Методы защиты головного мозга при рентген...
TRANSCRIPT
Методы защиты головного мозга при рентген-эндоваскулярных операциях на сонных артериях
Сергей Владимирович Волков
История
* Théron J, Raymond J, Casasco A et al. Percutaneous angioplasty of atherosclerotic and postsurgical stenosis of carotid arteries. AJNR Am J Neuroradiol.1987 May-Jun;8(3):495-500.
• 1987 год – J. Theron
• Первое устройство –баллон для дистальной окклюзии
• Снижение частоты развития периоперационного инсульта на 50%
Принципы обеспечения защиты
* Knur R. Technique and clinical evidence of neuroprotection in carotid artery stenting. Vasa. 2014 Mar;43(2):100-12
Фильтрациякровотока
Блокирование антеградного кровотока
- Twin One
- Gore FRS- MICHI NS
-MoMa
- Emboshield NAV6
- RX Accunet- Angioguard RX
- Spider FX
- FilterWire EZ
Дистальное Проксимальное
Защите – быть!
* Knur R. Technique and clinical evidence of neuroprotection in carotid artery stenting. Vasa. 2014 Mar;43(2):100-12
Без УЦЗ с УЦЗ
Частота развития инсульта или смерти в течение 30 дней в группах без и с УЦЗ
УЦЗ – устройство церебральной защиты
Защите – быть!
* Knur R. Technique and clinical evidence of neuroprotection in carotid artery stenting. Vasa. 2014 Mar;43(2):100-12
Без УЦЗ Без УЦЗ Без УЦЗ Без УЦЗдо
до
с УЦЗ с УЦЗ
симптомные асимптомныеcимптомные +асимптомные
cимптомные +асимптомные
с УЦЗ с УЦЗ
с
Малый ИИ Большой ИИ Смерть
Результаты регистров ALKK, Global-CAS, Pro-CAS. Частота развития смерти или инсульта в течение 30
дней в группах без и с УЦЗ при каротидном стентировании
Защите – быть!
* Mousa AY, Campbell JE, Aburahma AF et al. Current update of cerebral embolic protection devices. J Vasc Surg. 2012 Nov;56(5):1429-37
Частота развития периоперационных инсультов в крупнейших исследованиях
Фильтр или проксимальная защита?
* Giri J Proximal versus distal embolic protection for carotid artery stenting: a national cardiovascular data registry analysis. JACC Cardiovasc Interv,2015 Apr 20;8(4):609-15.
• Регистр NCDR CARE• 10 246 КС (590 с УПЗ, 9 656 с фильтрами)• с 2009 по 2013 гг.
Фильтры
Alberto CremonesiICI 2010
Comparison of Protected versus Unprotected CAS
Retrospective evaluation2079 arteries treated
1984 – 1998 unprotected 1,2221999 – 2003 protected 857
Prof. Mathias: Dortmund CAS Series
1999-2003
Stroke rate 3.5% 1.4 %
57% reduction of cerebral deficits
withcerebral
protection
withoutcerebral
protection
Efficacy of Cerebral Protection
дистальной защиты
проксимальной защиты
проксимально-дистальной защиты
окклюзионные фильтры
Внутрисосудистые защитные устройства
Защитные устройства
Окклюзионные устройства дистальной защиты
• Преимущества:– Церебральная протекция посредством перекрытия
кровотока
• Недостатки:– Прохождение через стеноз– Перекрытие кровотока (недопустимо при разомкнутом
Виллизиевом круге)– Отсутствие ангиографической визуализации– Спазм и/или диссекция– Нет контроля эффективности аспирации– Теоретическая вероятность эмболизации через НСА
Окклюзионные устройства дистальной защиты
Окклюзионные устройства проксимальной защиты
Окклюзионные устройства проксимальной защиты
• Преимущества:– Обеспечение протекции перед прохождением стеноза– Реверсия кровотока
• Недостатки:– Большой размер устройства устанавливаемого в ОСА– Противопоказано ряду пациентов с разомкнутым
Виллизиевым кругом– Возможен обратный ток крови из НСА в ВСА
Окклюзионные устройства проксимально-дистальной защиты
Окклюзионные устройства проксимально-дистальной защиты
Преимущества: Обеспечение протекции перед прохождением стеноза Исключение эмболии через НСА
Недостатки: Большой размер устройства Значительная длительность установки устройства Противопоказано при контралатеральных поражениях
Фильтры
Фильтры
Преимущества: Сохранение кровотока на протяжении всей операции
Недостатки: Прохождение через стеноз Вероятность пропускания мелких эмболов:
Через микропоры в мембране фильтра Во время удаления фильтра
Возможность возникновения спазма и диссекции Тромбоз фильтра
Типы дуг аорты
• Тип I: основные артерии отходят на уровне пика дуги• Тип II: БЦС и левая общая СА отходят ниже уровня пика• Тип III: все артерии отходят значительно ниже уровня пика• «Бычья»: левая общая СА отходит от БЦС (~10% пац.)
