「見過ごされやすい甲状腺の病気」

高松赤十字病院

院長 笠木寛治

世界救急デイ記念イベント・ 県民公開講座

平成25年9月14日

私の甲状腺学に関する経歴 1981年～83年 米国ハーバード大学にて研究 2000年 第12回国際甲状腺学会・事務局長（京都） 2006年 第49回日本甲状腺学会・会長 (高松)

得意とする分野

バセドウ病の病因、甲状腺機能低下症の病因、橋本病の診断、画像診断、臨床検査学、甲状腺癌の放射線療法、疫学など

甲状軟骨

甲状腺

のどぼとけ

甲状腺

甲状軟骨

頸動脈

頚静脈

CT

超音波

気管

気管

甲状腺とはどんな臓器？ 18世紀以前 ● 喉頭部の前面を覆う美容的な役割 ● 虫やその卵が食道に達する前に捕獲する袋 ● 脳血流が増加しすぎないような

クッション的役割

多彩なホルモン作用を発揮する内分泌臓器として

注目されたのは19世紀

1827年 甲状腺全摘出後の甲状腺機能低下症 1835年 Graves氏によるGraves病の発見

1840年 バセドウ氏によるバセドウ病の発見 1912年 橋本策氏による橋本病の発見

甲状腺疾患が見つかるきっかけ？

• 甲状腺機能亢進または低下症状から

• 健診または一般外来で甲状腺腫を指摘されて

• 一般血液生化学検査値から

１．体重が 増加 ２．寒がり ３．皮膚が がさがさ ４．便秘 ５．億劫で無 気力 ６．声がかす れる

１．食欲があ るのに体 重減少 ２．暑がりで 汗かき ３．動悸と頻 脈 ４．手がふる える ５．軟便 ６．いらいら する ７．疲れやす い

甲状腺機能低下症 甲状腺機能亢進症

機能亢進

機能低下

おちつきがない

甲状腺ホルモン作用 甲状腺機能亢進症 甲状腺機能低下症

基礎代謝の促進 体重減少、食欲増加 体重増加、粘液浮腫、 嗄声

熱産生の増大 暑がり、発汗、微熱、 皮膚湿潤

寒がり、皮膚乾燥

交感神経の刺激 頻脈、不整脈、

動悸、手指振戦 徐脈

消化管の運動促進 下痢、軟便 便秘

中枢神経系の活性化 神経質、不眠 無気力、無関心、昏睡

成長分化の促進 発育障害

共通の症状：全身倦怠感、生理不順

甲状腺ホルモン作用と機能異常

自律神経関連症状が多い。

甲状腺機能低下症

治療前 治療後

腫れぼったい顔・遅鈍

活発、多弁、明朗

症状 間違えられる疾患

動悸・頻脈・多汗・下痢・のぼせ・疲労感

自律神経失調症・更年期障害

丌眠・精神丌安定 更年期障害・精神障害

動悸・頻脈 心臓疾患

下痢・微熱 急性腸炎・過敏性腸症候群

最高血圧上昇 高血圧症

糖代謝異常・体重減少・尿糖 糖尿病

生理丌順 婦人科疾患

抑鬱・意欲低下 鬱病

記憶力低下・鈍 認知症

低体温 冷え性

生理丌順・便秘・冷え性・寒がり・食欲丌振・皮膚かゆみ

更年期障害

甲状腺機能低下症

甲状腺機能亢進症

バセドウ病の誤診率・ ・・ ６０％ 甲状腺機能低下症の誤診率は・・９０％

鎮目和夫教授の「甲状腺の病気」より

老年では

理由：①老人では甲状腺腫が小さいか触れないことが多い。②症状が典型的でないことが多い。③老人に限らず、軽い甲状腺機能低下症の発見は極めて難しい。

日赤病院ドック受検者1818名中、13名の甲状腺機能亢進症と12名の甲状腺機能低下症が見つかったが、初めの診察で分かったのは皆無に近かった。⇒ ともかく疑って検査

診療内容： 『私の人生返して！〜本当は怖い便秘〜』、 症状「便秘」 主婦を襲った謎の病！ひどい便秘、肌荒れ、冷え性。症状は出るが、その原因が分からない。２０年の苦悩の生活を経て、ついに明らかになった病とは・・・？

