odporúčané diagnostické a liečebné postupy - vpl.sk · toxoplazmóza, borelióza –...
TRANSCRIPT
![Page 1: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/1.jpg)
ToxoplazmToxoplazmóózaza, , BoreliBorelióózaza ––odporodporúúččananéé diagnostickdiagnostickéé a a
lielieččebnebnéé postupypostupy
Schréter I., Kristian P.Klinika pre infekčné choroby, LF UPJŠ a FNLP Košice
Novinky v infektológiiBojnice, 19.-20.5.2006
![Page 2: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/2.jpg)
BoreliBorelióózaza
![Page 3: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/3.jpg)
LymskLymskáá boreliborelióózazaLymskLymskáá boreliborelióózaza –– infekinfekččnnéé ochorenie ochorenie prenprenášášananééklieklieššťťamiami a a vyvolanvyvolanéé spirochspirochéétoutou B. B. burgdorferiburgdorferisensusensu latolato
etioletiolóógiagia–– B. B. burgdorferiburgdorferi sensusensu strictostricto ((SevSev. Amerika). Amerika)–– B. B. gariniigarinii (EU + (EU + ÁÁzia)zia)–– B. B. afzeliiafzelii (EU + (EU + ÁÁzia)zia)
klinickyklinicky prebieha v prebieha v 3. 3. ššttáádidiááchch–– vvččasnasnéé lokalizovanlokalizovanéé–– vvččasnasnéé diseminovandiseminovanéé–– neskorneskoréé
![Page 4: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/4.jpg)
BorreliaBorrelia burgdorferiburgdorferi
![Page 5: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/5.jpg)
BorreliaBorrelia burgdorferiburgdorferi
![Page 6: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/6.jpg)
ZdrojZdroj infekcieinfekcievovoľľnene žžijijúúcece zvieratzvieratáá -- jelejeleňň,, zajaczajac......domestifikovandomestifikovanéé zvieratzvieratáá -- pespes, , kozakoza......
VektorVektor: : klieklieššťť -- IxodesIxodes ricinusricinus–– infekcia niekoinfekcia niekoľľko hodko hodíín po prisatn po prisatíí
SezSezóónnynny výskytvýskyt : : marecmarec -- novembernovember
LymskLymskáá boreliborelióózaza
![Page 7: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/7.jpg)
IxodesIxodes ricinusricinus
![Page 8: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/8.jpg)
IxodesIxodes ricinusricinus -- prisatieprisatie
![Page 9: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/9.jpg)
ŽŽivotný cyklus klieivotný cyklus klieššťťa a prenos a a prenos lymskejlymskej boreliborelióózyzy
![Page 10: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/10.jpg)
IncidenciaIncidencia lymskejlymskej boreliborelióózyzy v Eurv EuróópepeKrajina Incidencia na
100,000 obyv.Počet prípadov
za rokV. Británia 0.3 200Írsko 0.6 30Francúzsko 16.0 7,200Nemecko 25.0 20,000Švajčiarsko 30.4 2,000Česká Republika 39.0 3,500Bulharsko 55.0 3,500Švédsko (juh) 69.0 7,120Slovinsko 120.0 2,000Rakúsko 130.0 14,000
![Page 11: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/11.jpg)
Diagnostika vDiagnostika vččasnasnéého ho ššttáádia dia boreliborelióózyzy
Anamnéza (poštípanie kliešťom, pobyt v prírode)
Epidemiologická situácia – SR viac ako 40 rizikových území
Klinický obraz
Sérologická diagnostika nemá význam
![Page 12: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/12.jpg)
Výskyt Výskyt lymskejlymskej boreliborelióózyzy v SRv SR
![Page 13: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/13.jpg)
LymskLymskáá boreliborelióózazavvččasnasnéé ššttáádium (I.) dium (I.) –– lokalizovanlokalizovanáá infekciainfekcia
ID 3ID 3--30 dn30 dnííšíšírenie v korenie v kožži i –– eryterytéémm,, anulanuláárnyrny charaktercharakterhematoghematogéénnenne šíšírenie renie –– sekundsekundáárnerne eryterytéémymy–– erythema migranserythema migrans
malmaláátnostnosťť, , úúnava, bolesti hlavy,nava, bolesti hlavy, artralgieartralgiemeningemeningeáálnalna iritiritáácia cia ±±vymizne do niekovymizne do niekoľľkých týkých týžžddňňov aj bez lieov aj bez lieččbybyu u ččasti pacientov chýbaasti pacientov chýba
![Page 14: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/14.jpg)
LymskLymskáá boreliborelióózaza -- I.I.ššttáádiumdium
Typické prejavy I. štádia sú:– erythema (chronicum?) migrans
– lymphocytoma (auriculae, scrotalis)
– lymphadenitis regionalis
– asymptomatický priebeh
![Page 15: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/15.jpg)
ErythemaErythema migransmigrans
![Page 16: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/16.jpg)
LymphocytomaLymphocytoma(mal(maléé deti, deti, žženy)eny)
![Page 17: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/17.jpg)
RRizikovizikovéé skupinyskupiny pacientovpacientovk k prechoduprechodu do do vyvyššíššíchch ššttáádidiíí boreliborelióózyzy
bez erythema migranss mnohopočetným erythema migranss erythema migrans väčším ako 14 cms nedostatočne liečeným erythema migranss prehliadnutým lymfocytómoms regionálnou lymfadenitídous výrazným „influenza like syndrómom“ poinokulácii
![Page 18: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/18.jpg)
MnohopoMnohopoččetnetnééerythema erythema migransmigrans
![Page 19: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/19.jpg)
ErythemaErythema migransmigransvvääččššieho rozsahuieho rozsahu
![Page 20: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/20.jpg)
AkAkéé odporodporúúččania na lieania na lieččbu bu lymskejlymskej boreliborelióózyzy preferuje Epreferuje EÚÚ??
