PABA-CHFPABA-CHFPulmonary Vein Antrum Isolation versus

AV Node Ablation with Bi-ventricular Pacing for Treatment of Atrial

Fibrillation in Patients with Congestive Heart Failure

Alejandro Rodríguez VilelaAlejandro Rodríguez Vilela

IntroducciónIntroducción

• Ablación FA reduce morbilidad, mejora la calidad de vida y reduce la mortalidad.

• En pacientes con ICC, la eficacia es similar.

• Recientemente, MP biventricular superior a MP derecho tras ablación de nodo AV.

1. Haissaguerre et al. Circulation 20002. Kanj et al. Heart Rhythm 20073. Pappone et al. JACC 20034. Chen et al JACC 20045. Doshi et al J Cardiovasc Electrophysiol 2005 (PAVE)

ObjetivoObjetivo

• Comparar una estrategia con aislamiento mediante ablación de las venas pulmonares frente a la realización de una ablación del nodo AV y el implante de un MP biventricular en pacientes con FA y con disfunción VI

MetodologíaMetodología

• Multicéntrico, aleatorizado y controlado

• No enmascarado.• End point primario: FEVI, test de los 6

min y puntuación en el test de MLWHF.• End point secundario: Supervivencia

libre de FA y tamaño de AI.• Tiempo de seguimiento: 6 meses.

MetodologíaMetodología

• Pacientes con FA sintomática en clase II-III NYHA, a pesar de tto antiarrítmico.

• FEVI< 40 %.• Tto de ICC que incluía BB e IECAs, y

espironolactona en clase III NYHA.• Capaces de completar el test 6 min y ser

> de 18 años

Criterios de inclusión

MetodologíaMetodología

• Causas reversibles de FA e ICC: pericarditis, hipertiroidismo, valvulopatías y taquicardiomiopatías.

• FA post-operatoria.• Maze previo.• Expectativa de vida < a 2 años.• Alta probabilidad de tx cardiaco en 12 meses.• Contraindicaciones para tto antiarrítmico o anticoagulante.• Enfermedad pulmonar severa• Trombos o tumores intra-auriculares.• Cx cardiaca o ICP en los 3 meses previos

Criterios de exclusión

177 pacientes estudiados

96 excluídos:4 no cumplían criterios

92 no aceptaron

81 fueron randomizados

41 asignadosAblación venas pulmonares

40 asignados ablaciónNodo AV y MP biventr

No pérdidas seguimiento No pérdidas seguimiento

40 incluidosen el análisis

41 incluidosen el análisis

Metodología: randomizaciónMetodología: randomización

EstrategiasEstrategias

- Anticoagulación 3 meses.- Tto antiarrítmico 2 meses.- Repetir 2º procedimiento a los 3 meses- Vigilancia de estenosis v. pulmonares.

Aislamiento de venas pulmonares

EstrategiasEstrategias

Ablación nodo AV y MP biventricular

- Ablación nodo AV.- Implante MP- biventricular y cable auricular con función DCI

ResultadosResultados

ResultadosResultados

Grupos

n 41 40

media DS media DS

HR IC 95 % p NNT/D (1/(%F-%P)

RA (IF-IP)

FEVI 35 9,0 28 6,0 <0,001Test 6 minutos 340 49,0 297 36,0 <0,001Puntuación test MLWHF 60 8,0 82 14,0 <0,001Tamaño de AI 4,5 0,4 4,9 0,6 <0,001

n % n %Progresión FA 0 0% 12 30% <0,001 3 -30,0%Mejoría FA 41 100% 2 5% <0,001 1 95,0%Libre de FA 29 71% 0 100% <0,001 3 -29,0%

En los pacientes tratados con aislamiento de las venas pulmonares, el beneficio fue mayor en los pacientes con FA no paroxística.

1) Aislamiento venas pulmonares

2) Ablación nodo AV e implante de MP biventricular

La FEVI mejoró en el 76 % de los pacientes del grupo 1 y solamente en el 25 % del grupo 2, el diámetro de la aurícula izda en el 80 y 15 % respectivamente.

ResultadosResultados

• 76% vs 25%.• Mejores

resultados en FA persistente:

12±10 vs 3±3

ResultadosResultados

Mayor distancia en FA persistente:

99±66 vs 43±23 p= 0,002

Mayor descensoFA persistente:

33±14 vs 24±8 p= 0,001

ResultadosResultados

• 71% libre FA sin antiarrítmicos.

• No progresión.• 100% mejoría.• Tamaño AI: 80% vs 15%

ComplicacionesComplicaciones

• Sangrados 7,3%• Derrame

pericárdico 2,4%• Edema de pulmón

2,4%• Estenosis

pulmonares leves 4 %

• Dislocamiento cable 5%

• Alto umbral 5%• Hematomas 5%• Pneumotórax 4%

Ablación v. pulmonares Ablación AV y MP

DiscusiónDiscusión

• Mejor control de ritmo que control de frecuencia.

• Análisis por subgrupos: Mejores resultados en FA persistentes.

• Limitaciones: Centros especializados, seguimiento escaso y no enmascarado.

ConclusiónConclusión

• El aislamiento de las venas pulmonares mediante ablación debe de ser considerado en el manejo de los pacientes con FA e IC con disfunción ventricular en centros con experiencia.

GRACIAS