BAB IPENDAHULUAN

I. Latar BelakangBlok 14 merupakan blok musculoskeletal II. Dimana blok ini merupakan kelanjutan dari blok sebelumnya pada semester 2, yaitu musculoskeletal I. Di blok ini akan dibahas mengenai system musculoskeletal manusia dalam segi klinik. Oleh sebab itu makalah ini dibuat oleh penyusun agar mengetahui lebih jelas lagi mengenai musculoskeletal. Dan juga untuk pemenuhan tugas PBL pada blok ini.

II. TujuanTujuan dibuatnya makalah ini adalah lebih kepada pembelajaran mandiri mengenai musculoskeletal manusia yang merupakan topik dari blok 14. Makalah ini dibuat berdasarkan diskusi kasus yang telah diberikan pada PBL 1 sebelumnya. Di makalah ini akan lebih membahas salah satu penyakit musculoskeletal yang banyak terdapat di Indonesia, yaitu osteoporosis. Diharapkan dengan membuat makalah ini, penyusun dapat mengerti dengan baik mengenai osteoporosis, dan juga untuk pemenuhan tugas PBL kali ini.

BAB IIISI

Pada scenario kasus yang diberikan, disebutkan bahwa seorang wanita yang sudah bisa dikatakan lansia, mengalami nyeri pada panggul sebelah kanannya setelah terjatuh dari bangku. Dan didapatkan juga hasil pemeriksaan densitometry -2,5. Pada hasil diskusi kami sebelumnya di PBL, pendapat penyusun sementara ini ialah wanita ini mengalami trauma pada panggul kanannya, entah itu fraktur tulang ataupun yang lainnya. Karena perlu pemeriksaan lebih lanjut lagi. Namun ada penyebab yang lebih pokok lagi yang menyebabkan nyeri pada panggul wanita tersebut. Berikut ini pembahasan lebih lanjut lagi.

I. PemeriksaanAnamnesisRiwayat penyakit sangat penting dalam langkah awal diagnosis semua penyakit, termasuk pula penyakit yang berhubungan dengan reumatik. Reumatologi merupakan ilmu yang relative muda di Indonesia yang mempelajari penyakit sendi, temasuk penyakit arthritis, fibrositis, bursitis, neuralgia, dan kondisi lainnya yang menimbulkan nyeri somatic dan kekakuan yang mencakup penyakit autoimun, arthritis, dan kelainan musculoskeletal. Sebagaimana biasanya diperlukan riwayat penyakit yang deskriptif dan kronologis, ditanyakan pula factor yang memperberat penyakit dan hasil pengobatan unuk mengurangi keluhan pasien.1Anamnenis memegang peranan yang penting pada evaluasi penderita osteoporosis. Kadang-kadang, kelihan utama dapat langsung mengarah ke diagnosis. Faktor lain yang juga ditanyakan ialah fraktur pada trauma minimal , imobilisasi lama, penurunan tinggi bdana pad aorang tua, kurangnya paparan sinar matahari, asupan kalsium, fosfor, serta vitamin D. Obat-obatan yang diminum pada jangka panjang juga harus diperhatikan, seperti kortikosteroid, hormone torid, dan lain-lain. Alkohol dan merokok juga merupakan faktor resiko osteoporosis. Penyakit-penyakit lain yang harus ditanyakan yang juga berhubungan dengan osteoporosis adalah penyakit ginjal, saluran cerna, hati, endokrin dan isufisiensi pancreas. Riwayat haid, umur menarke dan menopause, penggunaan obat- obat kontraseptif juga harus diperhatikan. Riwayat keluarga dengan osteoporosis juga harus diperhatikan, karena ada beberapa penyakit tulang metabolic yang bersifat herediter.2

Pemeriksaan Fisik2Tinggi badan dan berat badan harus diukur pada setiap penderita osteoporosis. Demikian juga gaya berjalan penderita, deformitas tulang, leg-length inequality, nyeri spinal dan jaringan parut pada leher.Sklera yang biru biasanya terdapat pada penderita osteogenesis imperfekta. Penderita ini juga biasanya juga akan mengalami ketulian, hiperlaksitas ligament dan hipermobilitas sendi dan kelainan gigi. Pada rikets, beberapa penemuan fisik sering dapat mengarahkan ke diagnosis, seperti perawakan pendek, nyeri tulang, kraniotabes, parietal pipih, penonjolan sendi kostokondral dan bowing deformity tulang-tulang panjang serta kelainan gigi.Hipokalsemia ditandai oleh iritasi musculoskeletal, yang berupa tetani. Biasanya akan didapatkan aduksi jempol tangan, fleksi sendi MCP dan ekstensi sendi-sendi IP.Pada penderita hipoparatiroidismeidiopatik, pemeriksa harus mencari tanda-tanda sindrom kegagalan poliglandular. Penderita dengan osteoporosis sering menunjukkan kifosisi dorsal atau gibbus dan penurunan tinggi badan. Selain itu didapatkan juga protuberansia abdomen, spasme otot paravertebral dan kulit yg tipis.