EUROPEAN UNION CONCERTED ACTION ON LYME BORRELIOSIS
www.oeghmp.at/eucalb
![Page 21: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/21.jpg)
AntibiotickAntibiotickáá lielieččbaba I. I. ššttáádiadialymskejlymskej boreliborelióózyzy
A) Betalaktámové ATBamoxycilín 3x500 mg - 2x1000 mg - 21dnípenicilín 3x1000 mg - 21 dnícefuroxim axetil 2x500 mg - 21 dní
B) Tetracyklínydoxycyklín 2x100 mg (resp. 1x200 mg) - 21 dní
C) Makrolidyazitromycín úhrná dávka 3 g / 5 dní
(1.deň 1000g, 2.– 5. deň 500 mg)
![Page 22: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/22.jpg)
týtýžždne adne ažž mesiace po EMmesiace po EM, postihuje:, postihuje:nervový systnervový systéémm–– aseptickaseptickáá meningitmeningitíídada,, meningoencefalitmeningoencefalitíídada–– obrny hlavových nervov (VII., III., IV., VI., VIII.)obrny hlavových nervov (VII., III., IV., VI., VIII.)
srdcesrdce–– AV blokAV blokáády I.dy I.--III. st.III. st.–– myokarditmyokarditíídada,, kardiomegkardiomegáálialia
kokožžuu –– sekundsekundáárne lrne léézie podobnzie podobnéé EMEM
kkĺĺbyby –– migrujmigrujúúcece polyartritpolyartritíídydy
ininéé –– lymfadenopatialymfadenopatia,, hepatopatiahepatopatia, postihnutie , postihnutie ooččíí
LymskLymskáá boreliborelióózazavvččasnasnéé ššttáádium (II.) dium (II.) –– diseminovandiseminovanáá infekciainfekcia
![Page 23: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/23.jpg)
mesiace amesiace ažž roky po infekciiroky po infekcii, postihuje:, postihuje:kkĺĺbyby–– migrujmigrujúúcece polyartritpolyartritíídydy–– chronickchronickéé monoartritmonoartritíídydy (koleno)(koleno)
nervový systnervový systéémm–– chronickchronickáá encefalitencefalitíída,da, encefalomyelitencefalomyelitíídada–– chronickchronickáá polyneuritpolyneuritíídada,, presenilnpresenilnáá demenciademencia
kokožžuu–– acrodermatitis chronica atrophicansacrodermatitis chronica atrophicans–– lokalizovanlokalizovanáá sklerodermiasklerodermia
ininéé –– fibromyalgiefibromyalgie, , chronický chronický úúnavový syndrnavový syndróómm
LymskLymskáá boreliborelióózazaneskorneskoréé ššttáádium (III.) dium (III.) –– perzistentnperzistentnáá infekciainfekcia
![Page 24: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/24.jpg)
acrodermatitis chronica atrophicansacrodermatitis chronica atrophicans
LymskLymskáá boreliborelióóza za -- neskorneskoréé ššttáádiumdium
![Page 25: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/25.jpg)
falošná negativita v prvých týždňoch– 50% pacientov s EM trvajúcou < 4 týžd. je séronegatívnychfalošná pozitivita– reumatoidný faktor, skrížená reakcia s inými spirochétamikonfirmačné testy: Western-blotantiboréliové protilátky– triedy IgM – 3-4 týždne po infekcii (max. 6-8 t., trvanie mesiace-roky)– triedy IgG – 2-3 mesiace po infekcii (trvanie roky)
neuroborelióza – cenné vyšetrenie likvoruPCR (koža, likvor, moč) – doplnková metódakultivácia – mimoriadne náročná
diagnóza vždy v kontexte s anamnézou a klinikou !