本当は怖い家庭の医学

消化器内科⇒皮膚科⇒婦人科

甲状腺機能低下症

• 甲状腺機能亢進症 ALP高値、GPT高値 • 甲状腺機能低下症 CPK高値、コレステロール高値

血液検査で分かる甲状腺機能異常

意外と医師の間でも知られておらず、肝機能異常の原因が甲状腺から来ていることに気づかれないことが多い。

筋肉異常、高脂血症と誤診されることが多い。高脂血症として治療されることもある。

刺激

抑制

Negative

Feedback

甲状腺ホルモンが下垂体に働いて

TSHの分泌を調節し、血液中の甲状腺ホルモン濃度が行き過ぎないように調節する機構

下垂体における TSHの分泌

T3　T4

T3　T4

甲状腺

刺激

抑制

TSHTSH

T3, T4 が正常範囲内に入るとそれぞれ潜在性甲状腺機能低下症、亢進症と呼ばれる

甲状腺ホル

モン濃度（T4）

TSH濃度 甲状腺機能

→ ↑ 顕性低下 ↓ ↑ 潜在性低下

→ → 正常 → ↓ 潜在性亢進

↑ ↓ 顕性亢進

TSHがもっとも高感度

0.7 %

5.8 %

89.8 %

2.1 %

0.7 %

本院人間ドックでは

日本人における甲状腺疾患の頻度

一般内科受診患者における 甲状腺疾患の頻度

（浜田ら1999）

橋本病

腺腫、 腺腫様甲状腺腫

甲状腺癌

バセドウ病

計

0.3 % 0.4 %

3.8 %

8.3 %

12.8 %

軽症例を含めると成人10人に１人に甲状腺異常が認められる。

特に女性では男性に比べて数倍の頻度で認められる。

見逃してはいけない甲状腺疾患 （浜田ら1999)

甲状腺機能低下症 0.47 % 甲状腺機能亢進症 0.47 % 甲状腺癌 小計 1.34 %（1/75） 潜在性甲状腺機能低下症 1.48 %

合計 2.82 %（1/35）

0.40 %

妊婦では要治療

質問１． バセドウ病および橋本病と甲状腺機能亢進症・甲状腺機能低下症との関係は？ 質問２． 甲状腺癌・腺腫・腺腫様甲状腺腫はどのような疾患？

バセドウ病

1799-1854

英語圏ではGraves’ disease

300人に1人の頻度に発病

有名人【絢香・増田恵子・田中角栄・ブッシュ米国元大統領・夏目雅子・永田洋子（赤軍派）・美智子皇后・クレオパトラ？

バセドウ病による甲状腺機能亢進症

自分のTSH受容体を敵と勘違いし、それに対する抗体(TRAb)を作ってしまい、それがTSHと同じように、自分の甲状腺を刺激し、甲状腺ホルモンの産生を高める。

勘違いによる内戦

自己免疫疾患

TSH

TSH受容体抗体；（TRAｂ）

甲状腺細胞膜

甲状腺細胞内

血液側

TSH : thyroid stimulating hormone 甲状腺刺激ホルモン

甲状腺ホルモン産生

刺激

結合 結合

TSH受容体

TSH受容体は自分の体の一部なのに、よそものと勘

違いして、その抗体（TRAb）を作ってしまう。その抗体が甲状腺を刺激し、甲状腺機能を亢進させる。

• 上記の症状（緊張状態でも見られる； 自律神経を介した症状） • びまん性甲状腺腫（老人は小さいことが多い） • 頻脈 • 湿潤した暖かい手 • 落ち着きのない態度 • 甲状腺ホルモン(T4,T3)高値 • TSH受容体抗体陽性

