OFTALMOPEDIATRIA Y ESTRABISMO

OFTALMOPEDIATRIA Y ESTRABISMO

Dra Beatriz Elena Duque HDra Beatriz Elena Duque H

CESCES

Clinica de Oftalmologia SandiegoClinica de Oftalmologia Sandiego

Desarrollo Ocular y VisualDesarrollo Ocular y Visual

Cornea RN: 9.8mm. 1 año: grosor , se aplana de 51.2 a 45.2 al año. 7 años Valor adulto :11.7mm

Longitud axial RN: 16mm. 18 m : promedio de 20.3 mm 2 a 5 años:1.1mm. 5 a 13 años :1.3mm

Agudeza visual RN: 20/400 - 20/800 4 meses: 20/200 18 a 30 meses: 20/20

Desarrollo Ocular y VisualDesarrollo Ocular y Visual

Error RefractivoRN: Hipermétropes promedio :0.62^. 75% hipermetropía.71% astigmatismos contra la regla21% astigmatismos con la regla

Maduración RetinalRetina nasal periférica: 8 meses de gestación.Retina temporal: pocas semanas post RN.Densidad de conos: la mitad del adulto.

Examen OftalmológicoExamen Oftalmológico

Observación. Historia clínica. Valoración de AV en paciente preverbal Reacción a la luz Reflejo Rojo Retinal Proceso de fijación : Segundo mes Seguimiento : Tercer mes Respuesta Pupilar: Sexto mes Agudeza Visual: Tres años Refracción Cicloplégica . Fondo de Ojo. P.V.E

Técnicas de Examen

Pontenciales Visuales Evocados

Conjuntivitis NeonatalConjuntivitis Neonatal

Conjuntivitis Química• las primeras 24 horas.• Bilateral. Recuperación espontánea.• Inyección conjuntival con secreción acuosa.

Conjuntivitis Gonocócica: 2 – 4 dias• Rápidamente progresiva• Quemosis severa, edema palpebral, secreción purulenta, adenopatía• Invade epitelio corneal : Ulcera.

Conjuntivitis Gonocócica

• Diagnóstico: Gram y cultivo.

• Tratamiento:• Ceftriaxone:25-50 mg/kg/dia

IV o IM.max 125mg.

• Penicilina G : 100.000 U/ Kg/día 4 dosis. 7 días.

• P. Benzatínica 50.000U/Kg./día 7 días.

ConjuntivitisConjuntivitis

Conjuntivitis por Clamydia• La más común en neonatos• 4 a 10 días.• Curso indolente, edema palpebral y

pseudomembranas, secreción blanca abundante.• Neumonía : 3 a 10 semana.• Adenopatia prearicular• Dx: Tinción Giemsa. Inmunofluorescencia directa• Tto: Sulfa o Eritromicina tópica . Eritromicina VO

30-50 Mg/kg/.4/dia por 14 dias.

Conjuntivitis por Clamydia• La más común en neonatos• 4 a 10 días.• Curso indolente, edema palpebral y

pseudomembranas, secreción blanca abundante.• Neumonía : 3 a 10 semana.• Adenopatia prearicular• Dx: Tinción Giemsa. Inmunofluorescencia directa• Tto: Sulfa o Eritromicina tópica . Eritromicina VO

30-50 Mg/kg/.4/dia por 14 dias.

Conjuntivitis Conjuntivitis Herpética

1 a 2 semanas potsparto. Infección en el canal del parto. HSV2. 30% tipo 1 Hiperemia conjuntival,secreción acuosa,unilateral. Adenopatia preauricular dolorosa. Conjuntivitis, catarata, retinocoroiditis Generalizada, compromiso de S.N.C. Tratamiento sistémico y tópico : aciclovir 30-60

mg/kg/dia IV, c/8 hrs por 14 a 21 dias.

Conjuntivitis PediatricaConjuntivitis Pediatrica

Conjuntivitis Bacteriana• Haemophylus, Streptococo, Neumococo y Staphylococo• Incubación: 1-2 días• Sobre diagnosticadas• Inflamación aguda: C. Bulbar y tarsal, papilas y folículos• Secreción purulenta• Staphylococo: C .subaguda con blefaritis, flicténulas,

infiltrados en margen palpebral y pseudomembranas• Haemophylus: C. Hemorrágica. Otitis• Dx: Directo y cultivo• Tto: Antibióticos tópicos: Tobramicina, Sulfacetamida,

Trimetropin, Gentamicina, ciprofoxacina, ofloxacina.