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Biokimia Tulang2Pemeriksaan biokimia tulang terdiri dari kalsium total dalam serum, ion kalsium, kadar fosfor di dalam serum, kalsium urin, fosfat urin, osteokalsin serum, piridinolin urin dan bila perlu hormone paratyiroid dan vitamin D.Untuk menentukan turnover tulang, dapat diperiksa petanda biokimia tulang. Petanda biokimia tulang terdiri dari petanda formasi dan resorpsi tulang. Pertanda formasi tulang terdiri dari Bone-spesific alkaline phosphatase (BSAP), osteokalsin (OC), Carboxy-terminal propeptide of type I collagen (PICP) dan amino-terminal propeptideof type I collagen (PINP). Sedangkan petanda resorpsi terdiri hidroksiprolin urin, free and total pyridinolines (Pyd) urin, free and total deoxypyridinolines (Dpd) urin, N-telopeptide of collagen cross-links (NTx) urin, C-telopeptide of collagen cross-links (CTx) urin, cross-linked C-telopeptide of type I collagen (ICTP) serum dan tartrate-resistant acid phosphatase (TRAP) serum.PICP dan PINP merupakan petanda yang ideal dari formasi tulang, karena sebagian besar protein yang dihasilkan oleh osteoblas adalah kolagen tipe I, walaupun demikian kolagen ini juga dihasilkan oleh kulit, sehingga penggunaannya di klinik tidak sebaik BSAP dan OC, karena pemeriksaan yanga ada saat ini tidak dapat membedakan PICP dan PINP yang berasal dari tulang atau jaringan lunak.Berbeda dengan formasi tulang, produk degradasi kolagen sangat baik digunakan untuk petanda resorpsi tulang. Pada tulang yang diresorpsi, produk degradasi kolagen akan dilepaskan kedalam darah dan diekskresi lewat ginjal. Kolagen pada tulang merupakan kumpulan fibril yang disatukan oleh covalent ceross-link. Cross-link ini terdiri dari hidroksil-piridinolin (piridinolin,Pyd) dan lisil-piridinolin (deoksipiridinolin, Dpd). Pyd lebih banyak ditemukan dalam tulang dibandingkan Dpd, tetapi Pyd juga ditemukan di dalam kolagen tipe II rawan sendi dan jaringan ikat lainnya, sehingga Dpd lebih spesifik untuk tulang daripada Pyd.Setelah resorpsi tulang oleh osteoklas, berbagai produk degradasi kolagen termasuk Pyd dan Dpd akan dilepaskan kedalam sirkulasi, dimetabolisme di hati dan diekskresi lewat ginjal. Urin mengandunbg 40% Pyd dan Dpd bebas dan 60% Pyd dan Dpd yang terikat protein. Pengukuran kedua bentuk Pyd dan Dpd (bebas dan terikat protein) merupakan baku emas, tetapi memerlukan waktu yang lamadan sangat mahal, sehingga saat ini banyak digunakan pengukuran Pyd dan Dpd bebas saja. Selain itu didalam urin juga dapat diperiksa NTx dan CTx.Petanda resorpsi tulang yang dapat diperiksa dari serum adalah Cross-linked C-telopeptide of type I collagen (ICTP) dan tartrate-resistant acid phosphatase (TRAP). ICTP tidak banyak digunakan karena hasilnya sebagai petanda resorpsi tulang tidak menggembirakan. TRAP juga tidak banyak digunakan karena tidak spesifik untuk osteoklas dan relative tidak stabil dalam serum yang beku.Beberapa hal yang harus dipertimbangkan pada pemeriksaan petanda biokimia tulang adalah;1. Karena petanda biokimia tulang hanya dapat diukur dari urin, maka harus diperhatikan kadar kreatinin di dalam darah dan urin karena akan mempengaruhi hasil pemeriksaan.2. Pada umumnya, petanda formasi dan resorpsi tulang memiliki ritme sirkadian, sehingga sebaiknya diambil sampel urine 24 jam atau bila tidak mungkin dapat digunakan urin pagi yang kedua.3. Petanda biokimia tulang sangat dipengaruhi oleh umur, karena pada usia muda juga terjadi peningkatan bone turnover.4. Terdapat perbedaan hasil pada penyakit-penyakit tertentu.Manfaat Pemeriksaan petanda biokimia tulang; Prediksi kehilangan massa tulang Prediksi resiko fraktur Seleksi pasien yang membutuhkan anti resorptif Evaluasi efektivitas terapi

Pemeriksaan RadiologikPemeriksaan radiologic untuk menilai densitas massa tulang sangat tidak sensitif. Seringkali penurunan densitas massa tulang spinal lebih dari 50% belum memberikan gambaran radiologic yang spesifik. Selain itu, tekhnik dan tingginya kilovoltage juga mempengaruhi hasil pemeriksaan radiologik tulang.2Gambaran radiologic yang khas pada osteoporosis adalah penipisan korteks dan daerah trabekular yang lebih lusen. Hal ini akan tampak pada tulang-tulang vertebra yang memberikan gambaran picture-frame vertebra. Tulang demineralisasi ini mempunyai korteks tipis dan trabekula medular yang halus.2,3

Skintigrafi Tulang2Skintigrafi tulang dengan menggunakan Technetium -99m yang dilabel pada metilen difosfonat atau hidroksimetilen difosfonat, sangat baik untuk menilai metastasis pada tulang, tumor primer pada tulang osteomielitis dan nekrosis aseptic.

