Sesión del 24 de noviembre de 1971

OTOANTRITISIndicaciones de la antrotomía

Dr. J. PIÑAS BLANCH

Barcelona

ANTRITIS Y ANTROTOMÍA.

Sobre la otoantritis y su tratamiento quirúrgico casi nunca se hanPuesto de acuerdo, no ya pediatras y otólogos, sino tampoco pediatrasentre sí, ni otorrinólogos entre sí. Siempre, desde hace mucho tiempo,ha habido divergencias y ha sido un tema de discordia.

En el campo internacional encontramos defensores de la otoantri-tis y antrotomía, tales como VARIOT, COMBY, FENAULD, GRENET, LE WE,

L'HIRANDEL, LEMARIEY y MÜLLER, etc., y detractores tales como MUNYO,ABOULKER, MAX MEYER, KRESING, HOFMANN, LEKÉBOULLET, ENGEL, paracitar algunos.

Entre nosotros, todos recordamos la Escuela del malogrado profe-sor RAMOS y su continuador TORRES MARTY, Prof. Pocll VIÑALS, BERINIFERRÁN, CAÑIZO, etc., como grandes defensores de la otoantritis dellactante y de la antrotomía, y frente a ellos otras escuelas que, si bienla admiten, no la defienden a capa y espada como hacían ellos.-

Como vemos, la otoantritis es la enfermedad de la discordia. Es portodo ello que este tema que se nos ha asignado nos asuste un poco alPonerlo sobre el tapete, ante este auditorio formado por excelentes pe-diatras, puesto que siempre que hemos tratado del mismo, ha sido un

Participación a la Mesa redonda sobre (,La Oto-vino-laringología en laPráctica pediátrica (La parte), formando parte del XI Curso de Divulgación Pediá.-Itica, por los Dres. J. BRUGUES VILA, O. DOMENECH LLAVALLOL, J. PERELLÓ GIL-)3ERT y J. PIÑAS BLACH, actuando de coordinador el Dr. A. PÉREZ SOLER.

242 j. PIÑAS BLANCH

problema belicógeno y motivo, a veces, de enconadas controversias.Procuraremos, pues, adentramos en las otoantritis y las indicacio-

nes de la antrotomía lo más honradamente posible, tratando de no herirsusceptibilidades, basando nuestra exposición en la experiencia que noshan dado más de quince arios, en los que practicamos la oto-rino-larin-gología infantil en nuestra consulta privada y en el Hospital de la SantaCruz y San Pablo.

Entrando en el tema, y a grosso modo, dividiremos clínicamentelas otoantritis en

1. Otoantritis con gran sintomatología 6tica y poca sintomatologíageneral. Son las otoantritis que dan la cara. Las ve el oto-rinólogo.

2. Otoantritis con mínimos síntomas locales y gran repercusiónen el estado general. Son las otoantritis que el pediatra sospecha y eloto-rinólogo deberá siempre confirmar.

Consecuencia. —Las otoantritis del grupo 1 son fáciles de diag-nosticar y confirmar. Las otoantritis del grupo 2 son muy difíciles deconfirmar por el otólogo.

Esto es importante, ya que toda otoantritis confirmada por el otó-logo, que no cede a la antibiótico-corticoterapia y a un tratamientogeneral y local bien dirigidos, está indicada la antrotomía.

, De qué síntomas y signos locales ()ticos se vale el oto-rinólogo paracomprobar una otoantritis y, en consecuencia, decidir una antrotomía?

De aquel primer grupo, que decíamos iban directamente al oto-rino-laringólogo y que formaban aquel grupo de otoantritis que dabanla cara y que eran fáciles de comprobar son los siguientes casos :

a) Se trata de un niño con una otitis de curso desfavorable, quedura más de tres semanas, con una supuración abundante de pus espe-so, a veces fétido; que incluso parece deje de supurar, pero que elestado general sigue malo a pesar de un tratamiento general y localcorrectos.

b) Es aquel lactante que tiene una otitis de más o menos dura-ción, que se han hecho tres o cuatro paracentesis (+) con salida de pus,que mejora el estado general después de cada paracentesis, pero vuelvea empeorar una y otra vez, llevándonos al pequeño a un síndrome tóxico.

c) Si nos basamos en las otoscopias podemos ver un tímpano conperforaciones ; a veces existe una perforación pequeña en la parte pos-tero-superior del tímpano con tumefacción; otras veces se ven póliposo granulomas sangrantes que salen por las mismas. Observamos tam-bién agrandamientos necróticos de dichas perforaciones timpánicas enbreve tiempo. Se ven colecciones purulentas en la parte externa de lamastoides, que fluctúan y a veces borran el pliegue del pabellón (signode Jacques).

