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Revue des Maladies Respiratoires 38 (2021) 807—815

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RTICLE ORIGINAL

rthèse d’avancée mandibulaire etonsultation pluridisciplinaire sur lesathologies du sommeilandibular advancement device and multidisciplinary consultation of

leep-disorders

A. Guillemauda,∗,b, B. Ibrahimb, F. Gormandc,d,M. Fieuxe, P. Bouletreaub, G. Buireta

a Service ORL et chirurgie cervicofaciale, centre hospitalier Valence, 179, boulevardMaréchal-Juin, 26000 Valence, Franceb Service de chirurgie maxillofaciale, centre hospitalier Lyon Sud, 165, chemin duGrand-Revoyet, 69310 Pierre-Bénite, Francec Service de médecine du sommeil et des maladies respiratoires, centre hospitalier de laCroix-Rousse, 104, Grande Rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon, Franced Service de pneumologie aiguë spécialisée et de cancérologie thoracique, centre hospitalierLyon Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69310 Pierre-Bénite, Francee Service d’ORL, centre hospitalier Lyon Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69310Pierre-Bénite, France

Recu le 4 janvier 2021 ; accepté le 20 mai 2021Disponible sur Internet le 26 août 2021

MOTS CLÉSOrthèse d’avancéemandibulaire ;

RésuméObjectif. — Étudier le devenir des patients à qui une orthèse d’avancée mandibulaire (OAM)était proposée lors de la consultation pluridisciplinaire du syndrome d’apnée — hypopnée du

Syndrome d’apnéehypopnée dusommeil ;Index d’apnée ;Hypopnée

sommeil (SAHOS) d’un centre hospitalo-universitaire entre décembre 2015 et décembre 2017.Méthode. — Le devenir de tous les patients ayant bénéficié d’une consultation sommeil durantcette période et à qui une OAM était prescrite a été étudié. L’objectif était d’évaluer le pourcen-tage de patients réellement traités par OAM après la consultation multidisciplinaire et d’étudierl’efficacité de l’OAM.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : aguillemaud@ch-valence.fr (A. Guillemaud).

https://doi.org/10.1016/j.rmr.2021.05.010761-8425/© 2021 SPLF. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 19/10/2021 par Société de Pneumologie de Langue Française (202963). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.

A. Guillemaud, B. Ibrahim, F. Gormand et al.

Résultats. — Au total, 184 patients ont été vus par la consultation multidisciplinaire entredécembre 2015 et décembre 2017. L’OAM fut proposée à 148 patients. L’OAM a été mise enplace pour 70 de ces 148 patients et 52 d’entre eux ont bénéficié d’une polygraphie (PG) decontrôle sous OAM. Cette dernière a été efficace dans 18 cas (baisse d’au moins 50 % de l’IAHsous OAM). L’IAH moyen est passé de 34,8/h à 22,5/h. Soixante-cinq des 148 patients furentperdus de vue.Conclusion. — Après la consultation sommeil, seulement un tiers des patients à qui une OAM futprescrite ont bénéficié d’une PG sous orthèse et cette dernière s’est montrée moins efficace quedans des séries équivalentes. Des mesures correctives (fiche de consultation type notamment)ont été mises en place afin d’assurer un suivi rapproché des patients.© 2021 SPLF. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

KEYWORDSMandibularadvancement device;Obstructive sleepapnea syndrome;Apnea hypopneaindex

SummaryBackground. — Multidisciplinary consultation of sleep-disorders can include recommendationof a mandibular advancement device (MAD) for some patients with obstructive sleep apneasyndrome (OSAS).Aim. — To assess the outcomes of patients for whom an oral MAD was prescribed followingmultidisciplinary consultation for OSAS in a University Hospital Center.Methods. — All patients referred by hospital or community specialist who had visited this specia-lized service from December 2015 to December 2017 and to whom an MAD was prescribed wereincluded in this study. The objective was to analyze their clinical course after this consultationand to assess the effectiveness of these devices in this population.Results. — In all, 184 patients were seen by the multidisciplinary consultation between Decem-ber 2015 and December 2017. An MAD was offered to 148 patients and 70 of these went onto have one. Of these 52 of them received follow-up polygraphy (PG) with it in place. Thisconfirmed effectiveness in 18 cases (decrease of at least 50% of the AHI. The average AHI wentfrom 34.8/hr to 22.5/hr. Sixty-five of the 148 patients were lost to follow-up.Conclusion. — After specialized consultation on sleep-disorders, only one-third of the patientsto whom an OA was prescribed had polygraphic exam. OA was less effective than in equivalentseries. Correctives measures (such as a multidisciplinary standard sheet) have been set up toensure a close follow-up of patients.© 2021 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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ntroduction

