ConclusionCervicofacial cellulitis is a serious infectious emergencyrequiring rapid adapted treatment. Non-steroidal anti-inflammatory drugs impair immune systemfunctioning and mask clinical presentation, delayingdiagnosis and thus constituting a real risk factor foraggravation. We would like to stress the fact that,although the present series showed a strong correlationbetween NSAIDs and CFC, this does not prove causality(because of possible recruitment bias and the routineprescription of NSAIDs), but at least it should be seen asan aggravating factor, invoking the precautionaryprinciple. Thus many health authorities, including theAmerican CDC, recommend selective replacement ofNSAIDs by the usual analgesic sand antipyretics. Thepresent study is a call for all those involved in the ENTsphere(ENT specialists, maxillofacial surgeons anddentists) and community physicians to rationalizetheir NSAID prescriptions, and for strictrespect of the indications for this class of drug.

European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases (2015) 181–184

• = Fasciites des Anglo-Saxons = une des urgences ORL les plus graves.

• Affections inflammatoires des tissus cellulo-adipeux de la face et du cou.

• Potentialités extensives +/- fulminante + sepsis grave Pronostic vital.

• Cette gravité pronostique inopiné contraste avec une étiologie souvent banale :

= foyers infectieux bucco-dentaires ou pharyngé.

• Impliquant la flore commensale de la cavité buccale infection polymicrobienne

(germes aérobies et anaérobies+++.)

• Porte d’entrée variable détermine différents aspects cliniques et topographiques.

• La prise en charge doit être rapide et multidisciplinaire.

RAPPELANATOMIQUE

Fascia cervical superficiel

Le fascia cervical profond

Couche superficielle

Couche moyenne

Couche profonde

• Espace parapharyngé • Plancher buccal • Espace sous-mandibulaire • Espace masticateur • Espace parotidien • Espace rétropharyngé et

prévertébral • Espace carotidien • Espace viscéral antérieur

Le cou comporte 9 espaces:

• Le diabète:• Mobilisation des granulocytes

• Fonction phagocytaire des PNN..

• La toxicomanie:• Maturation des monocytes

• Nombre de lymphocytes.

• Déficience du complément.

• le S.I.D.A. :• Déficit progressif de l'immunité cellulaire,

• Susceptibilité accrue aux infections opportunistes.

• La grossesse:• Dépression immunitaire,

• pH buccal favorisant l'action cariogène

FACTEURSFAVORISANTS

ETIOLOGIES• Etiologie dentaire:

• Origine carieuse. +++

• Origine traumatique.• Etiologie peridentaire:

• Péricoronarite de la dent de sagesse mandibulaire.• Parodontopathies et les gingivites..• Prothèse adjointe inadaptée

• Causes iatrogènes:• Extractions dentaires• Soins endodontiques ou parodontaux.• Anesthésie.

Voies de propagation del’infection• Voie directe +++:

● Les insertions musculo-aponévrotiques déterminent la direction del'infection.

• Voie lymphatique:● Exceptionnelle.

• Voie veineuse:● Voie de dissémination secondaire à distance d'une cellulite déjà

déclarée.

Cellulite sous-mylohyoïdien

a- Muscle mylohyoïdienb- Loge sub lingualec- Loge sous maxillaired- Fusée sous cutanée

Cellulite sus-mylohyoïdienne

a-Muscle mylo hyoïdienb-Glande sub lingualec-Glande sous maxillaire

labiale inferieure et mentonnière

1-Muscle carré du menton2- Muscle de la houppe du menton

Cellulite génienne basse

1-Muqueuse vestibulaire2- Muscle buccinateur

Cellulite labiale supérieure et sousnarinaire

1- le muscle myrtiforme

Cellulite jugaleCellulite vestibulaire

CLINIQUE

• phase de périodontite aiguë = suppuration du granulome périapical.

• Non traitée ou mal traitée: abcès sous périosté ou sous-muqueux.

➢ Cliniquement: tuméfaction fluctuante avec hyperhémie, douleur +/- adénopathie.• Des signes généraux moderés: fièvre, asthénie, céphalées...

• La clinique s'exprime selon deux paramètres:• L'évolution : le stade de développement:

Aiguë, subaiguë et chronique.

• La topographie : le siège de l'affection dessine sa circonscription.

Formes Evolutives• Cellulites aiguës circonscrites:

● Séreuse:● Tuméfaction oedematié + signes inflammatoires.

● Le trismus d'autant plus serré que la dent causale estplus postérieure.

● Suppurée:● SG constant .

● le trismus+++ l'haleine fétide,.

● Evolution:➢ Fistulisation

➢ migration dans les espaces cel1uleux voisins.

➢ passage à la chronicité

● Gangreneuse: rare,● Gangrène localisée,

● signes locaux et généraux graves.