Pemeriksaan Densitas Massa Tulang (Densitometri)1,2,4Densitometri tulang merupakan pemeriksaan yang akurat dan presis untuk menilai densitas massa tulang, sehingga dapat digunakan untuk menilai faktor prognosis, prediksi fraktur dan bahkan diagnosis osteoporosis. Berbagai metode yang digunakan untuk menilai densitas massa tulang antara lain;1. Single-Photon Absorptiometry (SPA)SPA menggunakan berkas radiasi energy dari photon energy rendah, dimana berkas kolimasi yang dipancarkan akan menenembus komponen jaringan lunak dan tulang maka biasanya metoda ini digunakan hanya pada bagian tulang yang mempunyai jaringan lunak yang tidak tebal seperti distal radius dan kalkaneus.2. Dual-Photon Absorptiometry (DPA)Metode ini mempunyai cara yang sama dengan SPA. Perbedaannya berupa sumber energy yang mempunyai photon dengan 2 tingkat energy yang berbeda guna mengatasi tulang dan jaringan lunak yang cukup tebal sehingga dapat dipakai untuk evaluasi bagian-bagian tubuh dan tulang yang mempunyai struktur geometri komplek seperti pada daerah femur dan vertebrata.3. Ouantitative Computer Tomography (QCT)Merupakan densitometry yang paling ideal karena mengukur densitas tulang secara volumentrik (g/CM3). Terdapat beberapa kelebihan QCT dibandingkan pemeriksaan BMD lain yaitu kemampuannya yang dapat menilai hanya daerah trabekula saja, dan tidak terpengaruh oleh adanya artefak kalsifikasi ekstra dan intraosseous seperti kalsifikasi aorta dan osteofit serta ukuran-ukuran tinggi, berat badan pasien.4. Dual Energy X-Ray Absorptiometry (DXA)DXA merupakan metoda yang paling sering digunakan dalam diagnosis osteoporosis karena mempunyai tingkat akurasi dan presisi yang tinggi. Prinsip kerjanya sangat mirip -dengan DPA, tetapi sumber energnya berbeda yaitu sinar-X yang dihasilkan dari tabung sinar-X.Tabel 3.1 Tindakan berdasarkan hasil pemeriksaan densitometri

T-scoreRisiko frakturTindakan

> +1sangattidak ada terapi

rendahulang densitometri tulang bila ada indikasi

0 s/d +1rendahtidak ada terapi

ulang densitometri tulang setelah 5 tahun

-1rendahtidak ada terapi

ulang densitometri tulang setelah 2 tahun

-1sedangtindakan pencegahan osteoporosis

ulang densitometri tulang setelah 1 tahun

< -2,5tinggitindakan pengobatan osteoporosis

tanpatindakan pencegahan dilanjutkan

frakturulang densitometri tulang dalam 1-2 tahun

< -2,5sangattindakan pengobatan osteoporosis

dengantinggitindakan pencegahan dilanjutkan

frakturtindakan bedah atas indikasi

ulang densitometri tulang dalam 6 bulan - 1 tahun

Sonodensitometri2Salah satu metode yang lebih murah dalam menilai densitas tulang perifer dengan menggunakan gelombang suara dan tanpa adanya resiko radiasi. Dilakukan pengukuran densitas tulang berdasarkan dari kecepatan gelombang suara, atenuasi ultrasound broadband dan kekakuan (stiffness). Keuntungan metode ini tidak adanya radiasi, mobile, ukuran kecil, pengukuran cepat dan relative murah.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)2MRI mempunyai kemampuan yang cukup menjanjikan dalam menganalisa struktur trabekula dan sekitarnya. Metode ini memiliki kelebiohan berupa tidak adanya radiasi, metode ini sedang banyak diteliti.

Biopsi Tulang dan Histomorfotometri2Biopsi tulang dan histomorfotometri merupakan pemeriksaan yang sangat penting untuk menilai kelainan metabolisme tulang. Biopsi biasanya dilakukan di daerah transiliakal, yaitu 2 cm posterior SIAS dan sedikit inferior Krista iliakal. Alat yang digunakan adalah jarum Bordier-Meunier. Indikasi biopsy tulang meliputi berbagai kelainan metabolic tulang seperti osteoporosis pasca menopause, osteodistrofi renal, osteomalasia, rikets, hiperparatiroidisme primer, penyakit tulang akibat kelainan gastrointestinalkronik atau pasca operasi gastrointestinal.

