Zdravstve Organizacije (SZO) 15 miliona ljudi boluje od malignih bolesti a 2/3 pacijenata tokom svoje bolesti imaju bolove, tj. oko 10 miliona ljudi u svetu u ovom ~asu pati od hroni~nog kancerskog bola(8). Od onih pacijenata koji imaju bol, 80% pacijenata ima istovremeno vi{e od dva, razli~ita uzroka bola(14).

UZROK BOLA ZUzroci bola kod malignih bolesti mogu biti razli~iti: 1. Direktno prisustvo tumora: - infiltracije mekih tkiva, kosti, visceralnih organa - infiltracija ili kompresija neuralnih struktura - vaskularna opstrukcija ili infiltracija - zahva}enost seroznih membrana 2. Indirektno prisustvo tumora: - paraneoplasti~ni sindromi - dekubitus, opstipacija - drugo (postherpeti~na neuralgija) 3. Antineoplasti~na terapija: - akutni postoperativni sindromi(1)

- postradiacione promene - u~inak hemioterapije (vinka alkaloidi, taksani) 4. Nekancerski uzroci: - druga, istovremeno prisutna oboljenja Za uspe{no le~enje bola neophodno je proceniti da li se radi o: - nociceptivnom bolu izazvanom stimulacijom normalnih nervnih zavr{etaka (somatski i visceralni bol), - neuropatskom bolu izazvanom strukturnim (kompresija ili infiltracija nerva) ili funkcionalnim o{te}enjem nerava u PNS ili CNS, - me{ovitom bolu. Na percepciju bola pored samog fizi~kog o{te}enja, tj. bolnog nadra`aja uti~u i psiholo{ki, socijalni i duhovni faktori. Svi ovi faktori zajedno dovode do ispoljavanja tzv. "totalnog bola". Poznavanje i priznavanje koncepta "totalnog bola" je va`no za uspe{no le~enje hroni~nog kancerskog bola.

PROCENA BOLADa bi bol uspe{no le~ili neophodna je njegova dobra procena(16). Klini~ka procena bola obuhvata: 1. detaljnu anamnezu: - lokalizacija - {irenje - kvalitet - ja~ina - faktori koji ga poja~avaju ili ubla`uju - pona{anje bola u vremenu, postojanje proboja bola ili incidentnog bola - podaci o prethodnom le~enju bola: lekovi (le~en opioidima/nije le~en opioidima), doze, na~in primene, {ema davanja, efikasnost, ne`eljena dejstva - psihosocijalni status 2. fizikalni pregled, uklju~uju}i i neurolo{ki pregled 3. eventualna dodatna ispitivanja (laboratorijska, vizualizaciona)(2)

U proceni ja~ine bola slu`imo se razli~itim skalama(15): - numeri~ka skala (na numeri~koj skali od 0-10; 0: stanje bez bola, 10: najja~i mogu}i bol) - verbalna skala ( bez bola, blag, umereno jak, jak bol) Pacijenti bi trebalo da imaju ta~ne informacije o svom bolu i mogu}nostima njegovog le~enja. Pacijent, ukoliko je kompetentan i u stanju da komunicira, treba da bude osnovni procenjiva~ svog bola(17). Svi lekari koji su uklju~eni u palijativno zbrinjavanje onkolo{kih bolesnika moraju biti obu~eni za dobru procenu bola i upoznati sa principima njegovog le~enja

LE^ENJE BOLAKauzalno le~enje bola (antineoplasti~no le~enje tumora) potrebno je sprovoditi kada god je to mogu}e i opravdano i ono nije predmet ovog vodi~a. Tokom specifi~nog onkolo{kog le~enja antineoplasti~nom terapijom ne sme se zanemarivati istovremena primena efikasnih analgetika.

Nivo dokaza

Principi farmakoterapije hroni~nog Stepen preporuke kancerskog bolaZa uspe{no le~enje najbolje je slediti principe le~enja hroni~nog kancerskog bola koje preporu~uje Svetska Zdravstvena Organizacija (SZO). Ova strategija predstavlja standard u odnosu na koji se mogu procenjivati svi drugi pristupi(9,18).