OTOANTRITIS 243

d) Un signo patognomónico es el de Liewensfish (periostitis). Caí-da. de la pared postero-superior del conducto auditivo externo.

e) Otitis de un infante en tratamiento, con un dolor vivo a lapresión en un punto antral, que le provoca, a veces, incluso un signode Babinsky, y con un descenso continuado de la curva de peso.

f) Pacientes con otitis claras junto a cuadros encefálicos o menin-gí ti cos concomitantes.

Vemos que todos los cuadros otoantríticos descritos son claros y tie-nen como común denominador el llevar un tratamiento general y localcorrectos, así como el tener unos síntomas generales que se agravan deuna manera persistente y progresiva.

La conducta terapéutica a seguir es bien clara en los anteriorescasos, en los cuales la otoantritis está bien confirmada y comprobada.No existe otra solución que el tratamiento quirúrgico, o sea la an-trotomía.

Pero no siempre las cosas suceden así, de forma tan sencilla. Nosqueda aquel segundo grupo de otoantritis que van al pediatra, que esquien las sospecha, y cuya sintomatología general predomina sobre laótica que es mínima, a veces casi nula, pero que siempre existe. Porello es el pediatra quien, ante estos casos, debe pedir al oto-rinólogo laconfirmación del diagnóstico, a veces dificilísimo, sobre todo en niñospequeños y atrépsicos.

r Qué síntomas generales hacen sospechar al pediatra la existenciade otoantritis en un lactante?

a) Temperaturas altas, persistentes o caprichosas, con exploraciónnegativa.

b) Caída de peso rápida y progresiva, o con peso estacionario aPesar de un tratamiento dietético y general bien dirigidos.

e) Trastornos digestivos persistentes y progresivos (anorexia, vó-mitos, diarrea...) que llevan al pequeño hacia una deshidratación irre-versible y toxicosis.

d) Formas pulmonares (neumónicas y bronco-neumónicas muybien descritas por CATITALA).

e) Formas con colapso cardio-circulatorio, bien estudiadas porSOBEN y KOPECZYNSKA.

f) Formas nerviosas (fontanela tensa, convulsiones tónico-clóni-eas, irritabilidad). Debemos tener presente que siempre existe el ante-cedente de un proceso febril agudo (otitis, rinofaringitis, etc.) tres se-manas antes, y casi siempre olvidado.

Durante los arios 1941 y 1942, a la mayoría de estos niños se lesPracticaba sistemáticamente una antrotomía bilateral; nosotros actual-mente no podemos admitir esto. Siempre, aunque el pediatra sospechela otoantritis, debemos objetivarla, buscando los signos otológicos quejustifiquen la intervención quirúrgica.

244 j. PIÑAS BLANCII

Los otólogos tenemos en nuestras manos tres buenas bazas a jugarpara ayudarnos a aclarar los diagnósticos dudosos y difíciles de la oto-antritis, y que son : la radiología, la punción del antro mastoideo y ellaboratorio.

RADIOLOGÍA.

A ser posible hecha por un radiólogo infantil, pues está habituadoen el trato con niños. El pequeño debe estar bien inmovilizado para quesalgan buenas radiografías de mastoides; incluso a veces debe aneste-siarse o sujetarse bien.

Fig. 1

OTOANTRITIS 245

Fig. 2

Nosotros pedimos radiografías de ambas mastoides en incidenciade Schüller, ya que estamos habituados y deja ver muy bien el antroen el niño, que es más superficial que en el adulto.

También son buenas las incidencias de Mayer y de Chaussée.Se debe procurar que las radiografías no sean muy duras, pues

conducen a falsos diagnósticos.Como en las otoantritis la bilateralidad es la regla, no podemos

comparar un lado con el otro, cosa que aún hace más difícil su inter-pretación (figs. 1 y 2).

En la figura 1 la otoantritis es bilateral, más difícil de interpretarradiológicamente.

En la figura 2 la otoantritis es unilateral derecha, parte superior;

246 j. PIÑAS BLANCH

se ve la diferencia al compararla con la inferior, que es la mastoideasana (0.I.).

Patológicamente, en la radiografía de mastoides (ScrrOLLER) se vevelada la cavidad del antro, e incluso en fases más avanzadas se apreciauna cavidad más agrandada, de contornos irregulares con bordes difu-minados).

El signo de Granger es un signo de antritis y es la aparición de lalínea del canal del seno lateral muy marcada (antes de los dos años).

El Prof. Pocx VIÑALS considera la existencia de una muy probableantritis la mayor visibilidad de los canales semicirculares, seguramentepor decalcificaciones intermedias, a la que se asocia a veces una borro-sidad de la línea temporal.

PUNCIÓN DEL ANTRO MASTOIDEO. •

Ideada en 1939 por GRENET, LALLEMANT, LITIRONDEL y BOELLE.YAGO FRANCHINI, Prof. de la Facultad de Medicina de Buenos Aires,presentó en el último Congreso Mundial de Otorrinolarinlogía 1969, enMéxico, al que asistimos, un interesante trabajo sobre «La punción delantro mastoideo como procedimiento de elección en el diagnóstico ytratamiento de las otoantritis del lactante».