ANGIOGUARD
Фильтры
Фильтры
Фильтры
Фильтры
Проксимальная защита
Проксимальная защита
Проксимальная защита
Проксимальная защита
Стентирование ВСАБольной Т., 1947 г.р.ИБС, стенокардия напряжения, ФК-3. Постинфарктный (май 2001 г.) кардиосклерозПри коронарографии: диффузное поражение коронарных артерийПри ангиографии МАГ: стеноз 90% правой ВСА
Стентирование ВСАБольной С., 1938 г.р.Атеросклероз МАГ, критический стеноз правой ВСА, дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. ГБ 2 ст.
Стентирование ВСАБольной С., 1938 г.р.
Клинический случай #1(б-ная Е-С 56 лет, 99% ВСА)
Клинический случай #1(б-ная Е-С 56 лет, 99% ВСА)
Клинический случай #1(б-ная Е-С 56 лет, 99% ВСА)
Клинический случай #3(б-ной С., 57 лет, асимптомный стеноз, ИБС IIФК)
Снижение ОКП практически на 40%
в обеих лобных, теменных и на 30% в левой височной
долях
На 6 сутки увеличение ОКП до 90%. Равномерное распределение КП
по всей коре с преобладанием
перфузии в бассейне обеих позвоночных
артерий.
Клинический случай #4(б-ной С., 72 лет, инсульт в анамнезе, стеноз 85% левой ВСА, ИБС IIIФК)
ОФЭКТ за 24 часа до стентирования левой ВСА
ОФЭКТ через 6 мес.
ТКДГ правой СМА во время баллонной дилатации
ТКДГ правой СМА после вмешательства
ТКДГ правой СМА при установке фильтра
Транскраниальная допплерография
Monitoring during angioplasty
Jordan et al. Cardiovasc Surg 1999;7:33-8PTA with stenting is associated with more than eight times the rate of microemboli seen during CEA.
Crawley et al. Stroke 2000;31:1329-1334There was no significant correlation between emboli and neuropschychological change scores at either 6-week or the 6-month time period.
ТКДГ-мониторинг церебральных микроэмболий в ходе стентирования
Этапы стентирования Общее количество эпизодов микроэмболий
абс. %*
Прохождение фильтром зоны стеноза 21 38,2
Предилатация 1 1,8
ВСУЗИ до стентирования 2 3,6
Имплантация стента 6 10,9
Постдилатация 13 23,6
ВСУЗИ после стентирования 0 0,0* - от общего количества стентирований (n=55)
Стентирование при мультифокальном атеросклерозе
Содержимое извлеченных фильтров
ANGIOGUARD (Cordis)
Эмболия М-1 сегмента СМА
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
• Стентирование ВСА может успешно применяться в лечении стенозов ВСА наравне с КЭАЭ.
Критерии успеха:• Опыт хирурга и всей бригады в целом• Соблюдение четких протоколов ведения
пациентов• 100% использование защитных устройств
Спасибо за внимание!