甲状腺機能亢進症状 （バセドウ病）の診断

おちつきがない

• 一部のバセドウ病患者に発症する。

• ものが二つに見え出したら必ず専門医を受診すること。

• 喫煙は悪化因子

下を向くと白目が見える

日本人は軽い

バセドウ病眼症

眼の奥にTSH受容体がある？

甲状腺中毒症 血中にT3,T4濃度が増加する病態

•甲状腺を異常に刺激する抗体（TRAb）によりﾎﾙﾓﾝが過剰に産生される自己免疫疾患

TRAb

T3,T4

T3,T4

•甲状腺の濾胞が破壊され、蓄えられているﾎﾙﾓﾝが一時的に血中に放出されるタイプ

破壊性甲状腺炎あるいは破壊性甲状腺中毒症

•バセドウ病

•甲状腺機能亢進症

中毒症の90％を占める

• 無痛性甲状腺炎 • 痛み発熱を伴う亜急性甲状腺炎

バセドウ病 症例 26歳、女性 主訴 動悸、体重減少、多汗 脈拍 120/分、皮膚湿潤、手指振戦 瀰漫性甲状腺腫 甲状腺中毒症

無痛性甲状腺炎

症例 32歳、女性 主訴 動悸、疲れ 脈拍 100/分、皮膚湿潤、 瀰漫性甲状腺腫 甲状腺中毒症

TSH受容体抗体 （TRAb）陽性

TSH受容体抗体 (TRAb)陰性

バセドウ病に対する治療 ① 抗甲状腺剤、手術、放射線治療の３つがあるが、

抗甲状腺剤が用いられることが多い。

② その中でも妊娠を計画している女性患者に対しては

プロパジール（またはチウラジール）が用いられる。

③ 抗甲状腺剤には白血球減少症、肝機能異常、発疹な

ど、重要な副作用があり、それに対する説明や厳重な管

理が必要である。

④ 無痛性甲状腺炎（無治療で治癒）との鑑別（TRAb

測定）ないまま抗甲状腺剤投不を受けている患者が意外

と多い。

⑤ 内分泌専門医にかかることをお薦めする。

質問 妊娠中のバセドウ病患者に投不する 抗甲状腺剤は？ MMIメルカゾール？ PTUプロパジール (チウラジール）？

妊娠バセドウ病の治療

解答：プロパジール (チウラジール） MMIは催奇形性（後鼻腔閉鎖症、食道閉鎖症、気管食道瘻、頭皮欠損、臍帯ヘル ニアなど）の観点から妊娠4-7週は 使用しない方が望ましい。MMIは 母乳中に移行するので、授乳には 向かない。

甲状腺機能低下症を来す疾患 1. 橋本病

2. 医原性［バセドウ病I-131治療、

手術、頸部放射線治療、

薬剤投不（抗甲状腺剤など）］

3. ヨード過剰摂取（可逆性）

4. 阻害型TSH受容体抗体による

甲状腺機能低下症

5. 先天性甲状腺機能低下症

6. 破壊性甲状腺炎の回復期

（可逆性）

慢性甲状腺炎（橋本病）

橋本策

1881-1934

人間の10人に１人は橋本病：その病気の発見者

自分の甲状腺を外敵と勘違いし、それに対する抗体を作ってしまい、自分の甲状腺を破壊し、甲状腺機能を低下させる。

勘違いによる内戦

橋本病による甲状腺機能低下症

自己免疫疾患

1. びまん性甲状腺腫

2. 甲状腺機能は初期では正常だが、

進行すると潜在性機能低下症、さ

らに顕性低下となる。

3. 抗甲状腺抗体（TgAb,TPOAb)

陽性

4. 超音波にて低エコー像

5. 海藻類の多食で悪化する。

慢性甲状腺炎（橋本病）

橋本病患者の約79%（全体では90％）が甲状腺機能正常、17%（全体では0.7%）が潜在性甲状腺機能低下症、4%（全体では0.2%）が顕性甲状腺機能低下症であった。

高松赤十字病院人間ドックのデータによると-----

（平均年齢51±9歳）1818例

抗甲状腺抗体(TgAb,TPOAb)陽性者を橋本病とすると

橋本病

正常甲状腺

甲状腺機能低下症の治療

1. 甲状腺ホルモン補充（T4製剤; チラージンS内服)

2. 一生内服を続けることが多い。 3. 橋本病の免疫異常を治す薬はないに等し

い。 4. 副作用がない 5. 食べ物のようなつもりで 6. 安価である。 7. 内服を続ければ普通の生活ができるので

悲観的に思わない。

｢ヨード過剰による可逆性甲状腺機能低下症｣

という疾患もある。

質問：「甲状腺機能低下症と診断されたら、必ずチラージンを一生飲み続けるのでしょうか？ 」

海藻類は糖尿病、高血圧、高脂血症、肥満などの生活 習慣病の予防にもっとも優れた食物として推薦されて いるほか、女性にも好まれている。 その理由： 1.低カロリーである。 2.食物繊維を多く含む。 1)保水性があり膨満し、排便を促進する。 2)コレステロール、胆汁酸、発癌性物質など を吸着し排泄する。 3)粘液性が強く、食物が胃に停滞する時間が 長く、食後の高血糖を妨げる。 3.鉄分を多く含む。 4.アルギン酸カリウム塩のKとNaの交換反応 によりNaの排泄を促し、血圧を下げる。 5.カルシウムを多く含む。

