Vårseminar for barnesykepleiere23. april 2009

Ernæring til syke barn

Klinisk ernæringsfysiologJanne Anita KvammenBarneklinikken Ullevål

Oslo Universitetssykehus HF

Disposisjon

• Ernæringsstatus hos syke barn

• Vurdering av barns behov for næring

• Ernæringsterapi – hva skal vi gjøre og når?

U-land

• Sult og sykdom er nært relatert til katastrofer, krig og fattigdom

• U-land: høy forekomst av underernæring

• Verdensbasis: 30% av barn < 5 år (> 150 millioner barn) er kortvokste pga kronisk underernæring

• Hygiene dårlig

• Forurenset drikkevann

• Ikke tilfredsstillende helsetjenester

• Høyest prevalens

(> 40%) i sør Asia og Afrika (WHO 2006)

I-land

• Tilgang og økonomi til å sikre mattilgang

• Hygiene som sikrer trygg mat og drikke

• Subgrupper utsatte for problemer/økt risiko for ernæringsproblemer

Spedbarn

Barn

Funksjonshemmde

Syke

Fattige

Eldre

Jernmangelanemi

• Hyppigste mangeltilstanden hos barn under 2 år i Norge

– G.Hay et al, UiO 2000:

• 10% av 1 åringer

• 12% av 2 åringer

– Forsinket motorisk utvikling

– Forsinket mental utvikling

– Økt infeksjonsrisiko

– Redusert trivsel

– Redusert matlyst

Ernæringsstatus

God ernæringsstatus betegnes av at barnet har

tilfredsstillende tilvekst og et inntak av energi og alle

næringsstoffer som dekker behovene slik at

næringsstoffstatus i kroppen er normal.

Ernæringsstatus

Stratton, Green and Elia. Disease related malnutrition: an evidenc-based approach to treatment, 2000.

Screening av ernæringsstatus

Det enkleste og viktigste screening verktøyet er å følge

tilveksten ved å måle vekt og lengde. Vekstkurver kan

da plottes og vurderes.

Tiltak bør iverksettes dersom veksten og/eller

vektøkningen ikke er tilfredsstillende.

Sykepleier den viktigste person for å gjennomføre

dette i avdelingen

Vekt og lengde

Fall i vekstkurvene tilsvarende (1-) 2

percentiler er indikator på

ernæringsproblemer og høy risiko for

underernæring

=> Tiltak må iverksettes straks

=> Henvisning til kef (klinisk ernæringsfysiolog)

Måling av vekt

Alder Antall målinger for

innlagt pasient

< 10 kg Minimum 2 x uke

> 10 kg Minimum 1 x uke eller

oftere ved behov

Ernæringsterapi

(sondeernæring, PN)

Minimum 2 x uke eller

oftere hvis behov

Måling av lengde

Alder Antall målinger

0-6 mnd Ca hver 14 dag

6-12 mnd 1 x mnd

> 1 år Hver 3 mnd

Lengde måles liggende til barnet er 2 år

Normal tilvekst

Alder Vektøkning per uke Lengdevekst første leveåret 0-3 mnd ca 150-225 g/uke3-6 mnd ca 100-175 g/uke6-9 mnd ca 75-125 g/uke9-12 mnd ca 50-75 g/uke totalt ca 25-30 cm

Alder Vektøkning per år Lengdevekst per år1-2 år ca 2-2,5 kg/år ca 10 cm/år2-5 år ca 2 kg/år ca 9-5 cm/år, gradvis mindre 3 år til pubertet ca 2 kg/år ca 5-6 cm/år pubertetsspurt ofte 8-9 kg/år 8-10 cm eller mer/åretter vekstspurt 1-2 cm/år til ferdig utvokst

(ca. 16- 18 år)

Ref: Monsen, AL B: Pediatri. Vekst, utvikling og sykdommer hos barn. Universitetsforlaget 1999.

Akutt eller kronisk underernæring?

