همودینامیک پایش

وضعیت ارزیابی روشهای متداولترین از یکی ، نبض شریانی بررسی کنار در شریانی خون فشار گیری اندازه

.باشد می بیماران در همودینامیک

طووننی نسبتا زمان مدت یک در بیمار عالیم و شرایط ثبت و نظرگرفتن تحت به پایش پزشکی در پایش

ناپایودار معموون اورژانوش بیمواران شرایط که چرا .شود می استفاده بیشتر پایش واژه از معمون .گویند

خواهود کموک پزشوک بوه درمان و درتشخیص بیماری های نشانه و عالیم رصد اورژانس بخش ودر بوده

.کرد

قلب ضربان و ودیاستولیک سیستولیک فشار ثبت شامل :همودینامیک

Vital sign

.باشند می فرد بودن زنده دهنده نشان که هستند فیزیکی های نشانه , حیاتی عالیم

فشارخون و حرارت درجه ,تنفس سرعت ,قلب ضربان

دهنده نشان و شوند ارزیابی مانیتورینگ و گیری اندازه , مشاهده توسط است ممکن عالیم این

.باشند فرد فیزیکی های فعالیت سطح

تعاریف

.شود می رانده بیرون به قلب از خون که زمانی دوره : سیستولیک فاز

.شود می وارد قلب داخل به خون که زمانی دوره : دیاستولیک فاز

.)سیستولی فشار(سیستول حین در خون فشار مقدار بیشترین :حداکثر فشار

. )دیاستولی فشار( دیاستول حین در خون فشار مقدار کمترین :حداقل فشار

.حداقل و حداکثر فشار بین تفاوت :نبض فشار

. قلبی )سیکل(دوره یک کل در فشار میانگین :فشار میانگین

خون فشار

خون فشار مستقیم غیر گیری اندازه - 1

خون فشار مستقیم گیری اندازه - 2

روسی جراح توسط بار اولین برای گوشی توسط مستقیم غیر روش به خون فشار بررسی

شود می سمع خون فشار بررسی هنگام که صداهایی و گرفت صورت کورتکف نام به

. شود می نامیده کورتف صداهای

:شود می ذکر شود می خون فشار پایین یا باال اشتباه قرائت باعث که موردی ۸ ذیل در

شود می خون فشار پایین قرائت باعث الستیکی کیسه یا بازوبند بودن عریض .1

. شود می باال اشتباه قرائت باعث الستیکی کیسه یا بازوبند بودن باریک .2

شود می باال اشتباه قرائت باعث شود بسته یاآزاد شل بصورت کاف اگر .3

.تخلیه آهسته کاف باعث قرائت اشتباه دیاستولیک باال می شود .4

.شود می باال ستولیک دیا و پایین سیستولیک اشتباه قرائت باعث کاف سریع تخلیه .5

شود می پایین سیستولیک اشتباه قرائت باعث کاف صحیح غیر کردن باد .6

موی پوایین سیسوتولیک خوون فشار اشتباه قرائت باعث آزاد بطور شریان روی گوشی گذاشتن .7

.شود

وقرائوت پوایین سیسوتولیک فشوار اشتباه قرائت باعث کننده آزمایش گوش در شنوایی ضعف .8

.شود می باال دیاستولیک فشار اشتباه

شریانی فشار منحنی شکل

گیری اندازه محل چه هر کند می تغییر شریانی منحنی شکل فشار گیری اندازه محل به توجه با

یابد می افزایش تدریجاً سیستولیک فشار کند، حرکت محیط سمت به و دورتر آئورت ریشه از

یوا رادیوال شوریاناای توا آئورت ابتدایی قسمت از شود می باریک منحنی سیستولیک بخش و