e syndrome d’apnée-hypopnée obstructive du sommeilSAHOS) est un problème de santé publique par sa fréquencet ses conséquences. En France, l’orthèse d’avancée man-ibulaire (OAM) est le traitement de première intentiones patients présentant un SAHOS modéré sans comorbiditéardio-respiratoire et de deuxième intention des patientsrésentant un SAHOS sévère avec des signes cliniques etefus ou intolérance d’une ventilation en pression positiveontinue (PPC) nocturne [1]. Leur efficacité est assurée parne augmentation du calibre des voies aériennes supérieuresaugmentation de l’espace rétrobasilingual et palais mout changement de configuration de luette et de la langue)2—5] et une action sur les récepteurs à l’étirement duuscle génioglosse [2—4], probablement par diminution de

on hyperactivité [2]. Si elles sont significativement moinsfficaces que la PPC en terme de réduction de l’index’apnée-hypopnée (IAH) [6—12], il n’y a pas de différencentre ces deux traitements sur la somnolence diurne ni sur

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a mortalité cardiovasculaire [13] probablement parce que’observance favorise l’OAM.

Depuis 2014, une consultation pluridisciplinaire compre-ant différents spécialistes médicaux et chirurgicaux duommeil se réunit une fois par mois dans le centre hospitalo-niversitaire Lyon-Sud afin d’examiner et de proposer desolutions à des patients présentant un SAHOS en échec ou enefus de soins par PPC ou pour qui un traitement chirurgicalu par OAM est envisagé.

Les objectifs de ce travail étaient d’étudier le devenire ces patients à qui une OAM a été prescrite et d’analyser’efficacité des OAM dans cette population.

éthodes

opulation

ette étude observationnelle rétrospective monocentrique inclus tous les patients vus lors de la consultation

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Revue des Maladies Respirato

Figure 1. Orthèse Narval® (avec l’aimable autorisation du labo-r

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S52 ont bénéficié d’une polygraphie de contrôle sous OAM(98,1 %). L’analyse de l’efficacité a porté sur ces 52 patients.

Le Tableau 1 présente dans sa partie droite les princi-

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atoire Resmed).

ultidisciplinaire dédiée au SAHOS dans un centre hospitalo-niversitaire entre le 21/12/2015 et le 01/12/2017 pouresquels un traitement par OAM avait été préconisé par cetteonsultation spécialisée.

onctionnement de la consultation

epuis 2014, une consultation multidisciplinaire dédiéeu SAHOS a été mise en place dans le centre hospitalo-niversitaire, afin de répondre à une demande des médecinsibéraux ou hospitaliers de la région. Cette consultationpécialisée était composée d’un praticien hospitalier pneu-ologue, d’un praticien hospitalier ORL, d’un praticien

ospitalier chirurgien maxillo-facial et d’un attaché stoma-ologue. Elle se déroulait chaque premier lundi du mois.ne dizaine de patients étaient vus par consultation. Lesatients recus à cette consultation spécialisée sur le som-eil étaient jugés comme des cas « difficiles » par lesédecins adressant ; c’est-à-dire des patients pour lesquels

ucune solution efficace n’avait été trouvée pour traitereur SAHOS (échec du traitement par PPC, refus de trai-ement par PPC, inobservance à la PPC, morphologie ouaractéristiques maxillo-faciales rendant le choix thérapeu-ique du SAHOS compliqué). Cette consultation a été crééefin d’apporter une aide dans le choix thérapeutique deatients apnéiques pour lesquels aucune solution pérenneu efficace n’avait été trouvée par le médecin adressant,pécialiste du sommeil.