• Kronisk underernæring (stunting) viser seg ved at høydetilveksten faller av fra percentilen den var på. (%-vekttap over tid er betydelig)

• Akutt underernæring (wasting) viser seg ved et fall på vekt/høyde percentilen eller vekt/alder. (%-vekttap på kort tid er betydelig)

Oppgave: Plott Pia sin vekstkurve

Vurder vekt/lengde, lengde/alder og vekt/alder

Alder: Vekt Lengde

Fødsel 3500 g 50 cm

1 mnd 4600 g 54 cm

2 mnd 5100 g 58 cm

3 mnd 5550 g 61 cm

4 mnd 5700 g 63 cm

5 mnd 5800 g 65 cm

%-vekttap over tid er en indikator for ernæringsstatus

Definisjon alvorlig vekttap (obs ødem):

> 5% i løpet av 1 mnd

> 7,5% i løpet av 3 mnd

> 10% i løpet av 6 mnd

Beregningsmetode: vekttap (kg) x 100

vekt før vektnedgang (kg)

Sykdomsrelatert underernæring påvirkes av

• Sykdommen i seg selv

• Behandlingen og bivirkninger av denne

• Psykologiske faktorer

• Ikke tilfredsstillende ernæringsterapi

• Erkjenner ikke at betydningen av ernæringsproblemet er relevant, dvs både at det eksisterer og at det har negative konsekvenser

Diagnoser med høy risiko for å utvikle sykdomsrelatert underernæring

• Sykdom i magetarm

• Medfødt hjertefeil

• Kroniske lungesykdommer (inkl. CF, BPD)

• Kritisk syke

• Kreft

• Cerebral parese

• HIV og AIDS

• Nyresykdommer

Andre diagnoser som øker risiko

• Brannskader

• Premature og eks-premature

• Spiseforstyrrelser (anorexia nervosa, bulemi), spisevegring, funksjonelle spiseproblemer/dysfagi

• ”Failure-to-thrive” (FTT) eller vekstproblem

• Matvareallergikere

• Alle med ”langvarige” sykdomstilstander som påvirker matinntaket

• Antatt tarmdysfunksjon > 3-5 dager (eks. operasjoner i mage/tarm) (kortere tid for nyfødte, premature)

Prevalence av underernæring hos pediatriske pasienter med ulike diagnoser

Stratton, Green and Elia. Disease related malnutrition: an evidenc-based approach to treatment, 2000. P 86

Ernæringsstatus hos barn innlagt på sykehus i Frankrike

• 296 barn innlagt på sykehus

• 65% tapte vekt i løpet av innleggelsetiden

• 45% tapte > 2% av innkomstvekten

• Studien peker på at alle barn som legges inn er i ernæringsmessig risiko, ikke bare de som er underernærte i utgangspunktet (Sermet-Gaudelus et al 2000)

Barn med hjertefeil

• 46% av barn som ble operert hadde vekt/alder eller lengde/alder < 5 perc, vekt/lengde <70% av medianen eller høyde/alder < 85% av medianen (Heindricks et al 1995) (USA)

• 33% av barn som kom til barneklinikk pga hjertefeil hadde lav vekt/lengde og 64% hadde lav lengde/alder (Cameron et al 1995) (USA)

• Barn med hjertefeil er ofte underernært, uavhengig av type hjertefeil (Varan 1999, Mitchell 1995)

Kirurgi og underernæring

• Underernæring i kombinasjon med kirurgi

er knyttet til økt risiko for

– komplikasjoner

– infeksjoner

– dårligere prognose

– redusert overlevelse

(Stratton 2003)

Ernæringsstatus hos norske barn med CP

• 42 barn med CP, M. Thommessen 1991

• Retrospektiv

• 1-13 år, gj.snitt 5,5 år

• 15% hadde vekt/lengde < 2,5 perc og eller TSF < 5 perc og eller energiinntak < 70% av RDA

• 48% hadde lengde/alder < 2,5 perc

• Thommessen M., Kase BF., Riis G., Heiberg A. The impact of feeding problems on growth and energy intake in children with cerebral palsy. Eur J Clin Nutr. 1991 oct;45(10):479-87.

Nutrient intake among two-year-old children on

cow`s milk-restricted diets

• Barn som hadde et kosthold uten melk hadde lavere inntak av energi, fett, proteiner, kalsium, riboflavin og niacin i forhold til barn med melk i kostholdet.

• Bruk av melkeerstatninger forbedret kostens kvalitet, men de fikk fremdeles mindre riboflavin og kalsium enn anbefalt.