.یابد افزایش mmHg 20 تا سیستولیک فشار است ممکن ، فمورال

Peak systolic pressure فشارسیسوتولیک اوج افزایش با سیستولیک، فشار موج شدن باریک

(PSP )شوریانی متوسوط فشوار کوه بطووری .گوردد می جبرانMean arterial pressure (MAP

فشوار از توری دقیق معیار شریایی فشارمتوسط این بنابر .ماند می باقی تغییر بدون همچنان(

اموواج از اسوت حاصولی محیطوی شریاناای در سیستولیک فشار افزایش .است مرکزی آئورت

.شوند می زده پس عقب به محیطی های شریان از که فشاری

میوزان ها، دریچه شدن بسته و باز اززمان کدام هر دانستن که باشد می مرحله شش شامل

باشد می مرحله هر در قلب در خون حجم

(1 Atrial Systole

2) Isovolumetric Contraction

3) Rapid Ejection

4) Reduced Ejection

5) Isovolumetric Relaxation

Ventricular Filling (6 است شده داده نمایش ذیل در قلب الکتریکی موج کنار در فشارموج

نظر در پان فشارنبض معموال باشد لیک دیاستو فشار از بیش چشگیری طور به که نبضی فشار

.شود می گرفته

احتمالی علت نبض ر فشا

آئورت کوآرکتاسیون باریک

پنوموتراکس

آئورت تنگی

)هموراژیک یا سپتیک,قلبی(شوک

قلبی نارسایی

( PDA )باز شریانی مجرای پان

وریدی – شریانی فیستول

تیروئیدیسم هیپر

آئورت رگورژیتاسیون

)دقیقه در ضربه 120 - 160 طبیعی( قلب ضربان عدادت

>bpm180) ) کاردی تاکی

هیپوولمی

آنمی

اسیدوز

سپسیس

ترمی هایپر

قلب احتقانی نارسایی

<100bpm) ) کاردی برادی

هیپوترمی

اسیدوز

سپسیس

هایپوکسی

قلبی مادرزادی بلوک

( murmur) قلبی سوفل

قلبی مادزادی های بیماری-2 عملکردی -1

طبیعی محدوده از کمتر خون فشار

قلب ضعیف ده برون -4 ضعیف رسانی اکسیژن -3 اسیدوز -2 سپسیس-1

دما

( 37/5<)ترمیریپاه

سپسیس -2 گرم بسیار محیط-1

(36/5>) هیپوترمی

شوک-1

بدن ناپایدار حرارت درجه

نکروزان کولیت انتر-3 بدن گرمای حد از بیش دادن ازدست-2 اسیدوز-1

)دقیقه در تنفس 60 - 20 :طبیعی( تنفس

بوه تونفس تعداد( پنه تاکی یا سینه قفسه عضالت کشیدگی تو ، بینی های پره زنش ، ناله 1)

)دقیقه در تنفس 60 < مداوم طور

a) گذرا پنه تاکی تنفسی دیسترس سندرم

b) پنومونی مکونیوم آسپیراسیون

c) هوایی مجاری انسداد پنوموتراکس

d) sepsis شوک

e) سیتمی پلی گلیسمی هیپو

f) هیپوترمی آنمی

g) مری – نای فیستول دیافراگماتیک فتق هیپرترمی

h) قلبی مادرزادی بیماری

منقطع و سطحی های تنفس(2

a) شدید اسیدوز

آپنه(3

a) شوک پایین شریانی اکسیژن تنفسی دیسترس شدن بدتر

b) اسیدوز سپسیس گلیسمی هیپو

c) نکروزان کولیت انترو مانند(وخیم های بیماری سایر(

d) بودن نارس پایین سدیم پایین کلسیم

e) مرکزی عصبی سیستم اختالالت

f) باشد شده سرما استرس معرض در نوزاد

دیسترس تنفسی شدید از بدو تولد( 4

a) کوان آترزی

b) دیافراگمی فتق

c) رابین سندرم

گیوری انودازه کامول دقیقه یک مدت در باید و است متغییر نوزاد وتنفس قلب ضربان تعداد