Lorsqu’une OAM était préconisée pour un patient, aprèsccord de ce dernier, un rendez-vous avec le stomatologueu centre hospitalier était directement programmé duranta consultation pluridisciplinaire afin de mettre en place ceispositif. Si le patient souhaitait se donner un temps deéflexion, les coordonnées du service de stomatologie luitait données afin qu’il puisse prendre un rendez-vous ulté-ieurement et un courrier était dans tous les cas envoyé auédecin adressant afin qu’il s’assure de la prise en chargeost-consultation sommeil.

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rthèse

’orthèse utilisée (Fig. 1) était l’OAM titrable bi-bloc suresure en rétention Narval® fabriquée par le laboratoire

esmed (Saint-Priest, France). Le processus de réalisa-ion de l’orthèse (déroulement de la consultation, prise’empreintes) et du réglage ont déjà été décrits dans’autres publications [14,15].

bjectifs et critères étudiés

’objectif était d’étudier le pourcentage de patients réel-ement traités par OAM à distance de cette consultationpécialisée multidisciplinaire et d’évaluer l’efficacité de’OAM chez ces patients considérés comme « difficiles » sure plan thérapeutique.

L’efficacité de l’OAM a été mesurée sur tous les patientsyant bénéficié d’un enregistrement du sommeil sous OAMvec une avancée mandibulaire jugée cliniquement efficaceu moment de la polygraphie ventilatoire nocturne par lerofessionnel de santé ayant mis en place ce dispositif.e critère de jugement secondaire de l’efficacité de l’OAMetenu était la baisse d’au moins 50 % de l’index d’apnée-ypopnée (IAH) entre l’enregistrement pré-orthèse et celuiéalisé sous orthèse.

ésultats

ise en place de l’OAM et perdus de vue

ntre décembre 2015 et décembre 2017, 184 patients ontté vus en consultation multidisciplinaire sommeil. Une OAM

été prescrite à 148 d’entre eux. Le suivi moyen de laopulation étudiée après la consultation était de 31 moisécart-type de 6 mois).

Le flowchart est présenté dans la Fig. 2.Soixante-dix patients ont été équipés d’une OAM (47,3 %).Soixante-cinq patients ont été perdus de vue. Etaient

onsidérés comme perdus de vue les patients n’ayant pasonoré leur rendez-vous avec le stomatologue et/ou pourui aucune consultation médicale dédiée au sommeil nous

été rapportée. Parmi ces perdus de vue, 27 n’ont jamaisonsulté le stomatologue après leur passage en consulta-ion multidisciplinaire et 30 ont débuté leur prise en chargevec ce praticien sans la poursuivre jusqu’à la polygraphiee contrôle sous OAM. Parmi les 27 patients n’ayant jamaisonsulté, 2 devaient avoir des soins dentaires importantsvant de pouvoir bénéficier d’une OAM. Quarante-quatre68 %) avaient au préalable essayé la PPC qu’ils n’avaientas tolérée. Leur IAH moyen était de 33,3/h ± 13,6.

Les caractéristiques des patients perdus de vue sontétaillées dans le Tableau 1 (partie gauche).

fficacité de l’OAM dans notre population

ur les 53 patients suivis dans notre centre traités par OAM,

ales caractéristiques des patients traités par OAM et ayant

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Figure 2. Flow-chart de l’étude.

Tableau 1 Caractéristiques de la population.

