oma hiperemis
TRANSCRIPT
KASUS :
OTITIS MEDIA AKUT STADIUM
HIPEREMIS
UKRIDA PERIODE 18 AGUSTUS – 20 SEPTEMBER 2014
MUNZIR BIN MOHD RANI DALIMUHAMMAD SHAZNI AFANDI BIN RUSLISARI PRASILI SUDDINVERAWATYLIA PAMUNGKAS
PEMBIMBING :Dr YUSWANDI AFFANDI, Sp. THTDr TANTRI KURNIAWATI, Sp. THT
IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. U
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Teluk Jambe, Karawang
Status Perkahwinan : Sudah Menikah
ANAMNESIS Diambil secara : Autoanamnesis
Pada tanggal : 26 Agustus 2014 Jam 20:00 WIB
Keluhan utama : Nyeri telinga
Keluhan tambahan : Pendengaran dirasakan berkurang, Telinga kanan terasa penuh dan berdengung
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOS datang dengan keluhan nyeri telinga kanan sejak 2 minggu SMRS. Nyeri telinga disertai pendengaran berkurang, terasa penuh dan berdengung. OS juga mengaku demam sejak 4 hari yang lalu tetapi suhu tidak pernah diukur. Riwayat sakit pada saat telinga ditarik atau dipegang disangkal. Riwayat keluar cairan dari telinga disangkal. Riwayat kemasukan benda asing disangkal. Nyeri kepala dan belakang telinga disangkal. Riwayat trauma pada kepala dan telinga kanan disangkal. OS mengaku sering mengorek-ngorek telinga. OS juga mengaku batuk pilek sejak 3 minggu yang lalu namun sudah sembuh dengan obat warung.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
OS mengaku batuk pilek sejak 3 minggu yang lalu namun sudah sembuh dengan obat warung.
OS Belum pernah mengalami hal seperti ini. Pasien tidak menderita darah tinggi dan penyakit jantung.
Riwayat asma (+)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.
Penyakit jantung (-)
Asma (+) orang tua
Keganasan (-)
DM (-)
RIWAYAT PENGOBATAN Tidak ada riwayat pemakaian obat-obatan ototoksik.
Riwayat minum obat warung (+)
RIWAYAT ALERGI Tidak memiliki riwayat alergi makanan
Riwayat alergi cuaca dingin dan obat Antalgin (+)
RIWAYAT KEBIASAAN OS memiliki riwayat minum air es setiap kali makan.
PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis Tensi : 120/80
mmgHg Nadi : 88x/menit Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,4oC
Mata Konjunctiva : Tidak anemis Sklera : Tidak ikterik Pupil : isokor +/+ Refleks Pupil : RCL +/+ RCTL +/+
Telinga :
Hidung :
Rongga Mulut/Tenggorokan :
Leher :
STATUS GENERALIS :KEPALA
Lihat status THT
Thoraks : Paru-Paru
Inspeksi : Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris baik statis & dinamis, tidak ada retraksi sela iga
Palpasi : Fokal fremitus simetris pada kedua hemitoraks
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/- wheezing -/-
Thoraks : Jantung Inspeksi : Tidak tampak pulsasi IC
Palpasi : Teraba pulsasi IC pada 1 cm medial di garis
midklavukula sinistra setinggi sela iga V
Perkusi : Batas jantung Kanan : Sela iga IV linea sternalis dextra Kiri : Sela iga V, 1 cm di axillaris anterior
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi : Simetris ,datar, tidak ada lesi, tidak ada
sikatrik
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Hepar & Lien tidak teraba membesar. Ascites tidak ada.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal 4x/menit
Ektremitas Refleks Fisiologis :
Refleks patologis :
Oedem :
Motorik :
+ +
+ +
- -
- -
- -
- -
+5 +5
+5 +5
STATUS THT
TELINGA AURIKULAR Dekstra Sinistra
INSPEKSI
Bentuk Normotia Normotia
Besar Simetris, Normal Simetris, Normal
Fistel (-) (-)
Sikatriks (-) (-)
PALPASI
Nyeri tekan (-) (-)
Benjolan (-) (-)
TELINGA
PRE-AURIKULAR Dekstra Sinistra
INSPEKSI
Fistel (-) (-)
Sikatriks (-) (-)
PALPASI