B

I

(3)

Nivo dokaza

Osnovno principi SZO u le~enju kancerskog bola1. Peroralni put se preporu~uje za sve analgetike uklju~uju}i i morfin. S obzirom na to da se radi o hroni~noj primeni lekova, tokom du`eg vremenskog intervala ovakav na~in primene lekova je najpodesniji kako za pacijenta i porodicu tako i za ~lanove zdravstvenog tima(9). 2. Analgetike za le~enje hroni~nog bola potrebno je prepisivati u redovnim vremenskim intervalima a ne "po potrebi", kako bi se u plazmi odr`ao potreban terapijski nivo leka koji spre~ava pojavu proboja bola. Lek se dodaje "po potrebi" samo za akutne proboje bola(9,18,19). 3. Preporu~uje se trostepeni "princip stepenica" SZO(9).

Stepen preporuke

C

I

C

I

C

Stepenica 3 Umereno jak/jak bol Stepenica 2 Blag/umereno jak bol Stepenica 1 Blag bol Neopioid +/- koanalgetik Blag opioid +/- neopioid +/- koanalgetik Jak opioid +/- neopioid +/- koanalgetik

C

Procenjena ja~ina bola odre|uje izbor analgetika u skladu sa analgeti~kim stepenicama SZO, a doza se titrira na osnovu redovne kontrole efekata le~enja(9). Ako se ja~ina bola poja~ava prelazi se na slede}u analgeti~ku stepenicu, a postoje}i lek se ne zamenjuje lekom iz iste analgeti~ke stepenice(9).

I

C(4)

I

Nivo dokaza

1. Stepenica SZO:Blagi bolZa le~enje blagog bola preporu~uju se nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) ili paracetamol u preporu~enim dozama ukoliko ne postoje kontraindikacije za primenu ovih lekova(9,20). Paracetamol je u preporu~enim dozama minimalno toksi~an, ali u dozama ve}im od 4 gr/dnevno mo`e izazvati fatalnu hepatotoksi~nost. Kada se primenjuju NSAIL neki pacijenti pokazuju ve}i rizik za gastrointestinalne toksi~ne efekte od drugih(21). Poseban rizik: pacijenti stariji od 60 godina, pu{a~i, pacijenti sa ulkusnom bole{}u, pacijenti koji su na istovremenaj terapiji kortikosteroidima, antikoagulantnim lekovima, sa bubre`nom i sr~anom insuficijencijom i o{te}enjem jetre. Pacijenti koji pripadaju rizi~noj grupi za pojavu toksi~nih efekata, a dobijaju neselektivne NSAIL treba istovremeno da dobijaju i omeprazol u dozi od 20mg, jednom dnevno(22).

Stepen preporuke

A

I

A

I

Nivo dokaza

2. Stepenica: blag do umereno jak bolZa le~enje blagog do umereno jakog bola preporu~uju se kodein(9) ili tramadol(23). Ovim lekovima se mogu dodati NSAIL.

Stepen preporuke

C

I

(5)

Nivo dokaza C

3. Stepenica: umereno jak/jak bolAko analgetski efekt opioida za blag/umereno jak bol u preporu~enoj dozi nije zadovoljavaju}i, bolesnika treba prevesti na III analgetsku stepenicu SZO(9). Svaki bolesnik sa umereno jakim / jakim bolom treba da bude le~en opioidnim analgetikom, bez obzira na tip bola(24).

Stepen preporuke I

A A

I

Nivo dokaza C C

Smernice za primenu opoida u le~enju umereno jakog/jakog bolaOpioid prvog izbora za umereno jake / jake bolove je morfin(9,25). Optimalni na~in primene morfina je oralni, kada god je to mogu}e(25). Za optimalno le~enje morfinom potrebne su dve vrste formulacija:

Stepen preporuke I I

C

1. morfin sa brzim otpu{tanjem aktivne supstance, tzv. kratkodeluju}i morfin (immediate release (IR) sirup, tablete, ampule): za fazu titracije, 2. morfin sa sporim otpu{tanjem aktivne supstance, tzv. dugodeluju}i morfin (slow release (SR)) za odr`avanje analgeti~kog efekta(25). Doza morfina se mora individualno titrirati kod svakog pacijenta ponaosob tako da se postigne maksimum analgeti~kog efekta uz minimum ne`eljenih dejstava. Optimalna doza morfina je doza koja otklanja bol bez pojave neprihvatljivih ne`eljenih dejstava(25).