» C Henriksen, M Eggesbø, R Halvorsen og G Botten, Acta Pædiatr 89:272-8. 2000

Lavere vekt og høyde ved melkeallergi

• Barn med melkeallergi hadde lavere vekt og høydeved ett, to og fire års alder, samt ved seks til ti års alder

• Barn på melkeredusert kosthold har lavere inntak av riboflavin, kalsium og protein enn barn som inntok melk i fri mengde

• MB Karlsen, EB Løken, K Mevold, AK Bueso og R Halvorsen. Vekstutvikling og kosthold hos barn som har hatt kumelkallergi Tidsskr Nor Lægeforen nr 22, 2005; 125: 3104-7

Vekst og næringsinntak ved matvareallergier

• Barn med to eller flere allergier var lavere enn de med en matvareallergi

• > 25% inntok mindre enn 67% av anbefalt inntak av kalsium, vitamin D og vitamin E

• Økt forekomst hvis ikke gitt kostholdsveiledning

• Økt forekomst ved diett uten melkeerstatning med god kvalitet

– Food allergies in children affect nutrient intake and growth. Christie L et al. J Am Diet Assoc nov 2002, vol 102, nr 11 s 1648-1651.

Amme ”mest mulig” etter 6 mnd?

• Mye amming og lavt inntak av næringsrik fast føde etter (4-) 6 mnd alder

• Risiko feilernæring og kresne barn:– Kwashiorkor (protein-energi underernæring – ødem, immunforsvaret

svekket)– Rakitt – Jernmangelanemi– Sinkmangel– Forsinket motorisk utvikling

» Severe Nutritional Deficiencies in Toddlers Resulting From Health Food Milk Alternatives. Carvalho NF et al. Pediatrics Vol. 107, No.4 April 2001.

» OBS multiallergi!

Mulige årsaker og konsekvenser av sykdomsrelatert underernæring hos barn

Årsaker Konsekvenser

Lavt matinntak (Smith et al., 1991; Chin et al., 1992; Dahl and Gebre-Medhin, 1993; Kurugöl et al., 1997; Normal et al., 2000; Sermet-Gaudelus et al., 2000)

Smerter og stress assosiert med sykdom(Sermet-Gaudelus et al., 2000)

Ikke tilfredsstillende tilvekst

Dårligere kognitiv funksjon (Berkman et al., 2002)

Økt risiko for infeksjoner (Grantham-McGregor, 2002)

Redusert varighet av remisjon av nevroblastom (Rickard et al., 1983)

Økt mortalitet ved CF (Corey et al., 1998), HIV infeksjoner (McKinney et al., 1994; Berhane et al., 1997; Fontana et al., 1999; amadi et al., 2001), malignitet (Rickard et al., 1983; Deeg et al., 1995; Mejìa-Arangure et al., 1999)

(Stratton, Green and Elia. Disease related malnutrition: an evidenc-based approach to treatment, 2000. Table A1.46 p 431) 30

Anorexia

• Tap av appetitt

• Sannsynligvis den viktigste årsaken til redusert matinntak ved sykdom

• Fysisk årsak

– Modifisert sekresjon av cytokiner, peptider, nevrotransmittere, leptin, endret GI sensorisk og motorisk funksjon, inflammasjon, infeksjon, skade

• Psykologisk årsak (angst, depresjon)

For lavt inntak er hovedgrunnen til under-/feilernæring ved sykdom

• Crohns-sykdom med kolon affeksjon

• Studien viste at matinntaket var forskjellen mellom de som gikk ned og de som holdt vekten (Rigaud et al 1994).

• Anorexia, depresjon, medisinske råd om å unngå spesielle matvarer var viktige faktorer –ikke malabsorpsjon

”Mad og spisemiljø på hospitalet”Lotte Holm og Anne Jacobsen

Rigshospitalet København 1987

• ” Det største ernæringsproblem for barna er at de ikke får dekket energibehovet”

– Foreldrene inntok ”sunn mat” holdning

dvs lite sukker /fett, mye frukt og grønt

Iverksett tiltak• Dårlig appetitt uten tegn til forbedring raskt,

eller forventet langvarig sykdoms- og behandlingsforløp

– Energiinntak barn < 10 kg under 50% av behov i 3 dager

– Energiinntak barn > 10 kg under 50% av behov i 5 dager

Matservering

• For sjeldne måltider/ikke tilgang på fristende mat når man er sulten

• Rapportert fordelaktig å ha buffet/bulk servering fremfor tallerkenservering (Allison 1999, Shatenstein and Ferland 2000 og Wilson 2000a)

• Rapportert fordelaktig å servere små porsjoner fremfor store (Barton 2000a)

• Spisemiljøet

Bivirkninger av behandlingen

• kvalme

• oppkast

• nedsatt appetitt

• smaks- og luktforandringer

• diaré/obstipasjon

• mukositt

• malabsorpsjon

• anoreksi

• nedsatt immunforsvar

• endret omsetning av næringsstoffer

Mål med ernæringsterapi

• Sikre et tilfredsstillende inntak av energi og næringsstoffer til tross for sykdom

– Redusert liggetid i sykehus og reduserte kostnader

– Bedre prognoser (kirurgi) og toleranse for behandling (cytostatika)

• Bedre immunforsvar og sårtilheling

– Bedre allmenntilstand og livskvalitet

– Sikre vekst og utvikling

Hva er problemet?