Conjuntivitis Bacteriana• Haemophylus, Streptococo, Neumococo y Staphylococo• Incubación: 1-2 días• Sobre diagnosticadas• Inflamación aguda: C. Bulbar y tarsal, papilas y folículos• Secreción purulenta• Staphylococo: C .subaguda con blefaritis, flicténulas,

infiltrados en margen palpebral y pseudomembranas• Haemophylus: C. Hemorrágica. Otitis• Dx: Directo y cultivo• Tto: Antibióticos tópicos: Tobramicina, Sulfacetamida,

Trimetropin, Gentamicina, ciprofoxacina, ofloxacina.

Conjuntivitis

Conjuntivitis Viral• Adenovirus• Folículos tarsales, secreción mucoide, nódulo

preauricular, infiltrado corneal, edema palpebral.• Hemorragia conjuntival.• Empeora 4-7dias.Duración 2-3 semanas• Altamente contagiosa• Tto: Compresas frías, lagrimas naturales,

antibióticos, esteroides

ConjuntivitisConjuntivitis

Conjuntivitis por Herpes Simplex• Primoinfección del virus• Reacción folicular unilateral• Vesículas en párpado. Ulcera corneal dendrítica• 70% H. tipo II. 30% H. tipo I• DX: Gram-Papanicolaou• TTO: Aciclovir ungüento 5/día por 10 a 14 días.

ciclopentolato, AINES, • Esteroides : CONTRAINDICADOS

Conjuntivitis por Herpes Simplex• Primoinfección del virus• Reacción folicular unilateral• Vesículas en párpado. Ulcera corneal dendrítica• 70% H. tipo II. 30% H. tipo I• DX: Gram-Papanicolaou• TTO: Aciclovir ungüento 5/día por 10 a 14 días.

ciclopentolato, AINES, • Esteroides : CONTRAINDICADOS

HerpesHerpes

Conjuntivitis

Conjuntivitis Atópica Bilateral, crónica. 15-40% dermatitis atópica• Reacción de hipersensibilidad tipo I y tipo IV.• Niveles altos de IgE.• Hiperemia, vasodilatación, prurito,

edema palpebral, papilas tarsales.• Tto: Eliminar agentes alergénicos, Lagrimas naturales,

Antihistamínicos, vasoconstrictores, Cromoglicatos

Conjuntivitis AlérgicaConjuntivitis Alérgica

ConjuntivitisConjuntivitis

Conjuntivitis Crónica Secreción leve a moderada, congestión conjuntival.

Duración mayor de 3 semanas. C. Por Clamydia

Adolescentes y adultos jóvenes Sexualmente transmisible Vaginitis, cervicitis y uretritis Folículos en conjuntiva tarsal inferior Conjuntivalización de cornea Nódulo preauricular Infiltrado corneal

Molusco Contagioso Lesiones umbilicadas en margen palpebral, congestión

conjuntival, reacción folicular

Conjuntivitis Crónica Secreción leve a moderada, congestión conjuntival.

Duración mayor de 3 semanas. C. Por Clamydia

Adolescentes y adultos jóvenes Sexualmente transmisible Vaginitis, cervicitis y uretritis Folículos en conjuntiva tarsal inferior Conjuntivalización de cornea Nódulo preauricular Infiltrado corneal

Molusco Contagioso Lesiones umbilicadas en margen palpebral, congestión

conjuntival, reacción folicular

Molusco ContagiosoMolusco Contagioso

Alteraciones del Sistema Lagrimal Alteraciones del Sistema Lagrimal

Malformaciones:

Meatos dobles: puntos supernumerarios. Inferior. Atresia del Punto Lagrimal: Membrana ocluyendo el

punto. Fístula del saco lagrimal: Desde el canalículo común o

saco a la piel del párpado inferior. Se puede asociar a obstrucción del ducto nasolagrimal.

Agenesia canalicular: Lagrimeo. Alacrima: Irritación ocular, fotofobia, úlcera corneal. Se puede asociar a aplasia de la glándula lagrimal

Malformaciones:

Meatos dobles: puntos supernumerarios. Inferior. Atresia del Punto Lagrimal: Membrana ocluyendo el

punto. Fístula del saco lagrimal: Desde el canalículo común o

saco a la piel del párpado inferior. Se puede asociar a obstrucción del ducto nasolagrimal.

Agenesia canalicular: Lagrimeo. Alacrima: Irritación ocular, fotofobia, úlcera corneal. Se puede asociar a aplasia de la glándula lagrimal

DacrioestenosisDacrioestenosis

4 - 6% de las RN. Evidente 2 a 3 semana de

vida. 80- 90% mejoría espontánea Epifora

Reflujo de material mucoide punto lagrimal.

Material exudativo en párpados y pestañas.

Celulitis preseptal .