I

C

I

(6)

C

Najjednostavniji i najsigurniji metod titriranja doze morfina je titriranje IR formulacijama morfina koje se daju na svaka 4 sata da bi se odr`ao konstatni nivo analgezije(25). Kada se IR formulacijama morfina postigne zadovoljavaju}a kontrola bola razmotriti prebacivanje pacijenta na SR formulacije koje se daju na svakih 12 sati(25,26). Kada se pacijent prebacuje sa IR na SR morfin nema potrebe da se IR morfin daje istovremeno sa prvom dozom SR morfina(27). Svakom bolesniku koji se le~i morfinom moraju se obezbediti doze morfina za proboj bola u obliku IR formulacija morfina. Doza morfina za proboj bola pribli`no odgovara 1/6 dnevne doze morfina(25).

I

A

I

B

I

C

I

Inicijalna doza oralnog morfina* o oFormulacija IR SR Redovna doza 10mg /4h 30mg /12h Stari i bolesnici sa lo{im KI 5mg /4h 20mg /12h Bolesnici sa bubre`nom insuficijencijom 5mg po potrebi /2h 5mg po potrebi /2h

*Ako je prethodno le~en opioidima iz druge stepenice (kodein, tramadol) u punim terapijskim dozama, ili nije bio le~en opioidima a ja~ina bola indikuje le~enje opioidima.Kod bolesnika kod koga oralna primena opioida nije mogu}a, preporu~uju se alternativni na~ini primene i to: rektalni, transdermalni i primena u vidu potko`nih injekcija (s.c.). Primena opioida u vidu intramuskularnih injekcija u le~enju hroni~nog kancerskog bola se ne preporu~uje(25).

C

I

(7)

C

Ekvianalgeti~ka doza morfina za parenteralnu primenu (u vidu potko`nih ili intravenskih injekcija) iznosi 1/2 -1/3 p.o. doze (tj. 20-30 mg morfina p.o. odgovara 10 mg morfina parenteralno)(25). Kod malog procenta bolesnika koji se le~e oralnim morfinom razvijaju se neprihvatljiva ne`eljena dejstva. Kod ovih bolesnika preporu~uje se le~enje alternativnim opioidom(28).

I

C

I

Nivo dokaza

Alternativni opoidiTransdermalni fentanil je efikasan kao alternativa oralnom morfinu ali ga je najbolje koristiti kod bolesnika sa stabilizovanom dozom morfina. Naro~itu prednost ima kod bolesnika kod kojih nije mogu}a oralna primena morfina kao alternativa potko`nim injekcijama morfina(29). Metadon je efikasan kao alternativa oralnom morfinu ali mu primenu ote`avaju velike inter i intraindividualne varijacije u trajanju dejstva i relativnoj analgeti~koj efikasnosti. Preporu~uje se da ga primenjuju samo lekari sa iskustvom u primeni metadona(30). Kod bolesnika koji se le~e agonistima opioidnih receptora (morfin, metadon, transdermalni fentanil) kontraindikovana je primena me{ovitih agonistaantagonista (butorfanol, pentazocin) jer postoji rizik od pogor{anja bola i razvoja apstinencijalnog sindroma. Spinalna (epiduralna ili intratekalna) primena opioidnih analgetika u kombinaciji sa lokalnim anesteticima ili klonidinom mo`e da se razmotri kod bolesnika sa nedovoljnim analgetskim efektom ili neprihvatljivim ne`eljenim dejstvima uprkos optimalnoj primeni opioidnih analgetika u kombinaciji sa neopioidnim analgeticima(25).

Stepen preporuke

A

I

C

I

(8)

Nivo dokaza C

Le~enje ne`eljenih dejstava opoida preporukeOpstipacija je ~esto ne`eljeno dejstvo oralnog morfina i treba joj pristupiti profilakti~ki, propisivanjem laksativa pri svakoj primeni morfina(9,25,31). Preporu~uje se primena bisakodila, laktuloze ili sene; ni jednom laksativu ne mo`e se dati prednost u odnosu na druge(25). U pore|enju sa oralnim morfinom fentanil TD izaziva manju opstipaciju(29). Mu~nina izazvana opioidima javlja se uglavnom u prvih 7-10 dana njihove primene i treba je le~iti prema smernicama za hroni~nu mu~ninu ovog vodi~a