• For liten tilførsel av adekvat ernæring til riktig tid?– Venter for lenge med tiltak

– Ikke adekvate tiltak i forhold til behov

• Glemmer vi at pasienten er eller raskt kan bli under-/feilernært?

• Tror vi at vi ikke kan gjøre noe med det?

Behandling for å forbedre ernæringsstatus

• Behandle grunnlidelsen

• Behandle smerter

• Behandle bivirkninger (f.eks kvalme, diare, mucositt)

• Behandle angst

• Gi ernæringsterapi

Barn er ikke små voksne!

• Mye høyere behov for energi- og væske per kilo kroppsvekt enn voksne

• Kropp og organer i vekst og utvikling, gir høyere basalmetabolisme

• Stor overflate i forhold til kropp gir høyt væskebehov og varmetap

• Små energireserver (mindre jo lavere i vekt)

– 1 kg prematur kan overleve i 4 dager uten mat

– 10 kg 1 åring kan overleve noen uker

Organer i vekst

• Hjernen – fortsetter å vokse inn i annet leveår

• Nyrene umodne

• Leveren umoden

• Tarmen umoden

Vekst = høye behov for næring

• Topper første månedene av livet og ved pubertet

• Mulighet for Catch-up vekst frem til prepubertet

Effekt av sykdom på energiforbruk

• TEE er som regel redusert ved sykdom, hovedsakelig pga fysisk aktivitetsnivå er redusert betydelig

• F.eks sengeleie, immobilitet og redusert muskelstyrke, svimmelhet

• Dette kan veie opp for noe av det økte behovet man ser ved visse sykdomstilstander

Energibehov

• Basal metabolisme

• Thermogenese

• Aktivitet

• Vekst

• Tilheling av vevsskader

• Feber, tap

Hvor mye energi trenger et nyfødt barn i forhold til en en voksen person?

A) Dobbelt så mye?

B) 3-4 ganger så mye?

C) 4-5 ganger så mye?

Tabell 4. Estimert gjennomsnittlig daglig energiinntak pr kg kroppsvekt

for barn i alderen 0-18 mnd

Alder Gjennomsnittsbehov for energi

Gutt er og jenter, måneder

KJ/kg Kcal/kg

1 390 93

3 365 87

6 355 85

12 355 85

18 355 85

Norske anbefalinger for ernæring og fysisk aktivitet. Sosial og helsedirektoratet. 2005. De norske anbefalingene er basert på de nordiske anbefalingene, Nordic Nutrition Recommendations 2004 – integrating nutrition and physical activity. Nord 2004: 13,

Nordic Council of Ministers, Copenhagen 2005. Omregning til kcal/kg er gjort av oss.

Energibehov

kcal/kg eller % av normalbehov

Proteinbehov

g/kg eller % av normalbehov

Premature spedbarn 130-150 kcal/kg 3-4 g/kg

Hjertefeil Som regel økt. 100-180% av normalbehovet avhengig av

diagnose og tilleggsfaktorer.

< 1 år: 3,0-4,5 g/kg

> 1 år: 8-10 % av energiinntaket

Leversykdommer < 1 år: 120-200 kcal/kg

> 1 år

2,5-4,0 g/kg (restriksjon ved encephalopati,

økt plasma amoniakk)

Cystisk fibrose 120-150 % 15 % av energiinntaket

Brannskader < 1 år: 2100 kcal/m2 + 1000 kcal/m2 skadet område

1-12 år: 1800 kcal/m2 + 1300 kcal/m2 skadet område

> 12 år: 1500 kcal/m2 + 1500 kcal/m2 skadet område

0-6 år: 3 g/kg

> 6 år: 2,5 g/kg

BPD 120-150 kcal/kg 15% av energiinntaket

Onkologiske pasienter Normalbehov, økt behov ved komplikasjoner Normalbehov, økt behov ved

komplikasjoner, vanlig å beregne 150% av

normalbehov

Akutt nyresykdom

Kronisk nyresykdom

< 2 år: 95-150 kcal/kg

> 2 år:

individuelt

< 2 år: 1-2 g/kg

> 2 år: 1 g/kg

Høyere ved dialyse.