کلوی طوور بوه بایود نوزاد است زیاد یا کم نوزاد قلب ضربان یا تنفس تعداد که زمانی شود

.شود ارزیابی

نوزاد رنگ

سیانوز-1

a) هیپوکسی تنفسی دیسترس

b) اسیدوز هیپوگلیسمی

c) سپسیس هیپوترمی

d) قلبی بیماری

e) سیانوزناگاانی با ویژه به(تراکس پنومو(

پریده رنگ -2

a) سپسیس آنمی شوک

گلگون -3

b) سیتمی پلی

c) شده گرم حد از بیش نوزاد

زرد -4

a) کبدی آسیب یا کبد نارسایی

b) همولیز

c) سپسیس

خاکستری ای شبکه-5

a) اسیدوز

b) هیپوتانسیون

c) هیپوترمی

d) سپسیس

نوزاد فعالیت

آلودگی خواب ، پذیری تحریک ، ها رفلکس کاهش یا عضالنی تون کاهش -1

a) سپسیس

b) هیپوگلیسمی

c) اسیدوز

d) شوک

e) زایمانی صدمات

f) جمجمه داخل خونریزی

g) زایمان مادرحین در مخدر و دارو مصرف

)تشنج ، پذیری تحریک ترمور،( فعالیت افزایش -2

a) هیپوگلیسمی

b) پایین کلسیم

c) مننژیت

d) ناتال پری مشکالت عوارض

e) دارویی محرومیت

تغذیه

ضعیف -1

a) سپسیس

b) پریناتال حوادث عوارض

شکم اتساع ، مکرر استفراغ -2

a) سپسیس

b) گوارش دستگاه انسداد

c) انتروکولیت

d) نکروزان

مشکل تغذیه یا/فراوان موکوس و ترشحات -3

a) مری – نای فیستول

لوله با تغذیه از قبل که مایع/شیر باقیمانده( مکرر و حد از بیش باقیمانده مقدار -4

)شود می یافت معده در

b) نکروزان انتروکولیت

c) سپسیس

d) ایلئوس

.است نوزادان در عروقی قلبی ناپایداری حاد علت یک رسانی اکسیژن یا و تاویه نارسایی

شایعی طور به عروقی قلبی ناپایداری ، گردید فراهم مؤثر رسانی اکسیژن و تاویه وقتی

می زیر عامل چند یا یک از ناشی که است ها بافت به اکسیژن حمل کاهش به مربوط

:باشد

گردش در خون ناکافی حجم -1

)کارد میو نامناسب کارکرد( قلب عضله ضعیف کارکرد -2

و دهنده سیانوز قلبی مادرزادی بیماری( بزرگ عروق و قلب آناتومیک اختالالت -3

)سیانوز بدون -4

) آریتمی برادی یا آریتمی تاکی( قلب ریتم اختالل -5

.است شایع نا نوزادان در آریتمی برادی ، هیپوکسی از ناشی های کاردی برادی جزء به

دهنده هشدار عالئم

می عروقی قلبی سکانس وارد دهد نشان را زیر هشدار عالمت چند یا یک که نوزادی

.شود

a) پریده رنگ ، Mottled خاکستری یا

b) یا ضعیف های نبض Bp پایین

c) اکسیژن به پاسخ بدون سیانوز

d) بیشتر قلب ضربان bpm 220

خون گردش بالینی ارزیابی

پایداری عالمت ناپایداری

تونو هوشیاری،فعالیت سطح

طبیعیهوشیار،فعال وبه نظرخوب ،تون

یادردیسترس،/و آلوده قرار،خوابیب

یافته کاهش تون