Population pour laquelle l’OAMétait prescrite mais non réalisée

Population pour laquelle l’OAMétait prescrite et réalisée

Nombre Proportion (%) Nombre Proportion (%)

Sexe (Femmes/hommes) 29/36 44,6/55,4 22/30 42,3/57,7Indice de masse corporelle

< 25 19 29,2 14 26,9≥ 25 et < 30 23 35,4 22 42,3≥ 30 13 20 15 28,9

Inconnu 10 15,4 1 1,9Classe dentaire occlusale

1 22 33,85 18 34,62 26 40 16 30,83 9 13,85 9 17,3Inconnu 6 9,2 9 17,3Edenté 2 3,1

Classe squelettique faciale1 23 35,4 17 32,72 32 49,2 18 34,63 9 13,9 8 15,4Inconnu 2 1,5 9 17,3

Score de Mallampati1 20 30,8 7 13,52 12 18,5 19 36,53 12 18,5 7 13,54 3 4,6 1 1,9Inconnu 18 27,8 18 34,6

Score de Friedman1 14 21,5 17 32,72 24 36,9 10 19,23 8 12,3 9 17,34 2 3,1 1 1,9Inconnu 17 26,2 15 28,9

IAH initial≥ 5 et < 15 3 4,6 2 3,85≥ 15 et < 30 29 44,6 15 28,85≥ 30 33 50,8 35 67,3

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igure 3. Évolution de l’IAH par heure sous OAM.

éalisé leur contrôle polygraphique. L’âge moyen de ces2 patients était de 55 ans. Le plus jeune patient inclusvait 31 ans alors que le plus âgé en avait 71.

La population étudiée était en moyenne en sur-oids, l’indice de masse corporelle moyen était de7,9 kg/m2 ± 4,8.

La durée moyenne entre leur passage en consultationommeil et la polygraphie sous OAM pour ces 52 patientstait de 17,3 mois ± 5,3 (intervalle minimal de 5 mois, maxi-al de 31 mois).L’OAM a été jugée efficace (réduction de 50 % de l’IAH

nitial) pour 18 des 52 patients, soit 34,6 %. L’IAH moyen estassé de 34,8/h ± 13,4 à 22,5/h ± 12,77 sous OAM. Les résul-ats pour chaque patient sont représentés dans la Fig. 3.eux patients avaient un IAH sous OAM < 5/h.

iscussion

evenir des patients après la consultationultidisciplinaire dédiée au SAHOS

otre étude a montré que 1. moins de la moitié desatients à qui une OAM avaient été conseillée en ont eune (70 patients sur 148) ; 2. un nombre très important dees patients était perdus de vue (65 patients sur 148) ; 3.’OAM a été jugée efficace pour un tiers des patients traitésar OAM et l’IAH moyen des patients porteurs de l’OAM aiminué de 12,3/h.

Le seuil de 50 % de diminution de l’IAH a été retenuomme critère de jugement principal afin de s’adapter àa bibliographie [6,9,16—19].

Les résultats d’efficacité de l’OAM sont inférieurs tantn valeur absolue de gain [19—22] qu’en taux de succès19,21,23]. Nous avons donc cherché à comprendre cetteaible efficacité de l’OAM dans notre population.

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Une éventuelle trop faible puissance de notre étude neemble pas pertinente car si le nombre limité de patients52) peut effectivement minimiser notre taux de succès,’autres études comme celle de Tison et al. [20] ou cellee Banhiran et al. [22] ont porté sur un nombre simi-aire de patients et leur taux de succès est supérieur auôtre. Une titration de l’OAM non suffisante au momente l’enregistrement polygraphique a été discutée mais lesrocédures de réglage [24] ont été suivies. Notre taux deuccès, inférieur à ceux d’autres équipes, peut peut-êtretre expliqué par le suivi des patients. En effet, le stoma-ologue attaché était présent une demi-journée/semaine,imitant la possibilité de suivi régulier. Un biais de sélectionvec une population inhabituelle pour ce genre d’étudesourrait être avancé pour expliquer la faible efficacitée l’OAM dans notre travail. Cependant, quand on com-are notre population à celle de l’étude d’Attali et al.e 2019 jugeant l’efficacité de l’OAM dans une popula-ion d’apnéiques sévères, aucune différence majeure entreos deux populations d’étude ressort [25]. Pourtant, dans’étude d’Attali, l’efficacité de l’orthèse est estimée à pluse 72 %. L’hypothèse que l’on peut avancer pour expliquerotre faible efficacité mais également notre nombre impor-ant de perdus de vue est le fait que notre étude incluses patients peu motivés à se faire soigner. Les patients vusors de cette consultation multidisciplinaire SAOS étaientdressés par d’autres spécialistes du sommeil et étaientugés par ces derniers comme « difficiles ». La plupart dees patients étaient non observants à la PPC et aucuneolution thérapeutique pérenne n’avait été trouvée par lespécialistes les adressant à la consultation pluridisciplinaire.ette consultation prend donc en charge une population

articulière, pour laquelle l’orthèse semble être un choix

par défaut ». A l’inverse, dans l’étude d’Attali, bienu’apnéiques sévères, les patients, acceptant de rentrerans le protocole ORCADE, s’engagent à un suivi médical