肥満

高脂血症

貧血

大腸癌

糖尿病

骨粗鬆症

高血圧症

【対象】 甲状腺機能低下症患者33例（15例は京都、18例は小浜市在住）

【方法】 すべての甲状腺機能低下症患者に1-2か月間、海藻制限を行った。

【結果】 21例（64％）に甲状腺機能低下症が有意に改善した。うち11例（33％）では完全に正常化した。

海藻制限で甲状腺機能低下症は改善する

昆布

わかめ

のり

寒天

魚

肉

野菜、果物

0.01 0.1 1 10 100 1000

昆布

わかめ

のり

寒天

魚

肉

食品中のヨード含量

mg/100 g (wet)

ヨードの供給源 1.食品、海藻類：昆布（昆布だしを含む

）わかめ、ひじきなど

2.うがい薬（イソジン・スプレー）

3.アミオダロン（心臓の薬）

4.根昆布

甲状腺腫が腫れていない橋本病患者はいっぱいいる。 ドックで発見された甲状腺機能低下症受検者12例中10例では甲状腺腫は触れず、通常の診察でも発見は難しい。 ドックで見つかる甲状腺中毒症（機能亢進症）は、軽症が多く、甲状腺腫が触れないもの（約半数）、心拍数など正常例が多く、たとえ専門医でも、通常の内科診療だけでは見逃す可能性がある。

高松赤十字病院人間ドックで分かったこと

一生に一度はTSH検査を受けるべき。

特に女性は妊娠前に

1. 妊娠初期は胎盤から分泌されるhCGの甲状腺刺激作用により軽度の甲状腺機能亢進症を来す ⇒ つわりとの関係

2. 妊娠後期には自己免疫異常が軽くなる。

3. 産後に自己免疫甲状腺疾患が悪化する⇒一般に自己免疫異常が悪化する。

妊娠と甲状腺

甲状腺機能低下症では妊娠率の低下、流産、早産の増加、妊娠中毒症の増加などが知られている。

甲状腺機能低下症の母親から生まれた子供では知能指数が低下する。

甲状腺機能低下症と妊娠

甲状腺機能亢進症と妊娠 適切な治療を行わない場合には、妊娠

高血圧症候群、低出生体重児、流産・早産・死産のリスクの上昇などが報告されている。

たとえ軽度でも、必ず治療を受けること。甲状腺ホルモン剤内服の胎児への影響はない。

直ちに治療必要；できればPTU

2 4 6

出産

出産後甲状腺機能異常症

血 中 甲 状 腺 ホ ル モ ン

上 昇

低 下

（月）

（II）一過性甲状腺中毒症

（I）永続性甲状腺中毒症

（III）

（IV）一過性甲状腺機能低下症

（V）永続性甲状腺機能低下症

出産後 バセドウ病

自己免疫性 甲状腺炎

の出産後の増悪

放射性ヨード 甲状腺摂取率

高値

低値

出産後女性の２０人に１人発生 (Amino et al. New Engl J Med 306:849,1982)

妊娠中

出産

正常免疫反応

正常免疫反応

免疫反応 抑制

出産後 免疫反応増悪

自己免疫疾患 発症

エストロージェン濃度上昇 エストロージェン濃度低下

女性ホルモン低下

自己免疫甲状腺疾患（バセドウ病・橋本病）の増悪因子

1.出産

2.ストレス （バセドウ病）

3.花粉症 （バセドウ病）

4.喫煙 （バセドウ病）

5.薬剤 (ヨード、 インターフェロン、リュープレンなど）

注意事項

「バセドウ病に使用する抗甲状腺剤は、数年は続ける必要があります。主治医の先生（できたら専門医）の指示に従いましょう。自己中断した場合には再発する危険性大です。その場合自分で再発を疑ったらすぐに病院へ行きましょう。」