LymskLymskáá boreliborelióóza za –– lab. diagnostikalab. diagnostika
![Page 26: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/26.jpg)
perorperoráálnelne ATB– doxycyklín, amoxycilín, cefuroxim axetil, azitromycín
– trvanie 14-30 dní (kožná a kĺbna forma)
parenterparenteráálnelne ATB (i.v.)– ceftriaxon 2g á 24h, cefotaxim 2g á 8h, G-PNC 5 m.j. á 6h
– trvanie – neuroborelióza, ACA 14-30 dní
– artritída, karditída 14-21 dní
AntibiotickAntibiotickáá lielieččbaba III.I.--IIIIII. . ššttáádiadialymskejlymskej boreliborelióózyzy
![Page 27: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/27.jpg)
ToxoplazmToxoplazmóózaza
![Page 28: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/28.jpg)
ToxoplazmToxoplazmóóza za -- charakteristikacharakteristika
parazitárne ochorenie spôsobujúce celoživotnúlatentnú infekciuzávažné stavy – infekcia plodu v gravidite, imunokompromitované osobyvyvolávateľ: prvok Toxoplazma gondiidefinitívny hostiteľ: mačka a mačkovité šelmymedzihostitelia: teplokrvné stavovce, človekvýskyt: latentná forma – 1/3 svetovej populácie– v ČR vo veku 20 r. má protilátky 1/4-1/3 – vrodená forma – 0,1% novorodencov
![Page 29: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/29.jpg)
ŽŽivotný cyklus parazitaivotný cyklus parazita
![Page 30: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/30.jpg)
ToxoplazmToxoplazmóóza zza zíískanskanáá formaforma–– klinický obrazklinický obraz
ID 1-3 týžd.imunokompetentní: 95% inaparentný priebeh →latentná infekcia → sérokonverziaakútna uzlinová forma: subfebrility, malátnosť, bolesti hlavy a svalov, zväčš. LUdobrá prognóza, prechod do latencie, niekedy dlhšia perzistencia lymfadenopatiekomplikácie (imunokompromitovaní): myokarditída, pneumónia, hepatitída, encefalitídaorgánové formy: mozgová toxoplazmóza, očnátoxoplazmóza
![Page 31: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/31.jpg)
OrgOrgáánovnováá toxoplazmtoxoplazmóózaza
očná toxoplazmóza -chorioretinitída
reaktivácia latentnej infekcie u HIV+ pac. - toxopl. encefalitída
![Page 32: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/32.jpg)
ToxoplazmToxoplazmóóza vrodenza vrodenáá formaforma–– klinický obrazklinický obraz
primoinfekcia v tehotenstve – priebeh v 70%inaparentnýriziko infekcie plodu asi 50%max. rozsah poškodenia plodu v 1.trimestri– spontánny potrat, pôrod mŕtveho novorodenca– predčasný pôrod, poškodenie očí a CNS
infikovaní novorodenci– niekedy horúčky, kŕče, prolongovaný ikterus– latentný priebeh, manifestácia v detstve a dospelosti– psychomotorická reterdácia, poškodenie zraku, sluchu
![Page 33: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/33.jpg)
Diagnostika toxoplazmDiagnostika toxoplazmóózyzy
sérologicky: KFR titre 1:256 a viac– protilátky od 2.týždňa, max. po 3.mesiaci, pretrvávajú
celý život (nízke titre) → potrebné sledovať dynamikušpecifické anti-toxoplazmové protilátky:– IgM → akútna infekcia, 2-4 týžd. po inf., vymiznú za 9
mes., neprenikajú placentou– IgA → potvrdenie akút. inf., vymiznú už za 6 mes. – IgG → 1-2 týžd. po inf., max. 2-5 mes., celoživotne– avidita protilátok IgG – nízka pri akútnej infekcii (<4t.)
iné: histologické vyšetrenie LU a tkanív, PCR
![Page 34: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/34.jpg)
LieLieččba toxoplazmba toxoplazmóózyzy
imunokompetentní (uzlinová forma) – bez liečbyindikácie: tehotné, vrodená infekcia u detí, deti do 5 rokov, imunodeficientní pacienti, očné formykombinovaná liečba:pyrimetamin + sulfonamidy + kys. listová (4 t.)tehotenstvo – do 15.týžd.: spiramycin (monoterapia)– neskôr pyrimetamin + sulfonamidy
HIV pozitívni, mozgová forma: + klindamycin(klaritromycin, azitromycin), v profylaxii kotrimoxazol
![Page 35: odporúčané diagnostické a liečebné postupy - VPL.sk · Toxoplazmóza, Borelióza – odporúčané diagnostické a liečebné postupy Schréter I., Kristian P. Klinika pre infekčné](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5c77abaf09d3f2322f8c5da7/html5/thumbnails/35.jpg)
ĎĎakujem za pozornosakujem za pozornosťť