II. Diferential DiagnosisBerdasarkan kasus yang diberikan. Ada 5 keadaan yang dapat menyebabkan nyeri tulang, yg dapat dijadikan diferential diagnosis. Penyakit-penyakit tersebut antara lain ialah osteoporosis, osteomalasia dan rikets, osteodistrofi renal, osteonekrosis, neoplasma tulang/keganasan pada tulang. Berikut ini penjelasannya;1. Osteodistrofi RenalOsteodistrofi renal merupakan komplikasi gangguan fungsi ginjal. Pada gagal ginjal tahap akhir, umumnya sudah terdapat kelainan histologik tulang. Osteodistrofi renal ini merupakan kelainan tulang dan sendi dengan spectrum yang luas yang terjadi pada pasien gagal ginjal. Kelainan ini ditandai oleh nyeri tulang, kelemahan otot, deformitas skeletal, retardasi pertumbuhan dan klasifikasi ekstraskeletal. Ada 4 tipe osteodistrofi renal, yaitu tipe high-bone turnover, low bone-turnover, tipe campuran dan amiloidosis.22. OsteonekrosisDisebut juga ischemic bone necrosis, avascular necrosis, atau aseptic necrosis. Kelainan ini dapat terjadi akibat beberapa keadaan klinis, misalnya akibat penyakit tertentu (Seperti penyakit Gaucher), akibat pengobatan (misalnya glukokortikoid), keadaan fisiologik dan patologik tertentu (kehamilan, tromboemboli) atau tidak diketahui (idiopatik). Pada umumnya osteonekrosis menyerang ujung-ujung tulang panjang, misalnya kaput femoris atau kaput humeri, tetapi dapat juga menyerang tulang lainnya. Gejala utama osteonekrosis adalah nyeri tulang pada area yang terserang. Keadaan ini harus dicurigai pada pasien yang menggunakan steroid dosis tinggi atau jangka panjang yang mengeluh nyeri tulang.23. OsteomalasiaDefisiensi vitamin D, kalsium dan fosfor dalam jangka waktu yang lama, dapat mengakibatkan akumulasi matriks tulang yang tidak dimineralisasikan. Penurunan mineralisasi pada pasien muda menyebabkan riketsia karena kerusakan dari pertumbuhan lempeng epifise. Kekuatan tulang menurun yang menyebabkan deformitas struktural pada tulang penyangga berat badan. Pasien dengan riketsia mengalami hipotonia, kelemahan otot dan pada kasus berat bisa terjadi tetani. Manifestasi klinik dari osteomalasia menyerupai gangguan reumatik, meliputi nyeri tulang, mudah lelah, kelemahan proksimal dan perlunakan periartikuler. Simptom ini membaik dengan terapi untuk mengoreksi gangguan mineralisasi.2,114. Neoplasma Tulang dan SendiNeoplasma sendi dibagi atas neoplasma sendi primer dan neoplasma sendi sekunder. Klasifikasi tumor tulang berdasarkan perkembangan tulang tulang dan formasinya terbagi atas tipe yang spesifik yaitu osseous dan nonoseous.a. Neoplasma sendi primerMerupakan suatu kelainan priliferatif yang tidak diketahui kausanya dan mempengaruhi sinovia adalah pigmented villonoduler synovitis (PVNS). Kelainan ini terjadi dalam 3 bentuk yaitu; (1) Giant cell tumor dari selaput tendon, (2) Nodul intra artikuler yang soliter (Lokal PVNS) dan (3) Lesi villous diffuse pigmen mengenai jaringan sinnovia.b. Neoplasma Sendi SekunderTerdiri dari sarcoma sinovia dan giant cell tumor.c. Tumor BenignaTerdiri atas hemangioma sendi, Lipoma arborescens, fibroma of tendon sheath, kondroma, miksoma, dan synovial kondromatosis.d. Tumor ganas (Maligna)Terdiri atas Kondrosarkoma, clear cell sarcoma, limfoma, agiosarkoma, dan tumor metastasik.2