Stepen

I

C

I

A

I

Nivo dokaza

Smernice za primenu koanalgetika preporukeOpioidi nisu podjednako efikasni kod svih vrsta bolova, tj neke vrste bolova se bolje kontroli{u dodavanjem koanalgetika. Koanalgetici se mogu dodavatu lekovima u sve tri stepenice SZO. Kod bolesnika sa neuropatskim bolom treba poku{ati le~enje antidepresivima i / ili antikonvulzivima kao koanalgeticima(9.20). Kod bolova usled povi{enog intrakranijalnog pritiska, jakih ko{tanih bolova, bolova usled kompresije ili infiltracije nervnih pleksusa ili usled kompresije ki~mene mo`dine treba poku{ati le~enje kortikosteroidima kao koanalgeticima(9,25). Kod pacijenata sa multiplim mijelomom i pacijenata sa karcinomom dojke koji imaju bolove usled ko{tanih lezija / ko{tanih metastaza indikovano je le~enje bisfosfonatima kao koanalgeticima uz konvencionalne analgeti~ke pristupe(32).

Stepen

A

I

C

I

A

I(9)

II. HRONI^NA MU^NINAHroni~na mu~nina je ~est simptom u odmakloj fazi maligne bolesti i javlja se kod 70-90% obolelih. Defini{e se kao mu~nina koja traje du`e od dve nedelje u odsustvu znakova za mehani~ku opstrukciju creva. Treba je razlikovati od akutne i odlo`ene mu~nine posle primene antineoplasti~ne terapije (hemioterapije i radioterapije) koja uobi~ajeno traje do 7 dana. Uzroci hroni~ne mu~nine su mnogobrojni: 1. Direktno prisustvo tumora - gastri~na staza - gastri~na regurgitacija - mehani~ka opstrukcija creva - hepatomegalija - ascites - povi{eni intrakranijalni pritisak - metaboli~ki poreme}aji (hiperkalcemija, hiponatremija, uremija) - bubre`na insuficijencija 2. Indirektno prisustvo tumora - opstipacija - febrilnost - anksioznost - bol 3. Lekovi - opioidi - nesteroidni antiinflamatorni lekovi-NSAIL - antibiotici 4. Pridru`ena oboljenja (nekancerski uzroci) - funkcionalna dispepsija - gastritis - pepti~ki ulkus(10)

Hroni~na mu~nina posle primene antineoplasti~ne terapije i usled kompletne inoperabilne mehani~ke opstrukcije creva nisu predmet ovog vodi~a. Pristup bolesniku obuhvata: - definisanje uzroka (vidi gore) - procenu te`ine mu~nine (na numeri~koj skali od 0-10: 0 - bez mu~nine, 10 - najja~a mogu}a mu~nina) - utvr|ivanje prisustva i te`ine povra}anja (broj epizoda povra}anja /24h) - utvr|ivanje postojanja i te`ine opstipacije. U cilju definisanja uzroka potrebno je na~initi slede}e pretrage: - pregled o~nog dna i po potrebi neurolo{ki pregled radi utvrdjivanja postojanja intrakranijalnih metastaza i znakova povi{enog intrakranijalnog pritiska - pregled usne duplje (postojanje kandidijaze u usnoj duplji) - pregled abdomena (hepatomegalija, ascites, rigiditet muskulature, bolna osetljivost, crevna peristaltika) - rektalni pregled (postojanje fekalne impakcije) - laboratorijske analize: urea, kreatinin, elektroliti (kalcijum, kalijum, natrijum), bilirubin, transaminaze - pregled lekova koje bolesnik prima

LE^ENJE HRONI^NE MU^NINELe~enje je usmereno na kauzalno le~enje (kada je to mogu}e i kada je indikovano npr. le~enje hiperkalcemije ili opstipacije) i na le~enje simptoma. Farmakoterapija je osnova le~enja. Prospektivne klini~ke studije koje evaluiraju razli~ite antiemetike ili porede jedan antiemetik u odnosu na drugi nedostaju. Le~enje hroni~ne mu~nine zahteva redovnu primenu antiemetika po satnici, uz dodatne doze antiemetika po potrebi za slu~aj pogor{anja mu~nine. Preporu~uje se oralni put (p.o.) primene antiemetika. Primena antiemetika u vidu potko`nih (s.c.) ili intravenskih (i.v.) injekcija je neophodna ako mu~nina perzistira ili su epizode povra}anja ~este.