Cellulites aiguës Diffusées• Secondaire a l'extension de cellulite circonscrite

• ≠ Diffuses d'emblée ou cellulites malignes:

➢ Redoutables et de pronostic grave.➢ Choc toxi-infectieux grave: frissons, transpiration,

polypnée, pâleur, hypotension➢ Dyspnée et une dysphagie

• Cellulites suppurées mal traitées• SG et SF peu importants• L'évolution est favorable avec un traitement adéquat• Mais l'aggravation reste possible.

Cellulites subaiguës et chroniques

Examens paracliniques

• Examen biologique:● NFS: hyperleucocytose

● VS - CRP

• Examen bactériologique● Ponction exploratrice avec une aiguille.

● Pas en routine, en revanche, important de les réaliser dans certaines situations :

Cellulite gangréneuse, où un pus brunâtre et malodorant, Drainage répété de collection, résistante au traitement. Terrain (immunosuppression, cellulite récidivante...)

● Souvent : Streptocoques et anaérobies strictes.

les bactéries rencontrées dans les cellulites aiguesd’après AFSSAPS recommandations ATB 2011

Examens radiologiques• Examen radio graphique:

● Rx Panoramique.

● Rx rétro alvéolaire: dent causale +/- collections aréiques.

• Echographie:● Localisation.

● caractères physiques .

● +/- ponction drainage écho-guidé

• La TDM et/ou IRM:• localisation• l’extension des cellulites diffuses.• Recherche de complications.

COMPLICATIONS• Locales:

● diffusion par fusées purulentes:

● ostéites corticales ou des cicatrices cutanées

• Complications loco régionales: Thrombophlébite

• Complications générales: septicémie ou septico-pyohémies:● Infection focale: arthrites, uvéites, suppurations pulmonaire, digestive, cérébrale …

● L’endocardite bactérienne.

● Thrombophlébite.● Médiastinite.

TRAITEMENT

• Hygiène buccodentaire;• Eradiquer les caries.

• Antibioprophylaxie: patients à risque.

• Règle d’aseptie rigoureuses.

TRAITEMENTPREVENTIF

TRAITEMENTCURATIF

• TTT médico-chirurgical de l'infection + TTT porte d'entrée

• TTT médical = lutter contre la diffusion de l'infection: ATB.• TTT chirurgical : La précocité et la qualité du geste

chirurgical déterminent le pronostic.

Antibiothérapie

• Arme qui a révolutionné le TTT et Pc des infections graves.• But de l'antibiothérapie:● Refroidir le foyer infectieux.● Ralentir l'extension des lésions sans l'interrompre réellement.● Prévenir les conséquences de la dissémination sanguine.● Estomper les signes fonctionnels et généraux.

• Prescrite précocement :● Bloque le processus inflammatoire,

● Empêche la formation des collections suppurées.

Pharmacologie des antibiotiques

• ATB bactériostatique = inhibe la synthèse des protéines + bloque la multiplication.• ATB bactéricide = détruit directement les bactéries en agissant sur leur paroi ou leur membrane.

• Tous ATB sont d'abord bactériostatiques puis bactéricides à forte concentration.● Lorsque les valeurs bactéricides et bactériostatiques sont proches = bactéricide.

● Si ces deux valeurs sont éloignées = bactériostatique.• Les ATB bactéricides ont des effets additifs et peuvent être synergiques.• Les ATB bactériostatiques ne sont jamais synergiques et peuvent neutraliser l'effet des antibiotiques

bactéricides.

ANTIBIOTIQUES BACTERICIDES

ANTIBIOTIQUESBACTERIOSTATIQUES

les aminosides le chloramphénicol

les bêta-lactamines : céphalosporine

pénicillines

l'acide fusidique

la vancomycine

les macrolides

les polypeptides la novobiocine

les sulfamides

les tétracyclines

• cellulites circonscrites Amoxicilline ou la spiramicine associée au métronidazole

• cellulites cutanée modérées Oxacilline + Métronidazole Clindamycine + Métronidazole Amoxicilline + Acide Clavulanique

• cellulites sévères Amoxicilline + Acide Clavulanique Céfotaxine + Métronidazole Ceftriaxone + Métronidazole

Recommandations de l'Agence Française de Sécurité Sanitairedes Produits de Santé (AFSSAPS)

Traitement chirurgical

• la clé du succès thérapeutique;

• D’emblé indiquée en cas de collection purulente ou de nécroses;

• Voie d’abord : permettre l’accès à toutes les loges anatomiques atteintes:

(cartographie précise de l’infection établie à partir du scanner) .

• Tenir compte des impératifs d'ordre anatomique et esthétique.

• Recours à une anesthésie générale est parfois nécessaire.

• TTT étiologique concomitant mais souvent après refroidissement.

Angine de Ludwig

L’oxygénation hyperbare (OHB)

• Améliorer l’état général du patient par inhibitiontemporaire de la production d’alphatoxine,

• Gêner l'anaérobiose des zones purulentes,• Réduire les territoires d'hypoxie.• Activer l'effet antibiotique,• En aucun cas ne doit retarder la chirurgie.• Indication formelle : myonécrose.• son efficacité reconnue pour l’infection par Clostridium.

N. Alotaibi et al. / European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases (2015) 261–264