III. DiagnosisBerdasarkan hasil pembelajaran yang telah dipaparkan dalam bagian sebelumnya. Maka penyusun mendapatkan diagnosis bahwa pada kasus yang diberikan tersebut. Wanita itu menderita penyakit osteoporosisOsteporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah. Penyakit ini termasuk penyakit degenerative dan metabolic.2Puncak massa tulang dicapai pada usia 30-34 tahun dan rata-rata kehilangan massa tulang pasca menopause adalah 1,4% tahun. Faktor risiko osteoporosis yang meliputi umur, lamanya menopause dan kadar estrogen yang rendah, sedangkan faktor proteksinya adalah kadar estrogen yang tinggi, riwayat berat badan lebih/obesitas dan latihan yang teratur.2Umumnya osteoporosis bersifat episodic. Setiap serangan nyeri mewakili adanya farktur yang diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dan spasme otot dan biasanya gejala menghilang setelah 4-6 minggu. Walaupun pasien dengan keluhan nyeri dapat diberi jaminan bahwa nyerinya akan berangsur hilang dengan sendirinya, pemberian terapi analgetik dapat dilakukan.5Pada seseorang yang mengalami patah tulang, diagnosis osteoporosis ditegakkan berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik dan rontgen tulang. Pemeriksaan lebih lanjut mungkin diperlukan untuk menyingkirkan keadaan lainnya penyebab osteoporosis yang bisa diatasi.6

IV. EtiologiDiagnosis secara klinis sulit dinilai karena tidak ada rasa nyeri pada tulang saat osteoporosis terjadi, walaupun osteoporosis lanjut. Rasa nyeri pada tulang timbul saat terjadinya fraktur atau mikro fraktur. Khususnya pada wanita-wanita menopause dan pasca menopause, rasa nyeri di daerah tulang dan sendi dihubungkan dengan adanya nyeri akibat defisiensi estrogen. Masalah rasa nyeri jaringan lunak (Wallace tahun 1981), yang menyatakan rasa nyeri tibul setelah bekerja, memakai baju, perkerjaan rumah, taman, dan lain-lain.7Penyakit osteoporosis adalah berkurangnya kepadatan tulang yang progresif, sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah. Tulang terdiri dari mineral-mineral seperti kalsium dan fosfat, sehingga tulang menjadi keras dan padat. Jika tubuh tidak mampu mengatur kandungan mineral dalam tulang, maka tulang menjadi kurang padat dan lebih rapuh, sehingga terjadilah osteoporosis.8Penyakit osteoporosis sering disebut sebagai silent disease karena proses kepadatan tulang berkurang secara perlahan (terutama pada penderita osteoporosis senilis) dan berlangsung secara progresif selama bertahun-tahun tanpa kita sadari dan tanpa disertai adanya gejala.6Gejal-gejala baru timbul pada tahap osteoporosis lanjut, seperti berikut;6 patah tulang punggung yang semakin membungkuk hilangnya tinggi badan nyeri punggungJika kepadatan tulang sangat berkurang sehingga tulang menjadi hancur, maka akan timbul nyeri tulang dan kelainan bentuk. Hancurnya tulang belakang menyebabkan nyeri punggung menahun. Tulang belakang yang rapuh bisa mengalami hancur secara spontan atau karena cedera ringan.6Biasanya nyeri timbul secara tiba-tiba dan dirasakan di daerah tertentu dari punggung, yang akan bertambah nyeri jika penderita berdiri atau berjalan. Jika disentuh, daerah tersebut akan terasa sakit, tetapi biasanya rasa sakit ini akan menghilang secara bertahap setelah beberapa minggu atau beberapa bulan.6Berikut ini beberapa penyebab pokok osteoporosis yang sudah pasti diketahui:91) Osteoporosis postmenopausal terjadi karena kekurangan estrogen (hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang pada wanita. Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia di antara 51-75 tahun, tetapi bisa mulai muncul lebih cepat ataupun lebih lambat. Tidak semua wanita memiliki risiko yang sama untuk menderita osteoporosis postmenopausal, wanita kulit putih dan daerah timur lebih mudah menderita penyakit ini daripada wanita kulit hitam.2) Osteoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan diantara kecepatan hancurnya tulang dan pembentukan tulang yang baru. Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada usia diatas 70 tahun dan 2 kali lebih sering menyerang wanita. Wanita seringkali menderita osteoporosis senilis dan postmenopausal.3) Osteoporosis sekunder dialami kurang dari 5% penderita osteoporosis, yang disebabkan oleh keadaan medis lainnya atau oleh obat-obatan. Penyakit osteoporosis bisa disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal (terutama tiroid, paratiroid dan adrenal) dan obat-obatan (misalnya kortikosteroid, barbiturat, anti-kejang dan hormon tiroid yang berlebihan). Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok bisa memperburuk keadaan osteoporosis.4) Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang penyebabnya tidak diketahui. Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang.Sumber lain mengatakan bahwa, osteopororsis dibagi dua kelompok, yaitu osteoporosis primer (involusional) dan osteoporosis sekunder. Osteoporosis primer adalah osteoporosis yang tidak diketahui penyebabnya, sedangkan osteoporosis sekunder adalah osteoporosis yang diketahui penyebabnya.2Osteoporosis primer dibagi atas osteoporosis tipe 1 dan 2. Osteoporosis tipe 1, disebut juga osteoporosis pasca menopause, disebabkan defisiensi estrogen akibat menopause. Osteoporosis tipe 2, disebut juga osteoporosis senilis, disebabkan oleh gangguan absorpsi kalsium di usus sehingga menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder yang menyebabkan timbulnya osteoporosis.2