Individuelt. Ikke under 1 g/kg

IBD 100-150% av normalbehov 100-150% av normalbehov

Basalmetabolismen skal alltid dekkes

Tabell 1. Schofield metode for beregning av BMR

Basal metabolsk rate (BMR) angitt som kcal/døgn kan beregnes vha følgende formler for ulike kjønn og aldre:

Alder Gutter/menn Jenter/kvinner______________1-3 år (60,9 x kg kroppsvekt) – 54 (61 x kg kroppsvekt) – 513-10 år (22,7 x kg kroppsvekt) + 495 (22,5 x kg kroppsvekt) + 49910-17 år (17,7 x kg kroppsvekt) + 657 (13,4 x kg kroppsvekt) + 69218-29 år (15,1 x kg kroppsvekt) + 692 (14,8 x kg kroppsvekt) + 48730-59 år (11,5 x kg kroppsvekt) + 873 (8,3 x kg kroppsvekt) + 84660-74 år (11,9 x kg kroppsvekt) + 700 (9,2 x kg kroppsvekt) + 68775 + år (8,4 x kg kroppsvekt) + 821 (9,8 x kg kroppsvekt) + 624

Formelen inkluderer ikke faktor for aktivitet, vekst eller sykdom. Dette må legges til for å få totalt

energibehov.

Energigivende næringsstoffer

• Fett

• Proteiner

• Karbohydrater

• Må tilføres i riktige mengder for å dekke kroppens behov – balansert kosthold er viktig

Næringsstoffer

• Vitaminer, mineraler og sporstoffer

• Ulike funksjoner i kroppen, og er nødvendige for at den skal fungere

• Mangeltilstander kan oppstå i løpet av kortere eller lengre tid uten tilførsel

• Mangeltilstander kan påvirke helse og vekst

Tiamin – vitamin B1

• Mangel kan oppstå i løpet av få uker

• Mangel kan medføre re-feeding syndrom (forstyrret elektrolytt- og væskebalanse med lav fosfat, magnesium og høy kalium – kan påvirke hjerte og nervesystemet og i verste fall død)

• Risiko: iv-glukose (eller ernæring iv/pr os) ved f.eks sykdom der kostinntaket har vært lavt/vekttap høyt siste tiden før innleggelsen. Høy karbohydrat belastning øker behovet for tiamin (brukes opp ved omsetningen av karbohydrater i kroppen)

• OBS anoreksia nervosa, syke/underernærte generelt med høyt vekttap /lavt matinntak ukene før innleggelse

Ernæringsterapi

1. Optimaliser barnets matinntak – måltidsmønster og matvarevalg – generelle råd om mat og kosttilskudd

2. Diett (melkefri, glutenfri, MCT-fett) ved behov

3. Supplering/berikningA.: Berike med ekstra fett, proteiner, karbohydrater

B.: Næringsdrikker/næringstilskudd

4. Sondeernæring

5. Parenteral ernæring

Kostregistrering

• Nøyaktighet er viktig for å gjøre gode estimat av inntak– 1 skive kneipp med tynt lag myk

vanlig margarin, 1 porsjonsboks Stabburet

leverpostei, 2 skiver sylteagurk

– 1,5 dl ekstra lettmelk

med 1 toppet ss O`boy pulver

Mat på data

• Beregningsprogram for å se på kostinntak av energi, proteiner, vitaminer, mineraler og næringsstoffer

• Matportalen.no; søkeord Mat på data

Berikningseksempel

Havregrøt av 20 g havregryn og, 1,5 dl vann: 63 kcal

Næringstett havregrøt av 20 g havregryn:

• Havregrøt laget med 1,5 dl H-melk + 99 kcal = 162 kcal

• + 1,5 ts olje/myk margarin + 120 kcal = 282 kcal

• + 10 g MiniMax energipulver/sukker + 40 kcal = 322 kcal

• 5 x energiinntaket i samme porsjonen

Syke barn trenger kosttilskudd

– multi vitamin – og mineraltilskudd hvis næringsinntaket er lavt

– Alle barn trenger vitamin D – f.eks tran 5 ml/dag, 2 trankapsler (omega-3 fettsyrer) eller Sanasol/Biovit 10 ml eller 1 multivitamin-mineraltbl for barn (7,5- 10 µg vit D)

– Kalsium anbefales ved lavt kostinntak (dvs lite melk, ost og yoghurt i det daglige kostholdet)

Næringsdrikker er bra!