DacrioestenosisDacrioestenosis

Tratamiento:

Masaje hidrostático

Antibiótico tópico

Quirúrgico: Sondaje alrededor de los 12 meses.

Dacricistorrinostomía.

Dx Diferencial : Glaucoma congénito

DacrioestenosisDacrioestenosis

Glaucoma en el Paciente PediatricoGlaucoma en el Paciente Pediatrico

Aislado o asociado a enfermedad sistémica. Glaucoma Congénito Primario

• Diámetro corneal aumentado, cornea blanquecina, lagrimeo y fotofobia por aumento de la PIO.

• Es el más común de todos.• 75% bilateral, asimétrico.• 2/3 masculino.• Autosómico recesivo con penetrancia incompleta• Miopía• Ambliopía: edema y cicatriz corneal, anisometropía, daño del N.O.

Glaucoma en el Paciente Pediátrico

Dx Diferencial: Trauma al nacimiento, Rubeola intrauterina, desordenes metabólicos, dacrioestenosis

TTO: Quirúrgico. Pronóstico: Bueno en el 60%

LeucocoriasLeucocorias

1. Retinoblastoma

Malignidad I.O mas común en niños. Lesiones planas, blancas con calcificación. Primera manifestación: AV, Estrabismo. Diagnóstico: Clínica : Oftalmoscopia. TAC: Calcificaciones en 80 a 90%.

1. Retinoblastoma

Malignidad I.O mas común en niños. Lesiones planas, blancas con calcificación. Primera manifestación: AV, Estrabismo. Diagnóstico: Clínica : Oftalmoscopia. TAC: Calcificaciones en 80 a 90%.

Leucocorias

2. Retinopatía de la prematuridad (ROP)

Desarrollo anormal de la vasulatura de la retina inmadura en niños pretermino

Factores de riesgo que la agravan: transfusiones, hipoxemia, hiper o hipocapnia.

Principal causa de ceguera infantil prevenible. Peso menor de 1300grs Tratamiento:

o Preventivo.o Profilácticoo Curativo

LeucocoriasLeucocorias

Catarata InfantilCatarata Infantil

10 a 38 % de la ceguera infantil. 0.4% de los RN tienen alguna forma de catarata congénita Detección temprana y tratamiento precoz pueden prevenir

la ambliopía por deprivación. Bilaterales: Herencia – enfermedad sistémica

60% idiopáticas. 30% hereditarias. 5% enf. Sistémicas, genéticas o metabólicas. 3% infección materna. 2% anomalías oculares

Catarata Infantil Unilaterales : Disgenesis local, la mayoría de etiología

desconocida. 80% Idiopática. 10% anomalías oculares 10% Traumática.

• Clínica: AV Nistagmus por deprivación visual temprana Fijación y seguimiento disminuida o ausente. Leucocoria Estrabismo en catarata monocular Examen del reflejo rojo.

CatarataCatarata

Catarata Infantil

• Tratamiento:

Quirúrgico : Unilateral 2-3 semanas. Bilateral 3-6 semanas.

Evitar ambliopía, Rehabilitación visual adecuada

EstrabismoEstrabismo

• Músculos Extraoculares– R.M: Aductor, lleva el ojo hacia adentro– R.L: Abductor, lleva el ojo hacia fuera– R.S: Elevador. Aductor y Rotador interno– R.I: Depresor, Aductor y Rotador externo– O.S: Rotador interno, inciclorotador Abductor y

Depresor– O.I: Exciclorotador, Elevador y Abductor

• Inervación– Nervio III, IV, VI.

• Músculos Extraoculares– R.M: Aductor, lleva el ojo hacia adentro– R.L: Abductor, lleva el ojo hacia fuera– R.S: Elevador. Aductor y Rotador interno– R.I: Depresor, Aductor y Rotador externo– O.S: Rotador interno, inciclorotador Abductor y

Depresor– O.I: Exciclorotador, Elevador y Abductor

• Inervación– Nervio III, IV, VI.

Posiciones Cardinales de la MiradaPosiciones Cardinales de la Mirada

Evaluación del Paciente con Estrabismo

Evaluación del Paciente con Estrabismo

• Desviaciones latentes o Forias• Desviaciones manifiestas o Tropias• Horizontales, verticales o cicloverticales• Tropias:

– Comitantes no paralíticas

– Incomitantes paralíticas

EstrabismoEstrabismo

Cover Test Motilidad Ocular Visión Binocular Refracción bajo cicloplejia Fondo de Ojo Exámenes especiales de función Muscular

• Test de ducción forzada, Electrooculografía, Tomografía y Resonancia

EstrabismoEstrabismo

• Historia clínica Época de inicio Factor Genético Descartar patología

Neurológica AV: Test HOTV, Test

De mirada preferencial, Nistagmus Optoquinético, PVE.