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A. Guillemaud, B. Ibr

égulier et paraissent plus enclin à participer activement àa prise en charge de leur SAOS.

xes d’amélioration

e travail a permis de mettre en place plusieurs mesures cor-ectives pour améliorer la qualité de la consultation sommeilt le suivi de ces patients apnéiques.Appel à 1 an :

afin de minimiser le nombre de perdus de vue, il a étéonvenu de recontacter (par courrier ou téléphone) tous lesatients à 1 an de leur passage en consultation sommeil afine savoir où ils en étaient.Fiche « consultation-type » :

pour optimiser et uniformiser le recueil de données desatients consultant, une trame-type a été créée (Annexe). Ainsi, même si les praticiens ne sont pas toujours lesêmes lors de la consultation multidisciplinaire, les don-

ées collectées sont toujours similaires. Cette fiche-typeous permet d’obtenir une base de données très solide danses années à venir afin de procéder à de nouveaux travauxe recherches. Elle nous permet notamment de manière plusable de mettre en évidence de potentiels facteurs pronos-iques cliniques d’échec ou de réussite du traitement parAM :Demande d’entente préalable (DEP) rédigée directementlors de la consultation sommeil :

la DEP ainsi rédigée permet d’éviter un délai supplémen-aire de plusieurs semaines. Le patient rencontre ainsi letomatologue avec l’ensemble des documents nécessaires

la création de son OAM et l’accord de prise en chargear l’Assurance maladie, la confection de cette dernièreouvant débuter dès le premier contact avec ce praticien

Délégation de l’activité de suivi des OAM à un assis-

tant de chirurgie orale, présent à temps plein dansl’établissement ;Polygraphie de contrôle sous OAM programmée dèsl’entame des soins en stomatologie :

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, F. Gormand et al.

Afin d’éviter des délais importants entre la fin de laitration de l’OAM par le stomatologue et la polygraphiee contrôle avec ce dispositif, la date de cet examen estrogrammée dès l’entame de la prise en charge stomatolo-ique. Cela pourrait éviter un grand nombre de perdus deue. Dans cette étude, 30 patients ont débuté les soins avec’équipe de stomatologie de notre centre sans les poursuivreusqu’à la polygraphie de contrôle. Pourtant, afin d’êtrerise en charge par la sécurité sociale, un enregistrementolygraphique sous OAM est nécessaire afin de prouver leort et l’efficacité de ce dispositif.Endoscopie du sommeil :

afin d’augmenter les probabilités de succès de l’OAMans cette population compliquée sur le plan thérapeutique,ne endoscopie du sommeil peut dorénavant, dans notreentre, être proposée au cas par cas afin de proposer leraitement le plus adapté au patient. En effet, comme leuggèrent des études récentes, le succès de ce dispositifourrait être anticipé en fonction du siège de l’obstructiones voies aériennes supérieures durant le sommeil [26—28].ette endoscopie du sommeil peut être réalisée égale-ent sous OAM lorsque la titration de cette dernière est

ugée optimale et que les résultats de l’enregistrementolygraphique de contrôle sous OAM sont insuffisantsfin d’essayer d’objectiver le siège de l’obstructionespiratoire.

Le travail sera conduit à nouveau dans quelques annéesfin de vérifier si ces mesures correctives ont été efficaces.

éclaration des liens d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérets.

emerciements

emerciements aux équipes paramédicales de chirurgieaxillo-faciale du centre Hospitalier de Lyon-Sud nous ayantermis de mener à bien cette étude.

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nnexe 1. Fiche-type consultation SAHOS

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