– Næringsdrikker tilpasset barnets alder i adekvate mengder

• etter måltider, f.eks 20 ml x 4-6 per døgn

• som egne måltider ½ -2 dl

• kan startes hvis man ser at det er vanskelig for barnet å spise nok –som regel lettere å drikke enn å spise

• spør kef hvis usikker på produktvalg – se Håndbok i klinisk ernæring

• Velg bevisst – ikke bare den som står i skapet…

Gruppering av næringsdrikker

• Fullverdige næringsdrikker

• Proteinrike næringsdrikker (ikke fullverdige næringsdrikker)

• Saftbaserte næringsdrikker (ikke fullverdige næringsdrikker)

• Pulverbaserte næringsdrikker (ikke fullverdige)

• Næringsdrikker ved spesielle behov

Næringsdrikker

• Forskjellig innhold

– Med/uten fiber, ulike typer fett, proteiner og karbohydrater

• Mange forskjellige smaker

– juice eller melkebaserte

• Alderstilpassede

• Kan brukes i matlaging

• Med/uten laktose

• Serveringsmetode er avgjørende for inntak!

Eksempel næringsdrikkerProdukt

(produsent)

Alder

Indikasjon Energi

kcal

Protei

n

g

Type

protei

n

g

Fet

t

g

Type fett

g

Karbo

-

hydrat

g

Fiber

g

Jern

mg

Vit

D

g

Kalsium

mg

Fosfor

mg

Natrium

mg

(mmol)

Kaliu

m

mg

(mmol

)

Vit

A

g

Frebini Energy

Fibre Drink

(Fresenius Kabi)

Alder: 1-12 år

Økt energi- og

næringsbehov

sjokolade

150 3,75 Kasein

3

Myse

0,75

80:20

6,7 MCT 18%

n6:n3=3,8

18:2=1,24

18:3=0,33

18,8

laktose

< 0,03

1,1 1,35 1,13 93 75 75

(3,3)

150

(4)

90

Nutrinidrink

Multi Fibre

(Nutricia)

Alder: 1-6 år

Økte energi- og

næringsbehov

sjokolade

jordbær

banan

150 3,4 Kasein

3,3

Soya

0,1

6,8 18:2=1,62

18:3= 0,34

18,8

laktose

< 0,02

1,5 1,5 1,50 90 75 90

(3,9)

165

(4,2)

61

Nutridrink

(Nutricia)

Alder: fra 7 år

Anvendes med

forsiktighet til

barn 3-6 år

Økte energi- og

næringsbehov

kakao

vanilje

tropisk frukt

banan

appelsin

jordbær

150 6,0 Kasein

6,0

5,8 18:2=1,38

18:3=0,29

18,4

laktose

<

0,025

0 2,4 1,1 91 78 90

(3,9)

159

(4,1)

123

Indikasjoner for sondeernæringFungerende tarmkanal

Nevrologiske sykdommer (svelgevansker)

Bevisstløshet

Respiratorbehandling

Øsofagussykdommer

Ansikt/kjeveskader/operasjoner

Postoperativt

Manglende appetitt (Cancerbehandling, anorexia)

Administrering av sondeernæring

• Bolus måltider x 4-12 per døgn

– God toleranse, gjerne i kombinasjon med at pasienten spiser selv

• Kontinuerlig ventrikkeldrypp hvis dårlig toleranse og gjerne i oppstart hvis diare eller oppkast. Evt halvblandet med GEM/Balansal ved behov (f.eks dehydrering, oppkast, diare).

• Starter forsiktig, øke gradvis avhengig av barnets symptomer/toleranse og vekt.

Produktvalg

• Alderstilpasset produkt (0-1 år (6 mnd), 1-6 år, 1-12 år, fra 12 år og til voksne)

• Med/uten fiber

• Helproteiner (ulike typer), hydrolysater, aminosyrer

• Fett innhold (type og mengde fett)

• Spesialtilprodukter til ulike tilstander (nyre, trykksår etc)

• Se Håndbok i klinisk ernæring

Eksempel sondeernæringFullverdige sondeløsninger, uten fiber

Innhold per 100 ml blandet etter standard oppskrift.