(11)

B

Metoklopramid se preporu~uje kao antiemetik prvog izbora, bez obzira na uzrok hroni~ne mu~nine(33). Metoklopramid je kontraindikovan kod potpune inoperabilne mehani~ke opstrukcije creva. Zbog svog prokineti~kog dejstva, naro~ito se preporu~uje kada je uzrok hroni~ne mu~nine gastri~na staza ili gastri~na regurgitacija (usled disfunkcije autonomnog nervnog sistema u odmakloj malignoj bolesti, hepatomegalije ili velike koli~ine ascitesa u trbu{noj duplji)(14). Metoklopramid se daje u dozi od 10 mg (p.o., s.c., i.v.), na svakih 4-6h, u zavisnosti od te`ine simptoma. Pored redovnih, potrebno je po potrebi propisati i dodatne doze metoklopramida (10 mg) za slu~ajeve pogor{anja mu~nine koje se mogu primenjivati u razmaku od najmanje 1h. Ako je metoklopramid u dozi 60 mg dnevno neefikasan, treba ga zameniti haloperidolom(34). Klini~ko ispitivanje efekta dodavanja deksametazona metoklopramidu, kod bolesnika sa hroni~nom mu~ninom uprkos optimalnoj primeni metoklopramida (40-60mg/dnevno/48h), pokazalo je da: a) dodavanje deksametazona ne pove}ava efikasnost metoklopramida, b) potvrdilo je da je metoklopramid (40-60mg/dnevno) efikasan u otklanjanju hroni~ne mu~nine razli~itog uzroka (isklju~eni su bolesnici sa potpunom inoperabilnom mehani~kom opstrukcijom creva)(34). Haloperidol se preporu~uje kao antiemetik prvog izbora kod hroni~ne mu~nine izazvane metaboli~kim poreme}ajima (hiperkalcemija, insuficijencija jetre ili bubre`na insuficijencija) ili lekovima, opioidima, u validnim ud`benicima palijativne medicine iako klini~ke studije nedostaju(14).

I

C

I

A

I

A

I

C

I

(12)

C

Nema prospektivnih klini~kih studija, niti validnih analiza retrospektivnih studija koje pokazuju prednost jednog antiemetika u odnosu na drugi u otklanjanju hroni~ne mu~nine izazvane opioidima, tako da se haloperidol i metoklopramid mogu ravnopravno preporu~iti za primenu u ovoj indikaciji(31). Pokazano je da je haloperidol efikasan u otklanjanju mu~nine i povra}anja usled potpune inoperabilne mehani~ke opstrukcije creva(35). Deksametazon se preporu~uje kao antiemetik prvog izbora kod hroni~ne mu~nine izazvane povi{enim intrakranijalnim pritiskom u validnim ud`benicima palijativne medicine iako klini~ke studije nedostaju(14). Klini~ko ispitivanje efekta dodavanja deksametazona metoklopramidu, kod bolesnika sa hroni~nom mu~ninom uprkos optimalnoj primeni metoklopramida, nije potvrdilo efikasnost deksametazona kao ko-antiemetika uz metoklopramid u le~enju hroni~ne mu~nine razli~itog uzroka(34). Levomepromazin je antiemetik tre}eg izbora koji se mo`e preporu~iti ako su metoklopramid i haloperidol neefikasni(34).

I

B

I

C

I

A

III

C

I

(13)

III. DISPNEJADispneja se defini{e kao "neprijatan ose}aj te{ko}e pri disanju". Pacijenti je naj~e{}e opisuju terminima kao {to su napor pri disanju, nedostatak vazduha, gu{enje ili plitko disanje. Dispneja je subjektivan ose}aj i ~esto nije pra}ena promenama u fizikalnom nalazu. Pojava i intezitet dispneje su u korelaciji sa tipom tumora, stadijumom bolesti i primenjenim le~enjem. Prema mnogobrojnim autorima, dispneja zajedno sa drugim parametrima predstavlja prognosti~ki faktor pre`ivljavanja(37). Uzroci dispneje kod onkolo{kih bolesnika: 1. Direktno prisustvo tumora - Primarni tumor Opstrukcija bronha ili traheje Infiltracija parenhima plu}a Medijastinalna opstrukcija (SVCS) Zadebljanje pleure (mezoteliom) - Metastaze Plu}ne metastaze Pleuralni izliv Perikardni izliv Tumorska embolija Lymphangitis carcinomatosa Hepatomegalija, ascites Metastaze u rebrima 2. Indirektno prisustvo tumora - Anemija hroni~ne bolesti - Kaheksija - Metaboli~ka acidoza - Mi{i}na slabost - Pneumonija - Anksioznost 3. Antineoplasti~na terapija - Radioterapija: plu}na fibroza - Hirurgija: pneumektomija, lobektomija, pneumotoraks - Hemioterapija: fibroza (bleomicin), kardiotoksi~nost (antraciklini), anemija ili infekcija u toku mijelosupresije, retencija te~nosti (docetaksel, progestageni)(14)