پریدگی اندام هاسردی ورنگ ها اندام مناسب،گرمی پرفوزیون پوست ودما رنگ

مویرگی شدگی پر زمان

محیطی و مرکزی ثانیه<3

ثانیه > 3

ها نبض

لمس قابل آسانی به

لمس قابل غیر ضعیف،

خون فشار متوسط

بارداری سن از بیشتر یا مساوی

بارداری سن از کمتر

قلب ضربان

160 - 100bpm

>160bpm

ادراری ده برون

1ml/kg/hour< 1ml/kg/hour>

شوک انواع

a) ولمیک هیپو شوک

b) کاردیوژنیک شوک

c) توزیعی شوک

و اکسویژن مین تأ برای قلب ده برون که است عروقی قلبی وضعیت یک شوک : شوک تعریف

.است کافی نا حیاتی های نیازاندام مورد انرژی

کاهش خونریزی دلیل به خون گردش در حجم که دهد می رخ وقتی :هیپوولمیک شوک

.باشد کرده نشت ها بافت به عروق داخل مایع یا یافته

ممکن کار این.کند پمپ ناکافی میزان به قلب دهدکه می رخ وقتی:کاردیوژنیک شوک

.باشد قلب ساختمان اختالل یا کارکردی اختالل به مربوط است

،نفوذ داده دست از را طبیعی تون خونی های رگ که دهد می رخ وقتی :توزیعی شوک

.یابد افزایش شان پذیری

ها نشانه و عالیم

نبض لودگی،بیقراری،فشارآ طبیعی،خواب مرکزی حرارت درجه با مرطوب سردو تاکیکاردی،انتااهای

و بووده خشوک و گرم انتااها سپتیک شوک موارد از برخی در پنه تاکی و ضعیف نبض باریک،

.گویند گرم شوک موارد این یابد،به می افزایش دیاستولیک-سیستولیک فشار اختالف

پاراکلینیکی های ویافته ارزیابی

a) CBCdiff :سپسیس و هیپوولمی بررسی جات

b) و خون ها،کلسیم،قند الکترولیت گیری اندازه BUN ،کراتینین

c) درمان برای ای پایه و متابولیک علل شناسایی

d) سپسیس رد جات :ادرار و خون کشت

e) ABG :تنفسی وضعیت و باز -اسید اختالالت بررسی

f) CXRay AP بزرگ عروق جابجایی نظیر(مکانیکی و قلبی علل رد و بررسی... (

g) گیری اندازه PT-PTT به شک صورت در :پالکت وشمارش DIC

h) ادراری ده برون گیری اندازه

i) انجامECGقلبی های بیماری به شک صورت در :اکوکاردیوگرافی و

درمان

a) اصالح وضعیت تنفسی وبرقراری IV line مناسب

b) خون حجم دهنده افزایش مایعات تجویز

c) باز و اسید اختالل اصالح

d) است دوپامین شوک، درمان در اول انتخابی داروی :قلبی داروهای مصرف.

e) است جنتامایسین با همراه سیلین آمپی انتخابی درمان :بیوتیک آنتی تجویز.

دهنده سیانوز مادرزادی قلبی بیماری

.شود می سیانوز سبب بزرگ خونی عروق یا قلب عمده ساختمانی اختالالتبه علل ذیل

a) دارد وجود چپ قلب و راست قلب جریان جدایی.

b) شود می دور ها ریه از اکسیژن بدون خون چپ به راست شنت.

c) دارد وجود اکسیژن بدون خون با دار اکسیژن تقریباً خون شدن مخلوط.