Produkt

(produsent)

Alder

Indikasjon Energ

i

kcal

Protei

n

g

Type protein Fett

g

Type fett Karbohydr

at

g

Fibe

r

g

Jern

mg

Vit

D

g

Kalsiu

m

mg

Fosfo

r

mg

Natriu

m

mg

(mmol)

Kaliu

m

mg

(mmol

)

Frebini

Original

(Fresenius

Kabi)

Alder: 1-12

år

Normalt energi-

og proteinbehov.

100 2,5 Kasein80:myse2

0

4,4 18,2%MCT

n6:n3=4,0

18:2=0,83g

18:3=0,15g

EPA=0,04g

DHA=0,02

g

12,5

laktose <

0,08 g

0 0,9 0,75 60 50 50

(2,2)

100

(2,6)

Frebini

Energy

(Fresenius

Kabi)

Alder: 1-12

år

Høyt energi- og

proteinbehov

eller

væskerestriksjon.

150 3,75 Kasein80:myse2

0

6,7 19,4%MCT

n6:n3 = 3,8

18:2=1,24g

18:3=0,22g

EPA=0,06g

DHA=0,04g

18,75

laktose <

0,05 g

0 1,35 1,13 90 75 75

(3,3)

150

(3,8)

Nutrini

(Nutricia)

Alder: 1-6 år

Normalt energi-

og proteinbehov.

100 2,8 Kasein 4,4 n6:n3 = 4,8

18:2=1,05 g

18:3=0,22 g

12,3

laktose <

0,025 g

0 1,0 1,0 60 50 60

(2,6)

110

(2,8)

Nutrini

Energy

(Nutricia)

Alder: 1-6 år

Høyt energi- og

proteinbehov

eller

væskerestriksjon.

150 4,1 Kasein 6,7 n6:n3 = 4,7

18:2=1,56 g

18:3=0,33 g

18,5

laktose <

0,025 g

0 1,5 1,5 90 75 90

(3,9)

165

(4,2)

Isosource

Junior

(NestleNutrit

ion)

Alder: fra 1-

12 år

Økt energi- og

proteinbehov

eller

væskerestriksjon.

Nøytral

Frukt

Vanilje

122 2,7 Kasein 4,7 17

laktose < 0,1

g

0 0,8 0,8 66 55 60 119

Eksempel spesialprodukterProdukt

(produsent)

Alder

Indikasjon Energi

kcal

Protei

n

g

Type

protein

Fett

g

Type fett Karbo

-

hydrat

g

Fiber

g

Jern

mg

Vit

D

g

Kalsium

mg

Fosfor

mg

Natriu

m

mg

(mmol)

Kaliu

m

mg

(mmol

)

Pepdite 1+

(SHS)

Alder: fra 1 år

uten

smakstilsetning

SHS Flavour

System - ulike

smaker

Proteinallergi/-

intoleranse

inflammatorisk

tarmsykdom,

tarmfistler,

korttarm eller

intestinal

reseksjon,

malabsorpsjon

Øverst: 20%

blanding

Under: 22,8%

blanding

88

100

2,8

3,1

Se

Pepdite

3,5

3,9

35 % MCT

n6:n3=4.0

18:2=0.39 g

18:3=0.10 g

11,4

laktose

-fri

13

0

0

0.96

1,1

0,5

2

0,5

9

49

55,9

42

47,9

42

(1,82)

47,9

(2,1)

103

(2,64)

117

(3)

MCT Pepdite

1+

(SHS)

Alder: fra 1 år

Fettmalabsorbsjo

n e.g lymfatic

disorders,

korttarmsyndrom,

tarm-fistler.

Galaktosemi med

leverpåvirkning.

91 2,8 Se

Pepdite

3,6 75 % MCT

n6:n3=6.9

18:2=0.52 g

18:3=0.08 g

11,8

laktose

-fri

0 0.96 0,5

2

49 42 42 103

Neocate

Advance

(SHS)

Alder: 1-12 (10)

år

banan-

vaniljesmak

uten

smakstilsetning

Malabsorpsjon,

kort tarm, allergi,

refluks, diare

100 2,5 Amino-

syrer

3,5 35 % MCT

n6:n3=4

18:2=0.38 g

18:3=0.09 g

14,6

laktose

-fri

0 0.62 0,8

1

50 39 60 117

Hvor mye sondemat?