「体の調子がよいからと、かってに薬の内服をやめてはいけません」

「薬が効いているから体の調子がよいわけであり、かならず主治医の指示に従いましょう。」

「甲状腺機能低下症に用いるチラージンSは、一過性のものを除き、永久的内服継続が必要です。」

やせ薬に甲状腺ホルモン剤を含むものがある。甲状腺機能亢進になるので、ダイエットせずに、やせられる。しかし違法である。大変危険；死亡例あり。楽にはやせられない！

「やせ薬」に注意

質問１． バセドウ病および橋本病と甲状腺機能亢進症・甲状腺機能低下症との関係は？ 質問２． 甲状腺癌・腺腫・腺腫様甲状腺腫はどのような疾患？

腺腫または甲状腺癌

甲状腺細胞は元来異なった性質を有し、甲状腺腫成立過程においては、種々の甲状腺増殖刺激物質の慢性刺激下において、多様性はより顕著となる。瀰漫性腫大の時期を経て、次第に一部の反応性のよい濾胞細胞群のみが活性化し、増殖し、過形成を伴う結節が複数個生じるようになる。

腺腫様甲状腺腫の成り立ち

腺腫様甲状腺腫

多発性結節、嚢胞変性、石灰化、 びまん性甲状腺腫

嚢胞：結節の中央部分は血流が低下し、壊死に陥り、そこに液体が貯留する

嚢胞変性

成人の2-5%

橋本病では低エコーを示す。 腺腫様甲状腺腫の診断に有用 乳頭癌、未分化癌、悪性リンパ腫、亜急 性甲状腺炎の診断に有用

甲状腺超音波検査の臨床応用 甲状腺腫大例（特に結節性）ではすべて適応 CTは一次スクリーニングとしては丌適。 腫瘍や結節があれば吸引針生検

超音波検査なしでは甲状腺の臨床はできない。

甲状腺乳頭癌

甲状腺濾胞癌 甲状腺濾胞腺腫(良性)

癌の93%を占める

エコー診断が有用

癌の5%を占める

甲状腺腫瘍の頻度

対象と方法 甲状腺癌 甲状腺腺種腺種様

甲状腺腫嚢胞

文献

一般外来受診した患者を内科的診察(1)

0.4% 2.6% 1.6% (1)

14.1% 4.7% (2)

0.5% 19.2% (3)

1.3% (4)

剖検によるスクリーニング#

11.3% 7.4% 38.7% (5)

国立癌センター癌対策情報センター

による統計(2008）

男　0.22%女 0.9%

4.7%

18.9%超音波検査によるスクリーニング

(1) 浜田2007　(2)貴田岡2009　((3)志村2009（4)武部1997(5)Yamamoto 1990 # 3.7～28.4%

微小癌 近年、超音波機器の解像度の進歩によ

り、1cm以下の甲状腺癌が多く発見されるようになった。 一般には甲状腺微小癌は悪性度が低く、予後は極めて良好なため、手術をせずに、定期的経過観察を行っている施設もある。

集団検診における超音波による健診は却って混乱をもたらした？

超音波による有所見は25-40%に見られる

甲状腺腫瘍の頻度

対象と方法 甲状腺癌 甲状腺腺種腺種様

甲状腺腫嚢胞

文献

一般外来受診した患者を内科的診察(1)

0.4% 2.6% 1.6% (1)

14.1% 4.7% (2)

0.5% 19.2% (3)

1.3% (4)

剖検によるスクリーニング#

11.3% 7.4% 38.7% (5)

国立癌センター癌対策情報センター

による統計(2008）

男　0.22%女 0.9%

4.7%

18.9%超音波検査によるスクリーニング

(1) 浜田2007　(2)貴田岡2009　((3)志村2009（4)武部1997(5)Yamamoto 1990 # 3.7～28.4%

①嚢胞内出血 ②悪性リンパ腫 橋本病をベースに発症することが多い

③甲状腺未分化癌 長年放置された乳頭癌、濾胞癌をベースに発症：甲状腺癌の１％。極めて悪性。予後数か月。 ⇒ 甲状腺専門医受診

急に甲状腺が痛く腫れだしたら？

①嚢胞内出血、②亜急性甲状腺炎（発熱）⇒ 甲状腺専門医受診

甲状腺が急に大きくなりだしたら

甲状腺悪性リンパ腫

血液内科紹介

..