Nyeri tekan (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Perkusi Nyeri ketok (-) (-)
TELINGA RETROAURIKULER Dekstra Sinistra
INSPEKSI
Kulit Normal, Tidak hiperemis
Normal,tidak hiperemis
Fistel (-) (-)
Sikatriks (-) (-)
Abses (-) (-)
Massa (-) (-)
PALPASI Nyeri tekan (-) (-)
PERKUSI Nyeri ketok Mastoid
(-) (-)
CANALIS AKUSTIKUS EXTERNA
Dekstra Sinistra
INSPEKSI
Kulit Normal, tidak hiperemis
Normal,tidak hiperemis
Serumen (-) (-)
Sekret (-) (-)
Granulasi (-) (-)
Corpus alienum (-) (-)
PALPASI Nyeri tekan (-) (-)
Membran TimpaniDekstra Sinistra
Refleks Cahaya (+) berkurang (+)
Perforasi
Kolesteatoma
(-) (-)
Granulasi (-) (-)
Hiperemis (+) (-)
Edema (+) (-)
TES PENDENGARAN Tes Berbisik : Tidak dilakukan karena keterbatasan
ruangan
Tes Penala :
1. Tes Rinne : Kanan : Negatif Kiri : Positif
2. Tes Weber : Lateralisasi ke telinga kanan
3. Tes Schwabach : Kanan memanjang
HIDUNG LUARDekstra Sinistra
INSPEKSI
Bentuk Simetris Simetris
Deformitas (-) (-)
Massa (-) (-)
Perdarahan (-) (-)
Oedem (-) (-)
PALPASI
Nyeri tekan (-) (-)
Krepitasi (-) (-)
RHINOSKOPI ANTERIORDekstra Sinistra
Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Konka Inferior Eutrofi Eutrofi
Sekret (-) (-)
Pasase Udara (+) (+)
Massa (-) (-)
Perdarahan (-) (-)
RHINOSKOPI POSTERIOR Tidak dilakukan
RONGGA MULUT Oral hygiene : baik, halitosis (-)
Mukosa bucogingiva : tidak hiperemis, ulkus (-)
Karies gigi : (-)
Fraktur : (-)
Uvula : tidak hiperemis, berada di garis median
Arcus faring : tidak hiperemis, edema (-)
TONSILDextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Hiperemis (-) (-)
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Detritus (-) (-)
Perlekatan (-) (-)
LIDAH Bentuk : normoglotis
Warna : tidak hiperemis
Gerakan : (+) normal
Parese : (-)
Massa : (-)
OROFARING Granula : (-)
Hiperemis : (-)
Post nasal drip : (-)
Refleks muntah : (-)
LARING Laringoskopi Indirek : Tidak dilakukan
Maksilo Fasial : InspeksiDekstra Sinistra
Bentuk (-) (-)
Parese (-) (-)
Raccoon Eye (-) (-)
Maloklusi (-) (-)
Maksilo Fasial : PalpasiDekstra Sinistra
Krepitasi (-) (-)
Nyeri Tekan (-) (-)
Parestesi (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Leher : Inspeksi
KGB Oedema Hematom Luka
Regio 1 -/- -/- -/- -/-
Regio 2 -/- -/- -/- -/-
Regio 3 -/- -/- -/- -/-
Regio 4 -/- -/- -/- -/-
Regio 5 -/- -/- -/- -/-
Leher : Palpasi
Massa KGB
Regio 1 -/- -/-
Regio 2 -/- -/-
Regio 3 -/- -/-
Regio 4 -/- -/-
Regio 5 -/- -/-
PEMERIKSAAN TRANSLUMINASI
Sinus frontalis kanan, grade : Tidak dilakukan
Sinus frontalis kiri, grade : Tidak dilakukan
Sinus maxillaris kanan, grade : Tidak dilakukan
Sinus maxillaris kiri, grade : Tidak dilakukan
RESUMEAnamnesa:
Seorang perempuan berusia 30 tahun datang dengan keluhan nyeri telinga kanan sejak 2 minggu SMRS, disertai pendengaran berkurang, telinga juga terasa penuh dan berdengung. 3 minggu sebelumnya OS memiliki riwayat batuk pilek dan sembuh dengan obat warung. OS memiliki riwayat asma dan alergi obat antalgin.
RESUME Pemeriksaan fisik THT :
Telinga : Kanan : refleks cahaya membran timpani berkurang, hiperemis (+), edem (+) Kiri : dalam batas normal
Hidung : Normal Tenggorok : Normal Leher : Pembesaran KGB (-)
Diagnosa sementara: Otitis media akut stadium hiperemis auris dextra
Pemeriksaan penunjang audiometry
PROGNOSIS
Quo Ad vitam : bonam
Quo Ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo Ad sanationam : dubia ad bonam
PENATALAKSANAAN Antibiotik : Golongan penisilin Amoxicillin 500
mg
3x/hari selama 5 hari
Mukolitik
Analgetik oral
SARAN & USULAN Pasien diminta kontrol ke poliklinik tht setelah 7 hari
jika tidak ada perbaikan
Menghindari minum es.