oma hiperemis
DESCRIPTION
Oma Hiperemis 1TRANSCRIPT
Otitis Media akut stadium hiperemis
Fakultas Kedokteran UKRIDA - Rumah Sakit BayukartaKepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher
Pembimbing :
Dr. Yuswandi Affandi Sp.THT-KL
Dr. Tantri Kurniawati Sp.THT-KL, M.Kes
Dr. Zulrafli Sp.THT-KL
Disusun oleh
Nella
IDENTITAS
Nama : Tn. UN
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Teluk Jambe
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 18 agustus 2015
Pukul : 20.00 WIB
Keluhan utama : nyeri telinga
Keluhan tambahan : teling terasa penuh, demam.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak
dua hari SMRS. Selain nyeri pasien mengeluh merasa penuh
pada telinga kanan. Keluhan juga disertai adanya demam sejak 1
hari yang lalu. Tidak ada keluhan berkurangnya pendengaran
dan tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga pasien. Pasien
belum pernah berobat ke dokter sebelumnya.
riwayat mengorek telinga (+), riwayat batuk (+) dan pilek (+),
riwayat nyeri tenggorokan (-), riwayat penurunan berat badan
secara drastic (-), riwayat trauma (-), riwayat pembedahan
telinga sebelumnya (-), nyeri dan bengkak pada bagian belakang
telinga (-), nyeri pada bagian depan telinga jika ditekan (-), mual
(-), muntah(-), penglihatan berganda (-), keluar cairan dari
belakang telinga (-), telinga berdenging (-), pusing (-)
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami keluhan serupa.
ANAMNESIS
Riwayat Pengobatan
pasien belum berobat ke dokter
pasien tidak sedang mengkonsumi obat-obat tertentu
ANAMNESIS
Riwayat Alergi
Tidak ada alergi terhadap obat-obatan tertentu
Tidak ada alergi makanan
ANAMNESIS
Riwayat Kebiasaan
kebersihan baik
merokok (+) konsumsi alcohol (-)
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum :Baik, tampak sakit ringan
Kesadaran :Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : Tidak dilakukan
Respirasi : Tidak dilakukan
Suhu : 38,4oC
Mata
Konjungtiva : Tidak anemis ODS
Sklera : Tidak ikterik ODS
Pupil : Isokor
Refleks Pupil : Reflex cahaya langsung +/+,
tidak langsung +/+
PEMERIKSAAN FISIK
• Telinga
• Hidung
• Rongga Mulut/Tenggorokan
• Maksilofasial
• Leher
Status THT
THORAX
Paru-paru
Inspeksi : lesi kulit (-), simetris kanan kiri, retraksi
sela iga (-), pernafasaan saat statis dan dinamis tidak
ada bagian yg tertinggal, bentuk normal
Palpasi: massa (-), nyeri tekan (-), pergerakan dada
simetris, vocal fremitus sama pada kanan dan kiri
Perkusi: Terdengar sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronki -/-
THORAXJantung
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba kuat angkat pada ICS ke IV linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk datar, benjolan (-), lesi kulit (-), bekas
operasi (-), tidak tampak gerak peristaltik
Palpasi: Massa (-), nyeri tekan (-)
Asites : Tes Undulasi (-), Shifting dullness (-)
Hepar : Hepar tidak membesar
Lien : Lien tidak membesar
Perkusi: Terdengar suara timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising Usus (+) Normoperistaltik
EKSTREMITAS
Refleks Fisiologis :
Refleks patologis :
Oedem :
Motorik :
Parese :
+ +
+ +
- -
- -
- -
- -
5 5
5 5
- -
- -
STATUS THT
TELINGA-AURIKULAR
Dekstra Sinistra
Inspeksi
Bentuk Normotia Normotia
Besar Normal Normal
Fistel (-) (-)
Sikatrik (-) (-)
Palpasi
Benjolan (-) (-)
TELINGA-PREAURIKULAR
Dekstra Sinistra
Inspeksi
Fistel (-) (-)
Sikatriks (-) (-)
Palpasi
Nyeri tekan tragus
(-) (-)
Benjolan (-) (-)
Perkusi
Nyeri ketok (-) (-)
TELINGA-RETROAURIKULAR
Dekstra Sinistra
Inspeksi
Kulit Normal, hiperemis (-)
Normal, hiperemis (-)
Fistel (-) (-)
Sikatriks (-) (-)
Abses (-) (-)
Massa (-) (-)
Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Perkusi
Nyeri ketok Mastoid (-) (-)
CANALIS ACUSTICUS EXTERNUS
Dekstra Sinistra
Inspeksi
Kulit Normal, hiperemis (-)
Normal, hiperemis(-)
Serumen (+) sedikit, tidak berbau, berwarna
cokelat, konsistensi lunak
(-) sedikit, tidak berbau, berwarna