Corno puntos de referencia para la misma son : una foseta depri-

Fig. 3. — Corresponde al trocar que usamos para la pun-ción del antro mastoideo cor el mandri l y dos aspiradores.

mida que se aprecia a la palpación superficial de las mastoides y quecorresponde a una zona cribosa exoantral muy friable casi siempre.

Sólo tiene valor cuando es positiva (salida de pus o mocopus por

OTOANTRITIS 247

la cánula de aspiración) (fig. 3). Si nos sale aire al aspirar por trócar,diremos que dicha punción es negativa; y si además, previa miringoto-mía, inyectamos •-aero por la aguja de aspiración con salida del mismopor la incisión de paracentesis del tímpano, podremos asegurar unapermeabilidad del auditus, con integridad del antro y, por tanto, afir-mar que la antrotomía está contraindicada.

LABORATORIO.

Teniendo en cuenta que las formas agudas y reagudizaciones óticasse acompañan de leucocitosis, a veces existe una desviación hacia laizquierda, más o menos intensa. Puede existir una linfocitosis, sobretodo en lactantes pequeños o enfermos crónicos.

La leueopenia es un signo de pésimo pronóstico, pues indica faltade defensas en el niño y cronicidad en el proceso.

Debemos tener en cuenta las variaciones fisiológicas de la fórmulahemática del lactante en sus primeros meses, para que no nos induzcana falsas interpretaciones.

La velocidad de sedimentación globular estará más o menos au-mentada. GRANm, al frente de la Escuela Italiana, le da gran valor y noda por curado a ningún niño que no tenga su V.S.G. dentro de la nor-malidad.

Dejando aparte otras pruebas de laboratorio que nos podrían ayu-dar al diagnóstico de las otoantritis, por ejemplo : espectro proteico,gamma-globulinas, antiestreptolisinas, fibrinógeno plasmático, etc., enaras a la brevedad sí queremos hablar un poco aquí de la utilidad de/a citología de los exudados de la caja timpánica para el diagnóstico yPronóstico de muchas otoantritis (fig. 4).

CITOLOGIA EXUDADOS CAJA TiMPANiCA

EVOLUCION. CITOLOGÍA. TRATAMIENTO.

FASE AGUDA. LEUCIACITOs NE ulsO r iLOS. CELULAS E,F,O•s.

CEIULAs arC kn ia•ES TANSFOSI•ACION EIFiDERNO;DE AATIEnOTIEFDSenutAs FFAA•s oFSCAI•ACi0M ORANGOFIL lAcorefICOOSef.,10.3F.AF0.0Noclsos SANIALF0Autlx•

eF1-2:Enle•SeS

FASE SUBAGUDA.;"

HiS/10Ci7OSANTROTOMiA

FASE CRONICA. CELUL AS GIGANTES. (o •7' V f•GOC1TOS n S).

NO ANTROTOMIA !!4 FASE. ettocoros cEFAFAsEs F ASE ...Ton hpuNISAWItS. AtblOn nAR Es7ADO 404F9A1.

DEFENSAS,F RAMOSF.0,1 iC E LiOS Y NIONiL l AS i S AfITIIAM6.00S

Fig. 4

248 j. PIÑAS BLANCII

Los exudados recogidos, teñidos por el método de Papanicolaii nosdan al microscopio un esquema que varía según la fase en que se en-cuentre en su evolución el proceso ótico, como podemos observar en lafigura 4. Se observa a veces que aumentan las células que se tiñen denaranja (orangofilia), indicándonos una mejoría del proceso ; así comola desaparición de dicha orangofilia, junto a la aparición de célulasgigantes, nos indican la agravación del proceso ótico del pequeño, en-trando en una fase irreversible, en la que está justificada de antrotomía.

Podemos ver, en las últimas fases de caída de defensas, de muy malpronóstico, que a los elementos del estadio anterior se agregan abun-dantes micelios y nioniliasis, que nos contraindican la antrotomía, mien-tras no se remonte el estado general del pequeño y trate con antifún-gidos.

Permítasenos, como punto final y para matizar aún más las indi-caciones de la antrotomía, decir sólo dos palabras sobre contraindica-ciones de la misma. Siguiendo a LEMARIEY y MÜLLER, diremos que soncontraindicaciones formales a la demanda por el pediatra de una antro-tomía inmediata y sistemática ante un estado tóxico, las siguientes :

Los niños de menos de dos meses de edad.Los infantes fatigados y depauperados por una larga hipotrepsia

febril, con ondas tóxicas y subtóxicas repetidas.Los lactantes portadores de pénfigos o gomas estafilocócicos sub-

cutáneos.Las hipertermias de 40 grados o más.En estos casos lo mejor es pedir una espera de 48 horas, durante las

cuales serán puestas en obra terapéuticas médicas de dooping. La in-diferencia ante este tratamiento general intensivo, trae como consecuen-cia un pronóstico posoperatorio casi siempre fatal.