V. PatofisiologiOsteoporosis hasil dari keturunan (osteoporosis primer) dan faktor lingkungan (osteoporosis sekunder) yang mempengaruhi massa tulang dan kualitas tulang. Secara tradisional, osteoporosis digambarkan sebagai tipe I (pascamenopause) atau tipe II (pikun). Postmenopause osteoporosis (PMO) adalah terutama disebabkan oleh kekurangan estrogen; pikun osteoporosis terutama disebabkan oleh penuaan kerangka dan kekurangan kalsium. Namun, semakin diakui bahwa beberapa mekanisme pathogenetic berinteraksi dalam perkembangan negara osteoporosis, tanpa memandang usia.10

Osteoporosis tipe I2Setelah menopause, maka resorpsi tulang akan meningkat, terutama pada decade awal setelah menopause, sehingga insiden fraktur, terutama fraktur vertebra dan radiues distal meningkat. Penurunan densitas tulang terutama pada tulang trabekular, karena memiliki permukaan yang luas, dan hal ini dapat dicegah dengan terapi sulih estrogen.Estrogen juga berperan menurunkan berbagai sitokin yang berpertan meningkatkan kerja osteoklas. Dengan demikian penurunan kadar estrogen akibat menopause akan meningkatkan produksi berbagai sitokin tersebut sehingga osteoklas meningkat. Selain peningkatan aktivitas osteoklas, menopause jug amenurunkan absorpsi kalsiumk di usus, dan meningkatkan ekskresi kalsium di ginjal.Untuk mengatasi keseimbangan negative kalsium akibta menopause maka kadar PTH akan meningkat pada wanita menopause, sehingga osteoporosis akan semakin berat. Pada menopause, kadangkala didapatkan peningkatan kadar kalsium serum dan hal ini di sebabkan oleh menurunnya volume plasma, meningkatnya kadar albumin dan bikarbonat, sehingga meningkatkan kadar kalsium yang terikat albumin dan jug akadar kalsium dalam bentuk garam kompleks. Peningkatan bikarbonat pada menopause terjadi akibat rangsang respirasi, sehingga terjadi relatiove asidosis repiratorik.

Osteoporosis Tipe II2Pada dekade kedelapan dan kesembilan kehidupan seorang wanita, terjadi ketidakseimbangan remodeling tulang, dimana resorpsi tulang meningkat, sedangkan formasi tulang tidak berubah atau menurun. Hal ini akan menyebabkan kehilangan massa tulang, perubahan mikroarsitektur tulang dan peningkatan resiko fraktur. Defiseinesi kalsium dan vitamin D juga sering didapatkan pada orang tua. Akibatnya akan timbul hiperparatiroidisme sekunder yang persisten sehingga akan semakin meningkatkan resoprsi tulang dan masssa tulang. Faktor lain yang berperan adalah faktor genetic dan lingkungan (merokok, alcohol, dan obat-obatan).Defisiensi estrogen, ternyata juga merupakan maslah yang penting sebagai salah satu penyebab osteoporosis pada orangtua, baik laki-laki maupun perempuan. Penurunan kadar estradiol di bawah 40pMol/L pada laki-laki akan menyebabkan osteoporosis. Karena laki-laki tidak pernah mengalami menopause (penururnan kadar estrogen yang mendadak), maka kehilangan massa tulang yang besar seperti pada wanita tidak pernah terjadi. Estrogen pada laki-laki berfungsi mengatur resorpsi tulang, sedangkan estrogen dan progesterone mengatur formasi tulang. Kehilangan massa tulang trabekular pada laki-laki berlangsung linier sehingga terjadi penipisan trabekula, tanpa disertai putusny trabekula seperti pada wanita. Penipisan trabekula pada laki-laki terjadi karena penurunan formasi tulang, sedangkan putusnya trabekula pada wanita terjadi karena peningkatan resorpsi yang berlebihan akibat penurunan kadar estrogen yang drastic pada menopause.