:مثال

ریوی وریدی برگشت کامل ناهنجاری و کاسپید تری ،آترزی بزرگ های شریان جابجایی

.راست قلب جریان داخل به

که چرا دهد نمی پاسخ تاویه و رسانی اکسیژن به اختالالت، گروه این سیانوز معموالً

.نیست ریه سطح در ضعیف رسانی اکسیژن به مربوط سیانوز

.است قلب دهنده سیانوز مادرزادی وضعیت ترین شایع بزرگ های شریان جابجایی

باشد، بخش اثر پروستاگلندین درمان وقتی

PaO2 , SPO2 .یابد می بابود اسیدوز و افزایش

:شامل پروستاگلندین به ناخواسته های واکنش

لوله به نیاز .شود می ترمی هیپر و هیپوتانسیون به منجر که است عروقی اتساع و آپنه

.باشد نیاز است ممکن افزا ازحجم واستفاده گذاری

آریتمی تاکی

دهلیزی فلوتر بطنی فوق کاردی تاکی سینوسی کاردی تاکی

220 > bpm 220 - 300 قلب ضربانbpm قلب ضربان 500 - 300bpm ضربان قلب

هدایتی بلوک با قلب ضربان Av تغییر ناگهانی پایان و آغاز تدریجی پایان و آغاز

به ضربان پذیری تغییر ماندن باقی

ضربان

به ضربان پذیری تغییر وجود عدم

ضربان

ضربان به ضربان پذیری تغییر وجود عدم

دهلیزی

QRS باریک

موارد %09باریک در حدود QRS

QRS باریک

QRSپیش از هر Pموج

ومجموعه موج P رابطه متغییر

QRS اغلب دیده نشدنP حین

SVTامواج

pامواج لیدهای در شکل ای اره دندان

دیده بهتر راست و تحتانی قلبی جلو

.شوند می

روش کنترل همودینامیک

بیماران بدحال نیاز به بررسی مداوم سیستم قلبی عروقی دارند تا وضعیت پیچیده پزشوکی آنوان کنتورل شوود بودین

شوریان فشوار CVP٬ که شامل اندازه گیری فشار ورید مرکوزی .منظور از روش کنترل همودینامیک استفاده می شود

.این بیماران در بخش مراقبتهای ویژه تحت نظر قرار می گیرند.ریوی و کنترل فشار شریانی سیستمیک است

وسایل و تجهیزات مورد نیاز

a) فشار شریان ریوی یا کاتتر شریانی که داخل شریان موردنظر قرار می دهند٬کاتتر فشار ورید مرکزی.

b) وسیله شستشوی کاتتر برای یک ٬ست سرم و سه راهی )معمون هپارین(یک سیستم جریان مایع با محلول داخل وریدی

.سیستم جاری مداوم

c) میلیمتر جیووه بوه محلوول وارد کنود و 399یک کیسه فشارنده در اطراف کیسه سرم قرار می دهند که فشاری حدود

وارد کاتتر وریدی کندتا از لخته شدن خون در کاتتر جلوگیری کند میلی لیتر را از محلول در یک ساعت 5-3حدود

d) یک مبدل که فشار انتقالی از شریان یا قلب را به امواج الکتریکی تبدیل کند.

e) یک آمپلی فایر یا مانیتور که اندازه سیگنالهای الکتریکی را برای ثبت روی صفحه اوسیلسکوپ تقویت کند.

ر هنگام پایش همودینامیک مهمترین مسئولیتهای پرستارد

a) پرستار اطمینان دهد که سیستم تنظیم شده و به دقت حفظ و نگهداری می شود.

b) سطح )پرستار از قرار داشتن شیر مبدل در سطح دهلیز راست اطمینان حاصل نماید٬قبل از کاربرد سیستم پایش فشار

)فلبواستاتیک

c) توسط قرار دادن نقطه مبداء در صفر اطمینان حاصل نماید پرستار از عملکرد صحیح سیستم فشار در فشار اتمسفر.

پایش فشار ورید مرکزی

CVP فشار ورید اجوف یا دهلیز راست است که به منظور بررسی عملکرد بطن راسوت و برگشوت وریودی بوه قلوب

اتصوال آن بوه یوک راست اندازه گیری می شود فشار وریدی را می توان با قرار دادن یک کاتتر داخل وریود اجووف و

.سیستم کنترل اندازه گیری کرد

.با استفاده از یک سیستم مانومتر آبی صورت می گیردCVP اندازه گیری متناوب

CVP است (پره لود)یک روش غیرمستقیم برای سنجش پر شدگی بطن راست

باعو کواهش باشود کوه HF ممکن است مربوط به افزایش حجم مایع در گردش خون یا وضعیتی چوون CVP افزایش