Reflejo corneal (Hirschberg)

• Historia clínica Época de inicio Factor Genético Descartar patología

Neurológica AV: Test HOTV, Test

De mirada preferencial, Nistagmus Optoquinético, PVE.

Reflejo corneal (Hirschberg)

Cover TestCover Test

EstrabismoEstrabismo

Reflejo rojo de fondoReflejo rojo de fondo

AmbliopiaAmbliopia

Por alteración en las conexiones nerviosas entre el globo ocular y la corteza cerebral

Causada por falta de estimulo visual durante la fase de maduración del Sistema visual, en los primeros 7 años de vida.

Clasificación Tratamiento

Tratamiento ambliopia

PseudoestrabismoPseudoestrabismo

Puente nasal amplio y plano Epicantos marcado Distancia interpupilar pequeña

EndotropiaEndotropia

Desviación convergente Frecuente en pacientes pediátricos Endoforia: latente controlada por fusión Endotropia Intermitente Endotropia Constante

Clasificación: • Acomodativa• No Acomodativa

Endotropia InfantilEndotropia Infantil

1% de todas las formas de Estrabismo 70% de los pacientes con anomalía del SNC Inicia : nacimiento- 6 meses de vida Mayor de 30^ Fijación cruzada Limitación de la ABD Nistagmus 50% Ambliopía 45% defectos RX Mayor de 2.00^ Hiperfunción de O.I, DVD, Nistagmus latente

Endotropia InfantilEndotropia Infantil

Tratamiento

Objetivo: desviación, restablecer binocularidad Edad ideal : 10 – 12 meses Tratar la ambliopía antes del procedimiento Qco. Corregir defectos de Refracción mayores de 2.00^ Retroinserción de rectos medios

Tratamiento

Objetivo: desviación, restablecer binocularidad Edad ideal : 10 – 12 meses Tratar la ambliopía antes del procedimiento Qco. Corregir defectos de Refracción mayores de 2.00^ Retroinserción de rectos medios

Endotropia Alternante Endotropia Alternante

Endotropia Infantil

Endotropia Infantil

Endotropia Infantil

Endotropia AcomodativaEndotropia Acomodativa

6 meses a 7 años Desviación intermitente a permanente Formas clínicas;

– Et Acomodativo de tipo Refractivo

– Et Acomodativo con relación AC/A alta

– Et Parcialmente acomodativas

Curso: Tienden a disminuir con el crecimiento Medición del defecto Refractivo

TTO: – Corrección refractiva

– Manejo quirúrgico

Endotropia AcomodativaEndotropia Acomodativa

ExotropiaExotropia

Desviación divergente 40% antes de los 2 años 3:1 Mujer a hombre Carga hereditaria: origen

multifactorial Diplopia, fotofobia,

parpadeo con la luz intensa

ExotropiaExotropia

Formas clínicas Exoforia: Cuando hay disrupción de la binocularidad Xt Intermitente:

Latente controlada por mecanismos fusionales Tipo exceso de divergencia: Lejos 10^ más que de cerca Tipo Básico: Angulo cerca = lejos Tipo I de C: Cerca 10^ más que de lejos

Xt Constante: No es controlada por mecanismos de fusión Congénita es muy rara Adquirida por AV severa unilateral

Formas clínicas Exoforia: Cuando hay disrupción de la binocularidad Xt Intermitente:

Latente controlada por mecanismos fusionales Tipo exceso de divergencia: Lejos 10^ más que de cerca Tipo Básico: Angulo cerca = lejos Tipo I de C: Cerca 10^ más que de lejos

Xt Constante: No es controlada por mecanismos de fusión Congénita es muy rara Adquirida por AV severa unilateral

ExotropiaExotropia

Tratamiento

Exoforia:– Ortóptica, tto antisupresivo y ejercicios de

convergencia Xt Intermitente

– Tto médico, oclusión, lentes negativos– Alteración en estereopsis: manejo Quirúrgico

Xt Constante– Tratamiento Quirúrgico

Tratamiento

Exoforia:– Ortóptica, tto antisupresivo y ejercicios de

convergencia Xt Intermitente

– Tto médico, oclusión, lentes negativos– Alteración en estereopsis: manejo Quirúrgico

Xt Constante– Tratamiento Quirúrgico

Exotropia

Exotropia

Exotropia con hiperfunción de Oblicuos menores

Paralisis de elevadores OD

Paralisis III Nervio OI

Sindrome de Brown

Sindrome de Duane

Ptosis congenita