VI. PenatalaksanaanSecara teoritis, osteoporosis dapat diobati dengan cara menghambat kerja osteoklas (anti resorptif) dan/atau meningkatkan kerja osteoblas (stimulator tulang)Farmakologi2,121) EstrogenProses resorpsi oleh osteoklas dan formasi oleh osteoblas dipengaruhi oleh banyak faktor, seperti faktor humeral (sitokin, prostaglandin, faktor pertumbuhan, dll), dan faktor sistemik (kalsitonin, estrogen, kortikosteroid, tiroksin, dll).2) RaloksifenRaloksifen merupakan anti estrogen yang mempunyai efek seperti estrogen di tulang dan lipid, tetapi tidak menyebabkan perangsangan endometrium dan payudara. Golongan preparat ini disebut juga selective estrogen receptor modulators (SERM). 3) BisfosfonatBisfosfonat merupakan obat yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis, baik sebagai pengobatan aternatif setelah terapi pengganti hormonal pada osteoporosis pada wanita, maupun untuk pengobatan osteoporosis pada laki-laki dan osteoporosis akibat steroid.Berikut ini beberapa preparat bisfosfonat;a. EtidronatUntuk terapi osteoporosis, etidonat dapat diberikan dengan dosis 400 mg/hari selama 2 minggu, dilanjutkan dengan suplementasi kalsium 500 mg/hari selama 76 jam. Siklus ini diulangtiap 3 bulan.b. KlodronatUntuk osteoporosis, klodronat dapat diberikan dengan dosis 400 mg/hari selama 1 bulan dilanjutkan dengan suplementasi kalsium selama 2 bulan. Siklus ini dapat diulang setiap 3 bulan.c. PamidronatPamidronat biasanya diberikan melalui infuse intravena. Untuk penyakit paget, diberikan dengan dosis 60-90 mg/kali selama 4-6 jam drip intravena, sedangkan untuk hiperkalsemia akibat keganasan dapat diberikan sampai 90 mg/kali selama 6 jam drip dewasa.d. AlendronatAlendronat merupakan aminobisfosfonat yang sangat poten. Untuk terapi osteoporosis, dapat diberikan dengan dosis 10 mg/hari setiap hari secara kontinyu, karena tidak menggangu mineralisasi tulang.e. RisedronatRisedronat juga merupakan bisfosfonat generasi ketiga yang poten. Untuk terapi osteoporosis diperlukan dosis 5 mg/hari secara kontinyu.f. Asam ZoledronatAsam zoledronat merupakan bisfosfonat terkuat yang saat ini ada. Sediaan yang ada adalah sediaan intravenayang harus diberikan predripselama 15 menit untuk dosis 15 mg. Untuk pengobatan osteoporosis, cukup diberikan dosis 5 mg setahun sekali.4) KalsitoninKalsitonin (CT) adalah suatu peptide yang terdiri dari 32 asam amino, yang dihasilkan oleh sel C kelenjar tiroid dan berfungsi menghambat resorpsi tulang oleh osteoklas. Aksi biologik ini digunakan didalam klinik untuk mengatasi peningkatan resorpsi tulang, misalnya pada penderita osteoporosis, penyakit paget, dan hiperkalsemia akibat keganasan.5) Strontium RanelatStrontium Ranelat merupakan obat osteoporosis yang memiliki efek ganda, yaitu meningkatkan kerja osteoblasdan menghambat kerja osteoklas. Akibatnya tulang endosteal terbentuk dan volume trabelar meningkat.6) Hormon ParatiroidHormon paratiroid berfungsi untuk mempertahankan kadar kalsium didalam cairan ekstraseluler dengan cara merangsang sintesis 1,25(OH)2D di ginjal, sehingga absorpsi kalsium di usus meningkat. Selain itu juga merangsang formasi tulang.7) Natrium FluoridaNatrium fluorida merupakan stimulator tulang yang sampai sekarang belum disetujui FDA, tetapi tetap digunakan di beberapa negara. Saat ini tersedia 2 preparat, yaitu natrium fluoride (NaF) dalam bentuk tablet salut yang bersifat lepas lambat, dan tablet monofluorofosfat (MFP).8) DenosumabDenosumab merupakan antibody monoclonal (IgG2) manusia yang akan berikatan dengan receptor activator of nuclear factor kappa G ligand (RANKL) yang diproduksi oleh osteoblas dan berperan pada proses pematangan osteoklas.9) Vitamin DVitamin D berperan untuk meningkatkan absorpsi kalsium di usus. Lebih dari 90% vitamin D disintesis di dalam tubuh dari prekusornya dibawah kulit oleh paparan sinar ultraviolet.10) KalsitriolSaat ini kalsitriol tidak diindikasikan sebagai pilihan pertama pengobatan osteoporosis pasca menopause.11) KalsiumKalsium sebagai monoterapi, ternyata tidak mencukupi untuk mencegah farktur pada penderita osteoporosis. Preparat kalsium yang terbaik adalah kalsium karbonat, karena mengandung kalsium elemen 400g/gram.12) Fitoestrogen Fitoestrogen adalah fitokimia yang memiliki aktifitas estrogenic.

Edukasi dan Pencegahan2,131. Anjurkan penderita untuk melakukan aktifitas fisik yang teratur.2. Jaga asupan kalsium 1000-1500 mg/hari, baik melalui makanan sehari-hari maupun suplementasi.3. Hindari merokok dan minuman alcohol.4. Diagnosis dini dan terapi yang tepat terhadap defisiensi testoteron pada laki-laki dan menopause awal pada wanita.5. Kenali berbagai penyakit dan obat-obatan yang dapat menimbulkan osteoporosis.6. Hindari mengangkatbarang-barang yang berat pada penderita yang sudah pasti osteoporosis.7. Hindari berbagai hal yang dapat menyebabkan penderita terjatuh.8. Hindari defisiensi vitamin D.9. Hindari peningkatan ekskresi kalsium lewat ginjal dengan membatasi asupan Natrium sampai 3 gram/hari untuk meningkatkan reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal.

