octubre 15, 2010 dra.claudia baÑos r1mi dr. roger carrillo neurorradiólogo
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OCTUBRE 15, 2010
DRA.CLAUDIA BAÑOS R1MI
DR. ROGER CARRILLO Neurorradiólogo
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Masculino 58 años Comerciante Casado Católico Originario y residente: DF
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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESMadre viva de 93 años de edad con
DM2 Padre finado a los 85 años por
neumopatía noespecificada.8hermanos, uno con epilepsia. Tiene 3 hijos aparentemente sanos.
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ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS Vivienda: Medio urbano con todos los
servicios Alimentación: Adecuada en cantidad
y calidad Dieta especial: Ninguna Higiénicos: adecuados. Actividad física: Sedentario
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Grupo y Rh: Desconoce Transfusiones: Negado Vacunación: Básico completo, H1NI
hace 9 meses Lateralidad: Diestro Tabaquismo y etilismo: Negados Viajes recientes: Negados
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ANT. PERSONALES PATOLÓGICOS:
Alergias: Negadas Fracturas: Negadas. Cirugías: Apendicectomía a los 30 años Médicos: Negados Medicamentos: Acido acetil salicílico + cafeína
(ocasional)
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PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento el día de ayer en la mañana con la
presencia de vértigo súbito sin pérdida del equilibrio asociado
a náusea, el cual cedió espontáneamente. Por la tarde, al estar
comiendo, se agregó un nuevo evento de vértigo acompañado
de náusea, que duró menos de 1 minuto sin llegar al vómito.
Por lo que acude con médico tratante quien receta antiemético
no especificado con remisión parcial del cuadro y se le realizan
pruebas de equilibrio las cuales se reportan normales. Al día
siguiente a las 7:00 am presentó nausea y vómito de
contenido gástrico, así como pérdida del equilibrio importante
que le impidió la deambulación y la bipedestación. Por lo cual
acude al servicio de urgencias a valoración
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Exploración Física
SV: TA 140/80 mm/hg FC 54x´lpm, FR 20x´rpm, Glasgow 15
Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni
exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Cavidad oral
con mucosas bien hidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello
cilíndrico, tráquea central y desplazable, pulsos carotídeos sin
alteraciones, no IY.
Cardiopulmonar: simétrico, campos pulmonares con adecuada
entrada y salida de aire, sin estertores o ruidos anormales no se
integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos
adecuados en intensidad y en frecuencia, sin presencia de
soplos o chasquido.
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EXPLORACIÓN FISICA
Abdomen: blando y depresible, con peristalsis
normoactiva en los 4 cuadrantes, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o
masas palpables.
Extremidades: íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos
periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin
deformidades, buen estado neurovascular distal, con
llenado capilar inmediato de un segundo. No datos de
insuficienciencia venosa.
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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
1. ESTADO DE ALERTA: Alerta Glasgow 15 (O:4 V:5 M:6) 2.FUNCIONES MENTALES Orientación (5) Registro (8) Atención y cálculo (5) Memoria (3) Lenguaje (9)
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3. NERVIOS CRANEALES• I.- No explorado. • II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal.
Campimetría por confrontación sin alteraciones. • III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, con
nistagmus horizontal no agotable de predominio izquierdo, no se inhibe con la fijación ocular.
• V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada.
• VII.- Mimica facial simétrica• VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada. • IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del velo
del paladar. Reflejo nauseoso preservado. • XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo
simétrica 5/5.• XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
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4. Tono muscular: Conservado Fuerza muscular: 5/5
5. REMs: 2/4 6. Sensibilidad: Conservada
7. Función cerebelosa: el paciente presenta vértigo central de predominio izquierdo, disdiadococinesia, dismetria, lateropulsión, anteropulsión Romberg + ataxia de la marcha de predominio izquierdo
8. Reflejos patológicos: Ausentes, respuesta flexora plantar bilateral.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
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9. Datos de irritación meníngea: Rígidez de nuca, binda, brudzinsky y
kerning ausentes.
10. Movimientos anormales: Ninguno.11. Función Autonómica:Normal.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
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EVOLUCIÓN
Se solicita: 1.BH, SMA18, tiempos2.Serie Stroke3.Perfusión4.Ecocargiograma5.Doppler carotídeo
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LABORATORIOS
BH: Hb 15.8, Hto 46.7, plaq 272, Leu 7.7, 56/33
SMA18: Gluc 175, BUN 23.7, Urea 50.8, creat 38, AU 7.1 PT 7.5 Alb 4.2 Ca 9.8 P 2.36 Na 138 K 4.59 Cl 108 CO2 17, Bt 0.8, FA 85, TGO 17.9, TGP 22.2, GGT 33.3, DHL 198, Col 261, Tg 233, Lip 8.8, HDL 37, LDL 177, Ami 47, Lip 35
Tiempos:TP 12.2, TPT 24.8 TT 23.6
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ESTUDIOS DE GABINETE
.Serie Stroke: Lesión isquémica en hemisferio cerebeloso izquierdo no hiperaguda.