.نیروی انقباضی قلب می گردد

غالبا مربوط به کاهش پیش بار بطن راست در اثر هیپوولمی است و با انفوزیون سریع داخل وریدی فشار CVPکاهش

.ورید مرکزی افزایش می یابد

ه موضعی موی از ماده بی حس کنند.قبل از قراردادن کاتتر باید محل کاتتر را تراشیده و با محلول ضدعفونی پاک کرد

.کاتتر یک یا چندشاخه استفاده می شود.توان استفاده کرد

کاتتر را از طریق سیاهرگ ژوگولر خارجی یا سیاهرگ جلوی آرنج یا رانی به داخل سیاهرگ اجوف فوقانی درست در

.بانی سیاهرگ یا در مدخل دهلیز راست قرار می دهند

اقدامات پرستاری

محل کاتتر را بوا گورفتن .اتتر محل ورود آن را با یک پانسمان استریل خشک می پوشانندبالفاصله پس از وارد کردن ک

.و روزانه باید محل ورود کاتتر را برای کنترل عفونت بررسی کرد.عکس از قفسه سینه کنترل می کنند

.استفاده از سیستم مانیتور فشار یا مانومتر آبی بر حسب روتین بیمارستان تعیین می شود

گرفتن نمونه خون نیز از این طریق ٬تجویز داروهای وریدی .به بیمار می توان مایعات تجویز کردCVP یق کاتتراز طر

.امکانپذیر است

یوا نقطوه صوفر )اگور از سیسوتم کنتورل فشواری اسوتفاده موی شوود (هنگام کنترل فشار ورید مرکزی تورانس دیوسور

بعود از قورار دادن در ایون .محوور فلبواسوتاتیک قورار بگیورد بایود روی )اگر از مانومتر آبی استفاده می شود(مانومتر

.وضعیت پرستار با استفاده از خودکار محل آن را روی قفسه سینه بیمار عالمت می زند

.درجه اندازه گیری کرد45را از وضعیت خوابیده به پشت تا زاویه CVP با استفاده از محور فلبواستاتیک می توان

. سانتی متر آب است8تا3میلی متر جیوه یا 8تا9بین CVP مقدار طبیعی

.عفونت و آمبولی هوا استCVP شایعترین عوارض

محور فلبو استاتیک

:در محل تقاطع دو خط استاندارد قرار دارد

.خطی که از چهارمین فضای بین دنده ای از کنار استخوان جناغ تا پهلو و زیر بغل کشیده شده است1.

.و خلفی قفسه سینهخطی بین دیواره قدامی 2.

محل نصب سوه ٬خطی افقی است که از محور فلبواستاتیک عبور می کندبرای اندازه گیری صحیح : سطح فلبواستاتیک

.راهی روی صفحه حساس ترانس دیوسر یا نقطه صفر خط کش مانومتر آبی باید منطبق بر این سطح باشد

را بسوته و راه موانومتر را بواز کنیود و منتظور بمانیود آب سورم CVP هنگام اندازه گیوری : CVPروش اندازه گیری

سانتی متر بان برود سپس سه راهی را از سوی سرم بسته و مانومتر و رگ مددجو را باز کنیدنخست سرم در 55تا20

خورد لوله کمی تند پایین می اید آنگاه در یک نقطه می ایستد تنها با حرکات تنفسی نوسان آرامی در لوله به چشم می

.سپس مانومتر را ببندید و سرم را به سوی سیاه رگ باز بگذارید.بانترین نقطه این نوسان فشار وریدی مددجو است

.می شودCVP سرفه یا هرگونه فعالیت دیگر که فشار داخل قفسه سینه را افزایش دهد سبب افزایش کاذب٬زور زدن

گیری فشار باید همیشه در انتهای دم انجام گیرداگر مددجو به ونتیالتور وصل باشد اندازه :نکته

اصول مراقبتهای ویژه:منابع