cokelat, konsistensi lunak
Sekret (-) (-)
Granulasi (-) (-)
Mukosa Tenang, hiperemis (-)
Tenang, hiperemis (-)
Oedem (-) (-)
Jar.granulasi (-) (-)
Benda asing (-) (-)
CANALIS ACUSTICUS EXTERNUS
Dekstra Sinistra
Palpasi
Nyeri Tekan (-) (-)
Perkusi
Nyeri Ketok (-) (-)
MEMBRAN TIMPANI
Dekstra Sinistra
Reflex cahaya (-) (+)
Perforasi (-) (-)
Kolesteatom (-) (-)
Granulasi (-) (-)
Hiperemis (+) (-)
Edema (+) -
TES PENDENGARAN
Tes berbisik : tidak dilakukan Tes penala :
Tes Rinne : positif Tes weber : tidak ada lateralisasi Tes schwabach : sama dengan
pemeriksa Kesan: telinga normal
HIDUNG LUAR
Dekstra Sinistra
Inspeksi
Bentuk normal Normal
Deformitas (-) (-)
Oedem (-) (-)
Massa (-) (-)
Perdarahan (-) (-)
Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Krepitasi (-) (-)
RHINOSKOPI ANTERIOR
Dekstra Sinistra
Mukosa Tenang, hiperemis (-)
Tenang, hiperemis (-)
Septum nasi Deviasi (-) hematom (-)
Konka inferior Eutrofi Eutrofi
Sekret (-) (-)
Passase udara (+), sama kuat (+), sama kuat
Massa (-) (-)
Perdarahan (-) (-)
Krusta (-) (-)
RHINOSKOPI POSTERIOR
Koana Terbuka
dekstra Sinistra
Orificium Tuba Tenang Tenang
Torus Tubarius Tenang Tenang
Fossa Rosenmuller Tenang Tenang
TRANSILUMINASI
Tidak dilakukan
RONGGA MULUT
Oral hygiene : baik,
halitosis (-)
Mukosa bucogingiva : tidak
hiperemis, ulkus (-)
Gigi
Karang gigi : (-)
Karies : (-)
RONGGA MULUT
Fraktur : (-)
Palatum : tenang, hiperemis (-)
TENGGOROKAN
Tonsil Dekstra Sinistra
Ukuran T1 T1
Hiperemis (-) (-)
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Detritus (-) (-)
Perlekatan (-) (-)
LIDAH
Bentuk normal
Warna Merah muda, tidak hiperemis
Gerakan (+) , normal
Parese (-)
Massa (-)
OROFARING
Dinding faring Normal, hiperemis (-)
Granula (-)
Post nasal drip (-)
Uvula Hiperemis (-), deviasi (-)
Arcus faring Tidak hiperemis, simetris kanan-kiri
Reflex muntah (+)
LARINGOSKOPI INDIREK
Tonsila Lingualis : normal, hiperemis (-)
Valekula : tenang + / + massa - / -
Plikaariepiglotis : tenang + / + massa - / -
Epiglotis : tenang, hiperemis (-), massa (-)
True vocal cord : tenang + / + massa - / -
False vocal cord: tenang + / + massa - / -
Aritenoid : tenang + / + massa - / -
Trakea : tenang, hiperemis (-)
MAKSILO FASIAL
Dekstra Sinistra
Inspeksi
Bentuk Normal Normal
Parese N.VII (-) (-)
Raccoon eyes (-) (-)
Massa (-) (-)
Palpasi
Krepitasi (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)
Parestesi (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Maloklusi (-) (-)
LEHER
InspeksiKGB Oedema Hematom Luka
Submental -/- -/- -/- -/-Submandibula -/- -/- -/- -/-Upper jugulare -/- -/- -/- -/-Mid jugulare -/- -/- -/- -/-Lower jugulare -/- -/- -/- -/-Supra clavicula -/- -/- -/- -/-Trigonum -/- -/- -/- -/-Superior -/- -/- -/- -/-
Palpasi
Massa KGB
Submental -/- -/-
Submandibula -/- -/-
Upper jugulare -/- -/-
Mid jugularre -/- -/-
Lower jugulare -/- -/-
Supra clavicula -/- -/-
Trigonum -/- -/-
Superior -/- -/-
RESUME
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak 2 hari SMRS.
Selain nyeri pasien mengeluh merasa pebuh pada telinga tengah. Keluhan
ini jua disertai dengan demam. Terdapat riwayat batuk dan pilek
sebelumnya.
OS tampak sakit ringan, kesadaran CM, TD 120/80 mmHg, suhu 38,4oC.
Pemeriksaan mata, hidung, mulut, thoraks, abdomen, dan ekstremitas
dalam batas normal.
Pemeriksaan telinga didapatkan membrane timpani hiperemis dan edema.
Reflek cahaya membrane timpani dextra(-)
DIAGNOSIS BANDING
Otitis Eksterna auris dextra
Otitis media efusi auris dextra
DIAGNOSIS AKHIR
Otitis Media hiperemis akut auris dekstra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Cek laboratorium Darah rutin
TATALAKSANA
Eritromisin tab 250 mg 4x1
Paracetamol tab 500mg 3x1
Hcl Efedrin 1% 3dd 2gtt
PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam
SARAN DAN USULAN
Minum obat teratur
Jaga kebersihan telinga
Jangan mengorek telinga
Jangan sampai telinga kemasukan air
TERIMA KASIH