Ecocardiograma: transtorácio en el que se reporta que no hay trombos intracavitarios, con adecuada movilidad y sin crecimiento de cavidades FEVI 72%, PSAP 52 mmHg
.USG doppler de vasos de cuello, en donde se evidencia enfermedad ateromatosa, pero sin
repercusión en la velocidad del flujo
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24 septiembre de 2010DIFUSIÓN
Imagen Hiperintensa en la porción ventral del hemisferio cerebeloso izquierdo
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24 septiembre de 2010Coeficiente de difusión aparente (ADC)
Área Hipointensa en la porción ventral del hemisferio cerebeloso izquierdoIndica restricción de la difusión y zona de infarto.
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24 septiembre de 2010Difusión
En proyección coronal con los mismos hallazgos que la proyección axial.
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24 septiembre de 2010ADC
Zona de restricción de la difusión, se comporta hipointensa.
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24 septiembre de 2010FLAIR T2
Se empiezan a identificar algunas zonas hiperintensas en la porción ventral Del hemisferio cerebeloso izquierdo.
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24 septiembre de 2010AXIAL T1No se ven cambios en la intensidad de señal, únicamente artificio por movimiento
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24 septiembre de 2010Eco de Gradiente (hemo)No se identifican cambios en la intensidad de señal
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AngiorresonanciaTortuosidad de las arterias vertebrales en su segmento V4 con asimetría por dominancia del lado derecho.
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Perfusión por IRMZona de muy baja perfusión en el hemisferio cerebeloso izquierdo, demostrado por La zona oscura y azul y por la pequeña curva con respecto al contralateral.
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Perfusión por IRMSe zona de no perfusión, color negro y azul en el hemisferio cerebeloso izquierdoCon una curva horizontal
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30 septiembre de 2010DifusiónAumento la zona de infarto y se definió mejor. Imagen hiperintesa.
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FLAIR T2Se define mejor la zona de infarto, con efecto de masa por obliteración del espacio Subaracnoideo, deformidad y compresión del cuarto ventrículo.
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T1 axialYa se ve la zona hipodensa que corresponde al infarto.
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Eco de Gradiente (hemo)Se ve la zona hiperintensa por el infarto pero no se ven signos de hemorragia
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Impresión Diagnóstica de IRM 24 sept2010
Infarto en fase hiperaguda-aguda 30 sept2010
Infarto subagudo temprano
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MANEJO
Citicolina 500mg Clopidogrel 75mg Aspirina 100mg Atorvastatina 40 mg Enoxaparina 40mg Dexametoason 8mg Nimodipino 60 (6 días después)
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EVOLUCIÓN
Se realiza panangiografía cerebral para descartar disección vascular no se observan imágenes de ateroesclerosis o de disección Reporte: normal
Se solicita un perfil de autoinmunidad y TAC de control. Se realizan pruebas de trombofilia y niveles de homocisteína
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EVOLUCIÓN
Perfil de inmunidad C3 95.5, nl C4 29.7 nl FR (-) homocisteína 9.8 nl
Protrombina mutación 20210 G-A normal Factor V leiden normal Proteina C normal S 136 (122) Perfil antifosfoliiso positivo ant-beta 2 glicoproeina IgG resultados en zona indeterminada
Antifosfatidilinositol + B2GP IgM Antitrombina II 108
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EVOLUCIÓN
Presenta perfil de lípidos alterado con colesterol LT 888, HDL 37 LDL 177 Col 261, TG 233
Persistió con vértigo, dismetría y disdiadococinesia
TAC de control con evidencia de infarto cerebeloso izquierdo 100%
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EVOLUCIÓN
Ecocardiografía transesofágica FEVI 74%,
Hipertensión pulmonar ligera /moderada PSAP 49 mmHg sin trombos intracavitarios. orejuela izquierda limpia sin trombos, Septum interatrial integral.
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EVOLUCIÓN
RM presencia de evento vascular isquémico subagudo, zona ADC del 60%, zona de hipoperfusión a nivel del centro de la lesión en la unión vermo-hemisférica izquierda. Presencia de efecto de masa significativo sobre el tallo cerebral condicionando desplazamiento y compresión del velum medular inferior del IV ventrículo.