甲状腺未分化癌

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治療前 治療後

131I-シンチグラム

甲状腺癌肺転移例 18歳女性

若い人の甲状腺癌は、転移していても放射線治療で治ることが

ある。

A. 2004年度部位別癌罹患率・全年齢（10万対）

甲状腺 肺 胃 大腸 乳房

女性 10.836.9

(５位）54.3

(３位）62.7

(2位）77.3

(1位）

男性 3.189.9

(３位）118,7(1位）

91.6(2位）

-

B. 2008年度部位別癌死亡率・全年齢（10万対）

甲状腺 肺 胃 大腸 乳房

女性 1.628.3

(2位）26.6

(３位）30.6

(1位）18.3

(５位）

男性 0.879.1

(1位）53.7

(2位）38.4

(３位）-

部位別癌死亡率および罹患率 (国立がんセンターがん対策情報センター資料)

生涯累積罹患 リスク

(％) A

生涯積罹死亡リスク

(％)BB/A

生涯累積罹患リスク(％)C

生涯積罹死亡リスク

(％)DD/C

甲状腺癌 0.22 0.06 27% 0.9 0.12 13%

胃癌 10.6 4.2 40% 5.6 2 36%

肺癌 8.7 6.2 71% 4 2.1 53%

大腸癌 8.1 3 37% 6.2 2 32%

乳癌 6.2 1.3 21%

　

男性 女性

部位別生涯累積癌罹患率および死亡率

生涯で癌による死亡率は男性26％、女性16％

生涯で癌に罹患する確率は男性53％、女性41％

癌の 悪性度

癌の 悪性度

剖検所見(3.7～28.4%)とは異なり、臨床的 に 甲 状 腺 癌 と 診 断 さ れ る 罹 患 率 ( 男0.22%女0.9%)は低い。さらに甲状腺癌は他の癌に比べて死亡率が低く(男0.06%女0.12%) 、死亡率/罹患率も低く、極めて予後良好な疾患である。微小癌の多くは発見されずに、そのまま別の疾患で死に至ることが多いようである。

甲状腺癌

【質問】放射線被ばくと甲状腺の病気について教えてください。

【答え】①原発事故で放出された放射性物質の主なものは131I（放射性ヨード）であり、甲状腺ホルモンの原料として甲状腺内に取り込まれる。②福島県民や原発作業労働者に甲状腺破壊による機能低下症の心配は全くない。③将来甲状腺癌にならないとは言い切れないが、その可能性は著しく低い。④低線量被曝を問題にすると、高線量地域の住民、パイロット、医療関係者、放射線検査を受けた患者さんはどうか？という話まで進展する。⑤小児に対して大規模超音波検査が始まっている------

甲状機能低下症

甲状腺癌

通常、小児の甲状腺がんの罹患率は、100万人に1人といわれている。今回、福島県人のエコー検査で、大震災2年後で、1万人中1.6人見つかったことになり、予想よりも160倍も多い ⇒「事故により甲状腺癌が増えた！！」

①超音波による調査では検出率が上がる。大人では1万人中50-130人の癌が見つかる。他の地域との比較が必要である。 ②癌細胞の増殖の様式から考えて、今回15名に見つかった甲状腺癌が震災後に発症したとは考えられない。

①超音波による調査ではもっと検出率が高いのでは？大人では1万人中50-130人の癌が見つかる(検出法により100倍近く異なる)従って同じ方法で他の地域と比較する必要である。 ②癌細胞の増殖の様式から考えて、今回(10万人中)15名に見つかった甲状腺癌が震災後に発症したとは考えられない。

癌細胞分裂

倍化時間

倍化時間

腫瘍径 0.01ｃｍ 0.1cm 1cm 10cm

細胞数 1000個 100万個 10億個 1兆個

臨床像 CT非検出 CT非検出 CT検出 死

4年 4年 4年

倍化時間は通常の癌の場合には3日間である。 そうすると体積が1000倍となるには約4年を要する。

香川県甲状腺専門医

氏名 勤務先

井上　利彦 さぬき市民病院　

大下　和司 香川県立白鳥病院　(外科)

笠木　寛治 高松赤十字病院　内科・放射線科

桑原　一宏 坂出回生病院

藤原　真子 香川大学医学部

ご清聴ありがとうございました。