DIJAGNOZA ZKod pacijenata sa odmaklom malignom bole{}u dispneja je ~esto multifaktorijalna. Za postavljanje dijagnoze neophodni su precizna anamneza i fizikalni nalaz. U otkrivanju uzroka dispneje mogu pomo}i radiografski snimak plu}a, gasne analize krvi i klasi~na krvna slika. Ne postoji saglasnost autora o koristi testova plu}ne funkcije, koji ~esto nisu u korelaciji sa subjektivnim ose}ajem dispneje kod onkolo{kih bolesnika(37).

EVALUACIJA TE@INEU svakodnevnoj praksi za brzu procenu dispneje koristi se numeri~ka skala (na numeri~koj skali od 0 do 10: 0 - bez dispneje, 10 - najte`a mogu}a dispneja).

LE^ENJE DISPNEJEKad god je mogu}e treba sprovesti kauzalno le~enje uzroka dispneje(37). Farmakolo{ko le~enje dispneje 1. OPIOIDI Opioidi, kada se primene peroralno ili parenteralno, efikasno otklanjanju subjektivan ose}aj dispneje(38). Nema dokaza o prednosti primene nebuliziranih opioida(38). Subkutano primenjeni morfin u dozi za 50% ve}oj od regularne analgetske doze kod pacijenata koji su le~eni morfinom pokazao je zna~ajno pobolj{anje dispneje u odnosu na placebo(39). Kasnije sprovedena studija ukazala je da i za 25 % uve}ana doza morfina mo`e biti dovoljna u le~enju dispneje kod pacijenata koji su le~eni morfinom(40).

A A

I I

B

I

B

I

(15)

Morfin u le~enju dispneje kod bolesnika sa odmaklom malignom bole {}u Kod pacijenata koji nisu le~eni morfinom Ako je pacijent le~en blagim opioidom Ako je pacijent le~en morfinom Za proboj simptoma Po~eti sa 2,5-5,0 mg kratkodeluju }eg morfina na svaka 4 sata, p.o. ili s.c. Peroralni kratkodeluju }i morfin 5-10 mg na svaka 4 sata Pove}ati regularnu analgetsku dozu morfina za 25-50% Dati 10-20% dnevne doze u obliku kratkodeluju }eg morfina

2. KORTIKOSTEROIDI Nema randomizovanih kontrolisanih studija o efikasnosti kortikosteroida u le~enju dispneje kod terminalnih onkolo{kih bolesnika.

C C

Kortikosteroidi su korisni kod dispneje nastale usled karcinomatoznog limfangitisa, opstrukcije gornjih disajnih puteva, radijacionog pneumonitisa i sindroma gornje {uplje vene (SVCS)(37). ^esto se koristi po~etna doza od 8 mg jednom dnevno, mada je po nekim autorima i 6 mg dnevno dovoljno. Ukoliko postoji subjektivno pobolj{anje simptoma doza se mo`e pove}avati i do 10-12 mg dnevno. Ukoliko ne do|e do pobolj{anja ili do|e do slabljenja efekta kortikosteroide postepeno ukidati(7).

IIa

C C

IIa

(16)

3. KISEONIK Rezultati primene kiseonika su i dalje kontraverzni. Njegova primena mo`e da umanji hipoksiju, ali stepen hipoksije kod pacijenata sa odmaklom malignom bole{}u ~esto nije u korelaciji sa te`inom dispneje. Postoje dokazi da je kiseonik efikasan u le~enju dispneje u terminalno obolelih onkolo{kih bolesnika(41), ali i studije koje pokazuju da nema razlike u efikasnosti kiseonika i usmerenog vazduha u le~enju istih bolesnika (ventilator, hladan fen)(42). Po nekim autorima indikacija za primenu kiseonika kod bolesnika sa odmaklom malignom bole{}u je saturacija kiseonikom