• Behov må vurderes/beregnes

– Inntas noe per os eller iv?

• Ønsker å dekke hele behovet så raskt som mulig

• Kan gis som støtteernæring eller som fullverdig enæring.

Komplikasjoner ved sondemat Aspirasjon

Obstipasjon/diare

Abdominalt ubehag (kvalme, oppkast)

Elektrolyttforstyrrelser/hyperglykemi (sjelden)

Problem i nese, svelg, spiserør, magesekk

Viktig for positivt resultat Forbered pasienten positivt sonde er ofte den beste behandlingen

Forklar hensikten, hva sonde er, hvordan den legges inn, hvordan sondeernæring ser ut, hva det er, vis produkter/utstyr

Informer på rett nivåBarn/Foreldre

Forbedret vekst ved bruk av sondeernæring

Parenteral ernæring

• Når vanlig mat og/eller sondeernæring ikke dekker behovene og barnet er i dårlig ernæringstilstand, vedvarende problem

• Kvalme/oppkast/uttalt mucositt/blødning i GI traktus/kontraindikasjon per os, spesielle tilstander der pasienten ikke tolererer mat per os (KIPO)

• Tilstrebe samtidig minimal enteral ernæring for å vedlikeholde tarmslimhinnen

Tilførselsveier

• Perifer vene ofte vanskelig hos barn

– PN < 10 dager

• Sentral tilgang

– PN forventet > 7-10 døgn

– Begrenset tilgang på perifer vene

– Nesten alltid situasjonen hos barn

Tverrfaglig samarbeid

• Nødvendighet for vellykket ernæringsterapi

• Ulike ansvarsområder og arbeidsoppgaver

• Involvere pasienten og familien

Sykepleier

• Observere pasienten og registrere inntak

• Screening av ernæringsstatus

• Tilby mat og drikke tilpasset behovene

• Kontakt kef (i samråd med legen) hvis risikopasient

Legen

• Medisinsk behandlingsansvar

• Vurdere ernæringsstatus

• Henvise kef ved behov

Kef (klinisk ernæringsfysiolog)

• Vurdere vekstkurver og ernæringsstatus

• Vurdere ernæringsbehov

• Beregne inntak

• Planlegge ernæringsterapi

• Informasjon til personale og pasient/foresatte om ernæringsbehandling og alternativer

• Følge opp igangsatte tiltak/endre ved behov

Kostholdsveiledning

• Basert på kunnskap og dokumentasjon, ikke egen erfaring eller overbevisning

• Kliniske ernæringsfysiologer finnes på de fleste sykehus, men ofte begrenset ressurs

• Privatpraktiserende kliniske ernæringsfysiologer et alternativ dersom man ikke får tilbud ved sykehuset (f.eks NIMI Ullevål, Nesbru legesenter)

Anbefalt litteratur

• Voksentoppens Allergikokebok

Ragnhild Halvorsen, Anne K Bueso, Ann Eli

Mavrakis og Tommy Dypvik, Damm Egmont 2007.

• Bare Barnemat! Riktig kosthold

for gravide, ammende, barn

og ungdom

Christine Henriksen, Janne Anita Kvammen og

Rut Anne Thomassen. J.M. Stenersen Forlag 2006.

Kan bestilles viajaam@uus.no

kr 250 per stk

• Håndbok i parenteral ernæring til barn

Kan bestilles via

ruom@uus.no

Kr 150 per stk

• Ernæring til hjertesyke barnen veileder til helsepersonell. Klinisk ernæringsfysiolog Gry Granli, Rikshospitalet des 2004. Samarbeid med Helse og Rehabilitering og Foreningen for Hjertesyke Barn.

• Fra ernæring gjennom sonde til spising. Hvordan ivareta barnets spiseutvikling når ernæringsbehovet sikres gjennom sonde. Rikshospitalet HF, Spise- og ernæringsteamet ved Barnenevrologisk seksjon.

• Når barn ikke har matlyst. Opplysningskontoret for egg og hvitt kjøtt.

Linker:

• www.naaf.no

• www.ncf.no

• www.fødevareallergi.dk

• www.sundhetsstyrelsen.dk (sst.dk)

• www.barnallergisektionen.se

• www.allergimat.no

• www.matportalen.no

• www.keff.no

• www.shdir.no

• www.melk.no

• www.mattilsynet.no

• www.fhi.no

• www.nimi.no (kosthold og ernæring)

Takk for meg!