Pembedahan2Pembedahan pada penderita osteoporosis dilakukan bila terjadi fraktur, terutama fraktur panggul. Beberapa prinsip yang harus diperhatikan pada terapi bedah penderita osteoporosis adalah:1. Penderita osteoporosis usia lanjut dengan fraktur, bila diperlukan tindakan bedah, sebaiknya segera dilakukan.2. Tujuan terapi bedah adalah untuk mendapatkan fiksasi yang stabil.3. Asupan kalsium tetap harus diperhatikan pada penderita yang menjalani tindakan bedah, sehingga mineralisasi kalus menjadi sempurna.4. Walaupun telah dilakukan tindakan bedah, pengobatan medikamentosa osteoporosisdengan bisfosfonat, atau raloksifen, atau terapi pengganti hormonal, maupun kalsitonin, harus tetap diberikan.

VII. PrognosisPrognosis pada penderita pada kasus diatas adalah baik. Namun diperlukan penanganan secepatnya. Dengan penanganan pertama kali ialah penanganan fraktur jika terjadi. Diikuti dengan penanganan osteoporosis itu sendiri. Dan juga diperlukan upaya pencegahan dan preventif lain. Agar kepadatan tulang tetap terjaga dan pengikisan tulang dapat diperlambat. Sehingga mengurangi resiko-resiko lain seperti fraktur tulang.

BAB IIIPENUTUP

KesimpulanBerdasarkan hasil pembelajaran yang telah dijabarkan diatas, maka saya dapat smenyimpulkan bahwa wanita lanjut usis yang telah disebutkan pada kasus tersebut, menderita osteoporosis. Ini didapatkan berdasarkan cerita pada kasus tersebut dan hasil pemebelajaran saya yang telah saya jabarkan sebelumnya. Namun rasa nyeri yang ditimbulkan setelah wanita tersebut jatuh dari bangku, tidak dapat dipastikan bahwa ia mengalami fraktur tulang panggul. Namun harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut lagi. Sehingga dapat dikatakan hipotesis diterima.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo Aru W., et all. Anamnesis dan pemeriksaan fisis penyakit muskuloskeletal. Isbagio H., Kalim H.(eds). Buku ajar IPD. Jilid 2. 4th ed. Jakarta. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: 2006. h.1139-46.2. Sudoyo Aru W, et all. Osteoartritis, Nyeri Tulang, Osteomalasia dan Rikets. Setiyohadi bambang, Kertia nyoman. Buku Ajar IPD. Jilid 3. 5th ed. Jakarta. Interna Publishing Pusat Penerbitan IPD: 2009. h. 2650-75, 2677-79, 2695-97, 2733-35. 3. Troupin, Rosalind H.Osteoporosis. Sanusi Chandra, Andrianto Petrus. Radiologi Diagnostik dalam Klinik. Edisi 3. Jakarta. EGC: 1990. h.160-1.4. Kee JL. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostic. Edisi 6. Jakarta. EGC: 2007. h.506-7.5. Suherman S.K., Tobing D.A.L. Rehabilitasi medik pada psien osteoporosis. Nuhonni S.A.(eds). Osteoporosis.1st ed. Jakarta. PEROSI;2006.h.39-40.6. Medicastore. Gejala osteoporosis dan diagnose osteoporosis. 24 Juli 2007. Diunduh dari http://www.medicastore.com/osteoporosis/, 25 maret 2010.7. Suherman S.K., Tobing D.A.L. Osteoporosis primer (post menopause osteoporosis). Rachman I.A.(eds). Osteoporosis.1st ed. Jakarta:PEROSI;2006.h.6-7.8. Medicastore. Penyakit osteoporosis. 24 Juli 2007. Diunduh dari http://www.medicastore.com/osteoporosis/, 25 maret 2010.9. Medicastore. Penyebab osteoporosis. 24 Juli 2007. Diunduh dari http://www.medicastore.com/osteoporosis/, 25 maret 2010.10. Emedicine. Osteoporosis. 30 September 2009. Diunduh dari http://www.medscape.com/files/public/blank.html, 25 maret 2010.11. Corwin J Elisabeth. Buku saku Patofisiologi. Jakarta. EGC: 2001. h.302-4.12. Syarif A, Elysabeth. Analgesik-antipiretik, Analgesik-anti inflamasi non steroid dan Obat Gangguan Sendi Lainnya. Dalam: farmakologi dan terapi. Edisi ke-5. Jakarta: Balai penerbit FKUI; 2008.h.230-46.13. Medicastore. Pencegahan osteoporosis. 24 Juli 2007. Diunduh dari http://www.medicastore.com/osteoporosis/pencegahan_osteoporosis.html, 25 maret 2010.

14